Sunteți pe pagina 1din 28

Capitolul 21

ANESTEZICE LOCALE

ANESTEZIA LOCALĂ
Permite intervenţii chirurgicale mici, de scurtă durată.
Poate fi utilă pentru calmarea temporară a unor dureri localizate, pentru blo-
cada nervoasă în unele afecţiuni medicale şi pentru a permite anumite manevre
stomatologice dureroase.

I. Locul de acţiune al anestezicelor locale


Anestezicele locale actionează în principal asupra elementelor nervoase, neuroni
şi fibre nervoase.
Elemente de anatomie şi fiziologie a nervilor
Excitabilitatea şi conducerea sunt fenomene care depind de modificările surve-
nite la nivelul membranei nervilor senzitivi. Membrana nervului, aflată între axoplasma
nervului şi mediul extracelular, blochează difuzia moleculelor hidrosolubile, fiind
permeabilă la anumite molecule prin intermediul porilor sau al canalelor şi permite trans-
miterea unor semnale, prin intermediul unor receptori proteici. Aceştia primesc stimuli
chimici (neurotransmiţători, hormoni etc) sau fizici (presiune, lumină, vibraţii etc).
Membrana are două straturi de molecule lipidice. În acestea se găsesc, din loc în
loc, proteine cu rol transportor (canale, pompe etc) sau receptor. Prin canalele din pro-
teine pot trece pasiv sau printr-un mecanism de poartă (când aceasta este deschisă)
diverşi ioni (Na+, K+, Ca++).
Membrana nervului în repaus are o rezistenţă de 50 de ori mai mare decât a
lichidelor intra şi extracelulare, împiedicând în mod normal trecerea liberă a ionilor. La
trecerea impulsului nervos, conductivitatea electrică a membranei nervului creşte de 100
de ori, moment în care devine posibilă trecerea ionilor dintr-o parte în alta a mem-
branei, în funcţie de gradientul de concentraţie. Această trecere a ionilor de o parte şi
de alta a membranei, asigură energia necesară conducerii impulsului de-a lungul nervu-
lui.
Unii nervi sunt înconjuraţi de o teacă de mielină, din loc în loc existând
strangulaţii ale acesteia, numite nodulii Ranvier - la nivelul cărora membrana nervului
este expusă direct mediului extracelular.
Fibrele nemielinizate conduc mult mai rapid influxul nervos.

305
Compendiu de farmacologie

În condiţii de repaus, între interiorul şi exteriorul membranei nervului există o


diferenţă de potenţial de -70mV, interiorul fiind negativ şi exteriorul pozitiv, datorită
concentraţiei diferite de ioni. În repaus, membrana este impermeabilă pentru ionii de
Na+, canalele de ioni fiind în stare închisă. În partea membranei dinspre axoplasmă se
găsesc ioni de K+, care pot difuza liber prin membrană, însă cât timp această zona este
încărcată negativ, aceşti ioni pozitivi sunt reţinuţi în acestă zonă. La apariţia unui stimul
se produce depolarizarea:
- iniţial are loc o fază de depolarizare lentă, în care diferenţa de potenţial
devine ceva mai mică, datorită unui influx lent de ioni de sodiu dinspre exterior spre inte-
rior (faza IA);
- dacă stimulul determină o reducere cu 15-20 mV a diferenţei de potenţial, se
atinge nivelul critic - potenţialul de “tragere” (IB), canalele ionice trec în faza deschisă şi
- în urma influxului masiv de ioni de sodiu, care difuzează conform gradientului
său de concentraţie electrochimică, are loc o fază de depolarizare extrem de rapidă,
(faza IC) care are drept consecinţă o inversare a polarităţii de-a lungul membranei
nervului, interiorul fiind acum pozitiv (+40mV), apropiindu-se de potenţialul de echilibru
al sodiului;
- după depolarizare survine faza a II-a a transmiterii impulsului nervos - în
care se produce repolarizarea, care începe printr-o inactivare a canalelor de sodiu,
care devin din nou impermeabile la ionii de sodiu, membrana fiind temporar refractară la
o nouă depolarizare;
- datorită perioadei refractare (absolute şi relative) excitaţia se desfăşoară într-un
singur sens, depolarizarea putându-se desfăşura numai în zonele aflate în repaos. În
acelaşi timp lent, ionii de K+ difuzează conform gradientului de concentraţie şi se obţine
din nou aceeaşi distribuţie a ionilor - negativi la interior şi pozitivi la exterior, cu un
potenţial electric interior de -70 de mV. Canalele de sodiu trec din nou în stadiu de
închis, fiind pregătite pentru o nouă depolarizare. În perioada refractară relativă,
apariţia unui stimul de mare intensitate poate declanşa o nouă depolarizare, fapt care
nu este posibil în perioada imediat după depolarizare - în perioada refractară
absolută.
După ce membrana revine la nivelele anterioare depolarizării, în interiorul axo-
plasmei se va găsi un exces discret de ioni de Na+, iar în exterior un exces discret de
ioni de K+. În urma acţiunii unei “pompe Na+/K+”, atât ionii de sodiu cât şi cei de potasiu
vor fi relocaţi împotriva gradientului de concentraţie, în zona extracelulară a membranei,
respectiv intracelulară, cu un consum de energie (ATP).
Modul şi locul de acţiune al anestezicelor locale
Anestezicele locale afectează atât generarea cât şi conducerea potenţialelor de
acţiune, prin prevenirea creşterii conductanţei canalelor ionilor de Na+ voltaj-dependente.
Au fost luate în considerare mai multe posibilităţi de a influenţa procesul de trans-
mitere a excitaţiei:
• alterarea potenţialului de repaus al membranei nervului;
• alterarea pragului de declanşare a depolarizării rapide;
• scăderea vitezei depolarizării;

306
Anestezice locale

• scăderea vitezei repolarizării.


Studiile au arătat că anestezicele locale influenţează numai perioada de depo-
larizare. Conducerea impulsului nervos se opreşte atunci când depolarizarea (influxul de
Na+) survine atât de târziu încât procesul de repolarizare (efluxul de K+) apare înainte de
apariţia potenţialului prag de declanşare a depolarizării rapide.

Figura 1. Fazele potenţialului de acţiune

307
Compendiu de farmacologie

Figura 2.Ciclul fiziologic al canalelor de Na+ si K+ pe parcursul fazelor


potenţialului de acţiune.

Influenţa pH-ului asupra anestezicelor locale


Majoritatea anestezicelor locale se găsesc în formă combinată cu acizi (HCl)
pentru a forma săruri, care sunt mai solubile şi mai stabile decât substanţa bază (care
are caracter bazic slab).
Anestezicele locale acţionează prin blocarea canalelor de sodiu voltaj-depen-
dente. Ele întrerup afluxul de sodiu în celulele nervoase, prevenind propagarea
potențialului de acțiune.

