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WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA

OBSTRUÇÃO INTESTINAL
Parada de eliminação de gases e fezes
Dor abdominal
Distensão abdominal

SÍNDROME DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL

FISIOPATOLOGIA E CLÍNICA
Se há um ponto de obstrução, aquilo que entra não vai mais sair, e há parada de eliminação de gases e fezes
(isso será relatado pelo paciente, mas não é um dado a ser avaliado ao exame físico). Para tentar vencer essa
obstrução, o intestino “luta” contra essa obstrução com uma contração mais vigorosa → peristalse aumentada
(peristalse de luta = timbre metálico). A cada contração intensa o paciente irá apresentar dor (em cólica). O próprio
intestino acaba secretando líquidos para o lúmen, que associado a deglutição de ar pelo paciente, leva a distensão
abdominal. Quanto mais distal a obstrução, mais evidente será a distensão e mais tardio serão os vômitos. Com a
distensão, a vascularização é prejudicada, e o paciente pode apresentar isquemia (estrangulamento), que pode,
inclusive, evoluir com necrose e perfuração.
 Se há uma suboclusão, podemos ter o que é chamado de diarreia paradoxal.
Parada de eliminação de gases e fezes
Se parcial: diarreia paradoxal
Aumento da peristalse (timbre metálico)
Dor (em cólica)
Distensão abdominal
Se alta: vômito precoce (alcalose metabólica)
Se grave: isquemia / necrose

CLASSIFICAÇÃO
A obstrução intestinal pode ser classificada de várias formas. A mais utilizada é a seguinte:
FUNCIONAL MECÂNICA
Comprometimento da
Barreira física
função motora
Íleo paralitico Tumor, brida, corpo
Síndrome de Ogilvie estranho

OBSTRUÇÃO FUNCIONAL

ÍLEO PARALÍTICO SÍNDROME DE OGILVIE


LOCAL Todo o intestino Somente o cólon
Pós-op (fisiológico), drogas, DHE, Pacientes graves, trauma, sepse,
CAUSAS
processos inflamatórios processos inflamatórios
CLÍNICA Distensão, dor, vômitos Distensão, peristalse (+)
Dieta zero, SNG, HV, DHE,
Suporte + neostigmina 2,5mg EV
TRATAMENTO suspender drogas (opióides),
Colonoscopia (> 11-13 cm)
excluir causa mecânica

ÍLEO PARALÍTICO
Causas:
 Pós-operatório – muito comum; também chamado de “íleo fisiológico”
o Tempo para que os segmentos voltem a funcionar → ID: 24h / estômago: 48h / cólon: 72h
 Drogas
 Distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia)

Tratamento: suporte (SNG, HEV, suspensão da droga, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos).
Como na maioria das vezes é um quadro fisiológico, o tratamento é apenas de suporte enquanto esperamos
o intestino voltar a funcionar (de 24-72h).
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
SÍNDROME DE OGILVIE
Pseudo-obstrução colônica aguda
 Nesse caso, não temos um evento fisiológico.
 Geralmente é encontrada em pacientes graves – sepse, IAM, trauma

Tratamento: suporte + neostigmina (anticolinesterásico).


 Em alguns casos a distensão é tão intensa que há risco de ruptura do intestino (principalmente no ceco); por
isso, em casos mais graves, avaliar colonoscopia descompressiva.

OBSTRUÇÃO MECÂNICA
 Local mais comum de obstrução → DELGADO
 Causa mais comum de obstrução do delgado → ADERÊNCIAS (bridas)
 Causa mais comum de obstrução na infância → INTUSSUSCEPÇÃO
 Causa mais comum de obstrução no cólon → CÂNCER

Aderências (pós cirurgias abdominais – principalmente de


DELGADO
andar inferior) / hérnias / câncer / íleo biliar
CÓLON Câncer / volvo (principal é o de sigmoide) / divertículo
INFÂNCIA Intussuscepção / Ascaris / Bezoar (corpo estranho) / Hérnia

Uma vez feita cirurgia abdominal, as aderências podem causar dor pelo resto da vida do paciente (mesmo que esse
paciente tenha feito cirurgia abdominal aos 5 anos de idade e inicie com quadro de dor abdominal aos 60 anos
podemos pensar em aderências!

VOLVO DE SIGMOIDE
“Torção sobre o próprio eixo”
Obstrução em alça fechada (oclusão em 2 pontos simultaneamente)
 O grande problema é que não conseguimos aliviar essa pressão de nenhum dos dois lados
 A evolução com isquemia é muito mais rápida; pode ocorrer perfuração.

Raio-X → sinal do grão de café / sinal do “U” invertido /


sinal do bico de pássaro (contraste retal)

A causa mais comum de obstrução em alça fechada é decorrente de uma obstrução colônica com válvula ileocecal
competente!

