Sunteți pe pagina 1din 112

UNIVERSITATEA DE VEST « VASILE GOLDIS » ARAD

FACULTATEA DE MEDICINA , FARMACIE SI MEDICINA DENTARA

SPECIALITATEA ASISTENTA MEDICALA

INGRIJIREA PACIENTILOR CU HEMORAGII DIGESTIVE


SUPERIOARE

DE ORIGINE GASTRICA

1. INTODUCERE :

A. MOTIVATIE

Medicina este arta vindecarii, care teoretic nu are nici o limita.

Petre Tutea

Delicatetea este calitatea suprema si cea mai rara a sufletului omenesc. Ea le presupune
pe toate celelalte; inteligenta, bunatatea, altruismul, generozitatea, discretia, marinimia
un om lipsit de o singura calitate a sufletului nu are delicatetea completa. Atunci ea este
cu lacune si eclipse.

Garabet Ibraileanu
“ Sunt un om sensibil pe care viata il raneste sau il bucura ;
n-am sangele rece al observatorului indifferent . “ ( J. Renard )

Am ales aceasta tema – Ingrijirea pacientilor cu HDS – in cateva


secunde ; nu m-am gandit prea mult .

Aceste cateva secunde au fost ultimele clipe din viata unui om care
suferea de hemoragie digestiva .
M-a impresionat profund .
Ii stergeam gura dupa varsatura si ma privea cu ochii indurerati ,
avea faciesul „scalciat „ de durere .
N-am sa uit niciodata acea privire care, parca, implora ajutor, mai
avea cerea cateva clipe.
Este ingrozitor sa privesti un om cum se sfarseste si sa nu poti
face nimic pentru a-l salva ; de aceea doream sa cunosc cat mai multe
despre hemoragia digestiva.

„Se pierd in viata ani , iar la moarte cersim o clipa „ ( N. Iorga ) .


B. DATE INTRODUCTIVE, ANATOMIA STOMACULUI

Hemoragia digestiva superioara (HDS) reprezinta pierderea de sange in lumenul tractului


gastrointestinal, cu localizare intre esofagul superior si ligamentul lui Treitz (numit si muschi
suspensor al duodenului). Debutul si severitatea pot varia intre pierderea de sange cronica
intermitenta, de mica intensitate, cu expresie oculta - dar cu modificari pe hemograma si pe
sideremie, pana la pierderea masiva cu hematemeza, melena si soc hipovolemic. O hemoragie
digestiva acuta este considerata semnificativa atunci cand valoarea hemoglobinei scade cu
minimum 2 g/dl.

Hemoragiile digestive superioare sunt responsabile de o mortalitate si o morbiditate


importante. Incidenta lor este de 100 – 150 la 100000 de locuitori [1] (multe nu sunt diagnosticate
deoarece se produc la domiciliu). 2/3 apar la persoane de peste 60 de ani, segment care prezinta
mortalitate prin HDS de 20-25%. [2]

Unii autori considera ca AINS sunt responsabile de peste 80% din HDS. Mortalitatea
[1,3]
generala pentru HDS este intre 5-12 % , o contributie importanta la mentinerea acestui nivel
apropiat de cel din urma cu 50 de ani avand cresterea duratei vietii si a consumului de AINS la
varste inaintate.

La 80% din pacienti hemoragia se autolimiteaza, la ceilalti 20% sangerarea este continua
sau pacientul resangereaza - la acestia mortalitatea este de 30-40%.[2,4] Datorita mijloacelor
diagnostice si terapeutice moderne, interventiile chirurgicale la nivelul tractului digestiv superior
pentru oprirea unei hemoragii sunt mai rare, cu toate acestea procentul celor operati nu scade sub
15- 30%. [4]

Din momentul prezentarii pacientului cu HDS la medic, trebuie avut in vedere urmatorul

protocol de investigare si tratament :


a) Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva.

b) Evaluarea intensitatii hemoragiei (aprecierea gravitatii).

c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a si b).

d) Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.

e) Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.

f) Etapa de diagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor metode imagistice.

g) Etapa de tratament

 endoscopic

 medical

 chirurgical.

h) Urmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul resangerarii.

Pentru diagnosticarea unei hemoragii digestive vor fi necesare cunostinte despre


manifestarile clinice ale acesteia, cat si despre entitatile care o pot genera sau « mima ».

O hemoragie digestiva superioara poate avea etiologii diverse, care sunt utile de cunoscut
pentru diferentierea HDS gastrice de alte HDS:

A) Leziuni ulceroase, erozive si inflamatorii :

 ulcerul esofagian

 ulcerul gastric

 ulcerul duodenal / inclusiv in sindromul Zollinger -Ellison.

 ulcerul de stress

 esofagitele / + hernia hiatala


 gastroduodenitele eroziv - hemoragice

 leziunile caustice

Între agentii care sunt implicati in producerea acestor leziuni sunt de mentionat:

- agenti infectiosi : - Helicobacter pylori

- Cytomegalovirus

- Herpes simplex

- medicamente : - aspirina si alte AINS

- tetraciclina / chinidina / clorura de potasiu - ce pot determina “pill


- induced ulcer”

- anticoagulante

B) Leziuni traumatice :

 Sindromul Mallory Weiss

 Corpii straini

 Traumatismele abdominale cu interesarea stomacului

C) Leziuni vasculare :

 varice

 malformatiile arteriovenoase si sindromul Rendu-Osler

 ectazia vasculara gastrica atrala - Watermelon stomach

 gastropatia portal hipertensiva

 fistula aorto-enterica

 telangiectazia indusa de iradiere

D) Tumori :

- benigne :
 leiomiomul

 lipomul

 polipii

- maligne :

 adenocarcinomul

 limfomul

 leiomiosarcomul

 sarcomul Kaposi

 carcinoidul

 melanomul

 tumorile metastatice

E) Cauze datorate anexelor tubului digestiv :

 hemobilia

 hemosucul pancreatic

F) Cauze extradigestive (afectiuni hematologice si sistemice):

 Policitemia vera

 Leucemii acute

 Limfoame maligne

 Anemia piernicioasa

 Purpura trombocitopenica idiopatica

 Purpura Henoch – Schönlein

 Boala von Willebrand


 Trombastenia Glanzman

 Hemofilia A si B

 Hipotrombinemia

 Fibrinogenopenia

 Amiloidoza

 Mielomul multiplu

 Sarcoidoza

 Periarterita nodoasa

 Insuficienta renala cu uremie

 Infectii grave (malaria, febra galbena, febra recurenta, holera, antraxul)

 Insuficienta cardiaca

 Unele parazitoze.

G) Cauze iatrogene:

 Utilizarea AINS (nesupravegheat) in tratamentul bolilor reumatice si cardiace.

 Manevrele endoscopice : biopsii, extragere de corpi straini, gastrostomie


endoscopica; agentii sclerozanti caustici utilitati in tratamentul varicelor gastro-esofagiene.

 Postoperator din transa de rezectie gastrica, dupa vagotomie selectiva, dupa


hemostaza in situ a ulcerului, dupa gastrotomie exploratorie, ulcerul acut postoperator.

 Dupa banding gastric pentru obezitatea morbida prin eroziunea peretelui


gastric de catre proteza din material plastic.

Dintre toate cele enumerate mai sus, cauzele cele mai frecvente de HDS sunt:

1) Ulcerul gastroduodenal 55-60%

2) Varicele gastro-esofagiene 15%


3) Angioamele – AVM (malformatii arterio-venoase) 6%

4) Sindromul Mallory Weiss 5%

5) Tumori 4%

6) Esogastroduodenita eroziv-hemoragica 4%

7) Leziunea Dieulafoy 1%

STOMACUL CA SURSA DE HDS

Stomacul este o sursa importanta de HDS (ulcerul gastric, gastritele erozive sau
gastritele Menetrier, tumorile benigne sau maligne, varicele gastrice, sindromul Mallory –
Weiss). Procedurile chirurgicale sunt conditionate de vascularizatia si inervatia acestuia :

Vascularizatia arteriala a stomacului are ca surse principale ramurile trunchiului


celiac: artera hepatica, artera splenica si artera gastrica stanga. Ramuri ale lor se anastomozeaza
si formeza cele doua arcade arteriale dispuse de-a lungul celor doua curburi ale stomacului.

Din artera hepatica se desprind artera gastrica dreapta - care are traiect antero-superior
de pilor si apoi ascendent pe mica curbura – si artera gastro-duodenala ce trece posterior de pilor
si emite artera gastro-epiplooica dreapta care strabate ligamentul gastro-colic si are traiect
ascendent pe marea curbura.

Artera splenica da nastere arterei gastro-epiplooice stangi - care abordeaza marea


curbura la nivelul jonctiunii 1/3 proximale cu 2/3 distale (reper anatomic in gastrectomia 2/3) - si
arterelor gastrice scurte care strabat ligamentul gastro-lienal si iriga fornixul.

Artera gastrica stanga, de calibru superior celei drepte, urca prin ligamentul gastro-
pancreatic, ajunge in regiunea subcardiala unde descrie o crosa si abordeaza mica curbura luand
un traiect descendent. Da ramuri pentru jonctiunea eso-gastrica si destul de frecvent si o ramura
pentru lobul stang hepatic (uneori unica sursa arteriala a acestuia) – artera hepatica stanga.

Se formeaza astfel:
- arcul arterial al micii curburi, rezultat prin anastomozarea arterelor gastrice
stanga si dreapta;

- arcul arterial al marii curburi format prin anastomozarea arterelor gastro-


epiplooice stanga si dreapta. Acest arc arterial se gaseste relativ la distanta de marea curbura, in
grosimea ligamentului gastro-colic, trimitand catre aceasta ramuri gastrice.

Din aceste arcade anastomotice pornesc numeroase ramuri anterioare si posterioare dar
si ramuri mai mici pentru zonele subiacente insertiei epiplooanelor.

Ca surse secundare arteriale, stomacul primeste sange si din artera diafragmatica


inferioara cu origine in aorta, artera cardio-tuberozitara (polul superior); artera pancreatico-
duodenala inferioara ramura a arterei mezenterice superioare, artera supraduodenala ramura a
arterei hepatice, artera pancreatico-duodenala superioara si artera retro-duodenala ramuri ale
arterei gastro-duodenale (regiunea antro-pilorica).

Aceste ramuri, initial subseroase, strabat tunica musculara si formeaza o prima retea
submucoasa, dar in final, vasele se distribuie diferitelor straturi ale peretelui gastric, formand
plexurile subseros, intramuscular si submucos cu multiple conexiuni intre ele. Din reteaua
submucoasa pleaca ramuri fine ce alcatuiesc plexuri capilare abundente in jurul glandelor si catre
suprafata mucoasei.

În zona micii curburi, in schimb, plexul submucos este mai slab reprezentat si retelele
capilare din mucoasa au ca sursa ramuri directe din plexul subseros care strabat musculara si
submucoasa – ceea ce inseamna o mai slaba compensare din teritoriile vecine in cazul unui flux
scazut. De asemenea, la nivelul curburilor gastrice se gasesc numeroase anastomoze arterio-
venoase. Astfel se explica predilectia ulceratiilor pentru mica curbura.

Microvascularizatia gastrica este foarte abundenta si relativ complexa, fiind formata


din:

- vasele de rezistenta precapilare care constituie principalii determinanti ai fluxului


intr-o anumita regiune, fiind influentati de controlul local neurohormonal sau de cel la distanta;
- sfincterul precapilar - o sectiune specializata a celor mai mici vase precapilare
de rezistenta si care controleaza numarul de capilare deschise periferiei intr-un anumit
moment;
- vasele de schimb ce corespund capilarelor si prin al caror endoteliu se produce
intregul schimb important de substanta;
- vasele de rezistenta postcapilare care constituie numai o mica parte din
rezistenta totala la flux intr-un pat vascular, la stomac fiind de importanta majora;
- vasele de capacitanta, compuse din compartimentul venos care se suprapun
anatomic vaselor capilare;

(adaptare dupa F. Netter )

Venele stomacului corespund, in general, arterelor. Ele se formeaza din vasele


postcapilare din mucoasa, strabat grosimea peretilor gastrici, se aduna in subseroasa si se varsa
apoi in trunchiurile colectoare. Acestea sunt dispuse de-a lungul celor doua curburi, alaturi de
arcurile arteriale, si se varsa in vena porta (fie direct, fie in afluentii ei). Venele gastrice, dreapta
si stanga se varsa direct in trunchiul venei porte; vena gastro-epiplooica dreapta se varsa in vena
mezenterica superioara, iar vena gastro-epiplooica stanga si venele gastrice scurte sunt tributare
venei lienale.

În teritoriul jonctiunii eso-gastrice se realizeaza o anastomoza, importanta clinic, intre


vasele esofagiene - teritoriul cav superior - si afluentii gastricei stangi - teritoriul port. La nivelul
fetei posterioare a fornixului gastric se realizeaza o alta anastomoza porto-cava (sistemul venelor
subperitoneale Retzius ).

(adaptare dupa F. Netter )

Limfaticele prezinta o deosebit de mare importanta data fiind diseminarea cu


predominenta pe cai limfatice a cancerului gastric, neputand fiind neglijata nici difuzarea pe cale
sanguina. Ele iau nastere din doua retele larg anastomozate: una mucoasa, alta musculara.
Reteaua musculara si submucoasa a stomacului comunica direct cu cea a esofagului, fapt care
explica extinderea neoplasmului la esofag si chiar la ganglionii mediastinali.

Ambele retele conflueaza intr-o retea subperitoneala din care pornesc vase aferente.
Acestea se vor indrepta intr-o serie de grupuri de noduri limfatice a caror topografie este de cea
mai mare valoare chirurgicala.

Se disting patru zone de drenaj limfatic :

Zona I – regiunea superioara a micii curburi care dreneaza in ganglionii din jurul
arterei gastrice stangi

Zona II – regiunea distala, antrala a micii curburi care dreneaza in ganglionii


suprapilorici
Zona III – portiunea proximala a marii curburi care dreneaza in ganglionii din jurul
arterei gastro-epiploice stangi

Zona IV – regiunea antrala a marii curburi care dreneaza limfa in ganglionii gastro-
epiploici drepti si cei subpilorici.

Din aceste zone, limfa este colectata de catre 16 statii ganglionare descrise de
Societatea Japoneza de Cercetare a Cancerului Gastric care se grupeaza in 3 compartimente :

- ganglionii marii si micii curburi (statiile 1-6)

- ganglionii trunchiului celiac, pediculilor hepatic si splenic (statiile 7-11)

- ganglionii paraaortici si mezenteriali (statiile 12-16) – afectarea acestora indica


un prognostic slab deoarece nu sunt accesibili chirurgiei oncologice.

(adaptare dupa F. Netter )

Inervatia stomacului. Stomacul prezinta inervatie autonoma, dubla : simpatica si


parasimpatica. Inervatia simpatica provine in principal din plexul celiac prin ramurile sale din
jurul arterelor gastrica si gastro-epiploica. Unele ramuri din plexul hepatic au traiect catre mica
curbura intre foitele ligamentului hepatogastric. Ramuri din plexul frenic stang inerveaza cardia.
Inconstant exista si ramuri din nervii splanhnici toracici stangi si din trunchiurile simpatice
toracice si lombare.

Inervatia parasimpatica este realizata de nervii vagi. La nivelul esofagului abdominal


acestia se prezinta ca trunchiuri nervoase – aici se executa vagotomia tronculara. Nervii vagi
incep sa trimita ramuri incepand de la nivelul jonctiunii eso-gastrice.

Nervul anterior provine predominant din vagul stang si cel posterior din vagul drept.
Nervul anterior trimite filamente catre cardia si apoi se ramifica in apropierea extremitatii
superioare a micii curburi in ramuri:

- o ramura hepatica – cu traiect in pars condensa a micului epiploon catre arborele


biliar – aceasta se pastreaza in cazul vagotomiei selective

- gastrice – numar variabil, pentru suprafata anterioara a corpului si fornixului.


Acestea sunt sectionate electiv in vagotomia ultraselectiva. Ajunge in final sub forma nervului
antral anterior Latarjet in regiunea antrala.

- la nivelul antrului, fibrele terminale, care inerveaza musculatura antrala si pilorica


sunt denumite “in laba de gasca”.

Nervul posterior da ramuri gastrice si celiace:

- ramura pentru plexul celiac - este pastrata in vagotomia selectiva

- 6-7 ramuri gastrice – pentru suprafata posterioara a corpului si fornixului. Sunt


sectionate electiv in vagotomia ultraselectiva. Nervul se termina pe fata
posterioara a antrului gastric sub forma nervului antral posterior Latarjet. Nu
ajunge sa dea ramuri pentru pilor.

Nervii vagi sunt in principal senzitivi, dar au si o compomenta motorie cu rol in secretia
de pepsina si in motilitate. Sistemul vegetativ simpatic gastric are rol vasomotor pe vasele
gastrice si rol senzorial visceral – perceptia durerii gastrice. La nivelul suprafetelor gastrice,
nervii vagi nu genereaza plexuri, ci acestea se gasesc in submucoasa (Meissner) si intre straturile
muscularei externe (Auerbach – cu un numar mai mare de neuroni) – componenta intrinseca a
inervatiei, sistemul autonom responsabil de persistenta functiilor motorie si secretorie dupa
indepartarea componentei extrinseci.

C. CAUZE DE HDS GASTRICE

ULCERUL PEPTIC

1. Baza ulcerului

2. Marginea ulcerului

Termenul de « ulcer peptic » include pe


langa ulcerul gastric « clasic », « tipic », si
ulcerele asociate cu stress-ul sau cu
consunul de medicamente (aspirina si alte
AINS), si ulcerul asociat sindromului
Zollinger – Ellison, determinat de tumori
secretante de gastrina localizate in
pancreas sau duoden. Hemoragia digestiva
in cadrul bolii ulceroase reprezinta cca.
60% din HDS (alte date intre 30-50%) si
apare la cca 25% din cazuri (mai frecvent
decat perforatia gastrica). Rata mortalitatii
este de 10- 30%. În patogeneza ulcerului
hemoragic aspirina si AINS au un rol foarte important; de asemenea infectia cu H. Pylori este
implicata atat pentru puseul recent cat si pentru recidiva hemoragica (HP este un factor de risc
important si pentru cancerul gastric si anumite tipuri de limfom gastric).

Helicobacter Pylori si actiunea


sa asupra mucoasei gastrice :

Helicobacter Pylori este un


bacil Gram negativ, spiralat,
microaerofilic ce cauzeaza invariabil
gastrita cronica activa. Acesta nu invadeaza mucoasa gastrica ci isi exercita efectele plasandu-se
catre suprafata apicala a celulelor epiteliale. Ureaza produsa de acesta catalizeaza hidroliza ureei
in amoniac si dioxid de carbon. Ureaza este necesara pentru colonizarea gastrica, putand proteja
bacteria de efectul acidului gastric, ce previne in general colonizarea stomacului cu
microorganisme. Lezarea mucoasei epiteliale poate fi indusa de catre ionii de hidroxid rezultati
din reactia apei cu amoniacul. HP are si un efect proinflamator prin atragerea locala de
polimorfonucleare si monocite si stimularea acestora si prin secretia factorului activator al
trombocitelor. HP produce si superoxizi, IL 1, TNF, proteaze si fosfolipaze ce degradeaza stratul
de mucus, si o adezina cu ajutorul careia se fixeaza de celulele epiteliale gastrice.

Efectele proteolitice ale pepsinei si proprietatile corozive ale acidului gastric contribuie
si ele la alterarea echilibrului dintre factorii agresivi pentru mucoasa gastrica si cei protectori
(secretia de mucus si bicarbonat, turn - over -ul crescut al celulelor, microcirculatia gastrica –
toate acestea influentate de prostaglandine), desi s-a constatat ca pacientii cu ulcer gastric tind sa
aiba o secretie acida normala sau usor diminuata fata de subiectii sanatosi.

Ca localizare, ulcerul gastric se gaseste cu predilectie pe mica curbura si imediat distal


de jonctiunea mucoasei antrale cu mucoasa secretanta de acid a corpului gastric. Apare foarte rar
la nivelul fundului stomacului. Ulcerele sunt de obicei acompaniate de gastrita atrofica antrala,
dar aceasta este absenta in ulcerele asociate ingestiei de aspirina sau alte AINS.

Hemoragia este o complicatie comuna a ulcerului gastric si apare in circa 25 % din


cazuri, fiind mai frecventa decat perforatia gastrica.

Sangerarea macroscopica in ulcer apare daca este erodat un vas arterial de peste 0.1 mm.
Ulcere cu cel mai mare potential hemoragic sunt cele gastrice pe mica curbura (datorita
proximitatii cu ramuri mari din artera gastrica stanga). Vasele implicate pot fi localizate in
mucoasa, submucoasa sau in seroasa (scleroterapia acestora din urma se poate solda cu
perforatii).

În ceea ce priveste tabloul clinic, doar 30-40% din pacienti au antecedente ulceroase.
Exista frecvente situatii cand ulcerul sangereaza pe un fond de boala silentios mai ales in ceea ce
priveste durerea (terapia cu AINS poate combate eficace durerea).
ULCERUL DE STRESS are mecanisme de producere incomplet elucidate; ca si in
celelalte ulcere efectul hipercortizolemiei nu este dovedit; sunt implicate hipersecretia acida,
ischemia mucoasei si alterarea calitatii stratului de mucus. Se pare ca lipsa alimentatiei enterale
la pacientii tarati este un factor important; mecanismul este lipsa perfuziei splanhnice care
determina o scadere a epitelizarii digestive si a secretiei de mucus (modalitatea cea mai eficienta
de a deriva sange catre tubul digestiv este alimentatia enterala). Se diagnosticheaza atunci cand
apare hematemeza pe tub nazogastric la un pacient in sectia de terapie intensiva si cand exista
afectari grave sistemice – insuficienta multipla de organ, sepsis, trauma (inclusiv trauma
operatorie), arsuri intinse, intubatie prelungita. Fiind in stare grava, eventual intubati, pacientii
nu pot relata simptome. Se pot constata hematemeza, melena cu agravarea starii generale si
scaderea hematocritului. Singura metoda care pune diagnosticul de certitudine este endoscopia
digestiva superioara.