308
Anestezice locale
Instalarea acţiunii anestezicelor locale depinde de pKa-ul lor (pKa este pH-ul la
care 50% din medicament este ionizat şi 50% neionizat). pKa-ul majorităţii anestezicelor
locale este situat între 7,6 şi 8,9 astfel încât doar o mică parte se găsesc în formă
neionizată (baza liberă, care interacţionează cu organismul) atunci când vin în contact
cu fluidele organismului, care au un pH de 7,4. Astfel, cu cât pKa-ul este mai apropiat
de pH-ul organismului, cu atât mai repede se instalează acţiunea sa.

Figura 3. Perioada refractară absolută şi cea refractară relativă a potenţialului


de acţiune.

De exemplu, carbocaina, cu un pKa de 7,6 va determina acţiunea anestezică


locală mai rapid decât lidocaina, care are un pKa de 7,9.
În cazul în care între pKa-ul anestezicului local şi pH-ul ţesutului ţintă diferenţa
este foarte mare, fracţia neionizată de medicament este foarte mică, insuficientă pentru
acţiune. Din această cauză anestezicele locale nu sunt eficace în ţesuturile inflamate,
care au un pH scăzut. Conform unor ipoteze, fracţiunea neionizată de medicament
poate pătrunde în interiorul membranei (contribuind la un fel de “gâtuire” prin bombare
dinspre interior a canalului de sodiu), fracţia ionizată acţionând direct din interiorul
canalului de sodiu. Totuşi, această ipoteză nu explică de ce stereoizomeri ai anes-
tezicelor locale (cu aceeaşi pKa şi fracţie ionizată) au potenţiale de blocare diferite.
Fibrele nervoase superficiale sunt afectate înaintea celor profunde, la care
anestezicele difuzează mai greu. De aceea, în trunchiurile nervoase mixte, volumi-
noase, unde fibrele motorii sunt localizate circumferenţial la suprafaţa trunchiului, poate
apărea uneori bloc motor înaintea blocului senzitiv.
II. Tipuri de anestezie locală
După locul de administrare anestezia locală poate fi:
• anestezie de suprafată sau de contact;
• anestezie prin infiltraţie;
• anestezie de conducere sau regională.

309
Compendiu de farmacologie

Figura 4: Mecanismul de acţiune al anestezicelor locale. După injectare, pH-ul


crește (datorită pH-ului mai mare din țesuturi, care este de obicei 7.4) și anestezicul se
disociază, în funcţie de pKa-ul său, fiind eliberată baza liberă (B). Baza liberă solubilă în
lipide (deoarece este neîncărcată) intră în axon. În interiorul axonului pH-ul este mai mic
(deoarece mediul este mai acid) și are loc reionizarea (la BH+). Porțiunea reionizată
+
intră în canalele de Na și le blochează, prevenind depolarizarea.

ANESTEZIA DE SUPRAFAŢĂ SAU DE CONTACT


Presupune aplicarea anestezicului local pe piele sau pe mucoase.
Substanţele anestezice nu pot trece prin pielea intactă, însă atunci când există
leziuni cutanate, anestezicele locale devin eficace, putând ajunge la terminaţiile ner-
voase. Aplicate local pe mucoase, anestezicele locale difuzează rapid până la nivelul
terminaţiilor nervoase senzitive.
Anestezia de suprafaţă sau de contact este folosită în multe din procedurile diag-
nostice, în chirurgia ochiului etc.

ANESTEZIA PRIN INFILTRATIE


Anestezia prin infiltraţie constă în injectarea soluţiei anestezice în ţesut, piele sau
ţesuturi profunde, strat cu strat. Nu se recomandă utilizarea de cantităţi mari de
anestezic, datorită riscului ca acesta să ajungă în circulaţia sistemică. Are avantajul de a
permite intervenţii de mică chirurgie imediat după administrarea anestezicului local.

ANESTEZIA REGIONALĂ (DE CONDUCERE)


Se mai numeşte bloc regional şi include:
• anestezia rahidiană
• anestezia epidurală
• anestezia prin bloc nervos.
Anestezia de conducere (regională) constă în injectarea anestezicului în imedia-
310
Anestezice locale
ta apropiere a unei formaţiuni nervoase - nerv periferic (anestezie tronculară) sau plex
nervos (anestezie plexală). În acest caz, anestezicele realizează bloc nervos, cu
insensibilizarea regiunii situate distal de locul administrării. La doze mari poate apărea şi
paralizie motorie.
Anestezia rahidiană este obţinută prin introducerea anestezicului în LCR, prin
spaţiul subarahnoidian, iar anestezia epidurală este realizată prin injectarea aneste-
zicului în spaţiul epidural, de unde anestezicul difuzează subarahnoidian, pătrunzând
totodată paravertebral, realizând bloc nervos paravertebral.
În concentraţii mici, anestezicul local blochează fibrele simpatice.
În concentraţii medii anestezicul local blochează fibrele senzitive.
În concentraţii mari, anestezicul local blochează şi fibrele motorii, determinând
paralizie motorie la 4-5 segmente spinale sub zona anesteziei senzitive.

DURATA ANESTEZIEI
Durata anesteziei depinde de:
• liposolubilitatea anestezicului;
• doza folosită;
• intensitatea circulaţiei locale - un flux sanguin abundent (vasodilataţie sau proces
inflamator) antrenează anestezicul, de la locul aplicării către circulaţia generală, scurtând
durata anesteziei locale;
• asocierea substanţelor vasoconstrictoare (de regulă, adrenalina 1/200000 până
la 1/20000), prelungeşte durata anesteziei cu 30% în infiltraţii şi cu 100% în anestezia
regională. Totodată diminuează ritmul antrenării anestezicului în circulaţia sistemică şi
consecutiv, toxicitatea acestuia.
Pentru anestezia de contact sunt de preferat, ca vasoconstrictoare asociate
anestezicului local, fenilefrina sau nafazolina, care pătrund bine în mucoase.

III. Anestezicele locale - aspecte farmacocinetice


Absorbţia anestezicelor locale
Depinde de calea de administrare. În cazul administrării în ţesuturi absorbţia
depinde de:
• vascularizaţia ţesutului şi de proprietăţile vasoconstrictoare ale anestezicului
local
• gradul local de inflamaţie
• de temperatura locală
• de masajul aplicat zonei respective
• de proporţia de medicament prezent în formă neionizată (baza liberă).

