revisión
Fetal Diagn Ther 2014; 36: 86-98 DOI:
10.1159 / 000357592
Actualización en el Diagnóstico y Clasificación de la
restricción del crecimiento fetal y Propuesta de un protocolo
de gestión basada en la etapa
Francesc Figueras Eduard Gratacós
Barcelona Centre de Medicina Materno-Fetal y Neonatología (Hospital Clínico y el Hospital Sant Joan de Deu), IDIBAPS, Universidad de Barcelona, ​y el Centro de
Investigación Biomédica de Enfermedades Raras (CIBER-ER), Barcelona, ​España
Palabras clave
actualización de restricción del crecimiento fetal · protocolo de gestión basado en la Etapa ·
restricción del crecimiento fetal pequeños para la edad gestacional · temprana versus tardía
severa leve Constitucional
Resumen
Fetos pequeños se definen como aquellos con un peso estimado de ultrasonido
por debajo de un umbral, más comúnmente el percentil 10. El primer paso
clínicamente relevante es la distinción de restricción 'verdadero' crecimiento fetal
(FGR), asociado con signos de función fetoplacentaria anormal y más pobre
resultado perinatal, a partir de la edad gestacional pequeño para-constitucional,
con un resultado perinatal casi normal. Hoy en día esta distinción no debe basarse
únicamente en Doppler de la arteria umbilical, ya que este índice sólo detecta las
formas graves de aparición temprana. FGR debe diagnosticarse en presencia de
cualquiera de los factores asociados con un resultado perinatal más pobre,
incluyendo relación cerebroplacental Doppler, Doppler de la arteria uterina, un
percentil de crecimiento por debajo de la tercera centil, y, posiblemente en el futuro
cercano, los factores angiogénicos maternas. Una vez establecido el diagnóstico,
diferenciarse en FGR temprana y de aparición tardía es útil principalmente para
fines de investigación, porque distingue dos fenotipos claros con diferencias en la
gravedad, la asociación con la preeclampsia y la historia natural de deterioro fetal.
Como segundo paso clínicamente relevante, Hombre-
© 2014 S. Karger AG, Basilea 1015-3837 / 14 /
0362-0086 $ 39,50 / 0
E-Mail karger@karger.com
www.karger.com/fdt
Recibido: 19 Noviembre 2013 Aceptado: 19
Noviembre 2013 publicado en línea el 23 de
enero 2014
agement de FGR y la decisión de entregar objetivos en un equilibrio óptimo entre
minimizar la lesión fetal o la muerte frente a los riesgos de parto prematuro
iatrogénico. Proponemos un protocolo que integra la evidencia actual para
clasificar las etapas de deterioro fetal y establece los intervalos de seguimiento y
tiempos de entrega óptimos, lo que puede facilitar las decisiones y reducir la
variabilidad en la práctica esta condición clínica compleja.
© 2014 S. Karger AG, Basilea
Introducción
la restricción del crecimiento fetal (FGR) se define como un fallo para lograr el
potencial de crecimiento aprobado. El diagnóstico de 'pequeñez' fetal se lleva a
cabo actualmente sobre la base de un peso fetal estimado (EFW) por debajo de un
umbral dado, lo más comúnmente el décimo percentil. Es probable que este def-
inition carece de sensibilidad, por lo que se echa de menos casos de restricción de
crecimiento que no caen por debajo del percentil 10, pero se identifica un
subconjunto de los embarazos de alto riesgo de resultados perinatales más pobre.
Así, la detección de pequeñas fetos es clínicamente relevante porque como un todo
este grupo de fetos
E. Gratacós y F. Figueras contribuido igualmente a este trabajo.
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Francesc Figueras y Eduard Gratacós materno-fetal Departamento de Medicina Clínica del
Hospital de la Universidad de Barcelona Sabino de Arana 1, ES-08028 Barcelona (España)
ffiguera E-Mail   @   clinic.ub.es y egratacos @ fetalmedicinebarcelona.org
se asocia con el resultado perinatal más pobre, y esto re- presenta
oportunidades para la prevención de los casos de muerte fetal intrauterina,
lesión cerebral perinatal y severo sufrimiento fetal intraparto. Además,
evidencia acumulada en los últimos 20 años ha demostrado de forma
consistente cómo naciendo pequeña tiene implicaciones importantes para la
calidad de la salud en la edad adulta.
basado en la población muestran que la serie prenatales ción
identificación de los resultados pequeños para la edad
gestacional (SGA) de los bebés en una reducción de los
resultados perinatales adversos y muerte fetal [1, 2]. Sin
embargo, la mayoría de los bebés PEG pasan desapercibidos
hasta el nacimiento, aun cuando la ecografía del tercer trimestre
de rutina se realiza [3, 4]. Además, de acuerdo con el embarazo
dits au-, la mayoría de los casos de muerte fetal evitable están
relacionados con un fracaso en el período prenatal detectar SGA
[5]. Con el fin de definir estrategias para mejorar la detección,
nuestra comprensión de las diferentes formas clínicas y sus
factores de riesgo también debe ser mejorado. Además, existe
una amplia variabilidad en la gestión de FGR en términos de
seguimiento y reco- edad gestacional reparado en el parto,
principalmente en las formas de comienzo temprano. la
variabilidad de la práctica clínica, un marcador de mal cali- dad
de la atención,
En esta revisión se analiza la evidencia actual y sugerir un enfoque
sistemático para la FGR, lo que implica una identificación adecuada de los RGF
frente SGA, y un protocolo de gestión basada en la etapa que puede ayudar en la
reducción de la variabilidad cal clínicamente.
Distinción entre 'restricción del crecimiento fetal' y '(Constitucional)
pequeños para la edad gestacional'
Mientras pequeñez fetal en general se asocia con resultados más pobres,
la evidencia clínica sugiere que hay, al menos, dos grupos de pequeños
fetos. Por convención arbitraria, estos dos grupos se denominan
normalmente como FGR en comparación con SGA constitucional, la última
categoría en adelante como SGA.
FGR se utiliza normalmente para referirse a pequeños fetos con mayor
riesgo de fetal en el deterioro utero, muerte fetal y en general más pobre
resultado perinatal en comparación con fetos normalmente cultivados. Se cree
que estos fetos tener la restricción del crecimiento 'verdadero'. En general,
FGR se asocia con señales Doppler que sugieren redistribución hemodinámica
como un reflejo de la adaptación fetal a la desnutrición /
Actualización sobre los RGF
hipoxia, histológico y signos bioquímicos de la enfermedad de la placenta y
un mayor riesgo de preeclampsia. El término SGA se ha utilizado para
diferenciar un subgrupo de fetos pequeños que no presentan los cambios
descritos anteriormente, de modo que no parece haber ninguna adaptación
fetal a un entorno anormal y con resultados perinatales similares a los de los
fetos normalmente cultivados.
Independientemente de si estas etiquetas de diagnóstico son
un reflejo adecuado de la fisiopatología subyacente, desde un
punto de vista clínico la distinción entre FGR en comparación con
SGA es relevante debido a la correlación con el resultado
perinatal. Existe un amplio consenso de que es razo- nable para
entregar de forma electiva FGR cuando la maduración pulmonar
se puede presumir, o antes si se observan signos de deterioro
fetal. Por el contrario, los fetos PEG se asocian con el resultado
perinatal prácticamente normal y es general- mente consideran
