Sunteți pe pagina 1din 121

MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII STIINTIFICE

SCOALA POSTLICEALA SANITARA “THOMA IONESCU”

PLOIESTI

PROIECT
Ingrijirea pacientilor cu

Hemoragie digestiva superioara

COORDONATOR: ABSOLVENT:

Prof. Marin Constantin Andrei Oprea Ciprian-Daniel

Grad didactic: Definitivat Asistent medical generalist

2015
CUPRINS
ARGUMENT..............................................................................................................................4
CAPITOLUL I...........................................................................................................................5
INGRIJIREA PACIENTILOR CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA...........5
I.1.NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI DIGESTIV...................................................5

I.2.HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA DEFINITIE. ETIOLOGIE. CLASIFICARE................................21

I.3. EVALUAREA UNOR SEMNE , SIMPTOME, PROBLEME ALE PACIENTILOR.....................................25

I.4.PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA ACTE DE INVESTIGATIE IN HEMORAGIA DIGESTIVA


SUPERIOARA.....................................................................................................................................27

I.5.PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE DE APLICARE


A TRATAMENTULUI IN HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA..........................................................37

I.6.HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA – EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC........................42

I.7. EDUCATIA PENTRU SANATATE IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV......................................45

I.8. NOTIUNI DE SECURITATE A MUNCII IN DOMENIUL SANITAR......................................................47

CAPITOUL II..........................................................................................................................49
APLICATIE PRACTICA.......................................................................................................49
STUDIU DE CAZ...................................................................................................................49
PLANURI DE INGRIJIRE ALE PACIENTILOR CU HEMORAGIE DIGESTIVA
SUPERIOARA........................................................................................................................49
II.A.1.CULEGEREA DATELOR..............................................................................................................51

II.A.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR....................................................................................54

II.A.3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR...................................................................................................61

II.A.4. APLICAREA ÎNGRIJIRILOR........................................................................................................64

II.A.5. EVALUAREA............................................................................................................................64

CAZUL B.................................................................................................................................75
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI T.M. CU DIAGNOSTIC MEDICAL........75
HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA.......................................................................75
DE CAUZA GASTRICA........................................................................................................75
II.B.1.CULEGEREA DATELOR..............................................................................................................76

II.B.2.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR.....................................................................................79

II.B.3.PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR....................................................................................................85

II.B.4.APLICAREA ÎNGRIJIRILOR.........................................................................................................88

II.B.5.EVALUAREA..............................................................................................................................88

2
CAZUL C.................................................................................................................................94
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI I.G.CU DIAGNOSTICUL MEDICAL.....94
DE HEMORAGE DIGESTIVA SUPERIOARA PRIN VARICE ESOFAGIENE............94
II.C.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULU................................................................................95

II.C.2.ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR.....................................................................................99

II.C.3.PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR..................................................................................................105

II.C.4.APLICAREA ÎNGRIJIRILOR.......................................................................................................108

II.C.5.EVALUAREA............................................................................................................................108

CAPITOLUL AL III – LEA.................................................................................................118


CONCLUZII, PROPUNERI................................................................................................118
SCHEMA DE PREZENTARE A PACIENTILOR INGRIJITI........................................118
ANEXE...................................................................................................................................118
BIBLIOGRAFIE...................................................................................................................118
SCHEMA DE PREZENTARE A PACIENTILOR INGRIJITI.......................................................................120

BIBLIOGRAFIE:................................................................................................................................126

3
ARGUMENT

Argumentele pentru care am acordat o atentie deosebita subiectului de fata sunt reprezentate
de incidenta crescuta a acestei afectiuni, precum si complicatiile majore ce pot pune in pericol
viata pacientilor.

Pentru orice profesionist, hemoragia digestiva superioara este o provocare majora. In aceste
conditii se impune o reactualizare atat in plan conceptual, cat si a strategiilor de interventie,
care devin din ce in ce mai complexe.

Atitudinea initiala a profesionistilor in fata unei asemenea probleme isi pune in mod hotarator
amprenta asupra evolutiei ulterioare, precum si asupra rezultatelor pe termen lung.

De fiecare data se pun in discutie nu numai ipotezele diagnostice, ci si cele mai oportune
strategii terapeutice imediate, pe termen mediu si lung. Aceste noi strategii s-au impus datorita
cunostintelor acumulate care au evidentiat evolutia in timp a bolnavilor cu hemoragie
digestiva superioara. O atentie deosebita trebuie acordata factorilor etiologici care duc la
aparitia hemoragiei digestive superioare. De cele mai multe ori nu este suficienta doar
rezolvarea episodului acut si,in timp trebuie rezolvate cauzele reale care au dus la aparitia
episodului respectiv. O data decelate aceste cauze ele trebuie cuprinse intr-un tratament
complex, de lunga durata, privit pe toate planurile : biologic, psihologic si social.

Rolul asistentului medical devine tot mai important in conditiile prevenirii aparitiei de noi
episoade hemoragice precum si a ameliorarii bolnavilor aflati in episod acut.

4
CAPITOLUL I

INGRIJIREA PACIENTILOR CU HEMORAGIE DIGESTIVA


SUPERIOARA

I.1.NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI DIGESTIV

ANATOMIE
Aparatul digestiv este alcatuit din totalitatea organelor care au ca scop realizarea
digestiei si absorbtiei. In acelasi timp, ultimele segmente servesc la eliminarea resturilor, prin
actul defecatiei, ramase in urma realizarii absorbtiei.

Componentele aparatului digestiv sunt: tubul digestiv si glandele anexe.

Tubul digestiv este alcatuit din: cavitatea bucala, faringe, esofag, stomac, duoden, jejuno-
ileon, cec, colon sigmoid, rect si anus.

Glandele anexe sunt: glandele salivare, ficatul si pancreasul.

Tubul digestiv

CAVITATEA BUCALA reprezinta


segmentul initial al tubului digestiv. La acest nivel
are loc introducerea alimentelor (prehensiunea)
masticatia, salivatia si deglutitia. In cavitatea
bucala se gasesc receptorii gustativi. Ea este situata
sub fosele nazale , deasupra diafragmei musculare
a gurii si anterior de faringe comunicand cu acesta
prin istmul gatului. Cavitatea bucala comunica
anterior cu exteriorul, posterior cu faringele, lateral
cu glanda parotida, inferior cu glandele sublinguala
si submaxilara. Cavitatea bucala este impartita de

Figura 1- Aparatul digestiv dinti si alveole dentare in vestibul bucal si cavitatea


bucala propriu-zisa.
Continutul cavitatii bucale este reprezentat de limba, iar anexele cavitatii bucale sunt
reprezentate de gingii, dinti, amigdale si glandele salivare.

5
Limba este un organ musculo-membranos mobil ce indeplineste mai multe roluri:in
masticatie,in deglutitie,in limbajul articulat si ca organ gustativ.
Dintii sunt organe dure ale aparatului masticator si sunt fixati in alveolele dentare.La om se
descriu doua dentitii:dentitie temporara si dentitie permanenta.
Vascularizatia peretilor cavitatii bucale este asigurata de ramuri din artera carotida externa.
Sangele venos ajunge in vena jugulara interna.
Limfaticele cavitatii bucale ajung in ganglionii cervicali situati in jurul venei jugulare interne.
Inervatia senzitiva este asigurata de ramuri din nervul trigemen.

FARINGELE este un organ musculo-membranos, situat anterior de coloana vertebrala.


Se intinde de la baza craniului pana la vertebra C6, unde se continua cu esofagul.
Faringele are trei segmente :
- nazofaringele - comunica cu fosele nazale prin choane,iar lateral,prin tuba auditiva, cu
urechea medie;
- bucofaringele - comunica anterior cu cavitatea bucala prin istmul gatului;
- laringofaringele - comunica anterior cu laringele prin orificiul laringian care este
protejat de epiglota.
Structura faringelui este alcatuita din mucoasa, o tunica fibroasa si o tunica musculara si
adventicea.
Vascularizatia faringelui este realizata de ramuri de artera carotida externa. Sangele
venos este drenat in vena jugulara interna. Limfaticele ajung in ganglionii cervicali. Inervatia
senzitiva si motorie este asigurata de nervul glosofaringian, dar si de nervul vag.
ESOFAGUL este un canal musculo-membranos prin care bolul alimentar trece din
faringe spre stomac. Limita lui superioara corespunde vertebrei C6, iar cea inferioara
orificiului cardia prin care esofagul se deschide in stomac. In traiectul sau strabate regiunea
cervicala, toracala, diafragma si ajunge in abdomen, terminandu-se in stomac. Esofagul
descrie, in traiectul sau, curburi, unele in plan sagittal, altele in plan frontal. Lungimea sa este
de 25 cm. Din punct de vedere topografic i se descriu 3 segmente:
1. Esofagul cervical care prezinta o stramtoare superioara la nivelul cricoidului;
2.esofagul toracic situate in mediastinul posterior,prezentand o stramtoare bronhoaortica si
una diafragmatica la nivelul orificiului esofagian (hiatus) al diafragmului.
Structura esofagului : De la suprafata spre interior distingem patru straturi: adventitia,
musculara, submucoasa si mucoasa.
Adventitia este o tunica conjunctiva care se continua in sus cu adventitia faringelui. Are
in structura sa tesut conjunctiv lax.

6
Tunica musculara este formata dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior si un strat
de fibre circulare la interior. In treimea superioara a esofagului, fibrele musculare sunt striate,
in timp ce in treimea inferioara fibrele striate sunt inlocuite de fibre netede.
Tunica submucoasa este bne dezvoltata la nivelul esofagului si contine glande esofagiene
de tip acinos, ce secreta mucus care usureaza inaintarea bolului alimentar.
Tunica mucoasa are culoare albicioasa si prezinta cute longitudinale care se sterg prin
distensia esofagului, cauzata de trecerea bolului alimentar. Mucoasa esofagului are in
structura sa un epiteliu puristratificat pavimentos necheratinizat, specializat pentru functia de
transportor.
Arterele esofagului provin din arterele tiroidiene, aorta, arterele diafragmatice si artera
gastrica stanga. Sangele venos al esofagului abdominal se varsa in vena porta, a esofagului
thoracic in vena azygos, iar a esofagului cervical in vena jugulara. La nivelul esofagului
abdominal exista anastomose foarte importante intre sistemul port sic el cav superior si care
sunt implicate in aparitia varicelor esofagiene, in cadrul unui sindrom de hipertensiune
portala. Limfaticele esofagului cervical ajung in ganglionii cervicali, ai esofagului toracic in
ganglionii traheo-bronsici si mediastinali posteriori, iar ai esofagului abdominal in ganglionii
gastrici.
Nervii provin din simpatic si parasimpatic, formand un plex in stratul muscular si altul in
stratul submucos.
STOMACUL se prezinta ca o portiune dilatata a
tubului digestiv, fiind situate in etajul
Figura 2 – Stomacul supramezocolic al cavitatii abdominale, intre
splina si ficat. In starea de umplere are 25 cm , iar gol are 18 cm. Capacitatea lui este de 1300-
1500 cmc. Stomacul are forma unui “J”, cu o portiune verticala mai lunga si cu una orizontala
mai scurta. Descriem stomacului doua fete (anterioara, posterioara), doua margini, denumite
curburi (curbura mare la stanga, convexa, si mica, la dreapta, concave) si doua orificii (cardia
si pilorul). Cele doua fete ale stomacului sunt acoperite de peritoneu, care, ajuns la nivelul
curburilor, se reflect ape organele vecine, formand ligamente.
De pe mica curbura, prin reflexia peritoneului, se formeaza micul epiploon (ligamentul
gastro-duodeno-hepatic) care leaga marea curbura de fata inferioara a ficatului. De pe marea
curbura, prin reflectarea peritoneului, se formeaza ligamentele : gastro-diafragmatic, care
leaga marea curbura de diaphragm, ligamentul gastro-splenic, intre marea curbura si splina, si
ligamentul gastro-colic, intre marea curbura si colonul transvers, ce se leaga de mare
epiploon.

7
Fata anterioara a stomacului prezinta o portiune superioara, care corespunde peretelui
toracic, si una inferioara, care corespunde peretelui abdominal. Portiunea toracala vine in
raport cu diafragma si cu coastele 5-9 din partea stanga. In portiunea abdominala, fata
anterioara a stomacului vine in raport cu lobul stang al ficatului, iar mai lateral cu peretele
muscular al abdomenului.
Fata posterioara a stomacului, prin intermediul unui diverticul al cavitatii peritoneale,
numit bursa omentala, vine in raport cu rinichiul stang, suprarenala stanga, corpul si coada
pancreasului, splina si artera splenica (pe marginea superioara a corpului pancreasului).
Curbura mare este convexa. La nivelul ei se afla arcul vascular al marii curburi, format
din artera gastro-epiploica dreapta (din artera gastro-duodenala) si din artera gastro-epiploica
stanga , precum si ligamentele gastro-diafragmatic, gastro-frenic si gastro-colic.
Curbura mica este concava. La nivelul ei se gaseste arcul vascular al micii curburi
format din artera gastrica stanga din trunchiul celiac si artera gastrica dreapta, din artera
hepatica proprie, cat si micul epiplon care leaga stomacul de ficat.
Orificiul cardia, prin care stomacul comunica cu esofagul, este pe flancul stang al
vertebrei T11.
Orificiul pilor, prin care stomacul comunica cu duodenul, se afla in dreptul flancului
drept al vertebrei L1. Este prevazut cu sfincterul piloric. Cand stomacul este umplut, pilorul
coboara si se deplaseaza spre dreapta. Sfincterul piloric are consistenta dura la palpare.
Subimpartirea stomacului : Trecand un plan prin incizura gastrica situate la nivelul
micii curburi, unde aceasta isi schimba directia, impartim stomacul in doua portiuni :
portiunea verticala, situate deasupra planului, si portiunea orizontala, sub acest plan.
Portiunea verticala, la randul sau, are doua parti : fundul stomacului, care contine punga cu
aer a stomacului si, corpul stomacului. Portiunea orizontala are si ea o zona mai dilatata, care
continua corpul stomacului ( antrul piloric ), si alta care se continua cu duodenul, denumita
canal piloric.
La interior, stomacul prezinta numeroase plici ale mucoasei : unele longitudinale, altele
transversale sau oblice. Dintre cele longitudinale, doua, situate in dreptul micii curburi,
delimiteaza canalul gastric prin care se scurg lichidele.
Vascularizatia stomacului este asigurata de toate cele trei ramuri ale trunchiului celiac
:artera hepatica, gastrica stanga si splenica.
Artera splenica iriga marea curbura a stomacului prin artera gastroepiploica stanga, care mai
primeste si ramuri din artera gastro-duodenala provenita din artera hepatica comuna. Artera
gastrica stanga iriga mica curbura a stomacului impreuna cu artera gastrica dreapta din artera
hepatica proprie. Sangele venos ajunge in vena porta.

8
Inervatia stomacului este asigurata de plexul gastric, format din fibre simpatico si
parasimpatice. Provine din plexul celiac. Fibrele nervoase formeaza in peretele stomacului
plexul mienteric si plexul submucos.

INTESTINUL SUBTIRE

Este portiunea din tubul digestiv


cuprinsa intre stomac si intestinul gros.
In functie de mobilitatea sa, intestinul
subtire are o prima portiune fixa, numita
duoden, si o a doua, mai lunga si mobila,
numita jejuno-ileon. Mobilitatea acestuia
din urma se datoreste mezenterului.
Figura 3 - Intestinul subtire
Lungimea intestinului subtire este de 4-6
m, iar calibrul de 4 cm la nivelul duodenului si de 2-3 cm la nivelul jejuno-ileonului.

Duodenul este prima portiune a intestinului subtire si are forma de potcoava, cu


concavitatea in sus, in care se afla capul pancreasului. Are o lungime de 25 cm. Incepe la
nivelul pilorului si se indreapta spre vezica biliara, unde coteste, devenind descendent. La
acest cot se formeaza flexura duodenala superioara. Ajuns la polul inferior al rinichiului drept,
coteste in nou, formand flexura duodenala inferioara. In continuare, trece anterior de coloana
vertebrala ( L4 ), vena cava inferioara si aorta, dupa care se coteste a treia oara, devenind
ascendent, si urca pe flancul stang al coloanei pana la L2, unde se termina la nivelul flexurii
duodeno-jejunale.

Datorita acestui traiect, i se descriu duodenului patru portiuni :

 Portiunea superioara, intre pilor si vezica biliara, vine in raport superior si cu ficatul
si vezicula biliara, posterior cu canalul coledoc si vena porta, iar inferior cu capul
pancreasului;
 Portiunea descendenta, intre vezica biliara si polul inferior al rinichiului drept, vine in
raport anterior cu colonul transvers, posterior cu rinichiul drept, median cu capul
pancreasului si lateral cu colonul ascendant;
 Portiunea transversa tine de la polul inferior al rinichiului drept pana la flancul stang
al coloanei vertebrale. Posterior vine in raport cu vena cava inferioara, coloana

9
vertebrala si aorta, iar anterior cu mezenterul si cu artera si vena mezenterica
superioara aflate intre cele doua foite ale mezenterului;
 Portiunea ascendenta continua portiunea precedenta si sfarseste la flexura doudeno-
jejunala. Vine in raport median cu aorta si lateral cu rinichiul stang.

In partea mediala a portiunii descendente se gaseste plica longitudinala a duodenului,


determinate de trecerea canalului coledoc prin peretele duodenal. In partea inferioara a acestei
plici se afla papilla duodenala mare, in care se deschide canalul coledoc, impreuna cu canalul
principal al pancreasului ( canalul Wirsung ). La 2-3 cm deasupra se afla papilla duodenala
mica, in care se deschide canalul accesor al pancreasului ( canalul Santorini ).

Vascularizatia duodenului este data de ramuri duodeno-pancreatice din artera gastro-


duodenala, ramura a arterei hepatice comune, si din artera mezenterica superioara. Sangele
venos ajunge in vena porta. Limfaticele ajung in ganglionii hepatici si in ganglionii celiaci,
situati in jurul trunchiului celiac. Inervatia asigurata de fibre simpatice si parasimpatice
provine din plexul celiac.

Jejuno-ileonul este portiunea libera ( mobila) a intestinului subtire si se intinde intre


flexura duo-deno-jejunala si orificiul ileo-cecal. Este legat de peretele posterior al
abdomenului prin mezenter, de unde si numele de intestin mezenterial. Jejuno-ileonul descrie
14-16 flexuozitati in forma de “U”, numite anse intestinale. Se distinge un grup superior stang
( ce apartine jejunului ), format din anse orizontale suprapuse unele deasupra altora, si un grup
inferior drept (ce apartine ileonului), format din anse verticale.

Jejuno-ileonul este legat de peretele posterior al abdomenului printr-un lung mezou


peritoneal, numit mezenter. Aceasta prezinta doua fete: una dreapta ( anterioara ), alta stanga (
posterioara ) si doua margini : una libera, spre intestin, si alta aderenta, spre peretele posterior
al abdomenului, numita radacina. Intre cele doua foite ale mezenterului se gasesc: artera
mezenterica superioara cu ramurile sale, vena mezenterica superioara, vase limfatice si
ganglionii limfatici mezenterici, plexul nervos vegetativ mezenteric si grasime.

Vascularizatia jejuno-ileonului este asigurata de ramuri care provin din artera


mezenterica superioara. Sangele venos este colectat de vena mezenterica superioara. Limfa
este colectata in ganglionii mezenterici superiori, situati in radacina mezenterului. Inervatia
jejuno-ileonului este vegetativa, asigurata de plexul mezenteric superior desprins din plexul
celiac.

10
INTESTINUL GROS
continua jejuno-ileonul si se
deschide la exterior prin orificiul
anal. Lungimea este de 1.50 m,
calibrul lui diminuand de la cec spre
anus ( la origine are un calibru de 7
cm, iar terminal de 3 cm ).

Intestinul gros se deosebeste de

Figura 4- Intestinul gros intestinul subtire prin mai multe


caracteristici exterioare:

 Este mai scurt, dar mai voluminos decat intestinul subtire;


 Se dispune sub forma de cadru, de unde si numele de cadru colic;
 Este parcurs de niste benzi musculare, numite teniile colonului, in numar de 3 la cec,
colon ascendent, transvers si descendent, 2 la colonul sigmoid; dispar la rect;
 Prezinta umflaturi, numite haustre, separate intre ele prin santuri transverse care
proemina in lumenul intestinului sub forma de plici semilunare ale colonului;
 Prezinta ciucuri grasosi de culoare galbuie, numite apendici epiploici, in jurul teniilor
musuclare.

Intestinul gros este subimpartit in cec, colon si rect. La randul sau, colonul prezinta mai multe
segmente: colonul ascendant, transvers, descendent si sigmoid.

Cecul si apendicele vermiform

Cecul este prima portiune a intestinului gros si are forma unui sac. Ocupa fosa iliaca
dreapta. Uneori, el poate avea o pozitie inalta, urcand spre ficat, alteori, dimpotriva, poate
avea o pozitie, coborand in pelvis.

Fata anterioara a cecului vine in raport cu peretele anterior al abdomenului, fata posterioara
vine in raport cu fosa iliaca, muschiul psoas-iliac si nervul femural, care trece la acest nivel.

Fata laterala este in raport, in jos, cu fosa iliaca, iar mai sus cu peretele lateral al abdomenului,
fata medial vine in raport cu ansele intestinale. Pe aceasta fata se afla orificiul ileo-cecal, prin
care ileonul se deschide in cec; la nivelul acestui orificiu se afla valvula ileo-cecala, cu rol de
supapa intre intestinul subtire si gros. La 2-3 cm sub orificiul ileo-cecal se afla un orificiu

11
oval, numit orificiul apendiculo-cecal, prin care apendicele se deschide in cec. Si acest
orificiu are o valvula.