311
Compendiu de farmacologie

În medicina dentară vasoconstricţia intrinsecă sau realizată prin supraadăugarea


unei substanţe vasoconstrictoare este esenţială, pentru creşterea duratei de acţiune sau
scăderea riscului de apariţie a reacţiilor adverse.
În unele cazuri, administrarea concomitentă de vasoconstrictoare, este o necesi-
tate. Absorbţia şi ulterior distribuţia anestezicului local de la locul de acţiune reprezintă
în fapt o terminare a efectului local, efuziunea de la locul de administrare fiind ca “o
gaură într-o pungă cu apă”.
Distribuţia anestezicelor locale
Anestezicele locale se distribuie în funcţie de vascularizaţia organelor, dar prin
intermediul vaselor de sânge ajung practic în tot organismul. Anestezicele locale
traversează cu uşurinţă placenta şi bariera hematoencefalică. Cu cât anestezicul local
este mai liposolubil, cu atât distribuţia sa în organism este mai mare.
Metabolizarea şi excreţia anestezicelor locale
Metabolizarea şi excreţia anestezicelor locale depinde de structura lor chimică.
Anestezicele locale sunt fie esteri, fie amide, în funcţie de tipul de legătură care uneşte
porţiunea lipofilă (inelul aromatic) de porţiunea hidrofilă (grupare amino).

Figura 5. Structura chimică generală a anestezicelor locale

Esterii sunt hidrolizaţi rapid în plasmă de către pseudocolinesterază, în acid


paraaminobenzoic.
Amidele sunt metabolizate la nivel hepatic de către enzimele microzomiale.
Excreţia anestezicelor locale se face renal, sub forma unor metaboliţi activi, cu
excepţia cocainei, care se excretă sub formă neschimbată.

Intensitatea şi durata anesteziei locale depind de:


• anestezicul utilizat,
312
Anestezice locale
• concentraţia şi volumul soluţiei,
• calea de administrare, respectiv tipul anesteziei.

Din punct de vedere farmacocinetic, anestezicele locale se absorb în general


proporţional cu concentraţia soluţiilor folosite (riscul toxicităţii sistemice este mai mare
pentru soluţiile concentrate) şi cu potenţa vasodilatatoare.
Potenţa vasodilatatoare a celor mai utilizate anestezice locale este:
- bupivacaina 2,5;
- etidocaina 2,5;
- lidocaina 1;
- mepivacaina 0,8;
- prilocaina 0,5.
Aceasta explică de ce prilocaina şi mepivacaina pot fi folosite şi fără a se asocia
un vasoconstrictor, pe când bupivacaina şi etidocaina necesită constant asocierea
acestuia.
Anestezicele locale se leagă în proporţie variabilă de proteinele plasmatice
(amidele mai mult decât esterii).
Legarea de proteinele plasmatice influenţează durata anesteziei locale şi este
pentru diferitele anestezice locale, următoarea:
• procaina 6,
• prilocaina 55;
• lidocaina 65;
• mepivacaina 75;
• etidocaina 94;
• bupivacaina 95.
Timpul de înjumătăţire al diferitelor anestezice locale este:
• bupivacaina 76 minute;
• etidocaina 56 minute;
• lidocaina 90 minute;
• mepivacaina 90 minute.
IV. Toxicitatea anestezicelor locale
În doze obisnuite, majoritatea anestezicelor locale nu produc efecte sistemice
semnificative. Fenomene toxice apar doar la doze mari, în aplicare de cantităţi mari pe
mucoase inflamate sau în administrare i.v. accidentală.
Principalele ameninţări la viaţa pacientului sunt:
- convulsiile
- stopul respirator
- colapsul cardio-vascular.
-
Prevenirea acestora se face respectând următoarele precauţii:
- se administrează cea mai mică doză care determină anestezie eficientă;
- folosirea tehnicii anestezice adecvate;
- utilizarea substanţelor vasoconstrictoare când istoricul medical al pacientului o
permite.

313
Compendiu de farmacologie
Cum se tratează incidentele medii-usoare?
Pacientul se pune în poziţie supină, se administrează oxigen pe mască, se
protejează pacientul aflat în convulsii pentru a nu se autorăni (convulsiile sunt
autolimitante însă, dacă sunt de durată necesită administrarea de benzodiazepine - cu
acţiune rapidă - ex. diazepam 0,1-0,3 mg/kgc). Stopul respirator necesită măsuri de
respiraţie asistată, stopul cardiac - necesită măsuri de resuscitare sau administrarea de
simpatomimetice.
Reacţii adverse locale
Sunt foarte rare; s-a raportat afectarea de durată a nervului la administrarea de
concentraţii foarte mari de anestezice locale - ex. 4% procaină sau articaină;
concentraţii uzuale de anestezice locale pot determina necroza focală a musculaturii
scheletale din zona administrării - reversibilă în câteva săptămâni.
Substanţele vasoconstrictoare pot produce incidente locale, cel mai frecvent
necroză. Din acest motiv este indicată administrarea substanţelor vasoconstrictoare în
zonele sărace în arteriole precum nasul, pavilionul urechii, degetele, penisul etc.
În medicina dentară iritaţia locală dureroasă după administrarea anestezicului
local este pusă adesea pe seama medicaţiei vasoconstrictoare.
Reactii idiosincrazice
Uneori este posibilă apariţia unei reacţii toxice exagerate comparativ cu doza de
anestezic local administrat.
Printre cauzele propabile pentru astfel de situaţii se numără:
- hiperreactivitatea psihică a pacientului;
- reacţii adverse datorită vasoconstictorului asociat;
- tehnica defectuoasă- administrarea intraarterială a anestezicului local (doza de
lidocaină care determină convulsii în administrarea intraarterială este de 10 mg).
Există persoane care au un o formă modificată genetic de pseudocolinesterază -
incapabilă a metaboliza anestezicele locale esterice. Acestor persone li se poate
administra însă un anestezic local aminic.
Fenomene alergice
Alergia la anestezicele locale este conform raportărilor este mai mult anecdotică
decât de natură să îngrijoreze medicul. În unele cazuri reacţiile alergice descrise sunt
datorate substanţelor care însoţesc anestezicul precum metilparabenul. Totuşi şi în
această situaţie este raportată o frecvenţă mai crescută în cazul administrării orale sau
i.v şi aproape de loc în administrarea locală.

În cazul în care există însă o alergie individuală la un anestezic local se


recomandă înlocuirea cu un anestezic local din altă clasă chimică (ex în loc de o amină
un ester) deoarece alergia este, de regulă, încrucişata în cadrul aceleiaşi clase chimice.
Medicul trebuie să fie pregătit să trateze reacţiile adverse grave precum şocul
anafilactic.

314
Anestezice locale
Reacţiile alergice sunt relativ frecvente pentru compuşii cu structură esterică. Pot
apare:
- prurit;
- erupţii urticariene sau eczematoase;
- dispnee;
- crize astmatice;
- chiar şoc anafilactic.
Mortalitatea prin anestezicele locale este estimată la 1/40.000.000.
Reacţii adverse la femeia gravidă
Administrarea anestezicelor locale la femeia gravidă este considerată a fi sigură.
Studii experimentale pe animale arată că nu există riscuri pentru făt, cu excepţia
administrării bupivacainei (într-o doză de 5 ori mai mare decât doza maximă
recomandată) şi a mepivacainei.
Toxicitatea
Depinde de:
- natura medicamentului;
- concentraţia acestuia;
- calea de administrare;
- vascularizaţia locală;
- volumul de distribuţie;
- metabolizarea şi eliminarea medicamentului;
- asocierea vasoconstrictoarelor.
Interacţiuni medicamentoase
- asocierea lidocainei cu alte antiaritmice, prezintă risc de afectare a automa-
tismului cardiac;
- administrarea de doze mari de cimetidină sau propranolol, încetinesc circulaţia
hepatică, crescând concentraţia serică a lidocainei;
- unii esteri - ex.procainamida - se degradează la acid paraaminobenzenic - care
antagonizează acţiunea antibacteriană a sulfamidelor.

