Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CHICLAYO
“PRUEBAS DIAGNÓSTICAS”
DOCENTE:
DR. MIGUEL ORTEGA CARRASCO
CICLO: VII
2019 – I
INTEGRANTES:
o Calderón Ato Dámaris 201510039
o Hernández Becerra Fabiola 201420285
o Hoces Guerrero Patricia 201520055
o Martinez Unzueta Yvett 201520406
o Vega Soberón Reinysabel 201510141
2019
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico médico es un proceso dinámico en el que se intenta tomar decisiones
idóneas en presencia de incertidumbre En este proceso intervienen distintos
instrumentos que tratan de reducir el grado de incertidumbre con el que se emiten los
juicios diagnósticos. Junto a instrumentos clásicos, como la anamnesis y el examen
físico, hoy en día disponemos de múltiples exploraciones complementarias que, usadas
correctamente, permiten mejorar el proceso diagnóstico. Desde un punto de vista
funcional, consideramos prueba diagnóstica a cualquier procedimiento realizado para
confirmar o descartar un diagnóstico o incrementar o disminuir su verosimilitud. La
utilidad de una prueba diagnóstica depende, fundamentalmente, de su validez y de su
fiabilidad, pero también de su rendimiento clínico y de su coste.
El concepto de validez se refiere a la capacidad de la prueba para medir lo que
realmente queremos medir. La validez se evalúa comparando los resultados de la
prueba con los de un patrón de referencia (gold-standard), que identifica el diagnóstico
verdadero. Para pruebas con resultados dicotómicos (ej. presencia-ausencia de
enfermedad) la evaluación se concreta en distintos indicadores de validez: sensibilidad,
especificidad y valores predictivos positivo y negativo. La sensibilidad y la especificidad
son características intrínsecas de la prueba diagnóstica, mientras que los valores
predictivos dependen también de la prevalencia o probabilidad preprueba de la
enfermedad a estudio. Los cocientes de probabilidades son índices resumen de la
sensibilidad y la especificidad, independientes de la probabilidad preprueba, que pueden
usarse en la predicción de la probabilidad postprueba. Estos mismos estimadores
pueden ser aplicados a pruebas con resultados discretos con más de dos categorías o
continuos, si se establece un punto de corte o umbral diagnóstico.
Es preciso tener en cuenta que la información que disponemos sobre la validez de las
pruebas diagnósticas procede de estudios realizados en muestras de población. Por lo
tanto, las estimaciones obtenidas en dichos estudios están sujetas a variabilidad
aleatoria y, si los estudios han sido diseñados incorrectamente, a sesgos.
La fiabilidad de una prueba viene determinada por la estabilidad de sus mediciones
cuando se repite en condiciones similares. La variabilidad de las mediciones va a estar
influida por múltiples factores que interesa conocer y controlar. Entre ellos, tiene especial
importancia distinguir las variaciones de interpretación intraobservador e
interobservador. La fiabilidad puede ser evaluada para resultados discretos nominales
mediante el índice kappa, para resultados discretos ordinales mediante el índice kappa
ponderado y para resultados continuos mediante el coeficiente de correlación intraclase
y el método de Bland-Altman.
OBJETIVOS
Mencionar la importancia de las pruebas diagnosticas
Describir los principales parámetros en la descripción de una prueba diagnóstica.
MARCO TEORICO:
PRUEBA DIAGNÓSTICA
Una prueba diagnóstica se refiere a cualquier método para obtener información adicional
del estado de salud del paciente. El tipo de información adquirida mediante la utilización
de un test diagnóstico no sólo incluye a la presencia o ausencia de una determinada
enfermedad, sino que también a la etapificación de una enfermedad conocida o bien a
establecer la existencia de determinada condición, no necesariamente patológica. La
prueba diagnóstica o test pretende sacar de la ‘zona de incertidumbre’ a un determinado
paciente. La ‘zona de incertidumbre’ se encuentra limitada entre el ‘umbral de
diagnóstico’, bajo el cual la enfermedad es descartada y el ‘umbral terapéutico’, sobre
el cual la enfermedad se confirma y el tratamiento se inicia. Fuera de estos dos
umbrales, vale decir, fuera de la ‘zona de incertidumbre’, no se requiere un test
diagnóstico para establecer la presencia o ausencia de la condición o enfermedad
sospechada.
