Florea Edward Gabriel

Medic rezident chirurgie generala

Prezentare de caz

Am avut de examinat pacientul P.I in varsta de 91 ani, din mediul urban, care se
prezinta in data de 18.03.2019 in Unitatea de primiri urgente pentru formațiuni
pseudotumorale voluminoase inghinal bilateral, dureri locale, absența tranzitului
intestinal de două zile pentru materii fecale și gaze, astenie și fatigabilitate.

Pacient cu antecedentele heredo- colaterale nesemnificative.

In antecedentele personale patologice pacientul este cunoscut cu guta

si o HTA netratata.

Este un pacient cu condiţii de viaţă şi muncă corespunzatoare, ce se stie fara

alergii si fara medicatie de fond.

Din istoricul bolii retinem ca suferinta actuala a debutat in urma cu aproximativ

10 ani însă simptomatologia s-a accentuat în ultimele două săptămâni, cu dureri mai
puternice la nivel inghinal stâng unde se evidențiază o formatiune pseudotumorala
dureroasa, de aproximativ 7/5 cm, ovalara, bine delimitate, de consistența elastica,
expansiva la efortul de tuse, ireductibilă prin taxis, mobila fata de planurile
supraiacente, imobila fata de cele subiacente.

Datorita acuzelor pacientul se interneaza in serviciul nostru in vederea

investigarii si instituirii tratamentului chirurgical de specialitate.
Examen clinic general:

Este un pacient cu:

- stare generala buna, cu o inaltime (H=180 cm) si o greutate (G= 60kg),
cu indicele de masa corporala (ICM= 18,52), subponderal, afebril,
constient, cu grup sanguin AII Rh+

- Un facies necaracteristic,
- Cu tegumente, mucoase si fanere normal colorate
- Ţesut conjunctiv-adipos slab reprezentat
- Sistem ganglionar superficial nepalpabil
- Sistem muscular hipoton, hipokinetic
- Sistem osteo-articular aparent integru morfo-functional, mobil

- APARAT RESPIRATOR - torace normal conformat, simetric bilateral

cu miscarile respiratorii, saturatie (SaO2= 98%), suflu tubar fiziologic,
MV prezent bilateral, fara alte zgomote supraadaugate

- APARAT CARDIOVASCULAR- soc apexian decelabil in spt V IC pe

LMC stg, zgomote cardiace aritmice, cu extrasistole atriale, fara alte
sufluri, AV=90 bpm, TA=160/90 mmHg,

- FICAT, SPLINA nepalpabile

- APARAT URO-GENITAL - loje renale libere, mictiuni spontane,

fiziologice, manevra Giordano negativa bilateral

- SISTEM NERVOS - pacient orientat temporo-spatial, reflexe osteo-

tendinose prezente bilateral, fara semne de iritatie meningeala.

Examenul local evidentiaza un abdomen suplu, mobil, dureros spontan si la

palpare la nivel inghinal bilateral, unde se evidentiaza doua formatiuni
pseudotumorale voluminoase, una la nivel inghinal stâng de aproximativ 7/5 cm, de
consistență elastică, ireductibilă prin taxis și o formațiune la nivel inghinal drept de
aproximativ 6/4 cm, de consistență elastică, expansivă la efortul de tuse și reductibilă
prin taxis, tranzit intestinal absent pentru materii fecale si gaze de doua zile.

2
 1.
Din datele anamnestice, examenul local si examenul pe aparate si sisteme ma
orientez asupra unei afectiuni de perete abdominal, catre un diagnostic de probabilitate
de hernie inghinala bilaterala voluminoasa, cu o hernie inghinala stanga incarcerata
sustinut de examenul local, caracterele formatiunii pseudotumorale si absenta
tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze de 2 zile.

Pentru conturarea si sustinerea unui diagnostic de certitudine, am considerant

necesare explorari complementare reprezentate de examinari biologice care sunt fara
modificari patologice si o electrocardiograma (EKG) care evidentiaza extrasistole
atriale. Datorita varstei inainte a pacientului am solicitat si un consult cardiologic ce
pune diagnosticul de HTA gr II netratata, cardiopatie hipertensiva, aritmie
extrasistolica atriala.

In sustinerea diagnosticului as mai fi avut nevoie de o radiografie abdominala pe

gol, o ecografie abdominala pentru aprecierea gradului de distrofie şi dislocaţie
anatomică a structurilor anatomice ale regiunii inghinale si un consult urologic.

