Patologia sistemului nervos periferic

Bolile sistemului nervos periferic din punct de vedere clinic cuprind tulburari motorii, senzitive, trofice si
vegetative, iar din punct de vedere etiologic factori diversi-factorii carentiali, infectiosi, dismetabolici.

2 simptome importante- nevralgia care este determinata de iritatia celulelor senzitive sau a fibrelor
senzitive, paralizia care se traduce prin deficit motor.

Nevralgia este un sindrom dureros, frecvent paroxistic, pe traiectul unuia sau mai multi nervi senzitivo-
motori. Durerea se resimte de la nivelul leziunii pana la periferia nervului.Cele mai frecvente nevralgii
sunt nevralgia de plex brahial si nevralgia de nerv sciatic. Nevralgia de plex brachial- simptomatologia
depinde de radacina afectata, astfel prin afectarea radacinii C6 durerea coboara de la nivelul gatului pe
fata externa a bratului, fata anterioara a antebratului pana la nivelul palmei. Uneori reflexul stiloradial si
reflexul bicipital sunt abolite. Afectarea radacinii C7-durerea coboara pe fata posterioara a bratului, fata
posterioara a antebratului pana la nivelul degetelor index, mijlociu si inelar. Afectarea radacinii C8-
durerea coboara tot din regiunea cervicala dar merge pe fata interna a bratului, pe marginea interna a
antebratului, pana la nivelul degetului inelar, uneori reflexul cubitopronator este abolit. Nevralgia de
nerv sciatic reprezinta un sindrom dureros de-a lungul nervului sciatic si in teritoriul sau de distributie.
Etiologic afecteaza cu precadere barbatii, 40-50 ani, exista o etiologie primitiva-se refera la un virus cu
tropism la nivelul nervului si factori secundari, cei mai frecventi se refera la suferinte ale coloanei
lombosacrate, astfel sunt spondilite, spondiloze, traumatisme lombosacrate, tumori, dar cel mai
frecvent este hernia de disc lombara. Debutul este brusc, in general dupa un efort fizic cu durere care
pleaca din regiunea lombara, merge pe fata posterioara a coapsei, pe fata antero-externa a gambei,
pana la nivelul plantei, durerea poate fi spontana sau provocata, cea spontana poate fi paroxistica sau
poate fi continua. Durerea provocata o putem provoca prin comprimarea nervului sciatic in punctele lui
Valley sau elongatia nervului prin probele de elongatie. Mersul initial nu este posibil, apoi mersul este
greoi, cu genunchiul usor flectat si laba piciorului intr-o rotatie externa-mers antalgic. Hipotonia
musculara se manifesta la nivelul muschilor fesieri, unde proeminenta fesierilor este diminuata,
tulburari trofice pot exista tot la nivelul muchilui fesier.

Tulburari de sensibilitate obiectiva-se poate manifesta sub forma de hipoestezie sau anestezie cu
caracter radicular-in benzi verticale. Reflexul ahilian poate fi abolit.

Examenul LCR in sciaticele joase este normal, in schimb in sciaticele mai inalte apare in LCR o cantitate
mai mare de proteine.

Diagnoticul diferential se face cu nevralgia de nerv crural unde durerea se manifesta pe fata anterioara a
coapsei si unde reflexul rotulian poate fi abolit, se mai face diagnostic diferential cu miozita unde
muchiul este foarte dur la palpare si dureros, iar reflexul iliomuscular este abolit, se mai face cu
artrozele coxofemurale unde durerea este localizata la nivelul articulatiilor, iar probele de elongatie sunt
negative, cu arterita obliteranta la membrele inferioare unde gasim durerea sub forma de claudicatie
intermitenta si unde este absent pulsul la artera pedioasa si tibiala posterioara, cu sciatica funcionala-nu
gasim nici un semn neurologic obiectiv.
Tratamentul este etiopatogenic, interventie chirurgicala in caz de hernie de disc, combaterea durerii prin
repaus la pat, antiinflamatorii si miorelaxante.

