Sunteți pe pagina 1din 71

GRUP ŞCOLAR „ION CANTACUZINO”

FILIALA PITEŞTI

LUCRARE DE DIPLOMĂ
TEMA
„TRATAMENT KINETIC RECUPERATOR ÎN
SPONDILITA ANCHILOZANTĂ
STADIILE AL III-LEA ŞI AL IV-LEA”

Coordonator, Absolvent,
Dr. NEACŞU DOINA RADU I. RAMONA FILOFTEIA
-2002-

CUPRINS

Introducere :
Capitolul I : - Noţiuni generale
A. Definiţie
B. Epidemiologie
C. Etiopatogenie
D. Morfopatogenie
E. Tablou clinic
F. Investigaţii complementare
G. Forme clinico-evolutive
H. Diagnostic
I. Diagnostic diferenţial
J. Evoluţie, pronostic, complicaţii

Capitolul II : - Metodologie de tratament

Capitolul III : - Metodologia de studiu

Capitolul IV : - Concluzii

Capitolul V : - Bibliografie

2
SPONDILITA ANCHILOZANTĂ
STADIUL al III-lea şi al IV-lea

Introducere

Se spune pe drept cuvânt că „bolile reumatice nu impun sentinţă mortală dar


încătuşează uneori omul pentru toată viaţa”.
Spondilita anchilozantă este în măsură să înfricoşeze bolnavul şi să-l
dezarmeze pe medicul neavizat.
În realitate, în lumina concepţiilor actuale, se poate acţiona coerent şi cu
succes uneori pentru limitarea handicapului oferit de această boală.
Este încă puţin înţeleasă natura tropismului insolent faţă de structurile
scheletului axial într-o boală cu determinări sistemice şi viscerale, care îi conferă
virtual dimensiuni de veritabilă cologenoză.
Spondilita anchilozantă ilustrează pregnant ideea de acţiune terapeutică în
colectiv şi necesitatea ca bolnavul să fie „al treilea” în echipa din care trebuie să
facă parte reumatologul şi fizioterapeutul recuperator.
Lucrarea de faţă îşi propune să treacă în revistă principalele aspecte legate de
tratamentul kinetic recuperator al spondilitei anchilozante.

CAPITOLUL I
NOŢIUNI GENERALE DESPRE SPONDILITA
ANCHILOZANTĂ

A. DEFINIŢIE
Spondilita anchilozantă (spondylos = vertebră, ankylos= curbat) este o boală
inflamatoare cu afectarea predominantă a scheletului axial şi obligatorie a
articulaţiilor sacroiliace, capabilă să intereseze, cu frecvenţă şi gravitate diferite,
articulaţiile periferice (apendiculare) şi să realizeze potenţial o gamă largă de
determinări extraarticulare. Spectrul clinic se întinde de la o simplă boală pelviană
(sacroileita) până la o suferinţă multisistemică gravă şi progresivă între aceste
extreme situându-se numeroase subseturi clinice care nu se exclud reciproc. Din
aceste motive, probabil că definiţia sintetică şi comprehensivă a spondilitei
anchilozante ar trebui să fie aceea de sacroileită bilaterală simptomatică.

3
B. EPIDEMIOLOGIE
I. PREVALENŢA SPONDILITEI ANCHILOZANTE

Prevalenţa spondilitei anchilozante a fost apreciată pe criterii şi în epoci


diferite, încât nu trebuie să surprindă faptul că cifrele raportate manifestă o mare
variabilitate:
Studiile necroptice efectuate între 1932-1936 au indicat o prevalenţă de 0,07-
0,1%, iar cele bazate pe statisticile unităţilor sanitare din Marea Britanie au situat-
o în jurul valorii de 0,05%. Utilizarea criteriului clinico-radiologic a dus la
aprecierea că, în diferite ţări din Europa rata apariţiei spondilitei anchilozante s-ar
situa între extremele de 0,08% şi 2-4%.
După introducerea tipizării HLA-B27, în anul 1973, valorile prevalenţei
pentru spondilita anchilozantă au înregistrat o creştere bruscă. În lucrarea
„Princeps asupra subiectului”, Brewertan şi colaboratorii au stabilit că 96% dintre
bolnavii cu spondilită anchilozantă posedă această trăsătură fenotipică faţă de 4%
în populaţia sănătoasă. Cum în jur de 20% din subiecţii HLA-B27- pozitivi fac
boala, uneori într-o formă minoră sau inaparentă, şi frecvenţa antigenului în
populaţia caucaziană este de aproximativ 8% rezultă că prevalenţa reală a bolii s-
ar situa în jur de 1%, cifră confirmată de majoritatea studiilor epidemiologice
recente şi augumentată de unele până la 2%.

II. PREVALENŢA SEXUALĂ


Până nu demult era un fapt de notorietate printre clinicieni că spondilita
anchilozantă afectează predominat sexul masculin, menţinându-se discrepanţe
şocante de ordinul a 10-20 bărbaţi afectaţi pentru un caz feminin. Acest punct de
vedere, care s-a dovedit eronat, are o explicaţie subiectivă, îndepărtarea „a priori”,
din judecata clinică a diagnosticului de spondilită anchilozantă în prezenţa unui
caz de lombalgie la o femeie, şi mai multe obiective: formele feminine de
spondilită anchilozantă sunt de regulă moderate şi adesea dominate de artrite
periferice, la femei există tendinţa de a atribui simptomele unor cauze genitale şi
practicienii ezită să supună o prezumptivă parturienţă la un examen radiologic
pelvian.
Subaprecierea spondilitei anchilozante la sexul feminin s-a extins şi în
studiile epidemiologice mai vechi, în parte din motivele menţionate mai sus. Cele
recente admit, indiferent de metodologia utilizată-clinică, radiologică,
imunologică (tipizarea HLA) – că prevalenţa bolii este asemănătoare la cele două
sexe, poate cu o uşoară creştere a cazurilor masculine.

III. DISTRIBUŢIA RASIALĂ


Prevalenţa spondilitei anchilozante la populaţiile noncaucaziene este diferită
faţă de cea menţionată în majoritatea studiilor europene. Boala este excepţionată

4
la japonezi, aproape necunoscută la negrii africani, înregistrând o frecvenţă mult
crescută în rândul amerindienilor, îndeosebi la triburile Haida (6-10%) şi Prima
(4%) şi mai puţin la indienii Bella Coala (2%). De la început s-a bănuit că aceste
diferenţe ţin de repartizarea antigenului HLA-B27 în rândul acestor etnii. Într-
adevăr, japonezii şi negri din Africa posedă această trăsătură fenotipică mai rar
decât 1%, în timp ce negrii imigranţi în SUA, care sunt în 3-4% din cazuri
purtători de HLA-B27, se situează în prezenţa prevalenţei spondilitei anchilozante,
între valorile limită reprezentate de populaţiile caucaziene şi cea japoneză. La
indienii Haida şi Prima, unde spondilita anchilozantă înregistrează frecvenţe mari,
antigenul HLA-B27 este prezent în rândul populaţiei sănătoase în proporţie
crescută: 50%; respectiv 18-20%.
Recent s-a stabilit că ceea ce se depistează în testele uzuale de tipizare HLA
(human lencocyte antigen) este secvenţa biochimică comună (antigenul „public”)
al unui grup vast pe subtipuri care variază mult în diferite etnii, unde se află în
diferite forme de dezechilibru de linkaj.

C. ETIOPATOGENIE
Etiologia spondilitei anchilozante este necunoscută iar patogeneza continuă
să rezerve numeroase semne de întrebare, în ciuda eforturilor ultimilor ani de a
descoperi fapte şi a le asambla în teorii cu oarecare şanse de credibilitate. Pe baza
datelor cunoscute şi prin analogie cu alte boli din grupul reumatismelor
inflamatoare cronice, îndeosebi poliartrita reumatoidă se presupune că boala este
rezultatul unei predispoziţii genetice care se exprimă, în urma intervenţiei unor
factori de mediu foarte probabil infecţioşi, într-o serie de perturbări imunologice
cu potenţial inflamator.

I. TERENUL GENETIC
Începând de acum trei decenii, s-a semnalat că frecvenţa spondilitei
anchilozante este de 20 de ori mai mare printre rudele spondiliticilor, decât în
cadrul populaţiei generale. Această evidentă agregare familială, precum şi faptul
că din 26 de perechi de gemeni monozigoţi, reunite dintr-o revistă a literaturii
până în anul 1979, 20 au prezentat concordanţă pentru boală, reprezintă
argumente serioase în favoarea rolului jucat de influenţele ereditare în
determinismul morbid.
Studiile populaţionale şi familiale întreprinse până în anii ’70 sunt criticabile
pentru că nu au putut ţine seama de fenomenul cu cea mai mare relevanţă pentru
ipoteza genetică în spondilita anchilozantă: strânsa asociere a bolii cu antigenul
HLA-B27. Începând cu această dată, s-a înregistrat o adevărată avalanşă de
informaţii care merită să fie discutate detaliat.
Complexul major de histocompatibilitate al omului constă dintr-o serie de
gene strâns linkate, situate pe braţul scurt al cromozomului 6. Acestea sunt
împărţite în trei clase (regiuni) după produsele pe care le codifică. Produsele
claselor 1 şi 2 sunt glicoproteine complexe, primele – antigenele HLA-A, B şi C

5
corespund la trei serii alelice de substanţă de suprafaţă care se găsesc pe cele mai
multe celule nucleate ale organismului.
în anii din urmă, s-au acumulat numeroase dovezi care arată o strânsă
asociere între „harta” antigenelor codificate de genele HLA şi o serie de
îmbunătăţiri, marea majoritate din rândul celor cu patogeneză autoimună. de pe
urma înţelegerii intricării factorilor genetici şi imunologici a profitat nu numai
transplantul de organe ci, în primul rând reumatologia.
Printre bolile în care relaţia fenotipului HLA cu determinismul morbid a fost
poate cel mai bine studiată, se numără spondilita anchilozantă.
purtătorii de antigen HLA-B27 sunt susceptibili la îmbolnăviri din această
categorie şi, în mod deosebit, de a face în cadrul lor deosebiri la nivelul
scheletului axial. Când această afectare lipseşte, frecvenţa fenotipului HLA-B27
este în general similară cu cea observată în rândul populaţiei generale.
Concluzii au putut fi trase dintr-un studiu prospectiv efectuat pe donatorii de
sânge, bărbaţi HLA-B27 care, în ciuda faptului că erau aparent sănătoşi, au
prezentat la un examen mai atent spondilită anchilozantă în proporţie de 25%.
Studiile de agregare familială care au ţinut seama de tipizarea HLA-B27 sunt
şi mai interesante.
Într-o revistă a literaturii, Hammoudeh şi Khan au evidenţiat că spondilita
anchilozantă şi HLA-B27 segregă împreună în rândul rudelor de gradul I ale
spondiliticilor, în timp ce rudele neafectate poartă sau nu antigenul HLA-B27 într-
o manieră similară cu populaţia generală.
Sacroiliita, o manifestare cvasiobligatorie a spondilitei anchilozante, pare să
corespundă văzută din perspectivă epidemiologică, unei suferinţe eterogene din
punct de vedere genetic. Pe baza unui studiu comparativ în relaţie cu antigenul
HLA-B27, Migane şi colaboratorii au arătat că la probanţi această trăsătură conferă
un risc relativ de 17,3 faţă de boală, iar la rudele lor de gradul I, sacroileita
segregă în două forme patologic diferite:
a. una care corespunde probabil spondilitei anchilozante, deci la un nivel de
expresivitate scăzut, întâlnită la subiecţii HLA-B27 – pozitivi;
b. alta mai rară, care diferă de precedenta prin agregare familială şi severitate
reduse, observată la persoanele HLA-B27 – negative.
O altă modalitate de a aborda problema predispoziţiei ereditare în spondilita
anchilozantă este cea din perspectiva cazurilor HLA-B27 – negative. Acestea se
cifrează între 5-10% în rândul populaţiilor caucaziene şi până la 52% în cazul
celor de rasă neagră. În astfel de cazuri, care nu diferă sub aspect clinico-evolutiv
de cele „pozitive” s-a stabilit că frecvenţa fenotipului HLA-Bw16 este aproape de
13 ori mai mare decât populaţie, ceea ce pentru Bywaters nu înseamnă că există
mai multe feluri de spondilită anchilozantă, ci că HLA-B27, este asociat cu genele
ir, care determină boala la 905 din albi şi că altele diferite, nu neapărat aceleaşi de
fiecare dată, se asociază cu o genă particulară a răspunsului imun în cazurile
HLA-B27 (40-50% din cazuri).

6
Rezumând datele prezentate într-o încercare de a stabili natura predispoziţiei
faţă de spondilita anchilozantă şi mecanismul genetic al transmiterii, se poate
deduce că sunt două teorii care se confruntă în momentul de faţă:
a. Teoria genei unice presupune că gena care codifică HLA-B27 este
elementul predispozant faţă de boală;
b. Teoria genei duble susţine că antigenul HLA-B27 nu este important în nici
un fel în predispoziţia morbidă, fiind un simplu şi „inocent” maker, dar gena care
îl codifică se găseşte într-un strâns dezechilibru de linkaj cu alta care cauzează sau
permite dezvoltarea bolii, posibil prin modificarea răspunsului imun al
organismului.

II. ANOMALII IMUNOLOGICE


O credinţă adânc înrădăcinată în mintea clinicienilor este aceea că spondilita
anchilozantă ar fi imunologic „silenţioasă”, cel puţin în comparaţie cu poliartrita
reumatoidă, boala cu care este în mod tradiţional comparată. Datele care urmează
sunt în măsură să modifice parţial această optică; în spondilita anchilozantă există
o serie de perturbări ale răspunsului imun umoral şi celular, este adevărat, ceva
mai de curând cunoscute, dar în măsură să alimenteze cu fapte ipoteza că
perturbările genomului se validează, în primul rând, pe aceste coordonate.
Nivelul imunoglobulinelor serice a fost găsit de cele mai multe ori crescut.
Totuşi, sinteza lor în cursul imunizărilor active a fost normală, cu interesanta
excepţie a creşterii titrului anticorpilor după injectare de streptodornază/
streptokineză, fenomen care a fost semnalat şi la rudele asimptomatice. Cowling
şi colaboratorii au semnalat creşteri semnificative, faţă de normal, a nivelului
seric de IgA (cu 38%) mai mari (cu 65%) la spondiliticii cu o boală activă, dedusă
din accelerarea VSH peste 15 mm/1h. Se pune întrebarea ce semnificaţie ar putea
avea argumentarea unei clase de imunoglobuline, produsă eminamente de
ţesuturile limfoide şi mucoasele asociate tractului digestiv, într-o suferinţă a
scheletului axial? Este vorba aici probabil de o reacţie primară în raport cu
patogeneza şi nu de un fenomen secundar. Se ştie că ganglionii limfatici care
drenează pelvisul, colonul şi rectul, cresc în fazele active ale bolii şi că
adenomegalia regională precede cronologic semnele radiologice ale spondilitei
anchilozante.
Testele de imunitate celulară au oferit rezultate contradictorii dar datele
recente vin să susţină că în spondilita anchilozantă există un grad de disbalanţă
imunitară în favoarea răspunsului umoral.
Încercările de a evidenţia astfel de anomalii imunologice la rudele aparent
sănătoase ale bolnavilor cu spondilită anchilozantă au dat rezultate şi mai
contradictorii. În studiul actual al cunoştinţelor se poate totuşi afirma că în
organismul spondiliticilor există un dezechilibru imunologic datorat anomaliilor
de reglare şi exprimat în activarea policiclonală a celulelor B. Primele par să fie
mai degrabă expresia unei anomalii genetice legată de linkată cu locusul HLA-B

