Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
⦿ Ganglionii suboccipitali
- localizare: la mijlocul distanţei dintre protuberanţa
occipitală şi apofiza mastoidă, lângă nervul mare occipital
- semnificaţie: orice leziune în regiunea de drenaj, în special
a scalpului, muşcături în pediculoză, dermatită seboreică a
scalpului, sifilis secundar, cancer
⦿ Ganglionii postauriculari:
- localizare: pe apofiza mastoidă la inserţia muşchiului
sternocleidomastoidian
- semnificaţie: leziuni în regiunea de drenaj, infecţii ale
meatului auditiv, herpesul meatului. Apar frecvent în rujeolă
dar nu în rubeolă.
⦿ Ganglionii preauriculari
- localizare: anterior de tragusul urechii externe
- importanţă: leziuni în aria de drenaj, şancru al feţei, erizipel,
herpes zoster oftalmic, rujeolă
⦿ Ganglionii jugulari
- localizare: de-a lungul marginii anterioare a sternocle-
idomastoidianului, de la unghiul mandibulei la claviculă
- importanţă: infecţii sau neoplasm al amigdalelor,
afecţiuni în zona de drenaj
⦿ Ganglionii mandibulari
- localizare: sub mandibulă
- importanţă: infecţii sau neoplasme în aria de drenaj
⦿ Ganglionii submentonieri
- localizare: pe linia mediană, sub menton
- importanţă: infecţii sau neoplasme în aria de drenaj
⦿ Ganglionii scalenici
- localizare: fac parte din ganglionii cervicali profunzi,
inferiori, găsindu-se în fosa supraclaviculară, în spatele
sternocleidomastoidianului
- importanţă: granuloame intratoracice şi neoplasme
⦿ Ganglionii supraclaviculari
- localizare: fac parte din ganglionii cervicali profunzi, inferiori,
găsindu-se în spatele originii sternocleidomastoidianului
⦿ Ganglionii epitrohleari
- localizare: la aproximativ 3 cm proximal de epicondilul
humeral medial, în şanţul dintre bicepsul şi tricepsul brahial
- importanţă: infecţii acute locale în zona de drenaj, arii de
inoculare a unor infecţii sistemice
⦿ Ganglionii mediastinali
- localizare: sunt mai multe grupuri dar cele situate lângă trahee şi
bronhii nu sunt accesibile clinic
- importanţă: tuberculoză, histoplasmoză, sarcoidoză, silicoză,
intoxicaţie cu beriliu, eritem nodos, boală Hodgkin, leucemie
limfocitară
⦿ Ganglionii abdominali
- localizare: clinic, nu se poate face distincţie între ganglionii
intraabdominali şi retroperitoneali
- importanţă: infecţii sau neoplasme în zona de drenaj, în special în
boala Hodgkin
⦿ Ganglionii inghinali
- localizare: grup orizontal situat de-a lungul ligamentului inghinal şi
un grup vertical de-a lungul venei mari safene în partea sa
superioară
- importanţă: infecţii regionale sau neoplasme
- excepţie: tumorile testiculare metastazează direct în ganglionii
paraaortici şi nu în ganglionii inghinali. Multe persoane pot avea
adenopatie moderată inghinală datorată unor infecţii cronice inactive.
Adenopatia este atât de des
întâlnită încât este necesară o
scurtă descriere a
caracteristicilor ganglionilor
pentru diagnosticul diferenţial.
Trebuie avute în vedere
următoarele:
⦿ 1. grupul sau grupurile ganglionare afectate .
Acest lucru este important mai
ales când adenopatia se
datorează unei infecţii locale
sau unei afecţiuni maligne. O
adenopatie generalizată se
poate întâlni în mononucleoza
infecţioasă (febra ganglionară),
⦿ 3. aderenţa: ganglionii tind să rămână mici în reticuloze
şi leucemii. Modificările inflamatorii duc adesea la
aderarea acestor ganglioni atât la piele cât şi la
ţesuturile subcutanate, ambele nemaiputând fi mişcate
liber peste ei. Carcinoamele au un efect similar dar cu
un grad de infiltraţie mai mare ancorând ganglionii la
structurile profunde.