Paralizia de plex brahial

Anatomic plexul brahial se formeaza din fuziunea ultimelor 4 radacini cervicale cu prima radacina
toracala. La origine sunt 3 trunchiuri primare, trunchiul primar superior format din unirea radacinii C5 si
C6, trunchiul primar mijlociu format din radacina C7 si trunchiul primar inferior format din unirea
radacinii C8 cu T1. Ulterior trunchiurile se divid in 2 ramuri, unul anterior si unul posterior si din unirea
lor rezulta trunchiurile secundare din care iau nastere nervii membrului superior-radial, median, cubital.
In raport cu trunchiurile primare se descriu 3 tipuri de paralizie de plex brahial: de tip superior, mijlociu,
inferior.

Paralizia de tip superior(radacinile C5-C6) ca si simptomatologie bolnavul prezinta membrul superior

inert si intr-o usoara pronatie, sunt abolite miscarile de la radacina membrului, fiind paralizati muschii
deltoid, supraspinosul, muschiul biceps. Dpdv senzitiv bolnavul prezinta anestezie sau hipoestezie pe
fata anteroexterna a umarului, dpdv trofic amiotrofie a muschiului deltoid si a muschiului biceps,
reflexul bicipital si stiloradial sunt abolite.

Paralizia de tip mijlociu se manifesta sub forma paraliziei de nerv radial, astfel ca bolnavul nu poate face
extensia antebratului pe brat, nu poate face extensia mainii si extensia degetelor, amiotrofii a
muschiului triceps, iar reflexul tricipital este abolit. Senzitiv prezinta anestezie sau hipoestezie pe fata
posterioara a bratului si a antebratului.

Paralizia de tip inferior(C8-T1) se manifesta ca paralizie de nerv cubital si nerv median, astfel ca dpdv
motor bolnavul nu poate face flexia pumnului, flexia degetelor, putand sa faca numai extensia degetelor
care este efectuata de nervul radial. Senzitiv anestezie la toata palma, amiotrofii a eminentei tenare si a
eminentei hipotenare, reflexul cubitopronator abolit. Etiologie- compresiva, plexul fiind comprimat in
regiunea supraclaviculara fie de adenopatii, procese tumorale, tromboza de artera subclavie, dar cel mai
frecvent comprimarea de coasta cervicala.

Paralizia de nerv radial

Nervul radial continua portiunea posterioara a trunchiului secundar. Este cel mai gros nerv al MS, cel
mai frecvent afectat, dar regenereaza foarte bine. Actiunea lui motorie- extensia antebratului pe brat,
supinatia antebratului, extensia mainii si a degetelor. In paralizie de nerv radial bolnnavul prezinta
antebratul usor flectat pe brat si intr-o usoara pronatie, iar mana este cazuta in flexie- aspect de gat de
lebada. Paralizia totala a nervului radial se produce in special in axila, foarte frecvent la purtatorii de
carja. Prin paralizia totala a nervului radial sunt paralizati urmatorii muschi: la nivelul bratului muschiul
triceps si muschiul lungul supinator, la nivelul antebratului muchiul extensor comun al degetelor si
extensorul propriu al policelui. Dpdv senzitiv bolnavul prezinta anestezie in primul spatiul interosos.
Reflexul stiloradial si tricipital sunt abolite, dar paralizia cea mai frecventa este paralizia care se produce
prin comprimarea nervului radial la nivelul cotului=> paralizia de sambata seara a indragostitilor.
In paralizia partiala tricepsul nu este afectat, reflexul tricipital este normal.

Paralizia de nerv median

Nervul median este format din unirea portiunii laterale si posterioare a trunchiului secundar.Actiunea lui
motorie- flexia primelor 3 degete, opozitia si abductia policelui, pronatia antebratului.

In leziunea nervului median mana are aspect de mana simiana deoarece bolnavul nu mai poate sa faca
opozitia. Prin lezarea nervului sunt afectati urmatorii muschi: la nivelul antebratului- flexorul superficial
al degetelor care face flexia celei de a doua falange pentru toate degetele, flexorul profund al degetelor
dar numai portiunea mediana care face flexia falangelor terminale ale primelor 3 degete, muschiul
rotundul si patratul pronator; la nivelul eminentei tenare- muschii opozant si abductor al policelui.