V. Clasificare
Anestezicele locale folosite în prezent sunt produşi de sinteză.
În funcţie de potenţa şi durata efectului, se clasifică în:
• compuşi cu potenţă mare (activi la concentraţii mici) şi acţiune prelungită (3 ore
sau peste), de ex. cincocaina, tetracaina, etidocaina şi bupivacaina;

315
Compendiu de farmacologie

• compuşi cu potenţă şi durată de acţiune medie (1-2 ore), de ex. lidocaina, prilo-
caina şi mepivacaina;
• compuşi cu potenţă mică şi durată de acţiune scurtă (20-60 minute), de ex. pro-
caina şi clorprocaina.
Aceste anestezice locale se folosesc în special în anestezia de infiltraţie şi de
conducere. Există şi preparate folosite ca anestezice de contact, ambucaina şi proxi-
metacaina, folosite în oftalmologie; chinisocaina şi pramocaina, utilizate îndeosebi la
nivelul pielii lezate şi al mucoasei anorectale şi genitale.
Anestezicele locale cu structură amidică au potenţă mare sau mijlocie şi durată
de acţiune lungă sau medie, iar riscul efectelor secundare alergice este relativ mic.
VI. Preparate comerciale

ANESTEZICE LOCALE CU STRUCTURĂ AMIDICĂ

LIDOCAINA (XILINA)
Este o substanţă amidică, bine liposolubilă la pH-ul fiziologic.
• realizează anestezie locală rapidă, de durată medie;
• 0,5-1% în anestezia de infiltraţie, 60 min;
• 1-2% ca anestezic de conducere;
• 4-5% pentru rahianestezie; 60 min;
• soluţia 2-5% ca anestezic de contact, cu eficienţă moderată şi efect de 30-40
minute;
• 1-2 ore pentru anestezia tronculară şi plexală;
• asocierea cu adrenalină îi prelungeşte efectul. Administrată intravenos sau
intramuscular are proprietăţi antiaritmice;
• în stomatologie se foloseşte lidocaina HCl sol. 2%, asociată cu epinefrina
1/50.000 – 1/100.000 pentru infiltraţie şi anestezie de conducere. Produce o anestezie
pulpară de 60-90 minute;
• este metabolizată în ficat; metabolizarea se face de către enzimele
microzomiale şi constă în principal în dezalchilare, anumiţi metaboliţi intermediari (xili-
dina) având proprietăţi farmacologice şi toxice;
• 2% se elimină prin urină, neschimbată;
• efecte nedorite, sunt de reţinut: somnolenţă, ameţeli, rareori reacţii alergice;
• în caz de supradozare sau administrare rapidă intravenoasă pot apare, la
început: convulsii, hipertensiune şi tahicardie, tahipnee; apoi comă cu bradicardie,
hipotensiune şi deprimarea respiraţiei; moartea poate surveni în colaps, prin fibrilaţie
ventriculară, mai rar prin oprirea respiraţiei;
• în cazul folosirii de doze mari de lidocaină este recomandabilă injectarea
prealabilă de diazepam;
• lidocaina este contraindicată la bolnavii cu alergie la lidocaină sau alte anestez-
ice amidice;

316
Anestezice locale

MEPIVACAINA
Este un anestezic amidic, asemănător chimic şi farmacologic lidocainei. Efectul
anestezic se instalează mai lent, dar este de durată mai mare (până la 3 ore). Este mai
bine suportată. Se poate folosi fără adrenalină.
• nu se foloseşte la pacientele gravide, datorită toxicităţii crescute asupra fătului;
• în stomatologie, se foloseşte fie soluţie 2% asociată cu 1/20.000 vasoconstric-
tor sau sol. 3%, fără vasoconstrictor;
• doza administrată o dată nu trebuie să depăşească 300 mg.
BUPIVACAINA
Este asemănătoare structural cu mepivacaina.
• acţiunea şi toxicitatea este mai marcată (se foloseşte în concentraţii mai mici) şi
efectul este mai lung, 4-8 ore;
• potenţa superioară şi acţiunea anestezică prelungită sunt consecinţa
liposolubilităţii marcate şi legării intense de proteinele membranare;
• dozele mari au acţiune deprimantă miocardică;
• trebuie evitată la gravide.
ETIDOCAINA
Este un derivat de lidocaină cu acţiune rapidă, intensă şi de durată (4-8 ore).
• se foloseşte în sol. 0,5% pentru infiltraţie şi 0,5-1% pentru blocaj nervos peri-
feric;
• doza maximă permisă este de 3 mg/Kgc.
PRILOCAINA
Prilocaina este asemănătoare structural lidocainei.
• anestezia se instalează mai lent, dar este mai prelungită (1-2 ore).
• doze mari pot provoca methemoglobinemie, dăunătoare bolnavilor cardiaci şi
pulmonari.
• se folosesc concentraţii de 0,5-1% pentru infiltraţii şi de 1% pentru blocajul ner-
vos periferic.

