TEHNICILE DE FACILITARE NEUROMUSCULARĂ ŞI

PROPRIOCEPTIVĂ (FNP)
 PNF – proprioceptiv neuromuscular facilitation
 La orice evaluare al aparatului neuro-mio-artro-kinetic,
vom întâlni modificări ale amplitudinii de mişcare (AM);
 Refacerea amplitudinii de mişcare este un obiectiv de
bază al recuperării;
 pentru selectarea mijloacelor kinetoterapeutice, se
determină cauza limitării mobilităţii, la care se mai
adaugă particularităţiile individuale ale bolnavului;
 Una dintre cauzele modificării AM este prezenţa unui
deficit de mobilitate articulară (pasivă şi activă)
determinat de:
 Ţesutul moale muşchiul sau/şi ţesutul conjunctiv
periarticular prin contractură/spasm;
 Articulaţia prin blocare datorită capetelor osoase şi -sau
capsulei articulare;
 Atât datorită ţesutului moale cât şi articulaţiei.
 Pentru refacerea mobilităţii articulare în
cazul interesării ţesutului moale utilizăm:
 stretchingul (pentru ţesut moale
inclusiv pentru muşchi);
 inhibiţia activă (numai pentru muşchi).
 Pentru refacerea mobilităţii articulare
prin interesare articulară utilizăm:
mobilizări;
manipulări.
 Facilitarea
 Conceptul de facilitare din cadrul controlului motor
definit de Sherrington, este necesar să fie discutat
deoarece în kinetoterapie, noţiunea este legată
exclusiv de tehnicile de facilitare care reprezintă
doar modalitatea de aplicare a acestui concept.
 Stimulii specifici transmişi motoneuronilor alfa
determină o salvă de impulsuri de descărcare a acelor
motoneuroni responsabili ai acţiunii comandate.
 Este un proces de selecţie neuronală care asigură
engrama, mişcarea coordonată.
 Aceşti stimuli excită subliminal şi alţi motoneuroni din
vecinătate din aşa-numita zonă subliminală marginală.
 Orice excitaţie suplimentară venită de oriunde care va realiza
şi recrutarea motoneuronilor alfa din zona subliminală
marginală activându-i, va fi considerată stimul facilitator.
 Orice excitaţie (stimul) care, dimpotrivă va determina o scădere a
descărcărilor motoneuronilor activi, plasându-i în zona
subliminală, va fi considerată stimul inhibitor.
 Noţiunea de facilitare include şi inhibiţia, căci se consideră că se
produce o facilitare a inhibiţiei, respectiv relaxarea care, în
neurofiziologie, are o deosebită importanţă.
 Stimulii slabi produc o recrutare limitată din masa polului
neuronal medular.
 Aplicarea concomitentă a doi stimuli însă poate determina un
răspuns net superior prin însumarea celor doi stimuli.
Motoneuroni excitaţi izolat de stimulul a

Motoneuroni excitaţi izolat de stimulul b

= zone subliminale marginale a+b+c

c = neuroni activaţi datorită facilitării prin excitaţia
concomitentă a+b
 Desenul de mai sus explică grafic această realitate :
 Fiecare stimul, izolat, va recruta câte 4 motoneuroni alfa dând
răspunsuri de intensităţi asemănătoare.
 Fiecare va introduce zone de excitaţie subliminală în jur mai mult
sau mai puţin extinse.
 Dacă stimulii a şi b ajung concomitent la polul neuronal vor fi
activaţi un număr mai mare de neuroni (de exemplu 5 neuroni)
din zonele subliminale.
 Astfel de la polul neuronal porneşte răspunsul motor(comanda)
către musculatură de la 13 motoneuroni (4+4+S).
 Sumarea concomitentă a excitaţiei a şi b a făcut ca şi alţi
motoneuroni să atingă pragul de excitaţie şi să devină activi.
 S-a produs un proces de facilitare!!!
 Numărul de motoneuroni citaţi este doar pentru demonstrarea
fenomenului, numărul real fiind, bineînţeles, mult mai mare.
 Procesul de facilitare poate avea ca mecanism şi
scăderea rezistenţei la input, adică scăderea pragului
de excitabilitate.
 La nivelul neuronului, potenţialele de sinapsă se
acumulează până când ating un anumit prag de
excitabilitate, moment în care se declanşează
potenţialul de acţiune de-a lungul axonului (nervului).
 Facilitarea, scăzând acest prag, permite o acumulare
mai rapidă a potenţialelor de sinapsă.
 În cazul motoneuronilor mici ce au rezistenţe mari la
input şi, respectiv, excitabilităţi (praguri) crescute,
facilitarea va creşte răspunsul motor.
 Acest fenomen de facilitare prin care se creşte
excitabilitatea motoneuronilor şi se creşte nivelul
descărcărilor neurale este utilizat de câteva decenii
în cadrul unor tehnici kinetoterapeutice speciale
(tehnici de facilitare) cu scopul de a:
 1. creşte forţa musculară în muşchii slabi sau pentru
 2. musculatura spastică se caută scăderea
excitabilităţii şi a descărcărilor motoneuronale prin
tehnici de inhibiţie (de facilitare a inhibiţiei).
 În ambele situaţii se moderează funcţia neuro-
motorie la nivelul segmentului.
 Atât procesul de facilitare cât si cel de inhibiţie are la
bază elemente periferice şi centrale.
 Procesul de inhibiţie centrală se descrie ca Inhibiţie
activă
 Inhibiţia activă - se aplică numai ţesutului contractil,
având la bază inducerea relaxării reflexe musculare
prin intermediul unor tehnici speciale care fac parte din
grupul mare al tehnicilor de facilitare neuro-musculară-
proprioceptivă (PNF).
 Se poate asocia cu stretchingul, cu rol să pregătească
muşchiul, relaxându-l pentru a putea fi întins şi ţesutul
conjunctiv al muşchiului.
 Procesul de facilitare se adresează:
 periferic(medular), direct, asupra motoneuronilor alfa;
 la nivel central, influenţând motoneuronii corticali.
Se cunosc cinci modalităţi de promovare a procesului de
facilitare

 1. Mecanisme de origine periferică proprioceptive - sunt

tehnicile tradiţionalele de facilitare neuropro-prioceptivă.
 Au la bază procesele de sumaţie spaţială şi temporală.
 Multitudinea de inputuri venite către polurile motoneuronale din
coarnele anterioare medulare (Sherrington le numea calea finală
comună) atât de la periferie, cât şi de la centrii superiori:
 măresc recrutarea neuronală;
 cresc frecvenţa descărcărilor neuronale.
 Rezultatul este:
 sumaţia spaţială - recrutarea suplimentară de unităţi motorii;
 sumaţie temporală - creşterea ritmului (frecvenţei) de
descărcare a unităţilor motorii.
 Prin aceasta se realizează factorul neuronal al creşterii forţei
musculare.
 Legile lui Loyd privind mecanismul de facilitare:
 1. Durata între 2 stimuli periferici a şi b, pentru a se
suma şi a da un răspuns, trebuie să fie sub 10 msec.
 2. Excitaţia facilitatorie nu trebuie să fie unică, ci
susţinută prin trenuri (salve) de impulsuri;
 de aceea se preferă tapotarea sau vibrarea pe corpul
muscular ca tehnică rapidă şi simplă.
 Mecanismul periferic proprioceptiv se referă la stimuli
care pleacă din receptorii proprioceptivi (fusul
muscular, aparatul Golgi şi receptorii articulari).
 În practică, numai fusul muscular are rolul esenţial,
deşi stimulii pleacă de la nivel :
 muscular, fusul muscular prin reflexul miotatic (stretch
- reflexul) cu inputuri facilitatorii sau inhibitorii.
 de la tendon, aparatul Golgi de tendon cu efecte
inhibitorii declanşate doar de o creştere puternică şi
bruscă a tonusului muscular, fără o facilitare reală.
 articular, proprioceptorii articulari indirect prin
implicarea posturii şi aliniamentului (element facilitator
sau inhibitor), asigurat tot de fusul muscular.
Reflexul de întindere (stretch - reflexul), ca mecanism
de facilitare

 Muşchi

 Fusul neuro-
muscular
 Figura următoare schiţează acest mecanism :
 Comanda motorie A de la cortex este slabă pentru a angrena răspunsul
muşchiului;
 Comanda B de la fusul muscular este slabă pentru a angrena răspunsul
muşchiului.
 Asocierea celor 2 comenzi, întâi prin cea periferică, prin întinderea
bruscă a fusului (B), urmată de comanda voluntară (A), va declanşa
comanda motorie (C) pentru contracţia muşchiului agonist adică cel
întins.
 Concomitent, se produce un proces de inhibiţie pe antagonişti!!
 Amplitudinea şi rapiditatea întinderii muşchiului (respectiv a fusului
muscular) determină mărimea facilitării;
 Dacă întinderea este lentă şi menţinută ca atare, obţinem efecte
inverse, de relaxare musculară;
 Prin acest mecanism, putem încerca scăderea spasticităţii cu ajutorul
posturilor fixe prelungite(în atele) care întind muşchii spastici, scăzând
descărcările motoneuronale.
2. Mecanismul stimulărilor (exteroceptive) cutanate

 Utilizarea stimulărilor cutanate (stimulări uşoare

mecanice sau/şi termice asupra pielii) în procesul de
facilitare se datoreşte Margaretei Rood care le-a
introdus în 1950.
 Ea afirmă că în timpul periajului pielii s-ar produce
întinderi ale muşchiului subiacent şi deci am fi în faţa
tot a unei reacţii proprioceptive.
 Mai curând ar fi valabilă explicaţia unor neurofiziologi
(ex. Asanuma) care consideră că excitaţia tegumentară
exteroceptivă ajunge pe căile sensibilităţii la cortex şi
de aici pleacă comanda către unităţile motorii
medulare.
 Aceste impulsuri sunt diferite de comanda voluntară de
mişcare.
 O alta teorie ar fi că în cadrul dezvoltării filogenetice,
s-au perfecţionat o serie de reţele senzorio-motorii
paralele care influenţează o serie de nivele ale SNC.
 Astfel, atingerea corpului sau a unor segmente de un
obiect produce instantaneu un răspuns motor specific,
deci asistăm la o creştere a răspunsului motor.
 Se pare ca tehnica M. Rood al periajului ar acţiona
prin ambele mecanisme descrise mai sus şi asistam la
ceea ce numim suprapunerea stimulilor condiţie
ideală pentru mecanismul facilitării.
Mecanismul facilitării de la exteroceptori

