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HISTORIA CLÍNICA HEMATOLÓGICA

La exploración general de los enfermos en los que se sospecha una hemopatía no difiere
de la que se lleva a cabo en cualquier otro paciente. En realidad, la anamnesis cuidadosa,
la exploración física detenida y las pruebas de laboratorio encaminadas a confirmar una
hipótesis diagnóstica (anomalías en los parámetros hematológicos más usuales, por
ejemplo descenso de la cifra de hemoglobina, leucocitosis, VSG acelerada). Cabe recalcar
que no existen pacientes “hematológicos”, “neumológicos”, “cardiológicos” sino que se
debe observar al paciente de una forma integral.

ANAMNESIS
Intervalo de tiempo entre la aparición de los primeros síntomas y el momento en el que
el enfermo busca atención médica es orientativo del proceso. Por ejemplo en las
hemopatías agudas (leucemias agudas, aplasia medular, agranulocitosis, crisis
hemolíticas) el intervalo suele ser breve. Por el contrario, en las hemopatías crónicas
(anemias por déficit de los factores de maduración eritrocitaria, linfomas de bajo grado
de malignidad, leucemias crónicas) dicho intervalo puede ser largo (meses incluso años).

1. Antecedentes familiares:
Se debe investigar trastornos de carácter hereditario (hemofilias, enfermedad de Rendu-
Osler, anemias hemolíticas hereditarias), así como enfermedades de la hemostasia
(diátesis hemorrágica). Sin embargo la ausencia de tales antecedentes no descarta la
posibilidad de estas afecciones.

2. Antecedentes personales
Se debe considerar varios puntos, entre los cuales tenemos:
- Antecedentes patológicos: Malaria, VIH, Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, enfermedades endocrinológicas, síndrome de malabsorción.
- Antecedentes quirúrgicos: esplenectomía, gastrectomía, resección intestinal
amplia.
- Antecedentes farmacológicos: algunos medicamentos utilizados en enfermedades
previas o intercurrentes del paciente pueden inducir aplasia medular como:
antirreumáticos y analgésicos (sales de oro, indometacina), antiinfecciosos
(cloramfenicol, clotrimoxazol, meticilina), anticonvulsivantes (fenitoína),
antidiabéticos (clorpropamida, tolbutamida), citostáticos, diuréticos (furosemida,
clorotiazida), antitiroideos ( propiltiouracilo).
- Hábitos: el tabaquismo esta asociado a la existencia de poliglobulia, mientras que
el alcoholismo a las anemias macrocíticas, individuos que consumen drogas
parenterales puede presentar plaquetopenias de carácter inmune.
- Antecedentes ginecoobstétricos: preguntar por pérdidas sanguíneas menstruales
y procedimientos quirúrgicos ginecológicos.
- Exposiciones tóxicas: productos derivados de benzol (pinturas, solventes,
barnices, insecticidas, etc.) pueden provocar aplasia medular y leucemia aguda.
La intoxicación por plomo (saturnismo) se acompaña de anemia hemolítica.

Debemos indagar sobre síntomas relacionados con neutropenia como úlceras en la boca,
infecciones cutáneas, sepsis bucal; aquellos relacionados con anemias por ejemplo una
capacidad disminuida para realizar ejercicio, disnea de inicio reciente, empeoramiento o
aparición de angina. Así mismo sintomatología asociada a problemas hemostáticos como
petequias, equimosis sin causa aparente o episodios de sangrado, en estos casos se debe
preguntar sobre la extensión de las lesiones (si se localizan en áreas expuestas a trauma,
presión y golpes), si son dolorosas, el tiempo en que tardan en sanar y cada cuanto
aparecen nuevas lesiones.

