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Descripción del evento o incidente adverso

paciente femenina de 71 años de edad con numero de historia clínica
25843186, con diagnostico medico de neumonía bacteriana la cual se
encontraba hospitalizada en su domicilio, aproximadamente a las
10:00 am, la auxiliar de enfermería se encontraba realizando
procedimiento de administración de medicamentos, mientras cambia la
vía de administración de medicamentos de la paciente, por una nueva,
al canalizarla con abbocath No: 22, se forma una flebitis mecánica.

Gestión realizada
se realizo la respectiva gestión para que no se presentara mas flebitis
en otra zona de venopunsion.

Acciones correctivas y/o preventivas

se hablo con la auxiliar correspondiente y se le indico que le colocara
paños con alcohol, bicarbonato y hielo para disminuir la inflamación.

se evidencio el día 27 de septiembre de 2017, que la inflamación

desapareció, a través del tratamiento no farmacológico indicado por la
enfermera Bessie Vásquez..

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1. VERIFICACIÓN DEL QUORUM (ASISTENTES):

NOMBRE CARGO FIRMA

Dr. Joaquín Piñeros Castillo Gerente

Dra. Pierina Di Ruggiero Pertuz Medico Experto

Dra. Stephany Diazgranados Rivera Quimico Farmaceutico

Sra. Catleya Barranco Rada Enfermera Jefe

Sra. Sugey Fernández López Coordinador Administrativo

Sr. Wilmer Escobar Cera Auxiliar de Farmacia

2. SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE ACCIÓN DEL ÚLTIMO COMITÉ:

 Se enviaron reportes de Farmacovigilancia del mes de Julio del 2017.

2. Lectura del acta anterior:

2.1 Acta Anterior N° 107 del 31 de Julio del 2017.

Se realiza la lectura del acta del comité de farmacia y terapéutica anterior.

3. DESARROLLO DEL COMITÉ:

DESARROLLO

3. Inicia desarrollo de comité:

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DESARROLLO

3.1 Durante el mes de Agosto del presente año 2017 se presentaron (6) eventos adversos a
medicamentos.
RAM 1
Paciente masculino de 20 años de edad, numero de historia clínica 1143458725, diagnostico medico
de B24X, con esquema antirretroviral de Emtricitabina 200 mg / Tenofovir 300 mg cada 24 hrs,
Efavirenz 600 mg cada 24 hrs, quien refiere mareos, tras la ingesta del tratamiento antirretroviral por
cambio de laboratorio, se recomienda tomar los medicamentos por separado con abundante agua.

 Análisis del Caso

Se expone el caso ante el comité de farmacia y terapéutica del paciente con esquema antirretroviral
de Emtricitabina 200 mg / Tenofovir 300 mg cada 24 hrs, Efavirenz 600 mg cada 24 hrs quien presento
mareos en las noches según indica el paciente asociado al tratamiento antirretroviral. De acuerdo a la
notificación realizada en INVIMA clasifico el evento reportado de la siguiente manera:

Clase de Problema Relacionado con Medicamento (PRM) RAM

Clasificación por seriedad NO SERIA
Clasificación según el mecanismo TIPO D

Clasificación según su causalidad (OMS) CONDICIONAL

 Acciones Institucionales
Se recomienda tomar los medicamentos por separado con abundante agua, con el fin de minimizar los
efectos secundarios presentados.

RAM 2
Paciente femenino de 19 años de edad, numero de historia clínica 1047034022, diagnostico medico de
B24X, con esquema antirretroviral de Emtricitabina 200 mg / Tenofovir 300 mg cada 24 hrs, Efavirenz

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DESARROLLO
600 mg cada 24 hrs, quien presento rash cutáneo generalizado, medico tratante afianza adherencia,
continua con los antirretrovirales, refiere sentirse mejor con respecto al efecto secundario
presentado.