7
iar cea din urmă secundară stimulării, pe acest teren, printr-un agent infecţios care
acţionează probabil la nivelul tubului digestiv distal.
Dacă acesta este cazul, atunci microorganismul ar trebui să posede
particularităţi antigene de excepţie.
III. ROLUL INFECŢIEI
O altă ipoteză etiopatogenică seducătoare este aceea că spondilita
anchilozantă ar corespunde unui model de artrită reactivă, mult asemănătoare cu
reumatismul articular acut, în care rolul declanşator nu aparţine streptococului
hemolitic din grup A ci unor antigene comune mai multor germeni gramnegativi.
Anticorpii rezultaţi se fixează pe structuri proprii care manifestă reactivitate
încrucişată cu antigenele bacteriene generând distrucţia tisulară. De mai mulţi ani
bănuite a fi implicate într-o astfel de succesiune de evenimente au fost câteva
enterobacteriacee (Klebsiella, Shigella, Salmonella, Enterobacter) Yersinia şi
probabil Brucella, majoritatea găsite în grupul larg al SASN. Spre deosebire de
aceste boli, în spondilita anchilozantă ar fi vorba de o infecţie iniţiatoare clinic
manifestată ci de colonizarea asimptomatică a intestinului, sediu la care, cum s-a
văzut, pare să acţioneze stimulul antigenic.
Indiferent dacă agentul infecţios responsabil de declanşarea spondilitei
anchilozante este Klebsiella, o altă bacterie sau chiar un virus, orice interpretare
trebuie să ţină seama de terenul ereditar, identificat cu certitudine deocamdată
numai prin fenotipul HLA-B27. În legătură cu acest aspect se confruntă două
teorii:
a. Teoria toleranţei încrucişate: a lui Ebringer rezervă antigenului HLA-B27
un rol indirect, permisiv,; acesta este similar cu cel puţin un determinant antigenic
al bacteriilor gramunegative (Klebsiella, Shigella, Yersinia), care se află la
adăpost de a fi detectat imunologic; blocat şi eliminat din organism. Toleranţa
imunologică permite perpetuarea infecţiei (stării de purtător) şi/sau a unui răspuns
anormal faţă de aceasta. Ipoteza are două aspecte: reactivitatea încrucişată există
pentru antigenul HLA-B27 în general sau numai pentru cel „patologic” al
bolnavilor cu spondilită anchilozantă. În primul caz, cel mai plauzibil în lumina
datelor genetice, între limfocitele bolnavilor şi ale persoanelor sănătoase HLA-B27
– pozitive nu există nici o diferenţă. Interpretarea cunoaşte diferite argumente pro
şi contra.
b. Teoria interacţiunii moleculare: „a grupului de la Sydney” rezervă
antigenului HLA-B27 un rol patogenic mai direct în raport cu infecţia: bolnavii cu
spondilită anchilozantă posedă un antigen HLA-B27 „alterat”, ca o trăsătură
genetică particulară sau ca urmare a interacţiunii cu un antigen exterior. Cu alte
cuvinte, limfocitele subiecţilor HLA-B27 – pozitivi au un defect care le face să
„pescuiască” unele antigene ale bacteriilor gramnegative pe care nu sunt în stare
să le treacă altor celule, în cadrul unui răspuns imun normal.
Dacă antigenul HLA-B27 ar fi modificat structural ca o trăsătură ereditară,
atunci capacitatea de a capta anumite antigene ar trebui să fie comună mai multor

8
boli din grupul SASN care recunosc o agregare familială, şi s-ar transmite
urmaşilor.
Indiferent de modul în care spondiliticii devin toleranţi faţă de ipoteticul
antigen bacterian declanşator al bolii, faptul presupune iniţial un răspuns
imunologic slab, din cauza persistenţei prelungite a germenului în organismul
subiecţilor HLA-B27 (cei HLA-B27 – negativi îl vor elimina cu uşurinţă). Cu
timpul, anticorpii autoreactivi, închişi în complexe imune circulante, se formează
în cantitate din ce în ce mai mare (fenomenul inversării răspunsului imun după
hiperimunizare) producând leziuni tisulare în urma depozitării şi activării
sistemului complementar.
Localizarea iniţială şi predominantă a acestor modificări la nivelul intestinal
ar explica, pe de o parte, producerea de ig A iar, pe de altă parte, topografia
insolită a alterărilor morfologice la nivelul axului pelvirahidian, teritoriul
drenajului digestiv.
Recent au apărut observaţii care aduc în discuţie rolul infecţiei virale în
etiologia spondilitei anchilozante. Radahl şi Iversen au descoperit în complexe
imune circulante ale bolnavilor prezenţa antigenului 70 KD capabil să reacţioneze
cu anticorpii îndreptaţi împotriva anvelopei glicoproteice a unei particule de
retrovirus. Rolul acestor microorganisme în producerea mai multor boli
inflamatoare la animal este binecunoscut iar antigene înrudite cu retrovirusuri au
fost anterior detectate la om în boli cum ar fi lupusul eritematos sistemic,
psoriazul, cu sau fără artrită, şi poliartrita reumatoidă seronegativă. Pe de altă
parte se ştie că virusul Epstein Barr, care infectează selectiv limfocitele B şi
induce transformarea lor, în culturi, într-o linie limfoblastoidă, se comportă diferit
în acest model, după cum donatorul de celule este un subiect normal sau
imunodeficient. În cazul dintâi, răspunsul proliferativ este inhibat cam în ziua a
12-a a culturii de către mecanisme T celulare. Robinson şi Panay, şi imediat după
ei Winraw şi Perry, au arătat că acest fenomen nu are loc când donatorii de
limfocite sunt spondilitici, explicând fenomenul ca şi pentru cazul poliartritei
reumatoide, unde este de mult cunoscut, printr-un defect în răspunsul celulelor T
citotoxice, probabil legat de incapacitatea lor de a produce gammainterferon.
Autorii se feresc totuşi să identifice acest virus herpetic în calitate de agent
iniţiator al spondilitei anchilozante.
Fiziopatologia inflamaţiei mezenchimale în spondilita anchilozantă este în
mare parte necunoscută şi probabil oarecum diferită faţă de cea a modelului de
reumatism inflamator cronic pe care îl reprezintă poliartrita reumatoidă. Mai mult
s-ar putea ca determinările la nivelul scheletului axial, care conferă o certă
originalitate (artrita periferică, uveita) sub aspect imunogenetic.
Există câteva indicii că unele din manifestările spondilitei anchilozante ar
putea fi expresia depozitării complexelor imune. Pledează în acest sens recenta
demonstraţie a asocierii bolii cu nefropatia IgA, lucru de altfel valabil pentru
întregul grup SASN. Prin extensie, imunocomplexita cu IgA ar putea explica şi
alte determinări ale bolii, cele de la diferite „sedii mucasale”. Un concept

9
patogenic unitar ar putea presupune că bola rezultă dintr-un defect genetic al
controlului răspunsului imun faţă de un antigen infecţios pe linia IgA la aceste
sedii cu generarea de complexe imune circulante, conţinând această clasă de
imunoglobuline, capabile să se depoziteze în ţesuturi.

IV. ALTE IPOTEZE PATOGENICE


În legătură cu spondilita anchilozantă, unele ipoteze au un interes mai mult
istoric.
a. Ipoteza inflamaţiei regionale, iniţiată de Ramanus, dezvoltată de Forestier
şi, mai târziu, de Bulkley, leagă spondilita anchilozantă de drenarea spre
articulaţiile sacroiliace, coloana lombară şi articulaţiile rizomelice a unor produse
rezultate dintr-un proces inflamator urogenital, mai ales prostatic. Acestea ar
putea fi antigene bacteriene şi rând pe rând au fost incriminaţi germeni diferiţi sau
substanţe rezultate dintr-un metabolism defectuos, spre exemplu fosfataza acidă,
capabilă să mobilizeze calciu şi să stimuleze osificarea de neoformaţie. Calea
acestei „metastazări” ar fi limfatică sau venoasă, de unde materialul flagogen ar
putea ajunge în circulaţie vertebrală pentru a produce manifestările extrarahidiene
ale bolii. Ford şi Henderson au găsit o creştere semnificativă a frecvenţei
anticorpilor împotriva myccoplasmelor T la indienii Haida şi Coala cu spondilita
anchilozantă, în comparaţie cu martorii sănătoşi sau suferind de poliartrită
reumatoidă. Cu toate acestea, nivelurile constatate la aceste populaţii predispuse
la spondilita anchilozantă nu s-au corelat nici cu boala şi nici cu antigenul HLA-
B27.
b. Implicarea glandelor endocrine în patogeneza spondilitei anchilozante a
fost bănuită pe baza presupusei prevalenţe masculine (gonadele), a tendinţei
leziunilor inflamatoare de a se osifica (paratiroidele) şi a unor similitudini cu
poliartrită reumatoidă, pentru care cândva se avansase ipoteza unei insuficiente
corticosuprarenale ca factor predispozant.
c. Rolul factorilor neinfecţioşi din mediul extern nu poate fi negat, cel puţin
în raport cu favorizarea îmbolnăvirii. Se ştie că debutul spondilitei anchilozante
este marcat în 3-7% din cazuri de traumatisme şi, de asemenea, că boala a fost
relativ frecvent observată în cel de-al doilea război mondial la prizonieri, deportaţi
şi soldaţi angajaţi în operaţii amfibie unde traumatismele s-au putut asocia cu
frigul, umezeala şi stress-ul psihic. Daury şi colaboratorii au subliniat că asocierea
antigenului HLA-B27 cu boala este mai redusă la foştii militari din armatele
angajate în operaţiuni în fostele colonii ale Franţei, decât la rezidenţii francezi,
ceea ce lasă să presupună că, în grupul dintâi, spondilita anchilozantă a fost
favorizată în parte de condiţiile proaste de viaţă şi igienă. O posibilă explicaţie ar
fi cea care, într-o viziune similară cu teoria lui Wiesnieski pentru sindromul
Reiter, întrevede posibilitatea ca factorii mecanici să elibereze din fiecare
inflamatoare noi antigene capabile să declanşeze un răspuns imunologic la
subiecţii predispuşi genetic.

10
D. MORFOPATOLOGIE
Din punct de vedere morfopatologic spondilita anchilozantă prezintă
numeroase similitudini cu poliartrita reumatoidă, îndeosebi ce priveşte sinovita
articulaţiilor periferice, dar şi câteva deosebiri esenţiale care ţin de distribuţia
leziunilor osteoarticulare şi o anumită „originalitate” a procesului inflamator la
toate aceste niveluri. Ca regulă generală, fazei exudativ-proliferativă îi urmează
una de osificare metaplazică, ceea ce explică existenţa leziunilor osteolitice în
imediata vecinătate a celor productive. Cea dintâi caracterizează mai bine
determinările la nivelul scheletului apendicular, în timp ce ultima este evidentă la
nivelul scheletului axial.
Un proces inflamator morfologic similar cu cel din membrana sinovială
poate fi întâlnit în bursele seroase şi sinoviala tecilor tendinoase. Frecvenţa şi
intensitatea acestuia sunt mai reduse decât în cazul poliartritei reumatoide.
Articulaţiile cartilaginoase (sincondrozele) par să ofere procesului spondilitic
terenul celor mai frecvente şi caracteristice modificări. Procesul inflamator,
adesea etichetat ca „osteită” erozivă, începe cu osul subcondral şi se
caracterizează prin infiltraţie limfoplasmocitară, apariţia unui ţesut vascular fibros
şi resorbţie osteoclastică a trabeculelor. Mai târziu se instalează fibroza
progresivă.
Fiecare articulaţie sacroiliacă este alcătuită din două compartimente: unul
superior, ligamentos şi celălalt inferior, diostradial. În spondilita anchilozantă
ambele zone sunt afectate, dar procesul iniţial este o sinovită, şi din acest punct de
vedere, leziunile sunt similare celor văzute în articulaţiile periferice.
În cadrul afectării articulaţiilor discovertebrale coexistă un proces de
inflamaţie condroosoasă cu unul entezic pentru a realiza un tablou morfologic
unic, extrem de caracteristic. Osteita de la acest nivel interesează în mod tipic
marginea anterioară a joncţiunii discovertebrale, unde se produc eroziuni şi apoi
scleroză osoasă. Entezita realizează eroziuni anterioare, anterolaterale, mai rar
posterioare, localizate la inserţia fibrelor exterioare ale inelului fibros pe corpul
vertebral, unde se pot evidenţia mici focare infiltrative limfoplasmocitare.
Ţesutul osos de neoformaţie reactivă la început imatur, este treptat înlocuit
cu os matur, lamelar care se extinde vertical, alcătuind sidesmofitele. Acestea
cresc în dimensiuni prin recurenţa procesului inflamator şi/sau condrificarea
inelului fibros.
Leziunile produse la nivelul inserţiilor ligamentelor şi tendoanelor (enteze)
sunt definite ca entezopatii sau, având în vedere caracterul lor inflamator, entezite.
Acestea sunt pentru mulţi autori leziunile fundamentale care caracterizează
întregul grup al SASN, şi fac parte, din complexul modificărilor produse de
spondilita anchilozantă la nivelul scheletului axial, dar pot fi întâlnite şi la alte
studii: faţa plantară a calcaneului, rotulă, trohanterul femural, tuberozitatea
umerală, bazin.

11
Leziunea cardiacă în spondilita anchilozantă este morfologic caracteristică:
proces de aortită care începe în porţiunea iniţială a arterei şi se extinde în
structurile subvalvulare.

E. TABLOU CLINIC
Spondilita anchilozantă este o boală cu debut caracteristic la vârstă tânără,
care continuă să greveze sănătatea cu un grad de disabilitate şi chiar de imobilitate
severă până la sfârşitul vieţii. Vârsta medie la care se instalează primele
manifestări este de 27 de ani, cu apogeul (80% din cazuri) atins între 15-24 ani şi
10% din cazuri debutate înainte de pubertate. Dezvoltarea manifestărilor
caracteristice bolii poate fi urmărită de-a lungul a patru perioade: prodromală, de
debut, de stare şi finală.

I. Manifestările prodromale
Manifestările prodromale ale spondilitei anchilozante sunt caracteristice şi nu
lasă să se întrevadă dezvoltarea ulterioară a suferinţei fiind, de cele mai multe ori,
etichetate banale. Este vorba de dureri fugace, migrante, percepute de bolnav la
nivelul spatelui, al lambelor, în fese sau în coapse. Alteori acuzele se prezintă ca
mialgii vagi cu tendinţă la interesarea inserţiilor sau a joncţiunilor miofasciale.
În acest stadiu pacienţii sunt etichetaţi adesea ca suferind de sindromul
fibrozitic şi li se prescrie un tratament în consecinţă, fără să recurgă la un minim
de investigaţii complementare.

II. Debutul
Debutul spondilitei anchilozante este insidios în 80% din cazuri şi media
intervalului care se scurge până la stabilirea diagnosticului oscilează între 7-12
luni. Debutul acut poate fi marcat de un traumatism direct sau indirect l coloanei
vertebrale, care a fost evidenţiat la 4-7% dintre bolnavi, dar probabil este încă
frecvent. Au fost citate observaţii în care factorul mecanic a acţionat asupra unei
articulaţii periferice, chiar distale, care a devenit dureroasă şi tumefiantă,
manifestări care au persistat timp îndelungat, până la dezvoltarea sindromului
inflamator la nivelul scheletului axial.
La aproape 205 din femeile spondilitice debutul este marcat de o sarcină. O
interpretare posibilă este aceea că stresul mecanic, inclusiv cel legat de purtarea
sarcinii şi parturiţie, nu reprezintă de fapt un veritabil factor declanşator, ci
evenimentul care atrage atenţia asupra unor manifestări care altfel ar fi trecut
neobservate.
Sub aspectul manifestărilor clinice, debutul spondilitei anchilozante poate fi:
axial, periferic, entezitic şi visceral.
În 65% din cazuri spondilita anchilozantă începe cu simptome rahidiene, cea
mai frecventă manifestare fiind lombalgia de tip inflamator al cărui substrat este
sacroileita. Mai rar întâlnite sunt lombalgiile de tip aparent mecanic cu sediu
central.

12
Durerile lombare de la debutul spondilitei anchilozante prezintă o relaţie
insolită cu efortul: apar sau sunt agravate de repaus, nu se intensifică efectiv cu
efortul, ci dimpotrivă, se ameliorează la mobilizarea segmentului. Examenul
obiectiv în această etapă a evoluţiei spondilitei anchilozante este negativ sau oferă
puţine date; o discretă rigiditate a coloanei lombare, îndeosebi la înclinare
laterală, contractură paravertebrală şi diminuarea lordozei fiziologice, toate mai
accentuate dimineaţa şi putând dispare peste zi.
Debutul articular extrarahidian este întâlnit în 15-25% din cazuri, mai ales la
copii şi femei. De cele mai multe ori, este întâlnit aspectul de oligo- sau poliartrită
acută febrilă, persistentă, cu interesarea articulaţiilor mari ale membrelor
inferioare şi/sau mici ale mâinilor.
Debutul entezitic pur al spondilitei anchilozante se rezumă aproape exclusiv
la talalgii tenace, care sunt întâlnite în aproximativ 10% din cazuri. Mai rar, boala
se instalează cu una dintre determinările sale viscerale: uveită, insuficienţă
aortică, cavitaţie pulmonară.
În această fază a evoluţiei, la tabloul clinic local se pot asocia manifestări de
ordin general: astenic, anorexie, subfebrilităţi, scădere moderată în greutate.