ULCERELE INDUSE DE MEDICAMENTE - frecvent la pacientii cu stricturi sau


tulburari de motilitate - ex. scleroderma, stenoze de alte cauze etc.

 AINS/ aspirina

 Steroizii (efect controversat; se considera ca ar scadea capacitatea de aparare a


mucoasei la factori agresivi)

 Anticoagulantele - determina sangerare in special pe leziuni preexistente


nesangerande.

 “pill induced ulcers” - prin efect mecanic.

GASTRITA HEMORAGICA

Este caracterizata de hemoragii subepiteliale difuze la care se pot


adauga eroziuni ale mucoasei, cel mai frecvent cauzate de etanol si
acidul acetil-salicilic. Statisticile atribuie o letalitate de 27 - 50%,
cand nivelul hemoglobinei scade sub 8% in gastritele acute medicamentoase complicate prin
hemoragii.

MALADIA HIPERTROFICA MENETRIER

Maladia Menetrier este o forma de gastrita


hipertrofica caracterizata prin hipertrofia giganta
a pliurilor gastrice asociata cu aciditate crescuta,
normala sau scazuta si cu pierdere excesiva de
proteine dinspre mucoasa ingrosata catre lumen,
cu hipoproteinemie consecutiva. Etiologia ar
putea implica o expresie alterata a TGFa.
Manifestarile clinice includ: edeme, diaree,
anorexie, pierdere in greutate si eritem cutanat.
Poate apare pierdere cronica de sange. Pliurile hipertrofice se prezinta pe radiografii ca defecte
de umplere, si pot fi confundate cu carcinomul. Unele cazuri evolueaza natural catre gastrita
atrofica. La copii afectiunea este tipic autolimitata si benigna. La adulti exista riscul aparitiei
adenocarcinomului.

LEZIUNEA MALLORY - WEISS


Reprezinta fisurari longitudinale sau elipsoidale ale
mucoasei esofagului inferior la jonctiunea gastro-
esofagiana care apar clasic ca hematemeza dupa un
efort de voma, mai frecvent la barbatii adulti care au
baut alcool - desi uneori acest antecedent lipseste (in
50% din cazuri anamneza este atipica). Se remarca
absenta altor simptome sau semne. Sangerarea apare
atunci cand plesnitura prinde plexul esofagian venos
subiacent sau arterial. Pacientii cu HTP dezvolta
Mallory Weiss mai severe decat ceilalti. Apare mai
frecvent dupa consumul de alcool, chimioterapie,
ingestie de medicamente. Sunt responsabile de 15%
din totalul HDS. O complicatie o poate reprezenta
sindromul Boerhaave (ruptura esofagiana). Exista riscul de resangerare.

LEZIUNEA DIEULAFOY (LD)

LD este un vas dilatat, aberant, situat


submucosal, care erodeaza epiteliul si
ajunge la suprafata; cauza este necunoscuta
dar este implicata ischemia cu subtierea
mucoasei; poate apare nu numai la nivelul
stomacului ci oriunde in tubul digestiv; are
ca element definitoriu HDS masiva cu multe
endoscopii efectuate fara diagnostic. La endoscopie se observa un vas vizibil, fara ulcer, care
sangereaza activ sau nu. Daca nu sangereaza este bine ca diagnosticul de vas sa fie confirmat
ecoendoscopic. Hemoragia din LD este uneori autolimitata desi uzual este recurenta si masiva.
Diagnosticul se face endoscopic in sangerare activa care arata o pompare arteriala dintr-un punct
fara ulcer. Leziunea este mai frecvent localizata in stomacul vertical pe mica curbura. De multe
ori leziunea este subdiagnosticata, fapt care creste evident mortalitatea; bolnavul poate ajunge pe
masa de operatie fara un diagnostic corect; si intraoperator diagnosticul este de multe ori dificil
de pus; chirurgul poate recurge la operatia clasica de rezectie 2/3 a stomacului lasand pe loc
leziunea sangeranda care este situata frecvent in portiunea verticala a stomacului, situatie in care
mortalitatea creste vertiginos.

VARICELE GASTRICE

Factorii care precipita sangerarea nu sunt cunoscuti. Ea


se opreste spontan la peste 50%. La cei la care continua
sangerarea, mortalitatea este de 80%; chiar si cu
scleroterapie supravietuirea pe termen lung nu este mult
ameliorata. Trebuie avut in vedere ca la o ciroza exista
multe cauze ce pot produce o HDS; ca urmare EDS
diagnostica este decisiva. Varicele apar ca urmare a
prezentei hipertensiunii portale definita ca o presiune
peste 10 mmHg sau 14 cm apa; cand presiunea
depaseste 12 mmHg pacientii dezvolta risc de de sangerare variceala dar relatia presiune -
sangerare nu este lineara. Dilatatiile varicoase gastrice sunt dispuse in stomacul superior, la nivel
subcardial si fornix unde varicele apar dispuse longitudinal, situate intre lamina propria si
submucoasa, cu drenaj in vena gastrica stanga; coexista frecvent cu cele din esofagul inferior
(varice pot apare oriunde in tubul digestiv). Cea mai frecventa cauza este ciroza hepatica dar si
altele pot fi implicate de exemplu tromboza de splenica sau porta, care in mod specific dau
varice gastrice izolate. Varice gastrice secundare pot apare dupa scleroterapia celor esofagiene.
Riscul de sangerare al varicelor este dat de marimea lor, presiunea in varice, clasa CHILD a
cirozei (a se vedea tabelul de mai jos), prezenta pe varice a spoturilor sau a desenului reticular.

Clasificarea CHILD a cirozei hepatice :

Clasa A B
Prognostic Bun Moderat Pros
Bilirubina serica ( mg/100 ml ) Sub 2 2-3 Pest
Albumina serica ( g/100 ml ) Peste 3,5 3-3,5 Sub
Ascita Absenta Usor controlabila Gre
Encefalopatie Absenta Minima Ava
Starea de nutritie Excelenta Buna Slab

GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIVA

Numita si gastropatia congestiva, are un aspect


endoscopic particular cu un pattern reticular fin care
delimiteaza arii violacei-roz de mucoasa; histologic este
un edem cu o dilatatie importanta veno-capilara; mucoasa
este friabila si sangerarea se produce prin ruptura vaselor
ectatice; Nu exista corelatii intre gradul HTP si al GPH;
scleroterapia agraveaza dubitabil GPH.

Dupa cum se observa, hipertensiunea portala are un rol important in aparitia HDS
gastrice. Ea apare nu numai in cadrul cirozei hepatice, ci si in cadrul altor afectiuni, de aceea sunt
importante de cunoscut cauzele hipertensiunii portale, in functie de locul obstacolului :

Ciroza (alcoolica, posthepatitica), ciroza biliara (primara si sec


(medicamentoasa, hepatotoxica), ciroza metabolica (genetica), boala W
Boli obstructive intrahepatice galactozemia, ciroza dupa by-pass intestinal, alte forme de ciroza (cri
hepatita alcoolica, neoplasmul hepatic, schistosomiaza, boli venoocl
congenitala, scleroza hepatoporta.
Blocaj prehepatic

 forma splenica - stenoza si tromboza vaselor splenice

 forma portala:

- tronculara - stenoza venei porte sau sindromul Cruveilhier - Bau

Boli obstructive extrahepatice tromboza intrahepatica a venei porte

- radiculara - obstacol la nivelul venelor mezenterice

Blocaj posthepatic: sindrom Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepa


circulatie colaterala toraco-abdominala si ascita. Varicele esofagiene sunt m
prehepatice forma splenica, portala tronculara cat si in blocajele intrahepa
tulburarile de coagulare.

 fistula arterio-venoasa intre artera hepatica si vena porta


Flux portal excesiv
 fistula arterio-venoasa intre artera si vena splenica

În cadrul cirozei hepatice, la aparitia sangerarii contribuie, pe langa existenta varicelor sau
a gastropatiei portal hipertensive, si tulburarile de hemostaza datorate pe de o parte scaderii
concentratiei factorilor coagularii secundar distructiei hepatice si malabsorbtiei vitaminei K si pe
de alta parte scaderii numarului trombocitelor consecutiv hipersplenismului. (deprimarea
coagularii celulare si umorale). HDS din cadrul cirozei reprezinta un factor precipitant al
encefalopatiei hepatice.

ANGIODISPLAZIA

În contrast cu angioamele colonice a caror provenienta pare sa fie prin mecanism


obstructiv venos, cauza angiodisplaziilor in tubul digestiv superior nu este cunoscuta.

Sinonime – AVM (arterio-venous malformations), telangiectazia, vascular ectazia.


AVM sunt responsabile de 3-7% din cauzele de HDS.

Elemente esentiale de diagnostic :

- HDS acute sau recurente

- istorie lunga de sangerari care au necesitat transfuzie.

- multe endoscopii nondiagnostice facute anterior.

- anemie prin deficit de fier si teste pozitive de sangerare in scaun

- boli asociate - insuficienta renala cronica / boala von Willebrand, stenoza aortica,
ciroza, boli pulmonare

Sangerarea este de obicei de mica intensitate si intermitenta, determinand pozitivarea


testelor pentru sangerare oculta.

WATERMELON STOMACH (ectazia vasculara gastrica antrala )

Reprezinta benzi longitudinale de mucoasa eritematoasa care iradiaza


din antru catre pilor; benzile rosii sunt vase mucosale ectaziate si
saculate; aspectul endoscopic este tipic dar trebuie confirmat bioptic;
sangerarea este cronica, lenta, dar rareori poate fi masiva.

POLIPII GASTRICI

Polipii gastrici reprezinta tumori benigne singulare


sau multiple care apar mai ales odata cu inaintarea
in varsta. Cei localizati in stomacul distal cauzeaza
mai frecvent simptome. Oricare ar fi circumstantele
descoperirii polipilor, trebuie exclusa malignitatea.
Polipii gastrici se clasifica histologic in
hiperplastici, adenomatosi si inflamatori. Cei adenomatosi sunt mai importanti deoarece au
potential malign. Acestia prezinta un ax mai lung si au tendinta de aparitie la nivelul mucoasei
atrofice, la pacientii cu anemie piernicioasa. Exista corelatie intre dimensiuni si incidenta
cancerului. Pacientii pot prezenta anemie datorita atat pierderilor (cronice) de sange cat si
datorita malabsorbtiei fierului. Polipii gastrici adenomatosi ar trebui biopsiati si excizati cu ansa
pe cale endoscopica. Polipii maligni ar trebui tratati ca si cancerul gastric prin rezectie
chirurgicala.

DIVERTICULII GASTRICI

Diverticulii gastrici sunt rari si de obicei


asimptomatici. Majoritatea sunt diverticuli de
pulsiune formati doar din mucoasa si submucoasa,
localizati pe mica curbura in apropierea jonctiunii
esofago-gastrice. Cei din regiunea prepilorica de
obicei poseda toate straturile si dau mai des
simptome. Complicatiile sunt rare, dar pacientii pot
prezenta hemoragie sau diverticulita. Pot fi
descoperiti accidental pe radiografii gastro-intestinale,
unde pot fi confundati cu un ulcer gastric.

BEZOARII

Bezoarii reprezinta concretiuni de materiale


nedigerabile care se acumuleaza in stomac. Pot
fi tricobezoari - compusi din fire de par,
fitobezoari – compusi din materii vegetale, etc.
Ei sunt de obicei asociati cu simptome de
obstructie la evacuarea gastrica, dar ocazional,
datorita presiunii exercitate de catre masa lor,
pot crea ulceratii care pot sangera (la acestia
mortalitatea este de 20 %) sau perfora. Statusul
post-gastrectomie predispune la aparitia bezoarilor datorita scaderii secretiei de pepsina si de
acid, dar si disparitiei functiei de triturare a antrului; citricele (continut crescut de celuloza) sunt
implicate cel mai adesea dar si exista si bezoari de Candida Albicans. Tratamentul consta dupa
caz in administrare de enzime proteolitice (papaina), fragmentare mecanica cu ajutorul
endoscopului, sau chiar interventie chirurgicala.

LEIOMIOMUL GASTRIC

Reprezinta tumori ale musculaturii netede care sunt de


obicei asimptomatice. Cand ating un diametru mai mare
de 4 cm incep sa compromita vascularizatia epiteliului
de la suprafata lor. Aceasta duce la ulceratia si digestia
proteolitica in interiorul tumorii, proces care poate sa
culmineze cu o hemoragie digestiva superioara masiva,
care poate sa necesite rezectia gastrica de urgenta
pentru controlarea ei.

HERNIA HIATALA

Hernia hiatala poate fi cauza unor HDS exteriorizate prin hematemeze si/sau melene,
avand cel mai frecvent ca punct de plecare leziunile de esofagita consecutive refluxului
gastroesofagian cronic benign. Alteori insa, ulceratia responsabila de HDS poate fi situata pe
stomac la nivelul coletului herniar, fapt pentru care am considerat enumerarea intre cauzele de
HDS gastrice. Acest tip de complicatii se intalneste la 11-13% din cazuri, fiind mai frecvent la
herniile hiatale paraesofagiene, unde aparitia hemoragiei si a anemiei secundare variaza intre
55-60%.
TUMORILE MALIGNE GASTRICE:

ADENOCARCINOMUL GASTRIC

Reprezinta 95% din tumorile maligne gastrice, cu o


repartitie pe sexe de 2:1 barbati : femei; apare rar
sub varsta de 40 de ani. Varsta medie la care este
descoperit este de 63 de ani. Alimentatia saraca este
un factor de risc, iar aportul de fructe si legume
proaspete este protector. Vitamina C si alti
antioxidanti inhiba conversia nitritilor in compusi
mutageni. Exista o crestere de 6 ori a riscului de cancer gastric in populatia 100% infectata cu
Helicobacter Pylori. Gastrita cronica atrofica indusa de HP este recunoscuta ca precursor al
adenocarcinomului, dar nu influenteaza tipul histologic. Riscul este proportional cu nivelurile
serice ale anticorpilor anti-HP. Prognosticul este mult influentat de gradul invaziei in perete si de
prezenta si extinderea interesarii ganglionilor limfatici.

Exista patru subdiviziuni ale cancerului gastric :

1. Carcinomul cu localizare superficiala sau “cancerul gastric precoce” (15%) este


limitat la mucoasa si submucoasa. Metastaze sunt prezente in doar 30% din cazuri; dar chiar si
atunci cand sunt prezente, prognosticul dupa gastrectomie este mult mai bun decat pentru
formele mai invazive. În Japonia, programele de screening au avut un atat de mare succes incat
cancerul gastric precoce reprezinta 30% din cazurile chirurgicale, iar ratele de supravietuire s-au
imbunatatit corespunzator.

2. Carcinomul polipoid (25%) - mase relativ voluminoase protruzive in lumen, care tind
sa metastazeze tardiv. Din punct de vedere histologic sunt bine diferentiate.

3. Carcinomul ulcerativ (25%) - cuprinde toate straturile stomacului, prezinta margini


prost delimitate in contrast cu ulcerul benign. Poate afecta si organe din vecinatate.
4. Linita plastica sau schirul gastric (10%) – cuprinde toate straturile peretelui cu o
afectare importanta a tesutului conjunctiv incat stomacul nu se mai destinde nici macar atunci
cand se introduce aer la gastroscopie iar diagnosticul histologic poate fi neconcludent la biopsie,
afectiunea fiind denumita “stomac in tub de sticla”. Din punct de vedere histologic este
intotdeauna nediferentiat. Se extinde rapid si are un prognostic foarte rezervat.

Adenocarcinoamele gastrice pot fi clasificate si in functie de gradul de diferentiere al


celulelor; in general, invazivitatea se coreleaza cu lipsa diferentierii. Unele tumori la examenul
histo-patologic prezinta in jur o reactie celulara inflamatorie, ceea ce indica un prognostic bun.

Tumorile care formeaza structuri glandulare (tipul intestinal) au un prognostic ceva mai
bun decat cele de tip difuz, care frecvent asociaza o componenta stromala importanta. Tipul
celular in inel cu pecete, care in prezent reprezinta o treime din totalul cancerelor gastrice, este
determinat de secretia intracelulara de mucine, apare mai frecvent pe stomacul distal, si este
asociat cu linita plastica.

Extensia cancerului gastric se produce pe cale directa, si pe cai limfatice, sanguine si


peritoneale. Trei sferturi din pacienti au deja metastaze in momentul diagnosticului. Extensia
locala se realizeaza mai ales proximal.

Este foarte importanta depistarea in stadiul de cancer gastric precoce, definit ca leziune
primara limitata la mucoasa sau submucoasa, de tip protruziv (tip I), elevat (II A), plat (II B),
subdenivelat (II C), excavat (III); cu sau fara metastaze ganglionare limfatice, care este asociat
cu un prognostic foarte bun dupa rezectie. (99% la 5 ani cand este limitat la mucoasa, 90% cand
este limitat la submucoasa si 70% cand sunt interesati ganglionii limfatici). Recurenta sistemica
este strans corelata cu afectarea nodulilor limfatici.

Aspecte decancer gastric precoce de tip I, II A si II C


40% din tumori se gasesc in antru, predominant pe mica curbura; 30% in corp si fornix,
25% la nivelul cardiei iar 5% implica intregul organ. Ulcerele benigne sunt mult mai putin
frecvente decat cele maligne la nivelul marii curburi si al cardiei, de aceea aceste localizari
trebuie sa ridice suspiciunea de malignitate.

Testele de depistare in scaun a sangerarilor oculte sunt pozitive la jumatate din pacienti,
melena este observata mai rar. Anemia este prezenta la 40% din pacienti. Antigenul carcino-
embrionar (CEA) prezinta niveluri ridicate in 60 % din cazuri, indicand de obicei invazivitate
marcata. Datorita incertitudinii pe care o genereaza uneori aspectul radiologic al ulcerelor,
malignitatea ar trebui investigata prin endoscopia si biopsia tuturor ulcerelor gastrice in
momentul diagnosticarii lor (minim 6 biopsii pentru acuratete).

LIMFOMUL GASTRIC

Limfomul este al doilea tip de tumora gastrica ca frecventa, dar reprezinta doar 2% din
total. Aproape in totalitate este vorba de limfoame non-Hodkin care sunt numite limfoame
MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) cu celule B. Aproximativ 20% din pacienti mai
prezinta un al doilea cancer primar intr-un alt organ. Simptomatologia este asemanatoare cu a
carcinomului : durere epigastrica si pierdere in greutate. Simptomele sunt blande in comparatie
cu masa tumorala. În mod caracteristic, in momentul descoperirii, tumora are deja dimensiuni
considerabile, putand fi interpretata in lipsa biopsiei si a citologiei exfoliative cu un carcinom
inoperabil. Stadializarea preoperatorie ar trebui sa includa pe langa CT si biopsia de maduva
osoasa. Hemoragia apare rareori.

LEIOMIOSARCOMUL

Are originea in musculatura neteda si este cea mai rara dintre afectiunile gastrice
maligne. De obicei au dimensiuni mari in momentul prezentarii datorita dezvoltarii in afara
lumenului gastric si elementul care genereaza investigatii este hemoragia aparuta in urma
leziunilor epiteliului de suprafata sau ca o consecinta a malnutritiei secundare compromiterii
capacitatii gastrice .

3. PARTE GENERALA

A) MANIFESTAREA CLINICA A HDS GASTRICE;

B) ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL


Manifestarile unei hemoragii digestive sunt date in principal de urmarile pierderii de
sange, dar pentru un diagnostic complet trebuie evaluate si semnele – acute sau cronice – ale
afectiunilor subiacente, iar pentru diagnosticul diferential trebuie evaluate si posibilele conditii
care pot genera semne si simptome similare (de exemplu hemoptizia, epistaxisul, consumul de
coloranti alimentari). În plus, in ceea ce priveste hemoragiile de origine gastrica, acestea trebuie
deosebite de hemoragiile digestive superioare cu alte localizari (esofagiene, duodenale, etc.).

Manifestarile clinice datorate pierderii de sange depind de :

- cantitatea de sange pierdut.

- ritmul sangerarii (1500 ml pierduti rapid – poate fi fatal)

- continuarea sangerarii sau recidiva ei


- nivelul anterior al hemoglobinei sanguine

- starea aparatului cardiovascular si bolile asociate.

Manifestarile cardinale datorate localizarii digestive (gastrice) a hemoragiei sunt:

Hematemeza - este eliminarea prin varsatura de sange rosu sau digerat prin actiune
clorhidropeptica care ii da aspectul de “zat de cafea” (culoarea se datoreste hematinei produsa
prin digestia sub actiunea acidului clorhidric a hemoglobinei). Apare daca in stomac exista la un
moment dat o cantitate de sange > 200 ml care prin iritatie sa duca la declansarea reflexului de
voma. Hematemeza apare numai in sangerarile suprajejunale, amplitudinea ei fiind dependenta
de cantitatea si viteza de sangerare in tubul digestiv; ea este urmata de aparitia de scaune
melenice. Pentru aparitia aspectului de “zat de cafea” este necesar ca sangele sa stagneze cateva
ore in stomac. Aspectul de sange proaspat sugereaza o sangerare importanta si rapida.