que la gestión activa o ery deliv- electiva antes de término
completo ofrece ningún beneficio. Si bien los conceptos de la FGR
y la edad gestacional pueden ser claros, la distinción de
'verdadero FGR' en la práctica clínica puede ser un reto.
Arteria umbilical como estándar independiente ya no es
válida
Durante casi 20 años, la arteria umbilical (UA) ha sido
ampliamente aceptado como el estándar para identificar FGR.
Durante los años 1980 y 1990, un número considerable de
estudios demostraron que la anormal UA Doppler indicación
cated un resultado más pobre entre los pequeños fetos. Además,
los meta-análisis han demostrado que la AU Doppler podría me-
jorar la mortalidad y los resultados perinatales en el CIR [6]. Esto
condujo a identificar UA como un sustituto de la enfermedad de la
placenta y en consecuencia a considerar pequeños fetos con
Doppler UA normal SGA sin enfermedad de la placenta [7]. Sin
embargo, esta suposición se basa en premisas falsas, porque
amplió observaciones que son válidos en el más grave
subconjunto de fetos FGR a todo el grupo de FGR. Mientras UA
identifica la enfermedad placentaria severa,
Evidencia durante las últimas dos décadas tiene ed demonstrat- que SGA, tal
como se define por un índice normal de pulsatilidad UA (PI), contiene una gran
proporción de los fetos con peores resultados perinatales que los fetos
normalmente cultivados [3, 9-11]. Por lo tanto, UA Doppler no se puede utilizar
como criterio independiente para diferenciar FGR de SGA.
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 La mejora de la definición de la restricción del crecimiento fetal: Parámetros de
identificación del feto pequeño con el resultado pobre
Las investigaciones realizadas durante los últimos 10 años ha investigado
predictores de mal resultado entre las formas leves-finales de la FGR. La
evidencia actual sugiere que no hay una sola pa- rámetro para diferenciar
mejor FGR del SGA. El mejor candidato dividual in- es la relación
cerebroplacental Doppler (RCP). CPR se calcula dividiendo el PI de la arteria
cerebral media (MCA) por el UA Doppler PI. fleja este índice re- de una
manera combinados aumentos leves en la resistencia de la placenta con
reducciones leves en la resistencia vascular del cerebro fetal. En animales [12]
y clínica [13] modelos de esta relación se ha demostrado ser más sensible a la
hipoxia de sus componentes individuales y se correlaciona mejor con resultado
adverso [14]. Dado que la RCP incluye la UA, que puede reemplazar su uso
para la detección de FGR en cualquier edad gestacional.
Aparte de CPR, el PI Doppler de la arteria uterina (UTA PI) puede ser
anormal en presencia de un UA Doppler normal en los fetos pequeños y predice
un peor resultado en pequeñas fetos. Si se usa en combinación con el Doppler
cerebral o umbilical, su valor predictivo independiente se reduce, pero la
evidencia sugiere que todavía se puede mejorar marginalmente la identificación
de un mal resultado [11, 15, 16]. Otro factor predictivo de un resultado
desfavorable es una muy pequeña EFW. Entre los fetos por debajo del décimo
percentil, aquellos con un EFW <p3 tienen un riesgo mucho mayor de resultado
perinatal adverso independientemente de la RCP y los índices Doppler UTA
[17].
Por lo tanto, cuando cualquiera de RCP, UTA PI o EFW <p3 es anormal, el
riesgo de un resultado perinatal adverso se ha plegado in-. En un estudio
reciente, incluyendo 500 pequeños fetos y 500 fetos normalmente crecido, el
riesgo de cesárea por sufrimiento fetal o acidosis neonatal fue 8% en los
controles, un 11% cuando todos los tres parámetros eran normales y 36%
cuando cualquier era anormal [18] .
Por lo tanto, la definición de FGR debe incluir estos tres parámetros. El impacto
de la utilización de una definición tan 'extendida' en la distinción de pequeños fetos
como FGR o SGA en comparación con una definición clásica basada en la UA se
trated ilustraciones que aparecen en la figura 1.
Es probable que en los próximos años ERS biomark- sangre materna se
incorporan como criterio diagnóstico de la FGR, como un marcador de la
participación de la placenta. La evidencia reciente cias gestas que los factores
angiogénicos predicen un pobre perinatal OUT- vienen entre los pequeños fetos,
con valores predictivos similares a los de la RCP y UTA PI, pero aparentemente sin
valor aditiva ad- [19]. Existe la necesidad de llevar a cabo más estudios que
confirman esta idea y desarrollar los valores ajustados a la edad gestacional
normativos.
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SGA no es siempre constitucionalmente pequeños
Como se discutió anteriormente, el uso de la FGR términos y SGA
distingue dos grupos con diferencias en el resultado perinatal, y esto
tiene importantes implicaciones para la gestión embara- Nancy. Sin
embargo, los fetos en esta categoría de diagnóstico último se han
demostrado de forma consistente a presentar signos de la
reorganización del cerebro en el útero y neo natally [20], pobres
resultados a largo plazo neurológica [21], cardiovascular [22] y el
resultado endocrinológico [23]. Esta evidencia demuestra que tales
definido tuses SGA Fe- son, en la mayoría de los casos, no sólo
'constituciones cionalmente pequeña'. Queda por establecer si SGA es
una categoría compuesta por un solo problema o una mezcla de
diferentes causas, que podría incluir entre otros, un subconjunto de los
fetos con insuficiencia placentaria de la naturaleza incluso más suave,
anomalías en las vías hormonales con regu- ulating crecimiento fetal,
Las diferencias fisiopatológicas y clínicas en Early-severa
versus tardía-leve restricción del crecimiento fetal
Fundamento de la diferenciación entre temprana y de aparición tardía
formas de restricción del crecimiento fetal
Por lo que la evidencia sugiere, FGR se define por la existencia de
insuficiencia placentaria [24]. Dentro de este patogénesis común, FGR
presenta bajo dos fenotipos diferentes cuando el inicio es temprano o tarde en
la gestación. En gene- ral, pero no siempre, hay una correspondencia entre la
aparición temprana y de las formas más graves de la FGR. La Tabla 1 picts
de- las principales diferencias entre ambas formas clínicas.
La diferenciación entre FGR temprana y de inicio tardío tiene un valor claro
para la comparabilidad entre los estudios de investigación y ayudar a los
médicos en la comprensión de las presentaciones dife- rentes de la enfermedad.
Desde el punto de vista de la gestión clínica, es cuestionable que esta
diferenciación ha añadido valor, siempre y cuando se utiliza un col proto- basado
en etapas para la gestión, como se discute en adelante en este artículo.
Inicio temprano restricción del crecimiento fetal
FGR aparición temprana representa el 20-30% de todos los RGS [25].
FGR Early presenta en asociación con PE temprano en hasta el 50% [25].
FGR de aparición temprana está altamente asociada con la insuficiencia
placentaria SE- Vere y con ia hypox- fetal crónica. Esto explica que la AU
Doppler es anormal en una alta proporción de casos [26]. Si no se trata la
condi- ción fetal se deteriora con la progresión a descompensada
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Figueras / Gratacós
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UA normales
UA anormal