III. Perioada de stare


1. Scheletul axial
a. Articulaţiile sacroiliace (stadiul pelvian)
Sacroileita bilaterală este manifestarea care marchează de cele mai multe ori
debutul spondilitei anchilozante şi, după majoritatea autorilor markerul bolii.
Recunoaşterea sa pe baza criteriilor clinice întâmpină unele dificultăţi din cauza
unor motive obiective şi subiective: situaţie anatomică profundă a articulaţiilor şi
relativă inaccesibilitate a examenului obiectiv, planul neregulat simptomatologie
comună şi uşor de raportat la rahitismul lombar şi articulaţiile coxofemurale,
importanţă fiziologică aparent redusă.
Durerea spontană de origine sacroiliacă în cadrul spondilitei anchilozante
îmbracă aspectul, anterior descris, al lombalgiei joase de tip inflamator.
La examenul obiectiv se poate constata o uşoară şchiopătare (eschivarea
pasului pe partea predominant afectată), prezenţa unor noduli fibrotici
(„miogeloze”), lipsiţi de relevanţă în acest context şi sensibilitate la presiune într-
un punct situat imediat sub spina iliacă posteroinferioară, la nivelul celei de-a
treia găuri sacrate, sau medial faţă de cea posterosuperioară, de semnificaţie
incertă.
b. Coloana vertebrală lombară (stadiul lombar)
Afectarea coloanei lombare în cursul spondilitei anchilozante nu apare
aproape niciodată izolată.
Pe plan subiectiv, bolnavii se plâng de dureri lombare de intensitate
moderată sau mare, însoţite de o senzaţie particulară de înţepenire (redoare
matinală), care de regulă nu duce la limitarea activităţii motorii. Adesea răsucirea
aplecarea şi ridicarea de greutăţi nu pot fi făcute decât cu preţul unor dureri

13
intense. Iradierile sunt posibile în două direcţii: spre coloana dorsală şi torace sau
în coapse. Pe măsură ce boala se învecheşte durerea scade în intensitate, putând
dispărea cu totul în faza de anchiloză „fixată”.
La examenul obiectiv, se constată mai întâi dispariţia lordozei lombare
fiziologice şi apoi deformarea în cifoză. Palparea profundă şi percuţia provoacă
durere, iar mişcările sunt limitate în toate direcţiile. Un aspect caracteristic este
cel observat când bolnavul este solicitat să se aplece în faţă: „mişcarea se face
dintr-o bucată”, cu derularea vizibilă la nivel superior, în contrast cu rigiditatea
relativă a segmentului lombar inferior.
Mobilitatea coloanei vertebrale lombare sau dorsolombare în flexie este uşor
de evaluat în clinică. O metodă simplă este testul separării degetelor (index-
police): se plasează degetele pe două apofize spinoase învecinate, observând cu
cât se îndepărtează acestea în timpul aplecării corpului înainte (normal 3-4 cm).
Din această tehnică au derivat două dintre măsurătorile cele mai frecvente
utilizate în practică: testele Schober şi Macral-Wright.
Testul Schober: se efectuează marcând cu ajutorul unui creion dermatograf
punctul corespunzător apofizei spinoase L5 (sau mijlocul liniei care uneşte spinele
iliace posterosuperioare, corespunzătoare „gropiţelor lui Venus”) şi un altul situat
la 10 cm de acesta. Se apreciază noua distanţă între cele două repere după ce
bolnavul a efectuat flexia maximă a trunchiului (valoarea normală peste 15 cm
scade în spondilita anchilozantă sub 12 cm).
Testul Macrae-Wright: este o modificare a precedentului în sensul că reperul
distal este poziţionat la 5 cm dedesuptul vârfului apofizei spinoase L5.
Îndepărtarea punctelor în flexia anterioară maximală depăşeşte, la subiecţii
normali 8 cm şi se corelează foarte bine cu mobilitatea segmentului lombar
apreciată radiologic.
Măsurarea distanţei degete-sol, o probă încă larg utilizată, ar trebui în
principiu părăsită întrucât nu pare să aprecieze atât mobilitatea coloanei
toracolombare cât cea a bazinului şi în plus introduce factori de eroare legaţi de
lungimea diferită a braţelor. Există bolnavi cu spondilită anchilozantă care ating
solul cu degetele, prezentând în acelaşi timp un test Schober de 11-12 cm.
c. Cutia toracică (stadiul dorsal)
Afectarea toracelui în cursul spondilitei anchilozante se realizează pe seama
modificării coloanei vertebrale dorsale şi mai ales prin interesarea în procesul
inflamator practic a oricărei articulaţii mici ale cutiei toracice: costovertebrale,
condrocostale, condrosternale, manubriosternale, sternoclaviculare.
Bolnavii se plâng de torocodinii difuze, uneori întinse şi de o senzaţie prost
definită de o presiune toracică. Inspiraţia profundă şi mişcările umerilor
accentuează durerea iar tusea şi strănutul o aduc la paroxism.
Obiectiv se constată accentuarea cifozei fiziologice, rigiditate şi sensibilitate
la presiune şi uneori o tumefiere discretă, extrem de dureroasă, la nivelul
unghiului lui Louis. Toracele spondilitic prezintă deformări caracteristice care,
după Forestier, aparţin la două tipuri: unul văzut la subiecţii astenici, longilini şi

14
emaciaţi, ilustrat de turtirea anteroposterioară, „tragerea” peretelui costal în jos şi
înapoi, accentuarea oblicităţii coastelor, şi altul întâlnit la persoane picnice, obeze
cu partea inferioară apare evazată „în clopot” asupra unui abdomen mult bombat.
Dinamica respiratorie a acestui torace este modificată: inspiraţie sacadată şi tip
respirator abdominal.
Gradul interesării articulaţiilor mici ale toracelui în procesul spondilitic poate
fi apreciat prin măsurarea expansiunii inspiratorii maximale: cu bolnavul aflat în
picioare, cu mâinile încrucişate pe creştet, se măsoară perimetrul toracelui în
expiraţie completă şi apoi în inspiraţie profundă, în spaţiul V intercostal. În mod
normal diferenţa este mai mare de 5 cm iar una de sub 2,5 cm va avea
semnificaţie de diagnostic pentru spondilita anchilozantă.
În realitate, expansiunea toracică este modificată şi de vârstă, obezitate sau
boli cronice ale aparatului respirator. Mai mult însăşi sensibilitatea ţesutului este
pusă în discuţie din cauză că afectarea articulaţiilor costovertebrale de care
depinde, poate să lipsească în fazele mai precoce ale evoluţiei bolii. Ar fi deci de
preferat o evaluare dinamică în raport cu valoarea înregistrată la primul examen
clinic. Spre deosebire de alte cauze care modifică diferenţa de perimetru între
expiraţie şi inspiraţie maxime, în spondilita anchilozantă există o mobilitate
diafragmatică rezonabilă, dacă nu crescută, chiar când cutia toracică este complet
rigidă, în timp ce în cadrul bronhopneumopatiei cronice obstructive, mişcările
respiratorii sunt reduse pe seama ambelor componente. Pentru diferenţiere, se
poate calcula indicele spondilitic al lui Moll după formula:
Expansiunea toracica inspiratoare
is =
Excursia diafragmului + Bomabarea abdomenului
(mobilitatea activă pulmonară)
a cărui valoare este sub 0,7 la 92% dintre spondilitici.
D. Coloana vertebrală cervicală (stadiul cervical)
Afectarea cervicală în cadrul spondilitei anchilozante este un eveniment
tardiv exceptând formele rare, zise „descendente”. În perioada de stare, ea se
datorează articulaţiilor interapofizare posterioare şi contracturii reflexe a
musculaturii învecinate.
Durerea accentuată de mişcările capului este percepută de către bolnav la
nivelul cefei, cu tendinţă de iradiere în cap, umeri şi braţe, realizând adesea o
topografie „în pelerină”. Redarea şi limitarea dureroasă a mişcărilor (îndeosebi
cele de lateralitate) completează tabelul subiectiv.
Obiectivizarea şi cuantificarea limitării funcţionale la acest nivel se poate
face prin câteva metode simple, accesibile oricărui practician.
Măsurarea distanţei menton-stern (în flexie şi extensie maxime, eventual cu
notarea diferenţei) este cea mai utilizată în practică, deşi i se reportează că nu ar fi
utilă decât în fazele avansate ale bolii, când extensia cervicală este compromisă, şi
că oricum nu operează la subiecţii la care s-au obţinut fuziunea în poziţie
fiziologică.

15
Distanţa occiput-perete („săgeata” lui Forestier măsoară gradul de protruzie a
capului şi este viciată de cifoza dorsală. În sfârşit mobilitatea laterală şi rotaţia
capului pot fi deduse din distanţa tragus-acromion, respectiv menton-acromion.
Aceste probe considerate clasice şi care sunt criticabile tind să fie înlocuite cu
altele mai exacte.
Metoda Newell-Nichols: utilizează ciocanul de reflexie plasat cu baza pe
vertex, bolnavul aflându-se în dreptul unui perete sau a unei table negre pe care se
evidenţiază gradul de deplasare descris de coada ciocanului. Pentru mişcările de
rotaţie baza instrumentului trebuie să fie fixată pe frunte.
Metoda Murray-Leslie: recurge, în cadrul unui principiu asemănător, la o
coroană cu indicator frontal.
Modificările care au loc la nivelul tuturor segmentelor rahidiene determină,
spre sfârşitul perioadei de stare, după unii chiar mai devreme, o postură
caracteristică pentru spondilita anchilozantă sau, cum spune Forestier, „cu
lombele aplatizate, cu bustul aplecat, gâtul şi capul proiectate înainte şi parcă
prelungind spatele; spondiliticii au un aer de comună familiaritate”. De altfel,
după Parhanei ar exista anumite particularităţi somatice preexistente bolii, care
conferă trăsături comune celor mai mulţi dintre bolnavi cu spondilită
anchilozantă: tip ectomorfic, statură mai degrabă scundă (media 1,67m), faţă
lungă, rectangulară, cu bărbia îngustă (70%). O dată apărută, boala le conferă în
plus o configuraţie cifotică generată mai ales de nevoia de a descărca articulaţiile
posterioare intervertebrale inflamate.
Postura spondiliticilor este caracterizată prin protruzia capului, cifoza dorsală
înaltă, rotunjirea umerilor, aplatizarea toracelui şi bomabarea abdomenului,
ştergerea lordozei lombare, amiotrofia feselor. Cifoza dorsală, cu lordoză
compensatoare lombară, este un aspect rar întâlnit.
Măsurătorile clinice, destinate evaluării limitării funcţionale şi deformaţiilor
rahidiene în spondilita anchilozantă, pot utiliza, în afara simplei bande
centrimetice, un număr de instrumente cu bună fiabilitate: goniometrul,
spondilometrul şi inclinametrul.
Goniometria clasică are aplicaţii restrânse în examenul clinic rahidian pentru
că mişcările antrenează segmente anatomice mici şi numeroase, spre deosebire de
articulaţiile periferice unde braţele instrumentului pot fi adaptate cu uşurinţă
paralel cu axul unora mai lungi şi rigide, care se mişcă „ca un tot”. Metoda se mai
utilizează astăzi pentru stabilirea mobilităţii unghiulare a capului după indicaţiile
şi cu valorile normale.
Spondilometrul este un aparat destinat măsurării mobilităţii „totale” a
coloanei vertebrale toracolombare în plan sagital. Constă în principiu, dintr-un
raport prevăzut cu două suporturi, la care este ataşat un braţ articulat lung de 40
cm şi angular la 12 cm de capăt, care posedă, la extremitatea distală, un aplicator
iar la cea proximală un ac indicator. Suporturile aparatului se fixează pe sacru iar
vârful braţului pe apofiza C7, citirea făcându-se cu pacientul aflat în ortostatism şi

16
apoi în poziţie de flexie maximă a trunchiului. Există mai multe tipuri de
spondilometre: Dunham, Troup, Gaff-Rose.
Înclinometrul este un parat bazat pe principiul pendulului şi reprezintă
practic singura posibilitate de a măsura mobilitatea coloanei vertebrale în toate
segmentele şi în toate planurile. Este alcătuit dintr-o cameră circulară cu pereţi
transparenţi care conţine lichid (ulei de parafină, apă, alcool), cu o bulă de aer şi
un ac indicator, prevăzut cu un plutitor şi aflat în faţa unui cadran gradat, care
poate fi rotit din exterior, totul sprijinit pe un suport orizontal de cca. 9 cm
lungime. Poziţia indicatorului este întotdeauna verticală. Când suportul este plasat
pe o regiune anatomică, acul indică automat unghiul de înclinaţie al acestuia. În
afara tipului original (Asmussen-Nielsen) sunt cunoscute şi alte înclinometre:
Loebl, Loebl-Troup.
2. Articulaţiile periferice
În privinţa artritei periferice din cadrul spondilitei anchilozante ar trebui să
se facă diferenţiere între articulaţiile mobile şi rizomelice (şolduri, umeri) şi
articulaţia temporomandibulară, care par să reacţioneze împreună cu cele ale
scheletului axial fiind, în mod tradiţional, considerate ca atare şi cele distale cu
adevărat „periferice” în raport cu această împărţire.
Întâlnită, cum s-a văzut, în 15-25% din cazuri la debutul spondilitei
anchilozante artrita periferică poate interesa orice articulaţie, în oricare moment al
evoluţiei bolii, rămânând mai frecventă la femei. Frecvenţele raportate diferă între
30-50% şi depăşesc 60% dacă se includ şoldurile şi umerii. De obicei, artritele
periferice apar în primii 10 ani de boală, dar există aproximativ 4-5% din cazuri în
care debutul are loc timp îndelungat după ce boala spinală a devenit inactivă.
A. Articulaţiile coxofemurale
Şoldurile sunt afectate clinic la 38-50% din cazurile de spondilită
anchilozantă, mai frecvent la bărbaţi. În 91% din cazuri coxita este bilaterală şi în
50% produce disabilitate marcată, precoce sau tardivă, contribuind la postura
caracteristică spondiliticilor, anterior descrisă.
Durerea este simptomul semnal al acestei localizări. Ea este percepută la
rădăcina membrului inferior, tinzând să iradieze spre genunchi, mai mult pe faţa
anterioară decât pe cea laterală sau posterioară a coapsei. Debutul cu gonalgie
pură este mai rar observat. Durerea însoţită de redoare, are un orar şi ritm tipic
inflamator: intensitate maximă sau recrudescenţă nocturnă „demaraj” articular
diurn.
După Forestier, coxita spondiliticilor îmbracă patru forme anatomoclinice:
a. alergică;
b. sclerotică, cu dureri în formă de crampe şi evoluţie lentă spre
fibroanchiloză;
c. „crenelată” (erozivă), cu episoade de durere mare, sensibilitate în
triunghiul lui Scarpa şi limitarea precoce, severă a tuturor mişcărilor coapsei;
d. anchilozantă, cu durere permanentă de intensitate mare şi evoluţie spre
anchiloză totală sever invalidantă.

