DECLARACIÓN JURADA DE RECEPCIÓN Y CONOCIMIENTO

DEL MANUAL DE PREVENCIÓN DEL LAVADO DE ACTIVOS Y DEL FINANCIAMIENTO DEL

TERRORISMO

Por el presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente:

1.- Que mis generales de ley actualizadas a la fecha son:
Nombres: Apellidos:
Ser de nacionalidad: Peruana Otra (Indicar):
de estado civil: soltero casado viudo divorciado concubino
identificarme con: DNI Pasaporte Carné de Extranjería N°
tener como domicilio personal actual:

Jr./Av./Calle/Pasaje N° Dpto./Int
Urb./Complejo/Zona/Grupo: Distrito:
Provincia: Departamento:
2.- Que tengo vínculo laboral/contractual con:

Indique nombres y apellidos del empleador (sujeto obligado persona natural) o la denominación o razón social del empleador (sujeto obligado
persona jurídica)

Accionista Socio Asociado Director Titular-Gerente Gerente General

y/o que soy: (Marque
"X" donde corresponda) Representante
Gerente Administrador Apoderado
Legal Otro: __________________________

3.- Que, a la firma del presente documento he tomado conocimiento del Manual para la Prevención del Lavado de Activos y
del Financiamiento del Terrorismo aplicable a mi empleador/contratante (en adelante el MANUAL), quien tiene la calidad
de sujeto obligado a informar a la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP a través de la UIF-Perú, de conformidad
con lo dispuesto en la Ley N° 27693, sus normas modificatorias y reglamentarias.
4.- Conocer que el MANUAL es de obligatorio cumplimiento.

Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaración jurada, en señal de lo cual la firmo, en el lugar y fecha que se
indica:
/ /
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO FECHA (dd/mm/aaaa)

FIRMA