Conf. univ. dr.

Claudia Simona Cambrea

Universitatea ”Ovidius” din Constanța, Facultatea de Medicină
Medic primar boli infecțioase
Spitalul clinic de boli infecțioase Constanța
 Vaccinarea HPV la
pacientele
imunodeprimate HIV
SIMONA CLAUDIA CAMBREA
Facultatea de Medicina, Universitatea “Ovidius” Constanta
Spitalul Clinic de Boli Infectioase Constanta

“Prezent si Viitor in Vaccinologie”

5-6 Aprilie 2019,DelMar Mamaia
INTRODUCERE

 Infecţia cu virusul papiloma uman (HPV) reprezintă o problemă de sănătate de

interes global, HPV fiind un important agent infecţios, carcinogen:
 95% dintre cancerele de col uterin
 90% dintre cancerele anale
 40% dintre cele vulvare
 12% dintre cele orofaringiene
 3% dintre cele orale.

 Infecţia cu virusul imunodeficienţei umane (HIV) este de asemenea o problemă de

sănătate globală, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raportând în
2017:
 36,9 milioane de oameni trăind cu această infecţie,
 din care 21,7 milioane sub tratament ARV.
 940 000 de decese datorate SIDA;
 1,8 milioane de cazuri noi, dintre care 66% în Africa Sub-Sahariană
HIV SI HPV LA NIVEL
MONDIAL
GENERALITATI HPV
 HPV este un virus ADN care infectează în mod predilect stratul bazal al epiteliului
scuamos stratificat.

 Au fost identificate mai mult de 100 de tulpini, lista fiind într-o continuă creştere.

 Această infecţie este extrem de comună, leziunile produse sunt asimptomatice în

primele stadii şi greu detectabile în lipsa unui screening.

 Prevalenţa globală a infecţiei cu HPV a fost estimată la 12%, având valori mai mari în
anumite zone:
 Africa Sub-Sahariană (24%)
 Europa de Est (21,4%)
 America Latină (16,1%).
 GENERALITATI HPV
 Infecţia cu HPV se produce în multe tipuri de ţesut, dar există anumite zone
anatomice predilecte care permit clasificarea clinică a infecţiei:

1. HPV cutanat (papiloamele cutanate sau negi/veruci pediculate)

2. HPV asociat cu epidermodisplazia veruciformă (o rară genodermatoză)

3. HPV anogenital sau la nivelul mucoasei (împărţit la rândul său în latent,

subclinic şi clinic)
GENERALITATI HPV

 HPV genital înregistrează până la 40 de genotipuri:

 6 şi 11 sunt responsabile de boala benignă;
 16 şi 18 sunt întâlnite în patologiile maligne.

 2/3 dintre indivizii care au contact sexual cu parteneri infectaţi dezvoltă în timp
leziuni (3 săptămâni - 8 luni); există posibilitatea clearence-ului viral în contextul unui
sistem imunitar eficient.

 Infecţiile genitale cu HPV sunt semnificative pentru sănătatea publică, fiind principalul
agent etiologic pentru cancerul de col uterin - 95% dintre cazuri.
 TULPINI HPV anomalii col uterin

 Acestea pot cauza anormalitǎți

la nivelul celulelor cervixului:
 fie de grad scǎzut,
 fie grave, manifestǎri
precursoare cancerului, și
cancerelor ano-genitale.

 Există mai multe tulpini de HPV

cu potețial oncogen ȋnalt: 16,
18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59, 68, 69, 73, 82.
GENERALITATI HIV
 Infecţia cu HIV este o afecţiune contagioasă, specific umană,
caracterizată printr-o evoluţie stadială:
 semne iniţiale de infecţie acută, clinic reversibile;
 o lungă perioadă de latenţă, cu stare de sănătate aparentă;
 reexprimare clinică finală, progresivă.

 Virusul distruge progresiv mecanismele de apărare ale gazdei şi

determină, după un interval de timp variabil, instalarea SIDA –
stadiul final al bolii, caracterizat prin:
 apariţia infecţiilor şi/sau neoplaziilor oportuniste;
 afectarea în grade diferite a sistemului nervos;
 afectarea altor aparate şi sisteme.
GENERALITATI HIV

 Familia: retrovirus - datorită replicării sale prin

activitatea unei enzime RT (revers transcriptază) -
transcrie ARN-ul viral în ADN dc;

 Subfamilia: lentivirusuri - produce o infecţie cronică

persistentă, efectul patogenic se dezvoltă lent;

 Tipuri virale implicate în patologia umană:

 HIV-1
 HIV-2
PARTICULARITĂŢILE COINFECŢIEI HIV-HPV
 Bolnavii infectaţi cu HPV au o
susceptibilitate crescută la infecţia HIV-1

 Mecanism comun: leziunile care compromit integritatea mucoasei, în

infecţia cu HPV, creează o poartă de intrare pentru HIV.