17
B. Genunchii
Genunchii sunt afectaţi la aproximativ 32% dintre bolnavii cu spondilită
anchilozantă, unilateral sau bilateral, cam în egală măsură. Aspectul cel mai
frecvent este de artrită regresivă în interval de câteva săptămâni sau luni, care
poate să recidiveze. Când artrita genunchiului persistă timp mai îndelungat,
exsudatul se acumulează în cantitate mare, ştergând profilul şanţurilor
pararotuliene sau generând bombarea spaţiului papliteal.
C. Articulaţiile Scapuloumerale
Umerii sunt sediul unei artrite în aproximativ 25% din cazuri. Afectarea este
mai frecvent unilaterală. Durerea localizată predominant la nivelul inserţiei
deltoidului, iradiază pe faţa laterală a braţului, uneori în antebraţ şi spre gât.
Limitarea mişcărilor poate să lipsească timp mai îndelungat dar când apare
evoluează spre blocajul braţului în poziţie vicioasă de abducţie, cu rotaţie internă.
D. Articulaţiile piciorului
Formele zise „podalogice” ale spondilitei anchilozante sunt întâlnite cu o
frecvenţă de 8-10% şi se realizează pe seama entezitei la care se asociază artrite
mediotarsiene şi metatarsofalangiene. Prezente încă de la debut, manifestările
inflamatoare la acest nivel pot să dispară dar, de obicei se continuă în perioada de
stare, îmbogăţindu-şi aspectul clinic. Acesta se prezintă ca un fond dureros
continuu şi progresiv sau ca puseuri repetate care lasă sechele algice şi rigidizează
piciorul fără să producă jenă funcţională importantă. Stadiile avansate aduc
piciorul în valgus plat.
E. Alte articulaţii
Spondilita anchilozantă poate afecta potenţial şi alte articulaţii decât cele
menţionate.
Articulaţiile temporomandibulare, care sunt considerate, ca şi cele ale
centurilor, aparţinătoare structurile scheletului axial. Frecvenţa acestei localizări
în spondilita anchilozantă este de 10-20% poate chiar mai mult, ţinând seama că
manifestările clinice trec adesea pe plan secundar în favoarea celor cervicale sau
sunt în mod eronat atribuite acestora.
Articulaţia cricoaritenoidiană este o diartroză care pune în contact două
dintre cartilagiile laringelui posedând capsulă şi membrană sinovială. Localizarea
procesului inflamator la acest nivel în cadrul spondilitei anchilozante sunt rare şi
atunci bolnavii se plâng de dureri laringiene cu iradiere spre urechi, atribuite din
nou spondilitei cervicale, senzaţie de tensiune locală în vorbire şi deglutiţie,
disfonie, excepţional dispnee obstructivă şi stridor laringian.
3. Entezite
Predilecţia pentru interesarea inserţiilor capsuloligamentare şi tendinoase
reprezintă, cum s-a văzut , „originalitatea” procesului inflamator din spondilita
anchilozantă. Manifestările entezitice, prezente încă de la debut, persistă şi se
diversifică în perioada de stare contribuind, în bună măsură la realizarea tabloului
clinic pelvian, rahidian şi toracic al bolii.

18
Entezitele cu diferitele localizări răspund de durerile de tracţiune şi
sensibilitatea mai multor proeminenţe osoase întâlnite la bolnavii cu spondilită
anchilozantă: marele trohanter, creasta iliacă, simfiza pubiană, tuberozitatea
ischiatică, apofizele spinoase, sternale. Oricare dintre aceste localizări poate
evolua cu episoade algice care lasă sechele hiperostozante.
IV. manifestări viscerale
Spondilita anchilozantă este potenţial o boală sistemică prin afectarea
pluriviscerală care se adaugă determinărilor musculo scheletale în diferite
momente ale evoluţiei. Sub acest aspect se pot distinge manifestări precoce, cum
ar fi fenomenele generale şi determinările oculare sau urogenitale, şi altele, de
obicei tardive, în rândul cărora se înscriu manifestările cardiovasculare sau
pulmonare şi amiloidoza. După Bywaters, leziunile pulmonare şi aortice s-ar
datora prezenţei în aceste structuri a proteoglicanilor cu structură antigenică
similară cu a celor din ţintele articulare ale procesului inflamator spondilitic, pe
când celelalte ar fi consecinţa unor factori diferiţi, mai puţin legaţi de patogeneza
generală a bolii.

F. INVESTIGAŢII COMPLEMENTARE
I. Tabloul biologic
După Laurent şi Pavayi, proteinele de fază acută semnificativ crescute în
spondilita anchilozantă sunt proteina C reactivă, C9 şi fibrinogenul, toate trei
împreună caracterizând foarte bine această boală. Pentru aceşti autori şi pentru
alţii, accelerarea VSH nu este un test biologic atât de valoros în raport cu
diagnosticul pozitiv sau al gradului de activitate, din moment ce nu este
evidenţiabilă decât la 55% dintre bolnavi şi numai aproximativ o treime dintre cei
cu VSH normală au creşteri ale proteinei C reactive (90%) şi a vâscozităţii
plasmatice (83%), deci boala activă. Se pare că asocierea artritelor periferice la
tabloul clinic realizează disproteinemia care accelerează VSH în timp ce uveita
anterioară creşte valorile proteinei C reactive.
Tabelul următor redă intensitatea celor două anomalii pe o serie mixtă de
spondilită anchilozantă.

Valori medii ale vitezei de sedimentare a hematiilor şi ale concentraţiei


proteinei C reactive la bolnavii cu spondilită anchilozantă

Parametrul PROBABIL P
ACTIVĂ INACTIVĂ
ACTIVĂ
37,1± 5,
VSH (mm/h) 25,9± 1,6 14,3± 0,9
9
<0,001
32,8± 5,
Proteina C reactivă (µg/ml) 27,6± 1,9 13,2± 0,8
3

19
Aproximativ o treime din spondilitici (29%) prezintă niveluri subnormale ale
hemoglobinei deci anemia „inflamatoare” este prezentă, deşi mai rară decât în
cazul poliartritei reumatoide. În afară de mecanismele cunoscute ale acestei
anomalii hematologice, recent a fost observată depozitarea fierului în
polimorfonuclearele şi trombocitele bolnavilor cu spondilită anchilozantă.

II. Investigaţii instrumentale


A. Examenul radiologic
Radiografia standard este cel mai preţios auxiliar paraclinic în spondilita
anchilozantă. Având în vedere numeroasele aspecte radiologice pe care le poate
îmbrăca boala la diferite sedii, este convenabilă o prezentare a acestora pe criterii
topografice, cu menţiuni adecvate în legătură cu eventualele exigenţe de ordin
tehnic.
a. Sacroileita
Articulaţiile sacroiliace, cu cele două porţiuni ale lor – sinovială şi
ligamentoasă, prezintă raporturile anatomice şi au un traiect curb şi oblic în mai
multe planuri, încât nici una din incidenţele radiologice nu le poate surprinde pe
toată desfăşurarea lor, chiar dacă s-ar adresa fiecăreia în parte.
Sacriliita radiologică este markerul spondilitei anchilozante şi cel mai adesea
prima ei manifestare. Primele manifestări sunt:
- osteoporoza: juxtarticulară „pătată”, corespunzătoare celor două treimi
inferioare ale liniei articulare (semn precoce foarte valoros la copil)
- dispariţia stratului cortical: care duce la pierderea entităţii conturului
articular (semn precoce-revelator);
- eroziuni superficiale şi scleroza focală a osului subcondral. Mai târziu sunt
vizibile punţi osoase neregulate care traversează cavitatea articulară.
O problemă încă discutată este stadializarea sacroileitei pe criterii
radiologice. Pentru necesităţile diagnosticului epidemiologic a fost propusă o
scară de gradaţie cu 5 trepte prezentată în tabelul următor:

Diagnostic de
Gradul Modificări radiologice
sacroileită
Margine articulară netă, spaţiu uniform, de lărgime
0 Absentă
normală
I Suspectă Modificări incerte „de impresie”
Pierderea netităţii contururilor, eroziuni marginale şi
II Minimă
scleroză adiacente minimale
Contururi estompate, modificări erozive cu pierderea
III Moderată spaţiului şi scleroză evidente pe ambele versanturi
articulare
Fuziune osoasă completă, cu sau fără scleroză
IV Anchilozantă
reziduală. Stadializarea radiologică a sacroileitei

20
b. Spondilita
Anomaliile radiologice la nivelul coloanei vertebrale interesează artic
discovertebrale, interapofizare, costovertebrale, atlantoaxoidiană precum şi
inserţiile ligamentare posterioare.
La nivelul joncţiunii discovertebrale, examenul radiologic permite punerea în
evidenţă a trei categorii de leziuni: osteita, sindesmofitoza şi spondilodiscita.
Procesul osteitic în spondilita anchilozantă interesează în mod caracteristic
porţiunea anterioară a marginilor superioară şi inferioară a corpului vertebral de
unde şi denumirea veche a bolii, cea de spondylitis anterior. Eroziunile focale de
la acest nivel fac ca pe proiecţiile laterale unghiurile somatice să fie şterse, ceea
ce determină aplatizarea marginii anterioare a coloanei vertebrale, aspect cunoscut
ca „vertebre pătrate”, mai uşor evidenţiabil şi mai semnificativ la nivel lombar.
Modificarea de formă poate rezulta şi dintr-o „umplere” cu ţesut osos a
scobiturii de pe faţa anterioară a corpilor vertebrali. Mai târziu apare o scleroză
osoasă reactivă care produce scăderea transparenţei în zona angulară, în contrast
cu osteoporoza din vecinătate.
Sindesmofitele: propriu-zise iau naştere mai întâi la nivelul joncţiunii
toracolombare, pe seama osificării fibrelor externe ale inelului fibros al discului
intervertebral.
Spondilodiscita: apar în 5-6% din cazurile de spondilită anchilozantă ca
procese distructive ale plăcilor vertebrale adiacente unui spaţiu discal.
Articulaţiile apofizare prezintă în cadrul spondilitei anchilozante mici
eroziuni şi scleroză reactivă subcondrală, urmate în timp de îngustarea spaţiului
articular. Aceste semne radiologice se evidenţiază cu dificultate în regiunile
dorsale şi lombare, unde necesită proiecţii oblice şi ceva mai uşor la nivel
cervical, unde pe clişeele laterale, pot fi observate cu relativă uşurinţă, mai ales
proximal. Anchiloza osoasă însoţită de osificarea capsulară şi a ligamentelor
galbene face ca şirul articulaţiilor intervertebrale posterioare să formeze două
benzi opace continui de o parte şi de alta a rahisului: semnul „şinelor de tramvai”.
Apofiza odontoidă a axisului, înconjurată de o cavitate articulară cu sinovială
inflamată, poate prezenta eroziuni în spondilita anchilozantă. În formele
prelungite de boală procesul odandoid este neregulat, scurtat şi chiar resorbit.
Inserţiile ligamentare posterioare suferă un proces de calcifiere şi osificare în
stadiile tardive ale evoluţiei spondilitei anchilozante. Modificările de acest fel
interesează deopotrivă ligamentele interspinoase şi supraspinoase realizând, pe
clişeele frontale o bandă longitudinală continuă mediană cunoscută ca semnul
„firul de tranvai”. Coexistenţa cu cele două benzi laterale produse de modificările
similare ale articulaţiilor interapofizare realizează semnul „tramvaiul cu şine”.
Există mai multe metode de evaluare şi cuantificare globală a semnelor
radiologice de spondilită şi utilizarea lor rezidă mai cu seamă în posibilitatea de a
aprecia evoluţia post-terapeutică şi prognosticul funcţional.

21
În următorul tabel se prezintă un astfel de sistem elaborat de Dale şi Vinje.
Punctajul se acordă separat pentru regiunea dorsală şi cea lombară, scorul final
fiind suma tuturor modificărilor observate.

Evaluarea cantitativă a modificărilor vertebrale în spondilita anchilozantă


(după Dale şi Vinje, 1980)

CRITERIUL CUANTIFICAREA
Sidesmofit clasic lateral
Sidesmofit clasic anterior 1-lipsă, 2-fără punte, 3-două sau mai multe fără
Parasidesmofit lateral punte, 4-o punte osoasă, 5-două sau mai multe punti
Parasidesmofit anterior
1-lipsă, 2-o localizare, 3-două localizări, 4-trei sau
„Colţuri strălucitoare”
mai multe localizări
Vertebră pătrată 1-lipsă, 2-una, 3-două, 4-trei şi mai multe vertebre
Artrita articulaţiilor 1-lipsă, 2-o articulaţie, 3-două articulaţii, 4-trei şi
posterioare fără anchiloză mai multe articulaţii
Artrita articulaţiilor 1-lipsă, 2-o articulaţie, 3-două articulaţii, 4-trei şi
posterioare cu anchiloză mai multe articulaţii
Spondilodiscită 1-lipsă, 2-suspectă, 3-netă
Calcifierea distală 1-lipsă, 2-suspectă, 3-netă
Reducerea spaţiului distal 1-lipsă, 2-suspectă, 3-netă
Spondiloză secundară 1-lipsă, 2-suspectă, 3-netă
Scolioză pronunţată 1-lipsă, 2-suspectă, 3-netă
Cifoză pronunţată 1-lipsă, 2-suspectă, 3-netă
Osteocondroză 1-lipsă, 2-suspectă, 3-netă
Alte modificări 1-lipsă, 2-suspectă, 3-netă

C. Alte serii
Tomografia (stratigrafia) poate fi utilizată ca alternativă la diagnosticul de
spondilită anchilozantă în cazurile cu rezultat dubios obţinut la interpretarea
radiografiilor convenţionale. Aparatul metodei constă mai ales în recunoaşterea
gradelor moderate de afectare a articulaţiilor sacroiliace şi interopofizare
vertebrale.

22
Mielografia: este o metodă complementară pentru confirmarea diagnosticului
clinic de compresiune medulară sau radiculară în cadrul spondilitei anchilozante,
permiţând în plus precizarea naturii şi sediul acestora.
Tomografia computerizată: este creditată cu mare specificitate pentru
diagnosticul sacroileitei pentru că utilizează aceleaşi criterii morfologice ca şi
radiologia convenţională dar imaginile obţinute sunt mai distincte. În plus, tehnica
acestei examinări minimalizează şi efectul confuziv al ţesuturilor moi ;i al
structurilor osoase învecinate, ceea ce reprezintă un câştig şi în sensibilitate.
Secţiunile în plan transaxial direct permit vizualizarea atât a porţiunii dorsale, cu
neregularităţile determinate de inserţia ligamentelor sacroiliace, cât şi a celei
ventrale, ale cărui margini sunt în mod normal netede şi paralele. Prin înclinarea
axului se pot vizualiza predominant unul sau altul din aceste compartimente.
b. Scintigrafia
Metoda scintigrafică este larg şi cu succes utilizată în investigarea bolnavilor
cu spondilită anchilozantă, cu două scopuri principal: diagnosticul sacroiliitei în
stadii precoce şi stabilirea extinderii procesului spondilitic cu evidenţierea noilor
leziuni la sedii spinale. Trebuie menţionat că interpretarea imaginilor se face în
strânsă corelaţie cu datele clinice şi radiologice.
Echipamentul de scintigrafie osteoarticulară constă în principiu dintr-o
gamma cameră prevăzută cu un cristal, capabil să înregistreze fotonii emişi de
pacient „filtraţi” printr-un colimator. Imaginile pot fi realizate după modul
staţionar sau prin tehnica „scanning”, cu o rezoluţie de ordinul 5-10mm, mai bună
în primul caz.
Sacroileita activă din cadrul spondilitei anchilozante realizează imagini
scintigrafice de captare intensă bilaterală şi grosier simetrică. Interpretarea
acestora face apel la comparaţia intensităţii fixării radionuclidului în zona
sacrului. În raport cu diagnosticul precoce, metoda este mai sensibilă decât
radiografia convenţională, dar mai puţin specifică. Acumulările radionuclidului
pot fi observate şi în articulaţiile spinale şi periferice în stadiile active ale bolii.
Capturarea „în focare” la nivelul coloanei vertebrale este mai degrabă expresia
fracţiunilor acute şi pseudoartrozei. De menţionat că, în stadiile avansate „reci”,
ale spondilitei anchilozante se pot obţine imagini scintigrafice normale.
O metodă mai recent utilizată pentru diagnosticul sacroileitei este scintigrafia
cantitativă a articulaţiilor sacroiliace, care se bazează pe calcularea preluării
radionuclidului la interval fix de la injectare, de către fiecare articulaţie, cu
trasarea unei curbe şi calcularea raportului de capturare sacroiliace/sacru (index
de captare =1,7-1,8). Această tehnică, care oferă posibilitatea diagnosticului
precoce al sacroiliitei, chiar în stadiul preradiologic, îşi pierde din valoare în
stadiile avansate, dar oferă şi mai multe rezultate fals pozitive în boli cum ar fi
poliartrita reumatoidă şi la tinerii sub 20 ani. Dimpotrivă, scintigrafia cantitativă
se recomandă că extrem de utilă în urmărirea evoluţiei postterapeutice indexul de
captare înregistrând scăderi sub tratament eficient cu antiinflamatoare.