Melena – inseamna un scaun negru moale, lucios si urat mirositor. Caracterele melenei
depind si ele de cantitatea si intensitatea hemoragiei. Melena inseamna pierderea acuta a cel
putin 60-80 ml de sange din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 ore. Cu cat
scaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut mai mult sange. Înca 3-4 zile dupa incetarea
hemoragiei pacientul mai prezinta scaune melenice, asa zisa “coada a melenei”. Prin urmare
prezenta melenei nu inseamna neaparat sangerare activa.

Rectoragia - este de fapt eliminarea de sange de cauza rectala, dar de multe ori sunt
denumite astfel toate eliminarile de sange (nedigerat) prin scaun, sediul sangerarii putand avea
localizari diverse de-a lungul tubului digestiv. Termenul corect pentru acestea din urma este de
fapt acela de hematochezie. Circa 8-10% din sangerarile exprimate rectal sunt hemoragii
digestive superioare. În principiu pierderea rapida a unui litru de sange in tubul digestiv superior
(mai ales in conditiil eunui tranzit accelerat) determina aparitia de sange rosu in scaun.

Se poate cuantifica pierderea de sange:

1) daca pacientul are TA sub 90 mmHg, nu tolereaza ortostatismul, este tahicardic peste
110, cu tegumente reci, umede, cianotice - atunci este posibil sa fi pierdut pana la 50% sange;
2) daca TA poate fi masurata cu trunchiul in pozitie ortostatica dar scade sub 90 mmHg
in aceasta pozitie (dupa ce in clinostatism a fost normala) inseamna ca a pierdut intre 25-50% din
volumul sanguin;

3) daca TA scade cu mai mult de 10 mmHg in ortostatism si pulsul trece de 120 a


pierdut cca. 20-25%. Desigur aceste valori sunt o medie, la pacientul varstnic valorile difera fata
de cel tanar.

În principiu 400 - 500 ml de sange nu provoaca simptome; in extrema cealalta la peste


1500 ml poate apare soc hipovolemic ; sangerarile peste 2000 ml pot determina chiar moartea; in
cazuri foarte rare moartea poate apare fara exteriorizarea sangerarii atunci cand sangerarea este
foarte intensa. În mod evident tabloul clinic este foarte diferit in functie de severitatea sangerarii.
Leziunile Mallory-Weiss ale mucoasei gastrice si leziunea Dieulafoy sunt caracterizate de
hemoragia masiva. Neoplasmele gastrice pot produce hemoragie cronica de intensitate medie, iar
boala ulceroasa si gastrita - hemoragii de intensitate variabila.

Debutul hemoragiei – poate fi dramatic, cu hematemeza sau melena sau insidios,


cu anemie hipocroma, microcitara. Manifestarile pierderii acute de sange se deceleaza la
nivelul aparatului cardio-vascular – tahicardie, hipotensiune, oligurie, colaps, sau prin
insuficiente vasculare de organe – cerebrale, miocardice, intestino - mezenterice.

Pacientii se prezinta agitati, anxiosi, cu ameteli, slabiciune, senzatie de frig, frisonete,


transpiratii reci, palpitatii, dispnee; ei pot descrie ca au vomat sange rosu sau “in zat de cafea”
sau ca au scaune negre; de asemenea este posibil ca o HDS intensa sa se manifeste cu eliminarea
de sange rosu sau doar partial digerat prin scaun - chiar fara hematemeza. Daca pierderea de
sange este bine compensata pacientul poate reclama paloarea si elimininarea de sange. Daca
compensarea este insuficienta bolnavul acuza fatigabilitate, dispnee si se deplaseaza cu greutate
insotit. În cazuri severe apare la camera de garda ca neputand tolera ortostatismul.

Anamnestic trebuie aflat daca pacientul are o boala cunoscuta cu potential hemoragic
pentru tubul digestiv superior sau care sa agraveze evolutia unei HDS (complicatiile si
mortalitatea sunt influentate de insuficienta renala, ateroscleroza, insuficienta cardiaca
congestiva, afectiuni respiratorii cronice, boli de ficat preexistente, sau boli ale sistemului nervos
central), eventualul tratament medicamentos pe care il urmeaza (antiinflamatorii; anticoagulante;
dar si beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu si antihipertensive, care interfera cu semnele
fiziologice de hipovolemie) si care este cantitatea aproximativa de sange pierduta (prin varsatura
sau scaun). În principiu din cauza subiectivismului exagerat in aceste momente precum si a
dificultatii de apreciere a cantitatii, o evaluare pe aceste criterii este foarte dificila; sunt unii
pacienti care redau cu exactitate cantitatea de varsatura sanguinolenta datorita cunoasterii precise
a volumului recipientilor in care se produce varsatura. Aprecierea exacta a sangelui pierdut este
oricum dificila si in aceasta situatie, deorece acesta se amesteca cu alimente, secretie gastrica etc.
Cu toate acestea din anamneza se pot decela elemente de gravitate - spre exemplu pacienti care
relateaza ca au varsat de mai multe ori cantitati mari de sange rosu etc. Sangerarea lenta sau
intermitenta si care de multe ori nu are un sediu precis, numita si “oculta” nu e de obicei
observata de pacienti, acestia prezentandu-se la medic pentru semne secundare scaderii
volumului sanguin, cum ar fi anemia sau fatigabilitatea.

În ulcerul gastroduodenal cronic sunt recunoscuti o serie de factori predispozanti cum ar


fi alcoolul, rezerpina, fenilbutazona, corticosteroizii, infectiile, stressul. Ca si factor declansant
este unanim recunoscut efectul acidului acetilsalicilic.

Durerea epigastrica – in ulcerul gastric poate fi precipitata sau accentuata de ingestia


de alimente, iar ameliorarea sa dupa administrarea de antiacide sau ingestia de alimente este mai
putin frecventa comparativ cu pacientii cu ulcer doudenal. Poate comporta diagnostic diferential
spre exemplu si cu “pill induced esophageal ulcers” – ulceratii ale esofagului inferior induse
prin efectul mecanic al medicamentului si al conditionarii lui - ex: doxiciclina / tetraciclina /
clindamicina / Clorura de potasiu / Chinidina / Fier tablete.

Poate fi acompaniata de greata sau varsaturi.

Desi hiperestezia epigastrica este o caracteristica a pacientilor cu ulcer peptic, acest


semn nu apare intotdeauna (AINS o pot masca).

Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva poate fi facila daca pacientul declara


o hematemeza sau daca remarca prezenta franca a scaunului cu aspect melenic. Exista situatii
cand hemoragia este intensa, determina simptome si semne de anemie acuta, dar nu exista
suficient timp sa se exteriorizeze pana in momentul consultului. În anumite situatii chiar prezenta
unei lipotimii prelungite, la care nu exista o explicatie, trebuie sa ne faca sa ne gandim si la o
HDS.

Ca antecedente: hipotensiunea ortostatica sau sincopa indica o pierdere rapida si


importanta de sange; dispepsia sugereaza un ulcer peptic; efortul de voma – leziuni Mallory
Weiss, scaderea in greutate – posibile malignitati.

Elementele esentiale care trebuie decelate sunt caracteristicile sangerarii, debutul


si durata sangerarii (orele sau zilele scurse pana in momentul prezentarii la medic),
simptomele asociate, tratamentul medicamentos urmat si antecedentele medicale
semnificative.

La examenul fizic trebuie evaluate starea de constienta, frecventa respiratiilor, paloarea


(anemia acuta), pulsul, tensiunea arteriala. (sunt palizi, transpirati, tahicardici, hipotensivi –
vertij, lipotimii; se poate ajunge chiar la colaps).

Examenul abdominal trebuie sa cerceteze starea stomacului, dar si a ficatului si


splinei, prezenta ascitei, a circulatiei venoase superficiale.

Pacientii cu hematemeza si ciroza hepatica ar putea prezenta icter, distensie abdominala


cu ascita, eritem palmar, “capul de meduza” sugerand sangerare in contextul hipertensiunii
portale. Aceste semne desigur nu sunt suficiente pentru diagnosticul sursei de sangerare.

Tuseul rectal sugereaza scaunul melenic sau hipertensiunea portala asociata cirozei
hepatice (hemoroizi).

Examenul aparatului respirator : Orofaringele si cavitatile nazale ar trebui examinate


pentru a exclude confuzia cu HDS a unei hemoragii nazo-faringiene. Se poate evidentia aspiratia
pulmonara la un bolnav cu HDS, mai ales la alcoolici, care de cele mai multe ori, prezinta o
insuficienta respiratorie cronica obstructiva. Aspiratia poate fi responsabila de ascensiunea
febrila, de peste 380 C care insoteste hemoragia.
În cancerul gastric - entitate frecvent generatoare de HDS gastrice si important de
diagnosticat precoce - pot apare urmatoarele:

- Scadere ponderala

- Inapetenta in special pentru carne

- Durere in mod caracteristic constanta si intensificata de alimentatie

- O masa tumorala epigastrica poate fi palpata in ¼ din cazuri

- Semnul VIRCHOW-TROISIER: consta in adenopatie supraclaviculara stanga ce apare


in stadii avansate ale cancerului de stomac sau pancreas (diagnostic diferential cu afectarea
limfatica din cancerul pulmonar).

- nodulul Sister-Joseph – o formatiune palpabila la nivelul ombilicului, sugerand


afectarea difuza a suprafetelor peritoneale sau carcinomatoza

- ganglionul lui Irish – adenopatie axilara stanga

- tumora Krukenberg – interesarea ovariana de catre metastaze

- semnul Blumer – o proeminenta anterioara palpabila la tuseul rectal, determinata de


amplasarea unei metastaze in fundul de sac Douglas.

Anamnestic, semnele de HDS descrise de pacient vor fi diferentiate de alte entitati:

- hematemeza - de eliminarea prin varsatura a sangelui inghitit ce provine din


afara tubului digestiv, de exemplu in cazul unui epistaxis abundent (mai ales cand acesta se
produce in timp ce bolnavul se gaseste in clinostatism sau chiar doarme, neproducandu-se
eliminarea obisnuita, prin narine); de o sangerare din cavitatea bucala sau faringe (determinate de
traumatisme, inflamatii sau chiar tumori la acest nivel); de hemoptizie; de consumul de coloranti
alimentari naturali sau artificiali.
Diferentierea hematemezei de hemoptizie consta in faptul ca din caile
respiratorii sangele eliminat este de obicei rosu, aerat.

Cetoacidoza diabetica poate induce varsaturi in „zat de cafea” datorita


microhemoragiilor gastrice, si dureri epigastrice datorita hipopotasemiei.

- melena - o falsa melena pot da tratamentele cu produsi pe baza de bismut,


aluminium, fier, carbunele medicinal sau consumul de spanac, urzici, afine, dude negre;

- trebuie diferentiata de rectoragia din hemoragiile digestive inferioare


data de exemplu de afectiuni congenitale, cronice (sindromul Peutz – Jegers : afectiune rara,
mostenita, caracterizata prin polipoza intestinala cu polipi de dimensiuni mici, care poate fi
sugerata de existenta unor spoturi de melanina la nivelul buzelor, mucoasei bucale, si al
degetelor; sindromul Rendu – Osler : pacientii pot prezenta telangiectazii cutanate.)

- desi melena, in mod obisnuit, este urmarea degradarii microbiene a


hemoglobinei, in cazuri rare cand debitul hemoragiei este redus si se asociaza cu o
hipomotilitate colonica, se pot inregistra scaune melenice si in sangerarile inferioare.

Trebuie facut diagnosticul diferential al hematemezei si melenei precum si diferentierea


hemoragiei digestive superioare de hemoragia digestiva inferioara.

Odata hemoragia digestiva confirmata, etapa urmatoare diagnostica trebuie sa


stabileasca daca hemoragia digestiva este superioara sau inferioara. În cazul hemoragiei
digestive superioare manifestarile clinice sunt hematemeza si melena, foarte rar rectoragia, in
timp ce in hemoragiile digestive inferioare apare foarte frecvent rectoragie. În HDS rectoragia
apare doar daca sangerarea este insotita de un tranzit intestinal accelerat.

Introducerea unei sonde de aspiratie poate fi de un real ajutor daca se aspira continut
hemoragic. Aspiratul clar nu exclude insa o sangerare superioara.

Pentru sangerarea superioara pot pleda zgomotele hidroaerice - urmarea peristaltismului


accelerat, care lipseste in hemoragiile inferioare si cresterea azotului sanguin, de asemenea
prezent doar in hemoragiile superioare (absorbtia intestinala a sangelui).

De un real folos in diagnosticul diferential este efectuarea de urgenta a endoscopiei,


care precizeaza sursa HDS in circa 95% din cazuri.
Complicatiile HDS :

- tulburarile pulmonare : constau in edem, extravazari sanguine, pneumonie si atelectazie si


sunt datorate, cel putin in parte, scaderii presiunii partiale a oxigenului din sangele arterial.
De asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic, cresterea rezistentei la flux,
cresterea gradientului de CO2 arteriolo-alveolar si exista foarte probabil un sunt dreapta-
stanga intrapulmonar. Insuficienta respiratorie odata instalata este severa si de prost augur.

- tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificari electrocardiografice minore


(modificari de unda T, subdenivelare de ST), ca expresie a hipoxiei miocardice. La
subiectii in varsta sau cu ateroscleroza coronariana, hemoragia digestiva mare precipita
infarctul miocardic, care poate fi nedureros. O sangerare a tubului digestiv aparuta la un
pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei cardiace
congestive.

- tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la cei cu
ateroscleroza cerebrala : nelinitte, insomnie, anxietate si mai tarziu apatie, somnolenta,
confuzie si dezorientare pana la delir.

Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea, alcaloza, insuficienta hepatica sau renala
asociate.

- tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate, edem papilar, orbire
unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta, la batranii cu anemie preexistenta si hemoragie
recidivanta.

- coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemoragie digestiva de orice


cauza. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului, cat si absorbtiei produsilor
azotati rezultati din sangele din intestin.

- tulburari renale : sunt datorate tot hipoperfuziei si se pot solda cu insuficienta renala acuta
prin necroza tubulara.
- coagulopatia de consum (soc hemoragic cu CID) : pierderea de volum circulant efectiv →
hipovolemie → scaderea volumului sangvin circulator → scaderea vitezei sangelui in mica
circulatie → cresterea vascozitatii sangelui care la nivelul capilarelor duce la dezoxigenare
exagerata a eritrocitelor, care devin mai rigide si pot produce obstructie → CID –
fibrinoliza secundara cu coagulopatie de consum → soc.

- complicatii ale endoscopiei digestive superioare la pacientii instabili hemodinamic.

C) DIAGNOSTICUL PARACLINIC

A. Diagnosticul leziunii hemoragice

1. Principala metoda de diagnostic este endoscopia digestiva superioara[] – aceasta


are o acuratete diagnostica de peste 90%. Daca (in urgenta) este dificil de realizat
tehnic sau rezultatul este neconcludent se va putea repeta dupa pregatirea
corespunzatoare a pacientului. Rezultatul fals negativ este deosebit de periculos
pentru prognostic.

o Arata daca sangerarea este activa sau s-a oprit, daca leziunea are risc de
resangerare.
o Indicatiile de EDS:

- În urgenta la pacintii in stare de soc: la 2 ore dupa ce s-a echilibrat


volemic si hemodinamic.
- La 12 ore de la debut daca pacientul are factori de risc asociati: varsta
peste 60 de ani, diagnostic cert de ulcser in antecedente, pacienti cu risc
chirurgical (peste 70 de ani, valoare mica a Hb), hematemeze repetate cu
hTA, antecedente de HDS de cauza neprecizata.

- În restul situatiilor se poate face la 24 de ore.

- În cca 15% din cazuri EDS nu stabileste sursa de sangerare.

Contraindicatiile endoscopiei digestive diagnostice sunt putine si pot fi sistematizate in


doua mari categorii: digestive si extradigestive.

Digestive

a) Absolute

- suspiciunea unei perforatii abdominale, situatie in care insuflarea obligatorie de aer (necesara
unei endoscopii diagnostice) agraveaza pe de o parte consecintele perforatiei, iar pe de alta
parte favorizeaza infectia.

b) Relative

- care necesita prudenta din partea medicului: diverticul Zencker in axul endoscopului, alaturi de
insuflarea unui volum crescut de aer, pot precipita perforatia

Extradigestive

 starea de soc (endoscopia digestiva se face dupa reechilibrarea bolnavului)

 tulburari ale starii de constienta cu diferite grade de profunzime a comei la bolnavii


neintubati

 insuficienta cardiaca sau respiratorie severa.


Trebuie cunoscute urmatoarele aspecte:

 Pacientii in varsta, cu deformari toracice nu au contraindicatii pentru EDS diagnostica

 Tulburarile de hemostaza nu constituie contraindicatie pentru EDS diagnostica atat timp


cat nu se preleveaza biopsie. Coagulopatiile medii, din ciroza hepatica nu au practic risc
in EDS diagnostica.

 Infarctul miocardic, in perioada post infarct, antreneaza tulburari hemodinamice minime,


astfel incat reprezinta o contraindicatie relativa pentru EDS diagnostica.

 EDS diagnostica la gravide se insoteste de complicatii intr-un procent extrem de mic (de
exemplu ruperea placentei) si constituie la fel o contraindicatie relativa.

Complicatiile endoscopiei digestive diagnostice sunt putine, sub 0,2%.

I. Complicatiile infectioase pot fi sistematizate in 3 categorii:

1. infectii cu germeni endogeni;

2. infectii transmise prin echipament endoscopic;

3. infectiile personalului din unitatea de endoscopie.

1. Infectii cu germeni endogeni

American Heart Association demonstreaza ca in afectiunile cardiace (valvulopatii,


defecte septale, proteze valvulare) nu se justifica profilaxia cu antibiotice pentru efectuarea unei
EDS diagnostice cu sau fara prelevare de biopsie. Bacteremia dupa o astfel de explorare este
comparabila cu cea care apare dupa explorarea prin tranzit baritat sau periajul dentar. Bacteremia
nu se modifica daca se completeaza EDS diagnostica cu biopsie. Pentru manevre endoscopice
terapeutice (incepand cu scleroterapia variceala, dilatarea stenozelor etc) este necesara profilaxia
cu antibiotice la bolnavii cu suferinta cardiaca.

2. Infectii transmise prin echipament endoscopic

Riscul infectios legat de folosirea echipamentului endoscopic este foarte mic si este in
principal consecinta nerespectarii normelor standardizate de dezinfectie. Este estimat la 1 la 1,8
milioane endoscopii diagnostice.

Sallmoneloza

Infectia cu Sallmonela este cel mai bine documentata. Riscul ei creste odata cu
nerespectarea normelor existente de dezinfectie.
Hepatita B si C

În prezent transmiterea prin EDS a infectiei virale B si C este estimata ca fiind cu risc
infim.

Virusul imunodeficientei (HIV)

Pana in anul 2000 nu au fost publicate studii care sa probeze transmiterea endoscopica
pentru HIV. Daca se folosesc proceduri corecte de dezinfectie, riscul de transmitere pentru HIV
poate fi virtual eliminat.

Helicobacter pylori (Hp)

Frecventa contaminarii prin EDS cu Hp este de 1% daca se folosesc corect metodele de


dezinfectie.

Boala Creutzfeld Jacobs

Pana in prezent se cunosc putine date legate de contagiozitatea prionilor. Aceasta a fost
documentata la pacientii tratati parenteral cu extracte de tesut nervos de la bolnavii infectati.
Transmiterea pe cale orala poate apare dupa ingestia de tesut nervos de la animalele infectate.
Prionii sunt extrem de greu de detectat si eradicat. În prezent se recomanda reconsiderarea
indicatiei de endoscopie digestiva diagnostica la un bolnav cu maladie Creutzfeld Jacobs.

3. Infectii ale personalului din unitatea de endoscopie

Pentru diminuarea infectiilor personalului din unitatea de endoscopie, medicul si


asistentele care vin in contact cu pacientii si aparatura, vor trebui sa fie vaccinati pentru hepatita
B, vor purta manusi de unica folosinta, masca si ochelari de protectie si vor respecta regulile
existente de dezinfectie .

II. Complicatiile cardiace sunt minore, apar in general la persoane peste 60 de ani cu
afectiune cardiaca preexistenta. Sunt precipitate de anxietate, distensie abdominala si hipoxemie.
Sunt puse in evidenta electrocardiografic. Cele mai frecvente modificari sunt: extrasistolele
atriale si ventriculare sau modificarile tranzitorii ale segmentului ST si a undei T.

III. Complicatiile pulmonare

 sunt mai frecvente daca se folosesc in premedicatie benzodiazepinele, narcoticele


sau se intubeaza bolnavul. În aceste conditii pot sa apara apneea si stopul
cardiorespirator.
 desaturarea sangelui arterial in oxigen (masurabila prin pulsoximetrie) are
consecinte clinice minore, apare mai frecvent peste 65 de ani, la persoanele obeze
sau anemice.

 aspiratia pulmonara apare cu o frecventa de 0,07% si este favorizata de:

- distensia gastrica;

- alterarea reflexelor de deglutitie;

- golirea incompleta a stomacului premergator examinarii, datorata


insuficientei evacuatorii gastrice prin stenoza pilorica (cel mai frecvent) sau in
examinarile in urgenta a bolnavilor cu hemoragie digestiva superioara activa.

IV. Perforatia este complicatie rara, extrem de grava si poate fi localizata la diferite
nivele ale tractului digestive superior:

 esofagul cervical sau toracic. La acest nivel perforatia este consecinta cel mai
ades a lipsei de manualitate, cooperarii defectuoase a bolnavului, trecerii
endoscopului printr-o leziune preexistenta (diverticul Zencker, leziune neoplazica
vegetanta sau stenozanta sau chiar inflamatorie severa). Osteofitoza cervicala
precipita perforatia esofagului.