 A - Calea senzitivă
exteroceptivă
 B - Calea motorie
voluntară;
 C - Calea motorie
facilitatorie;
 D – Calea eferentă
periferică
3. Mecanismul reflexelor cap-gât-corp şi reacţiile de
echilibru vestibulare
 reprezintă un mecanism de facilitare complex,
discutabil şi ca substrat neurofiziologic şi ca
eficienţă practică reală.
 Se consideră că mişcările pasive ale capului
declanşează o serie de inputuri senzitive de la
musculatura gâtului ca şi de la canalele
semicirculare. Răspunsul la aceste inputuri ar fi:
 apariţia stretch reflexului în muşchii întinşi.
 declanşarea unor scheme de mişcări simetrice
sau asimetrice în membre, scheme
preexistente (asemănătoare engramelor).
 răspunsuri variabile de echilibru prin schimbarea
raportului poziţiei capului cu corpul sau doar a
capului.
 Bobath a utilizat mult ca tehnici de facilitare posturile
şi manipulările capului şi corpului pentru a obţine
(creşteri de tonus muscular pe anumite grupe
musculare şi relaxare pe grupele musculare opuse.)
echilibrarea tonusului periarticular lin şi
funcţional.
 Modificările de tonus muscular induse prin aceste
reflexe în membre se consideră că se datoresc
excitaţiei motoneuronilor gama.
 Impulsurile proprioceptive de la nivelul gâtului vor
trece prin cerebel şi nucleii cenuşii şi vor cobora prin
intermediul substanţei reticulate spre motoneuronii
gama medulari care vor activa fusul muscular.
 Mecanismul inputurilor vestibulare este
deosebit faţă de cele de mai sus, căci ele se
bazează doar pe schimbări în poziţia capului
(deci a orientării canalelor semicirculare) şi nu
a raporturilor poziţionale între cap şi corp.
 Inputurile facilitatorii pornite de la reflexele
gâtului şi de la vestibul sunt în general foarte
slabe, dar ele permit cu uşurinţă asocierea şi
a altor tehnici facilitatorii care se vor însuma.
 4. Mecanismele facilitatorii centrale
 au fost intuite şi aplicate de Brunnstrom.
 Facilitarea centrală este o alternativă sau un ajutor al stimulării
periferice.
 a) Contractia voluntară maxima a musculaturii sănatoase -
reprezintă o facilitare centrală, deoarece zona motorie centrală
corespunzătoare grupului muscular în efort iradiază prinzând în procesul
de excitaţie şi teritoriul musculaturii slabe de unde vor pleca spre măduvă
stimuli facilitatori.
 Aceasta se manifesta in cadrul lanţurilor cinematice.
 b) Utilizarea schemelor motorii (arhaice) preexistente, a
secvenţelor stereotipe de mişcare sau a lanţurilor kinetice va
permite antrenarea şi a musculaturii slabe prin această facilitare centrală.
 Unele din aceste secvenţe kinetice sau circuite kinetice au probabil un
determinism genetic, sunt prezente la toţi indivizii (teoretic) şi au legături
puternice (hard-wired).
 În paralel cu aceste circuite solid formate există circuite care se dezvoltă
în timpul vieţii prin exerciţii şi experienţe variabile, mai slabe ca legături
(soft-wired).
 Studiile de neurofiziologie au dovedit că motoneuronii
centrali sunt grupaţi spaţial pe arii distincte pentru fiecare
muşchi.
 Excitaţia selectivă experimentală la maimuţe a dovedit că
odată cu creşterea intensităţii acestei excitaţii pe ariile
unor muşchi apar impulsuri şi din zonele cu sinergişti (co-
agonişti).
 Este o dovadă directă că o excitaţie puternică a unui pol
neuronal central iradiază spre motoneuronii vecini.
 Fenomenul este denumit „spill over" deversare;
 în acelaşi timp, apar şi interconexiunile inhibitorii
pentru motoneuronii antagoniştilor
 c) Utilizarea sinergiilor ca tehnică de facilitare considerată tot
centrală se bazează pe faptul că, dacă un singur muşchi din
cadrul unei sinergii este activat, tot grupul de muşchi care
intră în respectiva sinergie va fi activat.
 Iniţial, kinetoterapeutul realizează sinergiile, dar scopul este ca
pacientul să execute voluntar aceste sinergii.
 Utilizarea sinergiilor ca mijloc de facilitare nu este altceva
decât introducerea unor muşchi deficitari într-o schemă de
mişcare performată.
 d) Utilizarea organelor de simţ, văz şi auz în special, ca
stimuli suplimentari facilitatori - este larg răspândită în
metodologia tehnicilor de facilitare.
 Evident că impulsurile pornite de la informaţia senzorială
reprezintă tot o formă de facilitare centrală.
5.Mecanismul educaţiei motorii sau al feed-backului

 care implică atât informaţie periferică, cât şi răspunsul

central şi stă de fapt la baza aproape a întregului
control motor.
 îl nominalizăm ca pe un mecanism de facilitare separat –
biofeed-backul- deosebit de interesant şi eficient.
 Atât controlul motor cât şi coordonarea necesită
prezenţa feed-backului senzitivo-senzorial.
 Calea principală performată a feedbackului senzitiv
este sistemul spino-cerebelos.
 De la proprioceptorii articulari şi musculari, chiar şi cele
mai slabe semnale declanşează feed-backul
spinocerebelos cu conexiune în continuare spre cortex.
 Semnalele vin şi de la exteroceptori ca şi de la organele
senzoriale urmând acelaşi traseu.
 Informaţia corticală întăreşte semnalele pornite din
polul neuronal cortical către motoneuronii medulari,
proces care măreşte atât recrutarea neuronală cât şi
frecvenţa stimulilor acestora, ceea ce se traduce
printr-o eficienţă sporită a contracţiei musculare.
 În 1960, A. Marinacci şi M. Horande plecând de la
ideea feedbacku-lui facilitator introduc reeducarea
audio-neuromusculară adică biofeedback-ul, cu
scopul creşterii forţei în musculatura foarte slabă.
 Un an mai târziu, H. Booker şi colaboratorii utilizează
aceeaşi tehnică a biofeedbacku-lui în scop invers, de
inhibare, de relaxare a musculaturii spastice.
 Tehnica biofeedbackului facilitator sau inhibitor
foloseşte stimulii auditivi sau vizuali (sau ambii) care
vor asigura controlul motor voluntar, conştientizând
starea de hipotonie sau de spasticitate a muşchiului şi în
consecinţă, orientând comanda corticală în sensul
dorit.
 Acesta se poate realiza cu un aparat de EMG care
colectează curenţii de acţiune musculari şi care
evidenţiază pe un ecran semnale luminoase colorate
mai intense sau mai puţin intense în raport cu
mărimea semnalelor din unitatea motorie, respectiv cu
gradul de contracţie.
 Aparatul poate oferi şi semnale sonore intense sau mai
puţin intense în raport tot cu gradul de excitaţie sau
inhibiţie a muşchiului.
 Tehnica biofeedbackului utilizează aşadar semnale care
ar putea fi considerate sub un anumit unghi de vedere
nefiziologice.
 Tehnicile FNP sunt numeroase şi se înmulţesc mereu.
 De peste jumătate de secol ocupă un loc central în cadrul
tehnicilor, metodelor, a exerciţiilor terapeutice.
 După o primă perioadă de entuziasm, eficienţa lor a început să
fie privită mai critic.
 Rezultatele extraordinare descrise de iniţiatorii acestor tehnici nu
se mai regăseau în practica zilnică.
 Informaţiile proprioceptive transmise de la nivelul articulaţiilor
ligamentelor tendoanelor şi muşchilor au rolul cel mai hotărâtor în
dezvoltarea simţului kinestezic care precede mereu însuşirea
unei mişcări modificate sau însuşirea unei mişcări noi
(engrame).
 Engrama senzitivo-senzorială a mişcărilor se perfectează
printr-un feed-back, mai ales, proprioceptiv, deoarece
controlul exteroceptiv şi senzorial de văz sau auz este mult
mai lent şi mai puţin precis din punct de vedere kinestezic.
 Existenţa engramelor senzitivo-motorii a fost
dovedită experimental prin ablaţia unei zone mici din
cortexul motor al unei maimuţe în urma căreia s-a mai
putut performa actul motor aferent, dar la ablaţia
zonei senzitive actul motor a fost imposibil de
obţinut.
 Această bază neuro-fiziologică face posibilă afirmaţia
că orice mişcare este, de fapt, un răspuns la un
stimul periferic (extero-, intero-, proprioceptiv).
 Indiferent de nivelul lezional al aparatului NAMK,
engrama naturală va fi modificată din punct de
vedere funcţional şi pentru refacerea relaţiilor
prelezionale se ţine cont de etapele dezvoltării
controlului motor:
 1. mobilitatea – capacitatea de a iniţia şi executa o
mişcare pe toată amplitudinea fiziologică prin
contracţii izotonice;
 2. stabilitatea – capacitatea de a menţine poziţiile
gravitaţionale (atârnate), antigravitaţionale şi
mediane ale corpului prin cocontracţia din jurul
articulaţiilor care se cer a fi stabilizate;
 3. mobilitatea cotrolată – capacitatea de a executa
mişcări libere ale trunchiului şi ale membrelor pe
care se face sprijinul, în timpul posturilor în care
segmentele distale sunt fixate şi încărcate cu
greutatea corporală;
 4. abilitatea – cel mai înalt nivel al controlului motor
reprezentând capacitatea maximă de stabilitate ale
segmentelor proximale şi amplitudine, precizie, fineţe
ale segmentelor distale.
 Pentru promovarea mişcărilor voluntare obţinute prin diferite tipuri de
contracţie musculară, la mijlocul secolulul XX, s-au pus bazele tehnicilor
de facilitare neuro-musculară-proprioceptivă, definite ca modalităţi
neuro-fiziologice de încurajare, de grăbire a răspunsului motor în
urma stimulărilor la nivelul receptorilor periferici.
 Aceste tehnici se bazează pe posibilităţile de sumare temporară
(repetarea la distanţă mică şi de multe ori a stimulării) şi spaţială
(stimularea receptorilor periferici de natură diferită, cu diverse localizări)
a impulsurilor senzitive.
 Ele au o componentă neuronală (centrală, periferică), şi una
musculară.
 În cadrul tehnicilor, aceste componente se întrepătrund, se influenţează
reciproc.
 Statusul funcţional al uneia dintre componente este totdeauna mai
bun (ex. posttraumatic: muşchi<nerv, neurologic: muşchi>nerv), şi ea ne
precizează latura din care trebuie să iniţiem tehnicile de facilitare pentru
atingerea cât mai curând a obiectivelor propuse.
 În general, acestea se folosesc cu sau fără
cooperarea completă a pacientului, iar în cazurile
mişcărilor active, acţiunile kinetoterapeutului
influenţează, ghidează răspunsul motor al
pacientului în funcţie de obiectivul terapeutic.
 Categoriile de tehnici FNP pot fi:
 1.tehnici de bază (fundamentale), cele care pot fi
utilizate în tratamentul oricărui pacient şi
 2.tehnici specifice, cele care solicită efort voluntar
şi cooperare din partea pacientului.
 I. TEHNICI FNP FUNDAMENTALE

 Se execută cu sau fără cooperarea pacientului.

