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Diagnóstico ecográfico básico de malformaciones cardiacas fetales

ARTÍCULO POR INVITACIÓN

Diagnóstico ecográfico básico de malformaciones cardiacas

fetales
Basic sonographic scan diagnosis of fetal congenital heart diseases
Dr. Francisco Mauad, filho1
Dr. F.M Mauad2
Dr. V.P. Campos3
Dr. J.C.O.Peña4
Dr. A.C.G.S. Benedeti5
Dr. K.C. Matos4
Dr. R.C.G.Pimentel4
Dr. Byron Alcazar6
Dr. Jorge Banegas6
Md. Miossoti Banegas6

RESUMEN ha sido un reto para los ecografistas generales, siem-

Se presenta un protocolo de examen ecográfico para
la detección de defectos cardíacos fetales, con el que
se mejora su diagnóstico y seguimiento en cortes “si-
tus visceral”, cuatro cámaras, salida de la aorta, salida
de la pulmonar y la captura de los tres vasos. Se refie-
re la importancia de los métodos Doppler y modo M
para realizar el diagnóstico y se señala la necesidad
de utilizar la electrocardiografía fetal, como método
paralelo de análisis.
PALABRAS CLAVE: Defectos cardiacos congéni-
tos. Diagnóstico ecográfico de patologías.
ABSTRACT
The authors present a sonographic screening protocol
of fetal heart disease diagnosis, aiming to highlight
cardiac malformations tracking mainly in the visce-
ral situs sections, four chambers, left ventricular out-
flow, right ventricular outflow and three vessel view.
Doppler and M mode Protocols reinforcing fetal elec-
trocardiography indications are registered.
KEYWORDS: Congenital heart diseases. Sonogra-
phic diagnosis of fetal heart diseases.
INTRODUCCION
La presencia de alteraciones estructurales en el cora-
zón fetal está asociada con un alto riesgo de morta-
lidad y morbilidad perinatal, además del inherente a
los procedimientos de cirugía cardiaca neonatal (Me-
berg et al., 2000, Cuneo et al. 2004). En la práctica
clínica, la investigación para cardiopatías congénitas
pre tratando de encontrar maneras más eficaces para
detección y que permitan un resultado más favorable
(Tegnander et al., 1995 Chaoui et al., 2003). Una gran
parte de los defectos cardiacos ocurren en pacientes
sin riesgo evidente o factores de riesgo detectados
anteriormente, lo que aumenta la importancia del ras-
treo (Stumpflen et al. 1996). Los índices de mortali-
dad infantil asociados a cardiopatías congénitas son
estimados en alrededor de 4 a 13 por cada 1000 naci-
dos vivos (Meberg et al., 2000, Cuneo y col., 2004).
Recientemente, la Sociedad Internacional de Ultraso-
nido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) publicó
un documento actualizado y revisado de sus propias
directrices, que refleja el criterio de la entidad sobre
la detección prenatal de las cardiopatías congénitas,
en la que la institución recomienda identificar las
vias de salida de los ventrículos derecho e izquierdo,
como parte de la rutina en la detección de defectos
cardiacos, no estando el examinador limitado a la
imagen de cuatro cámaras, criterio que coincide con
una serie de publicaciones relevantes y consistentes
sobre el tema (Del Bianco et al. 2006)
Los estudios demuestran que hubo un aumento sig-
nificativo en las tasas de detección de anomalías des-
pués de la implementación de esta conducta, llegando
a duplicarse después de entrenamiento de cerca de
dos años en una institución británica (Hunter et al.,
2000). Otra contribución importante es la identifi-
cación de los fetos con síndromes genéticos y otros
dismorfologías, lo que representa un gran avance en

1 Diretor de la Facultad de Tecnología en Salud, Libre Docente en Facultad de medicina USP Ribeirão Preto, Brasil Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016
2 Coordinador Académico de la Facultad de Tecnología en Salud, Doctorado en Facultad de medicina
3 Profesor Asistente en la Facultad de Tecnología en Salud, Maestria en andamiento en Facultad de medicina
4 Profesor Asistente en la Facultad de Tecnología en Salud, Ribeirão Preto, Brasil
5 Profesor Asistente en la Facultad de Tecnología en Salud, Maestria en la Universidad Ribeirão Preto
6 Consultor Editorial y de Investigación. FLAMP
Brasil/Ecuador

