ACTUALITĂȚI ÎN FARMACOTERAPIA RAȚIONALĂ A PACIENȚILOR STOMATOLOGICI CU

REACȚII ALERGICE ȘI ȘOC ANAFILACTIC

Anafilaxia - descriere generala

Anafilaxia reprezinta o reactie de hipersensibilitate generalizata sau sistemica severa

cu debut rapid si care poate duce la deces. Nu exista o definitie universal valabila. Este
un diagnostic clinic ce se bazeaza pe manifestari tipice generalizate / sistemice,
deseori dupa expunerea brusca la un agent potential declansator.

Mecanismul clasic presupune intai sensibilizare la un anumit alergen, pentru ca la

expunerea ulteriora sa se declanseze reactia printr-un mecanism imunologic.

Termenul de „anafilaxie” a fost folosit pentru prima data in 1902 de catre Portier si
Richet cand administrarea celei de a doua doze de vaccin cu toxina de anemona de
mare unui caine a determinat decesul acestuia. Deriva din cuvintele grecesti „ana”
care inseamna „impotriva” si „phylaxis” care inseamna „aparare, protectie”.

Organele si sistemele cel mai frecvent afectate sunt tesutul cutanat (pielea),
aparatul respirator, cardiovascular sau gastrointestinal.
Anafilaxia este o urgenta medicala care necesita recunoasterea si interventia
imediata. Abordarea pacientului cu anafilaxie depinde de severitatea reactiei initiale
si de raspunsu la tratament.

Factori declansatori pot fi caracteristici anumitor varste. Alimentele sunt factorii

declansatori comuni la copii, adolescenti si adultul tanar. Intepaturile de insecte si
medicamentele sunt relativ comune la adultii de varsta mijlocie si mai inaintata; in
acest grup de varsta o cauza comuna o reprezinta si anafilaxia idiopatica (fara cauza
evidenta), un diagnostic de excludere.

Factori de risc pentru Anafilaxie şi şocul anafilactic

Factorii de risc pentru anafilaxie severa sau fatala si cofactorii care amplifica reactia
anafilactica includ factori legati de varsta, bolile concomitente precum astmul sau
alte boli respiratorii cronice, bolile cardiovasculare, mastocitoza sau bolile atopice
severe, cum ar fi rinita alergica severa/astmul.
Unele medicamente pot creste si ele riscul de reactie severa, cum sunt beta-
blocantele sau unele antihipertensive - inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei II.

Factori genetici ce influenteaza metabolismul: viteza de acetilare (de ex.,

acetilatori lenti), rezervele de glutation
-Rata de haptenare / dehaptenare
-Capacitatea de a se lega de haptene
-Prezenta unui anumit tip de mediu inflamator
-Imunosupresie indusa de boala (SIDA) sau iatrogen
-Contaminarea cu macromolecule imunogene
-Capacitatea de polimerizare
-Existenta epitopilor cross-reactivi
-Reactivitatea cu proteinele
Tratamentul in caz de Anafilaxie si Şoc anafilactic

Atitudinea teraputica fata de pacientul cu anafilaxie este complexa si presupune

tratamentul de urgenta al episodului acut, precum si evaluarea ulterioara complexa
in vederea identificarii factorului declansator si factorilor de risc si educarea
pacientului in vederea evitarii expunerii la alergenul/alergenele incriminate si
utilizarea imediata a trusei de urgenta in caz de expunere accidentala.

