UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS
A. FILIACIÓN
NOMBRE: GJG
EDAD: 50 años
SEXO: femenino
GRADO DE INSTRUCCIÓN: superior técnico (Secretariado)
OCUPACIÓN: coordinadora en centro de belleza
LUGAR DE NACIMIENTO: Chicha
LUGAR DE PROCEDENCIA: Lima – Breña
ESTADO CIVIL: casada – separada (27 años)
RELIGIÓN: católica

B. PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA

Control

C. ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 1 año
IE: Insidioso
CE: Episódico
SS: llanto espontáneo excesivo, náuseas, vómito, palpitaciones, opresión
torácica, disnea, parestesia progresiva (“hormigueo”) en mmss.

Relato cronológico:
Paciente mujer de 50 años con antecedente de tratamiento antidepresivo y
psicoterapia, dada de alta hace 16 años; refiere que hace un año despertó por la
mañana llorando sin razón, con sensación de náuseas, vómitos, con palpitaciones
y opresión torácica, además de disnea. También presentaba sensación de
“hormigueo” en ambos mmss que progresaba de la zona distal hacia la proximal
conforme pasaba el tiempo. Fue llevada por su pareja a Emergencia de salud
mental, pero no ingresó para ser atendida. En compañía de su pareja y el hijo de
la paciente, intentaron calmarla; y lo logró después de 1 - 2 horas. Posteriormente,
paciente acude al servicio de Cardiología para ser evaluada debido a ese episodio,
donde le prescriben propanolol y le indican que pase al servicio de Psiquiatría
para evaluar si necesita cambiar su tratamiento psiquiátrico habitual.

Tratamiento actual:
- Alprazolam
- Amitriptilina
- Propanolol

D. ANTECEDENTES
1. Psiquiátricos
Depresión, violencia familiar (agresión física de parte de su pareja).
2. Médicos
Muerte de hija recién nacida (15 minutos de vida)
3. Familiares
 - Madre: Alzheimer, depresión, alcohólica (durante juventud)
- Padre: alcohólico, farmacodependiente (PBC, cocaína), murió de cáncer
de estómago.
- Hermanos: dos hermanos mayores farmacodependientes (PBC, cocaína)
- Hija: Dx anorexia en la adolescencia
- Esposo: Alcohólico, farmacodependiente (PBC, cocaína)

E. ANTECEDENTES PERSONALES
1. Prenatales y perinatales
2. Infancia y adolescencia
Desde muy pequeña, vio a sus padres alcoholizarse. A los 9 años, su madre
le ordenaba buscar a su padre en los lugares donde él y otras personas se
drogaban. A los 12 años, ella refiere que cuidaba mucho de él y lo defendía
de los demás, la paciente manifiesta que ese cariño era recíproco. A los 15
años, conoció a su esposo e iniciaron su relación.

3. Edad adulta
A los 20 años, se casó y empezó a ser violentada por su esposo alcohólico.
Tuvo a su primera hija. A los 23 años regresó a vivir a casa de su mamá, pero
aún mantenía relación con su esposo y volvió a gestar, pero su hija murió 15
minutos después de nacer. Desde esta fecha la violencia por parte de su
esposo y acoso empeoró. Decidió la separación de él alrededor de los 25 años.
a. Ocupacional: ambulante en av. Venezuela (accesorios para mujeres)
b. Conyugales y de relación: violencia familiar, violación sexual (a los 27
años)
c. Educativos: Secretariado.
d. Religión: Ingresó a la congregación del Señor de los Milagros como
sahumadora.
e. Actividad social: Se dedica mucho a trabajar y se refugia en su fe.
Participa en la congregación del Señor de los Milagros.
f. Situación de la vida actual: Vive con su pareja desde hace tres años,
trabajo estable, no guarda ningún tipo de relación ni contacto con su
esposo.
g. Antecedentes legales: Múltiples denuncias en contra de su esposo. Ganó
la custodia de sus hijos cuando aún eran menores de edad. Continúa
casada.