 Análisis del Caso

Se expone el caso ante el comité de farmacia y terapéutica del paciente que refiere presento rash
cutáneo generalizado asociado posiblemente a Efavirenz 600 mg cada 24 hrs. De acuerdo a la
notificación realizada en INVIMA clasifico el evento reportado de la siguiente manera:

Clase de Problema Relacionado con Medicamento (PRM) RAM

Clasificación por seriedad NO SERIA
Clasificación según el mecanismo TIPO B
Clasificación según su causalidad (OMS) POSIBLE

 Acciones Institucionales

Se realiza consulta por atención farmacéutica en donde se educa en adherencia, se educa en buenos
hábitos alimenticios, se educa en promoción y prevención, se da charla en educación sanitaria, se
explica las posibles reacciones adversas del tratamiento, se educa en interacciones medicamentosas,
se da charla en educación sanitaria.

RAM 3
Paciente masculino de 26 años de edad, numero de historia clínica 1140843101, diagnostico medico
de B24X, con esquema antirretroviral de Lamivudina 300 mg / Abacavir 600 mg cada 24 hrs, Efavirenz

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DESARROLLO
600 mg cada 24 hrs, quien presento diarrea asociado a cambio de laboratorio del Lamivudina 300 mg /
Abacavir 600 mg cada 24 hrs y pesadillas asociados a Efavirenz 600 mg cada 24 hrs, al parecer ingiere
el Efavirenz 600 mg con alimentos se explica que es con el estomago vacio, se realiza cambio de
laboratorio con el fin de minimizar los efectos secundarios presentados.

 Análisis del Caso

Se expone el caso ante el comité de farmacia y terapéutica del paciente que presento diarrea asociado
posiblemente a Lamivudina 300 mg / Abacavir 600 mg cada 24 hrs por cambio de laboratorio, y
pesadillas asociados posiblemente a Efavirenz 600 mg cada 24 hrs. De acuerdo a la notificación
realizada en INVIMA clasifico el evento reportado de la siguiente manera:

Clase de Problema Relacionado con Medicamento (PRM) RAM

Clasificación por seriedad NO SERIA

Clasificación según el mecanismo TIPO D
Clasificación según su causalidad (OMS) POSIBLE

 Acciones Institucionales

Se realiza consulta por atención farmacéutica en donde se educa en adherencia, se educa en buenos
hábitos alimenticios, se educa en promoción y prevención, se da charla en educación sanitaria, se
explica las posibles reacciones adversas del tratamiento, se educa en interacciones medicamentosas,
se da charla en educación sanitaria.

RAM 4
Paciente femenino de 59 años de edad, numero de historia clínica 1143435806, diagnostico medico de
B24X, con esquema antirretroviral de Emtricitabina 200 mg / Tenofovir 300 mg cada 24 hrs, Efavirenz

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600 mg cada 24 hrs, quien refiere mareos en las noches, se realiza cambio de laboratorio con el cual
refiere sentirse mejor.

 Análisis del Caso

Se expone el caso ante el comité de farmacia y terapéutica del paciente que viene con esquema
antirretroviral de Emtricitabina 200 mg / Tenofovir 300 mg cada 24 hrs, Efavirenz 600 mg cada 24 hrs,
quien refiere mareos en las noches quien presento mareos en las noches. De acuerdo a la notificación
realizada en INVIMA clasifico el evento reportado de la siguiente manera:

Clase de Problema Relacionado con Medicamento (PRM) RAM

Clasificación por seriedad NO SERIA
Clasificación según el mecanismo TIPO G
Clasificación según su causalidad (OMS) POSIBLE

 Acciones Institucionales

Se realiza consulta por atención farmacéutica en donde se educa en adherencia, se educa en buenos
hábitos alimenticios, se educa en promoción y prevención, se da charla en educación sanitaria, se
explica las posibles reacciones adversas del tratamiento, se educa en interacciones medicamentosas,
se da charla en educación sanitaria.