Din punct de vedere senzitiv prezinta anestezie sau hipoestezie pe fata palmara a primelor 3 degete si
jumatate din inelar.

Din punct de vedere motor este imposibila flexia celei de a doua falange pentru toate degetele, este
diminuata/imposibila flexia falangei terminale pentru primele 3 degete si este pierduta opozitia si
abductia policelui.

Ca si teste- la inchiderea pumnului policele nu mai poate fi acoperit de degetul aratator si mijlociu, cu
fata palmara pe masa bolnavul nu poate sa zgarie cu degetul aratator.

Leziunea partiala a nervului median se intampla la nivelul canalului carpian- sindrom de canal carpian
care dpdv clinic se manifesta sub forma de parestezii sau dureri in primele 3 degete. Patognomonic este
aparitia durerii fie prin percutia sau comprimarea tunelului carpian sau printr-o hiperflexie a pumnului
care dureaza 1-2 minute.

Apar amiotrofii la nivelul eminentei tenare cand durerea persista un timp indelungat si cand latenta
distala prin masurarea vitezei de conducere la nivelul nervului median este >6 milisecunde exista
indicatie operatorie.

Ca si etologie a sindromului de canal carpian- procese inflamatorii, sinovite, traumatisme, PR.

Paralizia de nerv cubital

Nervul cubital continua portiunea interna si posterioara a trunchiurilor secundare. Prin paralizia lui se
produce o retractile in flexie a ultimelor 2 degete-gheara cubitala.

Paralizia totala se produce fie la nivelul axilei prin luxatii a humerusului, plagi intepate la nivelul bratului,
dar cel mai frecvent comprimarea nervului cubital la nivelul cotului prin calus vicios dupa diverse
traumatisme. Prin afectarea nervului cubital sunt paralizati urmatorii muschi: la nivelul antebratului-
flexorul profund al degetelor dar portiunea cubitala, la nivel mediopalmar muschii interososi dorsali si
ventrali, la nivelul eminentei tenare adductorul policelui, iar la nivelul eminentei hipotenare adductorul
degetului mic.
Din punct de vedere motor prima falanga este in extensie iar celelalte in flexie. Policele si degetul mic
sunt abduse. Bolnavul nu poate face adductia si abductia degetelor.

Teste- nu poate sa zgarie cu degetul mic masa, pensa adductorului degetului mare este slabita.

Din punct de vedere senzitiv bolnavul prezinta anestezie/hipoestezie pe fata palmara a jumatate din
degetul inelar si a degetului mic.

Din punct de vedere trofic este o amiotrofie foarte caracteristica- amiotrofia eminentei hipotenare, iar
marginea interna a mainii este foarte subtiata, amiotrofia interososilor realizeaza mana scheletica.
Reflexul cubitopronator este abolit.

Paralizii la nivelul membrului inferior

Paralizia de nerv crural

Este cel mai gros nerv de la membrul inferior si inerveaza muschii cvadriceps, psoas si psoas-iliac.

Din punct de vedere motor bolnavul nu poate face flexia coaapsei pe bazin si extensia gambei pe
coapsa=>mersul este foarte dificil mai ales la urcat si coborat. Reflexul rotulian este abolit.

Bolnavul prezinta anestezie/hipoestezie pe fata anterioara a coapsei, iar dpdv trofic- amiotrofie la
nivelul muschiului cvadriceps.

Etiologie: nevrita diabetic, abcesul de psoas, incercarea de reducere a luxatiei coxofemurale.

Paralizia de sciatic popliteu extern

Se desprinde din nervul sciatic la nivelul fosei poplitee, ocoleste gatul peroneului si inerveaza motor la
nivelul gambei tibialul anterior, extensorul comun al degetelor si extensorul propriu al halucelui.

Din punct de vedere senzitiv inerveaza portiunea anterolaterala a gambei, portiunea dorsala a labei
piciorului si portiunea dorsala a degetelor de la picior..

Prin paralizia lui dpdv motor bolnavul nu poate face extensia labei piciorului, mersul este dificil-mers
stepat, bolnavul neputand merge pe calcaie.