⦿ 4. sensibilitate : sensibilitatea, însoţeşte de
obicei, modificările inflamatorii ale
ganglionilor, mai ales cele datorate unei
infecţii cocice. În acestea, vasele limfatice
superficiale se observă adesea cu dungi roşii
la nivelul tegumentului, întinzându-se între
ganglionii inflamaţi şi originea inflamaţiei
(limfangită).
Un ganglion limfatic solitar palpabil, dacă este moale
nu este în mod necesar anormal; câţiva ganglioni
limfatici pot fi palpaţi la majoritatea oamenilor normali,
mai ales în zona inghinală şi axilară sau laterocervicală
4. Splenomegalia şi hepatomegalia
Splina poate atinge asemenea
dimensiuni încât să inducă senzaţia de
greutate şi disconfort abdominal. Cel
mai ades însă mărirea de volum a
splinei este moderată şi este detectată
doar la examinarea abdomenului.
Durerea datorată perisplenitei
poate atrage şi ea atenţia, ocazional,
asupra unei splenomegalii. Durerea
apare în hipocondrul stâng şi în partea
inferioară a hemitoracelui stâng cu
iradiere spre umărul stâng.
Dacă splenomegalia este majoră,
poate fi observată la inspecţia
abdomenului, ocupând hipocondrul
stâng iar, în cazurile extreme se poate
extinde peste linia mediană a
abdomenului.
Principalele cauze ale splenomegaliei sunt:
1.Tulburări hematologice :leucemii, reticuloze,
mielofibroze, policitemia vera, anemii
hemolitice, exceptând siclemia anemia
megaloblastică şi feriprivă.
2.Vasculare : obstrucţia venei porte datorită
cirozei hepatice, trombozei, boli de colagen.
3.Infecţioase: septicemii (endocardită
bacteriană), mononucleoză infecţioasă,
bruceloză, infecţii enterale, tuberculoză
miliară, boli tropicale.
4.Infiltrative: amiloidoză, sarcoidoză, lipoidoză
Etiologie
Anomaliile splinei sunt aproape întotdeauna secundare unor
afecţiuni primitive cu o altă localizare. Bolile
proliferative, mieloproliferative, şi de
limfo
Definiţie: Anemia
cauzată de pierderea
rapidă a unei mari cantităţi de sânge.
⦿ Etiologie şi patogenie:
∙ Deoarece rezerva medulară este limitată, anemia poate
surveni după orice hemoragie masivă ce poate fi datorată:
unei rupturi traumatice sau incizii a unor vase sanguine mari,
erodării unor artere prin ulcer peptic sau prin procese
neoplazice insuficienţei proceselor hemostatice normale.
Efectele imediate depind de durata şi cantitatea
hemoragiei. Pierderea rapidă a 1/3 din volumul sanguin
poate fi fatală, dar poate fi pierdută până la 2/3 din cantitatea
totală de sânge fără un astfel de risc în sângerări lente, de
durată.
∙ Simptomele se datorează scăderii rapide a volumului
sanguin şi hemodiluţiei consecutive, cu scăderea capacităţii
de transportare a O2 în sânge.
⦿ Simptome şi semne ⦿ Teste de laborator
∙
În timpul şi imediat după hemoragie,
Gradul anemiei determină numărul de eritrocite, Hb şi Ht sunt
severitatea simptomelor. decepţionant de ridicate datorită
vasoconstricţiei
∙ Pot apare: lipotimii, ameţeli, sete,
transpiraţii, puls slab şi rapid, tahipnee
şi hemoconcentraţiei
În câteva ore are loc intravazarea
lichidului
(la început profundă apoi superficială) interstiţial ducând la hemodiluţie şi scăderea
∙
numărului de eritrocite şi a Hb proporţional cu
Hipotensiunea ortostatică este severitatea sângerării.
frecvent întâlnită. Tensiunea arterială Anemia ce rezultă este normocitară.
poate creşte uşor la început datorită În primele ore poate surveni o
leucocitoză
constricţiei arteriolare reflexe dar apoi polimorfo-nucleară şi o creştere a numărului
scade treptat. de
trombocite.