EXAMEN FÍSICO
1. ASPECTO GENERAL
El aspecto del paciente con una hemopatía varía notablemente según la enfermedad que
sufre. De acuerdo con tiempo de evolución los paciente con una anemia crónica tiene un
aspecto prácticamente normal, sin signo alguno de enfermedad; por otro lado los
pacientes con hemopatías agudas suelen presentar pruebas evidentes de enfermedad
grave (úlceras necróticas en mucosas, hemorragias, fiebre, adenopatías,
visceromegalias).
La simple inspección física nos permite en ocasiones descartar rápidamente una
hemopatía y orientar el diagnóstico hacia otro tipo de proceso (anemia del
hipotiroidismo, pancitopenia de las hepatopatías crónicas con hiperesplenismo).

2. EXAMEN DE LA PIEL Y LAS MUCOSAS.


La coloración de la piel y, sobre todo, de las mucosas orienta acerca de la concentración
de hemoglobina en sangre.
- En las anemias, es característica la palidez.
- En las poliglobulias, la piel y las mucosas son de color rojizo o violáceo.
Las conjuntivas, las encías y, sobre todo, el lecho ungueal y las manos, son las mejores
zonas para valorar clínicamente la concentración de hemoglobina en la sangre.

Las lesiones de tipo purpúrico (petequias, equimosis) en la piel, en la mucosa bucal o en


el fondo del ojo son propias de la plaquetopenia. Las petequias sobreelevadas y con
componente inflamatorio sugieren una vasculitis. Por el contrario, las grandes sufusiones
hemorrágicas y los hematomas que aparecen tras mínimos traumatismos pueden tener
su origen en un déficit de los factores de coagulación. La hemorragia persistente por
puntos de venipuntura o inserción de catéteres o a través de una herida quirúrgica en un
enfermo con un proceso grave hará sospechar una coagulación intravascular diseminada.
Los cambios de la coloración de la piel también nos orientan:
- Cianosis puede traducir la existencia de un aumento de la concentración de
hemoglobina reducida en sangre.
- La ictericia cutaneomucosa aparece siempre que la bilirrubinemia sea superior a
2-3 mg/dL en las hemólisis.

3. EL EXAMEN DE LA CAVIDAD BUCAL


Puede poner de manifiesto úlceras necróticas en los casos de granulocitopenia intensa.
Las hemorragias gingivales pueden orientar hacia una plaquetopenia o hacia un trastorno
de los factores de coagulación.
Una lengua roja y depapilada es común en las anemias carenciales, megaloblásticas y
ferropénicas, en fases avanzadas. En los casos de ferropenia extrema las uñas pueden
adoptar forma cóncava (coiloniquia).

4. EXAMEN REGIONAL
En la exploración del enfermo hematológico tiene gran importancia examinar
detenidamente la presencia o no adenopatías, hepatomegalia y esplenomegalia. Sin
embargo el hallazgo de estas no traduce la existencia de una enfermedad hematológica
sino de otro tipo.

Esplenomegalia: Se debe analizar si es un hallazgo aislado o si se acompaña de otras


alteraciones como ictericia y adenopatías. La esplenomegalia tiene entre sus causas las
infecciones, hemolisis, leucemia o trastornos mieloproliferativos, autoinmunidad,
enfermedades hereditarias, enfermedades de depósito, neoplasias, hipertensión portal,
trombosis de la vena porta entre otras.

Linfadenopatía: Puede ser:


- Aislada afectando solo un ganglio.
- Localizada afectando varios ganglios.
- Generalizada comprometiendo ganglios en todo el cuerpo.
Se pueden encontrar ganglios cervicales, axilares, inguinales. Sin embargo también se
pueden comprometer ganglios mediastinales y retroperitoneales los cuales solo se
pueden ver con imágenes diagnósticas.
Las causas más frecuentes de linfadenopatías son infecciones, neoplasias, enfermedades
autoinmunes.

BIBLIOGRAFÍA:
- Provan, D. Oxford Handbook of clinical Haematology. Second edition,
2004.Oxford University Press.
- Hoffman, R. Hematology, basic principles and practice. Fourth edition. Elsevier
Churchill Livingstone.

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