RAM 5
Paciente masculino de 26 años de edad, numero de historia clínica 1042436493, diagnostico medico
de B24X, con esquema antirretroviral de Lamivudina 300 mg / Abacavir 600 mg cada 24 hrs, Efavirenz

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600 mg cada 24 hrs, quien presento reacción de hipersensibilidad severo tipo síndrome de Steven
Johnson, se decide suspender tratamiento antirretroviral , medico infectologo prescribe
Betametasona ampolla 8 mg por 3 días, Cetirizina 5 mg tabletas cada 12 hrs, el paciente había acudido
a la clínica el porvenir de soledad donde le dieron manejo y de alta el mismo día.

 Análisis del Caso

Se expone el caso ante el comité de farmacia y terapéutica del paciente con esquema antirretroviral
de Lamivudina 300 mg / Abacavir 600 mg cada 24 hrs, Efavirenz 600 mg cada 24 hrs, quien presento
reacción de hipersensibilidad severo tipo síndrome de Steven Johnson. De acuerdo a la notificación
realizada en INVIMA clasifico el evento reportado de la siguiente manera:

Clase de Problema Relacionado con Medicamento (PRM) RAM

Clasificación por seriedad SERIA

Clasificación según el mecanismo TIPO B
Clasificación según su causalidad (OMS) POSIBLE

 Acciones Institucionales

El paciente acude a la clínica el provenir de soledad donde le dan manejo y de alta el mismo día, asiste
a cita por infectologia quien prescribe manejo con corticoides y antihistamínicos.

RAM 6
Paciente femenino de 60 años de edad , numero de historia clínica de 33282243, diagnostico medico
de B24X, con esquema antirretroviral de Lamivudina 300 mg / Abacavir 600 mg cada 24 hrs, Lopinavir

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200 mg / Ritonavir 50 mg 2 tabletas cada 12 hrs, quien refiere diarrea, malestar general, pérdida de
apetito asociado a Lopinavir 200 mg / Ritonavir 50 mg 2 tabletas cada 12 hrs, medico tratante decide
cambio de Lopinavir 200 mg / Ritonavir 50 mg por Atazanavir 300 mg cada 24 hrs, refiere sentirse
mejor.

 Análisis del Caso

Se expone el caso ante el comité de farmacia y terapéutica del paciente con esquema antirretroviral
de Lamivudina 300 mg / Abacavir 600 mg cada 24 hrs, Lopinavir 200 mg / Ritonavir 50 mg 2 tabletas
cada 12 hrs quien presento diarrea, malestar general y pérdida de apetito. De acuerdo a la notificación
realizada en INVIMA clasifico el evento reportado de la siguiente manera:

Clase de Problema Relacionado con Medicamento (PRM) RAM

Clasificación por seriedad NO SERIA

Clasificación según el mecanismo TIPO D
Clasificación según su causalidad (OMS) POSIBLE

 Acciones Institucionales

Se realiza consulta por atención farmacéutica en donde se educa en adherencia, se educa en buenos
hábitos alimenticios, se educa en promoción y prevención, se da charla en educación sanitaria, se
explica las posibles reacciones adversas del tratamiento, se educa en interacciones medicamentosas,
se da charla en educación sanitaria.

3.2 Seguimiento RAM

-Paciente masculino de 51 años de edad, diagnostico medico de B24X, numero de historia clínica