 a) Prizele mâinilor – contactul manual, presiunea
aplicată de mâna kinetoterapeutului trimite informaţii
senzitive din zona în care se aşteaptă răspuns motor
de facilitare sau de inhibare.
 Poate fi considerat ca şi comunicare nonverbală.
 Exemplu: Atingerea bicepsului brahial creşte puterea
lui de contracţie, inhibând concomitent tonusul
tricepsului brahial.
 Aceasta trebuie să fie:
 fermă;
 să nu provoace durere;
 să nu jeneze amplitudinea mişcării dorite.
 b) Comenzile şi comunicarea
 reprezintă relaţia senzorială dintre P şi Kt prin auz şi
văz şi trebuie să fie:
 pe înţelesul pacientului;
 scurte şi concise.
 modalităţi şi nuanţe variate ale comunicării verbale au
un rol hotărâtor în calitatea răspunsului motor:
 comenzile ferme, hotărâte, stimulează acţiunile P-
ului;
 cele blânde pot trezi încrederea în posibilităţiile
proprii, când ele sunt minime.
 Ele pot fi folosite mai ales celor care au experienţă
motorie anterioară, deoarece comenzile scurte nu
transmit suficiente detalii pentru o execuţie complicată
sau de fineţe.
 Auzul şi văzul nu sunt analizatorii adecvaţi mişcării.
 Ele pot doar întregi informaţiile despre un răspuns
motor.
 Comunicarea nonverbală:
 atingerea;
 conducerea manuală a mişcării;
 corecţia manuală a posturii;
 tapotarea;
 oprirea mişcării;
 este o formă de comunicare ce transmite informaţii mai
apropiate necesare pentru mişcarea activă.
 În cazul tulburărilor cognitive sau dacă dorim să
întregim informaţiile sau autocontrolul, vom apela şi la
văz demonstrând exerciţiul sau permiţând verificarea
execuţiei şi vizual.
 (Atenţie! Folosirea controlului în oglindă poate încurca
răspunsul aşteptat.)
c) Întinderea (stretchingul)
 Tehnica care alungeşte ţesutul moale
(muscular) sau cel conjunctiv scurtat este
numită stretching (întindere).
 Ea creşte indirect amplitudinea de mişcare
articulară.
 Stretchingul muscular
 Stretchingul se adresează muşchiului scurtat
desfăcând miofibrilele de actină şi miozină prin
ruperea punţilor transversale obţinându-se
lungimea normală a muşchiului în repaus.
 Un stretching adiţional întinde muşchiul peste lungimea de
repaus dar imediat după oprirea forţei externe muşchiul revine
la lungimea de repaus.
 Mărind forţa de întindere( un stretching mai intens) nu vom reuşi
o întindere şi mai mare a muşchiului, deoarece forţa de alungire
va fi preluată de ţesutul conjunctiv.
 Lungimile la care ajunge muşchiul prin întindere este în funcţie
de numărul de fibre alungite.
 Tipuri de stretching pentru muşchi:
 1.stretching balistic se realizează activ cu utilizarea
muşchiului întins ca pe un resort care va „arunca" corpul
(segmentul) în direcţie opusă.
 Exemplu:exerciţiile de flexie-extensie ale trunchiului făcute în
forţă, încercând să se treacă brutal (periculos) peste
amplitudinea maximă pasivă şi cu rapiditate.
 poate produce leziuni musculare sau să determine întindere
bruscă a fusului muscular determinând un reflex de întindere
urmat de o contracţie musculară consecutivă
 Tensiunea musculară creşte de 2 ori faţă de o întindere lentă.
 2.Stretching dinamic se realizează prin mişcări voluntare lente ale
segmentului încercând să se treacă blând peste punctul maxim al
amplitudinii posibile de mişcare.
 Se va creşte gradat amplitudinea, viteza sau ambele.
 Se fac 8-10 repetiţii oprindu-ne în momentul oboselii muşchiului (un
muşchi obosit are elasticitate scăzută) care scade AM.
 Se foloseşte pentru încălzirea musculară înainte de exerciţiile
aerobice.
 3. Stretchingul activ (sau stato-activ) se efectuează tot prin mişcare
voluntară spre AM maxim posibilă, poziţie în care segmentul este
menţinut 10-15 sec prin contracţia agoniştilor fără ajutor exterior.
 Tensiunea crescută (contracţie concentrică) în agonişti va induce
reflex, prin inihibiţie reciprocă, relaxarea antagoniştilor (care au
reprezentat obiectivul stretchingului activ).
 Este o bună metodă de ameliorare a flexibilităţii active.
 4. Stretchingul static denumit şi pasiv deoarece este realizat de
către o forţă exterioară (alte părţi ale corpului sau propria greutate
corporală, kinetoterapeutul sau cu ajutorul unui echipament).
 Pacientul relaxat, kinetoterapeutul (sau un echipament) execută o
mişcare pasivă care întinde musculatura în partea opusă a direcţiei
de mişcare.
 Atenţie! stretchingul pasiv nu este acelaşi lucru cu exerciţiul
pasiv kinetic, acesta se realizează numai în cadrul amplitudinii
de mişcare locale, anatomice posibile .
 Recomandări:
 relaxarea spasmului muscular;
 pentru a reduce oboseala, durerea, disconfortul în perioada de
răcire după un efort sau program kinetic intens.
 Stretchingul pasiv trebuie să dureze minimum 20 sec. putând
merge până la 1 min;
 Se fac seturi de 2- 5 repetiţii cu 15-30 sec repaus între fiecare
întindere (să nu poată reveni muşchiul la lungimea iniţială)
 5.Stretchingul izometric este combinarea
stretchingului pasiv cu o contracţie izometrică în
poziţia de întindere pasivă realizată de kinetoterapeut.
 Tehnica de execuţie:
 kinetoterapeutul întinde muşchiul contracturat printr-o
mişcare lentă,pasivă, a segmentului respectiv.
 ajuns la amplitudinea maximă permisă, pacientul face o
contracţie izometrică a muşchiului întins (rezistenţa
o asigură kinetoterapeutul) care durează 7-15 sec;
 relaxare minimum 20-25 sec;
 se repetă de 3 – 4 ori într-o şedinţă unică pe zi pentru o
grupă musculară.
 Stretchingul ţesutului conjunctiv (necontractil)

 Întinderea ţesutului necontractil este posibilă nu numai

pentru fibrele elastice conjunctive care au un modul de
alungire relativ mare, dar şi pentru fibrele de colagen
mai greu extensibile.
 Rezultanta tracţiunii ţesutului necontractil este
dependentă de curba tensiune-deformare (stress-
strain) a ţesutului, determinată de caracteristicile
mecanice ale acestuia.
 Stress - raportul între forţa de tracţiune ce se aplică
perpendicular pe suprafaţa de secţiune şi mărimea
suprafeţei (deci forţa/unitate de suprafaţă).
 Strain reprezintă raportul dintre gradul de deformare
(alungire) a ţesutului faţă de lungimea lui iniţială.
 Următoarea figura reproduce curba stress-strain a fibrei de colagen:
 Zona A: tracţionând de o fibră de colagen, obţinem o dispariţie a
ondulărilor fibrei care devine întinsă-netedă dar netensionată;
 Zona B (zona elastică): tracţionăm întinzând fibra dar dacă
eliberăm fibra de tracţiune ea revine la lungimea iniţială (punctul „c"
revine la „0").
 Zona C (zona plastică): continuând tracţiunea apoi eliberăm fibra
de tracţiune ea nu mai revine la lungimea iniţială, s-a alungit.
Punctul „a" sau „b" nu mai revin la „0", ci la poziţia a1 sau b1.
 Continuăm tracţiunea ajungem la un punct „ g” (de gâtuire) unde se
produce o considerabilă slăbire a ţesutului şi unde o forţă de
tracţiune chiar redusă este suficientă pentru a deforma (a întinde)
fibra care apoi imediat se va rupe.
 Zona D (de faliment al fibrei ) fibra cedează şi se va rupe.
 Efectul tracţiunii asupra fibrei conjunctive este dependent de
mărimea forţei aplicate, de viteza tracţiunii, de durata ei şi
bineînţeles de structura fibrei care la rândul ei depinde de vârsta
biologică al pacientului, gradul de antrenament (obişnuinţa) al
ţesutului.
Curba stress-strain a fibrei de colagen
 O fibră de colagen are o rezistenţă de 5 ori mai mare
decât o fibră elastică.
 Fibra de colagen se Iasă întinsă greu (complianţă scăzută)
şi intră repede în zona plastică.
 De regulă, o fibră de colagen întinsă cu 7-8% ajunge la
punctul de gâtuire gata să falimenteze.
 Dar un ligament întreg poate rezista şi la o întindere de
20-40% din lungimea sa iniţială.
 O fibră elastică are capacitatea mare de elongare chiar Ia
forţe mici, iar la forţe mari falimentează brusc.
 Pentru ca ţesutul conjunctiv să se deformeze, trebuie să
se producă modificări structurale, moleculare, în ţesut şi
anume se realizează o desfacere a legăturilor dintre fibre
cu o remodelare (reaşezare) şi relegare a lor pe liniile de
stress.
 În cazul unei forţe de tensiune prea mare se ajunge la
ruperea fibrei.
 Pentru întinderea ţesutului conjunctiv se va folosi deci:
 Stretching pasiv de lungă durată (cu intensităţi mici şi
medii) de ordinul zecilor de minute sau chiar ore, realizate
prin echipamente diverse (scripete, cu contragreutăţi, atele
dinamice sau seriate etc.)
 Beneficiile stretchingului:
 1.Creşte flexibilitatea ţesuturilor (supleţea lor);
 2.Determină relaxarea musculară şi psihică, determinând o
stare de bine;
 3. Ajută la conştientizarea segmentelor propriului corp;
 4. Creşte abilitatea de a simţi, învăţa sau performa diverse
mişcări;
 5.Scade riscul de traumatisme ale aparatului locomotor
prin exerciţii;
 6.Scade durerile musculare şi tensiunea musculară;
 7.Realizează încălzirea ţesutului.
Reguli obligatorii de aplicare ale stretchingul

1. Evaluarea corectă a pacientului înainte de

aplicarea stretchingului.
 structurile şi cauza care determină scăderea AM;
 alegerea tehnicii adecvate şi corecte de întindere;
 aprecierea eventualelor contraindicaţii.
2. Analizarea atentă şi minuţioasă a cauzelor
durerii din zona în care urmează să execute
stretchingul
 3. Pregătirea pacientului pentru stretching.

 încălzirea ţesutului deoarece un ţesut pregătit

sub termoterapie se alungeşte cu mai multă
uşurinţă;
 Aplicarea unor procedee de relaxare (relaxare
generală Schultz, Jacobsen etc. sau/şi locală
prin masaj);
 Alegerea procedeului cel mai adecvat şi comod
pentru pacient cu o poziţionare corectă a
segmentului care va permite reala întindere a
ţesutului dorit
4. Aplicarea tipurilor şi tehnicilor de stretching în mod
corect.

 Sub raportul parametrilor: durată, intensitate, ritm al

ciclurilor;
 Se începe cu articulaţiile distale, apoi se trece spre
cele proximale;
 Se întinde doar câte o articulaţie iniţial, apoi se poate
execută stretching şi peste 2 sau 3 articulaţii;
 Pentru evitarea compresiei articulare în timpul
stretchingului în anumite situaţii (ex. inflamaţie, durere)
se realizează concomitent o tracţiune uşoară în ax;
 Trebuie evitată supraîntinderea (overstretchingul)
cauză frecventă a durerilor şi rupturilor de fibre
musculare şi conjunctive (mai ales) . Overstretchingul
este periculos mai ales pe un ţesut neîncălzit.
 în unele situaţii (vârstnici, procese degenerative,
ţesuturi slab irigate etc.), marja de siguranţă între un
stretching corect şi eficient şi overstretching este
foarte îngustă. Semnalul este durerea care reapare şi
a 2-a - 3-a zi de aplicare a stretchingului.
 în stretchingurile active, controlul respiraţiei este
important, întinderea se va face pe un expir lent,
prelungit, eventual cu buzele mai strânse sau
pronunţând h-h-h- sau f-f-f.
 Respiraţia să fie de tip abdominal, în acest fel,
respiraţia este utilizată ca o pompă în timpul
stretchingului pentru creşterea fluxului sanguin la nivel
muscular.
 5. Respectarea precauţiilor în indicarea şi aplicarea
stretchingului