23
G. FORME CLINICO-EVOLUTIVE
I. FORME SIMPTOMATICE

A. Spondilita anchilozantă latentă


Este caracterizată prin lipsa completă a simptomelor dureroase, ceea ce nu
împiedică boala să evolueze de-a lungul mai multor ani spre rigiditate vertebrală
completă, cu carolarul său radiologic – sindesmofitoză totală. Tot aici este
încadrată ca „formă minimă”, anchiloza sacroiliacă completă, în cazul căreia lipsa
simptomelor este mai uşor de înţeles dată fiind funcţia limitată a acestor
articulaţii. Spondilita anchilozantă latentă este cu siguranţă diferită de hiperostază
vertebrală anchilozantă şi corespunde foarte probabil cu ceea ce Weil şi Sichere
denumeau „spondilita reumatică cu evoluţie latentă şi relevare tardivă”.

B. Spondilita anchilozantă frustă sau abortivă


Această formă se situează la limita dintre normal şi patologic. Artralgiile şi
rahialgiile simple, adesea tranzitorii, pot reprezenta modul de debut al unei
spondilite anchilozante care urmează să se contureze pe parcurs. Dacă subiectul
posedă antigenul HLA-B27, de obicei el este identificat ca spondilitic şi, în
majoritatea cazurilor, în anii următori tabloul clinic şi radiologic se diversifică în
mod corespunzător. Există cu toate acestea cazuri certe de spondilită anchilozantă
la care se înregistrează regresia completă a simptomelor şi semnelor clinice şi
chiar a manifestărilor radiologice, exceptând evident sechelele structurale. Astfel
de constatări aduc în discuţie realitatea stadiului prespondilitic postulat de Scott în
anul 1941 şi destinul subiecţilor care ar putea fi încadraţi aici.

C. Spondilita anchilozantă gravă


Spondilita anchilozantă gravă (10-20%) se individualizează ca formă clinică
evolutivă prin extinderea topografică largă (axială, periferică şi viscerală), stare de
evolutivitate cvasicontinuă şi remarcabilă rezistenţă la tentativele terapeutice.
Ceea ce Forestier denumea panarhrite engainate este o varietate rară a acestui
context, în care, într-o perioadă de timp scurtă, dominată de dureri intense,
alterarea stării generale şi tabloul biologic inflamator este sever, bolnavul se vede
„încătuşat” de o anchiloză completă prin osificare capsula sinovială rahidiană şi
periferică, care îl transformă într-un adevărat „om de lemn”.

D. Spondilodiscita
Leziunile eroziv-sclerotice ale corpilor vertebrali adiacenţi unui spaţiu
discal-spondilodiscită – se întâlnesc în 5-6% din cazurile de spondilită
anchilozantă şi chiar mai frecvent. Formele spondilodiscitice pot fi complet
asimptomatice pot fi complet asimptomatice sau pot să se manifeste cu durere
localizată, uneori intensă, sensibilitate şi deformare vizibilă sau palpabilă. Madena
şi colaboratorii au descris un tip special de spondilodiscită, caracterizat prin debut
precoce localizarea multiplă, predominanţa leziunilor sclerotice faţă de cele

24
erozive şi tendinţa de a forma punţi osoase de aspect pseudosteofitic, care se
întâlneşte aproape exclusiv la bolnavii HLA-B27 negativi cu sacroileită. Autorii
cred că factori de mediu care declanşează forma clasică completă de spondilită
anchilozantă la purtătorii fenotipului HLA-B27 ar putea determina, la cei care nu
posedă această trăsătură genetică astfel de leziuni spinale cu caracter particular. În
acest caz, ne-am afla în faţa spondilitei anchilozante, întrucât cea localizată pare
să fie adesea, cum s-a mai menţionat, o complicaţie posttraumatică.

E. Spondilita erozivă
Sub denumirea de spondylitis erosiva a fost descris un sindrom insuficient
conturat din punct de vedere nosologic, caracterizat prin leziuni distructive ale
corpilor vertebrali, îndeosebi la nivel lombar, cu corespondent clinic în durere şi
redoare matinală, sensibilitate locală şi limitarea mobilităţii.
Investigaţiile complementare au arătat VSH adesea normală, semne
inconstante de sacroileită şi, de cele mai multe ori, prezenţa antigenului HLA-B27.
Majoritatea cazurilor au evoluat în timp spre forme certe de spondilită
anchilozantă, la altele substratul a fost tumoral sau inflamator. Acest sindrom pare
să corespundă unui subgrup al spondilitei anchilozante cu leziuni inflamatoare
distructive (spondiladiscită) neobişnuit de precoce.

II. FORME TOPOGRAFICE


Spondilita anchilozantă începe de cele mai multe ori cu sacroileită, după care
se instalează spondilita propriu-zisă afectând succesiv segmentele lomabar,
toracal şi cervical al coloanei vertebrale. În afara acestei forme ascendente,
clasică, cunoscută ca tipul Marie-Strumpell, sunt cunoscute forme descendente, cu
debut cervical şi extensiune dorsolombară, şi aşa numitele forme bipolare, cu
evoluţie simultană, ascendentă şi descendentă.
Formele localizate ale spondilitei anchilozante sunt cele în care pentru o
perioadă sau, mai rar, în permanenţă afectarea rămâne limitată la o regiune a
scheletului axial sau periferic. Sunt cunoscute astfel forme pur periferice, uneori
exclusiv monoarticulare, sacroileite izolate, forme monosegmentare rahidiene,
entezite.
Cum am mai menţionat, există părerea că unele dintre visceropatiile cu care
evoluează în mod tradiţional spondilita anchilozantă ar putea fi forme fruste ale
bolii, atunci când apar izolat şi nu-şi dezvăluie altă etiologie. Prin gruparea
acestor determinări pot rezulta cele mai diferite combinaţii, de la formele
reumatologice pure, până la forme viscerale, asociate sau nu cu manifestări
pertinente din partea aparatului locomotor. Multiplele asocieri clinice posibile l-au
condus pe Boni la o încercare de sistematizare a tipurilor topografice de spondilită
anchilozantă. Demersul este criticabil pentru că nu epuizează toate posibilităţile şi
induce confuzii nosologice în legătură cu tipul III, care ar fi o combinaţie a tipului
I de spondilită anchilozantă cu poliartrita reumatoidă şi cu tipul IV căruia i se
atribuie o trăsătură imunologică nesusţinută de fapte.

25
Tipuri topografice de spondilită anchilozantă (Boni)
Tipul Aspect clinico-radiologic Tablou biologic
I Sacroieită + spondilită
Sacroieită + spondilită + artrită Seronegativitate
II
articulaţiilor centurilor (absenţa factorilor
Sacroieită + spondilită + artrită reumatoizi)
III „scandinavic”
articulaţiilor distale
Sacroieită + spondilită + visceropatii Cu anticorpi
IV „lupoid”
(rinichi, inimă, plămâni) antinucleari

Există spondilită anchilozantă fără Sacroieită? Cu siguranţă, dar astfel de


cazuri sunt rare în clinică (sub 1%) şi greu de recunoscut, necesitând criterii spe-
ciale de diagnostic. În studii epidemiologice s-a constatat că 9% din rudele HLA-
B27 – pozitive ale spondiloticilor aveau simptome de lombalgie inflamatoare şi că
la 23% expansiunea toracică era antalgic redusă, deşi investigaţi aradiologică a
arătat aspect normal la nivelul articulaţiilor sacroiliace.

III. FORME ÎN FUNCŢIE DE TEREN


A. SPONDILITA ANCHILOZANTĂ JUVENILĂ
Formele infantilo-juvenile de spondilită anchilozantă, cele cu debut situat
sub vârsta de 16 ani, alcătuiesc aproximativ 11% din totalul cazurilor. Acestea se
deosebesc de formele adultului printr-o serie de particularităţi epidemiologice,
anatomoclinice şi biologice justificând descrierea separată.
Spondilita anchilozantă juvenilă afectează predominant sexul masculin (ra-
port 1:3,5:5) şi debutează după vârsta de 5 ani, cu incidenţă maximă între 10-14
ani. Primele manifestări sunt de regulă artritele periferice (50-91% din cazuri),
care afectează îndeosebi membrele inferioare, într-o distrbuţie asimetrică, cu ur-
mătoarea ordine de predilecţie: genunchi, şold, gleznă. Instalarea fenomenelor de
inflamaţie este mai frecvent insidioasă iar în evoluţie acestea sunt trenante, cu
fluctuaţii evolutive de ordinul lunilor sau anilor. Debutul spinal este rar, chiar ex-
cepţional, şi de obicei se scurg între 1-12 ani până la apariţia primelor semne de
Sacroieită sau spondilită.
Particularităţile radiologice ale spondilitei anchilozante juvenile pot fi astfel
rezumate: Sacroieită de grad moderat (predominant gradul I şi II), aspecte de ver-
tebre pătrate, sidesmofitoză şi spondilodiscită infrecvente şi anchiloză osoasă rară.
Debutul periferic al spondilitei anchilozante juvenile face ca multe cazuri să
fie eronat diagnosticate iniţial ca forma panciarticulară a poliartritei cronice juve-
nile. Situaţia se explică şi prin faptul că 23,7% dintre copiii suferind de aceasta
din urmă boală, prezintă Sacroieită.

B. SPONDILITA ANCHILOZANTĂ LA VÂRSTNICI

26
Spondilita anchilozantă debutează rareori peste vârsta de 50 ani dar, în acest
caz, se caracterizează clinic prin predominanţa doisconfortului lombar în care se
distinge durerea de tip nevralgic, însoţită de o uşoară redoare a segmentului. Lim-
itarea mobilităţii cervicale poate fi, de asemenea, prezentă, ambele categorii de
manifestări contribuind la o rapidă reducere a capacităţii de muncă. tabloul bio-
logic (VSH accelerată şi hiperglobulineic) rămâne de regulă, moderat iar, din
punctul de vedere al examenului radiologic, sunt de remarcat două particularităţi:
sacroiliita minoră şi adesea unilaterală şi coexistenţa sindesmofitelor cu osteof-
itele (40%), îndeosebi la joncţiunea dorsolombară.

C. SPONDILITA ANCHILOZANTĂ LA FEMEI


Cum s-a mai menţionat, unul dintre motivele pentru care spondilita an-
chilozantă a fost multă vreme subevaluată la sexul feminin este tendinţa boli de a
fi mai degrabă moderată şi mai puţin progresivă decât la bărbaţi. În afara acestei
generalizări, există şi diferenţe între sexe cu privire la mai multe particularităţi
clinice şi biologice.
Debutul spondilitei anchilozante la femei pare să se situeze la vârste mai
tinere decât la bărbţi: 40% între 20-30 ani sau în medie la 21,3 ani. Primele mani-
festări sunt adesea cele lombare (75%) (durere nocturnă şi redoare matinală), dar
nu este neobişnuit ca la o anamneză atentă aceeaşi proporţie de bolnave să re-
cunoască artralgii migratoare, care intersează deopotrivă membrele superioare şi
inferioare. În perioada de stare, femeile cu spondilită anchilozantă prezintă mai
frecvent decât bărbaţii, artrite periferice care sunt mai des erozive, şi mai rar cal-
caneită inflamatoare sau coxită. Manifestările extraarticulare ale bolii sunt foarte
rar întâlnite la femei, exceptând uveita care apare în proporţie egală, indiferent de
sex.
Spondilita anchilozantă nu pare să scadă fertilitatea femeilor şi nici nu
gravează sarcina sau travaliul cu inconveniente serioae.
Hart a găsit că 29 femei spondilitice au născut 39 de copii normali. Spre de-
osebire de cazul poliartritei reumatoide, sarcina nu ameliorează simptomatologic
spondilita anchilozantă dar în prima lună după naştere 41% dintre lăuze înreg-
istrează o agravare, verosimil legată de creşterea efortului fizic impus de nece-
sităţile de îngrijire a noului născut.
Aspectul radiologic al spondilitei anchilozante diferă între cele două sexe
după cum reiese din următorul tabel.
Particularităţile radiologice ale spondilitei anchilozante în funcţie de sex
BĂRBAŢI FEMEI
Sacroieită mai severă Simfiza pubiană mai frecventă (9,3%)
Afectare lombară mai frecventă Spondilită cervicală izolată mai frecventă
Corelaţie între severitatea sacroiliiteiLipsă de corelaţie
şi reducerea mobilităţii lombare

27
Corelaţie între gradul spondiliteiLipsă de corelaţie
lomabre şi expansiunea toracică

D. SPONDILITA ANCHILOZANTĂ LA SUBIECŢII HLA-B27 NEGATIVI


Aceste cazuri (5-10% la caucazieni) reprezintă un subiect incitant în cadrul
discuţiilor etiopatogenetice. Din punctul de vedere al clinicianului, se pune prob-
lema dacă la astfel de persoane boala este diferită de cea observată la purtătorii de
antigen HLA-B27, justificând descrierea unei forme clinice separate sau, cum s-a
presupus mai demult o încadrare nasologică diferită.
După opinia lui Bywaters nu există diferenţe în privinţa tabloului clinic,
evoluţiei şi complicaţiilor spondilitei anchilozante în funcţie de prezenţa sau ab-
senţa antigenului HLA-B27 – Khan şi colaboratorii au comparat 63 de spondilitici
HLA-B27 – pozitivi cu 15 bolnavi cu HLA-B27 – negativi neînrudiţi cu precedenţii.
Singurul criteriu de diferenţiere semnificativă între cele două grupuri a fost irita
acută, care a fost prezentă la 76% respectiv 35% din cazuri. Constatarea pare să
reflecte mai degrabă asocierea uveitei anterioare cu antigenul HLA-B27 în sine.

H. DIAGNOSTIC
I. DIAGNOSTIC POZITIV
“Oricine poate diagnostica o spondilită anchilozantă avansată dar diagnostic-
ul precoce, acesta este o chestioune de artă medicală” spunea Tandberg. Re-
cunoaşterea bolii în stadiile incipiente ale evoluţiei sale, singura care poate asigu-
ra succesul terapeutic şi implicit un bun prognostic funcţional, depinde de inter-
pretarea integrativă a manifestărilor clinice în contextul unor investigaţii comple-
mentare judicios alese primelor revenindu-le rolul de a semnala posibilitatea
spondilitei anchilozante iar celor din urma acela de a confirma sau infirma această
supoziţie.
În practică, diagnosticul de spondilită anchilozantă corespunde, de cele mai
multe ori, următoarei succesiuni de evenimente, clinicianul este alertat de simp-
tomele cracteristice lombalgiei inflamatoare, ceea ce-l determină să solicite o ra-
diografie standard anteroposterioară a bazinului pe care se evidenţiază semnele
sacroiliitei. Pentru a scoate mai bine în evidenţă simptomele şi împrejurările de la
debut, în clinică se poate face apel la chestionarul screeming produs de Călin şi
colaboratorii.
Chestionarul “spondilitic” al lui Călin şi colaboratorii

1. Aţi avut vreodată necazuri cu spinarea (exceptând ceafa)?


Dacă da, răspundeţi la următoarele:
2. Aţi avut vreun simptom (durere şi/sau redoare la nivelul spatelui astăzi?
3. Dar în ultimele 3 luni?
4. A durat vreoodată disconfortul d-voastră peste 3 luni sau mai mult?
5. A fost el cauzat de un traumatism?
6. S-a extins durerea vreodată sub genunchi?

28
7. Aţi avut vreodată amorţeală sau furnicături într-un picior?
8. Aţi avut vreodată spatele rigid, îndeosebi dimineaţa?
9. Va trezit vreodată durerea de spate?
10. Aţi consultat medicul pentru astfel de tulburări?
11. Vi s-a efectuat vreo radiografie?
12. La ce vârstă aţi descoperit suferinţa?
13. Simptomele au început brusc?
14. Insidios?
15. Se ameliorează la repaos?
16. La mişcare?
17. Are careva dintre rudele apropiat dureri de spinare persistente?

Având în vedere numeroasele posibilităţi de debut şi diversitatea formelor


clinico-radiologice ale bolii, este evident că există, în afara obţiunii pe baza cri-
teriului “sacroiliitei simptomatice”, şi alte eventualităţi.
În anul 1961, un comitet de experţi ai OMS întrunit la Roma a elaborat un set
de criterii standard pentru diagnosticul de spondilită anchilozantă.
Criteriile de la Roma pentru diagnosticul spondilitei anchilozante

Criterii clinice
1. Lombalgie joasă de redoare cu durată mai mare de 3 luni, care nu cedează la
repaus.
2. Durere şi redoare în regiunea toracică.
3. Limitarea mobilităţii lombare.
4. Limitarea expansiunii toracice.
5. Anamneză sau prezenţă de irită sau de sechele ale acestora.
Criteriul radiologic
6. Sacroieită bilaterală (cu excluderea artrozei sacroiliace)
Diagnosticul este permis în prezenţa asocierii criteriului radiologic cu oricare
dintre criteriile clinice (6+1,2,3,4 sau 5)

În anul 1966 au fost elaborate criteriile la New York pentru diagnosticul de


spondilită anchilozantă. Acesta este în acord cu cel de la Roma, evidenţierea
radiologică a sacroiliitei este indispensabilă pentru recunoaşterea bolii.

