Proposta de adesão ao seguro compreensivo habitacional

Cobertura para os riscos de morte e de invalidez permanente

Declaração Pessoal de Saúde

Estipulante CNPJ

Fundação Habitacional do Exército – FHE 00.643.742/0001-35

Proponente Data de nascimento Atividade profissional

ELYELSON DOS SANTOS GOMES 13/Jul/1978 MILITAR DO EXÉRCITO
Cônjuge/Companheiro Data de nascimento Atividade profissional
SIBELI KOLLING GOMES 1/Jun/1983
Financiamento pretendido Prazo do financiamento
R$ 60.000,00 360 MESES

Preencha os campos com SIM ou NÃO. Caso haja resposta positiva para alguma das questões abaixo, anexe
relatório médico atualizado, contendo diagnósticos, estágios e tratamentos adotados.

1. Sofreu nos últimos cinco anos ou sofre atualmente de uma das doenças especificadas abaixo?

Proponente Cônjuge
Acidente Vascular Cerebral
AIDS
Alzheimer
Arteriais Crônicas
Chagas
Cirrose Hepática e Varizes de Estômago
Diabetes com complicações
Enfisema Pulmonar e Asma
Esclerose Múltipla
Espondilose Anquilosante
Hipertensão, Infarto do Miocárdio ou outras doenças cardiocirculatórias
Insuficiência Coronariana
L.E.R.
Lúpus
Neurológicas ou Psiquiátricas
(vertigem, desmaio, convulsão, dificuldade de fala, doenças ou alterações mentais ou
de nervos)
Parkinson
Renal Crônica (com ou sem hemodiálise)
Sequelas de Acidente Vascular Cerebral
Shistosomose
Tireóide ou outras Doenças Endócrinas com complicações
Tumores Malignos e Câncer
 Proposta de adesão ao seguro compreensivo habitacional
Cobertura para os riscos de morte e de invalidez permanente

2. Tem deficiência de órgãos, membros ou sentidos? Se SIM, especificar abaixo qual e o grau de deficiência e
redução.
Proponente Cônjuge Especificação:

3. Nos últimos cinco anos, submeteu-se a tratamento clínico, cirúrgico ou cateterismo, que o tenha obrigado a
hospitalizar-se por período superior a quinze dias, a manter acompanhamento médico constante, realizar exames
periódicos e/ou a fazer uso diário de medicamentos? Se SIM, especificar abaixo.
Proponente Cônjuge Especificação:

4. Encontra-se aposentado por invalidez? Se SIM, especifique no campo abaixo a natureza ou causa da invalidez e o
ano em que passou a receber o benefício da Previdência Social.
Proponente Cônjuge Especificação:

Proponho à Tóquio Marine Brasil Seguradora S.A., por intermédio da Instituição estipulante, a minha adesão ao
presente seguro. Estou ciente de que a prestação de declarações não verdadeiras, incompletas ou omissão de
circunstâncias que possam influenciar na análise e aceitação de minha adesão ao seguro, implicam, nos termos da
legislação em vigor, na perda de direito à indenização contratualmente prevista e no cancelamento de minha
participação na apólice, desde o início da vigência, sem que haja direito à devolução de prêmio eventualmente pago.
Concordo que as declarações que prestei, de "próprio punho", passam a fazer parte do contrato de seguro,
ficando a Seguradora autorizada a utilizá-las, em qualquer momento, no amparo e na defesa de seus direitos, sem
que tal autorização implique ofensa ao sigilo profissional.
Declaro estar ciente de que está excluída da cobertura securitária qualquer indenização por lesões decorrentes
de acidentes ocorridos ou de doenças contraídas em data anterior à minha adesão a este contrato.
Autorizo, ainda, qualquer profissional de medicina designado pela Tóquio Marine Brasil Seguradora S.A. a obter
de mim ou de meus médicos, por contatos telefônicos ou pessoais, quaisquer informação sobre meu estado de
saúde, com objetivo de favorecer a avaliação técnica e a análise de minha adesão ao seguro.
Por fim, declaro que obtive conhecimento das condições contratuais que regem o presente seguro e estou ciente
de que o valor do prêmio, caso seja aceita minha adesão à Apólice, será debitado/consignado juntamente com a
prestação mensal de financiamento do imóvel, até a liquidação total do saldo devedor.

