CAZ CLINIC

La medicul de familie s-a adresat pacientul A, în vârstă de 50 de ani cu următoarele

acuze: durere pectorală retrosternală cu iradiere în mîna stingă și
mandibulă,amorțeală,presiune,disconfort.
Asistentul medical în echipă cu medicul, în timpul examenului au determinat la
pacient următoarele semne obiective:
 La inspecţia generală – tegumentele palide cu o nuanţă nepronunţat cianotică;
 La percusie – matitate deasupra exudatului
 La palpaţie freamătul vocal diminuat.
 La auscultaţie murmur vizicular în zona matitate
 La palpare pune in evidenţă regiditatea părţii afectate.
În urma culegerii anamnezei asistenta medicală a determinat că de aproximativ o
jumătate de an în urmă la pacientul a suportat un stres psiho-emoținal
puternic,deasemenea pacientul suferă de obezitate și HTA. Dat fiind faptul că aceste
simptome au apărut treptat,pacientul și-a continuat activitătile şi nu s-a adresat la
medic. Însă în ultimul timp a observat că durerea pectorala a apărut la mici
eforturi,însoțită de amorțeală.
În afară de acest fapt, pacientul spune că tatăl acestuia a suferit de HTA și
ateroscleroza.Din aceste considerente pacientul a hotărât să se adresese la medicul de
familie pentru o investigaţie mai minuţioasă.
RĂSPUNS:

Diagnosticul clinic prezumtiv: Cardiopatie Ischemica

Diagnosticul de nursing- ?

Pentru a preciza diagnosticul de nursing, asistentul medical trebuie să respecte

cele 5 etape ale demersului de nursing.
  I etapă - culegerea datelor (interviul)
În timpul interviului care s-a desfăşurat între pacient şi asistemtă medicală s-au determinat
următoarele date subiective:
 oboseală pe tot parcursul zilei fără nici o cauză,

 dispnee la vorbire,
 tuse seacă.
S-au determinat următoarele date obiective:
 tegumentele palide cu o nuanţă nepronunţat cianotică;
 obrajii slab hiperemiaţi
Din anamneză s-au determinat următoarele date:
 aproximativ jumate de an în urmă la pacient au apărut treptat simptomele expuse
 dat fiind faptul că aceste simptome nu- l deranjau, el a prelungit activitatea sa de
muncă zilnică şi nu s-a adresat la medic.
 lucrează în încăperi închise slab aerisite.
 Lucrează împreună cu mai mulţi muncitori unu dintre care a suferit de tuberculoză
pulmonară
 II etapă – analiza şi interpretarea datelor
Analizând și interpretând datele obținute de la pacient asistenta medicală a determinat
următoarele nevoi nesatisfăcute:
1. Nevoia de a respira - tuse nocturnă, dispnee la vorbire
2. Nevoia de a evita pericolul – anxietatea
3. Nevoia de a învăța să-și mențină sănătatea – lipsa de cunoștințe referitor la boală,
ignoranța față de tratament.
În dependență de nevoile nesatisfăcute asistenta medicală va stabili diagnosticul de
nursing:
1) Anxietate; cauzată de depistarea ( în cazul nostru din cauza suspecției) pleureziei,
oboseală fără cauză, scăderea poftei de mâncare, manifestată prin frică, panică,
neliniște.
2) Dispnee; cauzată de reducerea suprafeței alveolare și compresiunea plămânului de
către lichidul cu tulburări de ventilaţie şi perfuzie consecutive prin perturbarea
mecanicii diafragmatice; manifestată prin dispnee tahipneică ce apare în vorbire cu
participarea aripilor nazale, mușchilor toracici auxiliari în actul de respirație,
cianoza buzelor, triunghiului nazolabial, tegumentelor.
3) Tuse seacă; cauzată de creșterea procesului neoplastic; manifestată prin tuse
uscată, intensă, permanentă de o durată îndelungată ce dereglează somnul.
 III etapă – stabilirea obiectivelor, planificarea intervențiilor.
 Ca pacientul A să învingă anxietatea atât pe tot parcursul examinării cât și pe
intervalul de tratament.
 Ca pacientul A să aibă o respirație bună
 Ca la pacientul A să se deminueze tusea.
 IV etapă – executarea îngrijirilor
În îngrijirea pacientului nostru vor fi antrenați o echipă constituită din asistenta
medicală, medicul de familie și nu în ultimul rând familia.
1. Internarea în secția de pulmonologie până la precizarea diagnosticului
definitiv; asigurarea unui regim igienic restrâns, cu evitarea efortului
fizic greu, asigurarea unui microclimat în salon. Salonul trebuie să fie
spațios, bine luminat și ventilat.

2. Recomandăm un regim alimentar adecvat, cu includerea unei alimentații

calorice, cu multe lichide (inclusiv ciaiuri din plante medicinale, sucuri
naturale, compoturi), multe legume și fructe. De alimentat de 4-5 ori pe
zi, în cantități mici, alegând preferințele, la necesitate de contactat un
dietecian .
3. Se exclude fumatul, alcoolul, grăsimile de origine animalieră.
4. Asigurarea unui suport psihic pentru pacient. Încurajează pacientul să-și
expună îngrijorarea, teama și să întrebe de fiecare dată când are
neclarități.
5. Îngrijirea bolnavului în tuse.
6. Îngrijirea bolnavului în dispnee. Recomandă pacientului mersul zilnic pe
jos, la aer curat în scopul îmbunătățirii respirației.
7. Favorizarea actului de tuse.

8. Școlarizarea pacientului în diagnostic de laborator: pregătirea pacientului

pentru prelevarea sputei pentru depistarea bacilului coh, pentru
colectarea sângelui din deget la hemogramă,analiza biochimică a sîngelui
pentru bronhoscopie în scopul efectuării biopsiei sau periajului bronșial
și prelevării spălăturii bronșice la celulele atipice, reacția la
tuberculina(proba Mantoux) .

9. Școlarizarea pacientului în diagnostic instrumental: pregătirea

pacientului pentru radiografia cutiei toracice,fluorografia,
radiografia pulmonară, tomografie computerizată, ,examenul
histologic,spirometria
 10.Monitorizarea indicilor vitali ai organismului: frecvența respirației,
frecvența pulsului, starea tegumentelor, tensiunea arterială, diureza,
temperatura corpului, scaunul. Notează datele obținute în termogramă.
11.Explicarea pacientului motivele respectării măsurilor de tratament cu
toate aspectele sale: farmacoterapia, planul dietetic și a stilului de viață.
12.Respectarea eticii și deontologiei medicale: asistentul medical trebuie să
se apropie de bolnavcu un tact psihologic corespunzător pacienților de
acest gen, reuțind să câștige încrederea bolnavului.
13.Favorizează adaptarea pacientului la noul statut.
 V etapă – evaluarea îngrijirilor
1. Reacția pozitivă a pacientului la îngrijire.
2. Adaptarea pacientului la noul statut.
3. Pacientul este satisfăcut.