Apendicele vermiform este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat in


organ limfoid. Are lungime de 7-8 cm si un calibru de 5-8 mm. Forma lui este a unui tub
cilindric mai mult sau mai putin flexos. Se deschide pe fata mediala a cecului prin orificiul
apendiculo-cecal. Apendicele se dispune fata de cec intr-o maniera variabila. De obicei, el este
medial de cec,dar poate fi prececal, retrocecal, subcecal sau laterocecal.

Arterele cecului si apendicelui provin dn artera mezenterica superioara. Sangele venos este
colectat de vena mezenterica superioara. Limfaticele ajung in ganglionii mezenterici
superiori.

Inervatia vegetativa este asigurata de ramuri din plexul mezenteric superior.

Colonul

Incepe la nivelul valvulei ileo-cecale si se termina in dreptul vertebrei S3. Din fosa iliaca
dreapta urca spre fata viscerala a ficatului ( colon ascendent ), la acest nivel coteste formand
flexura colica dreapta, de la care incepe colonul transvers care strabate transversal cavitatea
abdominala pana la nivelul splinei. Ajuns la acest nivel, coteste din nou, formand flexura
colica stanga, dupa care coboara spre fosa iliaca stanga ( colon descendent ). Ultima portiune
a colonului, in forma de “S”, coboara in bazin ( colonul sigmoid ), unde, in dreptul vertebrei
S3, se continua cu rectul.

Colonul ascendent. Masoara 8-15 cm lungime si tine de la fosa iliaca dreapta pana la
flexura colica dreapta. Posterior vine in raport cu peretele dorsal al cavitatii abdominale si cu
rinichiul drept, prin intermediul unei fascii de coalescenta ( Toldt ).

Anterior si medial vine in raport cu ansele intestinului subtire, iar anterior si lateral si cu
peretele antero-lateral al abdomenului.

Colonul transvers. Are o directie usor oblica in sus spre stanga si masoara 40-60 cm.
Este cuprins intre cele doua flexuri ale colonului. Anterior vine in raport cu peretele ventral al
abdomenului, posterior cu duodenul II ( descendent ), capul si corpul pancreasului. Datorita
mezoului sau, colonul transvers separa cavitatea abdominala intr-un etaj supramezocolic si un
etaj inframezocolic. In sus vine in raport cu fata viscerala a ficatului, cu stomacul si cu splina,
iar in jos cu ansele jejuno-ileale.

12
Colonul descendent. Tine de flexura colica stanga pana la fosa iliaca stanga si are o
lungime de 14-20 cm. Are aceleasi raporturi ca si colonul ascendent, fiind mai profund situat
fata de acesta.

Colonul sigmoid. Tine de la fosa iliaca stanga pana la S3. In traiectul sau descrie litera
“S” , de unde si numele. Masoara 40-50 cm si reprezinta doua segmente, unul iliac si altul
pelvin.

Segmentul iliac ocupa fosa iliaca si vine in raport posterior cu fosa iliaca, muschiul ileopsoas
si cu nervul femural. Anterior, medial si lateral este acoperit de anse intestinale. Segmentul
pelvian vine in raport, in jos si inainte, cu vezica urinara la barbat, iar la femeie cu uterul si
anexele, posterior vine in raport cu ampula rectala, iar in sus cu ansele intestinului subtire.

Vascularizatia colonului este asigurata de artera mezenterica superioara ( pentru colonul


ascendent si jumatatea dreapta a colonului transvers ) si de catre artera mezenterica inferioara
( pentru jumatatea stanga din colonul transvers, colonul descendent si colonul sigmoid ).
Venele colonului sunt tributare venei porte. Limfaticele ajung in ganglionii mezenterici
superiori si inferiori.

Inervatia vegetativa este asigurata de fibre vegetative din plexul mesenteric. Fibrele nervoase
patrund in peretii colonului si formeaza plexul mienteric si plexul submucos.

Rectul

Incepe la nivelul vertebrei S3 si sfarseste la nivelul orificiului anal. In traiectul sau descrie
o curba cu concavitate inainte. Ajuns in dreptul coccisului, isi schimba traiectul, descriind o
curba cu concavitatea posterior, strabate perineul si se indreapta spre orificiul anal. Pe langa
aceste curburi in plan sagittal, rectul mai prezinta si curburi in plan frontal, mai putin evidente
insa.

Rectul prezinta doua segmente: unul superior, situat in cavitatea pelviana, mai dilatat,
numita ampula rectala, si altul inferior, care strabate perineul, numit canal anal. Ampula
rectala are 10-12 cm lungime si 5-6 cm calibrul; canalul anal are 3 cm lungime si cam tot atat
in calibru. Ampula rectala vine in raport posterior cu sacrul si coccisul. Anterior, la barbat,
vine in raport cu vezica urinara prin fundul de sac rectovezical, iar la femeie cu corpul
uterului prin fundul de sac rectouterin. Lateral vine in raport cu uterul si vasele hipogastrice
situate pe peretii laterali ai pelvisului.

13
Canalul anal strabate perineul si vine in raport anterior, la barbat, cu uretra, iar la femeie cu
vagina.

In interiorul ampulei rectale se afla plicile transversale ale rectului ( valvulele lui Houston ).
In interiorul canalului anal se afla 6-10 plici longitdinale (coloanele Morgagni ). Bazele
coloanelor Morgagni sunt unite prin valvulele anale. Intre valvule si peretele canalului anal se
delimiteaza de presiuni denumite sinusuri anale. La nivelul lor, mucoasa este albastruie,
datorita plexului venos hemoroidal.

Arterele rectului sunt in numar de trei: artera rectala superioara- ram din artera mezenterica
inferioara, artera rectala medie- ram din artera iliaca interna, si artera rectala inferioara- ram
din artera rusinoasa. Sangele venos din treimea superioara a rectului ajunge in vena porta prin
intermediul venei mezenterice inferioare, iar din cele doua treimi inferioare ajunge in vena
iliaca interna si, prin intermediul acesteia, in vena cava inferioara. Limfaticele rectului ajung
in ganglionii mezenterici, in ganglionii iliaci si in ganglionii inghinali. Inervatia este asigurata
de plexul rectal, provenit din plexul mezenteric si din plexul hipogastric. In portiunea
inferioara a rectului sosesc nervii rectali inferiori, care sunt nervii somatici, inervand teritoriul
de sub valvulele semilunare, cat si sfincterul extern al anusului.

GLANDELE ANEXE ALE TUBULUI DIGESTIV

Figura 5 - Glandele salivare

GLANDELE SALIVARE

Glandele salivare secreta saliva care are rol in digestia bucala.

Exista doua categorii de glande salivare:

14
 Glande salivare mici, fara canal excretor, cum sunt :
- Glandele palatine, pe mucoasa palatului;
- Glandele labiale, pe mucoasa buzelor;
- Glandele bucale, pe mucoasa obrajilor;
- Glandele linguale, pe mucoasa limbii.
 Glande salivare mari situate in afara cavitatii bucale; sunt perechi si isi varsa
produsul lor de secretie in cavitatea bucala, prin intermediul unor canale excretoare.
Acestea sunt glandele parotide, submandibulare si sublinguale.

Glanda parotida este cea mai voluminoasa glanda salivara. Se gaseste sub conductul
auditiv extern si inapoia ramurii mandibulei. Cantareste 20-30 g. Glanda parotida este situate
in loja parotidiana. Glanda este strabatuta de ramurile nervului facial, de artera carotida
externa si de vena jugulara externa. Produsul de secretie se varsa prin canalul lui Stenon, in
vestibulul superior, in dreptul molarului II. Lungimea canalului este de 5 cm, iar dimetrul
masoara 4-5 mm, avand aspectul unei vene goale.

Glanda parotida este o glanda tubuloacinoasa de tip seros. In constitutia sa intra acini secretori
si un sistem de canale excretoare. Acinii secreta un lichid clar, care nu contine mucus.

Arterele provin din carotida externa si dintr-o ramura a ei, artera temporala superficiala.
Sangele venos este colectat de vena jugulara externa. Limfaticele ajung in ganglionii
parotidieni, iar de aici in ganglionii cervicali.

Glanda are o dubla inervatie: simpatica si parasimpatica. Inervatia secretorie este


parasimpatica, reprezentata de fibre parasimpatice preganglionare plecate din nucleul
salivator inferior, prin nervul glosofaringian. Aceste fibre fac sinapsa in ganglionul otic cu
fibrele post-ganglionare, care ajung la glanda parotida, determinandu-i secretia.

Glanda submandibulara este intermediara, ca marime, intre glanda parotida si glanda


sublinguala. Cantareste 7-8 g. Se gaseste sub planseul bucal, pe fata interna a corpului
mandibulei, ocupand loja submandibulara.

De pe fata profunda a glandei pleaca canalul Wharton, care are o lungime de 5 cm si se


deschide in caruncula sublinguala. Glanda submandibulara este tubuloacinoasa seromucoasa.
Secretia ei este seromucoasa, intermediara intre cea a parotidei si sublingualei. Este
vascularizata de artera faciala care trece pe la polul superior al glandei. Sangele venos este
colectat de vena faciala. Limfaticele se strang in ganglionii submandibulari, care dreneaza in
final in ganglionii cervicali. Glanda are o dubla inervatie: simpatica si parasimpatica.
Inervatia secretorie este parasimpatica, reprezentata de fibrele parasimpatice preganglionare

15
care provin din nucleul salivator superior. Aceste fibre patrund in nervul facial si fac sinapsa,
in ganglionul submandibular, cu fibrele postganglionare care ajung la glanda.

Glanda sublinguala este cea mai mica ( 3-5 g ) dintre glandele salivare mari si se afla
deasupra diafragmei bucale. In structura glandei distingem o portiune principala si 10-20
lobuli accesori. Loja glandei sublinguale este delimitate superior de mucoasa regiunii
sublinguale, inferior de muschiul milohioidian, lateral de corpul mandibulei, iar medial de
muschii limbii.

Glanda are un canal excretor principal, canalul Bartholin, si mai multe canale accesorii
(canalele Rivinius). Canalul Bartholin se deschide in caruncula sublinguala. Canalele Rivinius
se deschid fie in canalul Bartholin, fie direct in caruncula sublinguala sau chiar la nivelul
mucoasei sublinguale.

Din punct de vedere structural, este o glanda tubuloacinoasa seromucoasa, in care predomina
componenta mucoasa. Produce o saliva opalescenta, mucoasa.

Glanda sublinguala este vascularizata de ramuri din artera linguala. Sangele venos ajunge in vena
linguala. Limfaticele dreneaza in ganglionii submandibulari si, de la acest nivel, in ganglionii cervicali.
Inervatia glandei sublinguale este asemanatoare glandei submandibulare.

Figura 6 - Ficatul

16
FICATUL

Este cea mai mare glanda anexa a tubului digestiv. Este situate in etajul supramezocolic,
in partea dreapta, sub diafragma, deasupra colonului transvers si a mezocolonului, la dreapta
stomacului. Are o consistenta ferma si o culoare bruna. La cadavru cantareste 1500 g, iar la
individul viu se adauga 800-1000 g cat cantareste sangele depozitat in ficat. Are forma unui
ovoid taiat oblic, avand 28 cm in sens transversal si 16 cm in sens antero-posterior. Ficatul are
o fata superioara, una inferioara, o margine inferioara si o margine posterioara, mai lata.

Fata superioara (diafragmatica) este divizata in doi lobi (stang si drept) prin
ligamentul falciform, intins de la fata superioara a ficatului la diafragma. Lobul stang e mai
mic decat cel drept. Prin intermediul diafragmei, fata superioara vine in raport cu inima,
invelita de pericard, si cu bazele celor doi plamani, tapetate de pleura.

Fata inferioara (viscerala) este parcursa de trei santuri, dintre care doua sunt sagitale
(longitudinale), iar al treilea transvers. Santul transvers reprezinta hilul ficatului, locul de
intrare si iesire al elementelor prediculului hepatic ( intra artera hepatica, vena porta, nervii
hepatici, ies limfaticele si caile biliare). Santul sagital ( longitudinal ) stang contine, in
segmentul anterior, ligamentul rotund provenit prin obliterarea venei ombilicale, iar in
segmentul posterior cordonul fibros Arantius, provenit din obliterarea ductului venos
Arantius.

Santul sagital ( longitudinal ) drept prezinta, in segmentul anterior, fosa cistica in care se
gaseste vezica biliara, iar in segmentul posterior vena cava inferioara.

Cele trei santuri impart fata viscerala a ficatului in patru lobi:

 Lobul stang prezinta impresiunea gastrica ( mare ), iar inapoia acesteia impresiunea
esofagiana ( mica );
 Lobul drept vine in raport cu o serie de organe care lasa mai multe impersiuni si
anume : impresiunea colica, lasata de unghiul drept al colonului, impresiunea
duodenala, lasata de flexura superioara a duodenului, impresiunea suprarenala si
impresiunea renala ( rinichiul drept );
 Lobul patrat, situat anterior de hil, prezinta impresiunea pilorica;
 Lobul caudat, situate posterior de hil, prezinta doua procese : unul spre stanga, numit
procesul papilar, si altul spre dreapta, procesul caudal.

Marginea inferioara este ascutita. Prezinta doua incizuri, una la stanga, incizura
ligamentului rotund, cea de-a doua la dreapta, incizura cistica, ocupata de fundul vezicii

17
biliare. Marginea posterioara apartine fetei superioare a ficatului. Pe ea se afla aria nuda a
ficatului, care este lipsita de peritoneu si adera intim la diafragma prin tracturi conjunctive. Ea
corespunde vertebrelor T12-T11.

Vascularizatia ficatului este dubla : nutritiva si functionala. Cea nutritiva transporta sange
oxigenat care provine din artera hepatica, ramura a trunchiului celiac care, dupa ramificatii
multiple se capilarizeaza, irigand formatiunile din spatial interlobular (portal) si formeaza o
retea in jurul hepaocitelor. In final, aceste capilare se varsa in capilarele sinusoide ale venei
porte.Vascularizatia functionala este constituita de ramificatiile venei porte, care aduc sange
cu substante nutritive absorbite din intestin. Porta se ramifica formand ramuri lobare,
segmentare, interlobulare; ultimele ramificatii formeaza capilarele sinusoide. Sistemul port
este un sistem vascular, precedat si urmat de acelasi tip de vase (capilare – vena - capilare).
Capilarele sinusoide converg spre vena centrolubulara, origine a sistemului venos hepatic,
care dreneaza sangele prin cele 2-3 vene suprahepatice in vena cava inferioara.

Inervatia vegetativa a ficatului provine din plexul celiac ( simpatic ) si din nervii vagi.

PANCREASUL – glanda mixta, este situat retroperitoneal, inapoia stomacului, avand o


pozitie transversala. Pancreasului i se descriu : un cap situat in potcoava duodenala, un corp
si o coada. Pancreasul exocrin are structura tubule-acinoasa ramificata, asemanatoare
glandelor salivare. Celulele acinilor pancreatici secreta sucul pancreatic care este colectat in
doua canale mari: principal ( Wirsung) car se deschide in duoden, impreuna cu coledocul, si
un canal accesor Santorini, care se deschide in canalul Wirsung sau in duoden.

Vascularizatia pancreasului este asigurata de ramuri din arterele gastroduodenale,


mezenterica superioara si splenica, iar sangele venos este drenat, in final, de vena porta.

Inervatia vegetativa provine din plexul celiac.

FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Tractul digestiv asigura aportul continuu de apa, electroliti si substante nutritive


necesare organismului. In vederea acestor functii au loc urmatoarele procese:

- deplasarea alimentelor prin tractul alimentar;

- secretia sucurilor digestive si digestia alimentelor;

- absorbtia produselor de digestie, a apei si a electrolitilor;

18
- circulatia sangelui prin segmentele tubului digestiv in vederea transportului substantelor
absorbite;

-controlul acestor functii prin intermediul sistemului nervos si endocrin.

Diferentierea structurala si functionala a segmentului tubului digestiv permite ingestia


alimentelor, descompunea lor in forme simple si absorbtia lor in arborele vascular. Produsii
neabsorbiti si neabsorbabili sunt eliminati prin actul defecatiei.

Etapele digestiei sunt:

- digestia bucala - cuprinde atat divizarea si triturarea alimentelor (masticatie), imbibarea lor
cu saliva, cat si o serie de transformari chimice ale principiilor alimentare sub influenta
enzimelor salivare.

- deglutitia - este reprezentata de o serie de miscari strict secventiale in timp, de contractie si


relaxare a musculaturii limbii, faringelui si esofagului prin care se transporta bolul alimentar
din cavitatea bucala pana in stomac.

Timpul faringian al deglutitiei dureaza 1/5 de secunda. Este declansat de stimularea


receptorilor localizati la nivelul istmului buco-faringian. Reintoarcerea bolului alimentar in
cavitatea bucala este impiedicata de contractia sustinuta a milohioidianului ce pastreaza baza
limbii ridicata. Bolul alimentar nu poate ajunge in trahee si din motivul ca in cursul deglutitiei
respiratia se opreste si glota se inchide. Caile nazale, bucala, faringiana fiind inchise bolul se
angajeaza doar in esofag. Contractia musculaturii faringelui realizeaza o presiune 70-100cm
H2O si impinge bolul alimentar in esofag.

Timpul esofagian al deglutitiei. In perioada de repaus alimentar portiunea superioara a


esofagului, pe o distanta de 2-3 cm se mentine contractata, datorita muschiului crico-
faringian. In zona incipienta a esofagului se descrie functional un sfincter esofagian superior.
Inchiderea portiunii superioare a esofagului previne patrunderea aerului in stomac in timpul
inspiratiei si revenirea alimentelor din esofag in gura, in momentul ridicarii laringelui are loc
relaxarea sfincterului esofagian superior. Bolul alimentar este condus prin esofag datorita
contractiilor peristaltice.

- digestia gastrica – se defineste ca totalitatea transformarilor alimentelor in stomac, care se


datoreaza sucului secretat de glandele gastrice si motricitatii gastrice, care asigura si
evacuarea stomacului, adica a chimului gastric.

19
- digestia in intestinal subtire – este reprezentata de transformarile chimice si mecanice ale
chimului gastric, care contribuie la desfacerea principiilor alimentare in forme structural mai
simple ce pot fi absorbite la nivelul epiteliului intestinal.

- digestia in intestinal gros - la nivelul colonului au loc procese de fermentatie si putrefactie

- defecatia - atunci cand, drept consecinta a unei contractii in masa a musculaturii colonului,
in rect ajunge o cantitate de materii fecale ce contribuie la cresterea presiunii intrarectale,
apare senzatia de defecatie.

- absorbtia - defineste procesul prin care are loc trecrea produsilor rezultati in urma digestiei
alimentelor, catre sange si limfa, care-i vor transporta spre locurile de utilizare din organism.

I.2.HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA DEFINITIE. ETIOLOGIE.


CLASIFICARE

Hemoragia digestiva superioara (H.D.S) reprezinta hemoragia care provine din


segmentele digestive situate in jonctiunea faringo-esofagiana si cea duodeno-jejunala
(delimitate prin ligamentul lui Treitz).

Se exteriorizeaza prin :

- hematemeza

- melena (rezultat al digestiei a minim 50-100 ml de sange in timpul trecerii prin tractul
digestive superior).

- hematochezie –apare in 15 % din sangerarile prin HDS si semnifica sangerare severa cu


pierdere de cel putin 1000 ml de sange si are prognostic foarte grav.

ETIOLOGIE

In ordinea frecventei sunt urmatoarele :

- ulcere si ulceratii gastrice si duodenale -30-50%


- leziuni in raport cu hipertensiunea portala-30%:
 varice esofagiene
 varice cardio-tuberozitare
 gastropatie portal hipertensiva
20
- gastrite si duodenite acute -10-20%

- tumori maligne-5-15%

 stomac
 ampulom vaterian

- ulcerul gastric ;
- sindromul Mallory-Weiss -5-18%
- anomalii vasculare –sub 1%
- hemobilii-Wirsungoragii –sub 1%
- sange deglutit (epistaxis posterior) - sub 1%
- alte cauze - fistule aortoduodenale, tulburari ale heomostaziei – sub 1%.

Ulcerul peptic reprezinta cauza cea mai frecventa de hemoragie digestiva superioara.
Majoritatea acestor ulcere au localizare duodenala.

Gastrita poate fii asociata cu ingestie recenta de alcool, hipertensiune portala, sau cauzata
de droguri antiinflamatoare (corticoterapie, AINS). Eroziuni gastrice se dezvolta frecvent la
pacientii cu traumatisme, operatii cu boli sistemice severe in mod deosebit, cei cu arsuri
intinse, cei cu HTIC (hipertensiune intracraniana). Deoarece nu exista semne fizice
caracteristice, diagnosticul de gastrita trebuie suspectat in contextul etiopatogenic amintit.

Varicele. Sangerarea variceala este in mod caracteristic abrupta si masiva. Este determinata
de sindromul de hipertensiune portal secundar cirozei hepatice.

Sindromul Mallory Weiss (fisurile mucoasei esofagiene ). Dilacerarea mucoasei apare in


jonctiunea esofagogastrice si este frecvent caracteristica anamnezic prin efort de varsatura,
fara sange, urmat de hematemeza.

Alte leziuni :

- afectiuni esofagiene: cancer, esofagite, cardiospasm, hernie hiatala. Acestea produc


pierderea cronica de sange si rar produc hematemeza masiva.
- afectiuni gastro- duodeno- jejunale:
 Carcinomul gastric poate determina pierdere cronica de sange
 Limfoamele, polipii sunt mai rare
Leiomiomul si leiomiosarcomul sunt de asemenea rare

- insuficienta vasculara a vaselor mezenterice incluzand boala ocluziva sau nonocluziva poate
duce la o diaree sangvinolenta;

21
- anevrismul aortic aterosclerotic se poate rupe in intestinal subtire.
- hemoragie subita poate aparea dupa traumatisme abdominale, soldate cu dilacerarea
hepatica si pierderea de sange in canaliculele biliare (hemobilia).