 întinderea ţesuturilor care au fost în imobilizare

prelungită trebuie realizată cu multă grijă căci se
poate produce ruptura lor datorită fragilităţii fibrelor
conjunctive post-imobilizare;
 La pacienţii cu osteoporoză se pot produce smulgeri
osoase la inserţiile ţesuturilor întinse, sau la cei cu
fracturi recente încă incomplet consolidate, pot
apărea dislocări.
 Ţesuturile inflamate, edemaţiate, suportă greu
stretchingul (durere), dar au şi o rezistenţă scăzută;
 Musculatura antigravitaţională cu forţă slabă (din
diverse motive) nu trebuie supusă unui stretching
prea intens;
 Atenţie la pacienţii cu tulburări psihice şi/sau
comportamentale.
6. Să se ţină seama de contraindicaţiile stretchingului

 când limitarea AM este de cauză osoasă;

 după o fractură recentă neconsolidată;
 în prezenţa unui proces inflamator acut sau
infecţios intra-articular sau periarticular;
 în prezenţa persistenţei unei dureri la orice mişcare
articulară;
 în prezenţa unui hematom sau a altor semne
lezionale ale ţesutului moale;
 Când scurtarea adaptativă care limitează AM
realizează din punct de vedere funcţional o
stabilitate crescută articulară fară de care am fi în
prezenţa unei instabilităţi articulare sau a unei
precare lipse de abilitate (ex. în unele pareze sau
scăderi severe de forţă musculară).
 Cauzele durerii la stretching.

 supraexerciţiu care determină acumularea de

metaboliţi acizi ce produc durere - combaterea acestei
dureri: prin încălzire, stretching-izometric, masaj, dar şi
prin aport crescut de Vitamina C sau ingestie de
bicarbonat de Na înainte de efort;
 activitate sedentară (apar repede) care vor dispărea
după câteva exerciţii;
 leziuni tisulare cu edem la atleţi după stretching activ
de diverse tipuri. In aceste cazuri trebuie imediat
aplicată metoda RICE (Rest, Ice,Compression,
Elevation) adică repaus de efort, gheaţă locală, bandaj
elastic local şi poziţionare antideclivă a segmentului;
 durerile existente înainte de începerea stretchingului
trebuie analizate cauzal prin metode clinice şi
paraclinice.
 Stretchingul constituie o formă de pregătirea muşchiului pentru o
contracţie mai eficientă, deoarece (cunoscut fiind din fiziologie) un
muşchi întins prezintă o sensibilitate mai mare la stimuli.
 Această tehnică se poate executa aşezând segmentul liber pe care se
găseşte inserţia muşchiului la poziţia finală extremă sau maximă a
mişcării. Pentru a mări gradul de întindere al oricărui muşchi putem
adăuga o componentă de rotaţie care face parte din lanţul cinematic
antagonist al muşchiului în cauză.
 Exemplu:
 Poziţia de întindere maximă al bicepsului brahial; Ext.maximă, Abd
uşoară, Rot. Int. din umăr şi Pron. maximă din antebraţ.
 Întinderea se poate realiza manual printr-o tehnică scurtă aplicată
asupra muşchiului în zona de contracţie unde apare rezistenţa de ţesut.
 Ca tehnică de facilitare, stretchingul scurt se utilizează pentru a
creşte răspunsul motor activ şi a precede comanda voluntară
pentru mişcare necesitând o sincronizare perfectă între Kt şi P (P-
ul trebuie să înceapă contracţia activă imediat după terminarea întinderii
pasive executate de Kt).
d)Tracţiunea şi compresiunea
 solicită proprioceptorii din articulaţii,
tracţiunea influenţând pozitiv mişcarea
(mărind arcul de mişcare), în timp ce
compresiunea favorizează stabilitatea
articulară.
 În general, tracţiunea este folosită când
mişcarea este de tragere, iar compresiunea
când mişcarea este una de împingere.
Aceste tehnici pot fi executate manual.
e) Rezistenţa maximală
 solicită proprioceptorii din muşchi.
 Se referă la o rezistenţă aplicată în concordanţă
cu starea funcţională de moment a muşchiului.
 Această rezistenţă permite contracţia, dar
determină o iradiere a stimulilor proprioceptivi şi
recrutarea a mai multor unităţi motorii, deci un
răspuns motor mai eficient.
 Rezistenţa maximală determină iradierea şi al unui
influx de răspuns motor mai eficient de la grupele
musculare mai puternice spre cele slabe în cadrul
schemei de mişcare din care fac parte.
f) Secvenţialitatea normală
 se referă la derularea deprinderilor motrice obişnuite în
activitatea umană şi anume acestea au o ordine bine
determinată: controlul motor proximal apare înaintea celui
distal.
 Deprinderea odată maturizată, secvenţialitatea normală
va fi de la distal spre proximal.
 Un exemplu al acestei deosebiri este modul în care un copil
mic execută rostogolirea din DD în DV comparativ cu un adult
coordonat. Copilul iniţiază această mişcare folosindu-se de
mişcările gâtului şi trunchiului şi apoi învaţă să-şi folosească
efectiv extremităţile.
 Copilul mare şi adultul va folosi automat extremităţile pentru a
se rostogoli, ceea se explică prin faptul că părţile distale,
mâinile şi picioarele, primesc cei mai mulţi stimuli senzitivi
pentru a iniţia activităţile motorii, după care, mişcarea
trunchiului (proximală) continuă mişcările extremităţilor şi
gâtului .
 Un exemplu poate fi şi modul în care intră în
acţiune grupele musculare, conform
secvenţialităţii normale, în momentul apucării
şi ridicării unui obiect: contracţia musculară
apare în mână şi se propagă spre cot, umăr,
gât, trunchi şi celelalte extremităţi în
concordanţă cu necesităţile sale.
 Oricare engramă motorie maturizată începe cu
rotaţie, cu mişcările segmentului distal şi apoi
se continuă cu acţiunea segmentului
proximal.
g) Întărirea
 este folosită ca şi un mijloc de a creşte forţa musculară.
 Componentele majore al engramelor specifice se
întăresc reciproc pentru ca mişcarea să fie posibilă.
 Această iradiere survine în cadrul engramei specifice
când se aplică rezistenţa maximală componentei
puternice.
 Secvenţialitatea pentru întărire se bazează pe
axioma lui Beevor care stipulează: creierul nu
recunoaşte acţiunea individuală a muşchilor, ci
cunoaşte doar mişcarea.
 Procesul secvenţialităţii produce iradierea de la un grup
muscular la altul.
 Acest lucru se poate obţine prin câteva modalităţi:
 1. prin opunerea unei rezistenţe manuale maximale la
componenta cea mai puternică a engramei, în timpul execuţiei
(de obicei, componenta proximală este mai puternică decât cea
distală);
 2. prin permiterea mişcării împotriva unei rezistenţe maximale
până la componenta puternică unde se va cere o contracţie
izometrică. După această menţinere se cere P-ului să împingă
sau să tragă puternic nepermiţând mişcare articulară decât în
secvenţa slabă;
 3. prin iradierea de la un membru sănătos către un membru
bolnav;
 4. prin utilizarea reflexelor tonice ale gâtului, reflexele labirintice,
reflexele primitive de flexie şi extensie, reflexele de postură şi
echilibru;
 5. prin influenţa reciprocă a două scheme de mişcare;
 6. prin controlul vizual al mişcării.
 h) Mişcările de decompensare

 au menirea de a reduce sau evita oboseala

determinată de repetiţiile unei mişcări
împotriva unei rezistenţe.
 Aceasta se realizează prin trecerea de la o
tehnică FNP la alta, apoi la a treia, apoi
revenire la prima.
 Aceste schimbări în facilitare permite
pacientului să execute mişcări timp mai
îndelungat, obţinând îmbunătăţirea
funcţională într-un timp mai scurt.
 II. TEHNICI FNP SPECIALE CU CARACTER
GENERAL

SUNT: IL, ILO, CR, IA,SÎ.

1.a. Inversarea lentă (IL) – reprezintă contracţii ritmice, alternative
în direcţia de scurtare a muşchilor agonişti şi antagonişti dintr-o
schemă de mişcare, fără pauză între inversări.