∙Dacă sângerarea continuă,
tensiunea arterială se poate prăbuşi şi
La câteva zile de la sângerare apar
semnele
regenerării: frotiurile de sânge periferic (FSP)
survine decesul. relevă:
⦿ policromatofilie
⦿ reticulocitoză
⦿ uşoară macrocitoză.
Dacă hemoragia a fost acută şi masivă
pot fi
observaţi ocazional normoblaşti şi celule
imature ale liniei albe.
Anemii prin producţie eritrocitară deficitară
Anemia prin deficit de fier
⦿ Hemograma
Hemoglobina este mai scazuta ca numarul de eritrocite.
Reticulocitele sunt normale sau usor crescute in anemiile hipocrome
posthemoragice.
Numar de leucocite si trombocite este normal. Leucocitoza si trombocitoza pot
aparea daca exista o sangerare latenta.
⦿ FSP evidentiaza microcitoza si hipocromie. Eritrocitele sunt palide, in semn
de tras la tinta, anulocite. Anemia microcitara si hipocroma apare cand s-a
pierdut jumatate din continutul normal de fier din organism. In stadiile initiale
este normocroma, normocitara.
⦿ Indicii eritrocitari:
VEM < 80 fL (microcitoza)
HEM < 27 pg si CHEM < 30% (hipocromie)
⦿ MO este sediul initial al tulburarilor sanguine. Examinarea frotiurilor
medulare obtinute prin punctie sternala evidentiaza urmatoarele modificari:
- moderata hiperplazie cu predominenta eritroblastilor
- eritroblasti de dimensiuni mici, cu citoplasma franjurata.
- hemosiderina medulara absenta, iar numarul sinderoblastilor redus pana la
zero.
⦿ Sideremia este scazuta, iar transferina crescuta (normal 250-300 mg/
dL).
⦿ CTLF este de 400 micrograme/dL (normal 260-380 micrograme/dL).
⦿ Coeficientul de saturare cu fier a transferinei (fierul sericx100/ CTLF)
este scazut sub 15% (normal 30%).
⦿ Feritina serica este scazuta la concentratii sub 10 micrograme/L.
Concentratia normala a feritinei este de 50-70 micrograme/L la barbati
si 20-35 micrograme/L la femei. Nivelul seric al feritinei creste in boli
inflamatorii, neoplasme, boala Gaucher, boli hepatice.
⦿ Investigatii utile pentru diagnosticul etiologic:
- Radiografie eso-gastro-duodenala, endoscopie, colonoscopie
- Reactia Adler (testul hemoragiilor oculte in scaun)
- Tuseu rectal, tuseu vaginal
- Examenul urinei (sediment, test Addis)
- Explorarea hemostazei
- Frotiu din sputa cu coloratie Pearls pentru a evidentia macrofage cu fier in
cazul unei hemosideroza pulmonara.
- Laparotomie exploratorie
Elemente esentiale pentru diagnostic
Etiologie şi fiziopatologie
Gătirea la temperaturi mari timp îndelungat a
mâncărurilor distruge acidul folic ce se găseşte în
frunzele verzi ale legumelor, în drojdie, ficat şi ciuperci.
Folaţii sunt absorbiţi în duoden şi prima parte a jejunului.
Stocarea hepatică este limitată furnizând provizii pentru
2-4 luni în absenţa aportului.
Un aport la limită a acidului folic este ceva obişnuit.
⦿ Alcoolul interferă cu metabolismul său ca şi cu absorbţia
sa. De aceea persoanele ce trăiesc dintr-o dietă săracă
(“pâine cu ceai”) şi alcoolicii cronici sunt candidaţi la
dezvoltarea unei anemii macrocitare prin deficit de acid
folic.