OBSTRUÇÃO MECÂNICA - INVESTIGAÇÃO

TOQUE RETAL
Fezes, massa, FECALOMA
1º Passo → TOQUE RETAL
 Avaliar presença de fezes, massa e FECALOMA → presença de fezes significa obstrução funcional; em caso de
obstrução mecânica, esse tumor ou corpo estranho não iria permitir a passagem de conteúdo, e a ampola
retal estará vazia; se for sentida a massa, essa será justamente a causa da obstrução; ou ainda, pode ser
sentida a presença de fecaloma, e procede-se a extração manual.

ROTINA DE ABDOME AGUDO


RX de tórax + abdome (ortostase e decúbito)
 A rotina de abdome agudo, auxilia a identificar se estamos diante de uma obstrução de delgado ou uma
obstrução colônica. Em alguns casos ela pode também identificar a etiologia – ex.: volvo de sigmoide
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
DELGADO CÓLON
Distensão central (organizada) Distensão periférica
Pregas coniventes (aspecto de Distensão + grosseira
empilhamento de moedas) Haustrações colônicas

ÍLEO BILIAR
Obstrução por um cálculo no íleo distal
Para que o paciente tenha íleo biliar, ele deve ter colelitíase e um episódio de colecistite aguda. A vesícula acaba
‘’grudando” no duodeno, de maneira a formar uma fístula, com passagem do cálculo que chega ao íleo terminal
(menor diâmetro) e não consegue mais seguir, gerando assim um quadro de obstrução mecânica.

Pneumobilia
Distensão de delgado
Cálculo ectópico

ÍLEO BILIAR
(Tríade de Rigler)

SÍNDROME DE BOUVERET
 A impactação do cálculo é mais alta = duodeno / piloro

OBSTRUÇÃO INTESTINAL – TRATAMENTO


SUPORTE CLÍNICO: SNG, distúrbio eletrolítico (inicialmente o paciente pode apresentar alcalose metabólica por
conta dos vômitos; com o sofrimento das alças, pela produção de ácido láctico pelo metabolismo anaeróbio das
alças, podemos ter uma acidose)

OBSERVAR OBSTRUÇÃO PARCIAL (24-48h) – a tendência de um quadro de suboclusão é que com as medidas de
suporte, ocorra resolução espontânea em 24-48h

AVALIAR CIRURGIA DE IMEDIATO (estrangulamento, obstrução total)


o Em caso de íleo biliar, incluir todas as medidas acima + remoção do cálculo com colecistectomia!

VOLVO DE SIGMOIDE
COMPLICADO
NÃO COMPLICADO
(Estrangulamento)
Descompressão endoscópica
Cirurgia imediata
Evitar recidiva: sigmoidectomia
(sigmoidectomia a Hartmann)
eletiva
A descompressão endoscópica apenas transforma um quadro de emergência em um quadro eletivo; a descompressão
não descarta a necessidade de tratamento cirúrgico.

Câncer que evolui com quadro de obstrução caracteristicamente


localizam-se no CÓLON ESQUERDO:
Menor calibre
Fezes mais consistentes
Tumores mais infiltrantes
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INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL
Invaginação de uma alça intestinal
Local mais comum: VÁLVULA ILEO-CECAL
 Pode ocorrer no adulto, mas é muito mais raro, e, nesses casos há sempre uma causa (pólipo, câncer...). Nas
crianças geralmente são idiopáticas.
 Geralmente ocorrem de 3 meses a 6 anos (principalmente nos 2 primeiros anos de vida = 2/3 dos casos
ocorrem nos primeiros 12 meses. O intestino dessa criança ainda não é muito bem formado – onda de
peristalse >> essa onda acaba encontrando um segmento que não consegue acompanhar essa onda de
peristalse >> gera uma invaginação / intussuscepção (uma alça dentro da outra) >> ponto de obstrução >>
descamação da mucosa da alça >> eliminação de muco e sangue nas fezes (fezes em geleia de framboesa). Ao
exame abdominal é possível sentir uma alça dentro da outra (massa em forma de salsicha).

CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO


Dor abdominal
Clínica + Exame de imagem Enema c/ bário ou ar
Massa palpável (salsicha)
(Rx / USG / ENEMA) Cirurgia (refratário / neoplasia)
Fezes em geleia de framboesa

O contraste retal sob pressão exerce uma pressão contrária à peristalse e, na grande maioria dos casos, através
do enema é possível a realização de uma redução hidrostática dessa intussuscepção. Caso o enema não
resolva, é necessária a cirurgia.

HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL


ANATOMIA (de dentro para fora)
 Vísceras (alças intestinais)
 Peritônio
 Gordura pré-peritoneal

PAREDE POSTERIOR PAREDE ANTERIOR


Fascia transversalis Aponeurose do m. Oblíquo
Músculo transverso externo*
Músculo oblíquo interno

ANEL INGUINAL INTERNO → marca o início do canal inguinal


O oblíquo externo possui um orifício → ANEL INGUINAL EXTERNO (SUPERFICIAL) → marca o final do canal
inguinal
Na aponeurose do músculo oblíquo externo há também um espessamento → reflexão da aponeurose sobre
o seu próprio eixo = ligamento inguinal (Poupart)
Recobrindo a aponeurose teremos o subcutâneo e a pele...