Hemoragii prin afectiunile stomacului operat :

- ulcerul lasat pe loc;


- gastrita bontului;
- invaginatia retro- jejuno- gastrica (operatia Bilroth II);
- evaginarea mucoasei bontului gastric in duoden (Pean-Bilroth II);
- hernii hiatale dupa rezectii gastrice;
- cancere de bont gastric.

Hemoragii prin afectiuni extradigestive:

Baraj pe plexul venos splenoportal prin tromboza, tumori, pancreatita cronica cu chiste de
retentie, sindrom Budd-Chiari.

Hemoragii din boli generale:

Vasculitele, bolile de colagen, sifilisul, intoxicatiile pot produce uneori hemoragii importante.
Uremia poate produce pierderi cornice, oculte de sange la nivelul tractului digestiv, secundare
interesarii difuze a mucoasei stomacului si intestinului subtire.

Boli ale sangelui: Hemofilie, trombocitopenii, leucoze, limfoame, angiomatoza,


teleangiectazii.

CLASIFICARE:

Dupa gradul hemoragiei se clasifica in :

- hemoragii usoare, moderate sub 500 ml in care pacientul prezinta ameteli, astenie,
transpiratii, palpitatii.
- hemoragii medii 500-1000 ml in care pacientul prezinta sindrom anemic, tahicardie,
hipotensiune arteriala, lipotimii.
- hemoragii severe, peste 1500 ml cu anemie severa, stare de soc, sete intensa, agitatie si
anxietate, obnubilare pana la pierderea cunostintei, puls peste 100 b/min, hemoglobina sub
11g/100ml.

22
Hemoragia de cele mai multe ori se exteriorizeaza , formele de exteriorizare fiind
reprezentate de hematemeza, melena si hematochezie.

 Hematemeza se refera la eliminarea prin varsatura de sange proaspat sau digerat prin
actiune clorhidropeptica care ii da aspectul de “zat de cafea”. Culoarea de datoreaza hematinei
produsa prin digestia in stomac a hemoglobinei. Hematemeza apare numai in sangerarile
suprajejunale, prezenta ei fiind dependenta de cantitatea si viteza de sangerare a tubului
digestiv. Ea este urmata de aparitia de scaune melenice . Pentru a deveni “zat de cafea” este
necesar ca sangele sa stea cateva ore in stomac.
 Melena reprezinta scaun negru, moale, lucios si urat mirositor. Melena inseamna
pierderea acuta a cel putin 60-80 ml sange din tractul digestiv superior la un tranzit de cel
putin 8 ore. Melena continua 3-4 zile dupa oprirea hemoragiei.
 Hematochezia reprezinta pierderea de sange proaspat prin scaune, care poate apartine
oricarui sediu digestiv. Cca 8-10%din sangerarile exprimate rectal sunt HDS, in principiu
pierderea rapida a unui litru de sange in tubul digestiv superior determina aparitia de sange
rosu.

Extravazarea unor cantitati diferite de sange in lumenul digestiv este gravata de urmari clinice
semnificative.

Exista si pierderi digestive superioare oculte de sange care duc treptat la o stare de anemie
cronica. Dar acestea nu ridica problem fiziopatologice cu semnificatie de tratament intensiv.

In cele mai multe cazuri de HDS pierderea de sange este acuta. Debutul hemoragiei este brusc
si prin cantitatea de sange pierduta, exista repercursiuni imediate sau apropiate asupra
volemiei si capitalului hematic.

Factorii determinanti esentiali ce influenteaza evolutia initia a unui caz sunt cantitatea de
sange pierduta si ritmul de pierdere. Din acest punct de vedere HDS poate fii:

 Cataclismica, cand se pierde in scurt timp o cantitate mare de sange, astfel


incat bolnavul decedeaza brusc sau foarte repede. Prin reducerea brusca si severa a
intoarcerii venoase, cordul ajunge sa bata “in gol”; debitul cardiac este atat de mic
incat nu poate fi asigurat nici aportul minimal necesar patului coronarian si cerebral.
Mecanismul propriu-zis al mortii este fibrilatia ventriculara cauzata de hipoxie
miocardica.

23
 Grava, in care se pierde o mare cantitate de sange, apreciata la un adult la
peste 1000 ml. Urmarile hemodinamice ale acestei extravazari respecta in general
secventialitatea in cadrul careia se pot repera fazele reactiei organice postagresive.
 Usoara, cand se pierde o cantitate mica de sange, pierdere ce nu este in masura
sa initieze modificari hemodinamice (colaps initial, stare de reactie, stare de soc).

I.3. EVALUAREA UNOR SEMNE , SIMPTOME, PROBLEME ALE


PACIENTILOR

Hemoragiile digestive superioare (HDS) pot fii secundare unei afectiuni digestive sau
reprezinta manifestarea unei boli generale.

H.D.S. se pot exterioriza prin varsaturi (hematemeza) si/sau prin scaun (melena). Sangele
eliminat din stomac (in hematemeza) este brun inchis, asemanator zatului de cafea, eventual
amestecat cu resturi alimentare; sangele eliminat prin intestin (in melena) este negru ca
pacura, fiind digerat pe parcurs de sucurile digestive (melena apare cand sangerarea este mai
mare de 100g). Atat in hematemeza cat si in melena, culoarea sangelui poate fii rosie deschisa
daca hemoragia este fulgeratoare si masiva.

In hemoragiile digestive mici, semnele clinice in general sunt absente. Bolnavul apare in
cabinetul medical mai mult din cauza spaimei pe care i-a produs-o accidental hemoragia decat
din cauza suferintei. Uneori pot apare :

- slabiciune, paloare;
- transpiratii reci;
- hipotensiune arteriala;
- eventuale lipotimii.
In hemoragiile digestive moderate se observa:

- tahicardie, ameteli;
- vedere ca prin ceata;
24
- hipotensiune arteriala, lipotimie.
Important este faptul ca pe parcursul internarii, simptomatologia hemoragiei grave se poate
instala oricand prin continuarea pierderilor de sange sau prin reluarea unei hemoragii oprite.
In clinostatism unele simptome pot lipsi.

In hemoragiile digestive masive pacientul prezinta:

- paloare care se observa la fata si la extremitati;


- pielea este acoperita de sudori reci;
- senzatie de sete;
- tulburari de vedere;
- acufene;
- puls slab, uneori abia perceptibil sau perceptibil numai pe aretele mari;
- tensiune arteriala scazuta la valori sub 100 mm Hg;
- tendinta de lipotimie in repaus sau la rdicarea bolnavului si uneori chiar tendinta la
sincopa.
Pentru diagnosticul de certitudine al hematemezei si al melenei se vor exclude hemoptizia;
epistaxisul; hemoragia mucoasei bucale (sange inghitit si apoi eliminate sub forma de varsatui
sanguinolente); hemoragii digestive inferioare (anorectoragii) manifestate prin scaune
sanguinolente; modificari de culoare ale scaunului datorita unor medicamente ( pe baza de
bismut, fier, carbune) sau alimente .

Semnele H.D.S.,ca si primele masuri terapeutice trebuie cunoscute de asistentul medical.

In orice hemoragie digestiva internarea in spital este obligatorie, de obicei intr-un serviciu
chirurgical.

Probleme de dependenta ale pacientului cu Hemoragie digestiva superioara:

1. Alterarea circulatiei sanguine si a respiratiei.

2. Dificultate in a-si mentine temperatura corpului in limite normale.

3. Alterarea eliminarilor intestinale.

4. Alimentatie si hidratare inadecvata din punct de vedere cantitativ si calitativ.

5. Alterarea confortului fizic si psihic.

6. Risc de complicatii.

25
7. Alterarea somnului din punct de vedere cantitativ si calitativ.

8. Dificultatea de a se imbraca si dezbraca.

9. Dificultatea de a se deplasa

10. Deficit de cunostinte.

I.4.PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA ACTE DE


INVESTIGATIE IN HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA

Investigatia clinica a unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara cuprinde: anamneza,


examenul obiectiv si examenele paraclinice.

Anamneza

Datele anamnestice pot avea o valoare orientativa reala,dar de multe ori sunt
deficitare,confuze sau necloncudente.Intrebarile asupra carora trebuie insistat la un bolnav de
HDS se refera la antecedentele heredo-colaterale si personale care pot duce la hemoragie
digestiva,precedand episodul hemoragic actual,precum forma si amploarea acestuia.

O intrebare foarte importanta este cea care se adreseaza la datele privind ingestia de droguri
ca fenilbutazona,corticoizi,anticoagulante si in special aspirina pe care bolnavul ,de cele mai
multe ori le utilizeaza in afara oricarei indicatii sau oricarui control medical.

Abuzul de alcool se poate asocia cu gastrita,esofagita,ulceratii gastrice,uneori este responsabil


de o ciroza alcoolica cu hipertensiune portal si constiuirea varicelor esofagiene al caror
potential mare de sangerare este bine cunoscut.

Antecedentele de hemoragie gastrointestinala dintr-o leziune cunoscuta,cresc posibilitatea ca


bolnavul sa sangereze din aceeasi sursa.

Examenul general

26
Examenul tegumentelor si mucoaselor este semnificativ pentru diagnosticul etiologic al unei
hemoragii digestive superioare.Se pot observa stigmatele cirozei (icter,angiomatoza
difuza,hiperemie faciala,eritem palmar),petesii si/sau echimoze in diatezele hemoragice.

Paloarea tegumentelor si mucoaselor estimeaza gradul de anemie.

Masurarea pulsului si a tensiunii arteriale are o foarte mare valoare pentru aprecierea
deperditiei volumice.Tahicardia este proportional cu importanta hemoragiei. Alaturi de
frecventa pulsului are importanta amplitudinea lui.

Un semn uzual pentru aprecierea gravitatii hemoragiei consta in masurarea pulsului si a


tensiunii arteriale , comparativ in decubit si in ortostatism.

Masurarea pulsului:

Pulsul reprezinta expansiunea ritmica a arterelor, care se comprima pe un plan osos si este
sincrona cu sistola ventriculara. Pulsul ia nastere din conflictul dintre sangele existent in
sistemul arterial si cel impins in timpul sistolei. Acest conflict se exteriorizeaza prin
destinderea ritmica a arterei.

Factorii care influenteaza pulsul :

Factori biologici : - varsta - la copilul mic, frecventa este mai crescuta decat la adult; de

asemenea la varstnici ;

- inaltimea corporala – persoanele mai scunde au frecventa pulsului mai

mare decat a celor inalte ;

- somnul – frecventa pulsului in timpul somnului este mai redusa ;

- alimentatia – in timpul digestiei , frecventa pulsului creste;

- efortul fizic – determina cresterea frecventei pulsului, care scade dupa

incetarea efortului.

Factori psihologici : - emotiile , plansul , mania produc cresterea frecventei pulsului.

Factori sociali : - mediul ambient – prin concentratia in oxigen a aerului inspirat, influenteaza
frecventa pulsului.

Scop: - evaluarea functiei cardiovasculare ;

27
Elemente de apreciat : - ritmicitatea;

- frecventa;

- celeritatea;

- amplitudinea .

Locuri de masurare : - oricare artera accesibila palparii si care poate fii comprimata pe un
plan osos : artera radiala, femurala, humerala, carotida, temporala, pedioasa.

Materiale necesare : - ceas cu secundar;

- pix cu pasta rosie .

Interventiile asistentului medical:

- Pregatirea psihica a pacientului;


- Asigurarea repausului fizic si psihic 10-15 minute;
- Spalarea pe maini;
- Reperarea arterei ;
- Fixarea cu degetele palpatoare pe traiectul venei;
- Exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu varful degetelor;
- Numararea pulsatiilor timp de 1 minut;
- Consemnarea valorii obtinute printr-un punct pe foaia de temperature , tinand cont ca
fiecare linie orizontala a foii reprezinta patru pulsatii;
- Unirea valorii prezente cu cea anterioara cu o linie, pentru obtinerea curbei;
- Consemnarea in alte documente medicale a valorii obtinute si a caracteristicilor pulsului
se face cifric.
Manifestarile de independenta:
Frecventa : - reprezinta numarul de pulsatii pe minut:
- la nou-nascut : 130 – 140 pulsatii / minut;
- la copilul mic : 100 – 120 pulsatii / minut;
- la 10 ani : 90 – 100 pulsatii / minut;
- la adult : 60 – 80 pulsatii / minut;
- varstnic : intre 80 – 90 pulsatii / minut .
Ritm : - pauzele dintre pulsatii sunt egale, pulsul este ritmic.
Amplitudine : - este determinata de cantitatea de sange existent in vase;
- este mai mare cu cat vasele de sange sunt mai aproape de inima;
- la arterele simetrice , volumul pulsului este egal.
Celeritatea : – reprezinta viteza de ridicare si coborare a undei pulsatile.

Masurarea Tensiunii arteriale :


Tensiunea arteriala reprezinta presiunea exercitata de sangele circulant asupra
peretilor arteriali.
Scop : - evaluarea functiei cardiovasculare ;
Conditii de masurare :
- utilizarea aceluiasi aparat in caz de monitorizare clinica a T.A. a unui pacient;

28
- verificarea bunei functionari a aparatului inainte de utilizare si anume se verifica ca acul
sa indice diviziunea 0 ;
- pacientul sa fie pregatit psihic ( 10 – 15 minute ) si fizic ( repaus 10 -15 minute in pozitie
corespunzatoare – clinostatism );
- in timpul masurarii , bratul, manometrul de presiune si cordul pacientului sa fie situate pe
aceeasi linie ;
- nu se interpreteaza rezultatele de fata cu bolnavul;
Materiale necesare :
- prosop, sapun, aparat pentru masurarea T.A. ( tensiometru): stetoscop biauricular – Foaie
de temperature, pix cu pasta rosie , casoleta cu tampoane de vata imbibate in alcool
medicinal ( pentru dezinfectia olivelor stetoscopului ), tavita renala.
Efectuarea tehnicii :
- se pregateste psihic pacientul informandu- se cu privire la necesitatea tehnicii;
- asistentul se spala pe maini cu apa si sapun;
- asistentul aseaza pacientul in pat in pozitie decubit dorsal sau in pozitie sezand cu bratul
sprijinit ;
- se asigura repaus fizic si psihic timp de 15 minute;
- asistentul dezinfecteaza olivele stetoscopului;
- aplica manseta pneumatic ape bratul pacientului, sprijinit si in extensie ;
- fixeaza membrane stetoscopului pe artera humerala, sub marginea inferioara a mansetei;
- se introduce olivele stetoscopului in urechi ;
- se pompeaza aer in manseta pneumatica, cu ajutorul perei de cauciuc pana la disparitia
zgomotelor pulsatile ;
- se decomprima progresiv aerul din manseta prin deschiderea supapei, pana cand se
percepe primul zgomot arterial ( care reprezinta valoarea T.A. maxima) ;
- se retine valoarea indicate de coloana de Hg sau de acul manometrului, pentru a fii
consemnata ;
- se continua decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice;
- se retine valoarea indicate de coloana de Hg sau de acul manometrului , in momentul in
care zgomotele dispar, aceasta reprezentand T.A. minima;
- se dezinfecteaza olivele si membrana stetoscopului cu alcool medicinal.
Manifestari de independenta :

Varsta T.A. max T.A. min

1 – 3 ani 75 - 90 50 – 60 mm Hg

4 – 11 ani 90 – 110 60 – 65 mm Hg

12 – 15 ani 100 – 120 60 – 75 mm Hg

Adult 115 – 140 75 – 90 mm Hg

Varstnic Pana la 150 Pana la 90 mm Hg

Manifestari de dependenta :
- Hipertensiune arteriala – cresterea valorii T.A. peste valorile normale

29
- Hipotensiune arteriala – scaderea valorii T.A. sub valorile normale
- T.A. difera la segmente simetrice ( brat stang, brat drept).
- Hipoxemie – scaderea cantitatii de oxigen in sange;
- Hipoxie – diminuarea cantitatii de oxigen in tesuturi.

Examenul pulmonar poate evidentia aspiratia la un bolnav cu HDS, mai ales la


alcoolici care,de cele mai multe ori, prezinta o insuficienta respiratorie cronica obstructiva.

Examenul ORL este obligatoriu pentru a exclude o sursa de hemoragie


nazofaringiana.

Examenul clinic abdominal

Examenul clinic abdominal va cerceta sistemic si minutios starea ficatului, splinei,


stomacului. Cand hemoragia se datoreaza unui ulcer sau unei gastrite se poate decela o
impastare epigastrica dureroasa.

Un ficat palpabil,asociat cu splenomegalie,cu venectazii,eventual ascita,constituie o indicatie


pentru hipertensiunea portal,dar nu in toate cazurile si pentru varice esofagiene sangerande.

Tuseul rectal confirma sau infirma existent hemoragiei,aratand in acelasi timp si aspectul
scaunelor.

Examinari de laborator cuprind:

Asistentul medical va recolta sange la indicatia medicului pentru urmatoarele examene de


laborator, prin punctie venoasa , pacient “a jeune”

Hematocritul este cea mai precisa metoda de evaluare a starii de anemie sau de
poliglobulie. In faza initiala a unei HDS poate exista o normovolemie, ncare insa rapid ajunge
la hipovolemie proportionala cu amploarea pierderii de masa circulanta.

Recoltarea sangelui pentru determinarea hematocritului se face prin punctie venoasa. Se


recolteaza sange pe cristale EDTA ( acid etilen diaminotetraacetic 1%) – 0,5 ml solutie ,
uscata prin evaporare.

VET = 46

Dozarea hemoglobinei in HDS –valoarea hemoglobinei este constant scazuta

Numararea eritrocitelor
30
Numararea reticulocitelor

Numararea leucocitelor

Cercetarea coagularii : timpul de sangerare, timpul Quick, timpul Howell

Explorarea functiei hepatice : testul Tymol, sideremia, dozarea bilirubinei

Explorarea functiei renale: urea, creatinina, ionograma serica.

Punctia venoasa

Definitie : Reprezinta crearea unei cai de acces intr-o vena prin intermediul unui ac de
punctie .

Scop :

- Explorator : - recoltarea sangelui pentru examene de laborator : biochimice ,


hematologice, serologice, bacteriologice.
- Terapeutic : - administrarea unor medicamente sub forma injectiei si perfuziei

intravenoase;

- recoltarea sangelui in vederea transfuzarii sale;


- executarea transfuziei de sange sau derivate ale sangelui ;
- sangerare 300 – 500 ml sange in Edem pulmonar acut si Hipertensiune
arteriala.
Pregatirea pacientului :
Psihic : - se informeaza asupra scopului punctiei , i se explica in ce consta tehnica, i se
explica necesitatea si inofensivitatea tehnicii
Fizic: - recoltarea se face dimineata “a jeune”;
- Pacientul se aseaza intr-o pozitie confortabila atat pentru el cat si pentru persoana
care executa punctia, respectiv decubit dorsal cu membrul superior sprijinit in abductie,
supinatie si extensie maxima, sau sezand pe scaun cu membrul superior in aceeasi pozitie.
Materiale necesare :
-tava medicala acoperita cu camp steril;
- de protectie : - perna elastic pentru sprijnirea bratului, musama, aleza;
- pentru dezinfectia tegumentului tip I (cu tamponul imbibat in alcool se badijoneaza
tegumentul timp de 30 secunde );
- instrumentar si material sterile :- ace de 25 - 30 mm protejate cu carcase bicolore si
tuburi, diametrul 6/10, 7/10, 10/10 mm, seringi de capacitate, pense, manusi chirurgicale,
tampoane, holder;
- alte materiale : garou sau banda Esmarch, tuburi vacumtainer cu dopuri de diferit culori
conventionale, leucoplast, tavita renala, sapun, prosop.

Locuri de electie :
31
- venele de la plica cotului ( basilica si cefalica ), unde formeaza un “M” venos prin
anastomozarea lor;
- venele antebratului;
- venele de pe fata dorsala a mainii;
- venele subclaviculare;
- venele femurale;
- venele maleolare interne;
- venele jugulare si epicraniene.
Efectuarea tehnicii :
- asistentul medical se spala pe maini cu apa si sapun;
- imbraca manusile sterile;
- pregateste seringa sau acul cu holder;
- examineaza tegumentele pentru a depista eventualele modificari ale acestora
- examineaza calitatea si starea venelor avand grija ca hainele sa nu impiedice circulatia
de intoarcere la nivelul bratului;
- aplica garoul la o distanta de 7 – 8 cm deasupra locului punctiei , strangandu-l astfel
incat sa nu opreasca circulatia venoasa fara a comprima artera;
- se recomanda pacientului sa stranga pumnul , venele devenind astfel turgescente;
- palpeaza locul punctiei cu indexul mainii stangi;
- dezinfecteaza cu alcool medicinal locul punctiei ;
- dupa evidentierea venei de punctionat palpeaza inca o data traiectul venei dupa care
dezinfecteaza din nou zona
Recoltarea sangelui cu ac si seringa , prinde cu mana dreapta seringa intre policele si
celelalte degete fixand cu indexul amboul acului, iar cu indexul mainii stangi fixeaza
vena la 4 - 5 cm sub locul punctiei si exercita o compresiune si o tractiune in jos asupra
tesuturilor vecine;
- se fixeaza seringa, gradatiile fiind in sus;
- acul se introduce cu bizoul in directia curentului sanguine in directia axului longitudinal
al venei, in mijlocul acesteia;
- punctionarea venei cu acul se face mai intai la un unghi de insertie de aproximativ 30
grade , apoi cand trece de peretele venos se schimba directia acului si se impinge acul in
lumenul venei 1 – 2 cm;
- se controleaza patrunderea acului in vena prin aspiratie cu seringa;
- cu mana stanga se trage pistonul seringii recoltandu-se cantitatea de sange necesara
pentru determinarile indicate de medic ( 5 - 10 ml sange simplu ).
Recoltarea sangelui cu ajutorul sistemului vacutainer , introduce tubul in holder,
apucand aripioarele cu indexul si mediul , iar cu policele impinge tubul in holder si astfel
va fii strapunsa diafragma gumata a dopului.
- dupa ce incepe sa curga sangele in vacutainer se cere pacientului sa desfaca pumnul;
- se lasa tubul sa se umple pana cand vacuumul este epuizat si curgerea sangelui
inceteaza;
- se scoate vacutainerul asigurandu-se fixitatea sistemului ac-holder;
- daca este cazul, se introduce un nou vacutainer prin miscari de impingere-rotatie;
- cand se introduce ultimul vacutainer, se deface garoul;

32
- dupa prelevarea sangelui se scoate tubul din holder prin miscari de impingere asupra
aripioarelor laterale;
- se retrage brusc din vena sistemul ac- holder , iar la locul de patrundere a acului se
aplica un tampon compresiv imbibat cu alcool ;
- se comprima locul punctiei 1-3 minute, bratul fiind in pozitie verticala;
Asistentul se spala pe maini cu apa si sapun.
Accidente si interventii :
Hematom- se retrage brusc acul, si se comprima locul punctiei 1- 3 minute;
Strapungerea venei- se retrage acul in lumenul venei;
Ameteli, paloare, lipotimie – se intrerupe punctia, pacientul se aseaza in decubit dorsal si
se anunta medicul.