29
Criteriile de la New York pentru diagnosticul spondilitei anchilozante

Diagnostic
1. Limitarea mobilităţii coloanei lombare în toate trei planurile: flexie
anterioară, flexie laterală şi extensie.
2. Anamneză sau prezenţă de durere la nivelul joncţiunii dorsolombare sau la
coloana lombară.
3. Limitarea expansiunii toracice la/sau sub valoarea de 2,5 cm măsurată la
nivelul spaţiului IV intercostal.
Gradare
Spondilita anchilozantă definitivă
1. Sacroieită bilaterală de gradul 3-4 cu cel puţin un criteriu clinic.
2. Sacroieită unilaterală de gradul 3-4 sau bilaterală de gradul 2 cu criteriu
clinic nr.1 sau cu ambele criterii clinice 2 şi 3.
Spondilita anchilozantă probabilă
Sacroieită bilaterală de gradul 3-4 fără nici un criteriu clinic.

Cats şi colaboratorii au elaborat criterii pentru diagnosticul de probabilitate şi


în absenţa semnelor radiologice de Sacroieită.

Criteriile propuse de Cats şi colaboratorii pentru diagnosticul


de spondilitei anchilozante

1. Anamneză de lombalgie joasă cu debut insidios, cu durată de peste 3 luni,


asociată cu redoare matinală, apărute înainte de 45 ani.
2. Apariţia oricăreia dintre manifestările de mai jos la o rudă de gradul I sau II a
unui bolnav cu spondilită sau la un subiect HLA-B27 pozitiv din populaţia gen-
erală, în ambele situaţii sub vârsta de 45 ani.
a. Durere şi sensibilitate recurentă lanivelul coloanei dorasale, de origine
neelucidată.
b. Entezopatie cronică (sau recurentă) şi/sau oligoartrită seronegativă şi
fără anticorpi antinucleari.
c. Uveită anterioară acută unilaterală.
3. Limitarea mobilităţii lombare în plan sagital şi frontal, neimputabilă altor
boli: spondilodiscita infecţioasă, hernie discală, spondilartroză, hiperostoză
multiplă.
4. Limitarea expansiunii toracice faţă de valorile normale corectate după vârstă
şi sex, neimputabilă altor cauze: deformări accentuate, cardiopatie congenitală,
pneumopatie.
5. Sacroieită bilaterală de gradul 2 sau mai mult sau Sacroieită unilaterală de
gradul 3 sau 4, excluzănd alte cauze: boala Paget, tuberculoză, boală periodică,
cvadriplegie sau alte boli neurologice grave.

30
Diagnosticul de spondilită anchilozantă posibilă poate fi făcut dacă o per-
soană reuneşte oricare din aceste 5 criterii cu debut înainte de 45 ani. Spondilita
anchilozantă este definită cu 3 din cele 4 criterii clinice sau criteriul radiologic
(nr.5) asociat cu cel puţin unul din cele clinice. De mai mulţi ani, Institutul de
Reumatologie de la Moscova utilizează un sistem de diagnostic al spondilitei
anchilozante în care se face simţită tendinţa de ierarhizare a valorii informaţiilor.

Criterii de diagnostic pentru spondilita anchilozantă


(Institutul de Reumatologie din Moscova)

Spondilita anchilozantă suspectă:


1. Anamneză de lombalgie în a doua jumătate a nopţii însoţită de redoare mati-
nală (80%).
2. Dureri pseudoradiculare în fese şi rădăcina coapselor cu durată de 3 luni sau
mai mult (70%).
3. Irită recidivantă (35%).
4. Monoartrită (ex: genunchi 30-50%) cu lichid inflamator.
5. Pozitivitate HLA-B27.
Spondilita anchilozantă probabilă:
1. Rigiditatea cutiei toracice.
2. Limitarea mobilităţii coloanei vertebrale.
3. Spasm muscular paravertebral.
4. Sindrom biologic de inflamaţie mezenchinală (VSH, proteina C reactivă,
hiper alfa 2-globulinemie).
Spondilita anchilozantă certă:
Semnele de mai sus asociate cu aspectul radiologic de Sacroieită bilaterală sau
unilaterală.
Au mai fost elaborate criterii de diagnostic pentru spondilita anchilozantă ju-
venilă:
Criterii de diagnostic pentru spondilita anchilozantă juvenilă
Spondilita anchilozantă definitivă: Sacroieită bilaterală de gradul 3-4 (cu ex-
cluderea altor cauze: fluoroză, bruceloză, boală periodică).
Spondilita prezumtivă:
1. Panciartrită periferică predominant localizată la nivelul membrelor inferioare
(şold, genunchi, gleznă).
2. HLA-B27 – pozitiv, factori reumatoizi şi anticorpi antinucleari bsenţi.
Alte investigaţii complementare în afara celor radiologice:
tipizarea HLA-B27 se dovedeşte a fi un criteriu valoros în diagnosticul
cazurilor individuale.

31
II. DIAGNOSTICUL STADIAL
Diagnosticul stadial al spondilitei anchilozante se face pe criterii clinice sau
mai bine radiologice. Cele dintâi sunt pur descriptive şi se raportează la fazele de
dezvoltare ale bolii (perioada prodromală, de debut, de stare sau finală) în timp ce
criteriul radiologic are o anumită pretenţie de cuantificare. deşi ar exista alterna-
tive, s-a convenit considerarea, în acest scop, a modificărilor morfologice la
nivelul articulaţiilor sacroiliace combinată cu cele ale joncţiunii dorsolombare.
Stadializarea spondilitei anchilozante

Stadiul Criterii
Modificări minore (“de impresie”) ale
1
articulaţiilor sacroiliace.
Leziuni suspecte la nivelul articulaţiilor
2
sacroiliace.
3 Leziuni sacroiliace certe.
Modificările stadiului 2 asociate cu al-
tele tipice la nivelul coloanei vertebrale
4
(vertebră pătrată, sidesmofite, sinastoză
certă a articulaţiilor interapofizare)
5 Anchiloză sacroiliacă.

III. DIAGNOSTICUL DE ACTIVITATE


Oricât ar părea de surprinzător în faţa unei boli inflamatoare, recunoaşterea
stadiului activ în evoluţia spondilitei anchilozante nu este întotdeauna uşoară.
Faptul de datorează în principal lipsei semnelor clare în acastă direcţie din partea
determinărilor spinale şi slabei corelări a indicatorilor biologici individuali cu ac-
tivitatea bolii dedusă din parametrii clinici.
Indexul compus de activitate a bolii propus de Franssen şi colaboratorii in-
duce o estimare semicantitativă bazată pe mai mulţi parametri clinici caracteristici
afectării scheletului axial.
Indexul compus de activitate a spondilitei anchilozante
Criteriul Unitatea de Gradul de activitate
măsură 0 1 2 3 4
Durere rahidiana (în 4
0-4 0 1 2 3
regiunea dominantă)
Redoare matinală Minute <10 10-30 31-60 61-120 >120
Expansiune toracică Centimetri ≥7 6,5-5,0 4,9-3,5 3,4-2,0 <2,0
Flexie lombară
Centimetri ≥7 6,9-5,0 4,9-3,5 3,4-2,0 <2,0
(Macrae-Wright)

Nici unul dintre testele nespecifice de inflamaţie nu oferă valori care să poată
fi corelate univoc cu diagnosticul de spondilită anchlozantă activă. VSH poate

32
oferi indicaţii false şi într-un sens şi în altul dar dacă valorile depăşesc normalul
acesta se poate constitui într-un criteriu de urmărire a evoluţiei, cu condiţia
repetării examinării la intervale rezonabile.

IV. DIAGNOSTICUL FUNCŢIONAL


Aprecierea capacităţii funcţionale a bolnavilor cu spondilită anchilozantă se
bazează pe testările articulare şi musculare comune în reumatoligie.
Mobilitatea spinală poatefi apreciată, în raport cu capacitatea funcţională,
prin câteva măsurători adresate segmentelor dinamice cervical şi lombar. Într-o
manieră similară, se poate aprecia gradul diformităţii spondilitice. trebuie
menţionat că modalitatea şi diformitatea sunt parametri care uneori evoluează in-
dependent.
Clasificarea capacităţii funcţionale a bolnavilor cu spondilită anchilozantă
Clasa funcţională Felul capacităţii funcţionale (C.F.)
CF. completă, cu posibilitatea de a exercita normal pro-
1
fesiunea
2 CF. normală, cu excepţia handicapului durerii şi redorii.
CF. limitată permiţând bolnavului numai o mică parte
3
din ocupaţiile uzuale şi propria îngrijire.
Infirmitatea importantă: bolnav imobilizat la pat sau în
4 fotoliu, nu se poate ocupa de propria îngrijire sau o face
cu dificultate

I. DIAGNOSTIC DIFERERNŢIAL
Prin manifestările sale polimorfe la nivelul scheletului axial şi apendicular,
inclusiv la sedii nonorticulare şi prin posibilele sale determinări viscerale,
spondilita anchilozantă se comportă ca un „mare imitator” pentru o serie de boli,
în primul rând cele din sfera de preocupări a reumatologiei, medicinii interne şi
ortopediei. Problema diferenţierii unui tablou clinic într-un cadru atât de vast este
de o remarcabilă complexitate şi poate confrunta clinicianul cu aspecte aparent şi
pentru moment insolubile. Acesta este deopotrivă cazul formelor „difuze”, cu
afectare sacroiliacă, vertebrală, periferică şi eventual viscerală, care trebuie
diferenţiat în cadrul SASN sau în unul mai larg, al reumatismelor inflamatoare
cronice, şi al celor cu „asincronism lezional”, în care fiecare din aceste
manifestări poate apărea (pentru un timp) izolată, obligând la o judecată
diferenţială mult mai extinsă.

I. SPONDILOARTROPATIILE SERONEGATIVE
Grupul SASN posedă o serie de aspecte clinicomorfologice, biologice şi
imunogene comune şi puţini sunt cei care îi contestă într-un fel individualitatea.
Spondilita anchilozantă „vedeta” acestei grupări şi implicit boala sa de referinţă,
împrumută ocazional manifestări de la oricare dintre spondilitele zise „secundare”
şi, în aceste cazuri diferenţierea poate fi dificilă. La această stare de lucruri

33
concurează şi incapacitatea mijloacelor paraclinice de a oferii criterii de orientare
valabile, câtă vreme toate aceste boli evoluează cu sacroileită depistabilă
radiologic, tablou biologic de inflamaţie mezenchimală nespecifică şi majoritatea
cazurilor sunt HLA-B27 pozitive.
Sindromul Reiter, caracterizat în formulele sale complete prin triada uretrită,
conjunctivă, artrită, posedă numeroase similitudini cu spondilita anchilozantă şi
acestea sunt afectarea articulară concomitentă axială şi periferică, tendinita
ahiliană şi fasciita plantară, iridociclita, leziunile cardiace şi chiar uretroprostatita
nespecifică; toate apărute mai frecvent la bărbaţii tineri. Unii bolnavi care au
rămas diagnosticaţi ca spondilitici au fost etichetaţi iniţial ca suferind de
sindromul Reiter incomplet pe baza unei uretrite, şi, invers, dacă uretrita cu
Chlamidia sau Mycoplasma, care a antedatat sindromul Reiter, a fost ignorată sau
uitată de pacient sau de medic. Într-un astfel de context, elementele de diferenţiere
sunt relativ puţine. Antecedentele eredocolaterale încărcate, debutul sacroiliac
precoce, tendinţa de evoluţie ascendentă a interesării vertebrale şi lipsa
manifestărilor cutaneomucoase pledează mai degrabă pentru spondilita
anchilozantă.
Manifestările osteoarticulare sunt întâlnite la aproximativ 20% dintre
bolnavii cu psoriazis vulgar, realizând în aşa-zisa formă „spondilitică” (20%) un
tablou de afectare articulară periferică, axială şi entezitică, capabil să justifice
încadrarea în rândul SASN. Probleme reale de diagnostic diferenţial faţă de
spondilita anchilozantă pun numai formele în care dermatoza nu este încă
prezentă sau cele în care aceasta; discretă sau atipică fiind, scapă clinicianului.
Sacroileita radiologică este întâlnită între 30-50% din cazuri, mai frecvent
bilateral decât unilateral. Spondilita, care nu se asociază obligator cu sacroileita,
are în mare acelaşi aspect radiologic cu cel descris în sindromul Reiter.
Deosebirile faţă de spondilita anchilozantă sunt de ordinul nuanţelor şi ţin mai
ales de frecvenţa redusă a semnelor de vertebră pătrată, osteită somatică şi artrită
posterioară.
Sindromul (boala) Behcet este o formă de vasculită sistemică încadrată în
rândul SASN. Ca şi în spondilita anchilozantă, sunt afectaţi mai frecvent bărbaţii
tineri, existând un grad de afectare familială. Elementele clinice comune celor
două boli sunt oligoartrita periferică, sacroileita şi spondilita, ulceraţiile bucale şi
genitale, uveita anterioară. În sindromul Behcet, artrita periferică este, de cele mai
multe ori, simetrică (88%) iar determinările la nivelul scheletului axial rămân
totuşi rare (sub 10%). Spondilita behcetiană apare mai des ca o manifestare
cervicală izolată înaltă, în timp ce sacroileita rămâne subclinică, cu modificări
radiologice limitate la cele caracteristice stadiilor 1-2. Dar elemente care permit
cel mai uşor diferenţierea ţin de evoluţia în puseuri nete şi de spectrul larg al
manifestărilor extrascheletare din sindromul Behcet: leziuni cutanate, determinări
vasculare şi neurologice. Puncţia articulară extrage, de obicei, un lichid sinovial
net inflamator, cu pleiocitoză însemnată şi cu celule Pekin în sediment; adesea
apărând un puseu de agravare în ziua în care urmează atrocitozei.

34
Debutul acut sau puseurile ulterioare ale spondilitei anchilozante ar putea fi
confundate cu sindromul reumatoligic din acneea fulveianus, conglobată. În acest
caz, este vorba despre adolescenţi sau adulţi tineri cu dermatoză cu evoluţie de
peste un an care la un moment dat ia o turnură acută, ulceratină hemoragică.
Aceasta este marcată şi de apariţia unei artrite care interesează articulaţiile mari
periferice, sacroiliace şi rahisul fiind însoţite de mialgii şi hipotrofie musculară.
Artropatia acneică este însoţită de simptome constituţionale, tablou biologic de
inflamaţie mezenchimală nespecifică (accelerarea VSH; hipercomplementenie).
Spre deosebire de ceea ce se credea iniţial, suferinţa nu are întotdeauna caracter
acut şi autolimitat fiind descrise forme eroziv-distructive, cu evoluţie trenantă. În
aceste condiţii, coexistenţa şi evoluţia paralelă cu dermatoza sunt elementele
principale de diagnostic diferenţial faţă de spondilita anchilozantă.
Cum s-a mai semnalat, tendinţa ahiliană idiopatică HLA-B27 – pozitivă pare
a fi o formă entezitică a minima de spondilită anchilozantă. În acest caz, şi în
rarele forme de spondilită anchilozantă cu debut talalgic, problema de diagnostic
este de a diferenţia faţă de tendinoza ahiliană de altă origine în cadrul mai larg al
talalgiilor posterioare. Acestea pot avea substrat lezional diferit, fiind întâlnite în
variantă mecanică sau inflamatoare.

II. ARTRITELE REACTIVE


Sub această denumire, utilizată prima dată de către Aho în anul 1973, sunt
cunoscute reacţiile inflamatoare aseptice care însoţesc sau urmează unor infecţii
generale cunoscute. cadrul nosologic al grupului nu este bine deliminat şi, cel
puţin din punct de vedere teoretic, unele SASN, poate chiar spondilita
anchilozantă, ar putea fi considerate ca artrite reactive. Problemele de diagnostic
diferenţial faţă de spondilita anchilozantă ridică mai ales enteroarterele şi
uroartritele reactive, precum şi alte boli care îşi revendică apartenenţa la acest
grup dar care din motive diferite au fost sau vor fi menţionate în alte părţi ale
acestui capitol.
Următorul tabel prezintă caracteristicile generale ale artritelor considerate în
mod tradiţional ca reactive, şi criteriile după care pot fi identificate ca atare.