0 20
una 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 20 40 60 80 100 120 140

160
No había señales de RGF

Cualquier signo de RGF

Figura 1. Distribución de una gran población de

pequeños fetos (n = 656) en FGR o SGA.
una FGR se define por una UA PI> solamente percentil 95. segundo
FGR se define utilizando una combinación de CPR <percentil
5, UTA PI> percentil 95 y un EFW <tercera centil. Nótese
cómo una proporción marcable re- de 'SGA' definido por UA
PI se reclasificó como verdadero FGR cuando se utiliza la
definición combinada, en particular entre los fetos FGR de 0 20
aparición tardía. segundo 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 20 40 60 80 100 120 140

Tabla 1. Resumen de las principales diferencias entre las formas temprana y de aparición tardía de la FGR

FGR de aparición temprana (1 - 2%) FGR de inicio tardío (3 - 5%)

Problema: la gestión Problema: el diagnóstico

la enfermedad de la placenta: grave (UA Doppler anormal, alta asociación con la enfermedad de la placenta: leve (UA Doppler normal, baja asociación con
preeclampsia) preeclampsia)

La hipoxia ++: adaptación cardiovascular sistémico La hipoxia +/-: adaptación cardiovascular centro

feto inmaduro = mayor tolerancia a la hipoxia = historia natural feto maduro = menor tolerancia a la hipoxia = ninguna (o muy poco) la historia natural