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72.130.294, con esquema antirretroviral de Lamivudina 300 mg / Abacavir 600 mg cada 24 hrs,
Lopinavir 200 mg / Ritonavir 50 mg 2 tabletas cada 12 hrs, quien había referido intolerancia gástrica
asociado posiblemente a Lopinavir 200 mg / Ritonavir 50 mg 2 tabletas cada 12 hrs, medico
infectologo decide cambio de tar a Lamivudina 150 mg / Zidovudina 300 mg / Nevirapina 200 mg cada
12 hrs, con el fin de mitigar los efectos secundarios producidos y mejorar adherencia. Paciente asiste a
control por infectologia con carga viral detectable quien por reporte de genotipo con mutación en
M184V y K103N, tasa de filtración glomerular en 48 por CKD – EPI, con antecedente de urolitiasis
obstructiva que lo lleva a IRC candidato a cirugía, por lo anterior no es candidato a TDF/FTC y ATV, ni
LPV/r por lo cual se ordena tratamiento con medicamentos no pos ya que agoto todos los
medicamentos pos y carga viral control en dos meses, tratamiento NO POS de Dolutegravir 50 mg
cada 24 hrs, Darunavir 800 mg cada 24 hrs, Ritonavir 100 mg cada 24 hrs.

- Paciente masculino de 40 años de edad, diagnostico medico de B24X, numero de historia clínica
8783496, con esquema antirretroviral de Lamivudina 300 mg / Abacavir 600 mg cada 24 hrs, Darunavir
800 mg cada 24 hrs, Ritonavir 100 mg cada 24 hrs, quien refiere intolerancia, pérdida de apetito,
erupciones en axilas, cara y pecho, dolor de cabeza, manifiesta que la reacción adversa se presento a
causa del cambio de laboratorios ya que el venia tomando Lamivudina 300 mg / Abacavir 600 mg de
Humax y Ritonavir 100 mg de Biotoscana, por lo cual se decide que el paciente continúe con los
laboratorios que venía tomando, continua igual tar lo tolera con inconvenientes pero es eficaz para su
patología.

-Paciente femenino de 38 años de edad, numero de historia clínica 22.507.876, diagnostico medico de
B24X, con esquema antirretroviral de Lamivudina 300 mg / Abacavir 600 mg, cada 24 hrs, Efavirenz
600 mg cada 24 hrs, quien había referido intolerancia gástrica, asociado posiblemente a Efavirenz 600

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mg, se decidió cambio de laboratorio a MSD, con el fin de mitigar los efectos secundarios presentados.
Asiste a cita control refiere que tolera sin inconvenientes.

- Paciente femenino de 17 años de edad, diagnostico medico de B24X, numero de historia clínica
99121707833, con esquema antirretroviral de Lamivudina 150 mg / Zidovudina 300 mg, cada 12 hrs,
Lopinavir 200 mg / Ritonavir 50 mg 2 tabletas cada 12 hrs, quien había referido nauseas, epigastralgia,
asociado posiblemente a Lopinavir 200 mg / Ritonavir 50 mg 2 tabletas cada 12 hrs, medico tratante
decide cambiar tratamiento a Lamivudina 300 mg / Abacavir 600 mg cada 24 hrs, Atazanavir 300 mg
cada 24 hrs, Ritonavir 100 mg cada 24 hrs. Asiste a cita control refiere sentirse bien buena tolerancia
al tratamiento antirretroviral.

- Paciente masculino de 30 años de edad, numero de historia clínica 1.010.172.467, diagnostico

medico de B24X, quien había referido que anteriormente le dispensaron Truvada la marca comercial
de Emtricitabina 200 mg / Tenofovir 300 mg , sus cargas virales estaban indetectables , desde el
momento en que le cambian la casa comercial por otro laboratorio, su carga viral ha empezado a
presentar valores variables, falla virológica, medico tratante prescribe Truvada , con el fin de mitigar
los efectos secundarios presentados. Laboratorios realizados el 16/03/2017 muestran Carga Viral HIV:
<20 copias/ml, Log: <1.3. Laboratorios realizados el 07/06/2017 muestran Carga Viral HIV: 43
copias/ml, Log: 1.6. Laboratorios realizados el 07/07/2017 muestran Carga Viral HIV: 32 copias/ml,
Log: 1.5.