2.
Pe baza datelor anamnestice, a examinarii pe aparate si sisteme, a examinarilor
complementare paraclinice, imi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de:
- hernie inghinala bilaterala voluminoasa, cu o hernie inghinala stanga încarcerata,
elemente sustinute de datele anamnestice,
- o HTA gr II netrata, cu aritmie extrasistolica atriala elemente sustinute de consultul
cardiologic

Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident si bine sustinut, este necesara

trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential:

Afectiuni chirurgicale

- Hernia femurală infirmata prin linia lui Malgaigne

- Abces de psoas fuzat anterior infirmat prin lipsa semnelor celsiene si a
leucocitozei
- Hidrosadenita inghinala infirmata prin lipsa semnelor celsiene
- Adenopatia inghinala infirmata prin examen CT

3
Afectiuni andrologice

- Hidrocel infirmat prin examen ecografic

- Varicocele infirmat prin examen ecografic

Evolutia cazului fara tratament este spre agravare, prin posibila aparitie a
sindromului ocluziv datorita strangularii, necroza de ansa, urmata de peritonita avand
ca rezultat decesul.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea, interventia

chirurgicala avand un caracter de urgenta. Obiectivele intervenţiei sunt reprezentate
de:
1. Suprimarea herniei ;
2. Refacerea, pe cat posibil, a anatomiei peretelui abdominal ;
3. Asigurarea unui confort post-operator, cu minimă durere locală ;
4. Reluarea precoce a mobilizării şi a activităţii ;
5. Evitarea recidivelor.

Indicaţia de tratament chirurgical este aproape universală. Puţinele

contraindicaţii sunt doar pentru cazurile la care riscul operator este prea mare, iar in
această categorie de cazuri excepţionale se poate practica un tratament ortopedic, care
foloseşte centuri de contenţie. Marea majoritate a cazurilor beneficiază de tratament
prin tehnici cu abord clasic (deschis) şi tehnici laparoscopice.

Abordul clasic: aceste procedee accesează peretele posterior pe cale anterioară,

după secţionarea aponevrozei marelui oblic, identificarea şi tratarea herniei.

1. Din marea varietate de tehnici de refacere tisulară cea mai folosita este tehnica
Bassini cea mai veche tehnica, procedeul realizează un plan retrofunicular şi
altul prefunicular;

2. Tehnicile protetice tension-free folosesc plase din materiale în general

neresorbabile. Tehnica Lichtenstein - cea mai folosită tehnică. Plasa este fixată
la arcada crurală şi este ancorată în spaţiul dinte marele şi micul oblic. În plasă
se crează un spatiu prin care trece cordonul spermatic, lateral de care ea trebuie
refacută.

4
 Abordul minim-invaziv laparoscopic: a inversat abordul regiunii inghinale.
Principalele modalităţi de abord minim-invaziv sunt:
- tehnica transabdominală properitoneală - TAPP (transabdominal properitoneal
procedure)
- tehnica cu abord properitoneal -TEP (totally extraperitoneal procedure)
- tehnica cu proteză intraperitoneală - IOPM (intraperitoneal onlay mesh)

Rezolvarea unei hernii se poate duce la bun sfarşit sub toate modalităţile de
anestezie cunoscute : locală, rahidiana sau generală, insa anestezia propice cazului de
fata este cea rahidiana, fiind o interventie de durata medie, intrucat decid interventia
asupra herniei inghinale stangi, ce este o hernie incarcerata, reprezentand astfel o
urgenta chirurgicala.

Riscul anestezic trebuie trecut in revista datorita tarelor asociate si a varstei

inaintate a bolnavului, acesta incadrandu-se in clasa II de risc ASA.

Pregatirea preoperatorie a pacientului presupune reechilibrare hidro-

electrolitica, administrare de antispastic si antialgic pentru oferirea unui comfort
chirurgical intraoperator, interuperea alimentatiei, consult Cardiologic in vederea
acordului interventiei chirurgicale, fiind un pacient cu HTA gr II netrata.

Pregatirea locala presupune epilrea zonelor de interes chirurgical, dezinfectia

acestora cu cel putin 12h inainte interventiei chirurgicale si pregatirea psihica a
pacientului.

Complicatiile anesteziei poate induce mari variaţii ale tensiunii arteriale, poate
determina accidente reflexe sau anafilactice si poate induce cefaleea
postrahianestezică

Instrumentarul chirurgical este unul comun, la care se poate adauga instrumentar

special pentru exerezele intestinale (pense de coprostază).