Întrucat este cea mai grava complicatie trebuie recunoscuta imediat, pe baza unei
smptomatologii care include durerea toracica si cervicala, expectoratia
sanghinolenta, emfizemul subcutan si in final starea septica. Beneficiaza de
tratament conservator (antibioterapie si alimentatie parenterala) sau, daca este
importanta, de interventie chirurgicala.

 perforatia gastrica poate apare daca se practica biopsie profunda dintr-un crater
ulceros adanc
 perforatia dupa biopsie diagnostica din cea de a II-a portiune a duodenului este
extrem de rara.

V. Hemoragia este o complicatie rara in endoscopia digestiva superioara pe cale orala,


chiar daca este completata cu biopsie sau daca se face unui pacient aflat sub tratament cu
antiagregante plachetare. Daca se face pe cale nazala, poate apare epistaxisul, dificil de tratat in
conditiile unei hemostaze alterate.

VI. Complicatiile exceptionale

Enumeram cateva din complicatiile exceptionale

 favorizarea in timpul unei endoscopii digestive superioare diagnostice a unei


sangerari masive prin fistula aortoesofagiana preexistenta
 ruptura unei hernii ombilicale la un pacient cu ascita in timpul explorarii
diagnostice endoscopice
 embolie gazoasa cerebrala fatala la un bolnav examinat pentru digestiva
superioara.

2. Examenul radiologic baritat – are acuratete diagnostica inferioara


endoscopiei, de numai 20-50%. În cazul decelarii unei leziuni, nu se poate afirma cu certitudine
ca leziunea respectiva este cauza hemoragiei. Nu poate decela leziunile superficiale ale
mucoasei. Examinarea se va executa cu dublu contrast si numai in conditiile unui pacient stabil
hemodinamic. Este utila pentru depistarea de leziuni cu potential de risc hemoragic.

Aspecte particulare ale catorva afectiuni:

UG benign : imagine de fata „in cocarda” – opacitate persistenta inconjurata de inel


transparent, se observa convergenta pliurilor spre nisa; imagine de profil : plus de umplere.
Conturul este net si regulat, tonalitatea este omogena. Modificarile periulceroase determinate de
edem si infiltratul inflamator apar radiologic sub forma unei benzi transparente ce separa baza
nitei de lumenul gastric (inelul Hampton) – semn patognomonic de benignitate.

Semne indirecte de ulcer : - functionale : - triada hipertonie, hiperkinezie, hipersecretie

- evacuarea intarziata a stomacului in


urma diskineziei antro-pilorice

- semnul aratatorului (indicatorului) –


incizura pe conturul opus celui pe care
se localizeaza nisa

- morfologice : - convergenta pliurilor spre nisa

- rigiditatea segmentara

- scurtarea micii curburi

- bilocularea – stenoza excentrica

- gastrita insotitoare
Cancerul gastric

Tipuri radiologice:

- vegetant - „lacuna maligna” : - dimensiuni variabile, de obicei mari

- contururi neregulate

- imagini de semiton

- pinten malign
- relief malign inconjurator: pliuri groase, neregulate,

deformate „in maciuca”, „in limba de clopot”

- stenoza excentrica sau axiala

- infiltrant - „rigiditate”: - „deschide” unghiul gastric

- antru conic sau cilindric

- lipsa peristalticii

- contururi neregulate

- disparitia reliefului mucos

- ulcerant - „nisa maligna”: - retrasa din contur

- baza larga de implantare

- dimensiuni de obicei mari

- fundul rigid si neregulat

- relief malign inconjurator

Cancer gastric vegetant


Cancer gastric infiltrativ antral

(imagine in „cotor de mar”)


3. Arteriografia selectiva – este indicata numai la cazurile la care celelalte metode
de diagnostic nu au precizat cu certitudine cauza hemoragiei (endoscopie negativa sau
neconcludenta). Poate preciza locul hemoragiei acute daca rata sangerarii depaseste 1 ml/min.
Este foarte costisitoare sub aspectul echipamentului si al specialistului. Metoda poate fi utila
pacientilor cu risc chirurgical crescut.

o De electie pentru hemoragia de cauza neprecizata.

o Utila in caz de: angiodisplazii, tumori intestin subtire, diverticul Meckel.

o Are avantajul imbinarii aspectului diagnostic cu cel terapeutic – pe cateterul de


angiografie se pot administra substante vasoconstrictoare (vasopresina
intraarterial) sau particule embolizante.

Contraindicatiile angiografiei: tulburari de coagulare (timp Quick sub 50%) hipertiroidie;


contraindicatii relative: insuficienta renala si cardiaca.

4. CT, RMN - rar utilizate in urgenta. În cazul esecului celorlalte tehnici


imagistice pot evidentia afectiuni generatoare de HDS. Pot fi utile in aprecierea
extensiei si invaziei tumorilor gastrice.

5. Scintigrafia - identifica hemoragiile cu o rata a sangerarii de pana la 0,1 – 0,2


ml/min dar nu ajuta la precizarea exacta a locului hemoragiei.

B. Diagnosticul de anemie posthemoragica

 HLG completa cu trombocite – de urgenta.

 Trebuie retinut ca atit Hb cat si Ht nu sunt fidele intr-o hemoragie acuta - echilibrarea
volemica intre lichidul intra si extravascular producandu-se dupa 48-72 de ore, dar in
general o scadere brusca a nivelului hemoglobinei la un pacient te obliga sa te
gandesti si la o HDS.

 Se determina obligatoriu grupul de sange si Rh (transfuzii).


 Retentie azotata prin scaderea debitului renal (uree, creatinina). Daca raportul uree /
creatinina este mai mare de 36 / 1 hemoragia provine din tractul gastro-intestinal
superior. În hemoragia digestiva inferioara raportul este mai mic de 20 /1 (daca
functia renala este mentinuta).

 Se mai determina coagulograma completa (timp Quick, Howell),

 numar de trombocite (hipersplenism).

 EKG- (este foarte importanta si pentru faptul ca un agent foarte utilizat in terapia prin
injectare este adrenalina)

 Se mai recolteaza glicemie, ionograma serica, bilirubina.

D) STABILIREA GRAVITATII HDS


Gravitatea hemoragiei se apreciaza intai clinic si apoi la laborator.

În general putem spune ca o HD este grava daca :

- volumul sanguin a scazut cu 25-30%

- pierderea de sange este peste 1 litru / 24 ore

- TA sistolica este mai mica de 100 mmHg

- alura ventriculara este peste 110/ minut

- hematocritul sub 30%

- Hb sub 8% - ureea peste 60 mmHg

- necesitatea de a se transfuza peste 1,5 litri/ 24 ore

Evident protocolul de abordare difera mult in functie de gravitate si de timpul scurs de


la observarea simptomelor. În principiu toate HDS reprezinta situatii de urgenta ce implica
observare si explorare cu atentie - spre exemplu chiar si la un bolnav care spune ca a varsat sange
cu cateva zile in urma - mai ales datorita potentialului recidivant al acestora (statistic cca. 30%
din totalul HDS resangereaza).

Criterii de apreciere a gravitatii hemoragiei

Aprecierea gravitatii hemoragiei este unul din obiectivele cele mai importante ale
diagnosticului si reprezinta un factor determinant in stabilirea unei atitudini terapeutice astfel
incat, chiar in lipsa unui diagnostic etiologic, poate sa impuna o interventie chirurgicala de
urgenta.

Parametrii cei mai importanti de gravitate sunt:

Hemodinamica (tegumente, tensiunea arteriala, puls) si capitalul hematic (Hb, Ht); acestea
reflecta atat cantitatea de sange cat si viteza cu care se pierde aceasta cantitate (debitul
hemoragiei): astfel, 500 ml de sange pierdut rapid pot dezechilibra hemodinamic un bolnav, in
timp ce o pierdere lenta de 1000-1500 ml de sange poate fi bine tolerata. În functie de aceste
criterii, Opranidi clasifica HDS in: mici, mijlocii, mari, foarte grave si cataclismice. Semnele
clinice generale ale HDS se instaleaza daca pierderea de sange depaseste 500 ml. Totusi, la
bolnavii anemici, la varstnici, chiar pierderile mai mici pot determina aparitia simptomelor
subiective.

În hemoragiile usoare, pacientii acuza ameteli, astenie, sete, pulsul se accelereaza cu 20


batai/minut si reducerea tensiunii arteriale maxime in ortostatism cu 10-20 mm indica
pierderea a aproximativ 1000 ml de sange.

În formele medii, pulsul este de 100 batai/minut, iar valorile tensiunii arteriale maxime
scad in jurul valorii de 100 mm Hg. Apare agitatie, transpiratii reci, greturi, sete, ameteli,
paloare extrema si chiar lipotimii la emisia de scaun sau odata cu aparitia hematemezei.

În hemoragiile grave se pierde peste 40% din volumul sanguin, semnele clinice sunt
pronuntate, la cele anterioare adaugandu-se pierderea de cunostinta si starea de soc. Pulsul
este de peste 120 batai/minut, iar tensiunea arteriala sub 100 mm Hg, de regula 60-70 sau
chiar 80. Concordanta cu cantitatea sangelui pierdut nu este totdeauna lineara. Trebuie insa
avut in vedere faptul ca aceasta clasificare nu are valoare absoluta (spre exemplu o tensiune
arteriala in limite normale nu inseamna neaparat ca hemoragia e mica, organismul
compensand initial pierderea prin mecanisme neurohormonale): orice HDS trebuie evaluat in
dinamica. Un puls accelerat mic, depresibil, corespunde unei HDS grave. Valorile tensiunii
arteriale trebuie interpretate in raport cu valorile tensionale dinaintea accidentului hemoragic
(la hipertensivi, o tensiune arteriala maxima de 120-130 mm Hg poate reprezenta o valoare
foarte mica in raport cu tensiunea initiala).
Terenul biologic pe care survine hemoragia (varsta peste 50 de ani, boala de fond, tare
asociate). Aceeasi pierdere de sange poate fi bine compensata la un tanar viguros, fata de un
bolnav varstnic, tarat. Astfel, dupa cum am amintit, corelatia simptom-cantitate de sange
pierdut nu este neaparat directa.

Un batran diabetic poate prezenta soc hipovolemic la pierderi de 500 ml, iar un tanar poate
tolera bine pierderi mari. Pe un fond ischemic cronic (cerebral sau cardiac) se pot instala
accidente vasculocerebrale sau infarct miocardic acut, uneori silentios, de aceea mortalitatea
este mult mai mare la varstnici, indiferent de etiologia HDS.. Prezenta sangelui in intestin
poate determina aparitia subfrebilitatilor. În cazul coexistentei unor afectiuni organice (renale,
cardiace, hepatice), evolutia acestora este agravata de HDS. O situatie o reprezinta ciroza
hepatica, in care aparitia hemoragiei variceale agraveaza sau determina instalarea
encefalopatiei hepato-portale.

Continuarea hemoragiei (sub tratament) sau recidiva acesteia la intervale scurte; criteriile
sunt:

 raspuns hemodinamic nefavorabil sub transfuzii;

 persistenta setei, anxietatii si a palorii tegumentelor;

 exteriorizarea de sange proaspat pe sonda de aspiratie nazogastrica;

 la bolnav initial compensat hemodinamic sub tratament conservator la care scade din
nou tensiunea arteriala si hemoglobina

Criterii endoscopice de gravitate:

 sangerare activa (ulcer cu fistula vasculara, varice rupte);

 prezenta unei protuberante in craterul ulcerului (vas vizibil sau cheag);

 situarea craterului ulceros in preajma unui vas mare etc.

CRITERIILE OPRANIDI DE APRECIERE A GRAVITATII HEMORAGIEI:

Gravitatea 
Semne clinice
hemoragiei
 Exteriorizarea prin melena  Ht
Hemoragii mici
 TA si puls normale  Hb
(usoare)
 Pierderi mai mici de 500 ml (circa 8-10% din volemie)
 Hematemeze si/sau melene  Ht

 TA max mai mare de 100  Hb


Hemoragii mijlocii
 Puls mai mic de 100
(moderate)
 Pierdere intre 500-1500 ml (10-20% din volemie)  In

 Vasoconstrictie periferica (extremitati reci, palide, lipotimii in ortostatism) p/


 Hematemeze si melene abunden-te, lipotimii, transpiratii reci, tahipnee,
 Ht
oligurie
 Hb
Hemoragii mari  Pierdere intre 1500-2000 ml (30-40% din volemie)
(grave)
 TA mai mica de 100 mm Hg cu tendinta de scadere 80-70 mm

 Puls mai mare de 100-120


 Hematemeze repetate, extremitati reci, paloare accentuata, tahipnee,
agitatie psihomotorie

Hemoragii foarte  Pierderi intre 2000-3000 ml de sange (mai mult de 50% din volemie)
 I
grave (mortale)
 TA mai mica de 70 mm Hg

 Puls filiform, slab perceptibil

Hemoragii  Viteza si volumul pierderilor de sange duc rapid la decesul bolnavului,


cataclismice inainte de a se putea interveni terapeutic
Experienta clinica si urmarirea atenta a bolnavului sunt deosebit de importante pentru
aprecierea gravitatii hemoragiei. În practica nu trebuie sa asteptam semnele evidente de
insuficienta circulatorie (scaderea tensiunii arteriale maxime sub 60-70 mm Hg, semn de
decompensare a socului hemoragic); pentru a ne da seama ca ne aflam in fata unei hemoragii
grave: pulsul si tensiunea arteriala instabile in decubit dorsal si modificarea lor in pozitie
sezanda sunt indici de gravitate a hemoragiei. O HDS este cu atat mai grava, cu cat ea
recidiveaza la intervale mai scurte de timp.

Pentru a aprecia daca hemoragia s-a oprit sau continua, ne folosim de date clinice si de
laborator:

 persistenta setei, a vasoconstrictiei periferice cu paloare si raceala extremitatilor, neliniste


sub transfuzie - semnifica faptul ca hemoragia continua;

 la un bolnav compensat hemodinamic sub tratament conservator tendinta la scadere a unei


tensiuni arteriale, initial stabilizata, si reaparitia semnelor de anemie acuta, constituie
semne evidente de reluare a HDS;

 in situatia bolnavilor cu sonda de aspiratie nazo-gastrica, reluarea hemoragiei se


evidentiaza prin reaparitia sangelui proaspat pe sonda (atentie la posibilitatea colmatarii
sondei cu un cheag sanguin).

De principiu, in stabilirea diagnosticului de repetare a hemoragiei nu trebuie sa asteptam


exteriorizarea HDS prin hematemeza si/sau melena.

o Criteriile Smith-Weill - Stabilirea gravitatii sangerarii prin indicele de soc:

1. Hemoragii usoare:

o <1250 ml de sange – 25% din volumul circulant

o tahicardie 100b/min

o TA > 90mmHg

o Indice de soc (puls/TAs) < 1


o Presiunea venoasa centrala normala

o Diureza normala

2. Hemoragii medii.

o <1350ml de sange – 35%di volumul circulant

o tahicardie de repaus – 120b/min

o TAs 70mmHg

o Indice de soc 1-1,5

o Presiunea venoasa centrala incepe sa scada

o Diureza incepe sa scada

3. Hemoragii severe (socul hemoragic)

o Pirdere volemica importanta (50%) – 2500ml

o TAs < 60 mmHg

o Puls rapid, accelerat >120b/min

o Oligurie

o Presiunea venoasa centrala scazuta mult

o Indice de soc >1,5

E) ATITUDINEA TERAPEUTICA

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRUJIREA PACIENTILOR


CU HDS
“Rolul essential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa
sa-si mentina sau recistige sanatatea (sau sa fie asistata in ultimile clipe ) prin indeplinirea
sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur , daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare .

Asistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii , astfel in cit bolnavul sa-si
recistige independenta cit mai repede posibil . “

“ Virginia Han derson”

Cele patru responsabilitati ale As. Medicale sunt:

- a promova pastrarea sanatatii ,

- a preveni imbolnavirile ,

- inlaturarea suferintei,

- restaurarea sanatatii.

Nevoile privind ingrijirile sunt universale .

Respectul fata de viata si fata de drepturile omului fac parte integranta din ingrijirile

medicale si nu este influentat de consideratii privind nationalitatea , religia, culoarea,


virsta, serxul, opiniile politice sau statutul social .

Responsabilitatea primordiala a As. Medicale consta in acordarea de ingrijiri persoanelor


care au nevoie in aceasta privinta.

Ingrijirile de baza isi trag radacinile din cele 14 nevoi fundamentale ale omului .

Protocolul de investigare si tratament al pacientului cu HDS cuprinde


urmatoarele :

a) Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva.

b) Evaluarea intensitatii hemoragiei (aprecierea gravitatii).

c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a si b).

d) Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.

e) Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.


f) Etapa de diagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor metode imagistice.

g) Etapa de tratament

 endoscopic

 medical

 chirurgical.

h) Urmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul resangerarii.

În cazul unei HD cu potential sever, concomitent practic cu diagnosticul si aprecierea


gravitatii hemoragiei, exista etapa de reanimare:

- pacientul este deplasat in clinostatism (pentru a se preintampina starile lipotimice,


sincopale, stopurile cardiace sau respiratorii);

- se are in vedere protocolul clasic de resuscitare A/B/C (Airways,Breath,Circulation) -


asigurarea permeabilitatii cailor aerifere, a respiratiei si a circulatiei.

- se monteaza 1-2 catetere / branule, cu diametru gros care sa permita administrarea


rapida de cantitati convenabile de lichide. Adesea este nevoie de montarea unui catater central.
La pacienti cu boli C-V severe poate exista indicatie de montare de catater Swan -Ganz. În mod
obisnuit, la inceput se instaleaza perfuzii cu solutii osmotic active - solutie de ser fiziologic,
Ringer, Haemacel. În principiu administarea de solutii coloidale nu este necesara de la inceput
decat in situatia cand analizele de laborator indica prezenta unei hipoalbuminemii. Daca sunt
semne de soc se monteaza o sonda urinara. Daca sunt tulburari de coagulare cum ar fi de
exemplu in ciroze se administreaza plasma proaspata. Administrarea de sange sau concentrat
eritrocitar este etapa imediat urmatoare. Indicatia de trasfuzie acuta este scaderea hematocritului
sub 30% la batrani sau tarati si la sub 20 % la tineri.

- montarea unei sonde nasogastrice (care are scopuri diagnostice, urmareste evolutia si
permite lavajul gastric inaintea explorarii); lavajul gastric cu solutii saline reci are si o utilitate
terapeutica contribuind uneori la oprirea sangerarii (dar studiile recente il considera doar la
capitolul de istoria medicinii)

- se monteaza o sursa de oxigen.

- se urmareste diureza.

Locul unde pacientul este internat depinde de gradul performantei medicale a unitatii
spitalicesti. Daca pacientul este intr-o stare grava sau potential grava, se interneaza in unitatea
de terapie intensiva urmand ca apoi, in functie de reusita reechilibrarii, sa fie vazut la endoscopie
care pune diagnosticul in baza caruia se decide sectorul medical in care va fi tratat. Daca starea
nu este grava primul sector dupa camera de garda este cel imagistic (endoscopie, arteriografie
etc.) de unde la fel, se decide serviciul medical care va trata pacientul.

În absenta unei imagistici diagnostice si terapeutice eficace (in spitale unde tehnologia
medicalaa este precara) pacientul se interneaza intr-un serviciu chirurgical, zona care poate oferi
posibilitatea unei terapii eficiente in majoritatea situatiilor.

Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai
probabile.

Evaluarea initiala este clinica (aspectele clinice au fost detaliate la capitolul 2); aceasta
etapa are importanta ei intrucat de ea depinde prima explorare care va fi realizata, precum si
instrumentarul necesar; evaluarea de precizie se face prin imagistica - endoscopie, arteriografie,
radionuclizi etc. (explorarile imagistice au fost detaliate la capitolul 3).

Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.

Este foarte importanta atat pentru decizia terapeutica dar si pentru prognostic. O
hemoragie care a fost oprita prin diverse mijloace dar care se reia dupa un anumit timp se
numeste resangerare. Prezentta hemoragiei active in momentul examinaarii sau resangerarea sunt
indicatori pentru un prognostic sever al bolnavului. Endoscopia este explorarea care apreciaza
cel mai bine persistenta , oprirea sau reluarea hemoragiei, cu dezavantajul ca are valoare doar pe
durata explorarii. În lipsa posibilitatii diagnostic endoscopic aprecierea persistentei sau a
resangerarii se evalueaza pe baza urmatoarelor criterii:

- clinice :

 stare de constienta / anxietate / dispnee / transpiratii / paloare

 puls accelerat

 TA scazuta

 necesar mare de transfuzie

 repetarea hematemezei

 scaun cu sange rosu si cheaguri sau melena abundenta, frecventa, lichida; NB-
prezenta melenei in sine nu este un indicator de persistenta a sangerarii

- prezenta aspiratului gastric(AG) cu sange rosu

În ceea ce priveste AG se considera ca doar 53% din cei cu aspirat considerat pozitiv
sangereaza de fapt activ - acest procent avand valoare de specificitate; privitor la sensibilitate AG
are o cifra de 79%. Diferenta pana la 100 este data de situatiile in care sangerarea are o localizare
post pilorica si nu se soldeaza cu refluxul sangelui in stomac ( de ex. sangerarile bulbare, in DII
etc ); este binecunoscut faptul ca in jur de 10% din ulcerele duodenale care sangereaza activ au
AG negativ din cauza edemului sau spasmului piloric precum si a colmatarii pilorului de catre un
cheag sanguin. AG are si o semnificatie prognostica astfel: daca aspiratul este limpede
mortalitatea este sub 6%; daca este “zat de cafea” procentul este 10-15; daca pe sonda vine sange
rosu cifra urca la 18%; daca pe sonda se aspira sange rosu si in scaun este tot sange rosu
mortalitatea urca la 30%.