relación al manejo obstétrico, el asesoramiento gené-
tico, y la posibilidad de la interrupción del embarazo,
respetando las leyes de cada sitio. Una vez levantada
la sospecha o realizada la identificación, debe seguir-
se la exploración completa a través de ecocardiogra-
fía fetal (Lee et al., 2008).
Existen factores limitantes para la evaluación car-
diaca, tales como la obesidad materna, la presencia
de cicatrices abdominales, calidad y resolución de la
imagen, edad gestacional, volumen de líquido am-
niótico y posición fetal (Sharland et al., 1992 Devore
y col. 1993). De acuerdo con lo recomendado por la
ISUOG, el momento más adecuado para llevar a cabo
la detección de malformaciones cardiacas es entre las
20 y 22 semanas (Schwarzler et al., 1999, Lee et al.,
2008). Los parámetros de instrumentación pueden
variar según el biotipo de cada paciente, siendo indi-
cado el uso de altas frecuencias ultrasonicas con ajus-
te en los casos de atenuación. (Paladini, et al., 2004).
También se recomienda el uso de muchos pixeles por
segundo, lo que mejora la actualización de la imagen
en tiempo real, de alto contraste y resolución, y una
sola zona focal y campo de imagen relativamente es-
trecho.
Para la evaluación del corazón se debe tomar entre un
tercio y la mitad de la pantalla, la función de rescate
de imágenes previas (cine loop) e incluso grabar ví-
deos de corta duración. El movimiento de las valvas
puede ser mejor evaluado en estas condiciones. El pri-
mer paso es identificar el corte de cuatro cámaras del
corazón, que se utiliza como referencia para el resto
de los pasos, lo que no debe incluir un simple recuen-
to de la cámara. Incluso antes de su identificación, se
debe confirmar la lateralidad del corazón, a través de
una comparación con las estructuras abdominales, la
principal de ellas, el estómago fetal (Figura 1).
FIGURA 1
Confirmación del situs solitus. El ápice cardiaco y la burbuja gástrica
están situados en el mismo lado, con la aorta más a la izquierda y la
vena cava inferior a la derecha.
214
Algunas patologias como la inversión del situs y el
isomerismo, deben ser sospechadas cuando el cora-
zón y/o estómago no están a la izquierda. Después de
confirmar el situs cardiaco, se debe prestar especial
atención al eje cardiaco y la posición, pues un cora-
zón normal ocupa aproximadamente un tercio del tó-
rax fetal y su eje longitudinal apunta hacia la izquier-
da (levocardia) con un ángulo de 45 grados ( + - 20
grados o 2DE) (Yoo et al, 2001). La alteración del eje
aumenta el riesgo de malformaciones cardiacas, en
especial de las vias de salida (directriz), además de le-
vantar sospecha para la existencia de cambios estruc-
turales no cardiacos, tales como hernia diafragmática
y la malformación adenomatoidea quística pulmonar.
Las cuatro cámaras del corazón se subdividen en au-
rículas derecha e izquierda, y ventrículos derecho e
izquierdo. La comparación entre las aurículas, por
ejemplo, lleva al diagnóstico de relativa simetría,
ocurriendo lo mismo con los ventrículos. La mem-
brana del foramen oval por lo general se abre en di-
rección a la aurícula izquierda, que es también la cá-
mara responsable por recibir a las venas pulmonares
(Figura 2).
FIGURA 2
Corte de cuatro cámaras en la posción apical. La aurícula izquierda
recibe las venas pulmonares y la válvula del foramen oval.
Se recomienda la identificación de al menos dos de
estas venas, más allá del septo primum, en el borde
inferior del tabique auricular. En relación a los ven-
trículos, hay un haz muscular que cruza el ventrículo
derecho y aparece como una imagen ecogénica que es
la banda moderadora. Su presencia identifica el ven-
trículo derecho (Carvalho et al. 2013).
La punta del corazón está formada por el vértice del
ventrículo izquierdo y al igual que las aurículas, los
ventrículos mantienen proporción relativa entre sí,
aunque puede haber cierta asimetría en el tercer tri-
mestre del embarazo. El tabique ventricular debe ser
evaluado con el haz acústico incidiendo perpendicu-
lar a él, ya que los artefactos pueden dar una falsa
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sensación de comunicación interventricular cuando en 1997 por Yoo et al, aumentando el poder de iden-
está en posición apical. La parte más delgada del tabi- tificación de los grandes vasos, mientras que la inclu-
que o zona membranosa, no se puede ver, debido a la sión de la tráquea fue descrita por Yagel et al, 2002,
sombra acústica de septum secundum, que es el cen- permitiendo el diagnóstico de trastornos cardiacos
tro fibroso del corazón, lo cual genera un diagnóstico tales como arco aórtico a la derecha (Yoo et al., 1997,
errado. En relación al centro del corazón o imagen Yagel et al. 2002). Los estudios apoyan la idea de que
de la cruz cardiaca, se debe tener cuidado en la eva- este corte es posible en 99% de los casos (Yagel et
luación de las válvulas aurículo-ventriculares, pues al., 2002).
se espera que exista una asimetría entre la posición
FIGURA 3
de las mismas, siendo la tricúspide ligeramente más
próxima que la mitral al ápice cardiaco. La simple
rectificación de estas estructuras puede conducir al
diagnóstico de defecto del septo auriculoventricular
(Carvalho et al. 2013).
La identificación de los planos de salida de los ven-
trículos contribuyó al aumento de la tasa de detección
de malformaciones cardiacas. Varias publicaciones
demuestran que en más del 90% de las veces, es posi-
ble obtener los planos de salida después de la identi-
ficación de los cortes de cuatro cámaras (Vettraino et
al. 2005). En un estudio que evaluó a más de 18.000 Salida de la aorta en contiguidad con el septo interventricular. La
fetos, las tasas de no identificación fueron del 4,2% arteria pulmonar emerge del ventrículo derecho y sigue posteriormen-
te en dirección hacia la aorta descendente. La identificación de su
para el ventrículo izquierdo, del 1,6% para el ventrí- imagen debe tener la confirmación de su ramificación.

