Prin prezenta, subsemnatul, ____________________, identificat prin BI seria ______
nr. ________________ IDNP_______________________ domiciliat__________________ confirm că am primit de la ___________________________________, identificat prin BI seria______ nr. _____________________ IDNP___________________________ domiciliat__________________________________ suma de ___________ (lei, euro, dolari), / suma cu litere _____________________________ pentru (scopul contractării împrumutului) _______________________ și mă oblig să o restitui pînă la data de ____________________________. Garanţia reală fără deposedare cuprinde toate bunurile imobile. (Daca se stabilesc procente lunar atunci se indică și acest fapt.) Prezenta recipisă este scrisă de mine_______________________________ în prezența___________________, identificat prin BI seria______ nr. _____________________ IDNP____________________ domiciliat__________________________________ și într-un singur exemplar care se va păstra la ____________________________________.