Etapa de diagnostic endoscopic. La ora actuala endoscopia pune cu certitudine


diagnosticul de hemoragie, apreciaza sediul, persistenta, si in multe situatii da indicatii
prognostice asupra riscului de resangerare. Endoscopia moderna a creat de asemenea posibilitatea
unei terapii eficace atat in domeniul HD variceale cat si nonvariceale. Examenul EDS creeaza
posibilitatea orientarii bolnavului catre sectorul terapeutic cel mai eficient: clinica medicala, ATI,
chirurgie.

Endoscopia in aceste situatii este sigura si sensibila; sediul sangerarii poate fi decelat in
90-95%. Desi cu ani in urma se considera ca endoscopia nu este necesara sa fie efectuata ca
investigatie precoce, actualmente se considera ca endoscopia trebuie efectuata precoce, in primele
24 de ore de la internare. Un studiu recent multicentric, in Cleveland, arata ca timpul mediu din
momentul internarii pana in momemntul efectuarii examenului endoscopic a fost 17 ore. În
principiu endoscopia se efectueaza la pacientii stabilizati hemodinamic (starea de soc este
considerata o contraindicatie; alte contraindicatii - infarctul acut de miocard, aritmiile
ventriculare, abdomenul acut.- Lawrence Fridmann 1993); cele mai importante complicatii, peste
50%, sunt in sectorul cardiopulmonar (aspiratia, stopurile respiratorii si cardiace); daca
sangerarea este asa de masiva incat endoscopia nu poate pune diagnosticul din cauza vizibilitatii
este indicata arteriografia de urgenta.

Arteriografia este o metoda de mare valoare utilizata atat cu viza diagnostica cat si
terapeutica; este necesara o sangerare de cel putin 0,5 ml / min pentru ca leziunea sa fie
localizata; arteriografia evidentiaza fidel sediul sangerarii, dar da mai mici detalii in ce priveste
diagnosticul de leziune; utilitatea ei este majora in HDS fie cand din cauza abundentei sangelui
explorarea nu poate fi executata fie cand sediul leziunii este greu de evidentiat endoscopic
arteriografia poate da solutii terapeutice eficiente - embolizaari - care pot opri convenabil o
hemoragie;

Terapia endoscpica, medicala si chirurgicala va fi discutata pentru fiecare afectiune in


parte.

Urmarirea postterapeutica are particularitati in functie de boala si terapia initiala.

TRATAMENT PENTRU PRINCIPALELE AFECTIUNI :

1. HDS din ULCER GASTRIC

75% din sangerarile ulceroase se opresc spontan.


A) Tratamentul endoscopic. Se aplica numai anumitor pacienti care au anumite
stigmate de sangerare recenta. Au indicatie de terapie endoscopica ulcerul cu hemoragie activa,
vasul vizibil nesangerand si ulcerul cu cheag aderent. Pana acum 10 ani prezenta cheagului
aderent era o conditie de neinterventie endoscopica. Actualmente cheagul se indeparteaza
mecanic pentru a se aprecia cu exactitate leziunea subiacenta, care apoi este tratata endoscopic.
Studiile ample efectuate in ultimii 10-20 de ani au aratat eficienta incontestabila a terapiei
endoscopice.

Avantajele
terapiei endoscopice sunt :

- este ieftina,

- diminua necesarul de transfuzie preoperator,

- scade necesarul de interventii chirurgicale,

- avantaje mari la unii bolnavi tarati cu risc chirurgical crescut,

- scade semnificativ durata de spitalizare.

Tratamentele endoscopice cuprind.

1. terapia injectabila

 adrenalina 1/10000

 alcool absolut / etanolamina 5% / polidocanol / Aethoxisclerol 0,5%, 1% sau 2%

 injectarea de fibrin glue

2. Electrocoagulare

 coaularea monopolara - electrocoagularea -risc de perforare

 coagularea multipolara - buna pentru coagularea vaselor mari

3. Termoterapia
 Heaterprobe - aplica caldura pe tesuturi direct; profunzimea depinde de
output si de presiunea exercitata; pot fi coagulate chiar si artere
subseroase; buna pentru coagularea vaselor mari

 Gold probe

 Laser Nd -YAG - opreste sangerarea fara contact tisular; buna pentru


coagularea vaselor mici

 Laser cu argon

Energia termica degajata de laserul de argon este foarte superficiala, cu o adancime a


penetratiei de pana la 1mm. Coagularea produsa la suprafata este eficace, iar riscul perforatiilor
este mic.

4. Hemoclips. Sunt dispozitive cu care se clampeaza situsul de sangerare. Sunt necesare


in medie 1-3 aplicari pe sediu de hemoragie. Unele studii recente indica metoda ca fiind
net superioara terapiei injectabile.

5. Benzi elastice

Succesul general al terapiei endoscopice este de 75 - 90%. Daca pacientul resangereaza


se repeta terapia endoscopica. Resangerarea dupa prima sedinta terapeutica endoscopica creste
mortalitatea de 10 ori. Daca si in aceasta situatie resangereaza sansa de a fi rezolvat endoscopic
devine foarte mica si se impune interventia chirurgicala. Exista urmatorii factori acceptati care
fac ca riscul de resangerare sa fie ridicat:

a) varsta inaintata

b) starea de soc in momentul internarii

c) hemoragia din ulcere duodenale

d) anamneza fara consum de AINS

e) ulcerele peste 2 cm.

B) Terapia medicala
- tratamentul cu anti H2 ( ranitidina, famotidina, nizatidina)- avantaj ca au efect rapid;
se administreaza i.v la 4-6 ore cate o fiola, dar exista unele studii ca perfuzia continua este mai
eficace

- Omeprazol - actioneaza eficace dupa 24 de ore - s-a incercat injectarea de 40 mg / 6


ore cu o eficacitate care pare sa fie superioara celorlalte medicamente.

În cazurile de ulcer Helicobacter (+) tratamentul prin tripla terapie reduce riscul
recaderii ulceroase si al recurentei hemoragiei. Tripla terapie, statuata prin consensul de la
Maastricht 1997, utilizeaza o schema de 7 zile care are ca medicament central Omeprazolul 40
mg / zi ( sau Lanoprazol 30mgx2/ sau Pantoprazol 40 mgx2 ) + o asociere de doua antibiotice
(oricare dintre metronidazol 500 mg / 6-8 ore, amoxicilina 0,5 g / 6 ore, claritromicina 250 mg /
12 ore).

Riscul de recurenta medie al hemoragiei in urmatorul an este de 1%;

C ) Tratamentul pe cale vasculara - trebuie o sangerare de cel putin 0,5 ml / min


pentru a se putea mai intai pune diagnosticul topografic; se injecteaza gelaspon sau sfere ce
colmateaza vasul.

D) Tratamentul chirurgical - va fi descris mai detaliat in capitolul 6.

Pentru ulcerele gastrice hemoragice, cu caracter macroscopic categorie benign; operatia


ce trebuie efectuata este, de principiu, rezectia gastrica Pean. În situatia unor bolnavi tarati,
varstnici, socati, o interventie utila si cu rezultate bune o constituie excizia ulcerului cu
gastrorafie, asociata sau nu cu vagotomie si piloroplastie.

Indicatii de tratament chirurgical si moment operator in ulcer

a. Interventia in urgenta imediata - reanimarea se face pe masa de operatie (cazuri


exceptionale) sau maximum timp de 4-6 ore in salon in urmatoarele situatii:

 hemoragii masive evoluand spre soc hemoragic;


 bolnavi ulcerosi cunoscuti sau confirmati cu o hemoragie grava sau foarte grava, care sub
tratament conservator corect nu se opreste, sau a caror stare se agraveaza sub transfuzie;

 hemoragii recidivate la intervale mici ale unor ulcere cunoscute dupa oprirea lor tranzitorie
prin tratament conservator;

 varsta de peste 50 de ani, la ulcerosi cunoscuti, ce antecedente hemoragice determina o


atitudine mai interventionista (nu se asteapta pana la dezechilibrarea hemodinamica si
instalarea socului hemoragic). Consideram ca bolnavul nu beneficiaza cu nimic de pe urma
temporizarii in aceste cazuri;

 concomitenta hemoragie-perforatie.

b. Interventia in urgenta amanata (24-48 de ore de la internare sau « la rece »).

 daca se obtine oprirea hemoragiei si reechilibrarea bolnavului prin tratament conservator;

 bolnavi de peste 50 de ani, cu ulcere vechi, cu multiple tratamente, cu hemoragie repetata


in antecedente, politarati care dupa obtinerea hemostazei se vor opera dupa reechilibrare, in
afara urgentei imediate;

 ulcere gastrice confirmate;

 HDS moderate si mici, la bolnavi cu ulcer duodenal cronic, cu stare generala buna,
echilibrati hemodinamic, cu antecedente hemoragice, cu crater ulceros exuberant la
examenul endoscopic.

Evidentierea endoscopica a unui cheag de sange vizibil in interiorul unui crater ulceros sau a
unui cheag sanguin constituie o indicatie suplimentara pentru interventia chirurgicala.

Indicatii de tratament conservator.

 bolnavi tineri, fara istoric de boala ulceroasa, la prima hemoragie, cu hemoragie de


gravitate mica sau medie oprita prin tratament conservator, cu leziune ulceroasa mica la
examenul endoscopic, a carui vindecare este posibila cu tratament conservator;
 varstnici politarati, cu hemoragie mica, inaugurala;

 bolnavi la prima hemoragie, fara suferinta gastroduodenala in antecedente sau cu suferinta


cunoscuta, dar fara tratamente corecte ale bolii ulceroase;

 HDS la bolnavi cu antecedente de ulcer, declansate de un factor iatrogen (salicilati,


corticoizi);

 bolnavi cu ulcer, cu hemoragii mici sau medii, cu alte boli asociate, grave (neoplasme,
cardiopatii);

 bolnavi cu diagnostic nesigur;

 bolnavi care refuza tratamentul chirurgical.

Dar si in aceste ocazii, daca hemoragia se reia, nu se asteapta spolierea organismului, ci de


face o interventie chirurgicala.

Aproape jumatate din bolnavii cu ulcer hemoragic necesita un tratament chirurgical in


urgenta imediata sau amanata, fie datorita gravitatii hemoragiei si persistentei ei, fie datorita
repetarii ei la interval scurt.

Sunt comunicate numeroase analize asupra rezultatelor tratamentelor HDS si a factorilor de


risc letali. Devitt si colaboratorii, studiind retrospectiv istoria naturala a HDS ulceroase fatale,
constata ca decesele au avut, in medie, in antecedente, cinci episoade hemoragice care au
necesitat spitalizare. La 88% dintre cazurile letale a fost evidentiat un volum sau un ritm
insuficient al transfuziei, iar la 58% au fost identificate intarzieri ale momentului operator.

Autorii concluzioneaza ca pacientii ulcerosi, in special cei mai in varsta, nu pot tolera
pierderile de sange si pierderile inadecvat inlocuite. Laparotomia este mai bine suportata decat
episoadele repetate de hipovolemie.

Experienta clinica a demonstrat ca la pacientii cu ulcer duodenal hemoragic, resuscitarea


volemica rapida, administrarea de sange, diagnosticul endoscopic de urgenta si o tactica
operatorie agresiva pot scadea rata mortalitatii sub 6%. Branicki, Bocy si Pok, evaluand
factorii de risc pe o serie de 433 ulcere duodenale hemoragice, constata ca 75% din decese au
fost asociate cu resangerarea in cursul spitalizarii. În afara criteriilor endoscopice, factorii
asociati cu riscul resangerarii au fost: varsta peste 60 de ani, socul clinic manifestat la
internare, crater ulceros cu diametrul mai mare de 1 cm si insuficienta renala asociata. Autorii
constata existenta unei asociatii semnificative intre decese si afectiunile asociate grave:
ulcerul mai mare de 1 cm, transfuzii mai mari de 2000ml. Daca toti acesti factori sunt
prezenti, mortalitatea predictibila este de 43%, iar daca sunt prezenti doar doi, ea se situeaza
intre 4 si 18%. Astfel, pare mai prudent de urmat o conduita chirurgicala mai agresiva la
pacientii cu 2 factori de risc, spre a preveni resangerarea, care este asociata cu o rata mare a
mortalitatii.

Ulcerul de stress.

Terapie - medicala -anti H2 / sucralfat / omeprazol inclusiv profilactic -

- terapie endoscopica - leziunile sunt mai ales de tip Forrest 1b - potential

mare de recidiva

- profilactic alimentatie enterala precoce pe sonda jejunala.

Prognostic – grav.

Ulcerele induse de medicamente

- pentru fiecare in parte - discontinuarea terapiei / antidoturile anticoagulantelor.

2. LEZIUNEA MALLORY WEISS

În marea majoritate a cazurilor sangerarea se opreste spontan (80-90% din pacienti) in 24


- 48 ore. Se face profilaxia aciditatii gastrice 1-2 saptamani. Tratamentul endoscopic se face doar
in sangerarea activa; se utilizeaza adrenalina 1/10000 sau proba termica; exista risc de perforatie.
Se poate face angiografie cu embolizare sau perfuzie de vasopresina. Ocazional este necesara si
interventia chirurgicala, care consta in sutura leziunii prin gastrotomie longitudinala; trebuie
acordata atentie si unei eventuale componente esofagiene.

3. MALADIA MENETRIER

Pierderea de proteine de la nivelul mucoasei gastrice ar putea raspunde la atropina sau


alte medicamente anricolinergice, la bromura de hexametoniu, la eradicarea H Pylori sau la
blocantii H2 sau omeprazol. Rareori este indicata gastrectomia totala pentru cayurile cu
hipoproteinemie severa netratabila, anemie sau imposibilitatea de a exclude malignitatea. Terapia
medicala este cea mai buna varianta pentru majoritatea pacientilor, desi modificarile gastrice si
hipoproteinemia ar putea persista.

Indigestia poate raspunde la antiacide, dar acest tratament nu imbunatateste procesul


patologic gastric sau hipoproteinemia secundara.

4. SANGERAREA PRIN LEZIUNE DIEULAFOY

Se face hemostaza endoscopica cu adrenalina, alcool; foarte eficace este coagularea


multipolara si proba termala; verificarea eficacitatii hemostazei se poate face cu ecoendoscopie
Doppler. De asemenea este util sa se injecteze un tus local care sa marcheze leziunea spre a fi
mai usor descoperita de chirurg in caz de recidiva a sangerarii, caz in care se face rezectie
limitata.

Tratamentul este endoscopic: electrocoagulare, fotocoagulare, injectii hemostatice


(alcool, moruat). Esecul terapeutic impune interventia chirurgicala; in peste 20% din cazuri,
aceasta se practica fara ca sursa hemoragiei sa fi fost identificata.

5. SÂNGERAREA DIN VARICE GASTRICE

 Terapia medicala – plasma / sol osmotice / sange; perfuzia cu vasopresina + nitroglicerina;


perfuzie cu somatostatina (octreotizi); somatostatina reduce fluxul sanguin mezenteric, fara
efecte hemodinamice in alte organe; opreste sangerarea la 55-65%; nu determina reactiile
adverse cu potential vital ale vasopresinei; dezavantajul major este dat de semiviata scurta;
analogul sintetic al somatostatinei este octreotidul care are o semiviata mai lunga;
terlipresina este un analog al vasopresinei care are eficienta inalta si nu dezvolta reactiile
adverse ale vasopresinei.

Terapia medicala include tratamentul profilactic si curativ al encefalopatiei hepato-portale.

 sonda Blakemore; eficacitate 75%-90% in oprirea sangerarilor acute; se tine max. 24-36 de
ore altfel risc de necroza locala; este o sonda cu balonase in care unul este inflat la nivelul
fornixului si altul la nivelul esofagului inferior; controleaza bine sangerarea la nivel
subcardial si prin sistemul de tubulatura are controlul lichidului gastric; dezavantajul major
este legat de reaparitia sangerarii la detensionarea balonaselor, fapt care se intampla la 30-
50%. Complicatiile includ pneumonia de aspiratie, ruptura gastrica sau esofagiana,
necroze; letalitatea este de circa 10% (3% -Bockus), si complicatiile majore apar la 20-
30% (14%Bockus); este necesar sa fie utilizata de persoane bine antrenate.

 Tamponada cu balon cu sonda Linton

 Scleroterapia - substante - alcool pur / etanolamina 5%, Aethoxisklerol 0,5%, 1%, 2%,
moruat de sodiu, tetradecil sulfat de sodiu 2%, polidocanol, histoacryl, glucoza 50%;
eficacitatea in sangerari acute 95%; in general substantele cu eficacitate pe sangerare din
varice esofagiene nu sunt la fel de bune si pe cele gastrice si viceversa; cele mai eficace
substante pentru varicele gastrice sunt histoacrylul si glucoza 50%; injectarea se face
paravariceal sau intravariceal dar de fapt cele doua sedii sunt concomitente; mecanismul
opririi sangerarii este tromoza intravariceala si inflamatia perivariceala care diminua
lumenul venei.

 Ligatura varicelor cu benzi elastice : mai putin bune pe cele gastrice; are eficacitate in
situatiile acute; nu da complicatiile scleroterapiei injectabile; dezavantajul major este
costul ridicat.
 TIPS (transjugular intrahepatic portosistemic shunt); este pus de radiologi sub control Rx.
Scade rapid tensiunea in sistemul port; risc de colmatare si de agravare a encefalopatiei
portale; este scumpa.

 Chirurgie : Operatiile majore sunt : transsectiunea, sunturile si transplantul hepatic; terapia


chirurgicala se impune cand terapia medicala sau endoscopica nu a avut eficacitate.

6. GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIVA

Nu exista corelatii intre gradul HTP si al GPH; scleroterapia agraveaza dubitabil GPH.

Trebuie mai intai exclusa sangerarea variceala lucru care nu este usor.

Terapia antisecretorie nu are efect favorabil.

7. ANGIODISPLAZIA

- la peste jumatate sangerarea este autolimitata inaintea oricarei terapii

- tratamentul hormonal cu preparate de tipul anticonceptionalelor (estroprogestative) -


rezultate inca in studiu.

- tratamentul termal este alegerea electiva - coagularea mltipolara, heater probe, laser

- angiografie: se poate administra vasopresina intraarterial in zona de sangerare sau se


poate face embolizare

- rezectie chirurgicala daca nu exista alta solutie.

8. CARCINOMUL GASTRIC

Rezectia chirurgicala este singurul tratament curativ. 85% dintre pacienti sunt operabili,
iar 50% dintre leziuni pot fi rezecate, din acestea 50% sunt potential curabile (fara extensie
dincolo de limitele rezectiei). Se doreste inlaturarea si a unui segment de siguranta din tesutul
sanatos, ganglionii regionali limfatici, si, daca este necesar, portiuni din organele invecinate.
Marginea proximala a rezectiei ar trebui sa fie la minim 6 cm de masa tumorala. Daca tumora
este localizata in antru, o rezectie curativa ar implica gastrectomia distala cu indepartarea « en
bloc » a omentului, a unei portiuni de 3+4 cm din duoden si ganglionii limfatici subpilorici, si,
uneori, excizia arterei gastrice stangi si a ganglionilor limfatici din imediata apropiere.
Reconstructia dupa gastrectomie este preferabila a fi de tip Billroth II deoarece anastomoza
gastro-duodenala ar putea fi invadata de eventuala tumora reziduala.

Tumorile jumatatii proximale a stomacului si tumorile extensive (linita plastica) fac


necesare gastrectomia totala si (discutabil) splenectomia. Continuitatea se reface prin esofago-
jejunostomie Roux-en-Y.

Tumorile cardiei necesita de obicei esofago-gastrectomie si splenectomie cu esofago-


gastrostomie intratoracica prin toracotomie postero-laterala.

Chirurgii japonezi recomanda limfadenectomia agresiva ca manevra de rutina in rezectia


cancerelor gastrice.

În cazul in care scopul rezectiei este doar unul paliativ, gastrectomia totala este preferata
gastro-jejunostomiei.

Chimioterapia nu aduce rezultate notabile. Se folosesc 5-fluorouracil, metil-lomustin,


adriamicina, mitomicina C, citozin-arabinozina.

Radioterapia asociata chimioterapiei ar putea conduce la un tratament adjuvant eficient.

Decesul apare datorita diseminarii catre alte organe sau prin obstructia gastrica
progresiva si malnutritie

9. LIMFOMUL GASTRIC
Tratamentul limfomului gastric “low-grade” consta in chimioterapie pe termen lung cu
ciclofosfamida. Rezectia chirurgicala urmata de radioterapie abdominala totala pare a fi
tratamentul de electie pentru limfoamele “high-grade”, desi nu exista insa un consens. Terapia
combinata duce la o supravietuire la 5 ani de 85%. Cele mai multe recurente se produc la mai
putin de 2 ani de la interventia chirurgicala. Deoarece doua treimi din recurente sunt in exteriorul
abdomenului, pacientii cu risc crescut de recurenta ar trebui sa urmeze si chimioterapie
postoperator.

10. POLIPII GASTRICI Polipii gastrici adenomatosi ar trebui biopsiati si excizati cu


ansa pe cale endoscopica. Polipii maligni ar trebui tratati ca si cancerul gastric prin rezectie
chirurgicala.

11. LEIOMIOMUL

Aceste tumori cand sunt mari nu pot fi diferentiate cu usurinta de corespondentele


maligne si ar trebui tratate prin gastrectomie cu o margine proximala de minim 4 cm. Leziunile
mai mici de 4 cm pot fi extirpate de pe peretele gastric sau indepartate printr-o rezectie gastrica
limitata.

12. LEIOMIOSARCOMUL

Nu raspunde de obicei la chimio- si radioterapie.