ANESTEZICE LOCALE CU STRUCTURĂ ESTERICĂ

PROCAINA
Procaina (novocaina) este esterul acidului paraaminobenzoic cu dietil-
aminoetanolul.
• are un pKa de 8,9 şi este puţin solubilă la pH-ul fiziologic;
• puterea de difuzare este limitată şi acţiunea anestezică locală se instalează
lent, în 15-20 minute;
• durata efectului este scurtă. Se menţine:
- 45-60 minute pentru infiltraţii;
- 20-45 minute pentru anestezia tronculară;
- 35-60 minute pentru rahianestezie.
• asocierea adrenalinei prelungeşte efectul local;
317
Compendiu de farmacologie
• potenţa procainei este relativ mică;
• concentraţiile necesare pentru anestezia locală sunt de 0,5-2%;
• în stomatologie, se folosesc:
- sol. 0,5% pentru anestezia prin infiltraţie, la nivelul părţilor moi ale feţei şi
regiunii cervicale;
- sol. 1% pentru anestezia plexală;
- sol. 2% pentru anestezia tronculară periferică;
- sol. 4% pentru anestezia tronculară bazală.
• procaina introdusă intramuscular, câte 100 mg odată la 2 zile sau administrată
oral, 200 mg zilnic, în cure repetate, poate avea efecte favorabile la persoanele în
vârstă, cu astenie, tulburări de somn, nervozitate, dificultăţi de memorizare şi de con-
centrare a atentiei, apatie;
• concentraţiile sistemice mici realizate de aceste doze ameliorează troficitatea
tisulară şi pot întârzia procesul de îmbătrânire;
• au fost descrise, de asemenea, efecte nootrope, de tipul celor ale piracetamu
lui;
• este posibil ca acţiunile biotrofice ale procainei să fie datorate stabilizării
membranelor şi intervenţiei biochimice a celor doi produşi de metabolism - acidul
p-aminobenzoic şi dietilaminoetanol;
• procaina se absoarbe repede de la locul injectării. În organism este repede
hidrolizată, mai ales de colinesteraza plasmatică;
• procaina este în general bine suportată.
• reacţiile alergice sunt mai frecvente decât pentru lidocaină şi sunt încrucişate
cu alte anestezice cu structură esterică;
• fenomenele toxice sunt cele obişnuite anestezicelor locale; pe prim plan se află
deprimarea respiraţiei, cu posibilitatea stopului respirator;
• posibilitatea apariţiei reacţiilor alergice impune investigarea hipersensibilităţii;
• alergia la procaină, la alte anestezice cu structură esterică şi la acidul p-
aminobenzoic reprezintă contraindicaţii; în general, este necesară prudenţă la bol- navii
cu alergii medicamentoase cunoscute;
• se impune grijă şi scăderea dozelor la bolnavii cu bloc cardiac şi tulburări de
ritm, în prezenţa şocului, la epileptici, hepatici, debilitaţi, la cei cu boli acute;
• nu se administrează la copiii sub 3 ani;
• injectarea intravenoasă necesită multă prudenţă şi nu este recomandabilă la
cei cu insuficienţă tiroidiană, ateroscleroză avansată şi miastenie gravă;
• injectarea în ţesuturile infectate trebuie evitată (eficacitatea este mică, infecţia
este favorizată de către acidul p-aminobenzoic).

318
Anestezice generale

Capitolul 22

ANESTEZICE GENERALE

CARACTERISTICILE ANESTEZIEI GENERALE


Pentru a asigura confortul pacientului intervenţiile chirurgicale dar şi în cazul
unor manevre diagnostice dureroase este necesară o creştere a pragului pentru
durere sau chiar o pierdere a sensibilităţii, la care se adaugă pierderea stării de
conştientă şi amnezia. Medicaţia anestezică se administrează pe cale
intravenoasă şi/sau inhalatorie.
Anestezia generală modernă realizează o deprimare generală a unor funcţii
ale sistemului nervos central, manifestată prin:
• somn (suprimarea rapidă, temporară şi reversibilă a stării de conştienţă);
• analgezie (pierderea sensibilităţii dureroase);
• amnezie;
• relaxarea musculaturii striate (pentru a permite confortul chirurgului, în spe-
cial în intervenţiile în zona abdominală, pentru facilitarea intubaţiei oro-traheale,
pentru a produce imobilitatea pacientului));
• inhibarea reflexelor autonome şi senzoriale (în special datorită analgeziei).
Caracteristicile anestezicului ideal:
• să inducă anestezia rapid;
• efectul să fie rapid reversibil (de o asemenea manieră încât să permită
anestezistului să evalueze capacitatea pacientului de a-şi susţine singur funcţiile
vitale);
• să nu determine reacţii adverse.
Deoarece nu există un anestezic capabil să atingă concomitent toate
dezideratele anesteziei generale, se utilizează combinaţii de medicamente blocante
neuromusculare, opioide şi medicaţie adjuvantă menită a balansa efectele secun-
dare inerente.
Combinarea substanţelor anestezice în funcţie de nevoile specifice fiecărui
tip de intervenţie se numeşte anestezie balansată.
Prima anestezie generală a fost efectuată de William Morton în anul 1846, la
Spitalul general din Massachusetts/SUA folosind un singur agent: eterul. Stadiile
anesteziei generale, descrise mai jos, sunt specifice anesteziei cu eter, care nu se
mai practică astăzi.

319
Compendiu de farmacologie
I. Anestezia generală - generalităţi
Anestezia generală produce o depresare graduală a sistemului nervos, care se
instalează în mai multe faze/stadii (clasificate de Guedel):
Stadiul I. Amnezia şi analgezia
• se prduce o sedare moderată, diminuarea sensibilității la durere, o diminuare a
conștienței (dar pacientul este încă treaz și poate răspunde la unele comenzi), reflexele
sunt încă păstrate.
Stadiul II. Stadiul de excitaţie (de delir)
• apar mișcări involuntare, respirație neregulată, poate surveni o ușoară creștere
a tensiunii arteriale.
Stadiul III. Anestezia chirurgicală
Cuprinde 4 planuri:
• planul 1 - anestezia superficială (somn superficial);
• planul 2 - 3 planul de somn profund (pierdere completă a stării de conștiență),
absența reflexelor, pupile dilatate, tahicardie, relaxare musculară completă; acum are loc
intervenția chirurgicală propriu-zisă; .
• planul 4 - faza de alarmă (se suprapune în bună măsură cu stadiul următor).
Stadiul IV. Paralizia medulară/supradozare
Poate surveni oprirea cordului, midriază extremă, colaps.
Revenirea din anestezia generală se face cu parcurgerea în sens invers a
stadiilor descrise.
În funcție de medicamentele administrate se descriu mai multe etape
ale anesteziei:
• preanestezia;
• inducerea anesteziei;
• relaxarea musculară şi intubaţia;
• analgezia;
• menţinerea anesteziei;
• trezirea din anestezie.
PREANESTEZIA - SCOPURI
• calmarea bolnavului (se face cu benzodiazepine, fenotiazine, butirfenone);
• favorizarea inducţiei rapide;
• micşoararea necesarului de anestezic;
• impiedicarea stimulării vagale (folosind atropina);
• evitarea aritmiilor ectopice ca urmare a stimulării catecolaminergice.