culo derecho, y el 1,3% para ambos (Vettraino et al. FIGURA 4

2005). La presencia de vasos de la base prácticamente
iguales en su calibre, al realizar una valoración cru-
zada en ángulo recto permite observar una imagen en
cruz en sus respectivas salidas. Anomalías, tales como
la tetralogía de Fallot, transposición de los grandes
vasos, doble salida del ventrículo derecho y el truncus
arteriosus pueden ser descartados después de la iden-
tificación correcta de las vías de salida (Achiron et al.,
2002 Del Bianco et al., 2005 Yoo et al, 1997, 1999).
La salida del ventrículo izquierdo puede ser visuali-
zada al dar una angulación del transductor desde el
corte 4 cámaras en dirección al polo cefálico fetal.
En este corte, es posible evaluar la contiguidad del Salida de la arteria pulmonar, y su ramificación después de un corto
avance. El ducto arterial sigue en dirección a la aorta descendiente.
tabique ventricular con la pared anterior de la aorta,
lo que confirma la integridad septo-aórtico (Figura 3). Un corte adicional al de los 3 vasos, obtenido lige-
Otra maniobra descrita es la rotación del transductor ramente craneal a este, es la convergencia del ducto
hacia el hombro derecho del feto, que se demuestra arterial y el istmo aórtico con forma característica de
mejor tomando como referencia el tabique ventricular ‘’ V ‘’ hacia la columna vertebral del feto (Figura 5).
en la posición horizontal. La válvula aórtica se puede El estudio Doppler de estas porciones vasculares de-
demostrar, observándola moverse libremente, cuando muestra flujo anterógrado y coincidente y una corre-
no está engrosada (Carvalho et al, 2013). lación lineal entre el índice de pulsatilidad (IP) y la
Además de los planos de salida de los ventrículos, edad gestacional (Fouron et al. 1994). Publicaciones
es posible obtener más información acerca de los va- recientes han demostrado la relación entre alteracio-
sos de la base a través de una identificación un poco nes Doppler velocimetricas del istmo aórtico y la res-
más cefálica, que es el llamado corte de los tres vasos tricción del crecimiento fetal tardío (Baschat et al.,
(3V) o 3VT, donde también es posible identificar la 2011, Figueras et al. 2014). Otros cambios se pueden
tráquea. La evaluación de los tres vasos se propuso detectar cuando hay una dirección de flujo discrepan-