Rezectia este tratamentul preferat. Pentru a exciza tumora in totalitate, poate fi necesara
rezectia colonului adicent sau a splinei. Limfadenectomia extensiva nu este necesara deoarece
aceste tumori metastazeaza pe cale hematogena in ficat si in cavitatea peritoneala, dar nu pe cale
limfatica.

13. BEZOARII
Tratamentul consta dupa caz in administrare de enzime proteolitice (papaina),
fragmentare mecanica cu ajutorul endoscopului, sau chiar interventie chirurgicala.

14. HERNIA HIATALA

Tratamentul este chirurgical, dar rareori reprezinta o urgenta. Obiectivul tratamentului


este cura herniei hiatale. În cazul unui ulcer hemoragic, se impune gastrotomie polara
superioara sau esogastrectomie polara superioara.

Tratamentul chirurgical al oricarei afectiuni cauzatoare de hemoragie are o mortalitate de


pana la 10 ori mai mare daca este practicat in urgenta, fata de aceeasi interventie, practicata in
afara episodului hemoragic. Mortalitatea postoperatorie creste daca gravitatea hemoragiei a
fost supraevaluata sI s-a intervenit intempestiv, stiut fiind faptul ca 80% dintre HDS se opresc
spontan, si ca unele afectiuni nu se trateaza chirurgical : gastritele erozive, duodenitele,
esofagitele .

Dar mortalitatea creste si atunci cand nu se intervine la timp, subevaluand gravitatea


hemoragiei. Prin intarziere, riscul actului chirurgical creste datorita anemierii tesuturilor,
pierderii troficitatii, sporirea numarului de complicatii .

Alegerea timpului de interventie chirurgicala este de asemenea importanta. În urgenta,


scopul principal este hemostaza, iar rezolvarea afectiunii cauzatoare se va practica numai daca
o permit conditiile.

3. PARTE SPECIALA

A) INVESTIGATIA CLINICA SI PARACLINICA A UNUI BOLNAV CU

H.D.S.

1. a) Anamneza va preciza:

-daca exista vreo afectiune gastro-duodenala cunoscuta;

-existenta unui sindrom hemoragic;

-utilizarea recenta a unor medicamente ca: aspirina, corticoizii, anticoagulantele;

-modalitatea de debut si daca este prima H.D.S. sau a mai prezentat alte episoade.
b) Examenul general va cerceta:

-aspectul si culoarea tegumentelor;

-pulsul, care in cazul unei hemoragii mari este tahicardic, slab batut; se va studia pulsul in orto si
clinostatism (o diferenta mare intre ele arata severitatea hemoragiei);

-T.A. scade daca hemoragia continua – tensiunea maxima sub 100mmHg arata o hemoragie
importanta. Se va intreba bolnavul asupra T.A. anterioare hemoragiei; o scadere mare la
hipertensivi arata gravitatea hemoragiei;

-tendinta la lipotimie in ortostatism sau/si clinostatism.

c) Examenul local abdominal va cerceta sistematic starea ficatului, splinei,


stomacului, prezenta unei circulatii colaterale, a ascitei in hipertensiunea portala, se cauta
eventualitatea unei tumori abdominale.

Tuseul rectal este obligatoriu, el confirma sau infirma existenta melenei.

Cercetarea lichidului de aspiratie: introducerea in principiu a unei sonde de


aspiratie in stomac ne permite sa apreciem daca hemoragia continua, orientandu-ne asupra
sediului hemoragiei si gravitatii ei.

d)Investigatii paraclinice:

-explorarea endoscopica si tranzitul baritat – pentru stabilirea sediului si cauzei hemoragiei.

Bolnavului cu H.D.S. i se va recolta de urgenta si urmari dinamic:

-Hematocritul si Hemoglobina – pentru aprecierea gravitatii hemoragiei;

-Proteinemia, electroforeza, probele hepatice – ne permit sa apreciem starea functionala hepatica;

-cercetarea coagularii: trombocitemia, testele de fragilitate vasculara, fibrinogenemia, T.S., T.C.,


timp de protrombina (Quick), timpul Howel, retractia cheagului, ne permit sa sesizam o
hemoragie datorata unei diateze hemoragice;

-ureea sanguina – este crescuta in hemoragiile mari, datorita resorbtiei sangelui din intestin
(azotemie extrarenala).

Gravitatea hemoragiei depinde de cantitatea de sange pierdut si de persistenta


sau nu a sangerarii. Persistenta sangerarii se poate aprecia prin: controlul lichidului de aspiratie
gastrica, aspectul scaunelor, urmarirea dinamica a pulsului si T.A., urmarirea dinamica a Ht si
Hb.
Gravitate Clinic, puls, T.A. Laborator Cantitatea de sange

pierduta
Mica Fara manifestari clinice Ht=35% 500-700ml

Hb=60%
Medie Puls accelerat in jur de 100/min; Ht 35% 1000-1500ml

T.A. tendinta de scadere in ortostatism. Hb 40-60%


Mare Puls-120/min Ht sub 25% Peste 1500ml

hipotensiune Hb 30-40%
Extrema Colaps circulator Ht sub 20% Peste 2000ml

Hb sub 30%

2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Pentru diagnosticul de certitudine al hematemezei si al melenei se vor exclude


hemoptizia, epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale, hemoragii digestive inferioare
(anorectoragii) manifestate prin scaune sanguinolente, modificari de culoare ale scaunului,
datorita unor medicamente (pe baza de bismut, fier, carbune) sau alimente (afine).

3. TRATAMENT

Tratamentul H.D.S. are doua obiective: echilibrarea hemodinamica si tratamentul


etiologic al hemoragiei.

Regula generala: in orice hemoragie digestiva, internarea in spital este obligatorie,


intr-un serviciu chirurgical sau terapie intensiva.

Conduita de urgenta:

a) repaus strict la pat in decubit dorsal, fara perna (in hemoragiile masive pozitia
Trendelenburg, pentru mentinerea unei circulatii cerebrale corespunzatoare).

b) Interzicerea oricarui efort fizic, deoarece acesta poate accentua hemoragia sau
poate agrava tabloul clinic.

c) Abord venos la indicatia medicului cu o perfuzie cu solutii cristaloide, fie


Glucoza 5%, fie ser fiziologic.

d) Recoltare de sange pentru hemograma, grup sanguin si Rh.


e) Reechilibrarea hemodinamica se va face cu transfuzii de sange izogrup, sub
controlul pulsului si T.A., eventual masurarii presiunii venoase centrale.

f) Se va monta o sonda de aspiratie naso-gastrica pentru a aprecia gravitatea


hemoragiei si eventual tratament local cu alcaline si hemostatice (trombina).

g) Montarea unei sonde urinare, pentru controlul diurezei, care trebuie sa fie
mentinuta la 40ml/ora.

h) Se va administra medicatie hemostatica: vitamina K, Calciu, Venostat,


Adrenostazin.

i) Tratamentul etiologic al H.D.S. se va face diferentiat:

-in hemoragiile prin ruptura a varicelor esofagiene se va monta o sonda


Blackmore;

-in hemoragiile ulceroase se va urmari permanent clinic si paraclinic bolnavul;


daca s-a stabilizat hemoragia, bolnavul va fi tratat in continuare medicamentos si explorat,
interventia se va face cand bolnavul este complet reechilibrat; in cazul persistentei hemoragiei se
va interveni de urgenta sub un tratament sustinut de reechilibrare hemodinamica, in vederea
opririi hemoragiei.

Se va urmari evacuarea sangelui din intestin, prin clisme repetate pentru prevenirea
azotemiei posthemoragice si a comei hepatice la bolnavii cirotici.

In cazul in care hemoragia nu cedeaza sau se repeta dupa incercarea metodelor


terapeutice descrise, se recurge la interventia chirurgicala.

B) CAZUISTICA

CAZUL-1

Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing)

1.Date subiective
NUME: M.C.
Varsta: 45 ani
SEX: F
STARE CIVILA: casatorita
RELIGIE: ortodoxa
NATIONALITATE: romana
PREGATIRE PROFESIONALA: liceul
OCUPATIA: agent vanzari
DOMICILIUL: Focsani
CONDITII DE VIATA: bune, locuieste cu familia la bloc, apartament cu trei camere
OBISNUINTE DE VIATA: fumeaza ( 10-15 tigari/zi ), o cafea zilnic
SEMNE PARTICULARE: - inaltime: 1,77 cm;
- greutate: 76 kg;
- grup sanguin: A II, RH negativ;
- nu se stie alergica la nici un medicament

FUNCTII VITALE: TA = 110/ 75 mm Hg


AV = 100b/min
R = 24 r/min
T0 = 38,7 C

FUNCTII VEGETATIVE: - apetit inapetenta


- scaun melenic
- diureza: scazuta
- varsaturi postprandiale

- astenie fizica,

- durere la nivelul etajului abdominal superior.

ANTECEDENTE PERSONALE: - bolile copilariei , antecedente personale patologice


semnificative de ulcer duodenal

ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neaga boli importante.

2. Date obiective

DATA INTERNARII: 17.01.2005


OBSERVATII: sistem osteo- articular integru, tegumente curate, intacte, usor congestionate ,
stare generala usor alterata.
DIAGNOSTIC MEDICAL: HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic.

MOTIVELE INTERNARII: - greata;


- varsaturi
- astenie,
- scaun melenic
- febra moderata (38,70C );
- durerea.
ISTORICUL BOLII: Pacienta, cu antecedente personale patologice semnificative de ulcer
duodenal, se interneaza in clinica noastra cu semne clinice de hemoragie digestiva (scaune
melenice, astenie fizica) TA = 110/75, AV = 100/min, diagnosticul la internare fiind de HDS
moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic.
Examenul endoscopic efectuat releva un mic ulcer bulbar fara semne de sangerare recenta si
stomac fara continut hematic. Cu toate acestea, la 72 de ore de la internare apar semne de soc
hemoragic sever. Se decide interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul intraoperator este
de HDI severa prin ulcer de diverticul Meckel (Fig. 1, Fig. 2) (pg 74) cu fistula vasculara activa
si soc hemoragic. Se executa o enterectomie segmentara cu entero-enteroanastomoza, iar
evolutia postoperatorie este favorabila.

DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE

- melena – confirmata prin TR (tuseu rectal) hemoragica

- alterarea starii de sanatate

- risc de soc hemoragic

În cazul unui diagnostic pozitiv de HDS activa sau probabilitate mare se impune:

- 2 linii de abord venos periferic - flexula cu diametru mare;

- solutii cristaloide administrate in ritm rapid, in functie de parametrii hemodinamici. NU se


administreaza solutii macromoleculare inainte de obtinerea probei de compatibilitate si
determinarea grupului de sange.
-recoltare: hemoleucograma, grup de sange Rh, probe hepatice (TGP, TGO bilirubina albumina,
probe de coagulare pentru evaluarea gradului insuficientei hepatice), uree, creatinina,, glicemie.

-uree= 240 mg %

- creatinina=6,1 mg %

- CPK=981 MG%

- LDH=715 MG %

Figura 1. Diverticul Meckel cu HDI masiva - imagine intraoperatorie


Figura 2. Piesa operatorie - diverticul Meckel

Atitudine terapeutica:

- plasare a unei sonde de aspiratie gastrica inca din timpul interventiei (mentinerea prelungita a
sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorita ascensionarii sucului gastric acid in
esofag prin cardia mentinuta deschisa); asociere de lavaj gastric cu solutii bicarbonatate,
administrare de antisecretorii (blocante - H2 sau inhibitori de pompa protonica);

- deoarece in primele zile post-operator predomina reactia hipersimpaticotona, se va administra


de rutina un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Propranolol) la
interval de 2-4 ore;

- daca varsaturile persista si nu exista o cauza organica pentru a le explica (gura de anastomoza
prost plasata sau prost calibrata, colectii intraperitoneale, etc.) → asociere de antiemetice tip
Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.;
- daca bolnavul are toleranta gastrica dar pareza intestinala se prelungeste, in afara unui obstacol
confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilitatii digestive
farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, solutii NaCl hipertone);

- reluarea peristalticii poate fi stimulata si de administrarea de ulei de ricin sau parafina (20-30
ml) in ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme sarate a treia zi postoperator.

PLANUL DE NURSING

PLAN DE NURSING

ZIUA INTERNARII
Data Aprecierea Diagnostic Obiective Interventii E
de nursing Autonome

Delegate
17.01.2005 Pacienta, cu -vulnerabilitate Calmarea durerilor -bolnava este adusa cu salvarea la tiraj -d
h19 antecedente personale pentru ca pacienta sa d
fata de
preoperator patologice poata comunica si sa te
semnificative de ulcer fie echilibrata psihic; chirurgie; p
duodenal, se pericole
interneaza in clinica datorita durerii -la indicatia medicului administrez: PEV:
Bolnava sa nu mai -
de chirurgie cu semne si anxietatii
prezinte varsaturi; - glucoza 5% 1000 ml; SF 1000ml; d
clinice de hemoragie prezenta -risc
Bolnava sa-si h
digestiva (scaune de complicatii,
satisfaca nevoile
melenice, astenie soc. Algocalmin f 1 ,
fiziologice la pat; -d
fizica) TA = 110/75,
AV = 100/min, -disconfort - Metoclopramid f 1, Vit K 2 f ,
Echilibrarea
diagnosticul la hidroelectrolitica a d
Etamsilat 2f .
internare fiind de datorita pacientei.
HDS moderata cu sondei nazo- -T
suspiciune de ulcer -la indicatia mediculuio ii fac pacientului
duodenal hemoragic. o clisma pentu a vedea dac mai persista
gastrica si m
melena.
perfuziei
-imobilizez bolnava la pat (repaus total -P
endo-venoasa;
fizic si digestiv);

-la indicatia medicului montez bolnavei o

sonda nazo-gastrica pentru


colectarea

continutului gastric;
-explic bolnavului necesitatea repausului

digestiv si importanta pastrarii sondei


nazo-

gastrice;

-explic bolnavului tratamentul


intravenos;

-masor si notez in FO functiile vitale;

- insotesc pacienta la examenul


endoscopic
PLAN DE NURSING

ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE


Data Aprecierea Diagnostic Obiective Interventii
de nursing Autonome

Delegate
19.01preoperat. Pacienta prezinta o Vulnerabilitate Pregatirea fizica -explic bolnavului necesitatea
stara de agitatie
fata de interventiei
- datorata faptului ca
se va interveni si psihica a
chirurgical. pericole chirurgicale;
postoperat. datorita durerii pacientului
si anxietatii
Repaus prezenta risc -familiarizez bolnavul cu manevrele ce
digestiv decomplicatii, pentru vor
soc.
datorita sondei interventia fi efectuate;
nazo- Risc potential
de chirurgicala. -recuperez rezultatul analizelor;
gastrice si
alterare a -Asigurarea unui
perfuziei -pregatesc tegumentele in zona in care
integritatii se
climat favorabil
endo-venoase;
pielii. va face interventia chirurgicala;
- se decide postoperator;
interventia Ineficienta -masor functiile vitale;
chirurgicala -Evitarea
respiratorie
-supreveghez pozitia bolnavului in
cauzata de aparitiei
pat,
secretiile complicatiilor; pozitie de decubit dorsal cu capul intr-o

buco- -
parte;
faringiene.
Pacientul sa respire
eficient si spontan -aspir secretiile buco-faringiene;
Disconfort
major datorita dupa terminarea
mictiuni interventiei -la indicatia medicului administrez
fiziologice chirurgicale; oxigen
deficitare,
aspiratiei nazo- -Bolnavul sa fie
endo-nazal intermitent 4-6 l/h;
gastrica si
imobilizarii la
echilibrat
pat; -masor si notez in FO valorile functiilor

hidroelectrolitic;
vitale;

-Combaterea
- administram medicatia prescrisa de
greturilor; medic

Calmarea durerilor; respectand dozele prescrise, modul si


orarul

de administare:

-PEV SG5%- 1500 ml;

-PEV SF-lOOOml;

-Metroclopramid f i.v.;

-Algocalmin f i.v.; Lansoprazol


30mg/zi iv

-Mialgin 30 mg divizat i.v.;


PLAN DE NURSING

ZIUA I POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic Obiective Interventii Ev
de nursing Autonome

Delegate
20.01 -Pacientul se afla in Comunicare Ameliorarea - asiguram pacientei repaus fizic si psihic -
salonul de post-
disconfortului prin la
operator fiind atent
supravegheat dupa deficitara reducerea crizelor de pat; am
interventia
durere si a anxietatii
chirurgicala
datorita -explic bolnavului necesitatea tuburilor de -
Post-operator pacienta anxietate si Combaterea socului dren si refacerea pansamentului zilnic; - inc
are o evolutie hemoragic. masor si notez functiile vitale; -efectuez pe
favorabila chiard aca agitatie; toaleta plagii operatorii si a tuburilor
mai persista starea de Prevenirea -pa
stres. de dren;
Vulnerabilitate est
fata de complicatiilor
Se incearca sa se veite - comunicam medicului eventualele
aparitia socului valori -TA
hemoragic post op. pericole pulmonare;
datorita durerii perturbate pentru functii vitale,
R=
si anxietatii Hidratarea si dezechilibru hidroelectrolitic;
prezenta risc mineralizarea
decomplicatii, -pa
organismului; -la indicatia medicului recoltez: Ht, Hb, L,
soc. ter
bilirubina, uree;
-Restabilirea
Risc de T=
soc hemoragie - administram medicatia prescrisa de
prin pierdere functiilor
medic respectand dozele prescrise, modul -bo
de sange
datorata si orarul de administare:
respiratorii;
interventiei pre
chirurgicale. -explic bolnavului importanta repausului
-Calmarea
pu
Posibilitata digestiv pana la reluarea tranzitului;
durerilor;
aparitiei -nu
Bolnavul sa isi -la indicatia medicului administrez pe 24 h:
complicatii satisfaca nevoile de
fiziologice la pat; -PEv'sG10%-2000ml;
-bo
pulmonare in rep
urma -PEVSF-1500ml;
-bo
interventiei -Zantac f i.v.;
mi
chirurgicale, -Gentamicina f i.v.;
la
-Rocephine gl i.v.;
D=
-Metroclopramid f i.v.;
-bo
-Algocalmin f i.v.;
si i
-Fenobarbital f i.m.; -supraveghez PEV;
-bo
respect orele de tratament conform FO; - efi
urmaresc sonda naso-gastrica;

-masor functiile vitale si le notez in FO;

-creez un climat de incredere incurajand

pacientul si favorizand odihna,

-explic bolnavului evolutia favorabila a

operatiei;

-facilitez vizita familiei;


PLAN DE NURSING

ZIUA III POSTOPERATOR


Data Aprecierea Diagnostic Obiective Interventii Ev
de nursing Autonome

Delegate
Pacienta cu evolutie Mobilizare -Schimbarea -efectuez toaleta plagii operatorii zilnic; -pl
buna.
deficitara pansamentului zilnic;
-masor functiile vitale si le notez in FO; cu
-Pacienta are o
evolutie favorabila cauzata de -Calmarea durerilor;
,dar mai prezinta inca prezenta -las tuburile de dren in pansament in a 4-a -tu
riscuri postoperatorii. -Scoaterea firelor la
sapte zile de la zi de la operatie; fos
tuburilor de
Vulnerabilitate fata de operatie;
dren si a
-scot firele plagii operatorii in a 7-a zi de de
pericole -Bolnavul sa fie
durerii.
datorita echilibrat
la operatie la indicatia medicului; -fir
Repaus hidroelectrolitic prin
anxietatii, durereii digestiv regim cu lichide, - -scot tuburile de dren in a 5-a zi de al op
si Bolnavul sa
cauzat de inceapa realimentarea operatie ; sco
risc de (supa, ceai,
complicatii compot) si - administram medicatia prescrisa de la
conduita
reluarea
postoperatorii;
postoperatorie; medic respectand dozele prescrise, modul - fu
tranzitului pentru
Pacientua este gaze, si orarul de administare no
incapabila de a se -bolnavul sa-si -alimentatie hidrica in a 4-a si a 5-a zi -TA
efectueze singur
igiena;
misca datorita postoperatorie (compot, supa -P=
-bolnavul sa se miste strecurata,ceai);
tuburilor de dren, singur in urmatoarele -R
doua zile; - administram medicatia prescrisa de
aspiratie nazo-gastrica -
medic respectand dozele prescrise, modul ali
-bolnavul sa fie
si durerilor echilibrat psihic si orarul de administare:
si sa comunice -bo
cu echipa de -PEV SF - 1000 ml pentru 2 zile; sin
ingrijire,
-PEV SG 10% - 1000 ml pentru 2 zile; -D

-Algocalmin f i.v. pentru 4 zile; -S=

-Zantac f pentru 4 zile; -bo

-Gentamicina f i.v. pentru 4 zile; -bo

-bo
-Rocephine gl pentru 4 zile i.v.;
efi
ing
-explic bolnavului importanta regimului
alimentar;

-ajut bolnavul sa se ridice din pat si sa

faca plimbari scurte in salon in primele

doua zile;

-explic bolnavului importanta renuntarii

la vicii (fumat, cafea, alcool);

Bilet de externare

Bolnava internata pe data de 17.01.2005 in sectia de chirurgie , avind diagnosticul de HDS


moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic, pentru tratament si investigatii , este
supusa interventiei chirurgicale in data de 19.01 ,avind o evolutie favorabila .
Bolnava se externeaza cu stare generala buna , cu indicatia de a respecta regimul alimentar si
de a reveni la control peste 30de zile.
CAZUL 2

Culugerea datelor

1.Date subiective
NUME: S.A
Varsta: 63 ani
SEX: M
STARE CIVILA: casatorit
RELIGIE: ortodoxa
NATIONALITATE: romana
PREGATIRE PROFESIONALA: studii superioare
OCUPATIA: pensionar
DOMICILIUL: Bucuresti
CONDITII DE VIATA: bune
OBISNUINTE DE VIATA: fumeaza ( un pachet /zi ), o cafea zilnic, alcool relativ frecvent

SEMNE PARTICULARE: - inaltime: 1,70cm;


- greutate: 68 kg;
- grup sanguin: O I, RH pozitiv;
- nu se stie alergica la nici un medicament

FUNCTII VITALE: TA = 80/ 50 mm Hg


AV = 130b/min
R = 24 r/min

FUNCTII VEGETATIVE: - apetit inapetenta


- scaun melenic
- diureza: scazuta

- astenie fizica,

- durere la nivelul etajului abdominal superior.


