Broker: S.C.

DAW MANAGEMENT- BROKER DE ASIGURARE SRL Punct de lucru: ZN 4 GEORGE_

CONSTANTA Grup: SIMION GEORGE PF
Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor Asistent in brokeraj: OPREA IOANA
RBK RBK-677/15.03.2011 Cod:

Borderou de depunere nr. 6044

din 15/01/2019
Plata prima prin broker Moneda:Lei

Chitanţă, Asigurat / Utilizator Comision agent

Nr. Poliţă Data Tip Mod de Primă Prima
OP nume si prenume / denumire
crt. serie număr încasării asigurare plată încasată % suma neta
serie număr CNP / CUI
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 EUROINS CAMPULUNG
1 AF 2029153051 EDV 2029153051 09/01/2019 GROSU COSTEL Accidente si Integral 15,00 21,67 3,25 11,75
boli
profesionale
2 AF 2029287788 EDV 2029287788 14/01/2019 CRISTESCU MIHAELA Accidente si Integral 15,00 21,67 3,25 11,75
boli
profesionale
3 RO/16/H16/DV 2029153051 EDV 2029153051 09/01/2019 GROSU COSTEL RCA Integral 252,29 9,75 24,60 227,69
4 RO/16/H16/DV 2029287788 EDV 2029287788 14/01/2019 CRISTESCU MIHAELA RCA Integral 376,44 9,75 36,71 339,73

TOTAL EUROINS CAMPULUNG 658,73 67,81 590,92

2 WATFORD
5 RO/29/L29/LS 91861 WF 18612 11/01/2019 IONITA MARIAN RCA Integral 289,46 9,75 28,22 261,24

TOTAL WATFORD 289,46 28,22 261,24

TOTAL primă încasată = 948,19

TOTAL cms.agent = 96,03

TOTAL prima neta = 852,16

Întocmit:
OPREA IOANA
Suma de : _____________, a fost depusa la ___________________________
Verificat:
0 din _____________;
Chitanta/OP/Foaie de vărsământ nr. ______________

Sistem software integrat SIMBA

cod form: BDAgCom012 Pag.1/1 Software design: Helix s.a. SRL