La alta mortalidad y morbilidad; menor prevalencia mortalidad más baja (pero causa común de muerte fetal tardía); pobres resultados a
largo plazo; afecta a gran fracción de los embarazos
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Actualización sobre los RGF Fetal Diagn Ther 2014; 36: 86-98 DOI: 89
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la hipoxia y la acidosis, que se refleja por la escalada de normalidades ab- en la
UA y el aumento de inhibidores de la proteasa en las venas precordiales,
principalmente el conducto venoso (DV). La latencia de deterioro fetal grave
puede variar en casos individuales, pero normalmente dura semanas [27] y que
a menudo sigue una cascada de cambios que se reflejan en un patrón de
cambios de Doppler que permite monitorizar la progresión del deterioro fetal y
adaptar parto electivo ( Figura 1 ).
A principios severa FGR se asocia con lesiones graves y / o muerte del
feto antes de término en muchos casos [28]. ción Manage- es un reto y tiene
por objeto lograr el mejor equilibrio entre los riesgos de dejar el feto en el
útero frente a las complicaciones de la prematuridad.
De inicio tardío restricción del crecimiento fetal
FGR de inicio tardío representa el 70-80% de FGR [25]. Una primera distinción
con las formas de aparición temprana es que la asociación con fines de PE es baja,
aproximadamente el 10% [25]. El grado de enfermedad cental pla- es leve, por lo
tanto UA Doppler es normal en vir- tualmente todos los casos [8]. A pesar de lo
normal UA PI Doppler, hay una alta asociación con valores anormales de RCP [8].
Además, la vasodilatación cerebral avanzada lo que sugiere la hipoxia crónica,
como se refleja por un MCA PI <p5, puede ocurrir en el 25% de finales de FGR [8].
prácticamente nunca se observaron signos avanzados de deterioro fetal, con los
cambios en el DV [8, 29]. Por lo tanto, la cascada de deterioro fetal secuencial de-
Scribed anterior no se produce a finales de la FGR.
A pesar de una naturaleza más benigna en comparación con FGR
temprano, hay un riesgo de deterioro fetal agudo antes de bor la-, como se
sugiere por la alta contribución a la tarde embara- mortalidad Nancy [30], y una
alta asociación con fetal parto intra- angustia y acidosis neonatal [31]. Por lo
tanto, tarde FGR carece de una 'historia natural' y puede someterse a un
rápido deterioro conduce a lesiones graves o muerte sin signos la fase tardía
de observables como a principios de FGR (cf. fig. 3). Esto podría explicarse
por una combinación de causas, que podría incluir la muy baja tolerancia de
los fetos plazo a la hipoxia en comparación con prematuro, la presencia más
frecuente de las contracciones uterinas en un embarazo a término, y algunos
casos de rápido fallo de la función placentaria.
Contrariamente a principios de los RGF, tarde FGR no debería representar un
problema de gestión una vez que el diagnóstico es esta- cado. Sin embargo, las bajas
tasas de diagnóstico siguen influyendo en que (sin diagnosticar) FGR contribuye a
una gran parte de finales de los mortinatos embarazo [2].
Problemas comunes entre restricción del crecimiento fetal temprano y tardío
A pesar de las diferencias notables en la gravedad de la enfermedad tal Fe-,
RGS temprana y de aparición tardía se asocian
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con un mal resultado a largo plazo desde puntos de vista del desarrollo
neurológico, cardiovasculares y metabólicas [21-23, 32, 33]. Esto apoya la idea de
que, independientemente de la gravedad, la exposición crónica al ambiente
intrauterino adverso es fundamental para determinar la programación fetal
adverso. Adi- cionalmente, es probable que las diferentes etapas de maduración
fetal determinan diferentes respuestas adaptativas de programación.
En cuanto a la evidencia sugiere, a principios y finales de los RGS son
ambos causados ​por la enfermedad de la placenta, pero no se sabe si están
asociados con el mismo tipo de enfermedad de la placenta. La insuficiencia
placentaria en FGR de aparición temprana se asocia con signos histológicos de
plantación im- temprano anormal [34]. No está claro si la FGR tarde es una
forma leve de la implantación anormal de la placenta en el embarazo temprano o
un daño placentario superpuesta que ocurre durante la segunda mitad del
embarazo. Además, no hay evidencia que apoya que la enfermedad de la
placenta en el CIR de inicio tardío puede desarrollar al final del embarazo, según
lo sugerido por una proporción de estos pacientes en desarrollo anormal UTA
Doppler en el tercer trimestre, después de los valores nor- mal previamente [35].
La edad gestacional de corte para definir temprana versus tardía
Por definición, cualquier corte utiliza para clasificar de acuerdo con la edad
gestacional en el inicio de la FGR será arbitraria y determinado por el uso y el
momento de tercer trimestre trasound ul en cada ajuste, y por el protocolo de la
determinación de la gestión y el momento de la entrega . Además, puesto que
esto no es una clasificación etiológica que se verá obstaculizado por un enorme
grado de superposición en las características clínicas.
El punto de corte para definir temprana frente a la aparición tardía de FGR
comúnmente se ha establecido de manera arbitraria en alrededor de 32-34 semanas
el momento del diagnóstico o 37 semanas en el parto. Un estudio prospectivo
utilizando análisis del árbol de decisión en> 700 casos determinamos que 32
semanas al momento del diagnóstico y de las 37 semanas en el parto mejor clasifican
dos grupos en los que se maximizan las diferencias en términos de resultado perinatal
adverso [36].
Gestión clínica de la restricción del crecimiento fetal y pequeños para
la edad gestacional Los fetos
Durante los siguientes apartados primero una breve revisión de la
evidencia ex isting sobre la correlación entre los métodos para evaluar el
bienestar fetal en el CIR y el riesgo de LESIONES fetal o muerte.
Posteriormente, se propone una guía única para ING manag- FGR en su
conjunto, que integra existen- pruebas ing para definir las etapas de deterioro
fetal, y propone los intervalos de seguimiento, y la edad gestacional ideales y
al modo de entrega para cada etapa.
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Figueras / Gratacós
 Breve descripción de los métodos e índices para la evaluación
fetal y su correlación con los resultados perinatales
Bienestar fetal pruebas e índices podrían ser más o menos clasificados
como crónica o aguda. Mientras que el primero se vuelven progresivamente
anormal debido al aumento de la hipoxemia y / o hipoxia, este último se
correlacionan con cambios agudos que se producen en etapas avanzadas de
compromiso fetal, carac- terizado por la hipoxia severa y acidosis metabólica,