320
Anestezice generale

INDUCŢIA
Este perioada în care se face tranziţia pacientului din starea I în starea III a
anesteziei generale. Unele medicamente induc rapid stadiul I al anesteziei, altele sunt
mai adecvate în stadiul III. Obiectivul urmărit este pierderea rapidă a cunoştinţei.
Inducția depinde de rapiditatea ajungerii anestezicului folosit la nivelul sistemului
nervos central. Etapizarea și medicamentele utilizate sunt la latitudinea medicului
anestezist.
Inducția se poate face:
• intravenos
- este rapidă;
- placută;
- exemple de agenți i.v.: barbiturice intravenoase (tiopental), benzo-
diazepine (midazolam), ketamina, propofol.
• pe cale inhalatorie
- lentă sau brusc (pe mască);
- inconștiență: pericol de insuficiență respiratorie;
- este necesară menţinerea liberă a căilor aeriene.
Medicii anesteziști preferă utilizarea agenților intravenoși (de ex. propofolul), pen-
tru a scurta la maxim stadiul I şi II al anesteziei generale, urmat, în funcție de tipul
intervenției chirurgicale, de inducerea relaxarii musculare.
INTUBAŢIE
Se face prin inserţia unui tub din cauciuc sau din plastic în trahee. Tubul de
intubație este prevazut cu balonaş gonflabil pentru a separa calea respiratorie de cea
digestivă. Intubația se face cu ajutorul unui laringoscop.
Scopul intubației:
• pentru a garanta calea aeriană liberă;
• pentru realizarea ventilatiei;
• pentru a livra gazele anestezice în mod controlat.
Pentru o laringoscopie uşoară şi pentru a trece de corzile vocale fără a le afecta,
intubația este precedată de administrarea relaxantului muscular.
MENŢINEREA
Acum are loc actul chirurgical. De obicei anestezia este menţinută prin amestec
de protoxid de azot şi oxigen, suplimentat cu unul din anestezicele volatile.
Analgezia intraoperatorie trebuie să fie netoxică, de scurtă durată. Exemple de
agenți analgezici utilizați frecvent: fentanil, petidină.
TREZIREA
Trezirea din anestezie depinde de viteza înlăturării anestezicului din sânge.
Trezirea se poate face:

321
Compendiu de farmacologie

● „simplu“: prin oprirea administrării de: anestezice, relaxante musculare, anal-


gezice; când este posibil, oprirea începe înainte de terminarea operaţiei (anticipat) şi
prin aşteptarea revenirii spontane, sau prin
• antagonizarea cu agenţi de reversie, astfel:
anestezice* antagonişti ai benzodiazepinelor
analgetice** antagonişti ai narcoticelor
relaxant muscular** anticolinesterazice
* nu se face de rutină; **aproape întotdeauna de rutină

Trezirea este atinsă atunci când au revenit reflexele faringiene, pacientul respiră
spontan şi suficient. Paientul apoi se detubează.
PERIOADA POSTANESTEZICĂ IMEDIATĂ
Are loc în camera de trezire sau uneori în salonul de terapie intensivă (pacientul
necesită încă supraveghere medicală permanentă, datorită riscului redistribuției
substanţelor anestezice din țesuturile de depozit până la concentrații care să mai
producă efecte clinice).
• se asteaptă realizarea unei situaţii stabile
- respiraţie spontană
- reflexe prezente
- conştiență menținută
• necesită supravegherea constantă a parametrilor vitali (monitorizare).
Antagonizarea medicaţiei utilizate în anestezie
• naloxona – antagonizează opioidele;
• neostigmina – blocul neuromuscular.
Anestezia balansată
Termenul defineşte o varietate foarte largă de tehnici de anestezie, care se
bazează pe o combinație de medicamente, fiecare într-o cantitate suficientă pentru a
produce efectul major dorit sau nivelul optim scontat, dar care concomitent să mențină
efectele nedorite la un nivel minim.
• preanestezia se face cu un opioid;
• inducţiea cu protoxid de azot sau tiopental sau propofol;

Tipuri particulare de anestezie:


- intravenoasă cu midazolam;
- neuroleptanalgezia cu droperidol și petidină, fentanil (pentru operații mici);
- neurolepanestezia la care se adaugă protoxid de azot;
- anestezia disociativă cu ketamină.

322
Anestezice generale

II. Clasificarea anestezicelor generale

Anestezicele generale se clasifică în:


• anestezice generale inhalatorii;
• anestezice generale intravenoase;
• altele: ex. anestezice intrarectale.

ANESTEZICE GENERALE INHALATORII


Reprezintă principala clasă de medicamente utilizate în anestezia generală, fiind
folosite în special în perioada de menţinere a anesteziei (inducţia se face, de regulă cu
un anestezic intravenos, datorită vitezei de instalare a a efectului). Prezintă avantajul
adâncirii sau superficializării facile a anesteziei în funcţie de cerinţele chirurgului, prin
variaţia concentraţiei anestezicului în aerul inspirat.
Trezirea se face uşor, prin simpla oprire a anestezicului şi eliminarea acestuia
prin aerul expirat.
Multe anestezice inhalatorii, utilizate extensiv în trecut, au fost înlocuite cu
produşi mai nou descoperiţi, cu mai puţine riscuri sau reacţii adverse.
• anestezice inhalatorii "vechi", scoase din uz: cloroform, tricloretilena, ciclo-
propan, metoxifluran și enfluran.
• anestezice inhalatorii "vechi", încă folosite: protoxidul de azot, halotanul.
• anestezice inhalatorii "moderne": izofluran, sevofluran și desfluran.
Factori care influenţează rata inducţiei anestezicelor inhalatorii:
• solubilitatea;
• ventilaţia pulmonară;
• presiunea parţială a agentului inhalator;
• circulaţia sanguină alveolară;
• gradientul de concentraţie arteriovenoasă.
Potenţa anestezicelor inhalatorii variază în funcţie de solubilitatea lor lipidică
(vezi figura 1).
Coeficientul de partiţie sânge/gaz reprezintă un index al solubilităţii. Un coeficient
mic se asociază cu insolubilitatea, ceea ce face să fie necesare mai puţine molecule de
anestezic pentru a creşte presiunea parţială a agentului anestezic în sânge. Echilibrul
dintre presiunea alveolară parţială şi presiunea parţială arterială este atinsă rapid, ceea
ce conduce la o inducţie rapidă.
Concentraţia anestezică alveolară minimă (MAC) este definită ca fiind
concentraţia anestezicului inhalat, la o presiune de o atmosferă, ca procent din totali-
tatea aerului inspirat, la care 50% din pacienţi (DE50%) nu mai răspund la stimulul
chirurgical (incizie cutanată standardizată). Un MAC mic corespunde unui anestezic
potent (vezi tabelul 1). MAC-ul este cu atât mai mic cu cât anestezicul este mai lipo-
solubil, scade proporţional la bătrâni odată cu înaintarea în vârstă, precum şi datorită
prezenţei medicamentelor sedativ-hipnotice.

323
Compendiu de farmacologie

Figura 1. Corelaţia lineară dintre potenţa anestezică (apreciată cu MAC) şi


solubilitatea lipidică (apreciată prin coeficientul de partiţie ulei/gaz. (după Yagiela
şi colab. Pharmacology and therapeutics for Dentistry. Mosby 2004 ed.5)

Tabelul 1. Caracteristici ale unor anestezice inhalatorii (după Rang & Dale's
Pharmacology, 7th Edition, Editura Churchill Livingstone 2012).