Senzitiv prezinta anestezie pe fata anteroexterna a gambei.

Etiologie: afectiuni ale coloanei-hernia de disc, comprimarea nervului la nivelul gatului peroneului la
muncitorii care lucreaza in genunchi.

Paralizia de sciatic popliteu intern

Se desprinde tot din nervul sciatic, coboara prin inelul solearului si inerveaza muschii gambierul
posterior, popliteu, la nivelul gleznei acest nerv se divide in 2 nervi-nervul plantar lateral si nervul
plantar medial. Nervul plantar lateral inerveaza muschii interososi, nervul plantar medial inerveaza
flexorii degetelor si flexorul propriu al halucelui.
Prin paralizia acestui nerv bolnavul prezinta tulburari de mers, nu poate merge pe varfuri si prezinta asa
numitul mers talonat.

Tulburari trofice mari la nivelul plantei, dpdv senzitiv- anestezie/hipoestezie la nivelul plantei.

Polinevrite si poliradiculonevrite

Polinevrita reprezinta un sindrom periferic determinat de afectarea distala si simetrica a terminatiilor

nervoase de la nivelul membrelor. In diagnosticul unei polinevrite se parcurg 3 etape:

-se recunoaste suferinta de nerv periferic

-in functie de localizarea simptomatologiei se pune diagnosticul de periferic si simetric

-se cauta factorul etiologic care a determinat polinevrita

Anatomopatologic sunt 2 aspecte:

-distrugerea tecilor de mielina a nervului=demielinizare segmentara, in polinevritele acute si unde

evolutia simptomatica este buna

-leziuni ale axonului din polinevritele dismetabolice sau toxice unde evolutia este destul de
nesatisfacatoare

Etiologie: factori carentiali, toxici, dismetabolici, toxiinfectiosi

Investigatii: teste biochimice care sa confirme sau sa infirme factori etiologici, determinarea vitezei de
conducere motorie si senzitiva care in polinevrita este mult diminuata, examenul LCR si uneori biopsia
nervului.

Simptomatologie:

- tulburari motorii- se prezinta ca un sindrom de neuron motor de tip periferic, cu paralizie flasca,
interesant muschii mainilor si muschii labei piciorului, mai putin muchii antebratelor si gambelor si
aproape niciodata nu sunt afectati muschii bratelor si ai coapselor.

-senzitiv: tulburari de senzibilitate obiectiva sub forma de anestezie/hipoestezie cu caracter distal si

simetric, in manusa la membrele superioare si in soseta la membrele inferioare.

-ROT sunt abolite, cele periferice

-tulburari trofice cu caracter distal si simetric

Dintre polinevritele carentiale, polinevrita alcoolica este determinata de o carenta de vitamina B1 printr-
un aport scazut, metabolism crescut, absorbtie scazuta datorita tulburarilor hepatice si gastrice. Aceasta
carenta duce la perturbarea metabolismului acidului piruvic cu eliminarea de piruvati toxici. Din punct
de vedere simptomatologic initial este o polinevrita senzitiva, primele simptome se manifesta sub forma
de parestezii si dureri la nivelul membrelor inferioare, in special in cursul noptii, apoi apar si tulburarile
motorii. Tulburarile motorii apar sub forma de paralizii la nivelul mainilor si a labei piciorului, bolnavul
prezentand tulburari de mers-mers stepat bilateral. ROT ahiliene sunt abolite. Prezinta anestezie in
manusa si in soseta. Bolnavul prezinta si afectarea nervului cranian II cu tulburari de vedere, psihoza
alcoolica.

Polinevritele toxice- polinevrita saturnine(intoxicatie cu pb), boala profesionala la muncitorii care

lucreaza in domeniul acumulatorilor, este o polinevrita pur motorie, afecteaza radacina C7 bilateral,
aparand ca o paralizie de nerv radial bilaterala. Prezinta paralizii de triceps cu imposibilitatea extensiei a
antebratelor pe brat, imposibilitatea extensiei mainii si a degetelor, reflexul tricipital este abolit.
Diagnosticul de certitudine- dozarea Pb din organism.