ASSINATURAS DO PROPONENTE E/OU CÔNJUGE/COMPANHEIRO

Local e data
MANAUS – AM, 29 de novembro de 2017
ELYELSON DOS SANTOS GOMES SIBELI KOLLING GOMES
 Proposta de adesão ao seguro compreensivo habitacional
Cobertura para os riscos de morte e de invalidez permanente
 PROPOSTA DE FINANCIAMENTO IMOBILIÁRIO
90365

Financiamento Habitacional
Empresa do Financiamento: FHE
Programa de Financiamento: Programa Especial de Moradia (PEM)
Modalidade de Financiamento: Aquisição de Imóvel Residencial
Poupança Salário há mais de 12 meses: Sem Poupança Salário há mais de 12 meses
Localização do Imóvel: Aquisição Residencial - Outras Localidades

DADOS DO IMÓVEL
Local do imóvel a ser financiado (município, cidade) UF
CAMPO GRANDE MS
Valor do imóvel ou da construção (terreno + obra)
R$ 140.000,00

DADOS DA OPERAÇÃO
Financiamento pretendido Recursos próprios Prazo do financiamento
R$ 60.000,00 R$ 80.000,00 360 MESES
Valor dos recursos do FGTS Sistema de amortização da dívida / reajuste da prestação
R$ 0,00 TABELA PRICE / PEM
Forma de pagamento das prestações Apólice securitária
Consignante sem Poupança Poupex Salário TOKIO MARINE.

DADOS PESSOAIS DO PROPONENTE

Nome CPF
ELYELSON DOS SANTOS GOMES 914.553.670-87
Data de nascimento Sexo Nacionalidade Naturalidade UF
13/Jul/1978 Masculino Brasileira CAMPO GRANDE MS
Mãe Pai
ILZA DOS SANTOS GOMES JOSE CARLOS DIAS GOMES
Estado civil Regime de casamento Identidade Data da expedição Órgão / UF
Casado Comunhão Universal 033405184 23/Jun/2014 MEX - Comando do Exército / SP
4
Endereço residencial CEP
VL RONDON BL 01 AP 204 69750-000
Cidade UF DDD / telefone
SÃO GABRIEL DA CACHOEIRA AM (97) 8120-8024
Endereço comercial CEP

Cidade UF DDD / telefone

()
Unidade ou empresa em que trabalha Profissão Remuneração
EXERCITO BRASILEIRO MILITAR DO EXÉRCITO R$ 6.455,88
Posto / graduação / cargo atual Tempo de serviço DDD / celular
SEGUNDO SARGENTO 19 anos (97) 98107-1452
Email Isento de Declarar Imposto de Renda junto a Receita Federal?
elyelsongomes@hotmail.com NÃO

DECLARAÇÃO DE PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE – DPEP

Enquadra-se como PEP Possui familiar que se enquadra como PEP Possui relacionamento que se enquadra como PEP
Não Não Não

Teleatendimento ao Cliente: 0800 61 3040 • Teleatendimento aos Surdos: 0800 646 4747
Ouvidoria: 0800 647 8877 • Central de Atendimento BACEN: 145
DADOS PESSOAIS DO CONJUGE/COMPANHEIRO
Nome CPF
SIBELI KOLLING GOMES 002.802.690-05
Data de nascimento Sexo Nacionalidade Naturalidade UF
1/Jun/1983 Feminino Brasileira SANTO CRISTO RS
Mãe Pai
ELVENI RAMBO KOLLING HILARIO KOLLING
Estado civil Regime de casamento Identidade Data da expedição Órgão / UF
Casado Comunhão Universal 0300629854 23/Jun/2014 MEX - Comando do Exército / SP
Endereço residencial CEP
VL RONDON BL 01 AP 204 69750-000
Cidade UF DDD / telefone
SÃO GABRIEL DA CACHOEIRA AM ()
Endereço comercial CEP

Cidade UF DDD / telefone

()
Unidade ou empresa em que trabalha Profissão Remuneração
R$ ,00
Posto / graduação / cargo atual Tempo de serviço DDD / celular
anos ()
Email Isento de Declarar Imposto de Renda junto a Receita Federal?
NÃO

DECLARAÇÃO DE PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE – DPEP

Enquadra-se como PEP Possui familiar que se enquadra como PEP Possui relacionamento que se enquadra como PEP
Não Não Não

AUTORIZAÇÕES
Autorizo a FHE e/ou POUPEX:
1) a consultar e compartilhar os meus dados cadastrais nos órgãos de proteção ao crédito e os meus
compromissos financeiros na Central de Risco do BACEN – SCR, bem como consultar os produtos internos
que detenho junto à FHE e à POUPEX.
2) a repassar para o SCR, em caso de concessão do crédito, meus dados pessoais e os dados gerados por esta
operação de financiamento imobiliário.
3) a abrir cadastro e/ou compartilhar os meus dados pessoais e os dados financeiros gerados por esta operação
(histórico de crédito - dados de pagamentos/obrigações de pagamento adimplidas ou em andamento), no
banco de dados com informações de adimplemento (cadastro positivo), disciplinado pela Lei de nº 12.414, de
09/06/2011, se o crédito imobiliário objeto desta solicitação for concretizado, conforme previsto no Art. 3º, da
Resolução de nº 4.172, de 20/12/2012.