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te entre estas porciones vasculares tales como en el
corazón izquierdo hipoplásico (Lee et al. 2008).
FIGURA 5
Convergencia en “v” del istmo aórtico y ducto arterial a la altura del
corte de los tres vasos y tráquea. El flujo es anterógrado y de alta
impedancia.
Las adquisiciones opcionales se pueden obtener para
mejorar el poder de detección en algunos casos en los
que es difícil obtener los cortes convencionales. Mo-
dificando el plano de insonación se puede adquirir la
imagen longitudinal del arco aórtico, incluyendo la
identificación de las arterias que irrigan la cabeza y
el cuello (tronco braquicefálico derecho, carótida co-
mún izquierda y subclavia izquierda). El arco ductal
también se puede ver en una detección longitudinal,
que tiene un ángulo más agudo en comparación con el
arco aórtico y sin ramificaciones. Ambos convergen
en la aorta descendente y no deben ser vistos parale-
lamente en la misma imagen (Carvalho et al. 2013).
Otras evaluaciones longitudinales posibles de obte-
ner son el corte de las dos cavas (superior e inferior),
drenando en la aurícula derecha, además del corte de
ambos ventrículos. Cabe señalar que estos cortes no
son obligatorios bajo las directrices ISUOG en la de-
tección de defectos cardiacos.
El uso del color Doppler debe fomentarse con espe-
cial atención a la seguridad de los parámetros en eva-
luación (ALARA - as low as reasonable achievable
- AIUM, American Institute of Ultrasound in Medi-
cine). Su inclusión en el rastreo cardiaco puede faci-
litar la identificación de las diferentes estructuras del
corazón fetal (Chaoui et al. 2003). Su uso es habitual
en los programas de ecocardiografía fetal, y es ex-
tremadamente valiosa en situaciones adversas como
la obesidad materna y edades gestacionales preco-
ces. La dirección del flujo se identifica fácilmente, y
muestra la hora exacta de la diástole, cuando se ob-
serva la señal en doble cinta (flujo aurículo-ventricu-
lar), por lo general en rojo en el corazón apical y azul
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en la posición basal del corazón. La instrumentación
del método color Doppler debe ser tal, que permita
el uso de un equipo lo más pequeño posible para no
interferir con la actualización de la imagen en tiempo
real (cuadros por segundo). La escala de velocidad y
filtro de la pared deben ser ajustados con el fin de eli-
minar el aliasing y falsa imagen en “H” en la porción
membranosa del tabique ventricular.
La frecuencia cardíaca debe ser obtenida y el ritmo
confirmado. 120 a 160 latidos por minuto se conside-
ran normales, sin embargo frecuencias basales en tor-
no de 110 pueden ser observadas en fetos próximos al
término (Carvalho et al. 2013).
La bradicardia transitoria dura menos de dos minutos
y se puede observar en fetos prematuros en el segun-
do trimestre (Carvalho et al. 2013). b) La bradicar-
dia persistente debe ser evaluada por ecocardiografía
fetal debido al riesgo de bloqueo auriculoventricular
(ACOG - American Congress of Obstetrician and Gy-
necologists, 2009). Por otra parte, la taquicardia leve
y transitoria se puede encontrar, principalmente debi-
do a los movimientos del feto. La persistencia de al-
tas frecuencias, por arriba de 180 latidos por minuto,
debe llamar la atención sobre posibles taquiarritmias
graves (Srinivasan et al. 2008).
El modo M es importante en la evaluación de la
frecuencia cardiaca, para permitir el análisis de las
frecuencias auriculares y ventriculares de manera in-
dependiente, además de estimar el tiempo de conduc-
ción atrio-ventricular.
Una vez identificados los factores de riesgo para la
enfermedad cardíaca congénita, se indica que la mujer
embarazada se realice a un ecocardiograma fetal, aún
cuando el rastreo haya sido insatisfactorio o imposi-
ble de realizar (Lee et al., 2008). El reconocimiento
de los factores de riesgo por el profesional ayuda en
la detección de enfermedades congénitas del corazón,
ya que permite el envío en tiempo real para el profe-
sional que realizará la ecocardiografía (Small et al.,
2004). Desde la detección de aneuploidías en el pri-
mer trimestre es posible identificarlos cuando hay un
aumento de la translucencia nucal (TN) por encima
del percentil 95, o cuando hay inversión de la onda
“A” en el Doppler del ducto venoso ( Hyett et al.,
1996, Ghi et al., 2001, Nicolaides et al. 2004).
Otra herramienta importante en el estudio del cora-
zón del feto es la información obtenida a través de la
evaluación hemodinámica fetal, para lo cual hay que
realizar un análisis extra-cardiaco con el fin de iden-
tificar derrames cavitarios o hidropsía fetal, signos de
descompensación frente a un contexto desfavorable
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(Copel et al., 2000, Cuneo et al., 2006, Srinivasan et
al. 2008). La evaluación Doppler velocimetrica del
ducto venoso también trae la información pertinente
del contexto hemodinámico fetal, especialmente en
relación a la función cardiaca en comparación con los
fenómenos de adaptación circulatoria en un ambiente
hipóxico intrauterino (Baschat et al. 2011 Bhide et al.
2013 Figueras et al. 2014); figura 6.
FIGURA 6
flujo trifásico en el ducto.
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Direccion del Autor
Dr. Francisco Mauad, filho
email: mauad@fatesa.edu.br
São Paulo. Brasil
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