Examenul chimic al materiilor fecale

Hemoragia insidioasa cronica tradusa prin anemie cronica, paloare, astenie, nu este sesizata
clinic de obicei.Este evidentiata prin teste de laborator care cerceteaza prezenta fierului in
fecale.

Investigatii imagistice :
Explorarea endoscopica constituie metoda de diagnostic si maxima acuratete in
HDS si poate contribui la ameliorarea prognosticului in aceasta stare patologica
deosebit de grava.Este singura metoda care precizeaza sediul sangerarii,poseda
avantaje certe:suprafata leziunii se poate vedea mai usor chiar daca este camuflata
de edem sau un cheag.(vezi figura 3)

Stigmatele de sangerare pot fii descrise la endoscopie:

a).Cheaguri –in lumenul organului examinat sau aderent la un vas rupt in baza unui ulcer;

b).”Zat de cafea”-material de culoarea zatului de cafea ,provenit in urma actiunii HCl asupra
hemoglobinei si transformarii in hematina;

c). Petesii-punct sau pata de culoare rosie datorat dilatarii sau sangerarii unui capilar
subepitelial-nu prezinta sangerare active;

d). Echimoze-arie de hemoragie submucoasa care nu reprezinta sangerare active;

e). Pata pigmentara-punct sau pata de culoare brun-negricioasa datorita aparitiei hematinei in
perioada post-hemoragica.

f). Eroziuni hemoragice-defecte ale mucoasei liniare sau ovulare cu baza maronie sau neagra.

33
Endoscopia - este o investigatie video ce
permite medicului sa observe interiorul intregului
tract digestiv superior (esofag, stomac, duoden)
cu ajutorul unui instrument flexibil prevazut cu o
mica camera video si sursa de lumina numit
endoscop. Endoscopia digestiva superioara este
de mare ajutor atat in scop diagnostic prin
descoperirea leziunilor la nivelul tubului
digestiv , cat si in scop terapeutic prin prelevarea
de probe biologice pentru analiza
Figura 3- Endoscopia histopatologica , extirparea polipilor sau stoparea
hemoragiilor . Endoscopia digestiva superioara
mai este denumita si esofago-gastro-duodenoscopie sau gastroscopie, intrucat permite
investigarea segmentelor superioare ale tubului digestiv.

Inainte de efectuarea unei endoscopii digestive superioare pacientul trebuie sa comunice


doctorului daca:
- are o alergie la vreun medicament, inclusiv la medicamentele anestezice
- urmeaza un tratament medicamentos
- are probleme cu sangerarea sau daca urmeaza un tratament cu anticoagulante
- are afectiuni cardiace
- exista posibilitatea unei sarcini
-este diabetic si urmeaza tratament cu insulina;
Pregatirea pentru endoscopie:
- Asistenta informeaza pacientul ca nu are voie sa manance si sa bea nimic cu minim 6 ore
inainte, stomacul trebuie sa fie gol.

Explorarea radiologica examenul baritat constituie, in unele servicii spitalicesti unica


metoda de explorare vizuala in HDS. Momentul explorarii este legat de amploarea
hemoragiei, de eficienta metodelor de tratament conservative sau/si de starea bolnavului. Prin
aceasta tehnica poate fii identificat sediul primar al hemoragiei.

Angiografia este indicate la bolnavii la care enoscopia nu poate fii efecuata sau este
neconcludenta, iar scintigrafia nu poate preciza sursa hemoragiei, se practica arteriografia
selectiva de trunchi celiac sau de artera mezenterica superioara, la nevoie chiar injectarea
supraselectiva.

34
I.5.PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA INTERVENTII
AUTONOME SI DELEGATE DE APLICARE A TRATAMENTULUI IN
HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA

Semnele hemoragiei digestive ca si primele masuri terapeutice trebuie cunoscute de


asistenta medicala. Regula generala in orice hemoragie digestiva internarea in spital este
obligatorie , de obicei intr-un serviciu chirurgical.

Interventii autonome ale asistentului medical in cazul pacientilor cu HDS :

1. Asigurarea repausului
- Repaus strict la pat in decubit dorsal, fara perna (in hemoragii masive – in pozitie
Trendelenburg, pentru mentinerea unei circulatii cerebrale adecvate);
- Se interzice orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava
tabloul clinic);
- Asistentul medical va linisti bolnavul si apartinatorii, recomandandu-le calm si
convingandu-I in acelasi timp de necesitatea repausului; Aceasta masura terapeutica va fii
aplicata atat la domiciliul bolnavului si in timpul transportului catre spital cat si la spital.
Repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei.
- Asistentul medical va colecta intr-un vas sangele eliminate de bolnav si i-l va prezenta
medicului (in cazul pacientilor internati);
- Va efectua curatirea gurii bolnavului, cu capul asezat intr-o parte, fara a deplasa bolnavul.
2. Supravegherea functiilor vitale si aprecierea clinica a gravitatii
- Asistentul medical va urmari si nota pulsul, tensiunea arteriala ( in hemoragiile masive
urmarirea se va face din ora in ora);
- Se va aprecia gravitatea :
- Dupa cantitatea de sange pierdut: hemoragie masiva pierderi de 1500 – 2000 ml

hemoragie medie pierderi de 500 – 1500 ml

hemoragie usoara pierderi de 25 – 250 ml.

- Dupa modul cum s-a produs hemoragia : rapiditatea pierderii, brutal, repetat, moderat.

3. Alimentatia

35
- Se suprima alimentatia pe gura, bolnavul putand primi numai lichide reci si bucatele de
gheata in prima zi; eventual lapte rece in cantitati mic din ora in ora cu lingurita;

- in functie de evolutie, a doua zi de la sangerare sunt premise 12-14 mese compuse din 150-
200 ml lapte, regim hidrozaharat;

- incepand cu a 3 a zi regimul se imbogateste, adaugandu-se supe mucilaginoase, gris cu


lapte, piureuri de legume, budinci, carne slaba de vita sau pasare, legume fierte, fructe crude,
ajungandu-se in 5-7 zile la o ratie caloric de 1500-2000 calorii.

In afara de grija pentru repausul strict la pat al bolnavului, asistentul medical va aplica
masurile indicate de medic.

- Aplica punga cu gheata in regiunea epigastrica;


- Pregateste sange Izogrup, IzoRh si instaleaza transfuzia de sange;
- Administreaza medicatie hemostatica (Adrenostazin, Etamsilat, Venostat, Gluconat de
Ca, vitamina K si C);
- Instaleaza perfuzie cu substituenti : Macrodex (Dextran 70), Rheomacrodex (Dextran
90).In lipsa de solutie macromoleculara se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat , dar
acestea au actiune mai slaba pentru refacerea volemiei.
- Pregateste si administreaza in cazurile indicate sedative (Fenobarbital) pentru calmarea
starii de agitatie.
- Uneori se recomanda aspiratie gastrica pentru evacuarea sangelui, intrucat hemoragia se
opreste mai usor daca stomacul este colabat. In plus, evacuarea stomacului, oprind
greturile si varsaturile il pune in repaus si favorizeaza hemostaza.
- Se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi cu apa de la gheata .Asistentul medical va
pregati material steril necesar efectuarii tubajului gastric.
Examinari de laborator:
- Se recolteaza sange pentru determinarea hematocritului, numarul hematiilor,
hemoglobina.
- In cazuri grave se determina azotemia, ionograma, rezerva alcalina, teste de coagulare.
Particularitati terapeutice :
Cand hemoragia este produsa de ruptura varicelor esofagiene se introduc in esofag,
pentru 24-36 ore sonde special cu balonas esofagian compresiv .
Uneori se recomanda evacuarea sangelui din intestine prin clisme, efectuandu-se apoi si
lavaj intestinal . In gastritele hemoragice se administreaza pansamente gastrice
amestecate cu trombina uscata sterila.
Tratamentul medical al hemoragiilor digestive superioare :
Tratamentul medical, in special tratamentul de combatere a socului, trebuie facut oricarui
bolnav cu hemoragie digestiva importanta, indifferent daca exista sau nu prespectiva
apropiata a unei interventii chirurgicale.
Tratamentul medical isi propune ca obiective :

36
- Evitarea mortii prin anemie acuta;
- Evitarea ischemiei cerebrale generatoare de sechele;
- Castigarea unui timp util pentru a permite efectuarea diverselor investigatii in vederea
precizarii diagnosticului si pentru a permite instalarea unei hemostaze spontane;
- Obtinerea unei stari satisfacatoare, care sa permita depistarea unei recidive a sangerarii,
sau, la nevoie, efectuarea unei interventii chirurgicale in bune conditii.
Tratamentul socului hipovolemic : este de preferat sa se efectueze perfuzii de sange
izogrup, izoRh; la nevoie se pot perfuza cantitati mici de sange; in acest caz este utila
administrarea de gluconat de calciu, pentru a contracara efectele negative ale aportului
unei cantitati mari de citrate (continut in sangele conservat). Se pot realiza perfuzii
abundente, repetate, de 1-3 litri / 24 ore sau chiar mai mult (in cazul in care bolnavul care
a sangerat are o hipocoagulabilitate a sangelui sau un sindrom heoragipar, este de preferat
sa fie perfuzat cu sange proaspat ). In cazul in care nu exista sange disponibil se pot folosi
substituentii plasmatici amintiti, ce pot corecta volemia, fara a corecta insa si anemia;
intr-o asemenea situatie este cu atat mai necesara asocierea oxigenoterapiei.
Administrarea de oxigen este utila in cazul bolnavilor varstnici si al sangerarii mari.
Desi medicamentele coagulante sunt in general inutile, totusi in cazul bolnavilor cu
afectiuni hepatice se recomanda administrarea de vitamin K.
Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice constituie al doilea obiectiv important.
Bolnavii cu hemoragii digestive au asemenea perturbari, datorita trecerii de lichide si
electroliti – din spatial interstitiar si din celule – in spatial intro-vascular, ca urmare a
transpiratiilor abundente la bolnavii in stare de soc,datorita pierderilor de lichide si
electroliti prin varsaturi, ca urmare a pierderilor fiziologice de aproximativ 1000 ml.
Deshidratarea predispune la soc si la insuficienta renala acuta; ea se traduce prin
sete, uneori foarte vie. Pentru combaterea deshidratarii este utila administrarea de lichide
pe gura ( apa, lichide reci, lapte ). Daca bolnavul nu poate sa ingere cantitati suficiente de
lichide, trebuie avuta in vedere administrarea lor pe cale rectala, subcutanata sau
intravenoasa.
Pentru evitarea riscului unei oliguria sau anuria, trebuie administrate lichide in
cantitate de 2500-3500 ml ( per os si parenteral ) asigurand o diureza care sa depaseasca
800 ml / 24 ore.
Repausul la pat trebuie sa fie absolut in primele 3-4 zile, cu deplasari minime ( la
baie) inca 3-4 zile. In general, repausul la pat dureaza 2-3 saptamani. In acest interval de
timp sunt premise : gimnastica respiratorie si miscari active si passive ale membrelor
inferioare.
Sedarea bolnavului trebuie continuata atat ziua, pentru a-l linisti, cat si seara,
pentru a-i permite sa doarma; se prefer Fenobarbitalul. Opiaceele sunt contraindicate, atat
la cirotici ( putand favoriza aparitia comei ), cat si la bolnavii pulmonary, cu insuficienta
respiratorie cronica.

37
Antiacidele : sunt utile bolnavilor cu hemoragie digestiva produsa prin
sangerarea unui ulcer gastric sau duodenal, mai ales daca bolnavul este cunoscut avand
hiperaciditate gastrica sau prezinta dureri epigastrice.
Sunt preferate antiacidele neresorbabile, de tipul hideroxidului de aluminiu sau
trisilicatul de magneziu. Se pot administra si antiacide obisnuite : carbonat de calciu,
alucol.
Laxativele pot fi utilizate dupa 3-4 zile de constipatie. Se efectueaza evacuarea
colonului prin clisma ( dupa 3-4 zile de la oprirea hemoragiei ) la unii bolnavi, in special
la cei cu ciroza hepatica la care stagnarea sangelui in intestine poate favoriza aparitia
comei, prin resorbtia produsilor de putrefactie.
Tratamentul anemiei : (cu hemoglobinemia sub 7 g % ) se face prin perfuzii de
sange, care corecteaza si deficitul volumului sangvin. In cazul in care anemia este prea
severa, organismul poate fi ajutat sa-si reface hemoglobina si numarul normal de
eritrocite printr-un aport alimentar de fier.
Vitaminele : pot fi uneori utile : astfel, la cei cu fragilitate capilara (evidentiata
prin testul Rumpell-Leede pozitiv ) este necesara administrarea de vitamin C ( 500-1000
mg/zi parenteral ).
Vitamina K, injectata intramuscular este indicata bolnavilor cu afectiuni
hepatice.
Antiemetizantele: sunt indicate bolnavilor cu varsaturi; se poate administra
Emetiral, sub forma de supozitoare.
Hemostaticele : sub forma de trombina administrate per os, cate 10000-20000
u.i. la fiecare ora, cu putin lapte, sunt indicate in special in sangerarile gastritelor erozive
si hemoragice. Se administreaza si alte hemostatice : Adrenostazin, Etamsilat,
Trombostop.
Sondajul gastric : cu aspiratia la diverse interval a continutului stomacului, pe
de o parte permite obtinerea unor date asupra sediului sangerarii, asupra opririi sau
continuarii hemoragiei, pe de alta parte are un rol hemostatic permitand eliminarea
sangelui, care este irritant pentru stomac.
Prin sonda gastrica, bolnavul poate fi alimentat ( administrarea de lapte rece,
picatura cu picatura, 300-400 ml, in special, in timpul noptii , cand bolnavul are dureri ).
Totusi, sondajul gastric nu poate fi facut de rutina in hemoragiile digestive, caci are o
serie de inconveniente si consecinte negative asupra bolnavului: accentuarea esofagitei,
lezarea varicelor esofagiene, iritarea mucoasei gastrice sau a ulcerului gastric, inducand
repetarea sangerarii, crearea unui discomfort pentru bolnav, caruia ii poate produce
greturi si varsaturi.
Transfuzia de sange : este necesara in conditiile de normobaricitate pentru
mentinerea unei bune oxigenari tisulare. Sangele total este preferabil in hipovolemii,
masa eritrocitara in normovolemii cu hematocrit sub 28 %. Transfuziile de sange total sau

38
masa eritrocitara vor continua atata timp cat bolnavul este hipovolemic , iar hematocritul
sub 28%.
In caz ca exista si o tulburare a echilibrului coagulolitic se va administra plasma
proaspata congelata care are un aport important de factori de coagulare.
In caz de trombopenii ( trombocite sub 50000 ) sau trombastenie ( trombocite de proasta
calitate ) se va transfuza masa trombocitara.
De retinut ca infuzia de cantitati mari de sange ( peste 2-3 litri ) produce o
dilutie a factorilor de coagulare si in plus, sangele mai vechi de 5 zile este un sange cu pH
acid necesitand o corectie cu bicarbonate de sodium. De asemenea se impune
administrarea de Ca i.v. ( 1 g i.v. ) la fiecare 500 ml sange infuzat spre a contracara
efectele stabilizantului sanguin.
Libertatea cailor aeriene : intubatia endotraheala are indicatie in special, in
hemoragiile ce survin la bolnavi cu ciroza hepatica, cu depresie mentala, sau in cazurile
unde exista riscul aspiratiei traheobronsice si al aparitiei sindromului Mendelsohn.

I.6.HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA – EVOLUTIE, COMPLICATII,


PROGNOSTIC

Evolutia hemoragiei digestive este una imprevizibila. Examenul clinic ne ofera


elementul principal, pe baza caruia putem aprecia gravitatea si evolutia hemoragiei.
Este necesara evaluarea rapida a starii generale a bolnavului si a amplorii pierderii de
sange pentru recunoasterea bolnavilor cu risc crescut si pentru identificarea bolnavilor care au
indicatie imediata pentru interventia chirurgi-cala.
Paloarea importanta, racirea extremitatilor, aparitia unor lividitati ciano-tice, aspectul
cenusiu al tegumentelor, absenta recolorarii petei albe obtinute prin exercitarea unei presiuni
pe frunte, bolnavul prezinta o stare de anxietate, stare de agitatie sau de prostratie, sete
intensa, care desi sunt elemente subiective, pot totusi sa aiba – atunci cand sunt intense –
semnificatia unei hemoragii abundente ; pulsul este rapid si abia perceptibil, dintre cele doua
elemente – frecventa si amplitudine- sunt mai semnificative modificarile amplitudinii, in
sensul unei scaderi evidente, intrucat nu sunt influentate de factorii psihici ce pot contribui la
cresterea frecventei ; tensiu-nea arteriala scade proportional cu cantitatea de sange pierdut : o
pierdere de 500 ml (10% din cantitatea totala de sange a unui subiect de 70 kg) determina o
scadere a tensiunii cu 10-20 mmHg.

39
Pentru a aprecia abundenta hemoragiei pe baza cifrelor tensiunii arteri-ale este necesar
sa cunoastem valorile TA a bolnavului in cauza, inaintea accidentului hemoragic ; de
asemenea, imediat dupa o pierdere de sange intra in joc mecanisme compensatorii, ce pot
mentine catva timp, tensiunea arteriala care tinde sa scada si dupa catva timp sa se
prabuseasca.
In primele ore dupa sangerare :
 anemie, datorita hemodilutiei care a inceput sa se produca, cat si eventualelor
sangerari anterioare, dupa care nu s-a scurs un interval suficient de timp, astfel incat
hemodilutia (care incepe din primele ore dar atinge maximum numai dupa 36 ore) poate fi
considerata ca anterioara accidentului hemoragic.
 leucocitoza, hiperazotemie
Aspectul clinic este sugestiv, demonstrand in cazul persistentei sau recidi-vei
hemoragiei, o accentuare a simptomelor si semnelor clinice determinate de rasunetul
hematologic si hemodinamic al sangerarii.
 tensiunea arteriala, care in primele momente se putea mentine prin mecanismele
compensatorii, poate fi scazuta, paralel cu scaderea volumu-lui sangvin.
 constatarea unei anemii severe, cu un numar de eritrocite, hematocrit si
concentratie a hemoglobinei mult scazute fata de primele, atesta persis-tenta sangerarii.
Bolnavul trebuie urmarit foarte indeaproape, atat clinic (inclusiv deter-minarea
tensiunii arteriale si a pulsului) la intervale care sa nu depaseasca 30 minute, sa se urmareasca
diureza, iar la intervale de 4-6 ore sa se efectueze examenele hematologice.
Evolutia bolnavului dupa efectuarea unei transfuzii corecte, suficient de mari, permite
o apreciere asupra hemoragiei. Peste 25% din hemoragiile digestive superioare recidiveaza
sau continua, facand necesara o stricta supraveghere ; tensiunea arteriala, frecventa si
amplitudinea pulsului, frecventa respiratiei, starea de constienta, diureza orara, aspectul
extremitatilor.

Complicaţiile HDS
- Tulburarile pulmonare : constau in edem, extravazari sanguine, pneumonie si
adelectozie si sunt datorate, cel putin in parte, scaderii presiu-nii partiale a oxigenului din
sangele arterial. De asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic, cresterea
rezistentei la flux, cresterea gradientului de CO2 arterioloalveolar si exista foarte probabil un
sunt dreapta-stanga intrapulmonar. Insuficienta respiratorie odata instalata este severa si de
prost augur.

40
- Tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificari electrocardiografi-ce
minore (modificari de unda T, subdenivelare de ST), ca expresie a hipoxiei miocardice. La
subiectii in varsta sau cu ateroscleroza corona-riana, hemoragia digestiva mare precipita
infarctul miocardic, care poate fi nedureros. O sangerare a tubului digestiv aparuta la un
pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei cardiace congestive.
- Tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la
cei cu ateroscleroza cerebrala : neliniste, insomnie, anxietate si mai tarziu apatie, somnolenta,
confuzie si dezorientare pana la delir. Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea,
alcaloza, insuficienta hepatica sau renala.
- Tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate, edem
papilar, orbite unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta, la batranii cu anemie preexistenta si
hemoragie recidivanta.
- Coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemora-gie
digestiva de orice cauza. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului, cat si
absorbtiei produselor azotati rezultati din sangele din intestin.