Criteriile Societăţii franceze de reumatologie pentru


identificarea artritelor reactive

35
1. Artrită aseptică cu următoarele caracteristici:
- oligoartrită asimetrică
- însoţită de lombalgie sau dureri fesiere, talalgii
- cu tablou histologic sinovial de inflamaţie perivasculară, fără hipertrofia
startului bordant.
2. Diaree în antecedente.
3. Conjunctivită de acompaniament sau precedând debutul cu mai puţin de o
lună.
4. Leziuni mucoase bucale, balanitice.
5. Susceptibilitate genetică: HLA-B27, artrită reactivă, spondilită anchilozantă,
irită.
7. Evidenţierea unui germen declanşator prin tehnici adecvate.

Diagnostic definit cu 4 criterii excluzând reumatismul articular acut, artrita


gonocacică, artrita enterocalpatiilor cronice, boala Behcet, spondilita an-
chilozantă.

În condiţiile practicii curente, singurul element cu adevărat valoros în diag-


nosticul diferenţial este apariţia tabloului reumatologic evocator la un bolnav cu
boală infecţioasă deja recunoscută sau evidenţierea germenului declanşator, cum
ne este prezentat în următorul tabel:

Germenii responsabili de artritele reractive şi frecvenţa depistărilor prin ex-


aminări bacteriologice

Frecvenţa depistării
Tipul infecţiei Microorganismele (%)
Izolare Serologie
Enteral Shigella flexneri tip 1 şi 2 2 29
Salmonella typhimurium heidelberg, black-
4 3
ley enteritidis (gr. B, C, D)
Yersinia enterocolitica tip 3, 6, 8 şi 9 3 46
Yersinia pseudo tuberculosis 0 24

36
Compylobacter fetus 0 -
Klebsiella sp. 2 -
Chlamydia trachamatis - -
Urogenital Ureaplasma urealyticum 7 -
Neisseria gonarrheae 6 -

Reumatismul articular acut, exemplu tipic de artrită reactivă, cu toate că


reumatologia nu-l clasifică astfel, are câteva elemente clinice care l-ar putea con-
funda cu spondilita anchilozantă, dacă ar fi să menţionăm numai oligo (poli) artri-
ta febrilă, cu localizare predominantă pe articulaţiile mari, şi determinarea car-
diacă. Această problemă de diagnostic diferenţial se pune în cele 15-25% din
cazuri cu debut extrarahidian de spondilită anchilozantă, mai frecvent observată la
copii şi femei. Orientarea corectă poate fi restabilită aproape imediat şi în nici un
caz nu poate eşua în perspectiva evoluţiei ei, o dată cu apariţia sacroiliitei şi
spondilitei. Cardiopatia spondilitică izolată este excepţională, manifestându-se de
regulă tardiv la un bolnav cu diagnosticul de spondilită anchilozantă cunoscut.

III. ALTE REUMATISME INFLAMATOARE


Prezenţa poliartritei periferice în cadrul spondilitei anchilozante, la care se
poate rezuma pentru un timp întregul tablou cliniuc al bolii, obligă la luarea în
considerare în cadrul diagnosticului diferenţail al unui larg grup de boli din dome-
niul de preocupări al reumatologiei, practic a întregii patoligii articulare. În reali-
tate, sfera gândirii clinice poate fi rezonabil restrânsă la grupul reumatismelor in-
flamatoare cu care spondilită anchilozantă are în comun tabloul biologic inflama-
tor şi în parte cel disimunitar.
În acest context, bolile care vin în primul rând în discuţie sunt cele care
afectează potenţial şi articulaţiile sacrailiace.
Spondilita anchilozantă are numeroase similitudini cu poliartrita reumatoidă în
sensul că ambele evoluează cu artrită periferică şi cu afectarea scheletului axial,
într-un context de inflamaţie mezenchimală nespecifică. Elementele de
diferenţiere sunt adesea evidente dar există cazuri în care acestea se plasează în
domeniul nuanţelor, mai ales în aşa numita formă „scandinavică” a spondilitei
anchilozante, care a fost multă vreme considerată ca o tranziţie spre poliartrită
reumatoidă seronegativă cu care şi astăzi poate fi confundată în clinică.
Spre deosebire de spondilita anchilozantă, poliartrita reumatoidă manifestă
predilecţie evidentă pentru sexul feminin, debutează ceva mai târziu în cursul
vieţii şi interesează predominant articulaţiile diartroidale. Artrita periferică în
cadrul spondilitei anchilozante este mai rar inaugurală şi manifestă preferinţă
pentru articulaţiile rizomelice pe care le afectează într-o manieră asimetrică.
Histologia sinovialei nu permite nici o diferenţiere între cele două boli, afară
poate de relativa sărăcie a depozitării superficiale de fibrină şi lipsa adevăraţilor
foliculi limfoizi în artrita spondilitică. Dacă se face apel la criterii histochimice şi
imunochimice, sinoviala spondilitei anchilozante poate fi caracterizată ca având

37
foarte puţine plasmocite secretante în infiltratul inflamator şi aproape niciodată
depozite de factori reumatoizi.
Aspectul radiologic al artritei periferice din spondilita anchilozantă este mult
asemănător cu cel din poliartrita reumatoidă. Diferenţierea formei zisă
„scandinavică” faţă de „mâna reumatoidă” face apel la elementele de interpretare
nuanţată, probabilistică.

Criterii de diferenţiere radiologică între spondilita anchilozantă şi poliartrita


reumatoidă la nivelul articulaţiilor mâinilor

Spondilita anchilozantă Poliartrita reumatoidă


- Afectare simetrică - Afectare simetrică
- Anchiloză osoasă fără eroziuni - Eroziuni mari şi de chisturi
adiacente subcondrale
- Scleroză subcondrală - Osteoporoza juxtaarticulară
- Afectare inclusiv a articulaţiilor - Afectare predominantă a articulaţiilor
interfalangiene distale şi a primei metacarpafalangiene de la nivelul
interfalangiene a halucelului degetelor II – IV, cu subluxaţii

Pe plan biologic, elementul esenţial de diferenţiere între cele două boli rămâne
serologia reumatoidă;
Spondilita anchilozantă fiind în mod tradiţional artropatic seronegativă. Acest
criteriu nu operează în cazul poliartritei reumatoide seronegative, cadru oarecum
eterogen şi decancertant, care ridică probleme serioase de diagnostic diferenţial în
reumatologie. În afară de elementele clinice şi radiologice menţionate, o orientare
ar putea fi determinarea conţinutului sulfhidric al serului care este crescut în 88 –
90% din cazurile de poliartrită reumatoidă şi numai în 40% din cele de spondilită
anchilozantă.
Problema diagnosticului diferenţial între spondilita anchilozantă şi poliartrita
reumatoidă este complicată şi de faptul că cele două boli pot coexista. Semnalată
la început izolat, asocierea este ilustrată de cel puţin 18 cazuri sigure şi apare
probabil mai frecvent decât se crede. După ratele de prevalenţă, cele două boli ar
trebui să coincidă la 1 din 238000 de persoane, dar dacă se aplică corecţia după
sexe, raportul devine 1/1000. „Scenariul” clinic este aproape invariabil: o
persoană adultă, cunoscută ca având spondilită anchilozantă, dezvoltă ulterior o
poliartrită periferică deformantă, care ar putea interpreta ca o determinare tardivă
a bolii iniţiale dacă nu ar fi seropozitivă. Se pare că în astfel de cazuri, cele două
boli nu se influenţează reciproc, evoluând aparent independent.
Policondria recidivantă evoluează cu artrita periferică (81%) migratoare,
dureri toracice accentuate de respiraţie, tendinţă de inserţie şi dureri lombare joase
datorate sacroilitei, iridocită, prin toate acestea putându-se confunda cu spondilita
anchilozantă. Mai mult, după atacuri repetate se pot manifesta determinări

38
cardiace similare cu cele văzute în această boală. Diagnosticul corect al acestei
boli se bazează pe caracterul intermitent al manifestărilor clinice, care includ în
plus alte localizări: auriculară, nazală şi laringotraheală, la care se adaugă
episclerita şi tulburările cochleovestibulare. Sacroileita, care ar putea conduce la o
interpretare eronată a unui caz dat, este rar văzută în această boală şi îmbracă
aspectul topografic unilateral sau bilateral asimetric, fără alterări spinale. Au fost
citate observaţii de apariţie a policondritei recidivante la bolnavi cu spondilită
anchilozantă în evoluţie.

IV. SACROILIITE ŞI SPONDILITE INFECŢIOASE


Sacoileitele de etiologie infecţioasă sunt în mod caracteristic unilaterale şi
acest criteriu topografic este teoretic suficient pentru a le diferenţa de afectarea cu
acest sediu în cadrul spondilitei anchilozante. Există însă posibilitatea că la
debutul bolii, sacroileita spondilitică să fie exclusiv sau predominant unilaterală
ceea ce, împreună cu contextul inflamator în care se manifestă cele două boli
poate crea pentru un timp veritabile probleme de diagnostic diferenţial.
Sacroileita tuberculoasă vine în discuţie în faţa unui caz cu afectare clinică şi
radiologică unilaterală, mai ales când bolnavul este un adult în vârstă de peste 50
ani, cu antecedente bacilare şi când evoluţia artritei este torpidă, fără sindrom
inflamator franc. Semnele radiologice prognozează lent şi comportă adesea geode
importante şi sechestruri osoase, evoluând, pe termen lung, spre fuziune osoasă.
În cele mai multe cazuri aceste argumente, coroborate cu hiperergia
tuberculinică sunt suficiente pentru a diferenţia această boală de spondilita
anchilozantă cu debut clasic. În caz contrar, s-ar impune abordarea chirurgicală a
articulaţiei în scop de diagnostic. Diagnosticul este certificat şi de existenţa unui
abces pelvian în care prin puncţie se pot evidenţia bacili Koch.
Pentru a diferenţia cele două boli putem lua în considerare criteriile lui
Forestier prezentate în următorul tabel.
Diagnostic diferenţial pe baza criteriilor radiologice între sacroileita
tuberculoasă şi cea din cadrul spondilitei anchilozante

Sacroileita din spondilita


Criteriul Sacroileită tuberculoasă
anchilozantă
Excepţional unilaterală
Topografiea lezională Unilaterală
(la debut)
Exprimată voluminoasă Absentă
Distrugere osoasă cu pierdere de substanţă (numai o pseudolărgire a
marginală neregulată spaţiului articular)
Condensare osoasă
Mai rar observată Frecventă
juxtarticulară
Osteită pubiană
Frecventă Uneori prezentă
coexistentă

39
Spondilodiscitele infecţioase (spondilite infecţioase) cu piogeni afectează cu
predilecţie vertebrele şi discurile din regiunile lombară şi dorsală. Tabloul clinic
poate fi confundat cu al spondilitei anchilozante în etapa preradiologică a
evoluţiei din cauza asocierii durerii cu sensibilitatea şi redoarea segmentară, într-
un context clinic de alterare a stării generale şi accelerare a VSH. Infecţiile
spinale supurative debutează totuşi mai zgomotos, adesea cu frisoane şi febră
ridicată, la subiecţi cărora li se poate evidenţia un punct de plecare sau care au
suportat acţiuni invazive locale (puncţie rahidiană, epidurală sau aortică,
intervenţii chirurgicale) şi fapt deosebit de semnificativ, durerea, care se
accentuează progresiv de la o zi la alta, capătă în repaus caracter pulsatil. De
îndată ce apar, semnele radiologice tranşează indubitabil diagnosticul în favoarea
sondilodiscitei infecţioase. Problema diferenţierii acestor imagini de
spondilodiscită întrucât această complicaţie locală apare de obicei, tardiv pe o
coloană vertebrală care poartă de acum stigmatele radiologice binecunoscute.
Spondilita tuberculoasă poate fi confundată cu spondilita anchilozantă în
fazele iniţiale ale evoluţiei sale, când semnele radiologice lipsesc sau sunt
necaracteristice. Elementele comune celor două boli, capabile să explice pentru un
timp confuzia, sunt: vârsta tânără a debutului, afectarea predominantă a joncţiunii
dorsolombare cu durere, limitarea funcţională şi sensibilitate, contextul de
fenomene generale şi biologice cu caracter inflamator în care apar manifestările
clinice şi nu în ultimul rând, leziunile pulmonare apicale care pot fi evidenţiate
radiologic la o minoritate dintre bolnavi. Acestea din urmă sunt mai rar fibroze
pulmonare cu cavitaţie care sunt de regulă determinări tardive ale spondilitei
anchilozante dar ar putea corespunde presupusei susceptibilităţi pe care
spondiliticii o au faţă de infecţia tuberculoasă. Spre deosebire de spondilita
anchilozantă, durerile şi sensibilitatea din morbul lui Pott sunt mai limitate cu
intensitate şi extindere topografică, starea generală a pacienţilor este mai alterată
şi unii dintre aceştia recunosc antecedentele personale sau familiare de
tuberculoză. Când apar semnele radiologice, diagnosticul nu poate fi ratat;
spondilita tuberculoasă evoluează cu leziuni litice importante ale corpilor
vertebrali care se extind la structurile adiacente inclusiv pentru a crea abcese reci
osifluente iar în cele din urmă, creează colaborare somatică realizând aspectul
clasic de cifoză angulară. În ciuda tendinţei procesului tuberculos de a realiza, în
faza de vindecare, eburnare osoasă şi chiar calcifi-

ere a ţesuturilor moi perirahidiene, impresia generală este că astfel de leziuni


„productive” au un caracter de dezorganizare a structurilor spinale spre deosebire
de spondilita spinale spre deosebire de spondilita spinală spre deosebire de
spondilita anchilozantă unde totul evoluează spre o „consolidare coerentă” a
acestora.

