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HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: O A H
Edad: 1 MES, 18 DIAS
Fecha de Nacimiento: 6 de febrero de 2019
Sexo: Masculino
Domicilio: Barrio San miguelito 8AV calle norte pasaje numero 23 San Salvador
Fecha y hora de historia: 27/03/19, 9:30 am.
Datos Proporcionados: Por la madre Confiable

CONSULTA POR: “las Diarrea”

PRESENTE ENFERMEDAD
Madre refiere historia que hace 1 días lactante inicia evacuaciones diarreicas en
numero de 10 deposiciones, de consistencia liquidas, acompañado de vomito de
contenido alimentario, en numero de 5 episodio en 1 día. Madre refiere que hace
12 horas inicia fiebre no cuantificada de moderada intensidad, que dificultad la
alimentación materna. Por lo cual decide traerlo a este centro hospitalario.
No sangre en heces, No dificultad respiratoria

ANTECEDENTES PERSONALES
No alergias conocidas a las fecha
No cirugías
No enfermedades previas

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre de 24 años en aparente buen estado de salud

EXAMEN FISICO
Peso: 5.6 kg
Talla: 57 cm
Perímetro cefálico: 40 cm

Signos vitales
 Presión Arterial: 90/60 mm Hg.
 Frecuencia Cardíaca: 120 lat/min.
 Frecuencia Respiratoria: 40 resp/min.
 Temperatura: 37.8 °C

Apariencia general:

Lactante masculino agudamente enfermo, pálido irritado con poca respuesta a


estímulos externo, respirando aire ambiente, febril, no tolerando la vía oral.
Cabeza: Normo cráneo. Cabello negro en poca cantidad simétrico, fontanelas
palpables hundidas,
Cara: simétrica, movimientos normales no lesión visible
Ojos: Ojos hundidos, pequeños y simétricos. Parpados simétricos, no edema, no
entropión o ectropión, cejas y pestañas de moderada cantidad y distribución,
pupilas reactivas a la luz y acomodación no presencia de lesiones, hemorragias.
No nistagmo, simétricos, No presenta estrabismo, ni exoftalmos.
Oídos: orejas con nivel de implantación normal, no tofos, pabellón auricular limpio.
Nariz: fosas nasales permeables y simétricas, no desviación del tabique nasal, no
aleteo nasal visible, Fosas con vibrisas presentes.
Boca: simétrica, labios y mucosa pálidas, resecas
Cuello: simétrico, no se observan masas.
Tórax: simétrico, no se observa tirajes intercostales, desviación de la tráquea, ni
uso de músculos accesorios.
Pulmones: buena expansión costal, no estertores ni estridor y sibilancias.
Corazón: ruidos cardiacos normales, no se auscultan soplos, ni frotes.
Abdomen: plano de contornos lisos, cicatriz umbilical central, peristaltismo
aumentado, con dolor a la palpación superficial y profunda. No se palpa
hepatomegalia ni esplenomegalias. Riñones no palpables.
Extremidades: miembros superiores normo tróficos y normo tónicos.
Llenado capilar. Mayor a 3 segundos
Neurológico: Alterado con poca respuesta a estímulo verbales.

DIAGNOSTICO: Gastroenteritis con deshidratación grave


PLAN: C
- Rehidratación parenteral: Inmediata
- Estabilizar hemodinámicamente
- Referencia a Hospital mas cercano acompañado por equipo medico.