Câncer de laringe

Inervação da laringe: nervos laringeo superior e inferior. Nervo laringeo superior: função
de sensibilidade da região supra glótica e de tensão da prega vocal. Nervo laringeo
inferior: função de mobilidade das pregas vocais e das musculaturas intrínsecas da prega
vocal de abertura e fechamento dessas pregas. Basta tracionar o nervo laringeo que ele
para de funcionar porque não passa mais a sinapse, pois é um nervo muito fino.
Toda vez que for feita a videolaringoscopia, o médico tem que visualizar a visão interna,
regiões supra glótica, glótica e infra glótica ou sub glótica. A região supra glótica é toda
aquela que está acima da prega vocal verdadeira até à margem livre da epiglote. A região
glótica vai da prega vocal verdadeira até 0,8-1 cm abaixo. E a região infra glótica vai
desse 1 cm até à margem inferior da cricóide. Todo o estadiamento é baseado nessas
regiões.
A região glótica é a mais acometida por tumores, pois toda fumaça do cigarro, por
exemplo, fica acumulada na área de menor espaço. É melhor ter um tumor nessa região
do que na supra ou infra glótica, pois a região glótica é pobre em vasos linfáticos o que
retarda o avanço da doença.
Fisiologia da voz: Efeito Bernoulli, a força que passa num campo estreito puxa a
substância circundante perpendicularmente. A laringe abre para que a pessoa respire e
fecha para que ocorra a fala. O que é necessário para falar é que o ar passe pelas pregas
vocais. A produção da palavra ocorre na caixa bucofaringonasal, qualquer coisa que
atrapalhe essa caixa, como retirar os dentes ou apertar o nariz, traz alteração na
qualidade vocal. Qualquer alteração a nível de prega vocal causa disfonia. Disfonia com
mais de 15 dias tem que ser investigada, pois em 15 dias o indivíduo deveria recuperar a
voz, em casos de disfonia por gripe, por exemplo.
Só consegue falar na expiração.

Estádios I, II, III e IV. Quanto maior, pior o prognóstico. No estádio I, a chance de cura é
de 95-97%, no estádio II cai para 70%. No estádio III, 50-60%. E no estádio IV, menos de
30%. O estádio corresponde ao TNM. Independente do tratamento realizado, o estádio é
que dá o prognóstico do doente, dai a importância de diagnosticar precocemente. No
estádio IV, o prognóstico já é ruim e quanto mais se mexe, pior.
É importante realizar a laringoscopia direta ou indireta para poder realizar o diagnóstico.
As óticas rígidas gravam as imagens e se consegue uma boa visualização, vê-se todas as
características da laringe, inclusive a vascularização das pregas vocais.
A prega vocal verdadeira é branca, já a prega falsa é vermelha. Se a borda livre da prega
está fechando direito, há uma boa qualidade vocal. Qualquer alteração do fechamento,
altera a qualidade.
O tubo colocado de forma errada, causa ulcerações nas pregas vocais.
As pregas devem estar bem coaptadas para que a voz saia com boa qualidade.
Na deglutição, a epiglote dobra a frente da laringe, impedindo que a comida caia na via
respiratória.
A principal função da laringe é evitar aspiração (esficteriana), a fonação é algo
secundário.
Nasolaringofibroscopia: permite uma boa visualização da mobilidade da prega vocal. A
desvantagem é que a imagem é bem pequena em relação à laringoscopia direta.
Laringoscopia de suspensão: usa um microscópio pra fazer microcirurgias de laringe,
trabalha-se por dentro da garganta do indivíduo.
As lesões benignas também alteram a qualidade vocal:
Os nódulos são simétricos, enquanto o pólipo fica só de um lado da prega vocal. O nódulo
se corrige com fonoterapia e o pólipo, com cirurgia, tem que ressecado bem paralelo a
linha, se fizer escavação o paciente fica permanentemente rouco.
O edema de Reinke acomete mulheres, principalmente fumantes, em que forma-se uma
bolha de líquidos na prega vocal, ela fica disfonia. Essa bolha, às vezes, fica tão grande
que leva a insuficiência respiratória. O tto consiste em uma cirurgia que abre e esvazia o
líquido, alem de tirar o excesso de mucosa.
O cisto vocal é um cisto de retenção, esse cisto se rompe, esvazia e depois volta de novo.
Esse paciente tem uma alternância de rouquidão.
Os vasos da prega vocal são sempre bem paralelos, quando há tortuosidades é um sinal
indireto que há algo errado (disgenesias).
Ponte de mucosa: pedaço de mucosa solto na margem livre da prega vocal, fazer cirurgia
para ressecar essa mucosa.
Sulcos vocais: falha de enchimento na prega vocal que no esforço vocal deixa o paciente
disfônico.