RECOMANDĂRILE PRACTICE: - Epinefrină şi oxigenul sunt cei mai importanţi

agenţi terapeutici în managementul reacţiei anafilactice.
- Epinefrină (Adrenalina) este remediu de prima linie în efectuare a asistenţei
medicale de urgenţă în caz de reacţie anafilactică. Prin efectele sale adrenegice,
epinefrină previne şi ameliorează edemul laringian şi colapsul circulator, iar prin
acţiunea sa adrenergică induce branhodilataţie şi reduce eliberarea histaminei şi
altor mediatori.
 - Epinefrină se administrează intramuscular: partea anterolatera a treimei
mijlociu a coapsei. In caz de necesitate a administrării de epinefrină repetat, remediu
se întroduce în locuri diferite ale coapsei.
- în caz de efectuare a terapiei intensive Epinefrină se administrează i.v. în bolus
şi în perfuzie. în bolus Epinefrină se administrează numai cu raport 1:10000, adică 1
ml de Epinefrină se diluează cu 10 ml de Clorură de sodiu 0,9%.
- Administrarea i.v. a Epinefrinei se efectuează numai în prezenţa echipelor de
reanimare şi terapie intensivă. –
- După recomandările European Academy of Allergology and Clinical Immunology
Nomenclature Committee, adminisrarea epinefrinei subcutanat sau prin inhalare nu
este recomandată.
- Reacţiile adverse la epinefrină se intelnesc în caz de administrare tardivă a
remediului sau la pacienţii care primesc progamat betablocante.
- Administrarea de epinefrină este contraindicata: - la gravide (reduce circulaţia
placentară), - la vîrstnici (poate induce ischemie), - la cardiaci (poate induce infarct
miocardic acut).
Vîrsta pediatrică. Diagnosticul de anafilaxie este dificil la sugar si copilul mic. Acesta
nu poate sa descrie ceea ce simte, iar unele manifestari de anafilaxie pot fi
manifestari obisnuite la aceasta varsta, cum ar fi: inrosirea pielii si raguseala dupa
plans, refuzul alimentelor/ regurgitatiile/ varsaturile sau incontinenta de urina sau
fecale. Copiii mici au in mod normal tensiunea arteriala mai mica si pulsul mai mare
decat copiii mai mari sau adultii.

La copii sunt descrise 5 variante de şoc anafilactic: tipic, hemodinamic, varianta cu

asfixie, cerebrală şi abdominală. Reacţiile şi bolile alergice la copiii de pînă la un an
sunt preponderent de origine alimentară şi se întîlnesc la 40-60% din copii. Se
consideră, ca unele cazuri de moarte subită la sugari pot fi legate cu şocul anafilactic,
cauzat de intoleranţa laptelui matern. La copiii mari, ca şi la adulţii tineri, cauza
şocului anafilactic este administrarea de antibiotice şi pe primul loc este penicilina,
reacţia anafilactică la penicilină este letală la copii în proporţie de 1 la 7,5 milioane,
iar la substanţele de contrast iodate 1 la 8,6 milioane, urmeaza sulfanilamide,
vitamine, remedii antihistaminice, vaccine. Şocul anafilactic prin alergie alimentară
la această categorie de copii se întîlneşte mai rar şi mai este vorba de o intoleranţă
a laptelui, peştelui, ouălor.

Principiile de tratament ale şocului anafilactic la copii sunt aceleaşi ca şi la maturi,

respectînd dozele remediilor medicamentoase la kg /masa corporală /24 ore,

 copii cu vârsta sub 2 ani (sub 12 kg): doza recomandată este de 0,05 – 0,1 ml
soluţie injectabilă nediluată (0,05 – 0,1 mg epinefrină).
 copii cu vârsta între 2 şi 6 ani (12 – 18 kg): doza recomandată este de 0,15 ml
soluţie injectabilă nediluată (0,15 mg epinefrină).
 copii cu vârsta între 6 şi 12 ani (18 – 33 kg): doza recomandată este de 0,2 ml
soluţie injectabilă nediluată (0,2 mg epinefrină).

Sarcina. Anafilaxia in timpul sarcinii afecteaza atat mama, cat si fatul, cu risc de deces
pentru ambii sau de encefalopatie hipoxica pentru fat.
Potentialii factori declansatori sunt aceeasi pentru femeia gravida ca in afara sarcinii;
in timpul travaliului sau nasterii insa factorii declansatori sunt de obicei iatrogeni
(produsi prin interventia medicala) precum administrarea de oxitocina sau, mai
frecvent, antibiotice (ex. penicilina sau cefalosporina administrata mamei ca
profilaxie a infectiei cu streptococ beta-hemolitic la nou-nascut). In tratamentul
şocului la gravide sunt contraindicate remediile adrenergice.

Adulti- adulţi: doza recomandată este de 0,3 ml soluţie injectabilă nediluată (0,3 mg
epinefrină). Ameliorarea stării generale apare în 3 – 5 minute de la administrarea
subcutanată. Dacă este necesar, după 10 – 15 minute se pot administra încă 0,3 ml
soluţie injectabilă nediluată (0,3 mg epinefrină).