Polinevrita din tratamentul cu hidrazida-tot carentiala deoarece in tratamentul cu hidrazida se produce

o eliminare masiva de piridoxal(b6). Simptomatologia apare la cateva saptamani de la inceperea
tratamentului cu hidrazina, in general la bolnavii tarati. Este o polinevrita pur senzitiva si este singura
care se poate trata si vindeca complet.

Polinevritele dismetabolice:

- polinevrita diabetic apare la bolnavii diabetici peste 50 de ani, mai putin frecventa la cei <30 ani si
niciodata nu apare la copiii diabetic. Clinic se manifesta sub mai multe forme: oftalmoplegia diabetic a
cu paralizia mai multor nervi cranieni- III IV VI, multinevrita diabetic- afectarea a cel putin 2 nervi,
polinevrita diabetica proximala-afecteaza in special musculature proximala a membrelor, polinevrita
diabetica distala- se manifesta prin tulburari motorii senzitive si trofice cu caracter distal si simetric. ROT
sunt abolite in special cele periferice si bolnavii prezinta tulburari trofice foarte accentuate la nivelul
plantelor- picior diabetic.

-polinevrita din atacurile de porfirie acuta intermitenta care sunt declansate fie de interventii
chirurgicale, tratamente cu unele AI si care se caracterizeaza prin mai multe sindroame: un sindrom
digestiv(dureri in Ep, greturi, varsaturi), psihic(aspectul de la neurastenie pana la psihoze), urinar(emisie
de urini roscate maronii), polinevritic(polinevrite pur motorii cu afectarea radacinei C7 bilaterale).

Polinevritele toxoinfectioase:

-polinevrita difterica, difuzeaza pe cai nervoase , initial produce o paralizie localizata velopalatina cu
tulburari de deglutitie, fonatie, simptomele apar la aproximativ 6-7 zile de la declansarea
difteriei.Polinevrita apare la 2-3 saptamani, fiind o polinevrita mixta.

-polinevrita din botulism- in primele 24h determina fenomene digestive, apoi prezinta tulburari de
acomodare, iar dupa cateva zile paralizii de nervi cranieni bulbari cu tulurari de deglutitie, fonatie dar si
tulburari repiratorii. Polinevrita apare la 2-3 saptamani, e mixta.
Poliradiculonevrite

Se caracterizeaza prin faptul ca pe langa afectarea nervilor periferici prezinta si o afectare a radacinii
nervilor.

Dpdv clinic bolnavii prezinta tulburari motorii cu paralizia musculaturii proximale la nivelul centurilor,
tulburari de sensibilitate cu caracter radicular, abolirea ROT, afectarea nervilor cranieni bulbari,
electromiograma arata un traseu neurogen, viteza de conducere atat senzitiva cat si motorie este
diminuata, iar LCR prezinta asa numita disociatie albumino-citologica(creste cantitatea de proteine pe
cata vreme celulele raman normale). Simptomatologic exista o poliradiculonevrita primitiva fara o cauza
anume, si poliradiculonevrita secundara care poate sa apara in cadrul colagenozelor, a bolilor
dismetabolice sau a diverselor boli infectioase.

Poliradiculonevrita idiopatica

Simptomatologia stereotip, dissociatie albumino-citologica este prezenta, fiind o urgenta neurologica,

trebuie tratata numai intr-o sectie de neuro sau ATI deoarece bolnavul poate prezenta afectarea nervilor
cranieni bulbari cu tulburari mari respiratorii.

Debutul dupa o infectie de cai respiratorii nespecifica, la cateva zile apar parestezii si dureri la nivelul
membrelor, dupa care se instaleaza paralizia initial la membrele inferioare, urca si la membrele
superioare, apoi afecteaza si nervii cranieni si in cateva zile bolnavul este tetraplegic.

Ca si evolutie forma obisnuita este cu tetraplegia, forma cea mai grava este cu afectarea nervilor
cranieni bulbari, cu paralizia diafragmei si a muschilor intercostali, tulburari respiratorii grave si o
mortalitate de 4%.

Tratament: corticoterapie, 50mg/24h 3-4 saptamani, tratament cu Ig 0-4 gr/kgc 5-6 zile.