FORMATO N° 08-A:

REGISTROS EN LA FASE DE EJECUCIÓN PARA PROYECTOS DE INVERSIÓN

(La información registrada en este formato tiene carácter de Declaración Jurada - D.S. N° 284-2018-EF)

CÓDIGO DEL PROYECTO DE INVERSIÓN (Asignado por el Aplicativo Informático). 2441502

NOMBRE DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

“CREACION DE LOSA DEPORTIVA MULTIUSO EN LA COMUNIDAD DE CORMA DEL DISTRITO DE ACOS – ACOMAYO -CUSCO"

CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD PRODUCTORA (EN CASO EL SECTOR LO HAYA DEFINIDO)*

*Por ejemplo: colegios (código modular), instituciones prestadores de servicios de salud (código de establecimiento)
Nota: puede haber más de una unidad productora

A. Datos de la fase de Formulación y Evaluación, Consistencia

1. RESPONSABILIDAD FUNCIONAL DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

FASE DE FORMULACIÓN Y
EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

FUNCIÓN 21 CULTURA Y DEPORTE

DIVISIÓN FUNCIONAL 046 DEPORTES
GRUPO FUNCIONAL 0102 INFRAESTRUCTURA
DEPORTIVA Y RECREATIVA
SECTOR RESPONSABLE EDUCACION

2. ARTICULACIÓN CON EL PROGRAMA MULTIANUAL DE INVERSIONES (PMI)

2.1 SERVICIOS PÚBLICOS CON BRECHA IDENTIFICADA Y PRIORIZADA: SERVICIO DE PRÁCTICA DEPORTIVA Y/O RECREATIVA

2.2 INDICADOR DE PRODUCTO ASOCIADO A LA BRECHA DE SERVICIOS:

PORCENTAJE DE PERSONAS QUE NO PARTICIPAN DE LOS SERVICIOS DEPORTIVOS RECREATIVOS RESPECTO A LA POBLACIÓN TOTAL

TIPOLOGÍA DEL PROYECTO Instalaciones Deportivas

3. INSTITUCIONALIDAD

RESPONSABLE DE LA PROGRAMACIÓN RESPONSABLE DE LA PROGRAMACIÓN

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCION
GOBIERNOS LOCALES
NIVEL DE GOBIERNO GOBIERNOS LOCALES
ENTIDAD MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE POMACANCHI
OPMI OPMI DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL POMACANCHI
UF DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE POMACANCHI
UF
UEI DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE POMACANCHI
UEI
UEP 300694 - MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ACOS

Nota: se pueden agregar más de una UEI y UEP

4. MODIFICACIONES ANTES DE LA APROBACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTO EQUIVALENTE

Nota: Para proyectos de inversión desarrollados bajo la modalidad de Asociación Público Privada cofinanciada, la consistencia la realiza la UF tomando como referencia el Contrato de Concesión.

4.1 Localización geográfica de la unidad productora del proyecto de inversión

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

DEPARTAMENTO CUSCO
PROVINCIA ACOMAYO
DISTRITO ACOS
LOCALIDAD CORMA
Adjuntar Inf. Téc. que sustenta nueva localización de la UP dentro del ámbito de influencia

4.2 Balance oferta y demanda

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

SERVICIOS CON BRECHA UNIDAD DE AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5 AÑO 6 AÑO 7 AÑO 8 AÑO 9 AÑO 10
MEDIDA
SERVICIO DE PRACTICA DEPORTIVA Y POBLACION
RECREATIVA ATENDIDA 420 426 432 438 445 452 459 466 473 480
4491
0
El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)
10 AÑOS
FASE DE EJECUCIÓN

SERVICIOS CON BRECHA UNIDAD DE AÑO 1 AÑO 2 AÑO 2021 … … … … … … AÑO 10

MEDIDA

*El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)

4.3 Cambios en Unidades de Producción, Capacidad de Producción / Modificaciones de UEI

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

PROYECTO DECLARADO VIABLE

Acción sobre los activos
Unidades Físicas Unidades de Tamaño
Producto/
Componente Activo Tipo de Factor Costos de UEI
Acción estratégico Productivo Unidad de Unidad de Inversión (S/)
esencial medida Cantidad medida Cantidad

otras acciones
Accion 1.1 obras prov. Seguridad y salud de numero de
en obra, trabajos preliminares infraestructur infraestructura infraestructura 1 m2 1075.82 118,432 UEIMDA
a

Accion 1.2 construccion de losa numero de

deportiva infraestructura m2 630 64,241 UEIMDA
s fisicas
losa deportiva infraestructura 1