Vîrsta geriatrică. La pacienţii vîrstnici reacţiile alergice se dezvoltă mai rar şi

evolueaza cu manifestările clinice mai slab pronunţate, preponderent sub formă de
dermatite alergice. în tratamentul şocului anafilactic la adulţi trebuie evitate
remediile adrenergice, care agraveaza bolile asociate acestei vîrste (cardiopatie
ischemică, hipertensiune arterială, diabet zaharat, glaucom).
Pentru a facilita administrarea de adrenalina de catre pacient s-au realizat dispozitive
de autoinjectare cu doze preumplute (0,15mg/0,30mg/0,5mg) - 1 doza per
dispozitiv - foarte usor de utilizat, inclusiv printr-un pantalon subtire incepand cu
data de 1 mai 2014 exista din nou, cel putin teoretic, si in Romania adrenalina de
autoinjectare). Epi autoinjectoarele, cum ar fi EpiPen® (Mylan Inc, Basking Ridge, NJ)
și Auvi-Q ™ (Sanofi-Aventis, Bridgewater, NJ) sunt recomandate, cu toate acestea,
acestea nu sunt neapărat efectuate sau utilizate de către pacienții cu risc de
anafilaxie în comunitate (1-4). O formulare Epi alternativă, comprimate sublinguale
cu dezintegrare rapidă (RDSTs), Traseul sublingual este o cale alternativă
promițătoare pentru administrarea Epi (5-8). Medicamentele absorbite sublingual
ocolesc conversia metabolică în tractul gastro-intestinal și hepatic metabolismul de
primă trecere și să ajungă în circulația sistemică într-o formă activă farmacologic (5-
8,10). Acest avantaj este foarte relevant pentru epinefrina, care este metabolizată
extensiv după administrarea orală de către catecol-metiltransferază în tractul
gastrointestinal și de către monoaminoxidază în tractul gastro-intestinal și în ficat
(11). Vascularitatea crescută a mucoasei sublinguale și greutatea moleculară scăzută
a Epi, 183,2 mg, facilitează absorbția sa rapidă direct în circulația venoasă prin vene
sublinguale. În acest studiu, am reușit să demonstrăm că reducerea dimensiunii
particulelor EpiBit aproape la gama nanosize a îmbunătățit difuzia și permeabilitatea
sa de la RDST de două ori. Aceste tablete Epi RDST cu dimensiuni mici au potențialul
de a reduce doza bioechivalentă de Epi administrată sublingual cu 50%. Studiile
preclinice și clinice vor fi urmărite în continuare pentru a evalua absorbția in vivo și
biodisponibilitatea Epi din aceste tablete.
Recomandarile privind alte medicamente administrate ca tratament al anafilaxiei
decat adrenalina pot fi diferite de la ghid la ghid deoarece nu exista studii care sa
arate cu certitudine utilitatea acestora in tratamentul initial al anafilaxiei.

Recomandarea de a administra antihistaminice, brohodilatatroare cu actiune rapida

sau glucocorticosteroizi se bazeaza pe extrapolari ale rezultatelor in urticaria acuta
sau criza de astm, ele fiind foarte utile in remisiunea anumitor simptome si profilaxia
reactiei anafilactice prelungite sau bifazice, dar singurul medicament care salveaza
viata prin remisiunea obstructiei bronsice si a hipotensiunii/socului este adrenalina.

Antihistaminicele H1 amelioreaza pruritul, eritemul, urticaria, angioedemul,

simptomele nazale si oculare; cum varianta injectabila nu este disponibila, se vor
administra 1-2 antihistaminice H1 de generatia a II-a (mai putin frecvent asociaza
somnolenta sau afectarea functiei cognitive ca efecte adverse decat cele de
generatia I) cu actiune rapida pe cale orala, de ex. desloratadina / levocetirizina /
fexofenadina.
Bronhodilatatoarele inhalatorii cu actiune rapida se administreaza uneori pentru
ameliorarea dispneei, wheezingului si tusei (obstructie bronsica) daca persista dupa
administrarea adrenalinei.

Glucocorticosteroizii administrati injectabil sau oral in doza corespunzatoare

raportata la greutatea corporala au rol de a preveni prelungirea reactiei anafilactice
sau anafilaxia bifazica (reaparitia simptomelor dupa o initiala remisiune la interval
de cateva ore, de obicei 6-8 ore); indiferent daca sunt administrati injectabil sau pe
cale orala, aceste medicamente necesita cateva ore pentru a-si face efectul.