ANTECEDENTE PERSONALE: - bolile copilariei , , pacient cu antecedente personale
patologice semnificative (rezectie gastrica pentru ulcer hemoragic, eventratie giganta
postoperatorie, ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular)
ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neaga boli importante.
2. Date obiective

DATA INTERNARII: 21.06.2006


OBSERVATII: sistem osteo- articular integru, tegumente curate, intacte, usor congestionate ,
stare generala alterata.
DIAGNOSTIC MEDICAL; Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melena masiva si
suspiciune de varice esofagiene rupte.

MOTIVELE INTERNARII: - anemie acuta severa


- astenie,
- scaune melenice multiple
- durerea.

DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE

- melena – scaune melenice multiple

- alterarea starii de sanatate

- risc de soc hemoragic

-anemia acuta severa

Examenul endoscopic releva: un esofag cu varice gr.I-II fara semne de sangerare;


stomacul cu continut hematic proaspat dar si digerat, cu rezectie ½ si anastomoza G-J; se
patrunde in ansa jejunala eferenta si la cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer hemoragic activ de 1-
2 cm; se injecteaza adrenalina 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei.

Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice


esofagiene rupte.
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare difuze: ecografia
abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica.

Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul


intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata
parenchimatos si vascular.

Operatia a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie si excizia ulcerului.


PLANUL DE NURSING

PLAN DE NURSING

ZIUA INTERNARII
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii E
nursing Autonome

Delegate
21.06.2006 -pacientul se - HDS cu scaune Pacientul sa fie -Pacientul este trimis din camera de garda -d
interneaza de melenice imobilizat imediat la in sectia ATI chirurgie;
an
urgenta cu successive;
diagnosticul de pat(Hg=7g%);
-explic bolnavului necesitatea -
HDS cu melena -alterarea starii
masiva ,agitat, cu Bolnavul sa fie internarii si d
de sanatate;
paloare externa; h
-anxietatea cu echilibrat eficacitatea tratamentului;
- suspiciune de -c
privire la
varice esofagiene m
iminenta unei hidroelectrolitic; -pregatesc bolnava fizic si psihic;
rupte ; ch
interventii
chirurgicale; -Reducerea - accesul la 1 sau 2 linii de abord venos;
-prezinta tegumente -
anxietatii; se
palide si reci, -risc de soc - prelevarea de sange pentru explorare
anemie acuta cu
hemoragic; -Diminuarea
severa, si
scaunelor melenice; hematologica si umoral biochimica m
(hemoleucograma,
Calmarea
durerilor pentru uree, electroliti, teste functionale
ca bolnavul sa poata hepatice,
comunica
si sa fie grup sanguin, Rh, timp de protrombina);
echilibrat
psihic; • repaus strict la pat in pozitie culcata cu
punga de gheata pe abdomen.
Calmarea
durerilor si • efortul fizic va fi interzis (poate
restabilirea accentua hemoragia sau agrava
functiilor vitale;
tabloul clinic);
- Asigurarea
repaosului fizic, psihic
si intelectual; -la indicatia medicului montez bolnavei o

sonda nazo-gastrica;

-explic bolnavei necesitatea


repausului
digestiv si importanta sondei nazo-
gastrice;
-explic bolnavului tratamentul intravenos
si
eficacitatea lui;
- administram medicatia p rescrisa de
medic
respectand dozele prescrise, modul si
orarul
de administarepe 24 h:

-PEV SG 5 %- 1500 ml

-PEV SF-l000ml;

-Hemacel 500ml;

-Vt K 2f;

-Etamsilat 2f;

- Algocalmin 2f;

- Losec 3fl/24h.

-masor si notez in FO functiile vitale;


PLAN DE NURSING

ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE


Data Aprecierea Diagnostic Obiective Interventii E
de nursing ►Autonome

●Delegate
22.06.2006 - pacientul prezinta -alterarea starii Calmarea -explic bolnavei necesitatea -
soc hemoragic de sanatate; durerilor si c
interventiei
Preop. Hg=7g% ;TA=80/50, restabilirea e
tegumente palide si -anxietate functiilor vitale;
reci ; preoperarorie ; chirurgicale si eficacitatea ei; -p
-bolnavul sa fie u
Repaus -disconfortul -facilitez vizita familiei; a
datorat -T
digestiv echilibrat
multiplelor -P
-captez increderea in echipa de -R
scaune
datorita sondei nazo- melenice; hidroelectrolitic; ingrijire

-comunicare 5-Bolnavul sa -b
gastrice si perfuziei deficitara respire normal (medic si asistent); fa
si eficient; c
endo-venoase; p
datorita -explic familiei faptul ca se va intervenii e
anxietatii,
- se decide interventia chirurgical;
chirurgicala ; Pregatirea fizica -d
agitatiei si d
durerii; -asigur un microclimat favorabil in salon
-pacienta se afla in si psihica a
imposibilitatea de a
evita pericolele; -vulnerabilitate (aerisesc salonul, schimb lenjeria,
fata de pacientului incalzesc -b
o
pericole ; pentru salonul);
-b
p
interventia -transport bolnavul cu targa de la sala de a
in
chirurgicala. operatie la salon; te
m
Bolnava sa fie
-supraveghez functiile vitale pe
echilibrata psihic
si sa comunice timpul
cu echipa de
ingrijire; transportului;

-pozitionez bolnavul in pat in


decubit

dorsal cu capul intr-o parte;

-masor functiile vitale si le notez in F.O.,

-aplic o compresa umeda pe buzele


uscate
ale bolnavului si efectuez aspiratie nazo-
gastrica,

-la indicatia medicului administrez pentru


24 h:

-PEV SG 10%- 1500 ml;

-PEV SF-1000 ml;

-Losec 3fl/24h;

-Algocalmin3f/24h
-Metroclopramid 1 f;
-Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.;
-Axetin 750mgx3/zi;

- Concentrat eritocitar 350 ml/ 0 I/ +(s-a


administrat intraoperator),

- se administreaza plasma proaspata.

- asigur repaus la pat postoperator;


PLAN DE NURSING

ZIUA I POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic Obiective Interventii E
de nursing Autonome

Delegate
23.06.2006 -Pacientul se afla in Risc potential -Asigurarea unui Prevenirea -b
salonul de post- p
de
operator fiind atent a
supravegheat dupa climat favorabil complicatiilor in
interventia alterare a te
chirurgicala ; integritatii postoperator; pulmonare; m

-Pacientul se afla in -Evitarea - administram medicatia prescrisa de -p


pielii prin
imposibilitatea de a medic c
evita pericolele tegumente
aparitiei
-d
umede si reci; respectand dozele prescrise, modul si
d
complicatiilor; orarul -b
Vulnerabilitate o
Pacientul sa respire de administare:
fata de
eficient si spontan. -b
pericole -PEV SG5%- 1500 ml; re
datorita durerii -Bolnavul sa fie
si anxietatii -b
-PEV SF-lOOOml; e
prezenta, -risc echilibrat
de complicatii, -T
-Losec 3fl/24h; m
soc ; hidroelectrolitic; -P
-Algocalmin3f/24h -R
-Ineficienta -Combaterea -d
respiratorie -Metroclopramid 1 f; in
cauzata de greturilor si a durerii; -Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.;
secretiile -Axetin 750mgx3/zi; -
-Bolnavul sa prezinte
buco- un somn cantitativ si - educam pacientul pentru c
calitativ; c
in
faringiene. - respectarea

-deficit de
Prevenirea pozitiei de repaus si odihna,
alimentatie.
complicatiilor -ajut bolnavul sa se aseze in decubitul

pulmonare; lateral drept;

-Deficit in mersul la
; -efectuez toaleta plagii operatorii si
toaleta a tuburilor de dren;

- comunicam medicului eventualele


valori
perturbate pentru functii
vitale,dezechilibru hidroelectrolitic;

-la indicatia medicului recoltez: Ht, Hb,


L, bilirubina, uree;

-explic bolnavului evolutia favorabila


operatiei;
PLAN DE NURSING

ZIUA III POSTOPERATOR


Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii
nursing Autonome

Delegate
25.06.2006 -Pacientul are o Incapacitate de a Bolnavul sa -efectuez toaleta plagii operatorii zilnic;
evolutie favorabila se comunice
,dar mai prezinta eficient cu
inca riscuri echipa de -masor functiile vitale si le notez in FO;
postoperatorii. misca ingrijire;
datorita -las tuburile de dren in pansament in a
Vulnerabilitate fata Bolnavul sa fie 4-a
de tuburilor de dren si echilibrat
durerilor de efort; hidroelectrolitic;
zi de la operatie;
pericole
datorita Comunicare -scot firele plagii operatorii in a 7-a zi
deficitara
Bolnavul sa se de
anxietatii, poata mobiliza in
durereii si datorita agitatiei pat; la operatie;
si
Pacientul sa
risc de anxietate. prezinte -scot tuburile de dren in a 5-a zi de al
complicatii
tegumente si operatie ;
postoperatorii; mucoase curate;
- administram medicatia prescrisa
Pacientul este Daca aspiratia este
minima pe SNG de medic respectand dozele prescrise,
incapabil de a
aceasta sa fie scoasa modul
se si sa se inceapa
reluarea alimentatiei si orarul de administare:
misca pas cu pas,
datorita
Reducerea -alimentatie hidrica in a 4-a si a 5-a zi
tuburilor de dren, anxietatii;
postoperatorie (compot, supa strecurata,
aspiratie nazo-
gastrica ceai);

si durerilor de -reluarea alimentatiei complete din a 6-


efort; a

zi postoperatorie pana la
externare

(branza de vaci, ou moale, carne de pui


fiarta sau la gratar, supa de zarzavat);

-aerisesc salonul;

-explic bolnavului evolutia favorabila


a

operatiei;
PLAN DE NURSING

ZIUA VI POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii
nursing Autonome

Delegate
28. Pacientul a depasit Disconfort -Bolnavul sa fie -ajut bolnavul sa se ridice din pat si sa
06.2006 zilele critice dupa
digestiv echilibrat
interventia
chirurgicala urmind hidroelectrolitic prin faca plimbari scurte in salon in primele
a se relua aportul cauzat de regim cu lichide, -
alimentar ,a incepe regimul Bolnavul sa doua zile;
miscarea prin salon
inceapa realimentarea
, ajungindu-se la alimentar cu lichide
reluarea tranzitului (supa, ceai, -scot tuburile de dren in a 5-a zi de al
apoi de realimentare
si finalizind cu si reluarea compot) si
externarea . tranzitului pentru reluarea operatie ;
gaze;
tranzitului pentru -ajut bolnavul sa se plimbe si in afara
Alterarea gaze,
confortului salonului in urmatoarele 4 zile;
Bolnavul sa
elimine singur si -explic bolnavului importanta renuntarii
datorita anxietatii
spontan;
si
diaforezei(transpiratie la vicii (fumat, cafea, alcool);
abundenta) -bolnavul sa fie
curat;
-explic bolnavului necesitatea
-bolnavul sa-si igienei
efectueze singur
igiena; zilnice si cum se efectueaza;

-bolnavul sa se -explic bolnavului respectarea


miste singur in
regimului
urmatoarele zile;
alimentar;
-bolnavul sa se
miste singur in
urmatoarele doua zile; -discut zilnic cu bolnavul;
-favorizez discutiile cu alti pacienti;
anunt familia pentru externare si
efectuez manevrele necesare pentru
externare;

BILET DE EXTERNARE

Pacientul S.A de 63 de ani cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie gastrica


pentru ulcer hemoragic, ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular) se prezinta la
camera de garda cu semne de anemie acuta severa si de hipertensiune portala, si cu o valoare a
TA =100/60mmHg si AV=130/min dupa scaune melenice repetate.

Este internat de urgenta cu diagnosticul de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice


esofagiene rupte.
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare difuze: ecografia
abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica. Examenul endoscopic a evidentiat un esofag cu
varice gr.I-II fara semne de sangerare; stomacul cu continut hematic proaspat dar si digerat, cu
rezectie ½ si anastomoza G-J; se patrunde in ansa jejunala eferenta si la cca 8 - 10 cm se
descopera un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm; se injecteaza adrenalina 1/10000 4ml, cu oprirea
hemoragiei.
Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul
intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata
parenchimatos si vascular. Operatia a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie si
excizia ulcerului.

Pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari:

1. regim alimentar si evitarea eforturilor fizice mari

2. control peste 3 saptamani.

Cazul 3

Identificarea bolnavului ingrijit

Nume: R., Prenume: O.


Varsta: 61 ani

Sex: feminin.

Stare civila: casatorita, 3 copii.


Ocupatie: pensionara.

Nivel de cultura: 12 clase.


Stare materiala: buna
Nationalitate: romana.

Religie: ortodox.
Obisnuinte de viata: -alcool (vin, bere) cea 300. ml/sapt.
-consuma cafea - 2 cesti/zi= lOOml;
-fumeaza 1 pachet tigari/zi (cu filtru);
Semne particulare: nu prezinta.

Antecedente: fosta operatie de hernie de disc., pacienta cunoscuta cu citomegalovirus.


Diagnosticul internarii: . - Ulcere gastrice multiple cu citomegalovirus complicate cu
hemoragie digestiva superioara cu soc hemoragic secundar ;

- Esofagita candidozica.

Motivele internarii: dureri in etajul superior abdominal, greturi, astenie fizica


progresiva, transpiratii, inapetenta, scadere ponderala semnificativa,varsaturi , abdomen
meteorizat.
Istoricul bolii: pacienta se interneaza pentru dureri abdominale

intense in etajul superior abdominal, cu stare generala alterata, febra 38,50 C, scaune melenice,
paloare accentuata Se interneaza de urgenta.

Examen local: abdomen marit de volum, tegumente palide si reci, tuseul rectal pune in
evidenta scaunul melenic .

Examenul sangelui periferic arata(Hb = 7,0 g/dl, Hct = 18%), leucocitoza (43.500/mm3)
cu limfocitoza (65%), trombocitopenie (55.000/mm3)

Endoscopia digestiva superioara a decelat multiple depozite aderente albicioase,


confluente la nivelul esofagului inferior , stomacul prezentand numeroase ulcere profunde cu
diametre de 5- 20 mm la nivelul unghiului gastric, portiunii orizontale si verticale a micii
curburi, eroziuni si congestie marcata a mucoasei din vecinatate . Examenul histopatologic al
fragmentelor bioptice a pus in evidenta infectie cu CMV cu frecvente celule glandulare si
stromale cu aspect de citomegalie si incluzii nucleare caracteristice, infiltrare gastrica
limfamatoasa , precum si esofagita candidozica .

Starea pacientei nu a permis explorarea completa a tractului digestiv, iar evolutia a fost
rapid progresiva spre exitus prin extinderea limfomului fara a se putea initia un tratament
antiviral specific.

Diagnostice de nursing : - alterarea starii de sanatate ,

-socul hemoragic ,
- ulcere gastrice multiple cu cytomegalovirus ,

PLAN DE NURSING

ZIUA INTERNARII
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii E
nursing ►Autonome

●Delegate
15.03.2006 Pacienta se - HDS cu scaune Calmarea -transport bolnava in sectia de ATI; S
interneaza de melenice durerilor pentru pr
urgenta cu successive; ca bolnava sa poata ;A
diagnosticul de: comunica -administrez O2 pe sonda endo-nazala; in
Ulcere gastrice -alterarea starii si sa fie pa
multiple cu de sanatate; echilibrata
citomegalovirus psihic; S
complicate cu -comunicare op
-ridic bolnava cu toracele mai sus, cu
hemoragie digestiva Calmarea tr
superioara cu soc deficitara durerilor pentru perna
hemoragic secundar ca bolnava sa poata sub umeri;
; datorita comunica
anxietatii, si sa fie -la indicatia medicului montez o sonda
echilibrata
- Esofagita psihic; NG (care are scopuri diagnostice,
agitatiei si
candidozica. durerii, urmareste evolutia si permite lavajul
Calmarea gastric inaintea explorarii ) si efectuez o
Pacienta se afla in durerilor si clisma ;
soc hemoragic Ineficienta restabilirea
Hg=7g/dl respiratorie functiilor vitale;
-explic bolnavei necesitatea imobilizarii
cauzata de la
bradipnee
pat si satisfacerea nevoilor fiziologice la
(R=12r/min), pat;

-incapacitate de a -asist si ajut la efectuarea endoscopiei ;


se deplasa;
- datorita socului hemoragic masiv se
- anxietatea.
decide intubarea pacientei IOT+VM,
pacienta fiind sedata si monitorizata
continiu ,

- administram medicatia prescrisa de


medic
respectand dozele prescrise, modul si
orarul
de administarepe 24 h:

-PEV SG 10%- 1500 ml

-PEV SF-l000ml;

-Algocalmin 3 f i.v.;

- Amoxicilina 3g/zi ;

- Losec 3fl/zi,

- transfuzia a 2 unitati CER in primele 24


ore de la debutul HD;

-masor si notez in FO functiile vitale;

-la indicatia medicului recoltez:

-Ht, Hb, L;

-amilaze;

-Grup + Rh;

-glicemie;

-pacientei i se monteaza o sonda urinara


in vederea monitorizarii urinii.
PLAN DE NURSING

ZIUA II A INTERNARII
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii
nursing ►Autonome

●Delegate
16.03.2006 Starea pacientei Ventilatia,inabilitatea Calmarea -masor si notez in FO functiile vitale;
este foarte proasta , durerilor si
unei respiratii Hg=5g/dl ; Ht = 15%
restabilirea
Se fac eforturi spontane functiilor vitale; - administram medicatia prescrisa de
sustinute pentru a o
medic
mentine in viata, Sa se monteaze 1-2
Tulburari ale respectand dozele prescrise, modul si
catetere / branule, cu
Socul hemoragic respiratiei la diametru gros care sa orarul
persista. permita administrarea de administarepe 24 h:
intreruperea
rapida de cantitati
Pscinta intra in soc ventilatorului . convenabile de
-PEV SG 10%- 1500 ml
cario-respirator – lichide.
exitus.
Alterarea starii de -PEV SF-l000ml;
Prevenirea
sanatate .
complicatiilor -Hemacel – 1000ml;

pulmonare; -Algocalmin 3 f i.v.;

- Amoxicilina 3g/zi ;

- Losec 3fl/zi,

- Dopamina pe injectomat .

- se urmareste diureza

Bolnava este resuscitata, TA= 50

mmHg, AV= 65/minut, dar apare o


cianoza generalizata, se

realizeaza conduita de terapie intensiva,


dar cu evoluþie nefavorabila

si deces.

’’’””8888

C) STATISTICA
În vederea confruntarii literaturii de specialitate cu realitatea practica am considerat util a studia
modul de abordare al hemoragiilor digestive superioare de origine gastrica in Clinica de
Chirurgie a Spitalului Bagdasar – Arseni. Au fost selectati un numar de 80 de pacienti tratati
chirurgical pentru HDSg de diverse etiologii, internati in aceasta clinica in perioada octombrie
2000 - iulie 2006. Au fost studiate distributia pe sexe si varste a HDS gastrice, cauzele acestora
(diagnosticul pre- si intraoperator), incidenta socului hemoragic si a anemiei severe ca si
complicatii majore (in scopul de a evalua calitativ atat pierderile acute de sange cat si pe cele
cronice), si, nu in ultimul rand, procedeele chirurgicale utilizate si motivatia acestora.
Deasemenea, am considerat relevanta raportarea acestor cazuri la numarul total de operatii
efectuate in aceasta perioada, la numarul de interventii la nivelul gastric, cat si la numarul total al
urgentelor chirurgicale.

Astfel, din totalul de operatii de 9169, mai mult de o treime, adica 3420 au fost
considerate urgente.

62,7%

37,3%
Am selectionat din acestea 288 de operatii care la randul lor contin un procent de 27,77
% interventii executate pentru sangerari cu punct de plecare strict gastric (80 la numar).
Diferenta pana la totalul interventiilor urgente pe stomac este reprezentata de HDS extragastrice,
cum ar fi cele duodenale sau esofagiene, precum si de alte urgente digestive. (perforatii,
supuratii, etc.)

73,33%

27,77%
Referindu-ne strict la hemoragiile
cu origine exclusiv gastrica, vom
constata o prevalenta a cazurilor
reprezentate de barbati in raport cu
femeile, explicabila prin mecanismele de
protectie digestiva mai eficiente la sexul
feminin.

Referitor la pacientii de sex


masculin, la 26 (48, 14%) dintre acestia s-a constatat aparitia socului hemoragic si a anemiei
severe uneia dintre cele doua complicatii ale HDS luate in studiu. La sexul feminin, acelasi lucru
s-a inregistrat la 15 paciente (57,69%). Am putea afirma astfel ca sexul masculin reprezinta un
factor predispozant pentru aparitia HDSg, dar nu implicit si pentru dezvoltarea socului
hemoragic si a anemiei severe.