⦿ Copiii cu deficit în vitamina C pot prezenta “anemia
megaloblastică a copilăriei”. Cum fătul îşi ia acidul folic
din rezervele materne, femeile gravide sunt susceptibile
în a dezvolta anemie megaloblastică.
⦿ Malabsorbţia intestinală este o altă cauză frecventă a
deficitului folic. În sprue tropical, malabsorbţia însăşi
este secundară atrofiei mucoasei intestinale datorate
deficitului de acid folic.
Anemii hemolitice
Patogenie
Majoritatea hemolizelor apar extravascular; e.g. în celulele fagocitare ale
splinei, ficatului şi măduvei osoase. Hemoliza se datorează de obicei:
⦿ Anomaliilor de conţinut eritrocitare (Hb sau enzime)
⦿ Anomaliilor de membrană eritrocitară (permeabilitate, structură, conţinut
lipidic)
⦿ Anomaliilor extracorpusculare (anticorpi serici, traumatisme în circulaţie,
agenţi infecţioşi).
De obicei este implicată splina şi dacă apare splenomegalie va reduce rata
de supravieţuire a eritrocitelor prin distrugerea celor anormale (cu
anomalii medii) sau cu anticorpi la cald. Eritrocitele cu anomalii severe,
sau cu anticorpi la rece sau acoperite de complement vor fi distruse în
circulaţia sistemică sau în ficat (datorită vascularizaţiei sale bogate)
îndepărtându-se celulele anormale.
Hemoliza intravasculară este mai puţin comună rezultând hemoglobinurie
atunci când eliberarea de Hb în plasmă depăşeşte capacitatea
haptoglobinei plasmatice de a lega Hb. Hb este reabsorbită în celulele
tubulare renale unde Fe este convertit în hemosiderină
ce ajunge parţial în urină când celulele tubulare sunt distruse.
Manifestări clinice şi de laborator
Manifestările sistemice ale anemiilor hemolitice se aseamănă
celorlatlte anemii. Hemoliza poate fi acută, cronică sau episodică.
⦿ Hemoliza acută severă (crize hemolitice) este rară; poate să se
însoţească de frisoane, febră, durere în spate sau abdomen,
prostraţie şi şoc. Hemoliza severă se întâlneşte de distrucţie masivă
a eritrocitelor (icter, splenomegalie şi în anumite tipuri de hemoliză,
hemoglobinurie, şi hemosiderinurie) şi o hiperproducţie de eritrocite
(reticulocite şi măduvă osoasă hiperactivă).
Etiologie şi patogenie
⦿ Sferocitoza ereditară rezultă dintr-o anomalie ereditară a
membranei eritrocitare, de natură neprecizată. Lipidele
membranare sunt scăzute, iar suprafaţa membranară totală este
scăzută datorită absenţei lipidelor. Instabilitatea structurală a
membranei la sodiu necesită producerea de energie în exces (în
formă de ATP) pentru a elimina sodiul. Această suprafaţă redusă
afectează flexibilitatea necesară eritrocitului pentru a traversa
microcirculaţia splenică. Eritrocitele capturate în splină sunt distruse.
⦿ De obicei antecedentele heredocolaterale prezintă unul sau mai
mulţi membri cu icter, anemie şi splenomegalie.
Simptome şi semne de ⦿
⦿
Laborator
Gradul anemiei variază în
obicei de limite largi. Numărul de
intensitate medie. eritrocite este de obicei între
⦿ În cazurile severe sunt 3-4 milioane dar în crizele
prezente icterul moderat şi aplastice poate scade la <1
simptome de anemie. milion. Nivelul Hb scade
⦿ Crizele aplastice datorate unor proporţional cu al numărului
infecţii recurente pot exacerba de celule.
anemia. ⦿ Cum eritrocitele sunt
⦿ Splenomegalia apare în mod sferoidale şi VCM este
invariabil şi, rareori, poate normal Laborator
cauza disconfort abdominal. ⦿ Gradul anemiei variază în
Hepatomegalia poate fi limite largi. Numărul de
prezentă şi colelitiaza este eritrocite este de obicei între
comună. 3-4 milioane dar în crizele
⦿ Se mai pot observa ocazional aplastice poate scade la <1
anomalii scheletice milion. Nivelul Hb scade
congenitale, precum craniul în proporţional cu al numărului
turn şi polidactilia de celule.