Antihistaminicele H2 pot fi utile in ameliorarea unor simptome alergice precum

eritemul sau a cefaleei, dar si pentru efectul de protectie a stomacului, mai ales in
asociere cu corticosteroizii, ale caror efecte adverse gastrice sunt cunoscute.

Un numar foarte mic de pacienti nu raspund la tratamentul si masurile initiale

aplicate in caz de anafilaxie, in aceasta situtie fiind absolut necesara interventia unei
echipe medicale specializate in tratamentul urgentelor medicale si trasportul intr-o
unitate de terapie intensiva.

Indiferent de gradul de severitate al reactiei, in caz de reactie anafilactica si utilizare

a medicamentelor de urgenta, pacientul trebuie sa se prezinte la cea mai apropiata
unitate medicala si sa ramana sub supraveghere pana la remisiunea completa a
simptomelor, de obicei timp de cateva ore. Anafilaxia prelungita (si cateva zile) este
o situatie extrem de rara, dar anafilaxia bifazica poate aparea in pana la 23% din
cazuri la adult si 11% din cazuri la copii.

Profilaxie
Identificarea cauzei este esentiala pentru o profilaxie eficienta si, dupa ce
evenimentul acut a fost tratat si depasit, toate eforturile trebuie indreptate in
aceasta directie. De asemenea, pacientul va fi educat pentru evitarea expunerii la
factorul declansator si utilizarea trusei de urgenta care sa includa obligatoriu
adrenalina de autoinjectare.

Tratamentul anafilaxiei după Irwin şi Rippe(8) Obligatoriu şi imediat: Măsuri

generale: -adrenalină 1/1000 0,2 -0,5ml sc sau im până la trei doze la interval de 1-
5min -garou proximal de injecţie sau înţepătură -adrenalină 1/10000 0,1 – 0,3ml la
locul injecţiei -IOT, cricotirotomie, traheostomie -O2 – terapie -respiraţie mecanică
După evaluarea clinică • Măsuri generale: - difenilhidramină 1,25mg/kgc, max
500mg iv sau im - hidrocortizon 200mg sau metilprednisolon 50mg iv la 6 ore timp
de 24 – 48 de ore - cimetidină 300mg iv în 3 – 5 min.
La hipotensiune: • Adrenalină1:10000 1ml în 50 ml NaCl 0,9% la 0,5 – 2,0ml/min sau
1 - 4Og/min pe cateter central • Perfuzii: NaCl 0,9%, Ringer, substituenţi volemici
coloidali • Levarterenol bitartrate 4mg în 1000ml D5W la 2 -12 Og/min iv • Glucagon
dacă pacientul este sub terapie cu D blocante 1mg/ml iv în bolus sau în perfuzie D5W
1mg/l, la o rată de 5 – 15 ml/min
La bronhospasm: • O2 • Aminofilin dacă pacientul nu este în şoc, 5mg/ kg, max
500mg în 20 min iv, apoi 0,3 – 0,8mg/kg/h iv • Metaproterenol 5% 0,3 ml în 2,5ml
NaCl 0,9% sau Albuterol 0.5% 0,5ml în 2,5ml sol NaCl 0,9% - prin aerosoli •
Izproterenol,dacă nu răspunde la tratament, astfel: 0,035 Og/kg/min i.v., apoi se
creşte încet la 0,225 Og/kg/min
Tratamentul anafilaxiei la antibiotice - aproximativ 10% din reacţiile la antibiotice
sunt severe (ameninţătoare de viaţă) prin: - Edem laringeal - Bronhospasm - Şoc - 2-
10% sunt fatale - 75% au avut reacţii alergice la tratamentele anterioare cu
penicilină. Testul cutanat este foarte eficient pt. detectarea sensibilităţii mediate IgE
(8) dar nu evaluează tipul de sensibilitate (reacţie cutanată, roşeaţă sau nefrită
interstiţială) Din nefericire nu sunt teste cu determinanţi minori. La cefalosporine
pot apare reactivităţi încrucişate (5,4%-16,5%), şi frecvent la carbapenem ! A se evita
antibioticele la pacienţii cu reacţii anafilactice în antecedente. ! A se recurge la
desensibilizare în condiţii de terapie intensivă