 Rezistenţa mai întâi este dată de greutatea segmentului, care

se mişcă pe orizontală (forţă val. 2), apoi treptat se introduce o
rezistenţă manuală pentru ambele mişcări (mai întâi
componentei mai puternice) în vederea recrutării a mai multor
unităţi motorii.
 Exemplu : Pentru tricepsul brahial:
 PI: P-ul şezânt, MS pe un suport, Kt-ul homolateral de P, priza
pe partea anterioară şi treimea inferioară a antebraţului,
contrapriza pe braţ;
 T1: Flexia braţului din cot (activitatea bicepsului brahial);
 T2: Extensia braţului din cot (activitatea tricepsului).
 Explicaţia neurofiziologică:
 legea „inducţiei succesive” a lui Sherrington: „o mişcare este facilitată de
contracţia imediat precedentă a antagonistului ei”.
 Rezistenţa la contracţia flexorului (agonistul) determină o inhibare a reflexului
Golgi asupra motoneuronului muşchiului biceps, facilitând prin acţiune reciprocă,
tricepsul (antagonistul);
 acţiunea inhibitorie a celulelor Renshow asupra motoneuronului alfa;
 acţiunea reflexului miotatic la finalul mişcării de la nivelul fibrelor (fusului
muscular) tricepsului.
 1.b. Inversare lentă cu opunere (ILO) – este o variantă a a tehnicii IL, în care se
introduce, pe lângă rezistenţa de pe tot parcursul mişcării, o contracţie izometrică
la sfârşitul amplitudinii de mişcare.
 Exemplu: Pentru tricepsul brahial:
 PI: P-ul aşezat, MS pe un suport, Kt-ul homolateral de P, priza pe partea
anterioară şi treimea inferioară a antebraţului, contrapriza pe BR;
 T1: Fl antebratului (activitatea bicepsului brahial), contra unei rezistenţe
maximale, urmată de contracţie izometrică la capăt;
 T2: Extensia antebratului (activitatea tricepsului), contra unei rezistenţe maximale,
urmată de contracţie izometrică la capăt.
 Explicaţia neurofiziologică:
 datorită izometriei de la sfârşitul contracţiei se recrutează mai mulţi motoneuroni
gama decât în timpul cotracţiei izotonice. Astfel receptorii din fusul muscular vor
trimite semnale continue cu caracter predominant facilitator, deşi apare reflexul Golgi
încercând să blocheze efectul acestuia.
 În concluzie, IL inhibă contracţia muşchiului agonist spre capătul mişcării pregătind
muşchiul slab antagonist pentru contracţie,
 iar ILO, prin contracţia izometrică, creşte funcţia muşchiului agonist.
 2. Contracţiile repetate (CR) – se referă la contracţia izotonică a muşchilor unei
singure direcţii de acţiune, care este slabă. Se aplică în trei situaţii diferite:
 a) când iniţierea voluntară a mişcării este imposibilă deoarece forţa muşchilor care
participă la schema de mişcare este 0 sau 1;
 Exemplu:
 Segmentul se poziţionează eliminând acţiunea gravitaţiei, într-o postură de maximă
alungire a fibrei musculare disfuncţionale, apoi se fac întideri rapide în direcţia opusă
mişcării.
 Ultima întindere este însoţită de o comandă fermă cerând contracţia muşchiului respectiv.
 Mişcarea voluntară apărută va fi contrată cu o rezistenţă maximală posibilă pe moment
(atenţie la sincronizarea acţiunii P şi Kt).
 La sfărşitul amplitudinii se aplică izometria pentru excitarea circuitului gama şi a fusului
muscular.
 b) când muşchii au forţă de valoare 2 sau 3.
 Exemplu:
 Se vor aplica întinderi rapide în diversele puncte ale arcului de mişcare
izotonică, cu scopul de a întări răspunsul muscular agonist.
 când muşchii sunt activi pe tot arcul de mişcare, dar fără să aibă forţă egală
pe tot parcursul acesteia.
 Exemplu:
 În punctele cu forţă diminuată se cere o cotracţie izometrică urmată de
întinderi scurte, manuale, în direcţia opusă mişcării, apoi mişcare izotonică
contra unei rezistenţe maximale până la capătul amplitudinii de mişcare.
 Explicaţia neurofiziologică:
 efectul reflexului miotatic;
 rezistenţa maximală facilitează sistemul static gama, care menţine fusurile
musculare întinse;
 izometria activează tot sistemul gama şi astfel aferenţele primare ale fusului
vor duce la recrutări de motoneuroni alfa suplimentari;
 comenzile verbale ferme măresc răspunsul prin intermediul sistemului
reticular activat.
 Exemplu:
 Flexorii braţului mai slabi (valoare 1):
 PI: P-ul aşezat, braţul în extensie pe un suport, Kt-ul
homolateral de P, priza pe partea anterioară şi treimea
inferioară a antebraţului, contrapriza pe BR;
 T1: Mici întinderi pasive, rapide, repetate în direcţia
opusă flexiei BR-ului;
 T2: Fl BR-ului din cot (activitatea bicepsului brahial)
contra unei rezistenţe maximale de moment;
 T3: Menţinerea BR-ului Fl din cot (contracţie izometrică).
 Înainte de a începe CR se poate cere contracţia
izotonică a musculaturii antagoniste pentru a facilita prin
inducţia succesivă activitatea muşchiului slab!!
 3. Secvenţialitatea pentru întărire (SI) – se foloseşte când un
component dintr-o schemă de mişcare este slab.
 Se execută astfel: până la punctul optim funcţional al
musculaturii puternice dintr-o schemă de mişcare se face
contracţie izotonică, apoi se execută izometrie, în urma căreia
componenta slabă poate performa contracţie izotonică contra
unei rezistenţe maximale de moment.
 Punctul optim pentru crearea superimpulsului, variază în cadrul
schemei de mişcare.
 Există o regulă generală: pentru flexori, punctul optim este în
zona medie, iar pentru extensori, în zona scurtată a arcului de
mişcare.
 În practică, Kt-ul va executa oprirea mişcării pentru izometrie în
punctul unde se aşteaptă un răspuns mai eficient.
 Concomitent, comanda verbală fermă „Împinge!” sau „Trage!”
este obligatorie pentru izometrie pentru a maximaliza contracţia.
 Variantă: Izometria se execută pe aceeaşi musculatură
a membrului opus.
 Exemplu: Pentru muşchii flexori slabi ai cotului stâng .
 PI: P-ul aşezat, Kt-ul homolateral de P, realizează o
priză pe partea anterioară a BR-ului , în treimea
distală şi cotrapriză pe antebraţ, în treime distală;
 T1: Fl BR-ului din umăr: „Ridică braţul!”;(deltoidul
anterior şi capul lung al bicepsului)
 T2: Menţinerea poziţiei BR-ului (se realizează
izometria): „Menţine braţul!”, „Împinge în mâna
mea!”,”Ridică mai departe!”.
 T3: Flexia din cot: „Flectează antebraţului din cot!”.
(bicepsul brahial)
 Explicaţia neurofiziologică :
 superimpulsul indus de contracţia izometrică facilitează contracţia
izotonică în muşchiul slab al shemei de mişcare date;
 rezistenţa aplicată favorizează recrutarea mai multor motoneuroni
alfa şi gama;
 comenzile verbale clare şi ferme măresc răspunsul prin sistemul
reticular activator.
 4. Inversarea agonistică (IA) – este o tehnică care utilizează
contracţia concentrică urmată de contracţie excentrică pe o
anumită schemă de mişcare.
 Se va executa, spre exemplu, o mişcare izotonică, concentrică pe
toată amplitudinea de mişcare, urmată de o mişcare excentrică (o
revenire pe o distanţă mică), după care se continuă mişcarea
iniţială concentrică.
 Exemplu: Pentru muşchii flexori ai cotului:
 PI: P-ul aşezat, MS pe lângă corp, Kt-ul homolateral de P, priza pe
partea anterioară şi treimea inferioară a antebraţului, contrapriza
pe BR;
 T1: Fl antebratului din cot contra unei rezistenţe maximale;
 T2: Extensia moderată a antebratului din cot prin aplicarea unei
rezistenţe mai mari decât forţa de contracţie izometrică al
muşchiului.(alungirea fibrei musculare)
 T3: Continuarea Flexiei antebratului din cot contra unei rezistenţe
maximale.
 Explicaţia neurofiziologică:
 contracţia excentrică promovează atât întinderea extrafusală, cât şi
cea intrafusală mărind excitarea aferenţelor fusale;
 rezistenţa aplicată favorizează recrutarea a mai multor
motoneuroni alfa şi gama;
 comenzile verbale clare şi ferme măresc răspunsul prin sistemul
reticular activator.
TEHNICI FNP SPECIFICE

 Aceste tehnici necesită efort voluntar şi

cooperare din partea P-ului.
 Ele pot fi folosite în anumite etape ale
controlului motor.
A. TEHNICI PENTRU PROMOVAREA MOBILITĂŢII

SUNT: IR, MARO, RO, RC, SR, RR

1. Iniţierea ritmică (IR) - se aplică când hipertonia
antagoniştilor limitează mişcarea sau nu permit
iniţierea ei.(în cazul muşchilor spastici)
 Necesită cooperare, echilibru psihic şi incredere din
partea P-ului.
 Comenzile verbale blânde, mişcarea pasivă
executată foarte lent şi cu răbdare pentru a nu
declanşa reflexul miotatic, duc la o relaxare
voluntară, intrinsecă.
 Când mişcarea activă devine posibilă, se aplică
rezistenţă şi apoi se va trece la IL.
 Exemplu:
 Pentru muşchii flexori ai MI din genunchi ,când cvadricepsul este
spastic:
 PI: P-ul în decubit heterolateral , MI sprijinit pe o masă mică, Kt-ul
înapoia P-ului, priza pe gleznă şi contrapriza pe treimea inferioară a
coapsei;
 T1 : Fl pasivă sau activ ajutată (lent să nu declanşăm reflexul
miotatic) a MI din G;
 T2 : Extensia activă ajutată sau activă a MI din G.
 Se va continua până se va putea obţine tehnica IL,curată, fără
trezirea sincinetiilor.
 Explicaţia neurofiziologică:
 cortexul inhibă (relaxează) hipertonia antagonistului când pacientul
este cooperant şi cu voinţă;
 mişcarea pasivo-activă, lentă, agonist-antagonistă, induce
echilibrarea tonusului muscular în cauză;
 întinderea alternativă agonist-antagonistă determină excitarea
fusurilor în cazul muşchilor hipotoni.
 Mişcarea activă de relaxare-opunere (MARO) – se
aplică – în cazurile cu hipotonii musculare grave când
mişcarea pe o direcţie nu este posibilă, dar
antagonistul sau componentele articulare nu limitează
mişcarea – în leziuni de NMP recente.
 Mod de aplicare:
 În zona medie spre scurtată a musculaturii slabe se
cere o contracţie izometrică contrarezistenţei manuale
a kinetoterapeutului.
 Când această contracţie ajunge la maxim, se solicită
P-ului o relaxare bruscă, Kt-ul executând mişcări
rapide, pasive spre zona alungită a musculaturii slabe
după care la comanda verbală, P-ul revine spre zona
scurtată învingând o rezistenţă uşoară aplicată
înaintea mişcării
 Exemplu:
 Pentru muşchii extensori slabi ai gambei pe coapsă (cvadriceps),
fără scurtarea antagonistului (ischiogambieri):
 PI: P-ul în decubit heterolateral, MI aşezat pe o măsuţă, Kt-ul
înapoia P-ului, priza pe gleznă şi contrapriza pe treimea
inferioară a coapsei;
 T1: La un unghi de aprox. 50 de grade de Fl a MI din G, izometrie
6-8 sau 10 secunde;
 T2: Oprirea bruscă a contracţiei izometrice ;
 T3: 2-3 întinderi scurte (arcuiri) în direcţia zonei alungite a
muşchiului;
 T4: Contracţie concentrică contra unei rezistenţe maximale pe
toată amplitudinea de mişcare posibilă.
 Explicaţia neurofiziologică:
 activarea simultană a motoneuronilor alfa şi gama în
momentul contracţiei izometrice în zona scurtată;
 contracţia izometrică activează bucla gama, aferenţele
primare ale fusului muscular induc recrutări de
motoneuroni alfa suplimentari;
 întinderea maximă a agoniştilor excită receptorii Ruffini,
aceştia trimiţând impulsuri facilitatorii pentru contracţie;
 întiderile rapide trezesc reflexul miotatic;
 contracţia izotonă contrarezistivă facilitează sistemul
gama.
 Relaxare – opunere (RO) (ţine – relaxează; hold-relax) –
este o tehnică izometrică utilizată – când amplitudinea de
mişcare este limitată de contractura antagonistului sau de
durere – în cazuri posttraumatice.
 Mod de aplicare: În punctul de limită a mişcării agoniste se
cere o contracţie izometrică (5-8 secunde) contra rezistenţei
maximale manuale a Kt-ului, urmată de o relaxare voluntară,
lentă a contracţiei şi apoi de o contracţie izotonă până la
apariţia limitei noi. La această limită se va repeta tehnica până
când amplitudinea de mişcare nu se mai modifică. Dacă forţa
musculară este insuficientă pentru a deplasa segmentul în
direcţia blocată, după izometrie Kt-ul, va executa mişcarea
pasiv, dar foarte lent şi blând.
 Tehnica RO are două variante:
 RO antagonistă – în care se va aplica izometria
muşchiului hiperton;
 RO agonistă – în care se va aplica izometria muşchiului
hipoton.
 Exemplul A: Pentru flexorii cotului, varianta antagonistă:
 PI: P-ul şezând, bratul flectat la limita dată de afecţiune,
Kt-ul homolateral de P, realizează o priză pe partea
posterioară a braţului, în treimea distală şi contrapriză pe
antebraţ, în treime distală.
 T1: Contracţie izometrică pentru extensorii braţului, din
cot (triceps brahial);
 T2: Relaxare intrinsecă a P-ului;
 T3: Contracţia izotonică în direcţia blocată a flexorilor BR-
ului din cot (biceps brahial).
 Exemplul B: Pentru flexorii cotului, varianta agonistă:
 PI: P-ul aşezat, braţul flectat la limita dată de
afecţiune, Kt-ul homolateral de P, realizează o priză pe
partea anterioară a antebraţului , în treimea distală şi
contrapriză pe braţ, în treime distală.
 T1: Contracţie izometrică pentru flexorii antebraţului
(biceps brahial);
 T2: Relaxare intrinsecă a P-ului;
 T3: Contracţia izotonică în direcţia blocată a extensiei
BR-ului din cot (triceps brahial).
 Explicaţia neurofiziologică:
 Pentru varianta RO antagonistă:
 cu cât durata izometriei antagonistului mişcării limitate este mai
mare, repetările mai numeroase, cu atât oboseala unităţilor
motorii funcţionale va apare mai repede provocând scăderea
tonusului muscular;
 excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene,
scăzând activitatea motoneuronilor alfa;
 comanda verbală blândă influenţează relaxarea voluntară.
 Pentru tehnica (RO) agonistă:
 izometrizarea muşchiului care face mişcarea limitată determină
inhibiţia reciprocă a antagonistului, recrutând noi motoneuroni
pentru agonist.
 Această tehnică nu determină efecte inhibitorii muşchilor posturali
antigravitaţionali
 Relexare-contracţie (RC) – este o tehnică folosită pentru
creşterea mobilităţii într-o direcţie de mişcare, aplicând atât
contracţia izometrică pe componenta care blochează sau
limitatează mişcarea, cât şi cea izotonică pe rotaţia din schema
de mişcare din care face parte muşchiul disfuncţional.
 Mod de aplicare:
 Tehnica se foloseşte numai pentru antagonistul care limitează
mişcarea, în articulaţiile în care există fiziologic, rotaţii.
 Exemplu:
 Pentru flexia antebraţului din cot, când tricepsul hiperton
limitează mişcarea:
 PI: P-ul în DD, antebraţul în flexie posibilă, Kt-ul homolateral de
P, realizează o priză pe partea posterioară a braţului, în treimea
distală şi contrapriză pe antebraţ în treime distală;
 T1: Se cere contracţie izometrică pentru tricepsul hiperton
concomitent cu RI izotonică;
 T2: Relaxarea după izometrie, cu revenirea din RI.
 Se repetă până nu mai obţinem modificări în mobilitate.
 Explicaţia neurofiziologică:
 izometria antagonistului mişcării limitate,
oboseşte acesta, şi astfel tensiunea
muşchiului scade;
 excitarea circuitului Golgi determină
impulsuri inhibitorii autogene;
 descărcările celulelor Renshow, scad
activitatea motoneuronilor alfa;
 proprioceptorii excitaţi de mişcarea de rotaţie
ihhibă activiatatea motoneuronilor alfa, printr-
un mecanism încă necunoscut..
 Stabilizarea ritmică (SR) – se obţine prin alternarea în forma
contracţiei izometrice a grupurilor musculare agonist-antagoniste,
fără a se permite relaxarea între ele.
 Această tehnică are un avantaj faţă de contracţia izometrică
clasică prin faptul că măreşte circulaţia locală.
 Executată pe un P sănătos, duce la edificarea în aşa fel a forţei
de menţinere, opunere, încât aceasta nu poate fi „ruptă ” doar
dacă componenta de rotaţie a schemei va fi învinsă.
 Se poate folosi atât pentru creşterea mobilităţii, cât şi pentru
creşterea stabilităţii.
 Pentru creşterea stabilităţii se utilizează în toate planurile şi
unghiurile de mişcare care necesită stabilitate.
 În cazul în care se foloseşte pentru creşterea amplitudinii de
mişcare, după mai multe repetări ale contracţiilor izometrice la
punctul de limitare a mişcării, se va cere efectuarea mai multor
contracţii izotonice, în ambele direcţii.
 Contracţiile izotonice se vor cere după ultima contracţie
izometrică a antagoniştilor.
 Exemplu:
 Pentru câştigarea amplitudinii de mişcare:
 PI : P-ul în DD,MI în poziţia finală D1F,după alternarea izometriei în
ambele direcţii se vor executa contractii dinamice şi pe diagonala
de flexie şi pe diagonala de extensie.
 Explicaţia neurofiziologică:
 cocontracţia se poate realiza în urma contracţiilor izometrice de pe
fiecare parte a articulaţiei, ele facilitând motoneuronii alfa şi gama,
şi recrutarea a mai multor unităţi motorii pentru asigurarea funcţiei
dorite;
 efectele facilitatorii reciproce ale receptorilor Golgi dinspre muşchii
tonici spre cei fazici;
 descărcările celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor
alfa pentru muşchii antagonişti.
 Rotaţia ritmică (RR) – se poate folosi în hipertonie patologică, ceea ce frânează
sau chiar face imposibilă mişcarea activă.
 Tehnica se bazează pe mişcarea pasivă lentă, ritmică, pe o durată de 10-15
secunde, la comanda „Lasă-mă să-ţi mişc . . .!”.
 Mişcarea pasivă de rotaţie poate fi imprimată oricărei articulaţii (chiar dacă
articulaţia nu prezintă mişcare osteokinetică de rotaţie, ci doar rotaţie artrokinetică,
numită şi rotaţie conjunctă), rotaţia pasivă activă poate fi efectuată în articulaţiile
SH şi CF, radiocubitală.
 După obţinerea relaxării se va executa mişcarea limitată pasiv sau activ. Această
tehnică se poate relua pâna la obţinerea mobilităţii dorite, anterior limitată de
hipertonia patologică.
 Exemplu: Pentru scăderea spasticităţii muşchilor M.S. din schema patologică:
 PI: P-ul în DD, antebraţul flectat din cot, Kt homolateral de pacient, priza pe
antebraţ în treimea distală, contrapriza pe braţ;
 T1: RI din SH;
 T2: RE din SH;
 T1-T2: Se repetă 10-15 secunde;
 T3: Flexia BR-ului din SH şi extensia din cot, activ sau pasivo-activ.
 Explicaţia neurofizilogică:
 comanda verbală, acceptul acesteia are
un rol inhibitor asupra hipertoniei
musculare;
 mecanoreceptorii locali articulari şi
periarticulari excitaţi de rotaţie scad
excitabilitatea motoneuronilor alfa.
B. TEHNICI PENTRU PROMOVAREA STABILITĂŢII