Prognosticul HDS
In evolutia si prognosticul HDS sunt incriminati o serie de factori care confera o
particularitate fiecarui caz.
 Primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul
hemoragic. Astfel hipertensiunea portala complicata cu hemoragie variceala constituie o
entitate clinica, a carei incidenta creste progresiv si in care mortalitatea este apreciata la 60%.
Un indice asemana-tor de mortalitate este atribuit hemoragiilor date de ulcere de stres, in timp
ce, pentru celelalte etiologii rata de mortalitate se estimeaza intre 5-15%. Unele statistici
atribuie o letalitate de 27%, chiar de 50%, cand nivelul hemoglobinei scade sub 8% in
gastritele acute medicamentoase complicate prin hemoragii.
 Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale
hemoragiei : abundenta sa, forma de exteriorizare, hematemeza traducand o hemoragie mai
abundenta decat melena ; si de tendinta de recidiva.
Recidiva se produce mai ales in hemoragia ulceroasa si in cea variceala cu maximum de
incidenta in primele doua zile dupa primul episod.
 Varsta constituie un factor esential in evaluarea prognostica a unui bolnav cu HDS.
Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare. Dar si
tratamentul medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi. Sederea prelungita intr-un
mediu strain, sensibilitatea extrema fata de agentii iatrogeni, riscurile proprii ale terapiei

41
intensive, constituie factori care adauga gravitatea lor intrinseca la cea a hemoragiei
influentand prognosti-cul.

De cele mai multe ori, la varstnici, moartea este urmarea complicatiilor


cardiovasculare, respiratorii sau metabolice, care se constituie adesea la un interval apreciabil
de la data producerii hemoragiei.
Se poate concluziona ca prognosticul HDS nu depinde numai de progresele
tehnologice. Tratamentul unui bolnav cu HDS este atat de complex, incat modalitatile de
organizare ale ingrijirilor medico-sanitare joaca un rol decisiv in evolutia fiecarui caz.

I.7. EDUCATIA PENTRU SANATATE IN AFECTIUNILE APARATULUI


DIGESTIV
Educatia pentru sanatate in afectiunile aparatului digestiv se refera la masurile de
profilaxie : primara, secundara si tertiara.

Masurile de profilaxie primara : vizeaza reducerea numarului de cazuri noi de


imbolnaviri. Ele constau in :

- Dispensarizarea persoanelor cu risc crescut de imbolnavire, a persoanelor cu teren


ulceros ( descendentii din familii in care unul sau ambii parinti au ulcer gastro-duodenal
);
- Dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice de boala;
- Educarea populatiei in ceea ce priveste igiena buco-dentara;
- Educarea populatiei in ceea ce priveste igiena alimentara:
 Alimentatie echilibrata calitativ si cantitativ;
 Pregatirea alimentelor ( fara excese de condimente, sare, alimente reci sau fierbinti );
 Igiena psiho-nervoasa: servirea mesei in conditii de relaxare nervoasa, intr-o ambianta
placuta :
- locuinta corespunzatoare: luminoasa, curata ;
-conditii de munca corespunzatoare principiilor ergonomice;
-folosirea rationala a repausului : prin odihna activa;
-evitarea sedentarismului si cultivarea miscarii sub toate formele sale;
-evitarea stresurilor de orice fel si promovarea tehnicilor de autosanogeneza;
-mentinerea in conditii bune a mediului ambiental : fizic, biologic, psihic si social;
-organizarea ergonomica a muncii in asa fel incat sa se evite oboseala excesiva, bolile
profesionale;

- educarea populatiei privind abandonarea obiceiurilor daunatoare ce favorizeaza aparitia


bolilor stomacului, ficatului ( fumat, alcool, consum excesiv de cafea ).

42
Masurile de profilaxie secundara :

Urmaresc ca in evolutia bolilor deja existente sa nu apara complicati grave. Ele se realizeaza
prin dispensarizarea bolnavilor cu afectiuni digestive ( ulcer gastric, duodenal, hepatita
cronica ).

Educatia pacientilor sa respecte normele igieno-dietetice si tratamentul prescris de medic.

Masurile de profilaxie tertiara:

Cuprind totalitatea actiunilor destinate diminuarii incapacitatilor cornice de reeducare a


invaliditatilor functionale ale bolnavilor ( gastrectomie, anus, iliac ) si reintegrarea socio-
profesionala.

43
I.8. NOTIUNI DE SECURITATE A MUNCII IN DOMENIUL SANITAR

Normele de securitate a muncii in domeniul sanitar sunt reglementari cu aplicabilitate


nationala si cuprind prevederi minimal obligatorii in conditii de securitate.

La locurile de munca in care se desfasoara diferite activitati in domeniul sanitar vor fi


repartizate numai persoane care au fost instruite in conditii de vedere ale securitatii muncii.

Astfel persoanele care lucreaza in domeniul sanitar vor fi informate cu privire la:

a) Riscurile la care sunt expuse privind contactarea unor boli;


b) Partile periculoase ale echipamentelor tehnice utilizate : butelii de oxigen, aparatura
electrica in cazul resuscitarii cardio-respiratorii etc.
c) Dispozitivele de protectie existente in serviciul de radiologie (ecran de protectie,
manusi, sorturi)
d) Mijloacele de protectie si autoprotectie pt a evita contaminarea cu produse de excretie
( urina, materii fecale, sputa, lichid de ascita etc.)
e) Modul de interventii in caz de avarii si accidente;
f) Semnificatia marcajelor si inscriptiilor diferitelor ambalaje (recipient de sticla, cutii,
flacoane, etc)
g) Semnificatia tablitelor de avertizare cu semnul pericol biologic de iradiere etc;
h) Purtarea echimentului de protectie: acesta este alcatuit din: halat alb, calota, papuci;

Vestiarele echipamentului individual de protectie vor fi separate de cele pt imbracamintea


personala de exterior.

Echipamentul de protectie se utilizeaza numai in incinta spitalului, acesta va fi schimbat cu


hainele personale la iesirea din tura, dupa o spalare si aseptizare a mainilor.

Tehnica spalarii mainilor ar trebui sa dureze 15-30 de secunde. Pe mainile ude aplicam 3-5 ml
sapun sau antiseptic care este special si se freaca mainile 5 secunde pt fiecare cei 6 pasi aratati
mai jos.

Pot fi folositi pe mana 44urate 3 ml alcool sau gel.

Cand ar trebui spalate mainile?

- ori de cate ori mainile sunt vizibil murdare;

- inainte de contactul cu pacientii;

- inainte de manuirea hranei;

44
- inainte de procedurile aseptice, ingrijirea unei rani, infectii, punctii etc. ;

Cei 6 pasi ai spalarii mainilor:

 Mainile- pe fetele palmare;


 Mainile- pe fetele dorsale;
 Palmele- interdigital;
 Degetele- cu palma opusa;
 Policele- cu palma opusa;
 Unghiile- prin rotatii cu palma opusa;
i) Se interzice efectuarea oricarei interventii cu mainile umede la echipamentele
tehnice_electrice si se interzice decompletarea echipamentului electroizolant (podele,
covoare electroizolante etc.).
j) In sectiile de anestezie, terapie intensiva si bloc operator unde se lucreaza si cu gaze
narcotice inflamabile, se interzice purtarea imbracamintei din fibre sintetice sau lana.
k) Se interzice ca in timpul desfasurarii unor tehnici medicale sa se manance sau sa se
atinga gura sau fata cu mainile.
l) Se vor utiliza grupuri sanitare separate de cele destinate bolnavilor.
m) Depozitarea reziduurilor menajere se va face separat de cele rezultate din activitatea
medicala.
n) Se cere respectarea intocmai a procedurilor de lucru privind examinarea, investigarea
si aplicarea tratamentului.

45
CAPITOUL II

APLICATIE PRACTICA

STUDIU DE CAZ

PLANURI DE INGRIJIRE ALE PACIENTILOR CU HEMORAGIE


DIGESTIVA SUPERIOARA

46
CAZUL A

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI F.I.

CU DIAGNOSTIC MEDICAL

HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA

47
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI F.I

CU DIAGNOSTIC MEDICAL

HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA

II.A.1.CULEGEREA DATELOR

Surse de culegere a datelor: directe (de la pacient)


indirecte (apartinatori, prieteni, cunostinte)
Metode de culegere a datelor : interviu, observatie clinica, studierea documentelor medicale

I.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE:

Nume – F

Prenume – I

Varsta – 63 ani

Sex – masculin

Religie – ortodoxa

Nationalitate – romana

Stare civila – casatorit

Ocupatie – pensionar

DATE VARIABILE:

Domiciliu – mediul urban

Conditii de viata si munca – locuieste impreuna cu sotia intr-o casa dotata cu lumina, gaze,
apa in conditii salubre.

48
Gusturi personale si obiceiuri – prefera mancarea condimentata, acra, mancarea gatita in
casa, consuma cafea,

Mod de petrecere a timpului liber – gradinarit, iesiri la aer curat.

I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE:

Greutate – 63 kg

Inaltime – 1.57 m

Grup sanguin – AII

RH - +

I.2.b. LIMITE SENZORIALE:

Alergii – fara

Proteze – fara

Acuitate vizuala si auditiva – corectata

Somn – inadecvat calitativ, cantitativ

Mobilitate – redusa

Alimentatie – deficitara

Eliminari – inadecvate calitativ, cantitativ

I.2.c ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

HTA – Mama

RAA – Tata

I.2.d ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLIGICE SI PATOLOGICE

- patologice: TBC ganglionar la 25 de ani, apendicectomie

I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA

49
I.3.a. Motivele internarii – pacientul prezinta dureri si scaune melenice

I.3.b. Istoricul bolii – pacientul, cu 24 de ore inainte de internare, la circa trei sferturi de ora
dupa o masa usoara, este prinsa brusc de dureri mari in hipocondrul stang cu iradieri in
centura. Dupa opt ore, are un scaun melenic, urmat la 15 minute si dupa o ora de inca doua
scaune melenice.

I.3.c. Diagnosticul la internare – Hemoragie digestiva superioara caracterizata prin saune


melenice, dureri mari in hipocondrul stang.

I.3.d. Data internarii – 15.02.2015

I.3.e. Examenul clinic pe aparate:

- abdomen suplu dureros la palpare,

- ficat in limite normale,

- splina nepercutabila.

50
II.A.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR

Nevoia Manifestări de Manifestări de Surse Probleme Notă


fundamentală independenţă dependenţa de de
dificultate dependenţă
1.Nevoia de a - tipul respiratiei: -tahipnee - alterarea mucoasei Dificultatea de a respira si
respira si a avea abdominala bucale de a avea o buna circulatie
o bună circulaţie -respiratii=28resp/min
-coloratia tegumentelor - prezenta sondei naso-
si a extremitatilor. -zgomote respiratorii gastrice
Ambele hemitorace se T.A.: 160/60/mmHg - situatie de criza, 4
ridica simultan disconfort abdominal.
- puls aritmic -
-tahicardie
A.V.: 97 b/min

2.Nevoia de a -cavitate bucala buna - greata, varsaturi cu - sonda naso-gastrica


bea şi a mânca sange
-masticatie usoara - situatie de criza, Dificultatea de a se
- inapetenta anxietate alimenta si hidrata.
-reflex de deglutitie
prezent -slabiciune -alterarea mucoaselor
cailor digestive superioare 3
-hidratare
necorespunzatoare in
deficit

51
3.Nevoia de a fi -cavitate bucala cu -par gras -disconfort
curat , îngrijit dentitie completa
de a proteja -urechi murdare -slabiciune Alterarea tegumentelor si
tegumentele si mucoaselor
-limba incarcata -stres 3
mucoasele
-buze fisurate -anxietate

4.Nevoia de a se -aparat osteoarticular akinezie -durere


misca şi a avea o integru
bună postură - diminuarea miscarii -anemie, ameteala Alterarea mobilitatii
-dificultatea de a se -dispnee 3
deplasa

5.Nevoia de a se -calitatea vesmintelor -dificultatea de a se - slabiciune Neindemanarea de a se


îmbraca si imbraca si dezbraca imbraca si dezbraca
dezbraca -fatigabilitate 2
-diminuarea mobilitatii

6.Nevoia de a -functionarea adecvata -neliniste -anxietate Comunicare ineficienta la


comunica a organelor de simt nivel afectiv
-tristete
-debit verbal usor

52
7.Nevoia de a -diureza prezenta -polakiurie -hemoragii abundente
elimina
-scaun prezent -oligurie, hematurie -dezechilibrul Alterarea eliminarilor
hidroelectrolitic
-melena
-hidratare insuficienta
3
-alterarea cailor urinare

8.Nevoia de a -somn perturbat -anxietate Dificultatea de a dormi si


dormi si a se a se odihni
odihni -oboseala -stres 3
-epuizare -mediu spitalicesc
-slabiciune -durere
-neliniste
-facies crispat
-ochi incercanati

9.Nevoia de a-si -febra moderata 38-39 -dezechilibru


mentine hidroelectolitic si volemic
temperatura -piele calda umeda
corpului in
-frison Hipotermie 2
limite normale

10.Nevoia de a -abilitati -predispozitie la -hematemeza Risc de recidiva


evita pericolele corespunzatoare varstei

53
accidente ,raniri,caderi -melena hemoragica 2

11.Nevoia de a -intelegerea bolii ca o -spitalizare Sentimentul de


acţiona conform pedeapsa culpabilitate
propriilor
convingeri şi
2
valori de a
practica religia

12.Nevoia de a fi -comportament adecvat -sentiment de -bolii si a diagnosticului


preocupat în varstei inferioritate si de
pierdere a imaginii de -lipsa de cunostinte Neputiinta
vederea sine
realizarii 2
-descurajare
-dificultatea de a lua
decizii

13.Nevoia de a -constitutie si -lipsa de interes -durere Dificultatea de a indeplini


se recrea capacitati fizice activitati recreative
-tristete -disconfort abdominal 2
-indispozitie -oboseala
-dificultatea de -mediul spitalicesc
concentrare in timpul
unei activitati fizice

14.Nevoia de a -modificarea -ignoranta -situatie de criza


învaţa cum sa-ti comportamentului fata
pastrezi -cunostinte insuficiente -anxietate Refuzul de a invata

54
sanatatea de educatie asupra bolii -lipsa de cunoastere 2

55
Problemele de dependenta actuale:

Dificultatea de a respira si de a avea o buna circulatie

Dificultatea de a se alimenta si hidrata

Alterarea tegumentelor si mucoaselor

Alterarea mobilitatii

Neindemanarea de a se imbraca si dezbraca

Comunicare ineficienta la nivel afectiv

Alterarea eliminarilor

Dificultatea de a dormi si a se odihni

Hipotermie

Risc de recidiva hemoragica

Sentimentul de culpabilitate

Neputiinta

Dificultatea de a indeplini activitati recreative

Refuzul de a invata

II.Probleme de dependenta potentiale: Risc de complicatii, Coma, Exitus

II. Stabilirea gradului de dependenta: 35 puncte, nivel 3 :pacient cu dependenta majora

II.Diagnostic nursing:

1) Dificultatea de a respira si de a avea o buna circulatie din cauza alterarii mucoasei bucale
prezenta sondei naso-gastrice, situatiei de criza, disconfortului abdominal manifestata prin amplitudini

56
respiratorii modificate (respiratie superficiala) ,hipotensiune arteriala T.A.: 80/55 mmHg; puls tahicardic
A.V.: 97 b/min.

2) Dificultatea de a se alimenta si hidrata din cauza prezentei sondei naso-gastrice manifestata


prin greata, varsaturi cu sange, hematemeza, inapententa.

3) Alterarea tegumentelor si mucoaselor din cauza disconfortului, slabiciunii superioare


manifestata prin purpura generalizata, hematemeza, melena.

4) Alterarea mobilitatii din cauza anemiei,ametelii manifestata prin diminuarea miscarii.

5) Neindemanarea de a se imbraca si dezbraca din cauza slabiciunii manifestata prin dificultatea


de a se imbraca si dezbraca.

6) Comunicare ineficienta la nivel afectiv din cauza mediului spitalicesc manifestata prin
neliniste, framantari, anxietate.

7) Alterarea eliminarilor din cauza hemoragiilor abundente, dezechilibrului hidroelectrolitic


manifestata prin melena, hematurie, hematemeza, oligurie.

8) Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza stresului, anixietatii manifestata prin somn
perturbat, oboseala, epuizare, slabiciune.

9) Hipotermie din cauza dezechilibrului hidroelectrolitic si volemic manifestata prin frison.

10) Risc de recidiva hemoragica din cauza melenei si a hematemezei manifestat prin
anxietate,teama,frica.

11) Sentiment de culpabilitate din cauza spitalizarii manifestat prin intelegerea bolii ca o
pedeapsa.

12) Neputiinta din cauza bolii si a diagnosticului manifestata prin sentiment de inferioritate.

13) Dificultatea de a indeplini activitati recreative din cauza durerii, oboselii, mediului
spitalicesc manifestata prin lipsa de interes, tristete.

14) Refuzul de invata din cauza situatiei de criza manifestat prin ignoranta.

57
II.A.3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

Obiective Interventii

1.Pacientul sa-si exprime diminuarea -comunic cu pacientul; efectuez igiena bucala;


- masor functiile vitale la intervale de timp
disconfortului abdominal.
regulat;
Pacientul sa prezinte valori ale circulatiei sangelui -administrez oxigen pe masca faciala;
- asigur o pozitie care sa favorizeze respiratia;
si respiratiei in limite fiziologice in termen de 3
efectuez tapotaj bland si aspir secretiile;
zile . -hidratez parenteral pacientul la indicatia
medicului ;
-schimb lenjeria de corp si de pat;
-pregatesc psihic pacientul in vederea examenului
de endoscopie digestiva;

-aerisim salonul
-pacientul va fi hranit cu alimente bogate in
2.Pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi si vitamine si substante nutritive cu un continut
varsaturi in urmatoarele 24 ore. ridicat de fier
-va fi sustinut psihic si i se va explica necesitatea
Pacientul sa fie echilibrat hidroelectorlitic si
alimentarii si hidratarii
volemic. - i se vor administra perfuzii cu substante
nutritive in vederea reechilibrarii
hidroelectrolitice (perfuzii cu glucoza 10%,
solutie de clorura de sodiu)
-incurajez pacientul;
-ajut pacientul in timpul varsaturilor, sprijinindu-
l;
-efectuez bilantul ingesta – excreta;
-dupa incetarea varsaturilor , rehidratez pacientul
treptat cu cantitati mici de lichide reci, oferite cu
lingurita

3.Pacientul sa prezinte eliminari intestinale si -efectuez sondaj vezical la indicatia medicului


digestive in termen de 3 zile. pentru eliminarea urinei;

58
Pacientul sa fie menajat fizic si psihic in timpul -asigur un aport de lichide adecvat , in functie de
varsaturilor. bilantul hidric ingesta/excreta;
-daca apar varsaturile, il linistesc psihic si il ajut
fizic sustinandu-i capul; ii ofer un pahar cu apa ca
sa-si clateasca gura;
-urmaresc si notez in FT consistenta,culoarea si
frecventa varsaturilor, a scaunelor si a urinei.

4.Pacientul sa nu prezinte escare de decubit. -se aseaza pacientul intr-o pozitie confortabila;
-i se explica necesitatea de a fi imobilizat la pat;
-asigur schimbarea pozitiei la interval de 2 ore ;
-asigur igiena tegumentelor si a lenjeriei;

5.Pacientul sa doarma minimum 5 ore pe noapte -comunic cu pacientul;


-asigur mediul adecvat pentru ca pacientul sa se
si sa se trezeasca odihnit in termen de 3 zile.
poata odihni, prin suprimarea surselor ce perturba
somnul;
-administrez sedative si anxiolitice la indicatia
medicului.

6.Pacientul sa-si aleaga vestimentatia adecvata. -comunic cu pacientul in legatura cu tinuta


vestimentara,imagine si respectul de sine;
Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca -incurajez pacientul si acord suficient timp pentru
singur in termen de 4 zile. a se imbraca, supraveghez cum si cu ce se
imbraca.

7. Pacientul sa prezinte o temperatura in limite - se masoara T si se inregistreaza in FT valoarea


fiziologice in termen de 24 ore. obtinuta
-incalzesc lent pacientul cu paturi si termofoare
-asigur imbracaminte lejera;
-daca este in frison incalzim pacientul (paturi,
sticle cu apa calduta)

59
60
II.A.4. APLICAREA ÎNGRIJIRILOR.