- Paciente masculino de 34 años de edad, diagnostico medico de B24X, numero de historia clínica
84451704, con esquema antirretroviral de Emtricitabina 200 mg / Tenofovir 300 mg cada 24 hrs,
Efavirenz 600 mg cada 24 hrs, quien refiere intolerancia asociado al triconjugado , se decide continuar

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dispensando el triconjugado con el cual refiere sentirse mejor. Se decide realizar cambio de
laboratorio por triconjugado con el cual refería sentirse mejor y con el fin de mitigar los efectos
secundarios presentados. Asiste a cita control con medico tratante quien establece evolución
satisfactoria desde el punto de vista clínico e inmunovirologico, paciente que debe continuar igual
tratamiento.

- Paciente masculino de 32 años de edad, diagnostico medico de B24X, numero de historia clínica
1129519627, con esquema antirretroviral de Emtricitabina 200 mg / Tenofovir 300 mg cada 24 hrs,
Efavirenz 600 mg cada 24 hrs, quien había presentado rash cutáneo que fue aumentando manejado
en urgencias, se le dio manejo con Dexametasona ampolla, Hidrocortisona, Loratadina 10 mg tableta
cada 12 hrs, ha mejorado su evolución hoy rash leve en piernas, medico tratante prescribe
Betametasona Valerato ungüento 0.05% dos veces al día por vía tópica. Asiste a cita control por
medico infectologo quien establece que el paciente con Dx de B24X, en Fase C3, gran
inmunosupresión y síntomas de degaste, con buena adherencia al tratamiento continua igual manejo
tar, se dan recomendaciones de estilo de vidas saludables, se afianza adherencia, carga control en 2
meses para control virológico.

4. CONCLUSIÓNES:

Tareas Pendientes del Mes de Julio del año 2017:

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-Se enviaron los reportes de eventos adversos a medicamentos correspondientes al mes de Julio
del año 2017. FECHA DE ENVIO: 01.08.2017

-Se enviaron los reportes de eventos adversos a dispositivos médicos, correspondiente al mes de
Julio del año 2017. FECHA DE ENVIO: 01.08.2017

 Cumplimiento de los indicadores de gestión del servicio farmacéutico:

Ver Fichas de Indicadores de Julio del año 2017.

N° INDICADORES RESULTADOS
1 PORCENTAJE DE FORMULAS DISPENSADAS A SATISFACCIÓN 100%
2 PORCENTAJE DE MEDICAMENTOS VENCIDOS EN EL SF. 0%
3 PORCENTAJE DE REPORTES INSTITUCIONALES EFECTIVOS DEL PROGRAMA DE 100%
FARMACOVIGILANCIA ENVIADOS A SECRETARIA DE SALUD
4 PORCENTAJE DE REPORTES INSTITUCIONALES EFECTIVOS DEL PROGRAMA DE 0%
TECNOVIGILANCIA ENVIADOS A SECRETARIA DE SALUD
5 PUNTUALIDAD EN LAS FECHAS DE REPARTO 100%

5. ESTABLECIMIENTO DE PLAN DE TRABAJO:

Fecha de
No. Descripción Responsable
Cumplimiento

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Fecha de
No. Descripción Responsable
Cumplimiento
Reportes de Farmacovigilancia del mes de
1 Químico Farmacéutico Mensual
Agosto 2017
Reportes de Tecnovigilancia del mes de
2 Químico Farmacéutico Mensual
Agosto 2017
Reportes de Reactivovigilancia del mes de
3 Químico Farmacéutico Mensual
Agosto 2017
Verificar fechas de vencimiento durante la
Auxiliar de Farmacia/Químico
4 realización del inventario/Formato control de Mensual
Farmacéutico
inventario
Auxiliar y/o Regente de
5 Informe de indicadores de gestión Mensual
Farmacia/Químico Farmacéutico

6. CONVOCATORIA A PRÓXIMA REUNIÓN DE COMITÉ:

Se establece que la fecha de reunión al próximo comité es para el día Viernes 29 de Septiembre
del 2017, a las 3:30 pm en la oficina de Coordinación Administrativa.

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