 SUNT: CIS, IzA,SR

 Contracţie izometrică în zonă scurtată (CIS) – se
execută contracţii izometrice repetate intercalate cu
pauze la nivelul de scurtare a muşchilor. Se poate folosi
pentru toate grupele musculare, în toate direcţiile
musculare.
 Exemplu: Pentru creşterea stabilităţii articulaţiei
genunchiului:
 PI: P-ul în DL, priza pe treimea antero-distală a gambei,
contrapriza pe zona antero-distală a coapsei;
 T1-T2: IL din articulaţia G;
 T3-T4: ILO din articulaţia G;
 T5: Contracţii izometrice repetate în zona scurtată a
cvadricepsului.
 Izometria alternantă (IzA) – reprezintă contracţii izometrice
alternative pe agonişti şi antagonişti fără să se schimbe poziţia
segmentului.
 Se poate executa în toate punctele arcului de mişcare, pe toate
direcţiile de mişcare articulară, la orice valoare de forţă musculară,
deoarece contrarezistenţa aplicată de kinetoterapeut induce izometria
în funcţie de forţa pe care o are muşchiul în cauză.
 Exemplu: Pentru creşterea stabilităţii umărului:
 PI: P-ul aşezat, Kt-ul homolateral de P, priza şi contrapriza pe treimea
antero-distală, respectiv postero-distală a BR-ului;
 T1: Contracţia izometrică în flexie a BR-ului;
 T2: Contracţie izometrică în extensie a BR-ului;
 T1-T2: Se repetă;
 T3-T4: Aceeaşi tehnică, dar într-un alt punct al arcului de mişcare.
 Explicaţia neurofiziolgică:
 receptorii articulari din jurul suprafeţelor articulare au rol hotărâtor în
obţinerea stabilităţii posturale.
 Stabilizarea ritmică (SR) – se obţine la comanda
„Ţine! Nu mă lăsa să te mişc!”.
 Contracţiile izometrice pe agonişti şi pe antagonişti
se fac fără relaxare (cocontracţie) în punctul de
limitare a mişcării.
 Această tehnică antrenează înainte de încărcare
musculatura periarticulară ale articulaţiilor
membrelor de sprijin, pregătind-o să asigure
protecţia articulară în momentul reluării funcţiei de
sprijin.
 Odată cocontracţia obţinută se poate trece la
încărcarea treptată a segmentului.
C. TEHNICI PENTRU PROMOVAREA MOBILITĂŢII
CONTROLATE

 Mobilitatea controlată presupune mişcări în articulaţiile

intermediare şi în cadrul corpului fixat într-o anumită postură.
Obiectivele acestei etape sunt:
 antrenarea amplitudinii funcţionale de mişcare;
 creştera tonusului muscular în timpul mişcărilor posibile;
 antrenarea pacientului de a adapta posturi variate.
 Exemplu:
 PI: Patrupedie;
 Acţiunea motrică: Deplasarea proiecţiei centrului de greutate a
corpului spre diferitele laturi ale poligonului de susţinere prin
împingeri repetate în direcţii diverse (înainte – înapoi, stânga –
dreapta, oblic-înainte – oblic-înapoi) împotriva rezistenţei
manuale aplicate de Kt, încheiat cu izometrie la capătul cursei de
mişcare.
 Tehnicile pentru mobilitate controlată sunt: IL, ILO, CR, SI şi IA.
 D. TEHNICI PENTRU PROMOVAREA ABILITĂŢII

