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OBSTRUÇÃO INTESTINAL
Parada de eliminação de gases e fezes
Dor abdominal
Distensão abdominal
SÍNDROME DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
FISIOPATOLOGIA E CLÍNICA
Se há um ponto de obstrução, aquilo que entra não vai mais sair, e há parada de eliminação de gases e fezes
(isso será relatado pelo paciente, mas não é um dado a ser avaliado ao exame físico). Para tentar vencer essa
obstrução, o intestino “luta” contra essa obstrução com uma contração mais vigorosa → peristalse aumentada
(peristalse de luta = timbre metálico). A cada contração intensa o paciente irá apresentar dor (em cólica). O próprio
intestino acaba secretando líquidos para o lúmen, que associado a deglutição de ar pelo paciente, leva a distensão
abdominal. Quanto mais distal a obstrução, mais evidente será a distensão e mais tardio serão os vômitos. Com a
distensão, a vascularização é prejudicada, e o paciente pode apresentar isquemia (estrangulamento), que pode,
inclusive, evoluir com necrose e perfuração.
Se há uma suboclusão, podemos ter o que é chamado de diarreia paradoxal.
Parada de eliminação de gases e fezes
Se parcial: diarreia paradoxal
Aumento da peristalse (timbre metálico)
Dor (em cólica)
Distensão abdominal
Se alta: vômito precoce (alcalose metabólica)
Se grave: isquemia / necrose
CLASSIFICAÇÃO
A obstrução intestinal pode ser classificada de várias formas. A mais utilizada é a seguinte:
FUNCIONAL MECÂNICA
Comprometimento da
Barreira física
função motora
Íleo paralitico Tumor, brida, corpo
Síndrome de Ogilvie estranho
OBSTRUÇÃO FUNCIONAL
ÍLEO PARALÍTICO
Causas:
Pós-operatório – muito comum; também chamado de “íleo fisiológico”
o Tempo para que os segmentos voltem a funcionar → ID: 24h / estômago: 48h / cólon: 72h
Drogas
Distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia)
Tratamento: suporte (SNG, HEV, suspensão da droga, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos).
Como na maioria das vezes é um quadro fisiológico, o tratamento é apenas de suporte enquanto esperamos
o intestino voltar a funcionar (de 24-72h).
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
SÍNDROME DE OGILVIE
Pseudo-obstrução colônica aguda
Nesse caso, não temos um evento fisiológico.
Geralmente é encontrada em pacientes graves – sepse, IAM, trauma
OBSTRUÇÃO MECÂNICA
Local mais comum de obstrução → DELGADO
Causa mais comum de obstrução do delgado → ADERÊNCIAS (bridas)
Causa mais comum de obstrução na infância → INTUSSUSCEPÇÃO
Causa mais comum de obstrução no cólon → CÂNCER
Uma vez feita cirurgia abdominal, as aderências podem causar dor pelo resto da vida do paciente (mesmo que esse
paciente tenha feito cirurgia abdominal aos 5 anos de idade e inicie com quadro de dor abdominal aos 60 anos
podemos pensar em aderências!
VOLVO DE SIGMOIDE
“Torção sobre o próprio eixo”
Obstrução em alça fechada (oclusão em 2 pontos simultaneamente)
O grande problema é que não conseguimos aliviar essa pressão de nenhum dos dois lados
A evolução com isquemia é muito mais rápida; pode ocorrer perfuração.
A causa mais comum de obstrução em alça fechada é decorrente de uma obstrução colônica com válvula ileocecal
competente!
TOQUE RETAL
Fezes, massa, FECALOMA
1º Passo → TOQUE RETAL
Avaliar presença de fezes, massa e FECALOMA → presença de fezes significa obstrução funcional; em caso de
obstrução mecânica, esse tumor ou corpo estranho não iria permitir a passagem de conteúdo, e a ampola
retal estará vazia; se for sentida a massa, essa será justamente a causa da obstrução; ou ainda, pode ser
sentida a presença de fecaloma, e procede-se a extração manual.