II.A.5. EVALUAREA

Problema de Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare


dependenta
Dificultatea de a - se masoara functiile vitale -pregatim pacientul pentru 14.02.2015 Ora 7:45
respira si de a avea o Pacientul sa prezinte constant examenele de -pacientul prezinta puls
buna circulatie valori ale circulatiei -se administreaza oxigen specialitate:endoscopie tahicardic
sangelui si prin masca faciala;se digestiva T.A =80/55mmHg
respiratiei in limite efectueaza tapotaj bland -pregatim pacientul pentru P=97 p/min
fiziologice in - se asigura o tinuta lejera recoltarea produselor de R=28;
termen de 3 zile pentru a nu impiedica laborator Ora 8:00
circulatia sangelui -se administreaza tratamentul Recoltam sange pentru analize
-asiguram repaus fizic si prescris de medic , se de laborator
psihic supravegheaza starea Ora 8:45
-asiguram pozitie pacientului Administram medicamentele
confortabila pentru -se administreaza oxigen; prescrise
favorizarea respiratiei -se aspira secretiile Ora 10:00: se administreaza
-notam in foaia de -se administreaza medicatia hemostatice
observatie prescrisa: Ora 12:00
-ser fiziologic 1000ml T.A =110/60mmHg
-glucoza 10% 1000ml P=86 p/min
-Ceftamil fl III 1g la 8 h R=17 r/min
-Controloc fl1
5.02.2015
Ora 7:45
-pacient

61
constient,cooperant,dispneic
T.A =120/75mmHg
P=84 p/min
R=19
Ora 8:00
Recoltam sange pentru analize
de laborator, se efectueaza un
EKG
Ora 8:45
Administram medicamentele
prescrise
T.A =120/60mmHg
P=80 p/min
R=17 r/min

Dificultatea de a se Pacientul sa aiba o -aerisim salonul -i se administreaza perfuzii cu 14.02.2015


alimenta si hidrata stare de bine, fara -pacientul va fi hranit cu substante nutritive in vederea Pacientul prezinta
greturi si varsaturi, alimente bogate in reechilibrarii hidroelectrolitice greata,inapetenta,varsaturi.Este
in urmatoarele 24 vitamine si substante (perfuzii cu glucoza 10%, alimentata prin sonda naso-
ore. nutritive cu un continut solutie de clorura de sodiu) gastrica.
Pacientul sa fie ridicat de fier
echilibrat -va fi sustinut psihica si i 15.02.2015
hidroelectorlitic. se va explica necesitatea Pacientul este alimentat prin
alimentarii si hidratarii; sonda naso-gastrica, prezinta
-incurajez pacientul;
greata.
-ajut pacientul in timpul
varsaturilor, sprijinindu-l;
-efectuez bilantul ingesta – 16.02.2015
excreta; Se suprima sonda naso-gastrica
-dupa incetarea varsaturilor la indicatia medicului , se

62
, rehidratez pacientul alimenteaza pacientul pe cale
treptat cu cantitati mici de naturala, dupa oprirea
lichide reci, oferite cu hemoragiei cu 20-30 ml ceai
lingurita rece, piure, gris cu lapte.
Pacientul sa doarma -comunic cu pacientul; 14.02.2015
Dificultatea de adormi minimum 5 ore pe -asigur mediul adecvat -administrez sedative si Pacientul este agitat,
si a se odihni noapte si sa se pentru ca pacienul sa se anxiolitice la indicatia nelinistit,adoarme cu
trezeasca odihnit in poata odihni,prin medicului dificultate, se trezeste
termen de 3 zile. suprimarea surselor ce Diazepam ½ f seara obosit,incercanat.
perturba somnul;
15.02.2015
Pacientul prezinta semne de
slabiciune, oboseala.

16.02.2015
Anxietate absenta, dureri
absente
Pacientul adoarme cu usurinta,
se trezeste mai linistit, odihnit.
Alterarea eliminarilor Pacientul sa elimine - efectuez sondaj vezical la -administram medicamente la 14.02.2015
un scaun normal indicatia medicului pentru indicatia medicului : Pacientul prezinta varsaturi in
colorat in decurs de eliminarea urinei; Hemostatice : „zat de cafea”, melena,.
3 zile. -asigur un aport de lichide Etamsilat 2f
Pacientul sa aiba adecvat , in functie de Vit K 2f 15.02.2015
tranzit intestinal, bilantul hidric Adrenostazin 2f Pacientul nu mai varsa,prezinta
fara dificultate . ingesta/excreta; CaGluconic 1f melena.
Pacientul sa fie -daca apar varsaturile, o Cefort 1g la 6 ore
menajat fizic si linistesc psihic si il ajut HHC 100 mg la 6 ore 16.02.2015
psihic in timpul fizic sustinandu-i capul;ii Varsaturi absente.

63
varsaturilor. ofer un pahar cu apa ca sa- Scaunul devine aproape
si clateasca gura; normal.
-urmaresc si notez in FT Diureza in limite fiziologice.
consistenta,culoarea si
frecventa varsaturilor, a
scaunelor si a urinei.
-aplic punga cu gheata in
regiunea epigastrica

Comunicare Pacientul sa -se linisteste bolnavul cu 14.02.2015


ineficienta la nivel comunice eficient privire la starea sa , Pacientul este nelinistit, anxios
afectiv cu membrii echipei explicandu-i scopul si
de ingrijire, sa isi natura interventiilor si a 15.02.2015
expuna temerile pe tratamentului urmat Pacientul se mai linisteste si
durata spitalizarii. -asigura un mediu de incepe sa comunice cu asistenta
securitate, linistit medicala
- se invata bolnavul sa
utilizeze mijloacele de
comunicare conform
posibilitatilor sale.

64
Alterarea mobilitatii Pacientul sa stea - se aseaza pacientul intr-o 14.02.2015
asezat in pozitie pozitie confortabila; Pacientul prezinta slabiciune,
care sa favorizeze -i se explica necesitatea de ameteala.
respiratia, circulatia a fi imobilizat la pat;
sau drenajul -asigur schimbarea pozitiei 15.02.2015
secretiilor bronsice. la interval de 2 ore ; Pacientul prezinta slabiciune,
-asigur igiena tegumentelor
Pacientul sa nu ameteala.
si a lenjeriei;
prezinte escare de
decubit. 16.02.2015
Pacientul sa Pacientul se misca fara
inteleaga care este dificultate.
pozitia adecvata
pentru a preveni
recidiva
hemoragica..

65
EXAMENE PARACLINICE

Examenul cerut Mod de recoltare Valori Normale Valoarea obtinuta

Hemoglobina -se recolteaza sange -barbati -5,65 g


-6,13g
capilar prin inteparea 15±2g/100ml
-8,99g
pulpei degetului sau cu -femei 13±2g/100ml
vacutainer cu dop de
culoare mov pentru HLG
cu formula leucocitara
prin punctie venoasa

Hematocrit -se recolteaza 2 ml de -barbati 40-48% -16 %


-18%
sange prin punctie -femei 36-54%
-26%
venoasa pe 0,5ml cristale
de EDTA sau cu
vacutainer de culoare
mov

Fibrinogen -0,5 ml citrat de Na -200-400 mg% -7200/ml


-3,8%s 4,5%m sange -7200/ml
-14000/ml
-vacutainer d culoare
mov

Transaminaze -5-10m sange prin TGO=2-20U/l 10Ui


12Ui
punctie venoasa TGP=2-16U/l
-vacutainer de culoare
rosie

Amilazurie 8 U.W.
-5-10ml sange prin unctie 81,6mg/dl
Uree venoasa 20 – 40 mg/dl
Vacutainer de culoare rosie

-5-10 ml sange prin


punctie venoasa

66
Creatinina -vacutainer de culoare -0,50-1,20mg/dl 1,6 mg/dl
rosie

Glicemie Se recolteaza cu seringa -80-120mg/dl 92 mg/dl


de 2ml pe NaCl 4 mg sau
cu vacutainer de culoare
rosie
Aparat glucotest

Timp Quick -0,5 ml oxalat de K si 4,5 16”


ml sange
-vacutainer de culoare
mov

Timp Howell 3 sec

Procent de protrombina 75%

Alte examene:

- EX. RADIOLOGIC (pe gol): evidentiaza bule radiotransparente;


- EX. ENDOSCOPIC : dupa restabilirea volemica stabileste diagnosticul de : GASTRITA
EROZIV HEMORAGICA MEDICAMENTOASA CU SANGERARE ACTIVA IN CURSUL
EXAMINARII
- EX. ORL: gingivoragie post –extractie dentara. Se recomanda local tamponament.
- EX. UROLOGIC : urina hematurica macroscopica.

TABEL CU MEDICATIA ADMINISTRATA

Denumirea Forme de Actiune terapeutica Doza zilnica Doza Unica


Medicament administrare

Sange integral B III+ - 1 flacon 1/6h

67
PPC - 2 flacoane 1/H12;1/H18

Manitol 20%-80ml Contribuie la scaderea 1 flacon 1/12h


presiunii intracraniene si
intraoculare, in iminenta
edemului cerebral si
cresterea presiunii umorii
apoase

Dicarbocalm Tablete Antiacid cu actiune 1flacon 1/6h dupa mese


relativ rapida, fara efecte
sistemice de tip alcalozic
daca functia renala este
normala. Preparatul nu
actioneaza catartic sau
constipant, nu determina
o hiperaciditate de
"rebound".

Propranolol 10mg- Blocant beta-adrenergic, 1flacon 1/8h


Comprimate cu actiune chinidinica
slaba; nu are actiune
simpatomimetica
intrinseca, nu este
cardioselectiv.

Spironolactona Tablete Diuretic antialdosteronic 4 tablete 2D+2S


(prin antagonism
competitiv), creste
eliminarea urinara a sarii
si apei, scade eliminarea
potasiului, ionilor de
hidrogen si amoniului;
efectul, mai evident in
conditii de
hiperaldosteronism, se
instaleaza lent (dupa 2-4
zile de tratament) si este

68
relativ durabil (2-3 zile
dupa oprirea medicatiei)

Aspatofort Fiole Hepatotrop, stimulent al 4fiole In perfuzie i.v


proteinogenezei,
protector al
echipamentului
enzimatic hepatic, cu
efect amonio-fixator.

Fitomedion Vit K 2 fiole In perfuzie i.v

Alogocalmin Comprimate Antiinflamator,antipiretic 4fiole In perfuzie i.v


Fiole

Dormicum Comprimate Hipnotice si sedative 1fiola 1/S


7,5mg
Fiole

Furosemid 1fiola ½ i.v/12h

Zantac Comprimate Acţionează prin 1 fiola i.m/H18


75mg,150mg reducerea cantităţii de
acid din stomac.

Ser fiziologic 1000ml - 500ml 1/4h(8-12-16-


20)

Glucoza 10% 1000ml - 500ml 1/4h(8-12-16-


20)

Hemostatice - - - -

Vitamina C,K - - -

Adrenostazin Fiole Prevenirea si tratamentul 2 fiole 1D+1S


hemoragiilor chirurgicale

Venostat Fiole Hemostatic prin actiune 2 fiole 1D+1S


de tip trombinic si
tromboplastinic;scurteaza
timpul de
sangerare;scurteaza
timpul de coagulare

69
19.Trombina -- - - -

EXTERNAREA PACIENTULUI:

Pacientul prezinta o buna circulatie si respiratie.


- este apetent si echilibrat hidric.
- prezinta diureza si scaun in limite normale.
- se misca fara dificultate.
- se odihneste si doarme bine.
- prezinta interes pentru tinuta vestimentara.
- este afebril.
- este constient de riscurile nerespectarii masurilor de igiena.
- constientizeaza masurile igieno-dietetice pentru a preveni o eventuala recidiva.
- comunica cu alte persoane, in mod eficace.
- isi indeplineste actiunile dupa sistemul sau de valori.
- isi reia activitatea.
- prezinta interes pentru activitatile recreative.
- isi exprima dorinta de a primi noi informatii cum sa isi pastreze sanatatea.

Recomandari la externare:
- Regim igieno-dietetic care cuprinde atat un regim alimentar cat si un stil de viata
sanogenic.
- Sa evite condimentele, prajelile, afumaturile, mancarea fierbinte, bauturile carbogazoase,
alcoolice, tutunul, cafeaua, dulciurile concentrate.

70
- Sa isi rezolve problemele dentare, sa manance mesele la ore fixe, sa mestece incet
mancarea, cina sa fie servita cu 3 ore inainte de culcare.

CAZUL B

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI T.M. CU DIAGNOSTIC


MEDICAL

HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA

DE CAUZA GASTRICA

71
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI T.M.

CU DIAGNOSTIC MEDICAL

HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA

II.B.1.CULEGEREA DATELOR
Surse de culegere a datelor: directe: pacient;
indirecte: documente medicale, echipa de ingrijire, apartinatori.
Metode de culegere a datelor: interviul, observatia, studierea documentelor medicale, discutii
cu membrii echipei de ingrijire

II.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE:

Nume – T

Prenume – M

Varsta – 37 ani

Sex – masculin

Religie – ortodox

Nationalitate – roman

Stare civila – casatorit

Ocupatie – pensionar

DATE VARIABILE:

72
Domiciliu – mediul urban

Conditii de viata si munca – conditii de viata bune, locuieste impreuna cu sotia si este persionar
de trei ani

Gusturi personale si obiceiuri – cafea, tutun, alcool, nu respecta un regim alimentar adecvat

Mod de petrecere a timpului liber – iesiri zilnice cu sotia

II.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

II.2.a. DATE ANTROPOMETRICE:

Greutate – 75 kg

Inaltime – 1.65 m

Grup sanguin – OI

RH - +

II.2.b. LIMITE SENZORIALE:

Alergii – fara

Proteze – fara

Acuitate vizuala si auditiva – corectata

Somn – hipersomnie

Mobilitate – alterata

Alimentatie – orar de mese neregulate, regim alimentar nerespectat

Eliminari – hematemeze, melene

II.2.c ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

73
HTA – Mama

Neaga lues

II.2.d ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLIGICE SI PATOLOGICE

- Hepatita B la 18 ani

- Apendicectomie la 21 ani

II.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA

I.3.a. Motivele internarii – Pacientul M.T. se interneaza pentr hematemeze, melene masive,
TA=0.

I.3.b. Istoricul bolii – Pacientul M.T. este transferat dintr-o clinica medicala pentru hematemeze,
melene, anemie supraacuta, TA=0, puls imperceptibil, pacientul fiind inconstient.

I.3.c. Diagnosticul la internare – Hemoragie digestiva superioara (hematemeze, melene masive)


TA=0.

I.3.d. Data internarii – 22.01.2015

I.3.e. Examenul clinic pe aparate:

- stare generala: mediocra,

- stare de nutritie: alterate,

- tegumente palide,

- mobilitate alterata.

74
II.B.2.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR

Nevoia Manifestări de Manifestări de Surse Probleme Notă


fundamentală independenţă dependenţa de de
dificultate dependenţă
1.Nevoia de a - Bradipnee Lipsa cunoasterii
respira si a avea
o bună circulaţie Cianoza

Tegumente modificate Dispnee

Modificari de Circulatie inadecvata 4


frecventa a pulsului
=bradicardie

Modificari de volum a
pulsului= filiform,
abia perceptibil

2.Nevoia de a - Limba incarcata Alterarea mucoaselor


bea şi a mânca cailor digestive si
Tegumente uscate peristaltimului intestinal Alimentatie si hidratare
Varsaturi cu sange inadecvata prin deficit

Hidratare
necorespunzatoare Lipsa cunoasterii 4
Dezechilibru

75
Slabiciuni

3.Nevoia de a fi - Edem Circulatie inadecvata


curat , îngrijit
de a proteja Tegumente uscate Durere Alterarea tegumentelor si
tegumentele si faneralor
Par, urechi, nas Imobilitate 4
mucoasele murdare
Slabiciune
Limba incarcata

Buze fisurate
Afectare constientei

Lipsa de cunoastere

4.Nevoia de a se - Dificultate de Durere


misca şi a avea o deplasare
bună postură Dezechilibru Imobilitate
Diminuarea miscarii
Tulburari de gandire Circulatie inadecvata 4

Lipsa cunoasterii Necoordonarea miscarilor

Postura inadecvata

5.Nevoia de a se - Incapacitate de a se Afectiuni Dificultate in a se imbraca si


îmbraca si imbraca si dezbraca dezbraca
dezbraca Durere 4

Afectarea gandirii

76
Lipsa de cunoastere

6.Nevoia de a - Tulburari senzoriale Insuficienta intrinseca


comunica
Tulburari motorii Afectarea gandirii Comunicare ineficienta la
nivel senzorial si motor
Tulurari de limbaj Lipsa de cunoastere
Comunicare ineficace la
nivel afectiv si intelectual 4

7.Nevoia de a Oligurie Durere


elimina
Hematurie Incontinenta Eliminare intestinala
inadecvata cantitativ si
Melena Dezechilibre calitativ
Urina tulbure Lipsa cunoastere Eliminarea urinara 4
inadecvata calitativ si
cantitativ

Varsaturi

Deshidratare

8.Nevoia de a Somn modificat Afectiuni Hipersomnie


dormi si a se
odihnii Inactivitate Durere 4

Afectarea gandirii

77
Lipsa cunoastere

9.Nevoia de a-si Hipotermie Incapacitate intrinseca


mentine
temperatura Piele uscata Psihic
corpului in Edem generalizat Lipsa de cunoastere Hipotermie 4
limite normale
Cianoza

Hipotensiune arteriala
TA=0

Somnolenta

T= 35 °C

10.Nevoia de a Predispozitie la Insuficienta intrinseca Afectare fizica si psihica


evita pericolele accidente
Afectarea constientei Vulnerabilitate fata de 4
Predispozitie la pericole
infectii Lipsa de cunoastere

Predispozitie la
imbolnavire

11.Nevoia de a Supunere la un Insuficienta intrinseca Dificultate de a actiona dupa


acţiona conform tratament, la o propriile valori si credinte
propriilor medicatie Tulburari de gandire
convingeri şi Dificultate de a participa la
Incapacitate de a Lipsa de cunoastere activitati religioase 4
valori de a
practica religia desfasura practici

78
religioase

12.Nevoia de a fi Dificultatea de a lua Insuficienta


preocupat în decizii si a controla
evenimente Intrinseca Neputinta
vederea
realizarii Afectarea gandirii 4

13.Nevoia de a Dificultate de a se Insuficienta Dificultatea de a indeplini


se recrea concentra asupra unei activitati recreative
acivitati recreative Intrinseca

Incapacitate de a Afectarea gandirii


indeplini o activitate Lipsa de cunoastere 4

14.Nevoia de a Dificultate de a Afectarea gandirii


învaţa cum sa-ti intelege informatia
pastrezi Lipsa de cunoastere Dificultate de a invata
sanatatea 4

79
II.B.2.1. PROBLEME DE DEPENDENTA ( in ordinea prioritatilor)
- Dispnee
- Cirulatie inadecvata
- Eliminare urinara si intensitate inadecvata calitativ si cantitativ
- Varsaturi
- Hipotermie
- Alimentatie si hidratare inadecvata
- Imobilitate
- Dificultate in a se imbraca si dezbraca
- Alterarea tegumentelor si a fanerelor
- Vulnerabilitate fata de pericole
- Dificultate de a invata

II.B.2.2.STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA


- Total puncte: 56
- Grad de dependenta: total puncte 56, grad de dependenta IV

II.B.2.3 DIAGNOSTIC NURSING


Risc de complicatii datorita alterarii starii generale, a scaderii imunitatii organismului manifestat prin
dificultate de a se deplasa, hipotensiune arteriala, hematemeza si melena.

80
II.B.3.PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

Obiective Interventii

1.Pacientul sa fie echilibrat circulator si - asigurar conditii de climat optime pentru


respirator, sa prezinte T.A., puls si respiratie in favorizarea circulatiei,
limite fiziologice in decurs de 2 ore - monitorizez pulsul si T.A din 15 in 15 minute si
supraveghez bolnavul,
- recoltez sange pentru grup sangvin, timpi de
coagulare, HJG, glicemie, uree, ceatinina,
- instalez perfuzie cu ser fiziologic si glucoza
10%, in care administrezhemostatice la indicatia
medicului,
- montez transfuzii cu pasma si sange integral
izogrup, izoRh, la indicatia medicului, atata timp
cat hemoglobina este mai mica de 8mg/l

- asigur conditii optime de microclimat,


- asez pacientul in decubit dorsal cu capul intr-o
2.Pacientul sa i se diminueze hematemeza parte,
eliminarile intestinale inadecvate (melena) in - suprim total alimentatia si hidratarea pe cale
decurs de 2 ore orala si instalez perfuzii cu ser fiziologic si
glucoza 10% - 200 ml pe zi,
- sprijin bolnavul in timpul varsaturilor, il linistes
si il sustin psihologic,
- pastrez produsul eliminat, observ si notez in
F.O. cantitatea, aspesctul, consistenta, continutul
si culoarea varsaturii,
-electuez igiena cavitatii bucale dupa fiecare
varsatura,
- la indicatia medicului, montez sonda de
aspiratie naso-gastrica pentru evacuarea sangelui
din stomac, apoi introduc o sonda de compresiune
cu balonas Sengstaken – Blackemore timp de 24
de ore,
- aplic punga cu gheata pe regiunea epigastrica,
servesc pacientul cu bazinet la nevoie,
- protejez patul cu musama si aleza,
- realizez toaleta regiunii anale dupa defecatie,
- urmaresc si note in F.O. aspectul, culoarea,
consistenta si frecventa scaunelor,
- asigur repausul la pat in decubit dorsal, avand in

81
vedere starea alterata a pacientului,
-efectuez clisme evacuatoare la indicatia
medicului, pentru eliminarea resturilor melenii
din intestin

3. Pacientul sa prezinte temperatura corporala in - aerisesc salonul si asigur o temperatura si


limite fiziologice in termen de 24 de ore umiditate optima a aeului
- aplic comprese reci pentru scaderea temperaturii
corpului, schimb lenjeria de corp si de pat ori de
cate ori este nevoie,
- administrez medicatia antitermica indicata de
medic, ca si antibiotice pentru reducerea
sindromului imflamator hepatic,
- la indicatia medicului, administrez vitamine
pentru cresterea imunitatii organismului
- asigur o hidratare corespunzatoare a pacientului
prin perfuzii de ser fiziologic si glucoza 10%

4. Pacientul sa fie reechilibrat hidro-electrolitic si - asigur repausul pacientului in decubit dorsal, cu


sa aiba aport alimentar satisfacator pe toata capul intr-o parte,
perioada spitalizarii - alimentez pacientul parenteral, institui perfuzii
cu glucoza 10%, hidrolizate de proteine si
amestecuri de aminoacizi (Marisang), vitamine si
electroliti, la indicatia medicului,
- calculez numarul de calorii in functie de starea
patologica a bolnavului
- fac bilantul lichidelor ingerate si eliminate,
- respect regimul alimentar prescris de medic

82
II.B.4.APLICAREA ÎNGRIJIRILOR.

II.B.5.EVALUAREA

Problema Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare

Dispnee - se masoara functiile -se administreaza tratamentul 22.012015


vitale din 15 – 15 min prescris de medic ,
Pacientul sa prezinte cai su se noteaza zilnic in Ora 13.17
respiratorii permeabile si o F.O
buna respiratie in decurs de 2 Pacientiul este
- umezesc aerul din
zile inconstient, prezinta
incapere
tegumente palide,
- ofer suport psihic
uscate, reci
pacientului
- supraveghez bolnavul TA= 0 mmHg