ESTRUTURAS DO CANAL INGUINAL


HOMEM MULHER
Ligamento redondo do
Funículo espermático*
útero
(*) músculo cremáster, vasos deferentes, plexo pampiniforme, conduto peritônio-vaginal obliterado

A hérnia mais comum é a INDIRETA, sendo mais comum no homem/mulher, idoso e criança!
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HÉRNIAS DA REGIÃO DA VIRILHA
HÉRNIA INGUINAL INDIRETA
 É a mais comum e a que mais sofre encarceramento!
 Se anuncia pelo anel inguinal interno
 Causa → patência do conduto peritônio-vaginal (defeito congênito / hérnia da infância)

A hérnia inguinal indireta “imita” o caminho do testículo; porém, devemos lembrar que o testículo só consegue descer
do abdome para o escroto porque o peritônio sofre uma evaginação, formando um conduto, que após, acaba se
obliterando; assim, para que haja formação da hérnia, é necessário que haja patência do conduto peritônio-vaginal
(defeito congênito).

HÉRNIA INGUINAL DIRETA


 Causa → enfraquecimento da parede posterior
 Defeito adquirido
 Se anuncia pelo: TRIÂNGULO DE HESSELBACH
o Quem sofre o enfraquecimento é a fascia transversalis – existe uma região específica triangular nessa
fáscia que é onde ocorre esse enfraquecimento → Triângulo de Hesselbach)

Limites do TRIÂNGULO DE HESSELBACH:


Ligamento inguinal
Vasos epigástricos inferiores
Borda lateral do músculo reto

Se anuncia através do anel inguinal interno! Hérnia da infância!


Hérnia Inguinal
Defeito congênito em que ocorre persistência (patência) do CPV, levando a evaginação
Indireta
de uma alça intestinal e causando assim a hérnia inguino-escrotal!
Hérnia Inguinal Enfraquecimento da parede posterior (defeito adquirido).
Direta Se anuncia pelo triângulo de Hasselbach!

EXAME FÍSICO
POLPA DO DEDO PONTA DO DEDO
DIRETA INDIRETA

HÉRNIA FEMORAL
 Se anuncia ABAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL
Epidemiologia:
Mais comum em mulheres*
Mais comum à direita
Maior risco de encarcerar (o canal femoral é muito estreito e rígido (inelástico)

Classificação de Nyhus (inguinal e femoral)


I Indireta c/ anel inguinal interno normal
II Indireta c/ anel inguinal interno dilatado
Defeito na parede posterior
III
a: Direta / b: Indireta / c: femoral
Recidivante
IV
a: Direta / b: Indireta / c: Femoral / d: Mista
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TRATAMENTO
REDUTÍVEL Cirurgia eletiva
Redução manual*
Cirurgia de urgência (caso refratário ou com obstrução)
(*) o risco é de que uma hérnia encarcerada se transforme em uma
hérnia estrangulada; assim, a redução manual pode ser tentada
ENCARCERADA desde que o paciente se apresente estável hemodinamicamente,
sem sinais de irritação peritoneal e sem sinais de obstrução
intestinal, sem sinais de flogose local. Casos > 6 - 8h o risco de
estrangulamento é maior, e teoricamente não deveria ser tentada
a redução!
ESTRANGULADA Cirurgia de emergência
(Isquemia...) Redução durante anestesia → laparotomia!

Redução durante a anestesia → laparotomia, pois não iremos saber qual alça estará em sofrimento (nos
demais casos, a abordagem é via inguinotomia).

Crianças com hérnia inguinal → cirurgia imediata (sem reforço da parede posterior)

Tipos de cirurgia

ABORDAGEM ANTERIOR
Herniorrafia anterior + reforço posterior
Imbricação de músculos
SHOULDICE
Pouca recidiva / tensão → dor
Tela livre de tensão
LICHTENSTEIN
Técnica de escolha
MC VAY Boa para hérnia femoral (lig. Cooper)

Principais complicações cirúrgicas


Dor crônica
Orquite isquêmica
Denominações especiais das hérnias
RICHTER Pinçamento da borda antimesentérica
Isquemia sem obstrução
Mais comum na hérnia femoral
LITTRÉ Contém DIVERTÍCULO DE MECKEL ...

HÉRNIA UMBILICAL
CRIANÇA ADULTO
Congênita
Adquirida
Tende ao fechamento espontâneo até os 2 anos
OPERAR SE: OPERAR SE:
Não fechar após 4 - 6 anos Sintomáticos
> 2 cm Ascite volumosa
Associada a DVP
Concomitante à hérnia inguinal

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