y por lo general precede a la muerte fetal en unos pocos días. Algunas de las
medidas e índices se discute a continuación se utilizan esencialmente para el
diagnóstico / identificación de FGR de SGA, y por consiguiente que sean
relevantes para la decisión en cuanto a si la entrega se indica cuando se
alcanza término el embarazo. Otro conjunto de índices tienen un valor
pronóstico, ya que son útiles para determinar que hay un alto riesgo de
deterioro, y en consecuencia se utilizan para indi- cado entrega antes de llegar
a término.
Doppler de la arteria umbilical
UA Doppler es la única medida que proporciona información
diagnóstica y pronóstica para el manage- ment de la FGR. Por un lado, el
aumento de UA Doppler PI tiene un gran valor clínico para la
identificación de FGR, solo o combinado en la proporción de la RCP. Por
otro lado, la evolución de los patrones UA Doppler de flujo ausente o
diastólica final del verso re se correlaciona con el riesgo de lesiones o
muerte.
Hay pruebas convincentes de que el uso de UA Doppler en embarazos de
alto riesgo (la mayoría de ellos fetos PEG) im- demuestra los resultados
perinatales, con una reducción del 29% (2-48%) de las muertes perinatales
[6]. velocidades telediastólicas ausentes o invierten, el extremo del espectro
de las anormalidades de la UA Doppler, se han notificado a estar presente en
la edad promedios 1 semana antes de que el deterioro agudo [37]. Hasta el
40% de los fetos con acidosis Mostrar este patrón de flujo umbilical [37]. Hay
una asociación entre invertido flujo de extremo diastol- ic en la UA y el
resultado perinatal adverso (con una sensibilidad y especificidad de
aproximadamente 60%), que parece ser independiente de la prematuridad
[38]. Después de 30 semanas, el riesgo de muerte fetal de un feto con
aislados locities ve- telediastólicas invertidas en la UA Doppler supera los
riesgos de prematurez [39-41],
Doppler de la arteria cerebral media
MCA informa de la existencia de vasodilatación cerebral ción, un marcador
sustituto de la hipoxia. MCA se considera una manifestación más bien tarde,
con una especificidad aceptable, pero baja sensibilidad, que está mejorado por
el uso de la RCP, como se discute a continuación. Hay una asociación entre
anor-
Actualización sobre los RGF
Mal MCA PI y adverso perinatal y neurológica OUT- vienen, pero no está
claro si la entrega antes de término podría añadir ningún beneficio. MCA es
particularmente valioso para la identificación [8] y la predicción [42, 43] de
resultado adverso entre FGR de inicio tardío, independientemente de la UA
Doppler, que a menudo es normal en estos fetos. tuses Fe- con anormal
MCA PI tenían un riesgo seis veces mayor de cesárea gency emer- por
sufrimiento fetal cuando se compara con fetos PEG con normalidad MCA PI
[44], que es particular- mente relevante porque la inducción del parto a
término es el estándar actual de cuidado de inicio tardío FGR [45, 46]. RGS
finales con anormal MCA PI tienen más pobre competencia ioral
neurobehav- al nacer ya los 2 años de edad [42, 47].
Relación de Cerebroplacental
La CPR es esencialmente un índice de diagnóstico. La CPR
mejora notablemente la sensibilidad del UA y MCA solo, porque
el aumento de la impedancia de la placenta (UA) es de- diez
combinada con la resistencia cerebral reducida (MCA). Así, la
CPR ya se reduce cuando sus componentes individuales sufren
cambios leves, pero son todavía dentro de los rangos nor- males
[13, 48]. A finales de los fetos de SGA, CPR anormal está
presente antes de la entrega en 20-25% de los casos [49], y se
asocia con un mayor riesgo de resultados adversos en la
inducción, aunque en un grado menor que MCA [44]. No existen
estudios a largo plazo que valoren las consecuencias havioral o
del desarrollo neurológico en los últimos tiempos neurobe- SGA
con la RCP anormal. Sin embargo, es notable que incluso en la
población general, una CPR anormal pre- dicts problemas
neuroconductuales a los 18 meses de edad [50]. Curiosamente,
Doppler ductus venoso
DV es el parámetro Doppler único más fuerte para prede- cir el riesgo a corto
plazo de la muerte del feto en el CIR de inicio temprano. Los estudios longitudinales
han demostrado que las formas de onda de flujo de DV se vuelven anormales sólo
en etapas avanzadas de compromiso fetal [27, 37, 38, 53]. Consistentemente, hay
una buena correlación de la forma de onda DV anormal con acidemia etapa tardío
en cordocentesis [54]. velocidades ausentes o invierte durante la contracción
auricular están asociados con la mortalidad perinatal independientemente de la
edad gestacional en el parto [55], con un riesgo que va de 40 a 100% en FGR de
inicio temprano [41, 56]. Por lo tanto, esta señal es normalmente sidered con-
suficientes para recomendar la entrega a cualquier edad gestacional, después de la
finalización de los esteroides. A DV por encima de la
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 enfermedad placentaria
Aumento de la impedancia
marcadores crónicas / diagnóstico
Semanas
UTA PI> p95
CPR <p5
UA PI> p95
MCA PI <p5
Figura 2. deterioro fetal y monitoreo en el CIR-temprana severa. enfermedad cental
Pla- afecta a una gran proporción de la placenta, y esto se refleja en cambios en la
UA Doppler en una alta proporción de casos. La figura representa de forma
esquemática y simplificada la progresión patofisiológica con el principal adaptación
/ conse- cuencia en la fisiología placentaria-fetal, y la cade CAS- acompaña de
cambios en los parámetros Doppler. La secuencia ilustra el
95% percentil se asocia con riesgos más altos, pero no tan consistentemente como
cuando el flujo auricular es inversa. En general, el tividad sensi- para la muerte
perinatal es todavía 40-70% [28, 55, 57]. Una revisión sistemática de 18 estudios
observacionales (incluyendo
2.267 fetos) encontró que los DV Doppler tiene capa- cidad predictiva de mortalidad
perinatal [58]. En aproximadamente el 50% de los casos, anormal DV precede a la
pérdida de la variabilidad a corto plazo (STV) en cardiotocografía computarizada
(cCTG) [27], y en aproximadamente el 90% de los casos es anormal 48-72 h antes
de que el perfil biofísico (BPP ) [53]. Por lo tanto, se considera que proporciona una
mejor ventana de oportunidad para la entrega de los fetos en condiciones críticas en
edades gestacionales muy tempranas.
Aórtica Istmo Doppler
El istmo aórtico (AOI) Doppler se asocia con aumento de la mortalidad
fetal y la morbilidad neurológica en inicio temprano FGR [59]. Este recipiente
refleja el equilibrio BE- tween la impedancia de los cerebrales y vasculares
sistémico sistemas [60, 61]. Invertir flujo AoI es un signo de deterioro
avanzado y un paso más en la secuencia de arranque con los Dopplers UA y
MCA (fig. 2, 3). Sorprendentemente, el AoI se puede encontrar anormal