 Abilitatea se promovează în mişcările extremităţilor în timp ce corpul este în

poziţie statică.
 Progresia cu rezistenţă (PR) – reprezintă opoziţia făcută de Kt locomoţiei
(târâre, mers în patrupedie, pe palme şi tălpi, mers în ortostatism).
Deplasarea dintr-o postură reprezintă trecerea de la stadiul mobilităţii
controlate (poziţia propriu-zisă este în lanţ cinematic închis), la stadiul
abilităţii prin „deschiderea alternativă” a câte unui lanţ cinematic (prin
ridicarea a câte unui membru) şi mişcarea în lanţ cinematic deschis (faza de
pendulare în mers).
 Exemplu:
 PI: Ortostatism, cu MS în flexie cca. 90-100 grade, mâinile sprijinite pe
umerii Kt-ului, Kt-ul în ortostatism cu faţa la P, mâinile asigură extensia BR-
ului din cot;
 Acţiunea motrică:
 Mers înainte, împotriva rezistenţei aplicate de Kt.
 Explicaţia neurofiziologică:
 rezistenţa aplicată înaintea oricărei mişcări induce recrutarea motoneuronilor
alfa;
 rezistenţa duce la creşterea numărului de senzaţii trimise pe scoarţă, ceea
ce implică un răspuns motor mai puternic din partea neuronilor primari.
 Secvenţialitatea normală (SN) – tehnică care urmăreşte coordonarea
elementelor unei scheme de mişcare care are forţa adecvată pentru
execuţie, dar secvenţialitatea este perturbată.
 În cadrul schemei de mişcare, după ce bineînţeles s-a dezvoltat controlul
motor de la proximal la distal, această secvenţialitate este inversă, de la
distal la proximal.
 Exemplu:
 Acţiunea de apucare a unui obiect din poziţia aşezat cu mâna pe coapsă
(obiectul este pe masă, înaintea P-ului). Kt-ul face prize ce se modifică
în funcţie de intrarea în acţiune a segmentelor. Iniţial se vor plasa prizele
pe partea dorsală a degetelor sau palmei (opunând rezistenţă maximală
extensiei degetelor şi pumnului) şi pe partea latero-dorsală a treimii
distale a antebraţului (opunând rezistenţă maximală flexiei cotului).
Urmează opunerea rezistenţei la mişcarea de flexie a umărului, prin
mutarea prizei la nivelul degetelor, la nivelul părţii distale a braţului, prin
apucarea părţii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta în mod
corespunzător următoarei secvenţe de mişcare, care trebuie să se
deruleze tot de la distal la proximal (flexia degete-pumn, extensia cotului,
extensia cu anteducţia umărului).
 PI: P-ul aşezat pe scaun, mâna pe coapsă, un obiect
se află pe masă în faţa P-ului;
 T1: Ridicarea degetelor şi mâinii de pe coapsă (pe o
mică amplitudine), „Extinde degetele şi pumnul!”;
 T2: Flexia uşoară (se pot da gradele de flexie),
„Flectează cotul!”;
 T3: Flexia uşoară (se pot da gradele de flexie),
„Flectează umărul!”;
 T4: Mişcările de flexie degete-pumn;
 T5: Extensia cotului;
 T6: Flexia cu anteducţia umărului. Ultimii trei timpi vor
plasa mâna în poziţia corespunzătoare prinderii
obiectului (efectuarea prizei propriu-zise).
 Explicaţia neurofiziologică:
 învăţarea unor engrame corecte de mişcare în evoluţie presupune învăţarea şi
repetarea mişcărilor de la distal spre proximal;
 rezistenţa duce la creşterea numărului de senzaţii trimise pe scoarţă, ceea ce
implică un răspuns motor mai puternic din partea neuronilor primari.
 Stimulii senzitivi care modifică (măresc sau reduc) răspunsul motor se numesc
„elemente” facilitatorii sau inhibitorii.
 Acelaşi stimul poate declanşa răspuns motor diferit în funcţie de leziunea aparatului
NAMK, motiv pentru care doar după o evaluare minuţioasă putem alege cei mai
adecvaţi şi eficienţi stimuli pentru atingerea obiectivului ales.
 Răspunsul motor depinde de:
 parametrii stimulului aplicat (frecvenţă, durată, ritm, intensitate);
 vârsta P-ului;
 starea neuro-psihică a P-ului;
 experienţa motorie anterioară afecţiunii;
 motivaţia P-ului;
 experienţa kinetoterapeutului.
 Stimulii senzitivi care modifică (măresc sau reduc) răspunsul
motor se numesc „elemente” facilitatorii sau inhibitorii.
 Acelaşi stimul poate declanşa răspuns motor diferit în funcţie de
leziunea aparatului NAMK, motiv pentru care doar după o
evaluare minuţioasă putem alege cei mai adecvaţi şi eficienţi
stimuli pentru atingerea obiectivului ales.
 Răspunsul motor depinde de:
 parametrii stimulului aplicat (frecvenţă, durată, ritm, intensitate);
 vârsta P-ului;
 starea neuro-psihică a P-ului;
 experienţa motorie anterioară afecţiunii;
 motivaţia P-ului;
 experienţa kinetoterapeutului.
1.Stimulii care sunt preluaţi de proprioceptori şi
modelează răspunsul motor sunt:
 Întinderea:
 scurtă, rapidă pentru creşterea răspunsului motor;
 prelungită, lentă pentru scăderea, inhibarea răspunsului motor.
 Rezistenţa
 Vibraţia prin reflexul de vibraţie tonic:
 creşte tonusul muşchiului pe care se aplică vibraţia;
 scade sau inhibă tonusul muşchiului antagonist.
 Cea mai favorabilă frecvenţă a vibraţiei pentru creşterea
răspunsul motor este între 100 şi 200 Hz. Sub această valoare
se pot obţine efecte inhibitorii.
 Durata vibraţiei nu trebuie să depăşească 60 secunde.
  Compresiunea (telescoparea):
 creşte stabilitatea în jurul articulaţiei asupra căreia se aplică.
 Tracţiunea:
 creşte mobilitatea în articulaţia şi segmentul aferent manevrei.
 2. Stimulii care sunt preluaţi de receptorii vestibulari sunt:
 Acceleraţia:
 liniară transmisă de otoliţi la mobilizarea liniară şi poziţia capului;
 angulară transmisă de canalele la mişcările angulare a capului.
 Rostogolirea ritmică
 3. Stimulii care sunt transmişi de exteroceptori sunt:
 Atingerea uşoară:
 creşte răspunsul motor mai ales în segmentele distale
 Periajul pe dermatoame şi miotoame:
 creşte răspunsul motor prin cantitatea mai mare de impulsuri din
regiunea definită;
 scade intensitatea durerii prin periajul zonei supradiacente durerii
timp de 3-5 minute;
 creşte sensibilitatea la declanşarea reflexului miotatic;
 reduce sudoraţia prin periajul segmentelor distale de 2-3 ori pe zi
câte 5 minute.
  Temperatura:
 caldă (termoterapia);
 rece (crioterapia);
 neutră, de indiferenţă de 34-35 grade;
 Tapotarea paravertebrală uşoară:
 scade tonusul muscular general.
 4. Stimulii micşti preluaţi de proprio- şi exteroceptori sunt:
 Contactul manual
 Presiunea pe tendoane lungi
 5. Stimulii preluaţi de sistemul senzorial sunt:
 Stimulii vizuali
 Stimulii auditivi
 Stimulii olfactivi
 6. Stimulii transmişi de interoceptori sunt:
 Stimularea sinusului carotidian:
 scade presiunea arterială;
 creşte frecvenţa impulsurilor senzitive, mărind
efectul depresor asupra centrilor medulari cu
efect de scădere a tonusului muscular.
 Tehnicile descrise anterior au fost fundamentate
ştiinţific de Dr. Hermann Kabat şi aplicate în practică,
descrise amănunţit de Dorothy Voss şi Margareth
Knott – kinetoterapeuţi.
Aplicarea tehnicilor de FNP în terapia leziunilor SNC

 Tratamentul kinetoterapeutic facilitator după afecţiuni cerebrale

 Conceptul Bobath a fost fondat de soţii Karel Bobath – neuropsihiatru, şi
Berta Bobath – kinetoterapeut care aplică FNP în atingerea tuturor
obiectivelor terapeutice, deşi ele nu sunt amintite şi enumerate aşa cum
au fost prezentate anterior.
 Berta Bobath recunoaşte că în decursul anilor acest concept (cunoscut şi
sub numele de Neuro-Developmental-Tratament, NDT) a fost influenţat
de teoriile lui Kabat privitoare la importanţa stimulării proprioceptive în
scopul creşterii tonusului muscular.
 Ea contraindică însă contrarezistenţa, motivând că aceasta trezeşte
sinergiile în masă, fenomen şi aşa foarte greu de ocolit sau de stins (de
inhibat) la pacienţii cu leziuni ale SNC.
 De la Margareth Rood a preluat modalităţiile de stimulare exteroceptive
pentru redobândirea mobilitătii de fineţe (abilitate) a segmentului bucal
(stimulare facio-orală, dezvoltată pe baza ideilor lui Bobath şi M. Rood de
Key Coom în pareze faciale şi tulburări de deglutiţie, ori fonaţie) şi ale
celor distale.
 Acest concept este o idee mobilă, în continuă dezvoltare foarte cunoscută
atât de îngrijire, cât şi de terapie.
 Este foarte apreciat de către specialişti, deoarece îmbină cel mai eficient
obiectivele terapeutice şi mijloacele cele mai adecvate bazate pe o
fundamantare ştiinţifică bine pusă la punct, dar care permite totuşi o
mobilitate permanentă în finalizare sau o modificare integrabilă după ideiile
de bază ale conceptului, necesară în urma noilor descoperiri ştiinţifice.
 Poate fi considerat ca o strategie pentru rezolvarea problemelor motorii
(tulburări de tonus muscular, tulburări de mobilitate globală sau
segmentară) şi celor senzitive (agnozie senzitivă profundă, agnozie
exteroceptivă) apărute în urma leziunilor S.N.C., într-o formă pur
individualizată luând în considerare tabloul clinic-funcţional al fiecărui
pacient în parte.
 Ţelul conceptului este recâştigarea funcţiilor senzorio-motorii modificate,
îmbunătăţirea calitativă a lor prin intermediul tehnicilor de facilitare aplicate
într-o activitate de îngrijire – tratament, cu durată de 24 din 24 de ore, de
către toţi membii team-ului de specialitate.
 Conceptul promovează ideea de participare cât mai precoce şi conştientă
a pacientului şi a membrilor de familie.
 Fundamentarea ştiinţifică a conceptului

 1. Creierul este un organ al percepţiei şi integrării, adică el preia

informaţii, senzaţii din mediu şi din propriul corp, prelucrându-le,
reacţionând şi răspunzând la ele. Acest mecanism, la om, este
influenţat de calităţile psiho-intelectuale, educaţionale de moment
ale pacientului.
 2. Creierul funcţionează ca un întreg, o unitate. Părţile creierului
sunt „aliniate ierarhic” (după dinamica dezvoltării). Etajele
superioare (mai târziu formate) inhibă activitatea etajelor
inferioare, deci inhibiţia este o „acţiune activă”.
 3. Creierul este capabil să „înveţe” pe tot parcursul vieţii datorită
plasticităţii lui. Are posibilitatea să se reorganizeze şi astfel să
refacă funcţii senzitivo-motorii pierdute. Acesta îşi găseşte
explicaţia în posibilitatea de formare de noi sinapse între neuronii
centrali „nefolosiţi” până în momentul accidentului.
 4. Mişcarea (răspunsul motor la un stimul senzitiv), după Bobath,
nu este o contracţie izolată a unei grupe musculare, ci este
declanşarea unei engrame tipice omului (atingere, prehensiune,
mers, ridicare, aruncare etc.
 5. Mişcarea unui segment al corpului este influenţată de postura
şi tonusul muşchilor segmentelor adiacente. Totodată mişcările
corpului în spaţiu depind indisolubil de poziţia iniţială ale
acestuia. Postura şi tonusul muscular sunt premisa unei mişcări
funcţionale executate cu maximă economie energetică.
 6. Un organism sănătos se poate adapta oricărei senzaţii primite
din periferie. La om efectul forţei gravitaţionale asupra
controlului postural este de o importanţă majoră. Mecanismul de
control postural normal funcţionează datorită celor patru nivele:
reflexe spinale, reflexe tonice, reflexele labirintice, reacţii de
redresare şi reacţiile de echilibru.
 7. Pentru un răspuns motor corespunzător, pe lângă o
cale motorie funcţională, normală trebuie să existe şi o
cale senzitivă intactă.
 8. Senzitivul şi motricitatea se influenţează reciproc
atât de puternic încât se poate vorbi doar de
senzoriomotoric. În actul de însuşire a unei mişcări se
învaţă senzaţia ei, şi la declanşarea unei mişcări activ-
voluntare se face apel la senzaţiile de feed-back
primite în timpul mişcării anterioare.
 9. Sistemul vizual, auditiv, gustativ, olfactiv,
acţionează concomitent cu propriocepţia ocupând un
rol important pentru orientarea în spaţiu şi
recunoaşterea propriului corp sau a mediului
înconjurător.
 Tratamentul conform conceptului Bobath

 Obiectivul principal al management-ului terapeutic,

după Bobath, este de a facilita activitatea motrică
controlată şi a inhiba simptomele patologice ale
hemiplegiei cum sunt: spasticitatea, reacţiile asociate,
mişcării în masă. Din păcate nu se poate vorbi despre
o inhibare totală şi irevocabilă a schemelor de mişcare
patologice, ele fiind expresia leziunilor cerebrale
evidente şi sunt imposibil de „şters” total. Orice stimul
de intensitate supraliminală poate „trezi” un semn
clinic al unei leziuni de SNC.
 În cadrul terapiei dinspre partea afectată se vor trimite
multe şi variate informaţii pe toate căile senzitive,
premisa răspunsului motor activ voluntar pierdut sau
modificat în urma leziunii cerebrale
 In p u t
s e n z itiv d e rã s p u n s
Fe e d -b a c k
2 O b s e r v a re a c a lita t iv ã
a m iº c ã rii

O ut p ut O ut p ut
+ f a c ilit a re a A c tiv it a t e
K t. ( in p u t)
c ã tre
3 1 m o to rie
(a c tiv ã ) c u s c o p
m iº c a re a l p a c ie n tu lu i
q u a z i n o rm a lã

4 Fe e d -b a c k
p e n tru m iº c a re
q u a z in o rm a lã
Principii de tratament kinetic după conceptul Bobath

 Hemiplegicul trebuie să reînveţe senzaţia mişcărilor (dacă

tulburările propioceptive nu sunt foarte grave) fără control vizual.