Avand in vedere varsta inaintata si tarele cardiace ale pacientului, posibilitatea

unei interventii chirurgicale laparoscopice cu viza de radicalitate in cazul celor doua
hernii inghinale, care au o evolutie postoperatorie net favorabila fata de cura
chirurgicala clasica prin abord deschis, este de prima intentie, dar datorita lipsei de
experienta in chirurgia laparoscopica in cura chirurgicala a herniei inghinale, am decis
alegerea tratamentului chirurgical clasic modern, caracterizat prin cura chirurgicala
procedeu aloplastic Lichstenstein, pentru hernia incarcerata de pe partea stanga ce
reprezninta o urgenta chirurgicala, dupa care intr-o alta prezentare pe sectia de

5
Chirurgie pot intervenii chirurgical in cura herniei de pe partea dreapta, intrucat
aceasta nefiind incarcerate si reductibila prin taxis, nu reprezinta o urgenta
chirurgicala.

Astfel in anestezie rahidiană voi practica inghinotomie stângă cu deschiderea

canalului inghinal, izolarea funiculului spermatic cu reducerea singură a conținutului
sacular în momentul izolării funiculului, voi diseca restul de m. cremaster,
intraoperator voi stabili diagnosticul de hernie inghinala indirectă oblic externa, voi
practica izolarea sacului cu tratarea acestuia, voi practica cura chirurgicală a herniei
procedeu aloplastic Lichtenstein , inchiderea canalului inghinal in straturi anatomice ,
fire Nylon la tegument, pansament.

Avand in vedere tipul interventiei chirurgicale, intraoperator pot intalni riscuri,

incidente si accidente ce trebuie identificate si rezolvate conform situatiei actuale:

1. lezarea arterei epigastrice in timpul ligaturii saculare : rezultă un hematom extensiv

neplăcut, care necesită izolarea şi ligatura vasului
2. lezarea venei femurale reclamă tamponaj pentru leziunile puţin importante sau
sutură venoasa
3. unele viscere abdominale aderente de sacul herniar pot fi afectate şi reclamă măsuri
in consecinţă

Ingrijirile postoperatorii presupun perfuzarea pacientului, antibioterapie,

echilibrare hidro-electrolitica, pansamente zilnice, mobilizarea precoce a pacientului
pentru evitarea complicatiilor postoperatorii.

Complicatii postoperatorii:
1. Imediate :
- Hematomul scrotal survine in cateva ore, se datorează unei hemostaze neingrijite in
cursul disecţiei sacului
- Edemul scrotal şi penian poate surveni prin hematom compresiv sau prin lezarea
venelor cordonului spermatic.

2. Precoce :
- Complicaţiile cardiace depind de contextul patologic pe care bolnavul il prezintă.
- Supuraţia plăgii demonstrează lipsa asepsiei

6
 3. Tardive :
- Necroza testiculului poate surveni, ca urmare a lezării vaselor nutritive
- Hidrocelul postoperator este urmarea dificultăţilor circulaţiei de intoarcere
- Recidiva herniară prin mecanisme etiologice diverse care pot ţine atat de bolnav cat
şi de chirurg;
- Durere postoperatorie post tehnica Lichtenstein

Prognosticul pe termen imediat si indelungat este favorabil, deoarece interventia

chirurgicala a fost una curativa.

Intrucat am practicat cura chirurgicala doar a herniei inghinale incarcerate de pe

partea stanga, iar bolnavul la internarea pe sectie s-a prezentat cu o hernie inghinala
bilaterala, pacientul necesita o reinterventie chirurgicala ce vizeaza cura chirurgicala a
herniei inghinale de pe partea dreapta, dar aceasta nefiind urgenta chirurgicala, se
poate rezolva chirurgical la o alta prezentare pe sectia de Chirurgie.

La externarea pacientului se recomanda:

- revine pe sectia de Chirurgie I pentru cura herniei de pe partea dreapta
- regim igieno-dietetic;
- evitrea efortului fizic;
- pansamente zilnice;
- suprimare firelor la 7-10 zile postoperator;
- reevluare chirurgicala la nevoie;
- dispensarizarea afectiunilor asociate;
- efectuarea unei colonoscopii prin Ambulator

Particularitatea cazului consta in existenta a doua formatiuni pseudotumorale

bilateral, voluminoase, una dinte ele fiind incarcerata, de o lunga perioada de timp,
fara aparitia strangularii continutului sacului, la un pacient de varsta inaintata cu
patologie cardiaca netratata.