también en una pequeña proporción de los RGS de aparición tardía [29].
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La centralización hipoxia avanzada / cumplimiento de la Herida grave
hipoxia acidosis cardiaco reducido Muerte
marcadores agudos / pronóstico
7-10 días
UA AEDV UA REDV
AoI PI> p95
DV PI> p95 rev DV. fibrilación
cCTG STV <3 ms
BPP <4
desaceleraciones CTG
la restricción del crecimiento
relación temporal promedio entre los cambios en los parámetros, pero la duración real de
deterioro se ve influida por la gravedad. Independien- temente de la velocidad de progresión, en
ausencia de acompañar PE esta secuencia es relativamente constante, en particular en lo que
respecta signos en etapa terminal y la probabilidad de lesiones graves / muerte. Sin embargo,
PE severa puede distorsionar la historia natural y el deterioro fetal puede ocurrir
inesperadamente en cualquier momento (véase el texto para abreviaturas).
AoI tiene una fuerte asociación tanto con tal adverso perina- [62]
y el resultado neurológico [59]. Sin embargo, los estudios muestran
que tudinal longitu- la AoI precede DV por anomalías de 1 semana
[29, 63], y por lo tanto no es tan bueno para predecir el riesgo a corto
plazo de muerte fetal [41]. En contraste, AoI parece mejorar la
predicción de la morbilidad neurológica [59]. Entre FGR de inicio
temprano con velocidades atriales DV itive posesiones, un AoI
inversa indicó un muy alto riesgo de lesiones tarde neonatal
neurológica (57 vs. 9,7%) [41]. En opinión de los autores, podría
revertir AoI al-listo ser incorporado en los protocolos clínicos como un
signo de insuficiencia placentaria grave y podría justificar ing
considerable parto electivo más allá de las 34 semanas de gestación.
Si Los estudios futuros confirman la fuerte asociación con la
morbilidad neurológica,
Fetal análisis de frecuencia cardiaca por convencional y computarizados
cardiotocografía Los primeros estudios sobre embarazos de alto riesgo mostró
que, aunque altamente sensible, CTG tiene una tasa de 50% de itives
posesiones falsas para la predicción de resultados adversos [64]. En adi- ción, un
meta-análisis [65] en embarazos de alto riesgo no
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Figueras / Gratacós
 Reducción de la enfermedad La centralización Lesiones
placentaria reserva placentaria hipoxia acidosis / muerte
marcadores de diagnóstico deterioro agudo
Semanas horas
CPR <p5 UTA PI> p95
MCA PI <p5
AoI PI> p95 AoI inversa
desaceleraciones CTG
la restricción del crecimiento
Fig. 3. deterioro fetal y monitoreo en el CIR finales leve. enfermedad cental Pla- es leve y los
valores de UA Doppler no están elevados por encima del percentil 95. Los efectos de la
adaptación del feto son mejor detec- tado por el CPR, que puede detectar cambios leves
en la UA y MCA Doppler. Una fracción importante de los casos no progresan hasta la línea
base hipoxia para que permanezcan solamente con la RCP anormal. Una vez establecida
la hipoxia línea de base, reserva de la placenta es mínima y la progresión del deterioro fetal
puede ocurrir rápidamente, como sugerí por el alto riesgo de deterioro grave o la muerte
fetal intrauterina después de 37 semanas en estos casos, posiblemente debido a una
combinación de una mayor susceptibilidad a la hipoxia del feto término-maduro y la
presencia más común de las contracciones a término (véase el texto para abreviaturas).
demostrar ningún efecto beneficioso en la reducción de la mortalidad
perinatal. Por lo tanto, no hay evidencia para apoyar el uso de la frecuencia
cardíaca fetal tradicional de monitoreo (FCF) o 'pruebas de estrés' no en fetos
FGR. Hay que reconocer que estos estudios se llevaron a cabo a principios de
1980, y el grupo de control no tenía el bienestar fetal técnicas OUT- fecha
como pruebas bioquímicas o evaluación. Sin embargo, en general, un patrón
de FHR silencio o la presencia de desaceleraciones OU spontane-
representan un evento muy tarde anterior a la muerte fetal, y en consecuencia
medidas que permitan deben utilizarse identificación lier oído: y entrega. Un
principal sanea- limi- de CTG convencional es el ción interpretación subjetiva
de la FHR, que es extremadamente difícil en fetos muy prematuros con una
variabilidad fisiológicamente reducida.
cCTG ha representado un paso adelante y ha proporcionado nuevos
conocimientos sobre la fisiopatología y el tratamiento de la FGR. cCTG
evalúa STV de la FHR, un aspecto que la evaluación subjetiva no puede
evaluar. La evidencia actual sugiere que cCTG es sensible para detectar
el deterioro fetal avanzada, y proporciona un valor similar al re-DV
Actualización sobre los RGF
verso flujo auricular para la predicción a corto plazo de la muerte fetal. STV se
correlaciona estrechamente con la acidosis y la hipoxia severa como se demuestra
por el muestreo de sangre de cordón en el momento de una cesárea [66-68]. series
longitudinales recientes han señalado a un papel potencial como un marcador aguda
[27]. STV se vuelve anormal, coincidiendo con el DV, mien- tras que en
aproximadamente la mitad de los casos, anormal DV precede a la pérdida de la
variabilidad de la FCF a corto plazo, este último es el primero en ser- vienen anormal
en los otros casos [27].
Perfil biofísico
BPP se calcula mediante la combinación de la evaluación ecográfica de los
movimientos de tono fetal, respiratorias y el cuerpo, con am- índice de líquido
niotic y una CTG convencional. Se de- firmado para mejorar el rendimiento de la
FCF. estudios AL observación- muestran una asociación entre anormal BPP y
mortalidad perinatal y parálisis cerebral [69]. Estudios en los que se realizó una
cordocentesis demostraron una buena correlación con acidosis [70], con tono
fetal y los movimientos motrices gruesas los componentes mejor
correlacionados. Sin embargo, como con FHR, una alta tasa de falsos positivos
(50%) limita la utilidad clínica de la BPP [71]. Principios de los estudios
observacionales informaron un riesgo muy bajo de falsos positivos para la
acidosis y la muerte perinatal, pero los estudios más recientes sobre la aparición
temprana de los fetos prematuros muy FGR plantean preocupaciones sobre la
tasa de falsos positivos, con hasta el 23% de los casos de muerte fetal
intrauterina en fetos con BPP> 6 y 11% en aquellos con BPP> 8 [72]. Un
meta-análisis [73] no mostró beneficios significativos de BPP en embarazos de
alto riesgo. En consecuencia, cada vez que la experiencia y / o cCTG Doppler
están disponibles, la incorporación de BPP en protocolos de gestión de FGR es
cuestionable.
Índice de líquido amniótico
índice de líquido amniótico (AFI) se utiliza esencialmente como parte de
BPP. el volumen de líquido amniótico se cree que es un parámetro crónica.
De hecho, entre los componentes de BPP, es el único que no se considera