Pulsul este slab batut,


abia perceptibil

Respirtii= 16r/min

Ora 14.20

Pacientul este
inconstient, stare
generala alterata

83
Pacientul este in coda

TA=0mmHg

Puls imperceptibil, batai


slabe

Respiratie= 16r/min

Ora 15.27

Starea pacientului este


grava, interventiile
aplicate nu au succes,
pacientul sucomba la trei
ore dupa internare

Varsaturi Pacientul sa prezinte o stare -pozitie decubit dorsal - alimenteaza parenteral 22.01.2015
de bine fara varsaturi in cu capul intors intr-o pacientul prin perfuzii
termen de 1 ora parte Ora 13.20
- colecteaza produsul
-suprima alimentatia pe eliminat Pacientul prezinta
gura Hematemeza 250 ml,
- administreaza medicatie melena 250 ml
-monitorizeaza functiile hemostatica
vitale Starea pacientului este
grav alterata

84
Ora 13.50

I se efectueaza aspiratie
gastric dupa
introducerea sondei
naso-gastrice si
evacuarea sangelui din
stomac, bolnavul
prezinta hematemeza cu
sange cu aspect de zat de
cafea

Ora 15.27

Pacientul decedeaza

Hipotermie Pacientul sa prezinte valori - incalzeste lent 22.01.2015


de temperaturi cuprinse in pacientul
limite fiziologice in termen Ora 13.20
de 2 ore. Pacientul prezinta
hipotermie Tcorp = 35°C

Tegumentele sunt reci,


palide

Stare generala alterata

Ora 15.27

85
Pacientul decedeaza

Alimentatie si hidratare Pacientul sa fie echilibrat -urmareste cantitatea de -recolteaza sange pentru 22.01.2015
inadecvata calitativ si hidroelectrolitic si acidobazic lichide ingerate si pe determinare ionograma,
cantitativ pe toata perioada spitalizarii cea eliminate glicemie, hematocrit Ora 13.17
-hidrateaza pe cale
Pacientul prezinta stare
orala, perfuzii
de nutritie alterata,
-intocmeste un orar
deshidratare intensa
pentru alimentatie
Tegumente palide

Stare generala alterata

I se administreaza
perfuzabil ser fiziologic,
glucoza, hipertona 10%,
vitamine, Hemostatice

Ora 15.27

Pacientul decedeaza

86
EXAMENE PARACLINICE

Examenul cerut Mod de recoltare Valori Normale Valoarea obtinuta

Hb Se recolteaza sange capilar 15 – 2 g/100ml 21g/100ml ora 13.17


prin intepare in pulpa 24.2g/100ml ora 14.00
degetului sau cu 25.1g/100ml ora 15.20
vacutainer de culoare mov

Ht Se recolteaza 2ml sange 40-48% 28.2% ora 13.17


prin punctie venoasa pe 29% ora 14.00
0.5 ml cristale EDTA 29% ora 15.20
Vacutainer de culoare mov

TIMP QUICK 0.5 ml oxalate de K si 12 – 14 secunde 16 secunde ora 13.17


4.5 ml sange
Vacutainer de culoare mov

GRUPA SANGVINA Vacutainer de culoare OI


FACTORUL Rh rosie +

CREATININA 5-10ml sange prin unctie 0.5 – 1.20 mg/dl 136mg/dl ora 13.17
venoasa
Vacutainer de culoare
rosie

UREE 5-10ml sange prin unctie 20 – 40 mg/dl 64mg/dl


venoasa
Vacutainer de culoare
rosie

GLICEMIE Se recolteaza cu seringa 0.80 – 1.15g% 134g%


de 2ml pe NaCl 4 mg sau
cu vacutainer de culoare
rosie
Aparat glucotest

TRANSAMINAZE 5 – 10 ml sange prin TGO-2-20U/L TGO=25U/L


punctie venoasa TGP-2-16U/L TGP=18U/L
Vacutainer de culoare
rosie

IONOGRAMA 5 – 10 ml sange in sticlute Na-137-152mEq/l Ora 13.17


heparinate

87
SANGVINA Vacutainer de culoare K-3.8-5.4mEq/l Na-132mEq/l
rosie Cl-94-111mEq/l K-55mEq/l
Cl-120mEq/l

SCAUN Prin scaun spontan 150-200g/zi 200g/zi


Prin scaun provocat
(clisma)

EXTERNAREA PACIENTULUI

Pacientul T.M. internat pentru Hemoragie Digestiva Superioara si tensiune arteriala


neperceptibila, pulsul fiind imperceptibil, dupa 3 ore de la internare in ciuda incercarilor de
reanimare si a interventiilor asistentelor medicale a urmat decesul pacientului.

88
CAZUL C

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI I.G.CU DIAGNOSTICUL


MEDICAL

DE HEMORAGE DIGESTIVA SUPERIOARA PRIN VARICE


ESOFAGIENE

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI I.G. CU DIAGNOSTICUL MEDICAL


HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA PRIN VARICE ESOFAGIENE

Surse de culegere a datelor: directe: pacient;

indirecte: documente medicale, echipa de ingrijire,apartinatori.

Metode de culegere a datelor: interviul, observatia, studierea documentelor medicale, discutii


cu membrii echipei de ingrijire

89
II.C.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULU I

1.1.DATE RELATIV STABILE

Nume: I.

Prenume: G.

Vârsta: 59 de ani

Sex: M

Religia: Ortodoxă

Naţionalitatea : Română

Stare civil : casatorit, 4 copii

Ocupaţie: muncitor in agricultura

1.2.DATE VARIABILE

Domiciliu: mediul rural

Condiţii de viaţă şi de muncă: condiţii relativ bune de locuit (casa cu 6 camere, incalzire pe
lemne,apa si curent electric continuu); conditii dificil de munca (efort mare, 16h/zi,munca in aer
liber).

Gusturi personale: consuma alcool si fumeaza ocazional.

Mod de petrecere a timpului liber : nepotii, urmareste emisiuni la tv

II.C.1.3.DATE PRIVIND STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ

3.A. DATE ANTROPOMETRICE

90
Greutate: 78 kg

Înălţime: 1,67cm

Grup sanguin; B lll ; Rh: Rh +

3.B LIMITE SENZORIALE

Alergii: neaga

Proteze: fara

Acuitate vizuala şi auditivă: in limite normale conform varstei

Somn : perturbat

Mobilitate: pastrata

Alimentaţie: orar de mese neregulat; regim hiposodat

Eliminări : 1400ml/24 h; melena

3.C ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE - Fara importanta

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE :

- Ciroza hepatica in urma cu 8 ani.

3.D.INFORMAŢII LEGATE DE BOALĂ:

Motivele internării: Hematemeza, scaune melenice, transpiratii, paloare tegumentara

91
Istoricul bolii: Pacientul I.G. in varsta de 59 ani, cunoscut cu ciroza hepatica de 8 ani, se
prezinta la Serviciul de Urgente prezentand scaune melenice, cu debut in urma cu 3 zile, insotite
de hematemeza, in cursul diminetii internarii, transpiratii profuze, stare generala profund alterata,
paliditate.

Diagnosticul la internare: Hemoragie digestiva superioara (hematemeza+melena), prin varice


esofagiene rupte

Examenul clinic pe aparate:

Stare generala: alterata


 Examen clinic general:
- Tegumente: palide,trofice

- Mucoase: normale

- Sistem ganglionar: nepalpabil

- Sistem muscular: integru

- Sistem osteo articular: integru, mobil

- Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular


prezent,normal bilateral, sonoritate
pulmonara prezenta

- Aparat cardiovascular : matitate cardiaca in limite normale, soc apexian sp


V intercostal stang pe linia medico-
claviculara

TA : 80/55 mmHg , AV :97 b/min tahicardie

- Aparat digestiv: abdomen de aspect normal , participa la miscarile


respiratorii, jena la palpare in epigastru

T.R.: canal anal permeabil , ampula rectala cu pereti supli, materii fecale
negre;

- Aparat urogenital: urina hematurica

- Ficat, cai biliare , splina : in limite normale

- Sistem nervos, endocrin, organe de simt: OTS / ROT

92
93
II.C.2.ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

ANALIZA SATISFACERI NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nevoia fundamentală Manifestări de Manifestări de Surse Probleme Notă


independenţă dependenţa de de
dificultate dependenţă
1.Nevoia de a respira si a -TA in limite -puls filiform -scaderea volumului
avea o bună circulaţie fiziologice sangvin (prin hemoragie
140/70mmHg -tahipnee digestiva –ruperea
R=20r/min varicelor esofagiene) Dispnee
-respiratie tip costal
inferior -respiratie superficiala -astenie Circulatie sangvina 3
-miscari respiratorii inadecvata
-paloare marcata
simetrice

-mucoasa respiratorie
umeda

2.Nevoia de a bea şi a -cavitate bucala buna - greata, varsaturi cu - alterarea mucoaselor


mânca sange cailor digestive, lezarea
-dentitie completa mucoasei esofagiene Alimentatie si
- inapetenta , gingivoragie hidratare inadecvata
-reflex de deglutitie -durere prin deficit
prezent
-dezchilibru 3
-mucoasa bucala hidroelectrolitic si
umeda matabolic

94
3.Nevoia de a fi curat , -cavitate bucala buna -tegumente palide -cresterea presiunii portale
îngrijit de a proteja transpirate
tegumentele si mucoasele -par scurt,curat -sindrom anemic sever Alterarea
-mucoase uscate tegumentelor si
-prezenta interesului -dezechilibru metabolic si fanerelor 3
fata de deprinderile -gingivoragii hemoragic
igienice
-varice esofagiene rupte -tulburari de coagulare

-edeme

4.Nevoia de a se misca şi a -mobilitate pastrata -oboseala musculara


avea o bună postură
-coordonarea -dificultate de deplasare -sindrom anemic Postura inadecvata
miscarilor in timpul sever(ameteala,
mersului -postura inadecvata 3
vertij in ortostatism,
-atonie musculara durere)

-prezenta sondei
Blakemore

5.Nevoia de a se îmbraca -alegere personala de -dificultatea de a se - durere Dificultatea de a se


si dezbraca vestimentatie imbraca si dezbraca imbraca si dezbraca
-atonie musculara 2
-dificultate in a se incalta
si descalta -astenie fizica

-anxietate

95
6.Nevoia de a comunica -integritatea organelor
de simt

-dorinta de a comunica
cu echipa de ingrijire,
cu familia - - - 0
-limbaj clar

-atitudine receptiva

7.Nevoia de a elimina -diureza in limite -scaune melenice -lezarea mucoasei


fiziologice esofagiene
-varsatura (hematemeza Alterarea
D=1700ml/24h cu sange rosu aprins) -cresterea presiunii portale eliminarilor
si ruperea varicelor
-mictiuni fiziologice si -gingivoragii esofagiene
spontane 4
-dezechilibru metabolic si
-tranzit intestinal electrolitic
prezent

8.Nevoia de a dormi si a -somn perturbat -durere epigastrica Dificultatea de a


se odihni dormi si a se
-oboseala -anxietate odihni 2

96
-slabiciune -dezechilibru metabolic

- -neliniste -imobilizare indelungata


la pat
-facies crispat

-tulburarea orarului de
somn din cauza
tratamentului

9.Nevoia de a-si mentine -dezechilibru


temperatura corpului in hidroelectolitic si volemic
limite normale
-frison Hipotermie 2

10.Nevoia de a evita -mediu securizant -risc de accidentare prin -ameteala,vertij Vulnerabilitate fata
pericolele salubru cadere de pericole
-dezechilibru hemoragic 2
-temperatura optima a -slabiciune
mediului ambiant -durere
-astenie marcata

11.Nevoia de a acţiona -crede in Dumnezeu


conform propriilor
convingeri şi valori de a
practica religia - - - 0

12.Nevoia de a fi -prezinta ambitie


preocupat în

97
vederea realizarii -receptivitate fata de
opiniile celor din jur
0

- - -

13.Nevoia de a se recrea -existenta unor


posibilitatie de
recreere 0

- - -

14.Nevoia de a învaţa -prezinta capacitate -dificultate in a pastra un - lipsa interesului Cunostine


cum sa-ti pastrezi de a acumula noi regim de viata adecvat si insuficiente
sanatatea cunostinte despre de a urma regimul
boala alimentar impus de Refuzul de a invata
2
afectiune
-prezinta interes
pentru insusirea de noi
cunostinte

98
Problemele de dependenta actuale:

Eliminari inadecvate intestinale (melena) si digestive (hematemeza)

Alimentatie si hidratare inadecvata prin deficit

Disconfort abdominal

Alterarea circulatiei si a respiratiei

Hipotermie

Alterarea integritatii tegumentelor si a mucoaselor

Alterarea mobilitatii

Insomnie

Disconfort fizic

Anxietate

Cunostinte insuficiente despre boala

II.Probleme de dependenta potentiale: Risc de complicatii (soc


hemoragic,suprainfectii,encefalopatie portala)

II. Stabilirea gradului de dependenta: 28 puncte, nivel 3 :pacient cu dependenta majora

II.Diagnostic nursing:

Eliminari intestinale si digestive inadecvate din cauza lezarii mucoasei esofagiene prin ruperea
varicelor, dezechilibrului metabolic si electrolitic, manifestate prin melena si hematemeza cu sange
proaspat, de culoare rosu aprins.

99
II.C.3.PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

Obiective Interventii

1.Pacientului sa i se diminueze hematemeza in -asigur conditii optime de microclimat


decurs de 48 de ore si sa fie menajat fizic si psihic -asez pacientul in decubit dorsal cu capul intr-o
in timpul varsaturii. parte
-suprim total alimentatia si hidratarea pe cale
orala, instalez perfuzii cu ser fiziologic si glucoza
10%-2000ml/zi la indicatia medicului
-sprijin bolnavul in timpul varsaturilor, il linistesc
si il sustin
-pastrez produsul eliminat,observ si notez in F.O.
aspectul,culoarea,consistenta varsaturii
-efectuez igiena cavitatii bucale dupa fiecare
varsatura
-la indicatia medicului montez sona nasogastrica
pentru evacuarea sangelui din stomac
-apoi introduc o sonda de compresiune cu balonas
Blakemore timp de 24 h
-aplic punga cu gheata pe regiunea epigastrica

-servesc pacientul cu bazinet la nevoie


-protejez patul cu musama si aleza
2.Pacientului sa i se amelioreze eliminarile -efectuez toaleta regiunii anale dupa fiecare
intestinale inadecvate (melena) in 48 de ore defecatie
-urmaresc si notez in F.O.
aspectul,culoarea,consistenta si frecventa
scaunelor
-asigur repausul la pat in decubit dorsal cu capul
intors intr-o parte
-efectuez clisme evacuatoare la indicatia
medicului pentru eliminarea resturilor melenice
din intestin

3.Pacientul sa fie reechilibrat hidroelectrolitic si -asigur repausul pacientului in decubit dorsal cu


sa aiba un aport alimentar adecvat in termen de 3 capul intors intr-o parte
zile -alimentez pacientul parenteral cu solutie de
glucoza 10%, vitamine la indicatia medicului
-efectuez bilantul ingesta-excreta
-respect regimul alimentar impus de medic

4.Pacientul sa fie echilibrat circulator si -asigur conditiile de microclimat optime pentru

100
respirator,sa prezinte TA,puls si respiratie in favorizarea circulatiei
limite normale in termen de 48 ore -monitorizez pulsul si TA din ora in ora
-supraveghez si comunic cu pacientul
-recoltez sange pentru analize de laborator la
indicatia medicului
-instalez perfuzie cu ser fiziologic si glucoza 10%
in care administrez hemostatice,la indicata
medicului
-montez transfuzii cu plasma si sange
izogrup,izoRh,la indicatia medicului,atat timp cat
Hb este mai mica de 8mg/dl

5.Pacientul sa doarma minimum 5 ore pe noapte -comunic cu pacientul;


si sa se trezeasca odihnit in termen de 3 zile. -asigur mediul adecvat pentru ca pacientul sa se
poata odihni,prin suprimarea surselor ce perturba
somnul;
-administrez sedative si anxiolitice la indicatia
medicului.

6.Pacientul sa-si recapete independenta in -incepand din ziua a 3 a dupa hemoragie,


imobilizare,sa aiba o buna postura in termen de 3 mobilizez pacientul pasiv
zile -planific un program de exercitii in functie de
starea bolnavului si de capacitatea lui de a se
misca
-asigur igiena stricta a pacientului

7. Pacientul sa aiba o temperatura in limite - se masoara T si se inregistreaza in FT valoarea


fiziologice in termen de 24 ore. obtinuta
-incalzesc lent pacientul cu paturi si termofoare
-asigur imbracaminte lejera;
-daca este in frison incalzim pacientul (paturi,
sticle cu apa calduta)

101
102
II.C.4.APLICAREA ÎNGRIJIRILOR.

II.C.5.EVALUAREA
Problema de Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare
dependenta
Eliminari digestive si - asez pacientul in decubit -pregatesc pacientul pentru 14.02.2015
intestinale Pacientului sa i se dorsal,cu capul intr-o parte. examenele de - bolnavul prezinta
inadecvate-melena- diminueze melena - sprijin bolnavul in timpul specialitate:endoscopie hematemeza cu sange proaspat
hematemeza si hematemeza in varsaturilor, il linistesc si il digestiva de culoare rosu aprins(aprox
decurs de 48 ore. sustin -efectuez clisma evacuatoare la 200ml)
- pastrez produsul indicatia medicului,pentru -stare generala profund alterata
eliminat,observ si notez in F.O. eliminarea resturilor melenice -sangerarea de la nivelul
aspectul,culoarea,consistenta din intestin varicelor esofagiene s-a redus
varsaturii -recoltez produsele patologice mult dupa introducerea sondei
-efectuez igiena cavitatii bucale
pentru analize de laborator de compresiune cu balonas
dupa fiecare varsatura
- administrez tratamentul Bakemore
-aplic punga cu gheata pe
prescris de medic ,supraveghez -bolnavul prezinta scaun
regiunea epigastrica
-servesc pacientul cu bazinet la starea pacientului melenic (aprox 200ml)
nevoie -administrez oxigen; 15.02.2015
-suprim total alimentatia si - aspir secretiile -hematemeza absenta
hidratarea pe cale orala si - administrez medicatia -pacientul prezinta scaun
institui un regim hidric prescrisa: melenic (200ml)
parenteral 14.02.2015 16.02.2015
-protejez patul cu musama si -ser fiziologic 1000ml -pacientul nu mai prezinta
aleza -glucoza 10% 1000ml melena
-efectuez toaleta regiunii anale -Ceftamil fl III 1g la 8 h 17.02.2015
dupa fiecare defecatie -Controloc fl1 -eliminari digestive si
-urmaresc si notez in -Venostat 2f intestinale adecvate
F.O.consistenta si frecventa -Adrenostazin 2f

103
scaunelor 15.02.2015
-asigur repausul la pat in -ser fiziologic 1000ml
decubit dorsal,avand in vedere -glucoza 10% 1000ml
starea alterata a pacientului -Ceftamil fl III 1g la 8h
-Etamsilat 1f
16.02.2015
-ser fiziologic 1000ml
-glucoza 10% 1000ml
-Ceftamil fl III 1g la 8 h
-Etamsilat 1f
-Gluconat de Ca 2f
Alimentatie si Pacientul sa fie -asigur conditii de microclimat
hidratare inadecvata reechilibrat -asigur repausul pacientului in
prin deficit hidroelectrolitic si decubit dorsal,cu capul intr-o
sa aiba un aport parte
alimentar adecvat -sprijin bolnavul in timpul
in termen de 3 zile varsaturilor, il linistesc si il
sustin psihic
-efectuez bilantul ingesta-
excreta
-masor si notez diureza

Pacientul sa -asigur conditii de microclimat -la indicatiamedicului recoltez 14.02.2015 ora 13.00
Alterarea circulatiei prezinte respiratie optime starii profund alterate a sange pentru analize de -stare generala alterata
sangvine si a si circulatie pacientului laborator TA 140/70 mmHg
respiratiei sangvina adecvata -monitorizez pulsul,TA,R din 14.02.2015 AV 80 p/min
in decurs de 24 ora in ora si le notez valorile in -datorita pierderilor ridicate R 19 r/min
ore. FT sangvine administrez transfuzii Ora 20.00 (dupa scaun
cu sange integral izogrup melenic)
izoRh 2 flacoane la ora 18.00 TA 110/60 mmHg

104
si 22.00 urmate fiecare de AV 88 p/min
transfuzia unui flacon de R 19 r/min
plasma 15.02.2015 ora 8.50
TA 90/50 mmHg
AV 98p/min
R 22 r/min
-stare generala alterata
Ora 21.00
-stare generala usor ameliorata
TA 140/70 mmHg
AV 72 p/min
R 18 r/min
16.02.2015
-pacient echilibrat
hemodinamic
Somn inadecvat Pacientul sa -asigur un mediu adecvat unui -administram medicamente la 14.02.2015
beneficieze de somn reconfortant; indicatia medicului : Pacientul prezinta un somn
somn adecvat -indepartez excitantii sonori si 14.02.2015 linistit indus medicamentos
cantitativ si vizuali; -administrez seara un sedativ
calitativ pe toata -asigur conditii optime de usor 15.02.2015
durata spitalizarii microcliat(temperatura si Diazepam 1 cp Pacientul doarme in medie de
luminozitate adecvata); 8ooe ore pe zi
-indetific nivelul si cauza
15.02.2015
anxietatii pacientului;
-administrez seara un sedativ 16.02.2015
-incurajez si linistesc pacientul
usor Preinta un somn linistit
oferindu-i informatiile necesare
Diazepam 1 cp noaptea
despre boala,prognostic si
tratament;
16.02.2015
-administrez seara un sedativ