324
Anestezice generale

O caracteristică importantă a unui anestezic inhalator este viteza modificării


concentrației în sângele arterial ca urmare a schimbării survenite în presiunea parțială a
medicamentului în aerul inspirat. În mod ideal, concentrația sanguină ar trebui să se
modifice cât mai rapid posibil, proporţional cu nivelul concentraţiei în aerul inspirat, ast-
fel încât profunzimea anesteziei să poată fi controlată rapid.
Intrarea şi ieşirea gazelor anestezice în şi din organism se face exclusiv prin
intermediul plămânului, metabolizarea fiind nesemnificativă şi neinfluenţând durata lor
de acţiune.
Anestezicele inhalatorii sunt molecule mici, solubile în lipide, care traversează
uşor membranele alveolare. Prin urmare, cinetica medicamentului este influenţată doar
de aerul ventilat. În general, în perioada de inducție se administrează anestezic inhala-
tor la o concentrație mai mare, care apoi este redusă la un nivel de menținere a
anesteziei.
Variaţia caracteristicilor farmacocinetice ale anestezicelor inhalatorii este depen-
dentă direct de solubilitatea lor relativă în sânge și în grăsimea corporală.
Instalarea anesteziei precum şi revenirea din aceasta depind de raportul sânge-
gaz. Cu cât este mai solubil anestezicul în sânge, cu atât mai lent se instalează şi se
revine din anestezie.
Metabolizarea, deşi nu reprezintă o cale importantă de eliminare a anestezicelor
inhalatorii, poate fi răspunzătoare de unele efecte adverse semnificative ale unora din-
tre anestezicele inhalatorii:
• metaboliţii cloroformului provoacă hepatotoxicitate asociată cu formarea de
radicali liberi în celulele hepatice (cloroformul nu se mai utilizează);
• metoxifluranul este metabolizat la fluorură și oxalat, care provoacă toxicitate
renală;
• halotanul este convertit în mică măsură în bromură, acid trifluoracetic și alți
metaboliți, care pot determina uneori (rar) toxicitate hepatică;
• anestezicele inhalatorii (dar şi unele blocante neuromusculare depolarizante)
pot produce (rareori şi numai la persoane care au o predispoziţie genetică) hipertermie
malignă, cauzată de producția de căldură în muşchii scheletici, datorită eliberării exce-
++
sive de Ca din reticulul sarcoplasmic (se manifestă prin contracturi musculare, acidoză,
metabolism crescut și o creștere dramatică a temperaturii corpului, care pot fi fatale).
Mecanism de acţiune
Nu au fost identificaţi receptori specifici pentru anestezicele inhalatorii (fapt
dovedit şi de faptul că anumiţi compuși chimici care nu au legătură pot produce starea
de anestezie). Accentul se pune acum pe interacțiunile anestezicelor inhalatorii cu pro-
teine cuplate cu un canal ionic, de exemplu:

325
Compendiu de farmacologie

• anestezicele generale cresc sensibilitatea la GABA, a receptorilori GABA-ergici,


determinând o prelungire a inhibiţiei curentului prin canalul ionic pentru clor după un
plus de eliberare a GABA. Excitabilitatea neuronală postsinaptică este astfel diminuată.
Receptorii GABA-ergici dinSNC, alcătuiţi dintr-o proteină care include un canal
membranar pentru clor, determină creşterea conductanţei pentru Cl- având drept rezultat
hiperpolarizarea şi inhibarea activităţii membranare neuronale;
+
• creșterea conductanței pentru K de la nivelul membranelor neuronale centrale
survine ca urmare a activării canalelor pentru potasiu tip poartă controlată de un ligand.
Clasificare
• lichide volatile
- halotan;
- metoxioxifluran;
- enfluran;
- eter dietilic;
- isofluran;
- sevofluran;
- cloroform.
• gaze
- protoxid de azot;
- ciclopropan.
HALOTAN
• este primul agent halogenat volatil folosit în practică (în prezent rar folosit);
• are potenţă medie;
• induce somnul anestezic superficial relativ rapid, în 10 minute;
• analgezie slabă (necesită asocierea cu analgezice opioide);
• relaxare musculară incompletă (necesită asocierea cu un curarizant), mai
pregnantă asupra uterului (se mai folosește în obstetrică).
Mod de administrare
• 2-4% pentru inducţie;
• 1-2% pentru menţinere.
Reacţii adverse
• hipotensiunea apare de la începutul anesteziei şi creşte odată cu doza;
• are acțiune parasimpatomimetică: determină deprimarea funcțiilor miocardului;
• sensibilizează cordul la acţiunea catecolaminelor: aritmii ectopice ca urmare a
favorizării automatismului extrasinusal;
• deprimă respiraţia;
• hepatotoxicitate 0,1%; apariția hepatitei impredictibile a fost unul din factorii
care au redus utilizarea acestui anestezic inhalator;
• hipertermie malignă 0,05% (apare la pacienţii cu predispoziţie genetică la toți
agenţii anestezici inhalatori halogenaţi).

326
Anestezice generale

Contraindicaţii
• cardiaci;
• semne de afectare hepatică.
ENFLURAN
• eter halogenat (nu se mai utilizează în prezent);
• inducerea anesteziei şi revenirea din anestezie sunt relativ rapide;
• determină o bună analgezie şi hipnoză;
• în concentraţii mari determină stimularea SNC, manifestată în special prin con-
vulsii, în special la epileptici;
• deprimarea sistemului cardiovascular;
• nu determină sensibilizarea cordului la catecolamine;
• nu determină hepatotoxicitate;
• hipertermie malignă specifică anestezicelor halogenate;
• nefrotoxicitate (metabolizarea hepatică eliberează ioni de flor).
ISOFLURAN
• izomer al enfluranului, dar nu determină convulsii;
• cel mai utilizat agent volatil folosit în prezent;
• inducţie rapidă a anesteziei;
• oferă o bună analgezie şi sedare.
Reacţii adverse
• deprimare a sistemului cardiovascular dependentă de doză (scăderea rezis-
tenţei vasculare, scăderea debitului cardiac - în mai mică măsură decât în cazul halotan-
ului);
• poate produce vasodilataţie - hipotensiune arterială;
• poate produce dilataţia coronarelor producând fenomenul de furt, agravând
cardipatia ischemică;
• produce oarecare tahicardie;
• hipertermie malignă, specifică anestezicelor halogenate.
DESFLURAN
• inducție și revenire mai rapidă decât la isofluran;
• nu afectează organele, deoarece suferă o metabolizare insignifiantă, elimi-
nându-se nemodificat.
Reacții adverse
• determină iritația căilor respiratorii (tuse, secreții abundente, înecăcioase);
• scade rezistența vasculară într-un mod similar isofluranului;
• în doze mari determină stimulare simpatică.
SEVOFLURAN
• inducţie şi revenire rapidă din anestezie;
• are o potență mică;

327
Compendiu de farmacologie

• nu determină iritaţie a căilor respiratorii (ca desfluranul);