 Un alt mecanism: infecţia cu HPV stimulează celulele sistemului imunitar,

inclusiv LTCD4+; în încercarea de a efectua clearence-ul HPV, aglomerarea
de celule inflamatorii la nivelul mucoasei = o poartă ideală pentru HIV-1.

 Ultimul mecanism: are legătură cu proteina E7, produsă în cadrul infecţiei

cu tulpina HPV 16, care, prin inhibiţia sintezei proteinei E-caderină, cu rol
în adeziunea epitelială, creşte permeabilitatea mucoasei genitale.
 INFECŢIA HIV FAVORIZEAZĂ
INFECŢIA CU HPV

 Pacienţii recent seropozitivi HIV înregistrează precoce o creştere a

prevalenţei HPV.

 Infecţia HIV favorizează HPV în mai multe faze ale ciclului său
patogenetic, cum ar fi penetrarea şi replicarea, precum şi evitarea
sistemului imunitar.
 CANCERUL ANAL SI CERVICAL LA
FEMEILE HIV+/HIV-
 Terapia ARV a redus incidenţa
leziunilor intraepiteliale scuamoase
de grad scăzut (Low Squamous
Intraepithelial Lesions, LSIL),

 Impactul terapiei ARV asupra

incidenţei leziunilor intraepiteliale
scuamoase de grad înalt (High
Squamous Intraepithelial
Lesions, HSIL) a depins de durata de
utilizare.
 PARTICULARITĂŢILE CANCERULUI
CERVICAL ÎN INFECŢIA HPV ŞI HIV

 Cancerul de col uterin reprezintă una dintre bolile definitorii ale SIDA.

 Apariţia acestei afecţiuni la femeile HIV+ se produce cu 15 ani mai

devreme decât la femeile HIV-.

 Femeile HIV+ au o probabilitate crescută de a fi infectate cu multiple

tulpini HPV.

 Infecţiile cu mai multe tulpini HPV cresc riscul de apariţie a leziunilor

premaligne şi a cancerului de col uterin invaziv.
 PARTICULARITĂŢILE CANCERULUI
CERVICAL ÎN INFECŢIA HPV ŞI HIV
 Un studiu în Africa de Sud: există un risc semnificativ mai mare de infecţie cu
tulpini HPV înalt oncogene în rândul femeilor cu LT CD4+ < 200 celule/µL.

 Femeile infectate HIV cu ↓CD4+ şi NV-HIV ↑ au un risc crescut de a

contracta infecţia cu HPV; riscul scade pentru pacientele compliante la TARV.

 Studiile care au analizat efectul ARV asupra infecţiei cu HPV la pacienţii

infectaţi HIV au generat rezultate contradictorii:
 cancerul de col uterin nu regresează după instituirea tratamentului cu ARV, la fel
ca sarcomul Kaposi sau limfomul non-Hodgkin.
 pentru fiecare lună suplimentară de tratament ARV riscul de detectare a oricărei
tulpini de HPV scade cu 9%, efect semnificativ pe genotipul HPV-16.
 IMPACTUL INFECŢIEI HIV ASUPRA REZULTATULUI
ŞI TOXICITĂŢII CHIMIORADIOTERAPIEI PENTRU
CANCERUL DE COL UTERIN

 Un studiu de cohortă pe 492 de paciente cu cancer de col uterin în stadiu

avansat a constatat că dintre femeile eligibile pentru tratamentul curativ al
neoplaziei, cele HIV+ aveau o supravieţuire mai mică decât cele HIV-:
 74,1% au tolerat radioterapia;
 58,5% dintre pacientele HIV+ au tolerat tratamentul combinat, de chimioterapie şi
radioterapie;

 Un alt studiu (143 de femei) a evidenţiat că nu există diferenţe în supravieţuirea

la 2 ani între pacientele HIV+ cu terapie ARV şi cele HIV-, după tratamentul
chimioradioterapic.
 VACCINAREA HPV
 În prezent există trei vaccinuri profilactice HPV aprobate de FDA:
 bivalent (HPV 16 şi 18),
 tetravelent (HPV 6, 11, 16 şi 18),
 nonavalent (HPV 6, 11, 16, 18 , 31, 33, 45, 52 şi 58).
 Vaccinul bivalent a fost aprobat în 2006 doar pentru femei.

 Vaccinul tetravalent a fost aprobat în 2006 pentru femei; în 2009 şi pentru

bărbaţi.

 Vaccinul nonavalent a fost aprobat pentru femei şi bărbaţi, în 2014.

 Din anul 2018, FDA recomandă vaccinarea cu vaccin nonavalent şi a adulţilor cu

vârste cuprinse între 27 şi 45 de ani.

 În cazul persoanelor imunocompromise, care nu au mai fost vaccinate, este

recomandată vaccinarea HPV până la vârsta de 26 ani.
VACCINAREA HPV

 Regimul iniţial de vaccinare cu trei doze a fost înlocuit cu două doze

pentru indivizii imunocompetenţi cu vârsta sub 15 ani, în 2016.

