HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN
Nombre: Victor Hugo Mamani Ticona
Edad: 45
Sexo: Masculino
Religión: católico
Idioma: español, Quechua
Estado Civil: Conviviente
Lugar de nacimiento: Chupa(Azángaro-Puno)
Domicilio actual: Chupa(Azángaro-Puno)
Residencias anteriores: Chupa(Azángaro-Puno)
Grado de instrucción: Secundaria completa
Ocupación actual: Ganadería, cría y venta de animales
Ocupaciones anteriores: Ganadería
Fecha de ingreso: 04/12/18
Fecha de elaboración: 5/12/18
Elaborada por: Miguel Roque Tuero
Informante: Paciente

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 1 semana
Inicio: Súbito
Curso: Progresivo
Síntomas principales: Dolor retro esternal
Historia de la enfermedad:
Paciente refiere que aproximadamente hace una semana estando en reposo por la mañana
presenta dolor opresivo de aparición súbita en región retro esternal con severa intensidad
8/10 sin concomitantes (nausea, sudoración, disnea) que progresivamente disminuye a las
2 horas y se irradia a región dorsal izquierda donde se mantiene mayor intensidad del dolor
5/10, el paciente indica ligera mejoría al consumo de agua. A las 24 horas de aparición, el
dolor en región dorsal izquierda persiste y es por esto que decide acudir a la posta local,
donde le indican aspirina de 100mg (5 tabletas/ 1xdia) que atenúa el dolor a una intensidad
3/5 manteniéndose así por los siguientes días. Una semana después y por recomendación
de un familiar decide viajar a la ciudad de Arequipa donde acude a un policlínico y le realizan
un ECG, con los resultados se le refiere hospitalización inmediata en este hospital.
Funciones biológicas:
Apetito: Conservado
Sed: Aumento de consumo de agua
Sueño: Alterado al primer día y luego se conserva
Orinas: frecuencia aumentada
Deposiciones: sin modificación
Peso:

3.ANTECEDENTES PERSONALES
Fisiológicos:
Grupo sanguíneo: no refiere Parto: natural(eutócico)
Desarrollo: normal Inmunizaciones: niega
Pubertad y vida sexual:
Inicio de RRSS: 20 años Nº de parejas: 2
Uso anticonceptivo: niega
Hábitos alimenticios:
Desayuno: Mate, caldo de carne
Almuerzo: Cañihuaco
Cena: Sopa de carne
Uso de sal: ligeramente elevado
Psicosociales:
Grupo familiar: 3 hijos y esposa
Vida afectiva: estable
Hábitos: Café: niega Te: niega Mates: si Alcohol: niega Tabaco: niega Drogas: niega
Socioeconómicos:
Vivienda: Propia
Material: Adobe
Techo: calamina
Sueño: cemento
Servicios: Agua, Luz
Deposición de excretas: Letrina
Recojo de basura: niega
Crianza animales: Ovejas, vacas, perro, gato
Económicamente: independiente

Patológicos:
Enfermedades congénitas: niega
Enfermedades eruptivas: niega
Hospitalizaciones: niega
Cirugías: niega
Transfusiones: niega
Accidentes: caída de moto hace 10 años
Alergias: niega
Tatuajes: ninguno
Exposición a agentes dañinos: cocina con leña y bosta

Antecedentes familiares:
Padre: fallece por problemas en próstata
Madre:
Hermanos: Varones: 6( uno fallecido) Mujeres: 2 saludables
Pareja: cirugía vesícula hace 2 años
Hijos: 3 refiere todos saludables

II. EXAMEN FISICO GENERAL

1. Signos vitales
FC: 64 lat/min Pulso arterial: 64 FR: 19/min PA: 114/70
2. Examen físico general:
Paciente: en decúbito dorsal Orientado en: Espacio, tiempo y persona
Colabora con interrogatorio: si
EG: aparentemente bueno EH: aparentemente bueno EN: bueno
Constitución: normoesplácnico
Facies: compuesta
Marcha: eubásica
3. Examen de piel y faneras:
Piel: Color: trigueña Temperatura: Tibia Hidratación: Húmeda / buena
Turgor: normal Elasticidad: normal Huella de BCG: presente
Lesiones: cicatriz 3 cm en hipocondrio derecho
Cantidad de tejido celular subcutáneo: Regular
Faneras:
Uñas: Color/forma: Rosado / Convexas Estado de conservación e higiene: malo
Llenado capilar: menor a 2 segundos
Cabello: Tamaño: 4 cm Color: Negro Implantación: buena
Cejas: adecuada implantación Estado de conservación: regular

lll. EXAMEN FISICO REGIONAL

1. CABEZA
Cráneo: Normo céfalo Tamaño: Mesaticéfalo
Consistencia: normal
Ojos: Simétricos / móviles Conjuntiva ocular: Blanca
Conjuntiva palpebral: Rosada Globo ocular: movimientos conservados
Pupilas: isocóricas / reflejo motor conservado / reflejo consensual conservado
Cejas y pestañas: color: negro Adecuada implantación
Nariz: normorrínea / central / simétrica
Fosas nasales: permeables Senos paranasales al tacto: Indoloros
Oidos: simétricos CAE: permeable Región mastoidea: indolora
Boca: simétrica / sin desviaciones
Labios: húmedos
Lengua: central / móvil / hidratada / rosada / papilada
Piezas dentarias: completas
Estado de conservación e higiene: Regular
2. CUELLO
Cilíndrico: Regular / simétrico / inmóvil / no se palpa tiroides
Reflejo hepato-yugular: negativo
Ingurgitación yugular: negativo
3. TORAX
A la inspección: Simétrico / sin alteraciones de forma
Signos de dificultad respiratoria: aleteo tiraje musculatura accesoria: NO
A la palpación: Expansión respiratoria conservada
Elasticidad torácica: conservada
Vibraciones vocales: conservadas
 A la percusión: sonoridad conservada
A la auscultación: MV pasa bien en ambos campos pulmonares
Ruidos agregados: No
4. CARDIOLOGICO
Factores RCV: HTA
CENTRAL
Ingurgitaciòn yugular: negativo
Reflejo Hepato- yugular: negativo
Hepatomegalia: negativo
Edema: negativo
PERIFERICO: Ritmo: normal Frecuencia: 64lpm Ritmo: Regular
Intensidad: débil Tensión: moderada
Se palpan pulsos periféricos: si
Se palpan frémitos: no
Ruidos cardiacos: normo rítmicos / hipo fonético
3 y 4 ruido: ausentes

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Síndrome isquémico coronario agudo
Infarto de miocardio agudo