ÍLEO BILIAR
Obstrução por um cálculo no íleo distal
Para que o paciente tenha íleo biliar, ele deve ter colelitíase e um episódio de colecistite aguda. A vesícula acaba
‘’grudando” no duodeno, de maneira a formar uma fístula, com passagem do cálculo que chega ao íleo terminal
(menor diâmetro) e não consegue mais seguir, gerando assim um quadro de obstrução mecânica.
Pneumobilia
Distensão de delgado
Cálculo ectópico
ÍLEO BILIAR
(Tríade de Rigler)
SÍNDROME DE BOUVERET
A impactação do cálculo é mais alta = duodeno / piloro
OBSERVAR OBSTRUÇÃO PARCIAL (24-48h) – a tendência de um quadro de suboclusão é que com as medidas de
suporte, ocorra resolução espontânea em 24-48h
VOLVO DE SIGMOIDE
COMPLICADO
NÃO COMPLICADO
(Estrangulamento)
Descompressão endoscópica
Cirurgia imediata
Evitar recidiva: sigmoidectomia
(sigmoidectomia a Hartmann)
eletiva
A descompressão endoscópica apenas transforma um quadro de emergência em um quadro eletivo; a descompressão
não descarta a necessidade de tratamento cirúrgico.
O contraste retal sob pressão exerce uma pressão contrária à peristalse e, na grande maioria dos casos, através
do enema é possível a realização de uma redução hidrostática dessa intussuscepção. Caso o enema não
resolva, é necessária a cirurgia.
A hérnia mais comum é a INDIRETA, sendo mais comum no homem/mulher, idoso e criança!
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
HÉRNIAS DA REGIÃO DA VIRILHA
HÉRNIA INGUINAL INDIRETA
É a mais comum e a que mais sofre encarceramento!
Se anuncia pelo anel inguinal interno
Causa → patência do conduto peritônio-vaginal (defeito congênito / hérnia da infância)
A hérnia inguinal indireta “imita” o caminho do testículo; porém, devemos lembrar que o testículo só consegue descer
do abdome para o escroto porque o peritônio sofre uma evaginação, formando um conduto, que após, acaba se
obliterando; assim, para que haja formação da hérnia, é necessário que haja patência do conduto peritônio-vaginal
(defeito congênito).
EXAME FÍSICO
POLPA DO DEDO PONTA DO DEDO
DIRETA INDIRETA
HÉRNIA FEMORAL
Se anuncia ABAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL
Epidemiologia:
Mais comum em mulheres*
Mais comum à direita
Maior risco de encarcerar (o canal femoral é muito estreito e rígido (inelástico)
TRATAMENTO
REDUTÍVEL Cirurgia eletiva
Redução manual*
Cirurgia de urgência (caso refratário ou com obstrução)
(*) o risco é de que uma hérnia encarcerada se transforme em uma
hérnia estrangulada; assim, a redução manual pode ser tentada
ENCARCERADA desde que o paciente se apresente estável hemodinamicamente,
sem sinais de irritação peritoneal e sem sinais de obstrução
intestinal, sem sinais de flogose local. Casos > 6 - 8h o risco de
estrangulamento é maior, e teoricamente não deveria ser tentada
a redução!
ESTRANGULADA Cirurgia de emergência
(Isquemia...) Redução durante anestesia → laparotomia!
Redução durante a anestesia → laparotomia, pois não iremos saber qual alça estará em sofrimento (nos
demais casos, a abordagem é via inguinotomia).
Crianças com hérnia inguinal → cirurgia imediata (sem reforço da parede posterior)
Tipos de cirurgia
ABORDAGEM ANTERIOR
Herniorrafia anterior + reforço posterior
Imbricação de músculos
SHOULDICE
Pouca recidiva / tensão → dor
Tela livre de tensão
LICHTENSTEIN
Técnica de escolha
MC VAY Boa para hérnia femoral (lig. Cooper)
HÉRNIA UMBILICAL
CRIANÇA ADULTO
Congênita
Adquirida
Tende ao fechamento espontâneo até os 2 anos
OPERAR SE: OPERAR SE:
Não fechar após 4 - 6 anos Sintomáticos
> 2 cm Ascite volumosa
Associada a DVP
Concomitante à hérnia inguinal