aguda. Un metaanálisis [74] de 18 estudios aleatorizados demostró que un
AFI ducido re- está asociado con una puntuación anormal 5-min Apgar, pero
no hubo asociación con acidosis o la muerte perinatal en SGA (RR 1,6, 95%
CI 0,9-2,6). estudios NAL longitudinalmente en fetos FGR de inicio temprano
han demostrado que el índice de líquido AFI disminuye progresivamente [27,
38]. Una semana antes de deterioro agudo, el 20-30% de los casos tiene
oligohidramnios [38, 53]. Existe evidencia limitada sobre el papel de
oligohidramnios para predecir las complicaciones perinatales en fetos FGR
gestionados con Doppler por lo que su inclusión en los protocolos de gestión
es cuestionable.
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 La evidencia sobre Momento de la entrega de restricción del crecimiento
fetal
Desde ningún tratamiento ha demostrado ser de benefi- cio en la restricción
del crecimiento [75-79], la evaluación del bienestar fetal y la entrega oportuna
permanecen como la principal estrategia de gestión. El objetivo detrás de un
protocolo clínico para la gestión de los RGF es combinar la evidencia existente
sobre diversos métodos para monitorear el bienestar del feto a fin de establecer los
riesgos de lesión o muerte fetal, y para equilibrar contra los riesgos de nacimiento
prematuro si el feto nazca. Agregado a la ecuación es la conciencia de que salir de
los embarazos con FGR para entregar a término también puede conducir a morbid-
perinatal dad y retardados efectos tales como parálisis cerebral [80].
El estudio de prueba Restricción del crecimiento de Intervención (grit)
[40] fue un estudio multicéntrico ensayo controlado tiene como objetivo
comparar el efecto de la entrega se demore temprano con el nacimiento
ing para el mayor tiempo posible al azar. Un total de 588 fetos BE- tween
24 y 36 semanas fueron aleatorizados para entrega inmediata o
retardada de entrega hasta que el obstetra ya no era cierto. El estudio
observó que cuando obstetras estaban seguros de temporización del
suministro basado en UA Doppler, que estaban dispuestos a variar el
tiempo de aproximadamente 4 días, y aunque tal retraso causado
algunos nacimientos todavía-, entrega anteriormente dieron como
resultado un número casi igual de muertes adicionales. Por otra parte, a
los 2 años de edad, hubo una tendencia hacia una mayor discapacidad
en el grupo de entrega inmediata [39]. Existen preocupaciones con
respecto a la validez externa de este estudio [81],
Un ensayo aleatorizado la equivalencia existe comparar el efecto de la
inducción del parto o la vigilancia expectante en las mujeres después de 37
semanas de gestación con sospecha de SGA. Ellos encontraron diferencias
insignificantes en los resultados peri y neonatales entre la inducción del parto y
expectante itoring MON [45, 46]. A los 2 años de edad, aproximadamente la
mitad de la cohorte fueron evaluados para la evaluación del desarrollo
neurológico y ioral neurobehav-, sin diferencias entre ambas estra- tegias [82].
Sobre la base de estos resultados, se concluye que parece razonable ofrecer la
entrega después de 37 semanas en recién nacidos PEG. Como señalaron los
autores en la discusión de este estudio, se necesitan más estudios de
diferenciación verdadera FGR de otras causas de SGA no se asocia con un mal
resultado perinatal para aclarar esta cuestión.
Protocolo de fase a base de Gestión de restricción del crecimiento fetal
FGR es probablemente una de las entidades de obstetricia con la
mayor variación en la práctica clínica. Esto se debe a una combinación
de la falta de un fuerte apoyo evi-
94 Fetal Diagn Ther 2014; 36: 86-98 DOI:
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dencia, la complejidad de las variables e índices que deben ser integradas
para evaluar el deterioro del feto y los riesgos variables asociadas con la
prematuridad en diferentes edades gestacionales.
Aunque cuando se considera como grupos existen claras diferencias entre las
formas temprana y de aparición tardía, sobre una base individual no es importante
superposición de características clínicas en edades gestacionales límite. Además,
los casos con la misma edad gestacional al inicio a menudo se detectan en
diferentes momentos durante la gestación. Figura 1 Trates ilustraciones que
aparecen cómo FGR representa un continuo al aumentar el número de instancias a
medida que avanza la edad gestacional. Consecuentemente, un esquema de
gestión que establece intervalos de seguimiento y el momento de la entrega en
función de los riesgos fetales puede incluir ambas formas temprana y de aparición
tardía de una forma integrada.
Los principales objetivos detrás de manejo clínico de los RGF deben ser en
primer lugar, para distinguir FGR del SGA y sec- ondly para determinar si existe
riesgo de daño fetal en el útero o la muerte. Por lo tanto, un primer paso es
identificar dentro de los fetos pequeños el subconjunto de FGR, puesto que ellos
tienen un mayor riesgo de resultados adversos y muerte fetal y debe ser
gestionada de forma activa una vez que se alcanza plazo. Un paso ond sec- es
identificar la presencia de cualquier signo que sugiere que hay riesgo de lesión
fetal o muerte que pueda reco- reparar parto antes de término.
Mientras que una fuerte evidencia de que falta para apoyar recomenda- ciones
firmes sobre el momento de la entrega, un protocolo que integra la mejor evidencia
disponible puede ayudar a reducir la variación práctica clínica. Un enfoque consiste
en grupo en las etapas de esos índices o signos que están asociados con riesgos
fetales similares, ya que deben indicar seguimiento similares hasta intervalos y el
momento de la entrega. Por lo tanto, en base a la evidencia que existe
ampliamente discutidos anteriormente y, cuando no existe evidencia disponible
sobre la opinión de los expertos, sugerimos al perfil varias etapas, o grupos de
pronóstico, que de- diferentes estrategias de gestión finas (Tabla 2, Fig. 4).
En una primera etapa, una vez que un feto pequeño (es decir EFW <azulejo
cen- 10a) ha sido identificado, UTA PI, UA PI, MCA PI y la CPR debe ser medido
con el fin de clasificar FGR en comparación con SGA. Para fetos FGR, los
cambios en la UA, DV y AoI Doppler, y cCTG cuando estén disponibles, se utilizan
para definir las etapas de deterioro.
Pequeño para Edad gestacional. Excluyendo causas infecciosas y
genéticas, los resultados perinatales son buenas. Doppler quince días y la
evaluación del crecimiento es una práctica estándar. La inducción del parto se
debe recomendar a las 40 semanas. inducción cervical con catéter Foley
puede ser reparado reco- para reducir el riesgo de hiperestimulación [83].
monitoreo nocturno Fort- es seguro [84].
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Figueras / Gratacós
 Repetir en 12-24 h