 Atât informaţiile senzitive, cât şi cele senzoriale trebuie să fie

trimise de către kinetoterapeut întotdeauna dinspre partea
hemiplegică.
 Stimulii externi şi interni pentru o acţiune motrică, trebuie să fie
cât mai apropiaţi calitativ de cei din cadrul actului senzorio-motor
normal.
 La orice mişcare voluntară hipertonia patologică nedorită pe
anumite grupe musculare trebuie să se stingă înainte de
reînceperea unei noi acţiuni motrice.
 Activităţile motorii, care depăşesc stadiul neuromotor de
moment al pacientului (dificile, complicate) sau care sunt
executate pe un fond de oboseală musculară sau psihică, vor fi
evitate pentru a nu creşte tonusul muscular patologic pe lanţul
muscular al schemei motrice sinergice.
 Întreaga activitate de recuperare a hemiplegicului are
scopul final de recâştigare a simetriei corporale.
Numărul de repetiţii în cadrul unei şedinţe, dozarea
concretă nu poate fi planificată deoarece depinde de
starea de moment a pacientului.
 Activităţile motorii în majoritatea cazurilor (aproape
mereu) trebuie să fie cu scop bine determinat (ex. să
şedem, să vorbim , să mergem spre toaletă etc.)
 Comenzile pot fi verbale, nonverbale, gestuale şi
combinate (verbal + gestual) în funcţie de cogniţia
pacientului (determinat de tipul lezional).
 Răspunsul motor voluntar la orice stimul (senzitiv,
senzorial) trebuie aşteptat deoarece atât prelucrarea
informaţiilor, comenzilor, cât şi răspunsul motor sunt
perturbate în sensul întârzierii lor.
 Informaţia nonverbală se adresează
proprioceptorilor şi exteroceptorilor din
regiunea interesată în activitatea motrică. Ea
are şi menirea să corecteze feed-back-ul
sensitiv al mişcării, fapt care pretinde o
corectitudine maximă informaţională.
 Comanda verbală să fie simplă şi concretă,
să cuprindă doar informaţii puţine, exacte,
necesare, deoarece abundenţa ei scade
calitatea actului motor (atenţia distributivă a
pacientului poate fi şi ea afectată).
Tehnicile FNP şi elementele facilitatorii cele mai des
folosite în tratamentul după Bobath

1. Pentru muşchii hipotoni:

 Posturarea pe partea paralizată; trimite informaţii
exteroceptive şi proprioceptive mărind tonusul
muscular pe această parte;
 Priza mâinilor; permanent pentru a da informaţia
dorită dinspre hemicorpul afectat;
 Comenzile şi comunicarea; permanent pentru a da
informaţia dorită dinspre hemicorpul afectat;
 Întinderea scurtă; în stadiile I. şi II. după
Brunnströmm pentru iniţierea contracţiei în grupele
musculare flasce (Atenţie! – să nu generăm
spasticitate),
 Tapotament; pentru conştientizarea zonei în care se
aşteaptă contracţia;
 Iradierea; cu precauţie în stadiile I. şi II. după
Brunnströmm deoarece poate trezi sinergiile nedorite;
 Întărirea; prin utilizarea reflexelor tonice ale gâtului,
reflexele labirintice, reflexele primitive de flexie şi
extensie, reflexele de postură şi echilibru;
 Telescopări; în toate cazurile de instabilitate articulară
(genunchi, cot, umăr);
 Secvenţialitate pentru întărire; cu precauţie în stadiile I.
şi II. după Brunnströmm deoarece poate trezi sinergiile
nedorite;
 Stabilizare ritmică; mai ales pentru segmentul trunchi în
diferite P.I.: în patrupedie, stând pe genunchi, în
ortostatism;
 Mişcări de decompensare; în toate şedinţele pentru a
evita oboseala psihică, dar nu este nevoie să se
folosească rezistenţă mai mare decât forţa
gravitaţională;
 Inversarea agonistică; pentru reeducarea “jocului
”alternativ între contracţia concentrică şi cea
excentrică;
 Vibraţia; doar în stadiile I. şi II. după Brunnströmm
până la apariţia contracţiilor active-voluntare proximale
în cadrul schemelor de mişcare (nu peste 100 Hz);
 Progresia cu rezistenţă; prin opoziţia făcută de Kt
locomoţiei (târâre, mers în patrupedie, pe palme şi
tălpi, mers în ortostatism).
 2. Pentru relaxarea hipertoniei
patologice
 Întinderea prelungită; cu o durată de peste 30
sec, cu 2-3 repetări într-o şedinţă sau oricând
este nevoie;
 Iniţierea ritmică; se aplică când hipertonia
antagoniştilor limitează mişcarea sau nu
permit iniţierea ei;
 Rotaţia ritmică; se poate folosi când tonusul
excesiv frânează sau chiar face imposibilă
mişcarea activă;
 Presiune tranversală pe tendoane lungi;
 Comenzile blânde.
 Aplicarea tehnicilor de FNP în terapia
leziunilor SNP
 Recâştigarea controlului motor în aceste cazuri poate apela la mai
toate tehnicile şi elementele de facilitare mai sus amintite.
 Facilitări contraindicate:
 întinderea prelungită;
 contrarezistenţa manuală excesivă care să ducă la colaps
muscular;
 prizele care să jeneze mobilitatea;
 tracţiunile;
 presiunile pe tendoane lungi;
 vibraţiile sub 50 Hz.
 Facilitări indicate cu precauţie:
 inversarea agonistică cu contrarezistenţă mare la contracţie
excentrică;
 stabilizarea ritmică cu scop stabilizator pentru MI, în încărcare
pe segmentul interesat;
Aplicarea tehnicilor de FNP în
terapia leziunilor posttraumatice
 Tehnicile FNP şi elementele facilitatorii cele mai eficiente
sunt:
 poziţii iniţiale confortabile cu efect facilitator asupra
segmentului interesat sau care permit concentrarea
atenţiei asupra problemei sau care asigură cel mai bine
nondoloritatea;
 întinderi surte, lungi, în funcţie de tonusul muscular
evaluat;
 tracţiunea în redori articulare;
 telescopări pentru creşterea tonusului muscular
periarticular;
 rezistenţa maximală în direcţia blocată a mişcării;
 apel la secvenţialitatea normală în special in exerciţiile ADL
(cu scop funcţional bine determinat de uz zilnic);
 întărirea, în toate formele ei;
 toate tehnicile speciale cu caracter general: IL, ILO, SI;
 inversare agonistică, dar numai după ce mişcarea este
posibilă pe tot arcul de mişcare şi contracţia excentrică
nu periclitează stabilitatea articulară;
 iniţiere ritmică dacă nu este durere;
 mişcare activă de relaxare-opunere, când avem
componentă de NMP;
 relaxare-opunere, ambele variante cu rezultate foarte
semnificative;
 relaxare-contracţie doar pentru muşchii din jurul
articulaţiilor care permit rotaţii fiziologice;
 stabilizarea ritmică, în ambele forme ale ei;
 toate tehnicile pentru creşterea stabilităţii:CIS, IzA, SR;
 toate tehnicile pentru promovarea abilităţii:PR, SN.
 Folosirea acestor tehnici sub forma de mişcări de
decompensare ne ajută să atingem cel mai repede
obiectivele propuse. Contracţiile active contra
rezistenţei manuale protejează la maxim articulaţiile,
creşte funcţia fiziologică a muşchiilor şi nu în ultimul
rând, trezeşte sau creşte încrederea în puterile proprii
provocând doar uneori dureri în limita admisă .
 Tehnicile de facilitare în traumatologie sunt de
neînlocuit, deoarece dacă sunt bine alese se pot folosi
şi în cazul inflamaţiilor şi durerilor mari de repaus
contribuind substanţial, dar pe cale naturală la”
întoarcerea” cercului vicios ce defineşte
algoneurodistrofia.
 Aplicarea tehnicilor de FNP în pediatrie

 În pediatrie în general:
 ţinem cont de vârsta pacientului;
 evaluăm nivelul neuromotor;
 facem apel la secvenţialitatea normală;
 evaluăm gradul cognitiv;
 inducem răspunsul motor reactiv
transformându-l încet-încet în răspuns
motor activ.
Aplicarea tehnicilor de FNP în reumatologie

 Tehnicile FNP vin în ajutorul nostru cu următoarele precizări:

 Contraindicaţii în artroze:
 compresiunea deoarece creşte presiunea intraarticulară;
 inversarea agonistică la unghiuri articulare mari, de lux,
deoarece contracţia excentrică creşte presiunea intraarticulară;
 iniţierea ritmică pentru componenta de mişcare pasivă care nu
totdeauna poate fi benefică;
 progresia cu rezistenţă încarcă toate articulaţiile subiacente
locului de aplicare a rezistenţei provocând de fapt compresiune;
 stabilizare ritmică pentru a nu provoca din întâmplare contracţie
excentrică;
 întinderile scurte, pot să suprasolicite articulaţia adiacentă.
 Indicaţii în artroze:


inversarea lentă descarcă articulaţia, protejând,
întreţinând suprafeţele articulare;

inversarea lentă cu opunere, descarcă
articulaţia, protejând, întreţinând suprafeţele
articulare, dar ceşte şi forţa musculară pregătind
în special MI pentru încărcare;

secvenţialitatea pentru întărire, cu precizarea că
rezistenţa maximală să fie aplicată supra sau
subiacent articulaţiei în cauză, şi să nu fie
decompensată algic sau funcţional;

izometria alternantă cu condiţia să ne putem
adapta la cea mai mare forţă pe care o poate
performa pacientul fără să aibă dureri;

mişcările de compensare.
 Contraindicaţii în artrite acute:

în general toate tehnicile care folosesc componente
dinamice contra unei rezistenţe maximale;

inversarea agonistică prin mişcări concentrice sau
excentrice contra unei rezistenţe maximale care
suprasolicită articulaţia.
 Indicaţii în artrite acute:

în general toate tehnicile care folosesc secvenţialitatea
normală şi contracţia izometrică;

întărirea;

izometrie alternantă la acel punct al arcului de mişcare
care nu provoacă durere;

contracţia izometrică în zona scurtată, în cazul în care
funcţia segmentului necesită tonus muscular maxim în
zona scurtată (de exemplu, cvadriceps).
 Aplicarea tehnicilor de FNP în geriatrie

 Geriatria este un domeniu unde facilitarea sub orice formă a

mobilităţii pacienţilor este binevenită sau putem spune că este un
obiectiv major, chiar obligatoriu.
 Modalităţile de facilitare includ:
 poziţiile iniţiale de facilitare a actului respirator;
 tehnicile de facilitare a mobilităţii necesare activităţilor zilnice
(întoarcerea în pat, ridicarea din pat la marginea lui, ridicarea în
ortostatism, mers cu dispozitive ajutătoare, mers pe trepte sau
teren accidentat, intrat, ieşit din vană, îmbrăcarea membrelor cu
eventuale anchiloze articulare, prizele sigure etc);
 toate tehnicile de facilitare la care răspund pacienţii, fără o
suprasolicitare cardiovasculară sau articulară.