105
usor
Diazepam 1 cp

Alterarea integritatii Pacientului sa i se -se asigura toaleta riguroasa a -administram medicamente la 14.02.2015
tegumentelor suprime edemele tegumentelor pacientului si in indicatia medicului : Pacientul prezinta edeme
periferice si sa special a membrelor inferioare; 14.02.2015 periferice moderate
prezinte -efectuez dezinfectia -administrez medicatia
tegumentele si tegumentelor afectate de edeme; diuretica pentru reducerea 15.02.2015
mucoase integre -zilnic efectuez igiena edemelor Pacientul prezinta deme
tegumentelor,a lenjeriei de pat Spironolactona-4tb,2tb periferice reduse aproape
si de corp; dimineata si seara complet dupa administratea
-schimb pozitia pacientului in
Furosemid 1fiola,cate1/2 i.v,la diureticelor.
pat la 2 ore;
12 h
-observ regiunile predispuse la
16.02.215
escare,efectuez masajul si aplic
15.02.2015
unguente protectoare si pudra
-administrez medicatia Pcientul prezinta tegmente si
de talc.
diuretica pentru reducerea mucoase integre,fara risc de
edemelor aparitie a escarei
Spironolactona-4tb,2tb
dimineata si seara
Furosemid 1fiola,cate1/2 i.v,la
12h

16.02.2015
-administrez medicatia

106
diuretica pentru reducerea
edemelor
Spironolactona-4tb,2tb
dimineata si seara
Furosemid 1fiola,cate1/2 i.v,la
12h

107
EXAMENE PARACLINICE

Examenul cerut Mod de recoltare Valori Normale Valoarea obtinuta

Hemoglobina -se recolteaza sange -barbati -5,65 g/dl


capilar prin inteparea 15±2g/100ml -6,13g/dl
pulpei degetului sau cu -femei 13±2g/100ml -8,99g/dl
vacutainer cu dop de
culoare mov pentru HLG
cu formula leucocitara
prin punctie venoasa

Hematocrit -se recolteaza 2 ml de -barbati 40-48% -16 %


sange prin punctie -femei 36-54% -18%
venoasa pe 0,5ml cristale -26%
de EDTA sau cu
vacutainer de culoare
mov

Time Quick -0,5 ml oxalat de K si 4,5 -12-14 scunde -18 secunde


ml sange -13 secunde
-vacutainer de culoare
mov

Fibrinogen -0,5 ml citrat de Na -200-400 mg% -125mg%


-3,8%s 4,5%m sange -127 mg%
-vacutainer d culoare
mov

Time Howell -0,5 ml oxat de K -60-120 scunde -190 secunde


-4,5 ml sange -170 secunde
-vacutainer de culoare
mov

Grupa sangvina -vacutainer de culoare - ABIV


rosie

Factorul RH
-vacutainer de culoare - Rh+
rosie

Creatinina -5-10 ml sange prin -0,50-1,20mg/dl -145mg/dl


punctie venoasa -120 mg/dl

108
-vacutainer de culoare
rosie

Uree -5-10ml sange prin - 37mg/dl


punctie venoasa -64mg/dl
-vacutainer de culoare
rosie

Transaminaze -5-10m sange prin TGO=2-20U/l TGO=28U/l


punctie venoasa TGP=2-16U/l TGP=17U/l
-vacutainer de culoare
rosie

Ionograma sangvina -5-10 ml sange in sticlute -Na+=137- Ionograma sangvina


heparinate 152mEq/l -Na+=143mEq/l
-vacutainer cu dop de -K+=3,8-5,4mEq/l -K+=3,2mEq/l
culoare rosie -Cl=94-111mEq/l -Cl-=115mEq/l

Ionograma sangvina
-Na+=147 mEq/l
-K+=2,9mEq/l
-Cl-=117mEq/l

Scaun -prin scaun spontan -150-200g/zi 14.02-16.02.2015


-prin scaun povocat

Alte examene:

- EX. RADIOLOGIC (pe gol): evidentiaza bule radiotransparente;


- EX. ENDOSCOPIC : dupa restabilirea volemica stabileste diagnosticul de : GASTRITA
EROZIV HEMORAGICA MEDICAMENTOASA CU SANGERARE ACTIVA IN CURSUL
EXAMINARII

TABEL CU MEDICATIA ADMINISTRATA

Denumirea Forme de Actiune terapeutica Doza zilnica Doza Unica


Medicament administrare

Sange integral B III+ - 1 flacon 1/6h

PPC - 2 flacoane 1/H12;1/H18

Manitol 20%-80ml Contribuie la scaderea 1 flacon 1/12h

109
presiunii intracraniene si
intraoculare, in iminenta
edemului cerebral si
cresterea presiunii umorii
apoase

Dicarbocalm Tablete Antiacid cu actiune 1flacon 1/6h dupa mese


relativ rapida, fara efecte
sistemice de tip alcalozic
daca functia renala este
normala. Preparatul nu
actioneaza catartic sau
constipant, nu determina
o hiperaciditate de
"rebound".

Propranolol 10mg- Blocant beta-adrenergic, 1flacon 1/8h


Comprimate cu actiune chinidinica
slaba; nu are actiune
simpatomimetica
intrinseca, nu este
cardioselectiv.

Spironolactona Tablete Diuretic antialdosteronic 4 tablete 2D+2S


(prin antagonism
competitiv), creste
eliminarea urinara a sarii
si apei, scade eliminarea
potasiului, ionilor de
hidrogen si amoniului;
efectul, mai evident in
conditii de
hiperaldosteronism, se
instaleaza lent (dupa 2-4
zile de tratament) si este
relativ durabil (2-3 zile
dupa oprirea medicatiei)

Aspatofort Fiole Hepatotrop, stimulent al 4fiole In perfuzie i.v


proteinogenezei,
protector al
echipamentului
enzimatic hepatic, cu
efect amonio-fixator.

Fitomedion Vit K 2 fiole In perfuzie i.v

Alogocalmin Comprimate Antiinflamator,antipiretic 4fiole In perfuzie i.v

110
Fiole

Dormicum Comprimate Hipnotice si sedative 1fiola 1/S


7,5mg
Fiole

Furosemid 1fiola ½ i.v/12h

Zantac Comprimate Acţionează prin 1 fiola i.m/H18


75mg,150mg reducerea cantităţii de
acid din stomac.

Ser fiziologic 1000ml - 500ml 1/4h(8-12-16-


20)

Glucoza 10% 1000ml - 500ml 1/4h(8-12-16-


20)

Hemostatice - - - -

Vitamina C,K - - -

Adrenostazin Fiole Prevenirea si tratamentul 2 fiole 1D+1S


hemoragiilor chirurgicale

Venostat Fiole Hemostatic prin actiune 2 fiole 1D+1S


de tip trombinic si
tromboplastinic;scurteaza
timpul de
sangerare;scurteaza
timpul de coagulare

19.Trombina -- - - -

EXTERNAREA PACIENTULUI:

Data externarii:16.02.2015

Starea la externare: ameliorata

Pacientul I.G. dupa introducerea sondei de compresie cu balonas Blakemore, nu mai prezinta
varice esofagiene, eliminarile digestive si intestinale sunt adecvate, pacintul isi poate relua
activitatile cotidiene.

Bilantul autonomiei:
- Pacientul prezinta eliminari digestive si intestinale adecvate;

111
- Sangerarea de la nivelul varicelor esofagiene s-a diminuat mult,dupa introducerea sondei
Blakemore;
- Pacientul este echilbrat circulator ,respirator,prezinta tensiune arteriala, puls, respiratii in limite
normale;
- Pacientul prezinta un aport alimentar si un necesar lichidian satisfacator;
- Pacientul prezinta tegumente fara risc de aparitie a escarei.

Recomandari la externare:
- Urmarea unui regim adecvat,propus de catre medic;
- Continuarea medicatiei reomandate de catre medic,pana cand acesta va hotari intreuperea
acesteia;
- Hidratare adecvata
- Consumul de alimente proaspete ,nealterate;
- Miscare zilnica,dar nu in exces;
- Efectuarea igienei caitatii bucale zinic;
- Spalarea pe maini inaintea gustarii unui aliment,precum si spalarea acestuia;
- Consumul alimentelor gatite intr-un fel corespunzator organismului.

112
CAPITOLUL AL III – LEA

CONCLUZII, PROPUNERI

SCHEMA DE PREZENTARE A PACIENTILOR INGRIJITI

ANEXE

BIBILIOGRAFIE

113
CONCLUZII, PROPUNERI

Hemoragia digestiva Superioara (HDS) cuprinde toate hemoragiile care provin de la


nivelul treimii a esofagului , stomacului , duodenului si de la nivelul unghiului duodeno-jejunal
indiferent de cauza.

Cauzele Hemoragiei Digestive Superioare sunt numeroase. S-a incercat clsificarea lor dupa mai
multe criterii , dintre care cel tipografic este considerat cel mai complet. Dupa acest criteriu se
impart in etiologie digestiva si extra-digestiva.

Rolul asistentei medicale ese de a oferi interventii autonome si delegate.

Interventii autonome:
- masurarea functiilor vitale si notarea lor in foaia de observatii
- crearea unui climat favorabil pacientului pentru circulatie, respiratie
- suprimarea alimentatiei pe gura
- asigurarea pozitiei pacientului in decubit dorsal , cu capul intors intr-o parte , pozitie
Trendelemburg
- sustinerea pacientului in timpul varsaturii
- curata gura bolnavului
- cloecteaza varsatura , scaunul melenic.

Interventii delegate:
- recoltarea sangelui pentru grup sangvin Rh, HLG, glicemie, uree, creatinina, timpi de
coagulare
- instaleaza perfuzie cu ser fiziologic si glucoza10%
- alimenteaza pacientul prin perfuzii de ser fiziologic, glucoza 10% , vitamine in care se adauga
hemostatice
- monteaza transfuzii cu plasma , sange integral, izoRh , atata timp cat HLG e mai mica de 8 ml.
- monteaza sonda nazo-gastrica , sonda de compresie cu balonas Blakemore in varicele
esofagiene
- face aspiratie gastrica pentr evacuarea sangelui.

SCHEMA DE PREZENTARE A PACIENTILOR INGRIJITI

CAZUL A CAZUL B CAZUL C


Nume – F

114
Prenume – I Nume – T Nume – I
Varsta – 63 ani Prenume – M Prenume – G
Sex – M Varsta – 37 ani Varsta – 59 ani
Domiciliu – mediu urban. Sex – M Sex – M
Conditii de viata si munca – Domiciliu – mediu urban. Domiciliu – mediu rural.
locuieste cu sotia intr-o casa Conditii de viata si munca – Conditii de viata si munca –
cu camera, beneficiaza de locuieste cu sotia, este Conditii relativ bune de
apa, current, gaze, este pensioner de 3 ani din cauza locuit, casa cu 6 camere,
pensionara bolii incalzire pe lemne, apa si
curent electric continuu,
conditii dificile de munca,
efort intens, 6h/zi, in aer
liber

MANIFESTARI DE MANIFESTARI DE MANIFESTARI DE


DEPENDENTA LA DEPENDENTA LA DEPENDENTA LA
INTERNARE INTERNARE INTERNARE

Melena Hematemeza Hematemeza


Greata Melena Melena
Tahicardie Bradipnee Epistaxis
Hidratare Cianoza Gingivoragii
necorespunzatoare Puls filiform, abia Greata
Slabiciune perceptibil Anorexie
Polakiurie Hipotensiune arterial Dezechilibru
Oboseala musculara Tegumente uscate hidroelectrolitic si metabolic
Somn perturbat Hidratare redusa Ruperea varicelor
Tegumente calde Slabiciune Palore
Febra moderata Oligurie Puls filform
Dificultate in a se imbraca si Imobilitate Insomnie
dezbraca Hipotermie Tegumente palde
Edeme Postura inadecvata

SE INTERNEAZA LA SPITALUL DE URGENTA PE SECTIA GASTROENTEROLOGIE

115
PROBLEMELE PROBLEMELE PROBLEMELE
PACIENTULUI PACIENTULUI PACIENTULUI

ACTUALE ACTUALE ACTUALE


-dispnee -eliminari urinare, rectale si -eliminari inadecvate
-eliminari intestinale digestive inadecvate intestinale si digestive
inadecvate -dispnee -alimentatie si hidratare
-hipertermie -circulatie inadecvata inadecvata prin deficit
-alimentatie si hidratare -hipotermie -disconfort abdominal
-insomnie -alimentate si hidratare -alterarea circulatiei si a
-postura inadecvata inadecvata respiratiei
-dificultate in a se imbraca si -alterarea tegumentelor si a -hipertermie
dezbraca fanerelor -alterarea tegumentelor si
-dificultate in a invata -dificultatea de a invata afanerelor
-insomnie
POTENTIALE POTENTIALE -alterarea imobilitatii
-risc de complicatii -risc de complicatii -cunostinte insuficiente despre
boala

POTENTIALE
-risc de complicatii

OBIECTIVE OBIECTIVE OBIECTIVE

Pacientul sa prezinte eliminari Pacientul sa fie echilibrat Pacientul sa i se diminueze


intestinale adecvate respriator,circulator, sa hematemeza si eliminarile
Pacientul sa fie reechilibrat prezinte TA, pul, respiratie in intestinale, sa fe menajat
circulator, respirator, sa limite fiziologice psihic in timpul varsaturii
prezinte TA, puls, respiratii in Pacientul sa prezinte Pacientul sa fie echlibrat
limite normale temperatura corporala in hidroelectrolitic si sa aiba un
Pacientul sa fie echilibrat limite normale aport alimentar satisfacator
hidoelectrolitic si acidobazic Pacientul sa i se diminueze Pacientul sa fie echilibrat
Pacientul sa beneficieze de hematemeza, melena respriator,circulator, sa
somn calitativ si cantitativ Pacientul sa aibe tonus prezinte TA, pul, respiratie in
Pacientul sa se poata imbraca muscular si forta musculara limite fiziologice
si dezbraca pastrata Pacientul sa prezinte

116
Pacientul sa prezinte Pacientul sa beneficieze de temperatura corporala in limite
temperatura corporala in somn adecvat normale
limite fiziologice Pacientul sa i se diminueze
Pacienul sa beneficieze de noi edemele periferice
cunostinte despre boala Pacientul sa aiba o buna
postura
Pacientul sa beneficieze de
somn calitativ si cantitativ

INTERVENTII INTERVENTII INTERVENTII


AUTONOME SI AUTONOME SI AUTONOME SI
DELEGATE DELEGATE DELEGATE

AUTONOME AUTONOME AUTONOME


-masor functiile vitale -masor functiile vitale din 15- -asez pacientul in decubit
-servesc pacientul cu basinet 15 min dorsal, cu capul intr-o parte,
la pat -supraveghez pacientul -sprijin bolnavul in timpul
-protejez patul cu musama si -asigur un climat adecvat varsaturilor, il linistesc si il
aleza organismului sustin psihologic,
-urmaresc si notez in FO -umezesc aerul din incapere Pastrez produsul eliminate,
culoarea, consistenta, aspectul -pozitie decubit dorsa cu capul observ si notez in FO
si frecventa scaunului intors intr- parte cantitatea, aspectul,
-asigur repaus la patin decubit -suprima alimentatia pe gura consistenta, continutul si
dorsal -monitorizeaza functiile vitale culoarea varsaturii
-intocmesc un orar pentru delegate -efectuez igiena cavitatii
aliemntatie -alimenteaza parentral prin bucale
-cercetez grsurile personale perfuzii pacientul -aplic punga cu gheata pe
ale pacientului si ofer doar -colecteaza produsul eliminate regiunea epigastrica
alimentele premise -urmareste cantitatea de -servesc pacientul cu basinet la
-aerisesc salonul si asigur o lichide ingerate sip e cea nevoie
temperature si umiditate eliminate -protejez patul cu musama si
optima a aerului -urmareste cantitate de lichide aleza,
-aplic comprese reci pentru ingerate sip e cea eliminate -realizez toaleta regiunii anale
scaderea temperaturii corpului -pozitia decubit dorsal cu dupa defecatie
-schimb lenjeria de pat ori de capul intors intr-o parte -urmaresc si notez info
cate ori este nevoie -suprima aliemntatia pe gura consistenta si frecventa
-sustin pacientul psihic -incalzeste lent pacientul scaunelor

117
-explorez nivelul de cunostinte -dupa fiecare hemoragie,
al bolnavului evaluez gravitatea ei prin
-stimulez dorinta pacientului masurarea pulsului, TA,
pentru cunoastere DELEGATE precum si aprecierea cantitatii
-organizez activitati educative - recoltez sange pentru grup de sange pierdut
-verific daca bolnavul a inteles sangvin, Rh, HLG, glicemie, -recoltez produsele patologice
correct mesajul transmis si uree, creatinine eliminate (hemateza si
daca acesta a insusit noi -instalez perfzie cu glucoza melena) si le trimit la laborator
cunostinte 10% ser fiziologic cu pentru examinare
hemostatice
DELEGATE DELEGATE
- recoltez sange pentru grup -suprim total alimentatia si
sangvin, timp de coagulare, hidratarea pe cale orala si
HLG, glicemie, uree, insitui un regim hydric
creatinina parenteral
-instalez perfuzie cu ser -efectuez clsme evacuatoare la
fiziologic, glucoza 10% in indicatia medicului, pentru
care administrez hemostatice eliminarea resturilor melenice
la indicatia medicului din intestine
-montez transfuzii cu sange -recoltez produsele patologice
integral, izogrup, izoRh la eliminate(hemateza si melena)
indicatia medicului si le trimit la laborator pentru
-calculez cantitatea de lichide examinare
ingerate si perfuzate si -instalez perfuzii cu ser
canitatea eliminate fiziologic si glucoza 10% -
-administrez medicatie 2000ml pe zi si administrez
antitermica a indicatia medicatia antihemoragica
medicului indicate de medic
-administrez vitamin pentru -montez sonda de aspiratie
cresterea imunitatii naso-gastrica pentru evacuarea
orgranismului continutului stomacal, apoi
-hidratez pacientul prin introduce o sonda de
perfuzii cu ser fiziologic si compresiune balonas
glucoza 10% Sengstaken-Blackemore timp
de 24 de ore
-administrez perfuzie cu ser
fiziologic si glucoza 10% si cu
medicatie hemostatica, dupa
fiecare eliminare de scaun
melenic, la indicatia medicului
-pregatesc pacientul psihic si

118
fizic si il insotesc la efectuarea
gastroscopiei, apoi ii accord
ingrijiri dupa tehnica
-datorita pierderilor ridicate
sangvine, medical recomanda
administrarea de transfuzii cu
sange integral, izogrup(ABIV)
izoRh(+), 2 flacoane (la ora
18.00 si 22.00), urmate fiecare
de transfuzia unui flacon de
plasma (PPC)

EVALUARE DUPA 4 ZILE EVALUARE DUPA 3 ORE EVALUARE DUPA 7 ZILE

-dupa administrare de -ora 13.17 -Dupa administrare de


hemostatice in perfuzii si TA=0 hemostatice in perfuzii si
transfuzii de sange si plasma, Puls imperceptibil =52p/min transfuzii de sange si plasma,
starea pacientului se Respiratii=11r/min starea pacientului se
amelioreaza usor si nu mai Pacientul este in colaps amelioreaza usor si nu mai
prezinta melena prezinta melena
-pacientul prezinta un aport -ora 14.00 -Pacientul prezinta abdomen
alimentar si un necesar Pacientul este in coma usor destins si nu mai
lichidian satisfacator, nu mai prezinta hipotermie exteriorizeata sangerarea
prezinta senzatie de greata Tcorp=34°C -Sangerarea de la nivelul
-pacientul prezinta tegumente TA=0 varicelor esofagiene s-a redus
si mucosae integre Puls imperceptibil =51p/min mult dupa introducerea sondei
-pacientul beneficiaza de Respiratii=10r/min de compresiune cu balonas
somn calitativ si cantitativ Tegumentele sunt palide si Blackemore
-pacientul are dorinta de reci -Dupa administrarea de
cunoastere, beneficiaza de hemostatice in perfuzii si
cunostinte noi despre boala -ora 152.27 transfuzii de sange si plasma,
-pacientul prezinta TA, Incercarile de reanimare sunt starea pacientului se
resiratie, puls in limite inutile, pacientul decedeaza. amelioreaza usor si nu mai
normale prezinta hematemeza
-Pacientul prezinta un aport
alimentar si un necesar
lichidian satisfacator, nu mai
prezinta senzatie de greata
-Pacientul este relativ

119
echilibrat hidroelectrolitic
-Pacientul este relativ
echilibrat hemodinamic
-Pacientul prezinta tegumente
si mucoase integre fara risc de
aparitie a escarei

BIBLIOGRAFIE:

 Ana-Aurelia Aconi, Hemoragiile digestive superioare, Editura Mirton, 2003


 Borundel, Manual de medicina interna pentru asistenti medicali
 Cristina Cijevschi Prelipcean, Hemoragia digestivă superioară, Editura Mirton, 2004
 Darle N, Haglund U, Larsson I şi col: Management of massive gastroduodenal
hemorrhage. Acta. Chir. Scand. 1980, 146, 277-282
 Gilbert D.A. Epidemiology of upper gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal
Endoscopy 36:S8, 1990

120
 G. Dimofte , Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341].
 James Y.W. Lau. Practical management of nonvariceal upper gastrintestinal bleeding;
PRACTICE OF THERAPEUTIC ENDOSCOPY 2ND edition 2000. 1-11
 M. E. van Leerdam1, E. A. J. Rauws, A. A. M. Geraedts , G. N. J. Tytgat. Management în
Peptic Ulcer Hemorrhage:A Dutch National Inquiry.Endoscopy 2000; 32 (12): 935– 942
 Theodore. N Pappas& Julie A.Lapp . Complications of Peptic Ulcer disease : Perforation
and obstruction. Gastrointestinal emergencies 2nd edition 1997; cap 6, 87-99 (editor Mark
B Taylor- Wiliams & Wilkins)
 Teodor Firică, Hemoragiile digestive superioare, Institutul de Medicină şi Farmacie,
1957.

121