Los estudios de exactitud diagnóstica tienen una estructura común básica, en términos
generales, pueden corresponder a estudios de tipo caso-control, transversales o
cohorte. En este tipo de estudios (de exactitud diagnóstica) los resultados obtenidos con
la prueba diagnóstica en evaluación se comparan con los de un estándar de referencia
en un mismo grupo de pacientes. El estándar de referencia, también llamado gold
standard (estándar de oro) corresponde, en resumen, a la mejor manera disponible y
ampliamente aceptada para establecer la presencia o ausencia de determinada
condición. Este puede ser un único examen, o bien, una combinación de métodos (gold
standard compuesto). El término exactitud se refiere precisamente a la concordancia
entre los resultados de la prueba diagnóstica con el estándar de referencia.
La tabla de contingencia
Esta tabla consiste de dos columnas que corresponden al resultado dicotómico positivo
o negativo (presencia o ausencia) de la enfermedad o condición según el gold standard
y en las filas según nuestra prueba diagnóstica. Forman cuatro celdas que se designan
con una letra ‘a’ a la ‘d’, de izquierda a derecha y de arriba a abajo. La designación de
las letras de cada celda, así como, la ubicación del gold standard y de la prueba
diagnóstica en estudio, es por convención. Cada una de estas celdas corresponde a
verdadero positivo, falso positivo, falso negativo y verdadero negativo, respectivamente.
Estos términos se definen como:
• Verdadero positivo: el paciente tiene la enfermedad y el test es positivo
• Falso positivo: el paciente no tiene la enfermedad pero el resultado del test es positivo
• Verdadero negativo: el paciente no tiene la enfermedad y el test es negativo
• Falso negativo: el paciente tiene la enfermedad pero el resultado del test es negativo.
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
VALORES PREDICTIVOS
En la clínica el médico se enfrenta a situaciones donde debe considerar el
resultado del examen, sabiendo que la prueba la mayoría de las veces no es perfecta.
Ante un resultado positivo o negativo en la prueba se preguntará cuál es la probabilidad
de que el paciente esté enfermo, dado que el resultado del test es positivo; o cuál es la
probabilidad de que el paciente esté sano, dado un resultado negativo. Estas
probabilidades se determinan mediante los valores predictivos.
Los likelihood ratios (LR) o razones de verosimilitud se definen como cuántas veces es
más probable que un paciente con la enfermedad tenga un determinado resultado en el
test que pacientes sin la enfermedad. Dicho de otra manera, es la razón de probabilidad
de un resultado específico en pacientes con la enfermedad versus en aquellos que no
la tienen.
El uso del LR constituye una herramienta de gran utilidad para la toma de decisiones
clínicas frente a la solicitud de algún test diagnóstico, porque son valores inherentes a
este e independientes de la prevalencia de la enfermedad. Si bien su cálculo deriva de
probabilidades condicionadas en base al teorema de Bayes, se puede estimar en base
a parámetros de sensibilidad y especificidad de la siguiente manera:
El LR (+) se calcula dividiendo la probabilidad de un resultado positivo en un paciente
sano (Sensibilidad) entre la probabilidad de un resultado positivo en los sanos (1-
Especificidad)
Esto refleja la capacidad de un test diagnóstico para cambiar una probabilidad pretest a
una nueva probabilidad postest. La aplicabilidad del LR es múltiple en la práctica
radiológica, ya que es posible utilizarlo al analizar pruebas diagnósticas con resultados
dicotómicos, en los que solo es posible determinar presencia o ausencia de enfermedad
(negativo o positivo), o bien con resultados categóricos, por ejemplo mediante
exámenes que tienen categorías de severidad (leve, moderada o severa).
El impacto de los valores del LR positivo y negativo se refleja en la tabla 2. Como término
general, hay que recordar que un LR positivo mayor de 10 y un LR negativo menor de
0,1 indica un cambio relevante en la probabilidad pretest, lo cual determina con alta
certeza un cambio de conducta clínica.