⦿ Cum eritrocitele sunt
sferoidale şi VCM este
normal
Siclemia
Definiţie
⦿ Este o anemie datorată sintezei defectuoase de hemo-
globină.
Simptome şi semne
⦿ La hemozigoţi manifestările clinice se datorează atât
anemiei cât şi trombozei şi infarctului. Anemia este
severă de obicei şi mulţi pacienţi prezintă un icter
moderat. Anemia poate fi exacerbată la copii de
sechestrarea acută a celulelor „în seceră” la nivelul
splinei. Mai frecventă este „criza aplastică” atât la copii
cât şi la adulţi atunci când producerea medulară de
eritrocite scade în timpul infecţiilor acute.
⦿ Pot apare episoade de artralgie cu febră ca şi necroza
aseptică a capului femural. Ulcerele gambiere cronice
constituie probleme recurente.
⦿ Episoade de durere abdominală severă cu vărsături pot
simula diverse afecţiuni abdominale severe şi
asemenea crize dureroase se asociază de obicei cu
dureri de spate şi dureri articulare.
⦿ Hemiplagia, paralizia de nervi cranieni şi alte tulburări neurologice
pot fi induse de tromboze cerebrale.
⦿ Infecţiile, uneori fatale, apar frecvent, mai ales în copilăria timpurie.
⦿ Deteriorarea progresivă a funcţiei pulmonare şi renale se poate
observa la vârstnici.
⦿ Pacienţii au deficit statural şi prezintă adesea un trunchi scurt, cu
extremităţi lungi şi cu craniu în formă de turn. Hiperactivitatea
cronică a măduvei induce modificări osoase ce pot fi observate
radiologic; lărgirea spaţiului diploic cranian şi aspectul în „raze de
soare” a trabeculaţiilor diploice este caracteristic. Oasele lungi
prezintă adesea îngroşarea corticalei, variaţii şi neregularităţi ale
densităţii, şi neoformarea de os la nivelul canalului medular.
⦿ Hepatosplenomegalia este frecventă la copii, dar infarctizările
repetate şi fibroza apărută în consecinţă fac ca splina la adulţi să fie
rareori palpabilă.
⦿ Inima este de obicei mărită, cu un con pulmonar proeminent.
Suflurile cardiace pot simula bolile congenitale sau reumatice.
Colelitiaza este frecvent întâlnită.
⦿ La pacienţii heterozigoţi nu apare hemoliză şi nu apar nici crize
dureroase sau complicaţii trombocite.
⦿ Hipostenuria este frecventă. Hematuria apare ocazional dar
este autolimitată şi nu trebuie niciodată tratată prin
nefrectomie.
Laborator
⦿ Anemia este normocitară:
⦿ nr. de eritrocite 2-3 milioane
⦿ Hb este redusă proporţional
⦿ FSP colorate pot releva prezenţa doar a
câtorva celule în seceră.
⦿ Informaţia paraclinică cea mai valoroasă
este siclizarea (aspect de semilună a
eritrocite, cu capete alungite şi ascuţite) într-
o picătură de sânge ce nu a fost lăsată să
se usuce sau care a fost tratată cu agenţi
reducători.
⦿ Normoblaştii apar frecvent în sângele
periferic şi o reticulocitoză de 10-40% sau
mai mult este frecventă.
⦿ Leucocitoza poate atinge 25.000/mm3 cu o
deviaţie la stânga a formulei.
⦿ Numărul de trombocite poate fi crescut.