Analizand repartitia pe varste, vom constata spre deosebire de prevalenta varstelor


inaintate in alt tip de urgente abdominale, ocluzive in special, faptul ca majoritatea bolnavilor
nostri se grupeaza in jurul adultului tanar – adult matur. Grupul hemoragiilor survenite la
varstnici se suprapune peste situatia particulara a neoplasmelor sangerande.
Etiologia HDSg este dominata de ulcerul gastric, cancerul gastric si gastrita eroziva,
impreuna acestea trei reprezentand 91,25% din total (73 de cazuri). Au fost intalnite totusi si
cauzele mai rare : varicele gastrice, leziunea Diulafoy, ruptura Mallory-Weiss, schwannomul
gastric. Nu au fost ignorate nici ulceratiile anastomotice – importante din punct de vedere al
prognosticului si al terapiei.

Se constata in primul rand un numar important de cazuri reprezentat de ulcerul gastric


sangerand, aproape jumatate din lot apartinand acestui grup. Spre deosebire de ulcerul duodenal
sangerand, care nu a fost inclus in analiza noastra, ulcerul gastric terebrant, atunci cand produce
hemoragie, deschide vase de calibru foarte mare, cum ar fi artera coronara si venele satelite ei,
aducand un dramatism special scenei clinice si obligand la inteventia imediata. La aproape 13%
din cazurile acestui grup s-au constatat intraoperator fistule vasculare importante.

O a doua cauza in statistica noastra, cu o cifra importanta in discordanta cu procentul dat


de literatura, fapt asupra caruia vom reveni, este reprezentata de cancerul gastric hemoragic
intalnit, asa cum am mai mentionat la bolnavii cu varste mai avansate, si aducand, prin leziune,
complicatie, si probleme operatorii un plus de gravitate situatiei acestor varstnici.
Gastrita eroziva, intalnita in 17% din cazuri, a impus operatia atunci cand leziunile erau
ample si sangerarea puternica, majoritatea cazurilor de gastrita eroziva putand fi stapanite prin
mijloace nechirurgicale dupa o buna evidentiere a lor prin EDS. Apare mica cifra de 5% a
cazurilor in care hemoragia era produsa prin varice. Este vorba strict de varicele localizate pe
stomac, si nu de varicele esofagiene, a caror sangerare impune tratamente specifice.

Tabelul si graficul de mai jos descriu cauzele descoperite de HDSg in lotul studiat in
functie de incidenta lor :

Entitatea responsabila de HDSg* Nr. cazuri Procente

Ulcerul gastric** 39 48,75%

Cancerul gastric 19 23,75%

Gastrita eroziva 15 18,75%

Varicele gastrice 4 0,05%

Polipii gastrici 3 0,0375%

Ulcerul gurii de anastomoza 3 0,0375%

Leziunea Dieulafoy 1 0,0125%

Sindromul Mallory-Weiss 1 0,0125%

Schwannomul gastric 1 0,0125%

* Unele din cauze pot coexista.

** La 5 dintre acestia (12,8%) s-au observat intraoperator fistule vasculare importante.


Procent in
Cauzele principale Numar pacienti Procent in studiu
literatura

Ulcerul gastric 39 48,75% 55-60%

Cancerul gastric 19 23,75% 4%

Gastrita eroziva 15 18,75% 4%

Varicele gastrice 4 0,05% 5%

Aceste cazuri ilustare mai sus au fost constatate in procente uneori diferite fata de cele
prezentate in literatura. Astfel, daca ulcerul gastric a fost prezent intr-un procent mai mic dar
oarecum asemanator cu cel din literatura, am intalnit sangerare prin cancer gastric intr-un procent
de 6 ori mai mare decat cel specificat in literatura de specialitate. La fel, gastrita eroziva a fost
mult mai frecventa decat in literatura consultata. Ne e greu sa lasam aceste diferente doar in
seama numarului relativ modest de cazuri pe care le analizam, acesta fiind totusi semnificativ.
Poate nivelul educatiei sanitare de la noi din tara cu prezentarea tardiva la medic a bolnavilor cu
neoplazii, sau folosirea de multe ori abuziva a AINS generatoare de gastrita sa constituie o
explicatie.

Daca investigarea clinica si paraclinica au dus la precizarea diagnosticului, explorarea


intraoperatorie a avut drept scop verificarea diagnosticului, stabilirea coafectarii altor organe si a
prezentei unei alte leziuni concomitente.

Exista doua situatii in care explorarea intraoperatorie are drept obiectiv precizarea
topografiei si a substratului lezional al HDS:

 bolnavi la care diagnosticul etiologic nu a putut fi precizat preoperator si la care


exista o indicatie absoluta de interventie chirurgicala;

 bolnavi la care interventia operatorie se impune de urgenta imediata, cand nu


exista timp pentru alte explorari sau posibilitatea efectuarii acestora in unitatea medicala
respectiva.

Pentru efectuarea unei bune explorari intraoperatorii, este necesara: o cale de acces
larga, anestezie si relaxare musculara buna, efectuarea explorarii sistematic si cu perseverenta a
tuturor viscerelor. Chiar daca in cursul explorarii se deceleaza leziunea, explorarea nu trebuie
intrerupta. Ea se va continua pana se realizeaza o trecere in revista a tuturor organelor, pentru a
nu ignora o eventuala leziune concomitenta.

Tactica explorarii intraoperatorii pentru HDS presupune:

Explorarea externa vizuala si palpatorie a fetei ventrale a stomacului si duodenului, a


curburilor si fornixului gastric, verificarea hiatusului esofagian, explorarea ficatului si a splinei, a
circulatiei venoase mezenterice pentru evidentierea cirozei hepatice si a decompnsarii vasculare.
Examenul palpator se face din aproape in aproape. Daca dupa aceasta etapa nu s-a decelat nimic
patologic, se efectueaza sectionarea ligamentului gastrohepatic in zona pars flaccida si se
exploreaza marginea posterioara a micii curburi gastrice si partial, fata posterioara.

Sectionarea intre ligaturi pe o lungime de 10-15 cm a ligamentului gastrocolic permite


un abord bun vizual si palpator al fetei posterioare gastrice si a duodenului (manevra Kocher), se
verifica fata posterioara a duodenului II din cele doua unghiuri. Daca explorarea externa a
organelor din etajul abdominal superior ramane negativa, se pune problema gastrotomiei
exploratorii.

Gastrotomiei exploratorie este indicata cand explorarea preoperatorie nu s-a putut face
datorita gravitatii hemoragiei care a impus o interventie de urgenta. Ea este, de asemenea, utila in
situatia unor topografii particulare (ulcerul juxtacardial) pentru aprecierea raporturilor cu cardia
si esofagul, in vederea stabilirii unei tactici operatorii.

Gastrotomia exploratorie poate fi de mici dimensiuni atunci cand ea este facuta in


vecinatatea unei zone de leziune dubioasa, care nu poate fi lamurita prin palpare externa.
Gastrotomia minima pentru efectuarea gastroscopiei intraoperatorii sau duodenscopiei a fost
abandonata.

Gastrotomia larga este longitudinala si incepe din regiunea antrului, intinzandu-se pana
la 3 laturi de deget sub cardie. Dupa incizia seroasei gastrice se face hemostaza vaselor din
submucoasa. Dupa deschiderea stomacului, acesta se goleste si se spala cu ser fiziologic. Cu
ajutorul a doua valve inguste se exploreaza cu atentie fata interna a stomacului, incepand cu
regiunea antropilorica. Se blocheaza refluxul biliar, intrducand o mesa in duoden. Se exploreaza
regiunea corporala si fornixul, deplisand fiecare pliu al mucoasei. Pentru o mai buna evidentiere
a regiunii fornixului si fetei posterioare, folosim unele manevre de expunere: se introduce mana
stanga printr-o bresa prin ligamentul gastrohepatic si se aduce in plaga de gastrotomie fata
mucoasa a peretelui posterior. O varianta de gastrotomie poate fi transversala (ofera lumina
insuficienta) sau oblica, pe o linie similara celei din incizia anterioara din rezectia gastrica 2/3,
care porneste la 3 cm sub cardie si se opreste pe marea curbura in zona de schimbare a directiei
ramurilor arterei gastroepiploice drepte si stangi.

Daca in urma gastrotomiei se constata leziuni ce necesita o rezectie, ea va cuprinde in


intregime toata bresa parietala. Închiderea gastrotomiei se face in doua straturi.

Gastrotomia se dovedeste utila pentru diagnosticul leziunilor greu sau imposibil de


descoperit prin explorarea externa a stomacului, ulcere gastroduodenale fara expresie pe seroasa,
ulcere gastrice plane, ulcere duodenale posterioare, ulcere acute de stress, sindrom Mallory-
Weiss. La explorarea chirurgicala trebuie sa avem in permanenta in vedere posibilitatea
existentei unei a doua leziuni, care sa constituie sursa sangerarii. Explorarea trebuie sa fie
minutioasa, deoarece o leziune neobservata poate constitui cauza de recidiva postoperatorie a
hemoragiei, cu consecinte fatale.

Operatia de electie pentru majoritatea ulcerelor gastrice hemoragice ramane rezectia


gastrica, in diferitele ei variante, in functie de localizarea ulcerului si aspectul decizional.
Rezectia gastrica indeparteaza leziunea ulceroasa, asigura astfel hemostaza si realizeaza
concomitent un tratament patogenic al bolii ulceroase, a carui eficienta a fost probata de-a lungul
anilor. Vagotomia tronculara insotita de bulbantrectomie, cu ridicarea leziunii ulceroase printr-o
largire a antrectomiei pana la hemigastrectomie, a fost urmata de rezultate imediate si tardive
foarte bune.

Vagotomia tronculara cu piloroplastie si hemostaza in situ, este utila la pacientul in


varsta, cu afectiuni asociate severe, si la cei aflati in stare de soc printr-o hemoragie grava.
Operatia este usoara, rapida si eficienta in salvarea vietii bolnavului de situatia critica. Ea nu este
recomandabila la cazurile aflate in circumstante mai putin grave, datorita riscului de resangerare
in perioada postoperatorie precoce. Farris si Smith raporteaza o rata a resangerarii de numai 8%
si o mortalitate de 6% la 100 de pacienti consecutiv operati pentru ulcer hemoragic, atunci cand
nu avem posibilitatea compensarii cu sange a pierderilor, hemostaza in situ efectuata prin
gastrotomie este indicata, acceptand insa riscul legat de tratamentul paleativ al bolii de fond si pe
acela al unei recidive a sangerarii.

REZECTIA GASTRICA CU GASTRODUODENOANASTOMOZA

Reprezinta inlaturarea portiunii distale a stomacului (antrectomie, hemigastrectomie,


rezectie gastrica 2/3) si a portiunii initiale a bulbului duodenal; continuitatea digestiva se reface
prin anastomoza gastro-duodenala.

GASTRECTOMIA TOTALA

Este indicata in tumorile gastrice maligne (epiteliale si nonepiteliale) dar si in sindromul


Zollinger-Ellison in care hiperaciditatea gastrica extrema nu poate fi controlata cu agenti
antisecretori.

Observam deci o inclinatie inspre atitudinea interventionist-agresiva cu rezectie de organ,


dar si un numar important de cazuri in care prudenta a impus efectuarea cu succes a unor
interventii paliative.

PROFILAXIA RECIDIVELOR HEMORAGICE

La pacientii cu hemoragii nevariceale, pe primul loc ca frecventa si ca posibilitati de


prevenire se situeaza pacientii cu ulcere gastro-duodenale. Trei situatii vin in discutie.
Pacientii ulcerosi la care episodul hemoragic nu are un factor declansator decelabil, vor
fi supusi tratamentului antiulceros indelungat. Studiile pe loturi mari arata ca tratamentul cu
inhibitori de H2, pe cel putin 5 ani, duce la reduceri semnificative ale episoadelor hemoragice.

Pacientii cu ulcere gastro-duodenale sau gastrite erozive la care hemoragiile au fost


declansate de antiinflamatoare nesteroidiene sau aspirina, vor fi feriti de utilizarea acestor
medicamente. Cazurile cu totul speciale care impun utilizarea antiinflamatoarelor (artrita
reumatoida) pot beneficia de asocierea protectiei care se poate face cu inhibitori H2 (dar
rezultatele nu sunt concludente) sau cu prostaglandine (Misoprostol), care au un efect protector
dovedit. Prevenirea cu Misoprostol, inhibitori de H2 si antiacide este valabila si pentru ulcerele
de stres.

În fine, toti pacientii ulcerosi cunoscuti, fara hemoragii in antecedente vor fi sfatuiti sa
nu utilizeze antiinflamatoare si, in general, sa previna instalarea episoadelor de acutizare
(renuntarea la fumat, eradicarea Helicobacter pylori).

Hemoragiile variceale nu cunosc factori declansatori necontestati. De retinut efectul


favorabil al abstinentei in cirozele alcoolice si necesitatea tratamentului eficient al ascitei. Totusi,
recidivele sunt foarte frecvente si sunt in legatura cu stadiul functional.

Propanololul si derivatii cu actiune prelungita (pindolol, atenolol) arata rezultate


favorabile, indeosebi in studiile franceze (Lebrec). Doza este aceea care la 12 ore de la
administrare reuseste sa aduca frecventa pulsului la 25%. Din pacate, 20-25% dintre pacienti nu
raspund la propanolol. Unele studii arata ca efectul protector s-ar produce si la acestia. Terapia
trebuie sa fie de durata: luni, ani. De subliniat dificultatea echilibrarii hemodinamice la pacientii
cu hemoragii sub propanolol si necesitatea intreruperii medicamentului in cursul episoadelor
hemoragice.

Nitroglicerina, dar mai ales izosorbit - mononitrat, au, teoretic - si demonstrat in unele
studii, efecte favorabile. Se pare ca asocierea cu propanololul creste rata celor protejati.

Scleroterapia preventiva prin aplicarea repetata, la inceput la 7 zile, iar apoi la 1 luna,
poate duce la eradicarea traiectelor variceale, ingrosarea epiteliului esofagian si prin aceasta se
reduce frecventa recidivelor hemoragice. Nu s-au inregistrat complicatii majore: perforatii,
afectare pleuropulmonara, stinoze.

Se pot face, tot in scop profilactic, sunturi portocave sau sunturi portosistemic
transjugular intrahepatic. O alta varianta ar fi transplantul hepatic, care rezolva nu numai
hipertensiunea portala, dar si boala hepatica de fond.

5. REZULTATE, CONCLUZII

Hemoragiile digestive superioare cu punct de plecare strict gastric constituie un grup


relativ important in cadrul urgentelor stomacale.

Acestea intereseaza majoritar barbatii de varsta medie.

Cea mai frecventa cauza de HDS gastrice a fost confirmata ca fiind reprezentata de
ulcerul gastric : 48,75%, adica 39 din cei 80 de pacienti luati in studiu, urmata de neoplazii si
gastrite erozive. Hemoragia in cadrul bolii ulceroase apare mai frecvent decat perforatia gastrica.
Ulcerele gastrice produc HDS grave prin erodare de vase importante.

A doua cauza o reprezinta neoplaziile: statistica noastra contrazice partial datele


literaturii, cu frecventa de 6 ori mai mare a bolii canceroase. La fel, gastrita eroziva - cea de-a
treia cauza - a fost mult mai frecventa decat in literatura consultata.

În evolutia si prognosticul HDS descriem o serie de factori care confera particularitate


fiecarui caz: primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul
hemoragic; un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale
hemoragiei si anume: abundenta sa, forma de exteriorizare, hematemeza traducand o hemoragie
mai abundenta decat melena; si de tendinta de recidiva. Varsta constituie deasemenea un factor
esential in evaluarea prognostica a unui bolnav cu HDS.

Datorita mijloacelor diagnostice si terapeutice moderne, interventiile chirurgicale la nivelul


tractului digestiv superior pentru oprirea unei hemoragii sunt mai rare, cu toate acestea numarul
de 80 de operatii pentru localizarea strict gastrica a HDS din cele 288 de urgente chirurgicale ale
stomacului este destul de important.

În ceea ce priveste tratamentul chirurgical, in lotul luat in studiu, atitudinea a fost


predominent rezectionista, fiind preferata gastrectomia cu gastro – jejuno – anastomoza.

În o treime din cazuri, prudenta a condus la gesturi chirurgicale limitate.

Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare. La un varstnic in


stare grava (de exemplu in soc hemoragic) interventia se va limita la hemostaza in situ; in cazul
in care rezectia este inevitabila aceasta se va efectua intr-un timp ulterior. Si tratamentul
medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi. Sederea prelungita intr-un mediu strain,
sensibilitatea extrema fata de agentii iatrogeni, riscurile proprii ale terapiei intensive, constituie
factori care adauga gravitatea lor intrinseca la cea a hemoragiei influentand prognosticul.

Tratamentul unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara cu localizare gastrica este


complex. Interventia chirurgicala joaca un rol important in cadrul acestuia, mai ales in ceea ce
priveste cazurile grave, iar tipul de interventie trebuie adaptat fiecarui caz in parte.
6. BIBLIOGRAFIE
1. Pateron, J.-L. Pourriat - Hémorragies digestives non traumatiques de l’adulte, Encyclopédie
Médico-Chirurgicale Editions Scientifiques et Médicales Elsevier, SAS, Paris, 2004

2. Schwartz et al. – Principiile Chirurgiei Ed. 7, 2005, Ed. Teora Laine L at al. Bleeding peptic ulcer,
N Engl J Med 1994, 311: 717-727

3. Way L. W., Doherty G. M. - Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11th Ed, 2003, McGraw-
Hill / Appleton & Lange

4. Proca E. – Tratat de patologie chirurgicala, Vol. 6, Ed. Med.,

5. Kasper et al. – Harrison’s Princciples of Internal Medicine 16th edition 2005, McGraw-Hill
Companies, Inc

6. Feldman M. et al. - Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed., 2002
Elsevier

7. Angelescu N. - Patologie Chirurgicala, 2003, Editura Medicala

8. Williams P. et al. - Gray's Anatomy – The Anatomical Basis of Medicine and Surgery, 38th edition,
1999 Harcourt Brace and Company Limited

9. Interactive Atlas of Clinical Anatomy (illustrations by Frank. H. Netter) – 1998, DxR Development
Group, Inc.

10. Mulholland W. et al. - Greenfield's Essentials of Surgery: Scientific Principles And Practice, 4th
Edition, 2006 Lippincott Williams & Wilkins

11. Townsend Jr. et al. - Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed., 2004 W. B. Saunders Company

12. Abraham SC et al: Hyperplastic polyps of the stomach: associations with histologic patterns of
gastritis and gastric atrophy. Am J Surg Pathol 2001;25:500.
13. Ohkusa T et al: Disappearance of hyperplastic polyps in the stomach after eradication of
Helicobacter pylori. A randomized, clinical trial. Ann Intern Med 1998;129:712.

14. Crump M, Gospodarowicz M, Shepherd FA: Lymphoma of the gastrointestinal tract. Semin Oncol
1999;26:324.

15. Kolve ME, Fischbach W, Wilhelm M: Primary gastric non-Hodgkin's lymphoma: requirements for
diagnosis and staging. Recent Results Cancer Res 2000;156:63Yamada T. et al. - Yamada's Textbook of
Gastroenterology 4th Ed, 2003 Lippincott Williams & Wilkins

16. Steinbach G et al: Antibiotic treatment of gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue.
An uncontrolled trial. Ann Intern Med 1999;131:88.

17. Yamashita H et al: When can complete regression of low-grade gastric lymphoma of mucosa-
associated lymphoid tissue be predicted after Helicobacter pylori eradication? Histopathology
2000;37:131.

18. Badov D et al: Helicobacter pylori as a pathogenic factor in Menetrier's disease. Am J


Gastroenterol 1998;93:1976.

19. Burdick JS et al: Treatment of Menetrier's disease with a monoclonal antibody against the
epidermal growth factor receptor. N Engl J Med 2000;343:1697.

20. Madsen LG et al: Menetrier's disease and Helicobacter pylori: normalization of gastrointestinal
protein loss after eradication therapy. Dig Dis Sci 1999;44:2307.

21. Dumontier I - Tumeurs bénignes de l'estomac, Encycl Méd Chir, Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier, SAS, Paris, 2001, 9-026-A-10

22. Graham D, Lew GM, Malaty HM. Factors influencing the eradication of Helicobacter pylori with
triple therapy. Gastroenterology 1992 ; 102 : 493-496

23. Thérasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, Wanders J, Kaplan RS, Rubinstein L et al. New guidelines
to evaluate the response to treatment in solid tumors. J Natl Cancer Inst 2000 ; 92 : 205-216

24. Morris P., Wood C. - Oxford Textbook of Surgery 2nd edition, 2000 Oxford Press
25. Wilmore et al. - ACS Surgery: Principles and Practice 2nd edition, 2003, WebMD Professional
Publishing

26. Grainger R. et al. - Grainger & Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging,
4th Ed., 2001 Churchill Livingstone

27. Juhl H. et al. - Paul and Juhl's Essentials of Radiologic Imaging 7th edition, 1998 Lippincott
Williams & Wilkins Publishers

28. Doherty et al – The Washington Manual of Surgery, 2002, Department of Surgery Washington
University School of Medicine

29. Boige V, Taïeb J et Ducreux M. Chimiothérapie des cancers digestifs : généralités et principaux
cytotoxiques utilisés. Encycl Méd Chir, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier, SAS, Paris, 2001, 9-
120-A-10

30. Gavrilescu S et al. – Compendiu de Tactica si Tehnici Chirurgicale, ??, Rovimed Publishers

31. Skandalakis E. et al. - Skandalakis' Surgical Anatomy, 2006 The McGraw-Hill Companies

32. Zollinger et al. - Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition 2006 The McGraw-Hill
Companies

33. Hansen T. , Koeppen M. - Netter's Atlas of Human Physiology

34. Lucretia titirca –Tehnici de ingrijire a bolnavului