Los LR son claves en cuánto son la expresión del teorema de Bayes, de relacionar
probabilidades condicionales, en particular de la probabilidad pre-test para la estimación
de la probabilidad post-test. La probabilidad pre-test, corresponde a la probabilidad de
enfermedad del paciente en la población previo al empleo de la prueba diagnóstica, la
que puede ser estimada de múltiples maneras, la consideraremos como igual a la
prevalencia. La probabilidad post-test corresponde a la probabilidad de que el paciente
tenga la enfermedad en nuestro escenario clínico y luego de aplicada la prueba
diagnóstica(. Lo expuesto previamente se obtiene de la siguiente manera:
• Probabilidad pre-test= Prevalencia
• Odds pre-test= Probabilidad pre-test / (1 - Probabilidad pre-test)
• Odds post-test= Odds pre-test x LR
• Probabilidad post-test= Odds post-test / (1 +Odds post-test)
Fagan implementó un nomograma para graficar el teorema de Bayes, combinando la
razón de verosimilitud (LR), la probabilidad pre-test y la probabilidad post-test (Figura
2). Este permite simplificar su utilización.
El nomograma de Fagan facilita la conversión de la probabilidad previa a la prueba, en
la posterior a la prueba: En la primera columna identificaríamos la probabilidad de que
nuestro paciente tenga la enfermedad antes de realizar la prueba diagnóstica; contiene
una secuencia de porcentajes que va del 0.1 al 99%. Esta probabilidad es establecida
con los hallazgos del interrogatorio y de la exploración física que hemos realizado o
simplemente, con la prevalencia de la enfermedad en la población general. Una vez que
hemos determinado el valor basal lo identificamos en el nomograma de Fagan, en la
primera columna. Si realizamos la prueba diagnóstica, el resultado puede ser una RV
positiva o negativa (dependiendo del resultado positivo o negativo de la prueba), el valor
de la RV es identificado en el nomograma en la segunda columna y trazamos una línea
recta desde la probabilidad previa a la prueba, hasta el valor de la RV; esta recta la
prolongamos hasta la columna de la probabilidad posterior a la prueba e identificamos
en el punto de intersección de ambas columnas, la probabilidad posprueba.
ODDS RATIO DIAGNÓSTICO
La odds ratio diagnóstica (DOR) es conocida como un índice estadístico en los estudios
epidemiológicos casos/controles representando la fuerza de asociación entre el factor
de riesgo y la enfermedad. Aquí podría ser útil para mostrar la fuerza de asociación entre
el resultado de una prueba y la enfermedad.
Este índice único traduce las prestaciones de una prueba con un solo valor que no está
influenciado por la prevalencia. Es la razón entre la odds o chance de estar enfermo si
la prueba da positivo y la odds o chance de no estar enfermo si la prueba da negativo.
Los valores de la DOR varían de cero a infinito (cuantos más altos son los valores, mejor
es la prueba).
El valor DOR= 1 significa que la prueba no es discriminante, el test es inútil. Los valores
mayores de 1 significan que es más probable que la prueba de positivo en el caso de
enfermos que en sanos. Esta medida tiene varias limitaciones, en especial, el de
combinar sensibilidad y especificidad en un único indicador, perdiendo el valor relativo
de cada uno de éstos. Por consecuencia, una prueba diagnóstica con baja sensibilidad
y alta especificidad puede tener el mismo DOR que una con alta sensibilidad y baja
especificidad.
Confiabilidad
Sin embargo, si la fiabilidad es baja significa que el experimento que has realizado es
difícil de ser reproducido con resultados similares y entonces la validez del experimento
disminuye. Esto significa que la gente no confiará en la capacidad del medicamento en
base a los resultados estadísticos que has obtenido.
El uso de una prueba de oro con el fin de identificar definitivamente a quienes tienen la
enfermedad es un requisito para evaluar la utilidad diagnóstica de cualquier prueba
nueva o no evaluada. De este modo una prueba nueva se compara con una prueba
antigua y más aceptada, buscando determinar si la nueva ofrece el mismo rendimiento
que la de referencia.
CONCLUSIONES:
BIBLIOGRAFIA