⦿ Măduva osoasă este hiperplazică, cu
predomi-nanţa normoblaştilor; poate deveni
aplazică în timpul crizelor de siclizare sau a
infecţiilor severe.
⦿ Bilirubina serică este crescută de obicei iar
valorile urobilinogenului urinar şi fecal sunt
crescute.
⦿ VSH-ul este crescut.
Talasemiile (Anemia mediteraneană)
Definiţie
⦿ Este un grup de anemii cronice, familiale ce apare în populaţia
din ţările mediteraneene şi din Asia de sud-est; este
caracterizată printr-o sinteză deficitară a Hb şi o eritropoieză
ineficientă.
Simptome şi semne
⦿ Caracterele clinice ale talasemiilor sunt asemănătoare dar
variază ca severitate. Simptome de anemie severă se găsesc
în β-talasemia majoră (boala Cooley). Pacienţii sunt icterici, cu
ulcere gambiere şi colelitiază ca şi în siclemie. Splenomegalia
este frecvent întâlnită şi, de obicei, gigantă. Dacă se dezvoltă
sechestrare splenică timpul de supravieţiure a eritrocitelor
normale, transfuzate, este scurtat. Hiperactivitatea medulară
duce la îngroşarea oaselor craniene şi a eminenţelor malare,
producând „faciesul hemolitic”. Fracturile pe os patologic sunt
frecvente. Depozitele de fier din muşchiul cardiac pot induce
disfuncţie cardiacă şi în final insuficienţă cardiacă.
Investigaţii
⦿ În talasemia majoră anemia este severă cu un număr de
eritrocite de mai puţin de 2 milioane. Hb este întotdea-
una proporţional mai scăzută decât numărul de eritrocite,
VEM şi CHEM sunt sub normal. Numărul de reticulocite
este crescut. Frotiul este virtual diagnostic, cu un număr
mare de eritroblaşti nucleaţi, celule „în tras la ţintă”,
eritrocite mici şi palide cu punctaţii bazofile difuze.
⦿ Fragilitatea mecanică a eritrocitelor este crescută dar
hemoliza în soluţie salină hipotonă nu începe la nivele
>0,40% iar hemoliza completă se poate întâmpla să nu
se obţină niciodată.
⦿ Măduva este hiperplazică, cu creşterea numărului
precursorilor eritrocitari ce sunt predominenţi. Bilirubina
serică iar urobilinogenul fecal şi urinar este crescut.
⦿ Studierea hemoglobinei este necesară diagnosticului iar
anomaliile observate sunt dependente de tipul talasemiei.
HbF este de obicei crescută, uneori până la 90% la
homozigoţi; HbA2 este de asemeni crescută la >3% în
majoritatea cazurilor.
⦿ Radiografiile de schelet prezintă semne caracteristice
hiperactivităţii cronice medulare. Corticala oaselor lungi şi
ale craniului este subţiată, spaţiul medular este lărgit.
Spaţiul diploic al craniului poate fi accentuat, trabeculat,
cu as-pect de „raze de soare”. Pot apare zone de
osteoporoză în oasele lungi. Corpurile vertebrale şi
craniul pot avea un aspect oarecum granular sau de
„sticlă mată”. Falangele îşi pot pierde forma normală şi
apar rectangulare sau chiar biconvexe.
Policitemia vera
⦿ Pacienţii nu sunt cianotici. Venele retinei pot fi roşii închis, pline sau
cu traiect tortuos. Splina este de obicei palpabilă. Există şi pacienţi
asimptomatici
Investigaţii paraclinice
⦿ Numărul eritrocitelor creşte de la 6 la 10 ml/mm3 la femei. Ht este peste 54 % la
femei şi peste 49% la femei. Numărul leucocitelor este cuprins între cel normal
şi 20.000, basofilia poate fi prezentă. Numărul trombocitelor este de obicei
crescut. Recunoaşterea unei policitemii absolute (secundare sau vera) se
bazează pe creşterea masei eritrocitare.