Accion 1.3 construccion de tribuna de numero de

infraestructura m2 78 55,463 UEIMDA
COMPONENTE 1: concreto ciclopeo s fisicas
ADECUADA tribuna infraestructura 1
INFRAESTRUCTURA
DEPORTIVA Y RECREATIVA Accion 1.4 equipamiento con estructura kit de
otras acciones und 1 7,469 UEIMDA
metalica de equipamiento
equipamiento equipamiento 1

Accion 1.5 contruccion de cerco numero de

perimetrico enmallado infraestructura ml 154.55 51,548 UEIMDA
cerco s fisicas
perimetrico infraestructura 1
otras acciones numero de
Accion 1.6 construccion de modulo de de
servicios higienicos infraestructura m2 16 33,379 UEIMDA
infraestructur s fisicas
a infraestructura 1

Accion 1.7 mitigacion de impactos und 1 3,270 UEIMDA

1
Otros infraestructura Infraestructura 0 0 0 0 0
Otros equipo Equipo 0 0 0
Otros mobiliario Mobiliario
Otros vehículo Vehículo
Otros terreno Terreno
Otros intangibles Intangibles
Otros infraestructura natural Infraestructura natural
TOTAL
Gestión del proyecto 0

Expediente Técnico o Doc. Equivalente 15,000

Supervisión 15,000
Liquidación 6,000
TOTAL 369,801
En caso de existir varias unidades físicas se indicará las más representativas asociados a brechas de servicio.
 FASE DE EJECUCIÓN

PROYECTO DECLARADO VIABLE ACTUALIZADO

Acción sobre los activos
Unidades Físicas Unidades de Tamaño
Producto/
Componente Activo Tipo de Factor Costos de
Productivo Inversión (S/) UEI
Acción estratégico Unidad de Unidad de
esencial medida Cantidad medida Cantidad

Accion 1.1 obras prov. Seguridad y salud

en obra, trabajos preliminares otras acciones dinfraestructura
numero de infraestructura m2
Acción n Activo n
Otros infraestructura Infraestructura 0 0
Otros equipo Equipo 0 0 0
Otros mobiliario Mobiliario
Otros vehículo Vehículo
Otros terreno Terreno
Otros intangibles Intangibles
Otros infraestructura natural Infraestructura natural

TOTAL

Gestión del proyecto

Expediente Técnico o Doc. Equivalente

Supervisión
Liquidación
TOTAL 0

4.4 Costos de Operación y Mantenimiento

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año): SEPT-2019

Horizonte de funcionamiento (años) 10

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 2019 AÑO 2020 AÑO 2021 AÑO 2022 AÑO 2023 AÑO 2024 AÑO 2025 AÑO 2026 AÑO 2027 AÑO 2028 AÑO 2030
Operación 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Sin Proyecto
Mantenimiento 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Operación 300.00 300.00 300.00 300.00 300.00 300.00 300.00 300.00 300.00 300.00 300.00
Con Proyecto
Mantenimiento 210.00 210.00 210.00 210.00 210.00 210.00 210.00 210.00 210.00 210.00 210.00

FASE DE EJECUCIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año):

Horizonte de funcionamiento (años)

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. … … … … … AÑO n
Operación
Sin Proyecto
Mantenimiento
Operación
Con Proyecto
Mantenimiento
 4.5 CRITERIOS DE DESICIÓN DE LA INVERSION

Formulación y Evaluación Fase de Ejecución

Tipo Criterio de elección** PI viable Antes de ET o Con ET

DE
Valor Actual Neto 0.00
(VAN)

Tasa Interna de
Costo / Beneficio* Retorno (TIR) 0.00

Valor Anual 0.00

Equivalente (VAE)

Valor Actual de los

282,233.31
Costos (VAC)

Costo Anual
Equivalente (CAE) 0.00
Costo / Eficiencia*
Costo por capacidad
de producción 279,767.35

Costo por
beneficiario directo 619.20

* A precios sociales
** En función a la tipología del proyecto se definirá cual es el criterio de elección más conveniente

Firma y Sello del Responsable de la UF

B. Datos de la fase de Ejecución Expediente técnico o documento equivalente y programación de PI

1 RESULTADO DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTO EQUIVALENTE

1.1 Acciones del resultado del Expediente Técnico o Doc. Equivalente
FASE DE EJECUCIÓN
PROYECTO DE INVERSION ACTUALIZADO O DECLARADO VIABLE SEGÚN EXPEDIENTE TECNICO
Fecha de
Acción sobre los activos Fecha de inicio Término
Unidad Física Dimensión Física Unidad Física Dimensión Física Costos de Documentos programada programada
Producto/Compo Tipo de Factor Costos de resultantes del según el
Activo Inversión UEI según el
nente Productivo Inversión (S/) ET o Doc. expediente
Acción estratégico (S/) Equivalente técnico expediente
Unidad de Unidad de Unidad de técnico
esencial medida Cantidad medida Cantidad Unidad de medida Cantidad medida Cantidad (mes/año)
(mes/año)