• se utilizează în pediatrie.
Reacţii adverse
• hipertermie malignă specifică anestezicelor halogenate;
• nefrotoxicitate (metabolizarea hepatică eliberează ioni de flor).
ETER DIETILIC (ETER)
• lichid foarte volatil;
• actualmente puţin folosit (este inflamabil şi exploziv!);
• potenţă relativ mică;
• inducţia şi revenirea din anestezie sunt lente şi relativ neplăcute.
Reacţii adverse
• hipersecreţie traheobronşică;
• greaţă, vărsături;
• stimulare simpatoadrenergică (suprasolicitare cardiacă).
PROTOXID DE AZOT (OXID AZOTOS) (N2O)
• gaz anestezic, neinflamabil, nu există risc de explozie;
• potenţă anestezică mică, insuficientă pentru a atinge anestezia chirurgicală;
• proprietăţi analgezice şi sedative bune;
• nu determină relaxarea musculaturii striate;
• datorită rapidităţii instalării efectului şi revenirii din anestezie, poate fi utilizat ca
agent anestezic unic în proceduri de scurtă durată, în cursul travaliului sau poate fi uti-
lizat ca sedativ, în asociere cu anestezice locale, pentru anestezie regională;
• frecvent asociat cu alte anestezice inhalatorii (creşterea acţiunii analgezice, cu
scăderea reacţiilor adverse).
• se administrează întotdeauna amestecat cu oxigen.
Reacţii adverse
• greaţă şi vărsăturii postoperator;
• scăderea nivelului de metionin-sintetază utilizată în sinteza vitaminei B12
(expunerea îndelungată la protoxid de azot poate determina deficit de vitamina B12,
rezultând neuropatie, leucopenie).
CICLOPROPAN
• gaz anestezic;
• actualmente rareori utilizat.
Reacţii adverse
• provoacă stimulare simpato-catecolaminergică (poate genera aritmii şi supra-
solicitarea cordului);
• greaţă şi varsături portoperator;
• hipotensiune arterială.

328
Anestezice generale

ANESTEZICE GENERALE INTRAVENOASE

Clasificare
• barbiturice (tiobarbiturice):
- tiopental sodic;
- tiamilal sodic;
- metohexital sodic.
Alte anestezice generale intravenoase:
• benzodiazepine tranchilizante
- diazepam;
- midazolam;
- lorazepam
• opioide
- morfina;
- fentanil, alfentanil
- ketamina (opiod-like)
• neuroleptice
- droperidol
• altele
- propofol.
Barbituricele utilizate ca anestezice generale
• efect de foarte scurtă durată (15 min), uşor controlabil:
- redistribuţie rapidă de la nivelul ţesuturilor foarte bine vascularizate (inclu-
siv creier), către ţesuturile mai puţin bine vascularizate (muşchi, ţesut adipos);
• utilizate pentru a induce sau suplimenta efectul sedativ şi hipnotic în cursul
anesteziei deoarece:
- determină o inducţie rapidă, plăcută (10-30 secunde);
- fără acţiune analgezică sau de relaxare musculară;
• nu determină analgezie.
TIOPENTAL SODIC (PENTOTAL)
• barbituric cu acţiune foarte scurtă (10-20 secunde);
• pacientul se trezeşte în 20-30 minute;
• poate produce deprimarea bruscă a respiraţiei;
• nu are proprietăţi analgezice sau miorelaxante;
• poate fi utilizat în cursul operaţiilor cezariene, însă necesită prudenţă, deoarece
în doze de peste 8 mg/kg poate produce depresia funcţiilor vitale ale fătului, ca urmare
a trecerii barierei feto-placentare.
Mod de administrare
• 100-150 mg (4-6 ml din sol 2,5%) strict intravenos (risc de necroză în cazul
injectării paravenoase).

329
Compendiu de farmacologie

Contraindicaţii
• porfiria.

Benzodiazepinele
DIAZEPAM (VALIUM)
• nu are acţiune analgezică;
• permite micşorarea dozelor de anestezice inhalatorii;
Mod de administrare
• se administrează i.v. 0.5 mg/kg iar în 1-2 minute provoacă somnolenţă şi
pierderea cunoştinţei.
MIDAZOLAM (DORMICUM)
• potenţă de 3-4 ori mai mare decât a diazepamului;
• sedarea se produce brusc;
• produce amnezie anterogradă;
• nu are acţiune analgezică;
• se utilizează în premedicaţie;
• la 15 minute după administrarea i.m. a 5 mg se produce sedarea ce durează
30 minute.

Opioidele şi medicamentele opioid-like


MORFINA
• analgezic puternic (acţiune de 90 minute);
• determină pierderea cunoştinţei;
• deprimă circulaţia;
• deprimă respiraţia;
• risc de greaţă şi vărsătui
Mod de administrare
• doză: 1-2 mg/kg i.v. lent.
FENTANIL
• efect analgezic similar cu morfina;
• durata analgeziei 30 minute;
• deprimă respiraţia.
Mod de administrare
• doza i.v. – 5 micrograme/kg.

330
Anestezice generale

În combinaţii:
• neuroleptanalgezia: fentanil + droperidol (în intervenţii de scurtă durată, la care
pacientul poate răspunde la comenzi);
• narconeuroleptanalgezia: fentanil + droperidol + tiopental;
• neurolepanestezia: fentanil + NO2 + curarizant.
KETAMINA (KETALAR)
• compus de sinteză, cu structură asemănătoare petidinei, dar nu este opioid
(este un opioid-like);
• în 10-15 secunde administrat i.v. somn superficial şi analgezie intensă;
• produce anestezia disociativă - o formă de anestezie generală, în care pacien-
tul nu este în mod obligatoriu inconștient (poate înghiţi, deschide ochii, nu răspunde la
comenzi sau stimuli), caracterizată prin catalepsie, catatonie și amnezie;
• nu deprimă respiraţia;
• produce o anestezie superficială (nu şi viscerală);
• poate fi utilizat ca anestezic unic pentru intervenţii care nu necesită relaxare
musculară (ex. în sfera ORL).
Reacţii adverse
• tulburări psihice, halucinaţii, delir, coşmaruri.

II.2.d. Neuroleptice

DROPERIDOL
• este o butirofenonă;
• are efect neuroleptic;
• asociaţia droperidol-fentanil i.v. provoacă o stare de linişte, activitate motorie
redusă, analgezie marcată;
• funcţia respiratorie este puternic deprimată;
• unii bolnavi prezintă rigiditate musculară.
ETOMIDAT
• anestezic nebarbituric;
• efect hipnotic instalat rapid, durată scurtă de acţiune;
• deprimare cardio-respiratorie minimă (este utilizat la pacienţii cu tulburări car-
dio-vasculare preexistente);
• determină durere la injectare; opioidele se administrează înainte;
• poate determina mioclonie: necesită medicaţie blocantă neuromusculară sau
benzodiazepine.

331
Compendiu de farmacologie

II.2.e Alte anestezice intravenoase


PROPOFOL
• este cel mai folosit agent intravenos pentru inducerea sedării în cursul
anesteziei generale (este preferat tiopentalului);
• nu determină analgezie;
• poate produce postoperator foarte rar greaţă şi vărsături;
• are un discret efect euforizant;
• revenire rapidă din anestezie cu stare minimă de confuzie (se pretează pentru
intervenţiile ambulatorii).

332