Teleatendimento ao Cliente: 0800 61 3040 • Teleatendimento aos Surdos: 0800 646 4747
Ouvidoria: 0800 647 8877 • Central de Atendimento BACEN: 145
DECLARAÇÕES
Declaro, sob as penas da lei, que:
1) todas as informações aqui prestadas são autênticas.
2) estou ciente que minha proposta poderá ser indeferida por razão decorrente da Política de Concessão de
Crédito da Instituição que considera, na análise, o conjunto de dados cadastrais, o histórico de relacionamento
com os produtos/serviço, a negativa de cobertura securitária, bem como margem consignável e capacidade de
pagamento dos participantes da operação.
3) estou ciente de que poderá ocorrer o vencimento de documentos referentes ao meu pedido de financiamento
imobiliário e que, portanto, tais documentos vencidos deverão ser revalidados por mim.
4) estou ciente e de acordo com as tarifas que serão cobradas pela FHE/POUPEX, e do Custo Efetivo do Seguro
Habitacional – CESH, bem como dos fluxos considerados no cálculo do Custo Efetivo Total – CET nesta
operação de financiamento imobiliário.
5) o contrato com a instituição credora original está registrado, caso a operação for de Portabilidade, e que não
estou inadimplente com minhas obrigações contratuais e nem executando a Instituição no tocante ao crédito
que será portado.
6) foram-me oferecidas duas apólices coletivas de seguro (Tokio Marine e Excelsior), conforme termos da
Resolução 3.811 de 19 de novembro de 2009, e foram-me oferecidos dois sistemas de amortização de saldo
devedor (Sistema de Amortização Constante – SAC e Tabela PRICE), conforme art.15-b, §3º da Lei 11.977, de
07 de julho de 2009.
7) estou ciente que se a forma de pagamento do encargo mensal desta operação de crédito imobiliário for
mediante consignação em folha de pagamento, autorizo a FHE/POUPEX a proceder, no meu Órgão Pagador,
a averbação da referida consignação do valor do encargo mensal, pelo prazo em que vigorar o financiamento
e nas condições nele previstas, especialmente quanto à forma e época de reajustamento, caso o
financiamento seja concretizado.
8) estou ciente que se a forma de pagamento do encargo mensal desta operação de crédito imobiliário for
mediante débito em conta corrente no Banco do Brasil S/A, autorizo a FHE/POUPEX a efetuar os descontos
referentes aos encargos mensais em minha conta corrente, caso a operação seja concretizada.
9) também estou ciente que a FHE/POUPEX não se responsabiliza pelas multas contratuais e/ou correção de
valores dos imóveis adquiridos de pessoas físicas ou jurídicas, decorrentes de prazos de análise das
propostas/processos de concessão de crédito imobiliário, os quais poderão variar em função da demanda.

ASSINATURAS DOS PROPONENTES E/OU CÔNJUGE/COMPANHEIRO

Local e data
MANAUS – AM, 29 de novembro de 2017
ELYELSON DOS SANTOS GOMES SIBELI KOLLING GOMES

Teleatendimento ao Cliente: 0800 61 3040 • Teleatendimento aos Surdos: 0800 646 4747
Ouvidoria: 0800 647 8877 • Central de Atendimento BACEN: 145
PARA USO DO PONTO DE ATENDIMENTO
Informações referentes aos produtos dos proponentes e dados do empregado responsável pelo
atendimento e acatamento da proposta. (preencher todos os campos!)
FAM ou FAM Família ativo Poupança POUPEX Poupança POUPEX Salário
( ) FAM ( ) FAM Família ( ) Não ( ) Não ( ) Sim aberta em ___/___/_____ ( ) Não ( ) Sim aberta em __/___/_____

Financiamento imobiliário Material de Construção Consórcio contemplado Empréstimo Simples

( ) Sim, na POUPEX ( ) Sim, na FHE ( ) Não ( ) Sim, na POUPEX ( ) Sim, na FHE ( ) Não ( ) Sim R$_______ ( ) Não ( ) Sim ( ) Não

Consultas (as sinalizadas com * deverão ser obrigatoriamente realizadas e enviadas junto com a documentação)
( ) * SCR ( ) * SERASA ( ) Margem consignável

Empregado que realizou atendimento CPF

JANETE RODRIGUES VIEIRA 613.458.572-68
Ponto de Atendimento Data Assinatura do Gerente do PA, com aposição do carimbo
AGEMA

Teleatendimento ao Cliente: 0800 61 3040 • Teleatendimento aos Surdos: 0800 646 4747
Ouvidoria: 0800 647 8877 • Central de Atendimento BACEN: 145