CDMX, 31 DE MARZO DEL 2019

RESUMEN MÉDICO

NOMBRE: TELLEZ PINTO JAVIER

ECHA DE INGRESO: 29 DE MARZO DEL 2019
FECHA DE EGRESO: 31 DE MARZO DEL 2019
DIAGNÓSTICO DE INGRESO: PB EVC ISQUEMICO
DIAGNÓSTICO DE EGRESO: CRISIS HIPERTENSIVA REMITIDA, EVC ISQUÉMICO, SECUELAS DE HEMIPARESIA, FACIOCORPORALES
IZQUIERDA, FIBRILACIÓN AURICULAR COMPENSADA.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILAIRES: HERMANA FINADA POR INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: QUIRURGICOS POSITIVOS A HERNIOPLASTIA UMBILICAL Y 2 HERNIOPLASTIAS INGUINALES

HACE 20 AÑOS, LAPAROTOMIA EXPLORADORA HACE 15 AÑOS. RESECCION PROSTATICA TRANSURETERAL HACE 25 AÑOS. RESECCION
PROSTATICA TRANSURETERAL HACE 5 AÑOS. ENFERMEDADES CRONICODEGENERATIVAS: HIPERTENSION ARTERIAL Y FIBRILACION
AURICULAR EN TRATAMIENTO CON FUROSEMIDA+ESPIRONOLACTONA 20/50 MG UNA TABLETA POR LA MAÑANA CLOPIDROGEL 75/100
MG UN TABLETA POR LAS NOCHES, CILOSTAZOL 100MG UNA TABLETA DIARIA Y ENALAPRIL 10 MG UNA TABLETA DIARIA. TRAUMOS,
ALERGIAS Y TRANSFUSIONES NEGADAS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICO: ORIGINARIO Y RESIDENTE DE LA CDMX, ESTADO CIVIL: CASADO, ESCOLARIDAD:
LICENCIATURA, OCUPACION: JUBILADO. RESIDE EN CASA PROPIA QUE CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACION INTRA Y
EXTRADOMICILIACIOS, COHABITA CON 1 PERSONA, HACINAMIENTO NEGATIVO, ZOONOSIS POSITIVA A RAZON DE PERRO VACUNADO Y
DESPARACITADO, ALIMENTACION BUENA EN CANTIDAD MALA EN CALIDAD CON ESCASO CONSUMO DE AGUA. ESQUEMA DE
VACUNACION IMCOPLETO, ALOCHOLISMO OCASIONAL SIN LLEGAR AL ESTADO DE EBRIEDAD, TABAQUISMO REMNITIDO HACE 20 AÑOS.
TOXICOMANIAS NEGADAS, DESCONOCE HEMOTIPO SANGUINEO.

MOTIVO DE INGRESO: PACIENTE QUE INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DÍA DE HOY A LAS 15:00HRS CON PRESENCIA DE AFASIA
MOTORA ASI COMO LATERALIZACIÓN DE LA MARCHA HACIA LA DERECHA, POR LO QUE ACUDE AL SERVICIO PARA VALORACIÓN.

A LA EXPORACIÓN FÍSICA: PACIENTE ESTUPOROSO, AFEBRIL, FUNCIONES MENTALES NO VALORABLES, PUPILAS ISOMETRICAS,
NORMORREFLECTICAS, PARES CRANEALES CON AFECTACION DE V, VII, IX, X Y XII, FUERZA PROXIMAL Y DISTAL CONSERVADOS,
SENSIBILIDAD CONSERVADOS SUPERFICIAL Y PROFUNDA, SIN RIGIDEZ DE NUCA, PRESENCIA DE DISCINECIAS Y DISDIADOCOCINECIAS,
MARCHA NO VALORABLE, ADECUADA COLORACIÓN, ESTADO REGULAR DE HIDRATACIÓN MUCOTEGUMENTARIA, CUELLO CILINDRICO
NO ADENOMEGALIAS, TORAX SIMETRICO CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS Y DE ADECUADA INTENSIDAD, NO SOPLOS AUDIBLES,
CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO
A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL, MEDIA Y PROFUNDA, PERISTALSIS NORMOACTIVA, NO HAY DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL,
GENITALES DIFERIDOS, EXTREMIDADES CON FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA EN LADO DERECHO.

LABORATORIOS: BIOMETRIA HEMATICA: 16.6 HCT 49.5 PLAQUETAS 240.00 LEU 8.200 LIN 19.0 MON 4.0 EOSIN 2.0 BASOF 0.0 NEU 75.0,
QS 27 ELEMENTOS: GLUC 105.0 UREA 56.0 CREAT 1.07 TGO 19.0 TGP 19.0 FOSFATASA ALCALINA 62.0 CA 9.38 P 4.18 NA 137.0 K 4.30 CL
101.0, TIEMPOS DE COAGULACION: TP 15.1 INR 1.14 TTP 23.5 FIBRINOGENO 476QS 27 ELEMENTOS: GLUC 105.0 UREA 56.0 CREAT 1.07
TGO 19.0 TGP 19.0 FOSFATASAPLAN DE MANEJO: SE ENVIA A DOMICILIO POR MEJORIA CINICA, SE EXPLICAN A PACIENTE Y FAMILIARES
DATOS DE ALARMA, SE NTREGA RECETA, CITA ABIERTA A URGENCIAS, SEGUIMIENTO POR CONSULTA EXTERNA.

AL EGRESO: PACIENTE CONSCIENTE, COOPERADOR, REACTIVO, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, NORMOCEFALO, CULLO CILINRICO SIN
ADENOMEGALIAS NI DATOS DE INGURGITACIÓN YUGULAR. A LA AUSCULTACIÓN PULMONAR BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE,
MURMULLO VESICULAR PRESENTE, ABDOMEN SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NORMOPERISTALSIS. AFASIA MOTORA EN
RECUPERACIÓN CON LENGUAJE MAS CLARO Y COMPRENSIBLE, RESPONDE A ORDENES SENCILLAS, HEMIPARESIA EN REDUCCIÓN 4/5.
FUERZA MOTOR RECUPERADA Y PUEDA CAMINAR POR SI MISMO.

PRONÓSTICO: RESERVADOA EVOLUCIÓN