Accion 1.1 obras prov. otras acciones de numero de

Seguridad y salud en obra, infraestructura infraestructura infraestructur 1 m2 1075.82 118,432 numero de infraestructura 1 m2 1075.82 50,258 UEIMDA May-19 Aug-19
trabajos preliminares a

Accion 1.2 construccion de numero de numero de infraestructuras

infraestructur m2 630 64,241 m2 630 84,262 UEIMDA May-19 Jul-19
losa deportiva fisicas
losa deportiva infraestructura as fisicas 1 1
COMPONENTE 1: Accion 1.3 construccion de numero de numero de infraestructuras
ADECUADA tribuna de concreto infraestructur m2 78 55,463 fisicas m2 78 53,189 UEIMDA Jun-19 Aug-19
INFRAESTRUCTUR ciclopeo tribuna infraestructura as fisicas 1 1
A DEPORTIVA Y
RECREATIVA Accion 1.4 equipamiento kit de
con estructura metalica otras acciones de equipamiento und 1 7,469 kit de equipamiento und 1 30,544 UEIMDA Jul-19 Aug-19
equipamiento equipamiento 1 1
Accion 1.5 contruccion de numero de numero de infraestructuras
cerco perimetrico infraestructur ml 154.55 51,548 ml 154.55 43,497 UEIMDA Jun-19 Aug-19
enmallado as fisicas fisicas
cerco perimetrico infraestructura 1 1
Accion 1.6 construccion de numero de
modulo de servicios infraestructur m2 16 33,379 numero de infraestructuras m2 16 34,467 UEIMDA May-19 Aug-19
otras acciones de fisicas
higienicos infraestructura infraestructura as fisicas 1 1
Accion 1.7 mitigacion de
impactos 1 und 1 3,270 1 und 1 85,110 UEIMDA May-19 Aug-19
Otros intangibles Intangibles
Otros infraestructura natural Infraestructura natural
TOTAL 381,327
 Gestión del proyecto

Expediente Técnico o Doc. 70,846

Equivalente

Supervisión 15,000

Liquidación 6,000
TOTAL 473,173.4

Resolución N° xx de
aprobación del ET
Nota: cuando el proyecto se ejecuta por etapas, se puede registrar más de un expediente técnico

Nota : Si la ejecución es por etapas se deberá remitir a la UF los resultados del ET de las siguientes etapas para la aprobación de la consistencia

Firma y Sello del Responsable de la

UEI

C. Datos de la fase de Ejecución; durante la ejecución física

1 MODIFICACIONES DURANTE LA EJECUCIÓN FÍSICA

Según Expediente técnico Según Ejecución Física

Fecha
Acción sobre los activos Fecha de Fecha de Document estimada
Unidad Física Dimensión Física Unidad Física Tamaño de
Costo de inicio Término Fecha de o de
entrega
Activo Tipo de Factor Costos de inversión programad Fecha de programada Fecha de aprobación de aprobació
Producto/Compo
Acción estratégico Productivo Inversión (S/) Modalidad de ejecución vigente modificado a en el inicio real en el término real la n de la del activo
al
UEI
nente Unidad de Cantidad Unidad de Cantidad Cantidad Cantidad S/ expediente expediente modificación modificaci
esencial medida medida responsa
técnico técnica ón
Accion 1.1 obras prov. ble de su
O&M
Seguridad y salud en obra, otras acciones de i infraestructura
numero de infraestructura 1 m2 1075.82 50,258.18
trabajos
Acción n preliminares Activo n
Otros infraestructura Infraestructura
numero de infraestructuras fisicas
1 m2 78 53,189
Otros equipo Equipo kit de equipamiento 1 30,544.00
Otros mobiliario Mobiliario
Otros vehículo Vehículo
Otros terreno Terreno
Otros intangibles Intangibles
Otros infraestructura natural Infraestructura natural
SUBTOTAL SUBTOTAL

Gestión del Gestión del

proyecto 0 proyecto 0

Expediente Expediente
Técnico o Doc. 70,846 Técnico o Doc. 70,846
Equivalente Equivalente

Supervisión 15,000 Supervisión 15,000

Liquidación 6,000 Liquidación 6,000

TOTAL 225,836.79 TOTAL 91,846

Firma y Sello del Responsable de la

UEI