No

Etapa IV: ausente DV / invierte EDV (persistiendo 12 h de diferencia) o CTG Sí

26 semanas Sí
patológico (reducido STV o desaceleración patrón)

No
Repetir en 24-48 h

No

Etapa III: índice de pulsatilidad DV> percentil 95 o UA invierte EDV Sí

30 semanas Sí

cesárea electiva
(tanto la persistencia de 12 h de diferencia)

Repetir en 2-3 días

No

Etapa II: UA EDV ausente o Sí

34 semanas Sí
AoI invierte velocidades diastólicas (tanto la persistencia de 12 h de diferencia)

No
Repetir en 1 semana

No No
No

Sí
Repetir en 2 semanas

Etapa I: EFW <tercera centil o CPR <quinto percentil o MCA índice de

37 semanas Sí
pulsatilidad <quinto percentil (tanto persiste 12 h aparte)

La inducción del parto

o media UTA índice de pulsatilidad> percentil 95

No Sí
40 semanas

Fig. 4. algoritmo basado en la etapa de decisión para la gestión de los RGF (véase el texto para abreviaturas).

Tabla 2. clasificación y gestión de los RGF basado en etapas

Etapa fisiopatológico se correlacionan Criterios (cualquiera de) Vigilancia* GA / modo de

entrega

yo pequeñez grave o insuficiencia placentaria EFW <tercera centil Semanal 37 semanas LI

leve CPR <p5 UA PI> p95
MCA PI <p5 UTA PI>
p95

II insuficiencia placentaria severa UA AEDV AoI Quincenal 34 semanas

Reverse CS

III Bajo sospecha de acidosis fetal UA REDV 1 - 2 días 30 semanas

DV-PI> p95 CS

IV De alta sospecha acidosis fetal DV revertir un flujo cCTG 12 h 26 semanas **

<3 desaceleraciones ms CS
FCF

Todas las señales Doppler descritos anteriormente deben ser confirmados al menos dos veces, idealmente al menos 12 h aparte. GA = Gesta- edad cional;
LI = inducción del parto; CS = cesárea. * Intervalos recomendados en la ausencia de sia preeclamp- grave. Si FGR se acompaña de esta complicación, se
justifica la monitorización fetal estricta independientemente de la etapa.
** Baja umbral GA recomendada de acuerdo con las cifras de la literatura actuales de informes supervivencia intacta al menos 50%. Umbral podría ser adaptado de
acuerdo a los deseos de los padres o ajustarse según las estadísticas locales de supervivencia sin secuelas.
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Actualización sobre los RGF Fetal Diagn Ther 2014; 36: 86-98 DOI: 95
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 Restricción de la etapa I del crecimiento fetal (pequeñez grave o leve
insuficiencia placentaria). Cualquiera de UTA, UA o MCA Doppler, o la RCP son
anormales. En ausencia de anormalidades er oth-, la evidencia sugiere un bajo
riesgo de terioration de- fetal antes de término. La inducción del parto más allá de
37 semanas es aceptable, pero el riesgo de sufrimiento fetal durante el parto se
aumenta [44]. También se recomienda la inducción de cuello del útero con el
catéter Foley. seguimiento semanal parece razonable poder.
Etapa II restricción del crecimiento fetal (Severe suficiencia placentaria
In-). Esta etapa se define por UA ausente-end dia- velocidad Stolic (AEDV) o
AoI inversa. Aunque la evidencia para UA AEDV es más fuerte que la de Aoi,
observación- al evidencia sugiere una asociación entre este último para el
desarrollo neurológico anormal, de modo que ambos criterios BE- vienen una
sola categoría. La entrega debe ser recomendada después de 34 semanas. El
riesgo de cesárea emergente en la inducción del parto supera el 50%, y, por lo
tanto, la cesárea electiva es una opción razonable. Se recomienda el
seguimiento de dos veces por semana.
Salir. Sin embargo, ya que los signos que sugiere un alto riesgo de muerte fetal en
cuestión de días no están presentes, sin embargo, parece razo- nable para retrasar
el parto electivo para reducir como sea posible los efectos de la prematuridad
severa. Sugerimos entrega debe ser recomendado por cesárea después de 30
semanas. Se recomienda el seguimiento de cada 24-48 h.
Restricción del crecimiento fetal en estadio IV (alta sospecha de acidosis fetal
y alto riesgo de muerte fetal). Hay desaceleraciones espontáneas FHR, la
reducción de STV (<3 ms) en el cCTG, o revertir el flujo auricular en el DV Doppler.
Espon- simul- desaceleración de la FCF es una mala señal, normalmente
precedido de las otras dos señales, y por lo tanto rara vez se ob- servido, pero si
persistente que puede justificar una cesárea de emergencia. cCTG y DV están
asociados con un riesgo muy alto de muerte fetal dentro de los próximos 3-7 días y
la discapacidad. hígado De- después de 26 semanas por cesárea en un centro de
atención terciaria en tratamiento con esteroides para la maduración pulmonar. la
supervivencia in- tacto supera el 50% sólo después de 26-28 semanas, y los
padres de proa BE- este umbral debería ser aconsejada por equipos
multidisciplinares. Monitoreo cada 12-24 h hasta que se recomienda deliv- ery.

Etapa III Restricción del crecimiento fetal (Fetal Avanzada De-

terioration, signos de acidosis fetal bajo sospecha). La etapa se define Sobre todo en edades gestacionales tempranas, y en cualquier etapa,
por-end ausente velocidad inversa diastólica (REDV) o PI DV> percentil coexistencia de PE severa puede distorsionar la historia natural y la monitorización
95. Hay una asociación con un mayor riesgo de muerte fetal neurológica y fetal estricta se justifica ya que el deterioro fetal puede ocurrir inesperadamente en
más pobres cualquier momento.

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