Liquidación de Seguro Complementario

I-Liquidación Póliza: 340,014,256

Fecha
Contratante: Ing. Y Construcción Mas Errazuriz S.A. 26-10-2018
Solicitud:
Grupo: Asegurados ELP N°Solicitud: 281429
Asegurado: ITURRA ROMERO MARIO ALEXIS
Rut
14,069,674-9
Asegurado:
II-Beneficios

Beneficiario: ITURRA LOPEZ MATEO Factor de Cambio: UF 27,416.19 Liquidación: 73,793,674

Fecha Valor Bonificación Copago % Bonificación Deducible Reembolso
Prestación Cant.
Prestastación Prestación Isapre/fonasa Reclamado Plan Seguro Aplicado Seguro
(a)
Cesárea 1 31/08/2018 2,316,100 2,084,490 231,610 0 0 0
100

Sub Total 0
Total General 2,316,100 2,084,490 231,610 0 0 0

III-Observaciones y bases de cálculo Comentarios

Liq.73,793,674:(a): Carencia Inicial
V-Liquidación
Copago Total Solicitado: UF 8.45 Fecha de Pago: 30/10/2018
Total a Pagar: UF 0.00
Saldo Deducible: UF 0.00 Saldo Anterior: $ 0
No Origina Pagos A Pagar: $ 0

Esta liquidación se considera finiquito del reclamo del beneficiario de salud. Si dentro de los próximos 15 días no recibimos aviso en contrario, se libera de responsabilidad
a ambas partes.