 În cazul persoanelor imunocompromise şi al celor cu vârsta peste 15 ani

aflaţi la începutul vaccinării, sunt recomandate trei doze.

 Într-un studiu efectuat în Africa de Sud, vaccinul bivalent a fost bine

tolerat şi sigur, cu imunogenitate similară atât în rândul femeilor HIV+,
cât şi în rândul celor HIV-
 CD4 şi NV-HIV nu au afectat intensitatea răspunsului imun.
IMPACTUL VACCINARII HPV
 REZULTATELE VACCINARII HPV IN HIV

 Două studii au arătat că vaccinul HPV tetravalent este sigur pentru copiii
HIV+:
 prin administrarea de trei doze,
 inducând rate de seroconversie mai mari de 96% pentru toate cele patru tulpini HPV.

 Un alt studiu care a evaluat persistenţa imunogenităţii la copiii HIV+ cu

vârsta până în 5 ani, a arătat că:
 deşi ratele de seropozitivitate anti-HPV la copiii HIV+ au scăzut în timp,
 datele longitudinale au arătat rate de seroconversie la patru-cinci ani după
administrarea ultimei doze a vaccinului tetravalent.
 REZULTATELE VACCINARII HPV IN HIV

 Deşi nivelurile de Ac au fost semnificativ mai mari la copiii care au primit

o a patra doză de vaccin tetravalent HPV în comparaţie cu copiii care au
primit doar trei doze, proporţia de copii care au seroconversie nu diferă
între aceste două grupuri.

 Dacă infecţia HIV este bine controlată, copiii HIV+ sunt capabili să producă
răspunsuri imune de lungă durată cu niveluri de anticorpi care sunt
comparabile cu cele ale copiilor HIV -.
 RECOMANDARI EACS
Infecția
Virus gripal
Papilomavirusul uman (HPV)
Virusul hepatitei B (VHB)
Virusul hepatitei A (VHA)
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Virusul varicelei zoster (VZV)
Virusul febrei galbene
Motivarea vaccinării la
persoanele HIV+
Rată ridicată de pneumonie.
Cale comună de transmitere. Rată Dacă infecția cu HPV este stabilită, eficacitatea
ridicată de cancer cervical și anal. vaccinului este discutabilă.
Risc de a contracta infecția împreună cu
HIV. HIV accelerează progresia bolii
hepatice.
Conform profilului de risc (călătorie, MSM,
IVDU, infecție activă cu hepatită B sau C)
Ca la populația generală.
Rată mai mare și severitate crescută a
bolii invazive
Rată mai mare și severitate crescută a
varicelei și a herpesului zoster
Obligatoriu pentru călătorie în țările
selectate (se furnizează scrisoare de
scutire dacă nu există risc evident de
expunere)
Comentariu
Anual
Vaccinare dacă este seronegativ. Se ia în considerare doză
dublă (40 μg) și vaccinarea intradermică la persoanele
nonresponder, îndeosebi dacă CD4 este scăzut și viremia
este ridicată. Se repetă doza până când se obțin titruri de
anticorpi HB ≥ 10 IU/L / ≥ 100 IU/L conform ghidurilor
naționale.
Vaccinare dacă este seronegativ. Verificarea titrurilor de
anticorpi la persoanele la risc
Se folosește vaccin conjugat (2 doze) dacă este disponibil,
apoi se continuă cu vaccinul polizaharidic.
De luat în considerare vaccinul conjugat 13-valent în locul
vaccinului PPV23 Polizaharidic, dacă este disponibil. Se ia în
considerare un singur rapel cu PPV-23 după 5 ani
Vaccinare dacă este seronegativ
Contraindicat dacă există neoplazie hematologică trecută
sau prezentă sau rezecție/radiație timus. Relativ
contraindicat la vârste > 60 ani
MESAJ PENTRU ACASA
 Cele două virusuri par să-şi potenţeze reciproc mecanismele
patogenice.

 Indivizii infectaţi cu HPV au o susceptibilitate crescută la infecţia HIV.

 Există o legătură direct proporţională între riscul dobândirii unei

infecţii HIV şi prezenţa a două sau mai multe tulpini de HPV la acelaşi
individ.
MESAJ PENTRU ACASA

 Pacientele HIV+ cu LT CD4+↓ şi NV-HIV ↑ prezintă un risc crescut de

a contracta infecţia cu HPV; scăzând în rândul femeilor compliante
la TARV.

 Cancerul de col uterin în rândul pacientelor HIV+ apare în medie cu

15 ani mai devreme decât în cazul celor HIV-.

 Copiii HIV+ sunt capabili să producă răspunsuri imune de lungă

durată cu niveluri de anticorpi comparabile cu ale celor HIV-, dacă
infecţia HIV este bine controlată.