4. Antecedentes sexuales
A los 27 años, fue violada por su esposo y quedó embarazada de su tercer
hijo.

AMPLIACIÓN DE LA ANAMNESIS
Paciente relata que, desde niña, tuvo que convivir con las adicciones de sus padres
(madre: OH; padre: OH, PBC, cocaína). Además, aún siendo pequeña, se veía
expuesta a personas consumidoras de drogas, cuando su madre la enviaba en busca
de su padre, ya que él solía refugiarse en esos lugares y no volvía a casa. Menciona
además que, alrededor de los 9 años, solía salir a pasear con su padre, quien estaba
alcoholizado y él le contaba las razones de su actuar, y para ella, esto era normal. La
paciente refiere que siempre ha vivido en un ambiente lleno de adicción por parte de
las otras personas (padres, hermanos), sin embargo, ella nunca ha consumido ningún
tipo de droga y el consumo de alcohol es netamente social.
A los 15 años conoce a su esposo, a los 20 se casa, empieza a convivir con él y tienen
a su primera hija. Desde que inició la convivencia con su esposo, empezó a ser
víctima de violencia doméstica y debía tolerar el alcoholismo de él. Tres años
después, ella decide volver a casa de su madre, pero aún mantenía la relación con su
 esposo. A los 23 años, tuvo su segunda gestación a término, sin embargo, la bebé
falleció a los 15 minutos de nacer. Este evento, según la paciente, afectó en mayor
intensidad a su esposo, quien empeoró su comportamiento violento, los celos, su
alcoholismo e inició el consumo de drogas (PBC, cocaína). La situación de su esposo
hizo que ella quisiera alejarse totalmente de él, sin embargo, esto lo consiguió solo
de manera parcial, ya que seguía siendo perseguida por él y ella lo aceptaba. A los
25 años, inició cuadro de diarrea crónico por alrededor de un año y medio, el cual
remitía con bromazepan, sin embargo, no acudió a ningún centro de salud. A los 27
años, en una discusión con su esposo, el cual estaba ebrio, él la golpeó y la violó.
Producto de este evento, ella inició su tercera gestación. Esta serie de evento, eran
desconocidos por la familia de la paciente. A los 31 años, en defensa de su hija de 11
años, recibe un fuerte golpe en la cara por parte de su esposo ebrio y drogado, lo cual
le deje un hematoma en la región periorbitaria izquierda. Refiere ella no recuerda
nada después del golpe, sin embargo, su hija le comentó que no perdió el
conocimiento. Para ocultar la verdadera causa de la lesión a su familia, la atribuyó a
fuertes dolores de cabeza, por lo cual acudió al servicio de Medicina Interna junto
con su esposo. La paciente contó que era víctima de violencia en casa y acoso por
parte de su esposo, y fue derivada al servicio de Psiquiatría, donde ingresó a programa
de hospital de día. Estando en el programa, fue empoderada para contar su verdadera
situación a su familia y recibir apoyo de esta para realizar un cambio. Cuenta que en
el servicio aprendió que debe alejarse de todo entorno de alcohol y drogas, y de
personas adictas; es por ello que después de ayudar a su esposo a ingresar al servicio
de farmacodependencia, se alejó de él aún más. A los 34 años, fue dada de alta con
el diagnóstico de depresión “progresiva”. Todos estos años siguió recibiendo acoso
por parte de su esposo, hasta que este se enteró de que ella tenía una nueva pareja.
Actualmente refiere que sigue teniendo temor a su esposo, que evita cualquier
situación que pueda acercarlo a ella y siente angustia cuando ve personas parecidas a
él (en su forma de vestir, caminar, en la forma que se acercaba a ella y la sorprendía,
contextura, etc.), también siente angustia cuando está junto a personas que consumen
alcohol o drogas. Otras situaciones que le generan ese disconfort y desesperación,
son días de excesivo trabajo. Eventualmente tiene este tipo de episodios en los que,
aparte de tomar bromazepam, intenta despejarse aislándose un momento, escuchando
música y revisando cosas que le gustan de su trabajo.

II. EXAMEN FÍSICO

III. EXAMEN MENTAL

A. Descripción general:
- Apariencia: Lenguaje apropiado para la edad, vestimenta apropiada para la
estación, aseo personal adecuado, maquillaje sobrio.
- Conducta motora: Postura relajada y sin movimientos anormales
- Expresión facial: De acuerdo a lo que contaba
- Cambios conductuales durante la entrevista: Ninguno
- Actitud frente al entrevistador: Colaboradora en toda la entrevista

B. Conciencia y Orientación:
- Estado de conciencia: Despierta y lúcida
- Orientada en espacio, tiempo y persona

C. Atención y concentración:
- No se le pudo evaluar, pero durante la entrevista no se observó ningún
problema notorio en estos aspectos
D. Lenguaje:
- Lenguaje oral: Sin alteraciones
- Lenguaje escrito: No se evaluó
- Lenguaje mímico: Su gestualidad iba acorde con lo que hablaba

E. Pensamiento:
- Flujo normal sin ningún problema
- Presenta una miedo descontrolado al ver a una persona del sexo masculino con
gorro.

F. Percepción:
- No presenta ningún trastorno de la percepción

G. Estado de ánimo:
- Al hablar de episodios como la muerte de su segunda hija y de la violación
sexual que sufrió hubo pequeños cambios de ánimo (tristeza) pero muy sutiles.

H. Memoria:
- La memoria a corto plazo no se evaluó
- La memoria a largo plazo: Nos narró todos los acontecimientos de su vida con
mucha claridad

I. Inteligencia: No se evaluó