Câncer
Fatores de risco: o mais importante é fumo com álcool associado (95% das pessoas com
câncer de tireoide possuem esse fator de risco associado), além desses exposição ao
alumínio, carvão asbesto, pó de serra ou pó de madeira, papilomavírus (entre os
pacientes mais jovens), doença do refluxo gastroesofágico pela queimação do conteúdo
ácido nas pregas vocais.
Mecanismo do aparecimento do câncer na doença do refluxo: começa com um processo
de inflamação agudo, depois crônico, depois displasia leve, moderada e grave,
aparecendo o câncer a longo prazo por conta do refluxo.
95% dos cânceres de laringe são carcinomas espinocelulares. Região glótica mais
atingida, pouca metastase por conta do baixo índice de linfáticos. Já a região supra glótica
manda metastase com frequência porque é rica em linfáticos. Às vezes, o primeiro sinal
de tu de supra glotica e o linfonodo na região, geralmente nível III.
O objetivo é dar o diagnóstico no estádio I, em que a chance de cura é muito alta.
Região supra glótica: disfagia e otalgia. A otalgia é porque o laringeo superior passa pelo
assoalho da região da hipofaringe do seio piriforme, o que causa otalgia reflexa.
Região glótica: começa com disfonia, depois disfagia e depois dispnéia.
Região infra glótica: começa com dispnéia.

Estadiamento: a videolaringoscopia consegue diferenciar muito bem um T3 que aparece

com fixação da prega vocal. T1: só pega um lado da prega vocal. T2: pega um lado ou
não, para cima ou para baixo.
T1 se divide em um 1A e 1B, 1A quando pega apenas um lado da prega vocal e 1B pega
dois lados da prega vocal. Com mobilidade da laringe.
Lesões da comissura anterior estão muito próximas da tireoide e se invadir essa estrutura,
já é um T4.
Os linfonodos são comuns a patologias do pescoço.
T1N1 já é considerado um estádio III.

Tratamento: cirurgia, RT e QT. A associação de tratamentos melhora o prognóstico, a

associação de rádio e quimioterapia melhoram muito o prognóstico de forma muito
próxima ao prognóstico da cirurgia, às vezes sendo até maior. Passou-se a fazer a
conduta de preservação de órgãos, em que antes da cirurgia se faz rádio e químio.

* Comorbidades pioram o prognóstico. Quanto maior o status perfomance do indivíduo,

pior o prognóstico. Os tto pioram o status perfomance do indivíduo, pois são muito
intensos, assim só pode fazer o tto se ele estiver bem, caso contrário o doente piora.
* Só pode tratar se tiver biópsia, principalmente nos casos cirúrgicos. Isso porque o tto e
mutilante.
TC e RM depende do caso. Fazer um tto multidisciplinar, pois esse doente tem muitas
chances de complicações.

Para cada T, existe um tipo de tto específico. No T1, pode-se fazer uma laringectomia
parcial por endoscopia ou via exploradora e pode fazer também apenas radioterapia. A
radioterapia tem alcançado índices maiores de sucesso. O que se deve tomar cuidado é
que uma vez fazendo a radioterapia, os dentes tem que estar muito bem conservados,
pois após o tto tem que passar 5 anos sem mexer nos dentes, caso contrário pode ocorrer
osteoradionecrose, necrosa a mandíbula.
No T2, também pode-se partir para a laringectomia parcial ou mesmo cirurgia a laser. Se
candidato a laringectomia total, pode fazer radioterapia exclusiva e fracionada.
O tto depende da região, infra, supra ou glótica. Depende da existência de linfonodos
positivo ou não. Se tiver só um linfonodo fazer o esvaziamento jugulo carotídeo. Se for
mais de um, esvaziamento cervical radical.
Existe o estadiamento clínico (CT) e o estadiamento cirúrgico (PT, feito após a patologia).
PT3 e PT4 fazer, obrigatoriamente, radioterapia pós operatória.
Dependendo da resposta do paciente, continua o tto até o final ou se a resposta for menor
que 50% até a metade do tto, o médico é obrigado a fazer laringectomia total ou parcial.
Toda vez que o tu for ressecável, fazer cirurgia. Tu difuso não adianta fazer cirurgias.
O PS(performance status) 0-1, ainda dá para fazer tratamento. Quando o PS chega a 2-4,
tto de suporte.

Segmento: no primeiro ano, a cada 2-3 meses. No segundo ano, a cada 3-4 meses. A
partir dos cinco anos, avaliar uma vez por ano. Esse doente será acompanhado durante o
resto da vida. Se o paciente fez radioterapia, existe uma grande chance de desenvolver
hipotireoidismo no futuro.

Sinal indireto para tu de laringe: quando a laringe e movimentada para os lados, tem que
fazer um barulhinho. Se não fizer, pode haver um tu.
Área mais avermelhada, mais esbranquiçada, eritroplasia e leucoplasia associada, até
que se prove o contrário é um adenocarcinoma.

T3 com linfonodo associado: estádio IV. Conduta: primeiro fazer a biópsia, depois pode
fazer radio e quimioterapia.

* A eritroplasia é pior que a leucoplasia, pois 95% da eritroplasia está associada a

adenocarcinoma. A leucoplasia de alto grau é que está associada a adenocarcinoma.
* Contra indicação formal para cricotireoidostomia: crianças abaixo de 8 anos e TU DE
LARINGE.

T1 faz só radioterapia. T4 já pode precisar de rádio e químio associados, pode fazer uma
laringectomia fronto-lateral.

* Tu no seio piriforme pode causar otalgia reflexa.