V. BOLILE DEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE ŞI


AFECŢIUNILE ÎNRUDITE
Patologia degenerativă rahidiană, cu numeroasele sale aspecte clinice şi încă
insuficient cunoscută corelaţie clinico-radiologică şi morfologică, se impune ca un

40
„partener” tradiţional în diagnosticul diferenţial al spondilitei anchilozante. La o
primă vedere superficială, caracterul noninflamator al suferinţelor care pot fi
încadrate sub această denumire, deci lipsa sindromului biologic, ar fi suficient
pentru a îndepărta posibilitatea spondilitei anchilozante. Practica dovedeşte însă
cât de puţin relevante sunt criteriile de inflamaţie mezenchimuală într-un caz dat
din moment ce sunt spondilitici cu VSH normală şi proteina C reactivă absentă şi
suferinzi de boli degenerative ale articulaţiilor la care coincidenţa fortuită cu
procese inflamatoare sau vârsta înaintată pozitivează aceste teste biologice sau
altele.
Una dintre cele mai frecvente probleme pe care le ridică practica este
diagnosticul diferenţial între spondilita anchilozantă precoce şi mult mai frecvent
întâlnite lombalgii zise „ mecanice” prin care se exprimă boala degenerativă a
coloanei lombare. În mare, în cadrul acestei entităţi se disting două aspecte şi a
articulaţiilor interapofizare
Lombagiile de origine discală pot fi diferenţiate de cele inflamatoare,
caracteristice pentru spondilita anchilozantă prin câteva criterii clinice:

Criterii clinice de diferenţiere între lombalgia mecanică şi cea inflamatoare

LOMBALGIE
CRITERIUL
MECANICĂ INFLAMATOARE
Antecedente familiale - +
Antecedente personale + ++
Vârsta Orice vârstă (15 – 90 ani) < 35 – 40 ani
Debutul Acut Insidios
Insomnie (cauzată de
+ ++
durere)
Redoare matinală + +++
Iradierea durerii Anatomică (L5 – S1) Difuză
Efectul efortului Agravare Ameliorare
Efectul repausului Ameliorare Agravare
Sensibilitate Locală Difuză
Limitarea mobilităţii Asimetrică Simetrică
Contractura musculară Locală şi asimetrică Difuză şi simetrică
Scolioză + -
Semne neurologice
+ -
(senzitive şi/sau motorii)
Afectarea şoldului - +
Manifestări extraspinale
- +
şi/sau viscerale

41
Cum s-a văzut, manevrele de mobilizare a articulaţiilor sacroiliace nu
diferenţiază întotdeauna faţă de lombalgia mecanică. Trebuie menţionat că rolul
examenului radiologic în această diferenţiere este ambiguu, afară de cazul în care
evidenţiază semnele certe ale sacroileitei. Prezenţa modificărilor degenerative cu
sau fără tulburări de statică, atât de frecvent observate în populaţia generală, nu
exclude diagnosticul de spondilită anchilozantă.
Afectarea articulaţiilor intervertebrale posterioare apare mai frecvent decât
se bănuieşte şi răspunde după unii de peste 50% din lombalgiile zise comune sau
nespecifice, termenul din urmă ascunzând imposibilitatea evidenţierii
modificărilor patologice în condiţiile în care examenul radiologic clasic oferă date
(qasi) normale.
Cum însuşi procesul spondilitic este în parte o artrită a articulaţiilor
sinoviale interapofizale se înţelege în ce măsură tabloul clinic mecanic şi
inflamator sunt asemănătoare cu atât mai mult cu cât cel dintâi angajează un grad
de sinovită reactivă.
Cervicartroza intră practic în rândul bolilor care trebuie diferenţiate de
spondiloza anchilozantă decât poate în rarele cazuri „descendente”, cu debut
cervical al celei din urmă şi numai când tabloul clinic al bolii degenerative se
rezumă la cervicalgia cronică sau acută rigidizantă.
Prima realizează, spre deosebire de spondilita anchilozantă, dureri „de
drenaj” limitează numai mişcările extreme şi în primul rând cele de rotaţie
mobilizarea capului fiind însoţită de crepitaţii.
În toate formele bolii degenerative a coloanei vertebrale lipsesc semnele
clinice şi radiologice de Sacroieită şi elementele sindromului biolog inflamator.
Exceptând absenţele şi coincidenţele fortuite cele două elemente se înscriu printre
cele care virtual îndepărtează din mintea medicului ideea diagnosticului de
spondilită anchilozantă. Trebuie însă menţionat că evidenţierea pe clişee rahidiene
a semnelor de spondilartroză la orice nivel, atât de frecventă în practică nu
exclude coexistenţa spondilitei anchilozante.
Artroza sacroiliacă este o localizare probabil frecventă a bolii degenerative
articulare, deşi nu i se cunoaşte incidenţa exactă dat fiind că studiile
epidemiologice nu o includ de obicei. Simptomatologia bolii este foarte
asemănătoare cu cea din spondilita anchilozantă la debut: lombalgic joasă şi
redoare matinală ameliorate de exerciţiu sensibilitate la percuţie locală şi la
manevrele de mobilizare a articulaţiilor sacroiliace. Există totuşi câteva elemente
clinice de diferenţiere faţă de spondilita anchilozantă, dintre care principalele sunt
vârsta avansată a debutului şi relativă conservare a mobilităţii lombare. În plus
subiecţii nu aparţin decât întâmplător fenotipului de HLA – B27 iar testele de
inflamaţie mezenchimală sunt negative. Cum aceste două din urmă criterii nu
operează în cazuri individuale sau când o boală asociată simulează tabloul
biologic inflamator sarcina diagnosticului diferenţial cade asupra radiologiei.
Osteita condensată a ilionului este o boală de origine necunoscută care se
poate asocia uneori cu spondilita anchilozantă. Evoluează cu lombalgie joasă, mai

42
mult gluteală decât mediană, şi este mai frecvent întâlnită la femei în relaţie cu
infecţii urinare, tulburări de climacteriu, stres cronic asupra bazinului. Adesea
simptomele sunt relevate de sarcină. Aspectul radiologic caracteristic este cel de
zonă triunghiulară foarte bine definitivă situată de-a lungul rebordului inferointern
al aripii iliace. Segmentul de osteoscleroză este vecin cu articulaţia sacroiliacă şi
îi conturează net marginea. Topografia acestei afecţiuni este cel mai adesea
bilaterală şi simetrică şi rareori sunt interesate linia articulară sau versantul său
sacrat. Osteita condensată trebuie diferenţiată de spondilita anchilozantă şi acest
lucru se poate face ţinând seama de următoarele elemente: ateroscleroza pe care o
realizează este omogenă, marginile articulaţiei sunt nete şi lipsesc eroziunile.
Boala are modalităţi evolutive variate dar i se cunosc şi vindecări spontane.
Hiperostoza scheletată idiopatică difuză este o entitate clinicoradiologică
distinctă de spondilită anchilozantă şi de spondilartroză, considerată astăzi ca o
diateză osifiantă generalizată. Ca şi spondilita anchilozantă această boală
realizează afectarea coloanei vertebrale într-un proces osificant şi anchilozant,
ceea ce este relevant şi de alte denumiri care i s-au atribuit şi care continuă să
circule ca şi sinonime: hiperostoza vertebrală anchilozantă. Osificarea
ligamentului longitudinal posterior este considerată ca o formă primară a acestei
afecţiuni.

VI ANOMALIILE DE DEUVOLTARE ŞI TULBURĂRILE STATICE


ALE COLOANEI VERTEBRALE

Boala lui Scheuermann (osteocondroza dorsală juvenilă) este rareori


dureroasă la debut, în ciuda unei dintre denumirile pe care le poartă (cifoza
dureroasă a adolescenţilor) Totuşi aceasta trebuie avută în vedere în diagnosticul
diferenţial al spondilitei anchilozante prin faptul că afectează rahisul dorsal
inferior lombar la subiecţii de vârstă tânără, generând redoarea spinală, uneori
dureroasă, şi cifoză dorsală fixată. Aspectul radiologic este însă evocator:
neregulalităţi ale platourilor vertebrale, hernii intrasomatice, anomalii ale corpilor
vertebrali, osteofitoză anterioară moderată, îngustarea spaţiului discal. Ar fi de
menţionat că leziunile de spondilodiscită tip I în cadrul spondilitei anchilozante
realizează morfologic şi radiologic hernii intrasomatice identificabile ca nodului
cartilaginoşi Schmorl. Contextul radiologic în care aceştia se prezintă permite
diferenţierea între cele două afecţiuni. Procesul reparativ în cadrul bolii
Scheurmann poate produce o asificare a porţiunii anterioare a discursurilor,
realizând sinastoza carpilor vertebrali adiacenţi. Când procesul este pleuri etajat
apare un contur anterior neted al coloanei în porţiunea toracolombară. Aspectul
diferă net de cel al „coloanei de bambus” din spondilita anchilozantă şi oricum
porţiunea posterioară a spaţiului discal rămâne radiotransparentă. Dacă aspectul
clinic şi radiologic ar putea fi uneori înşelător trebuie avut în vedere că
oseocandroza juvenilă Schoeurmann nu alterează starea generală, nici nu
evoluează cu teste biologice de inflamaţie mezenchimală.

43
Osteocandroza sacroiliacă este o entitate dubioasă, acceptată de unii ca
echivalent topografic al bolii Scheuermann. Afectează adolescenţii şi adulţii
tineri, realizând un aspect clinic şi radiologic similar cu al sacroileitei. Evoluează
spre vindecare în câteva luni şi în comparaţie cu spondilita anchilozantă, afectarea
este topografic diferită unilaterală şi cu predominanţa interesării bordului sacrat al
articulaţiei.
Stenoza spinală lombară poate evolua cu lombalgie joasă, care iradiază în
fese, uneori de o manieră „basculantă” cu accentuare nocturnă şi ameliorare după
câteva minute de mers. Confuzia spondilitei anchilozante cu această boală, cu
tablou clinic etichetat adesea ca „bizar” se poate face şi din cauza rigidităţii
rahisului lombar care poate atinge grade de varietate de intensitate. Astfel de
bolnavi dezvoltă însă mai devreme sau mai târziu fenomene de compresiune
radiculară sau chiar tabloul atât de evocator al „claudicaţiei intermitente a cozii de
cal”. De asemenea lipsesc semnele biologice de inflamaţie şi afectarea radiologică
caracteristică spondilitei anchilozante. Radiografiile lombare evidenţiază eventual
semnele bolii degenerative discale avansate şi/sau scurtarea pediculilor L1 – L5.
Diagnosticul de certitudine face apel la metode de vizualizare sau/şi măsurare a
diametrului canalului vertebral care evidenţiază valori sub 14 mm.
Cifoza senilă a lui Schomarl realizează un aspect de „spate rotund”
progresiv şi asimptomatic. Spre deosebire de spondilita anchilozantă, debutul are
loc după decada a 7- a de viaţă şi lipsesc elementele radiologice caracteristice ale
acestei boli. În acest caz, elementul caracteristic este pierderea înălţimii spaşiului
discal anterior, cu apropierea corpilor vertebrali, osteocondensare şi chiar
caolescenţă osoasă care mai târziu când micile osteofite se reabsorb, realizează un
aspect neted, continuu al bordului rahidian anterior, vizibil pe radiografiile din
profil
Aşa-zisa dorsalgie benignă a adolescenţilor nu este însoţită de rigiditate
spinală şi nici de afectarea articulaţiilor sacroiliace sau de sindesmofitoză.
Acuzele se ameliorează la repaus dar şi după administrarea medicamentelor
antialgice, antiinflamatoare, îndeosebi fenilbutazonă, ca şi în spondilita
anchilozantă.

VII BOLI ENDOCRINE ŞI METABOLICE


Hiperparatiroidismul primitiv sau secundar evoluează cu osteoză
paratiroidiană care comportă, pe plan clinic, în afara deformărilor scheletale şi a
fracturilor spontane, dureri osoase difuze care se localizează predominant la
nivelul zonelor portante; bazin şi rahis. Acestea îmbracă un caracter tipic mecanic
şi în consecinţă, nu ar putea fi confundate, de exemplu, cu lombalgia joasă
inflamatoare din spondilita anchilozantă dacă nu ar exista o afectare sacroiliacă în
cadrul bolii. Aceasta se obiectivează radiologic prin imagini de resorbţie osoasă.
Resorbţia subcondrală apare şi la alte niveluri îndeosebi simfiza pubiană şi
articulaţiile acromio-sau sternoclaviculare. Articulaţiile sunt lărgite şi mărginite

44
de neregularităţi ale suprafeţelor osoase al căror caracter superficial îl invită până
la identitate pe cel din cadrul spondilitei anchilozante.
În cadrul acromegaliei, hiperstimularea somatotropă a ţesutului cartilaginos
poate duce la manifestări reumatologice dintre care unele imită, până la un punct
spondilita anchilozantă. Cele două boli au ca elemente comune debutul insidios la
vârstă tânără cu lombalgie joasă, cifoza dorsală dureroasă periferică asimetrică,
miopatia şi excrescenţele osoase la diferite sedii. Un e3lement clinic de orientare
ar fi conservarea mobilităţii spinale şi a celei de la nivelul articulaţiilor periferice,
chiar în prezenţa durerilor locale.
Guta afectează în 7 – 17% articulaţiilor sacroiliace şi externe de rar, coloana
vertebrală. La primul sediu sunt prezentate neregularitatea şi scleroza marginilor
articulare şi arii largi de eroziuni ale osului subcandral în sacru şi iliac iar la al
doilea osteofitoza şi eventual aspectul de spondiloză hiperostozantă. Sacroileita
gutoasă este asimetrică, frecvent cu predominanţă în partea dreaptă. Aceste
localizări la sedii necaracteristice nu pun probleme serioase de diagnostic
diferenţial cu spondilita anchilozantă pentru că sunt de regulă apanajul gutei
cronice, tofacee şi este de aşteptat ca aceşti bolnavi să fi fost corect identificaţi în
mediul reumatologic.
Bolnavii renali supuşi hemodializei cronice dezvoltă o spondiloartropatie
erozivă dezvoltă o spondiloartropatie erozivă care la nivelul coloanei vertebrale
realizează un aspect radiologic evocând spondilodiscita, însoţite uneori de
calcifieri discale. Astfel de constatări datorate depozitării de hidroxiapatită şi/sau
omiloid, sunt frecvent fortuite întrucât, spre deosebire de spondilita anchilozantă,
sunt oligosimptomatice. În plus, determinările sunt monosegmentare iar
sacroileita lipseşte.

J. EVOLUŢIE, /PRONOSTIC, COMPLICAŢII


I. EVOLUŢIE

Spondilita anchilozantă nu trebuie privită ca o boală care evoluează


inexorabil spre infirmitate sau deces. Dimpotrivă, cum s-a mai preciza, suferinţa
poate îmbrăca spontan forme remisive, staţionare sau lent progresive în legătură
cu factori care deocamdată ne scapă. Evoluţia postterapeutică este de asemenea
favorabilă cu condiţia ca mijloacele de acţiune să fi fost aplicate cât mai precoce.
Modalitatea evolutivă cea mai frecvent întâlnită în spondilita, neregulat
progresivă, cu alternanţă de exacerbări şi remisiuni ocazionale. Perioadele de
activitate, care pot îmbrăca alura unor veritabile puseuri, mai ales la nivelul
articulaţiilor periferice, se succed la intervale diferite fără o legătură cu vreun
factor declanşator decelabil sau ocazionate de efort, traumatisme, boli
intercurente. În acord cu teoria patogenetică modernă, se poate presupune
reintervenţia agentului exogen declanşator, cu repetarea provocării imunologice
care a operat la debut. Cu ocazia fiecărei perioade de activitate se produce un plus
de deteriorare la nivelul sediilor de acum afectate şi pot apărea de asemenea

45
determinări noi care diversifică tabloul clinic. Această accentuare în profunzime
şi/sau suprafaţă este greu apreciabilă dar rămâne în zilele noastre lentă. Zama şi
colaboratorii au subliniat că pe un grup de 23 de spondilitici, urmăriţi timp de 5
ani de către acelaşi observator, nu s-a înregistrat o agravare semnificativă a bolii
şi singurul parametru asociat cu perspectiva evoluată a spondilitei anchilozante
este nivelul imunoglobulinelor serice îndeosebi igG în relaţie cu artrita periferică.
Într-un studiu care a urmărit timp de 30 de ani 51 veterani de război canadieni
suferind de spondilită anchilozantă.
Se ştie că poliartrita reumatoidă înregistrează remisiuni semnificative în
timpul sarcinii. Se pune întrebarea cum se comportă spondilita anchilozantă boală
frecventă la femei care afectează grupurile de vârstă fertile.
Autorii conchid că în general evoluţia spondilitei anchilozante nu este
influenţată de sarcină şi că ameliorările ar putea reflecta tendinţa spontană a bolii
de a se remite în timp ce agravările pot fi legate rezonabil de stress-ul fizic al
purtării sarcinii, naşterii şi îngrijirii copilului.

II. PRONOSTIC
Prognosticul funcţional al spondiliticilor în principal de determinările
spinale şi coxofemurale. Cu toate că în practică suntem confruntaţi cu forme
avansate, invalidante ale bolii, pe ansamblul cazurilor abilitatea motorie este mai
degrabă conservată. Pledează în acest sens statisticile care arată că 92% dintre
bolnavi îşi conservă capacitatea funcţională după aproape patru decenii de
evoluţie şi că, indiferent de vechimea spondilitei anchilozante numai 6,6% din
subiecţi sunt incapabili de muncă.
S-a spus că spondilita anchilozantă are un pronostic vital bun sau că,
dimpotrivă mortalitatea în rândul spondiliticilor este mai mare decât în populaţia
generală.
Presupunerea din urmă este cea documentată de fapte. Pe 151 de bolovani,
urmăriţi timp de 28 de ani, Kaprone şi colaboratorii nu au constatat nici un deces
la femei în timp ce situaţia statistică a grupului masculin a fost următoarea:

Mortalitatea la 138 de bărbaţi cu spondilită anchilozantă


Rata supravieţuirii Riscul
Spondilitici P
Aşteptată Observată decesului
Grup total 77% 60,9% < 0,005 1,93
Fără radioterapie 74% 67,7% > 0,5 1,33
Cu radioterapie 79,6% 55,3% < 0,05 2,62

Concluzia analizei ar fi că spondilita anchilozantă limitează speranţa de


viaţă a bărbaţilor şi că iradierea este factorul care se asociază cu un pronostic vital
limitat. Aproape jumătate dintre bolnavi au decedat prin boli cardiovasculare, iar

46
printre cauzele de deces care au fost mai frecvente decât ar fi fost de aşteptat s-au
mai numărat: leucozele, insuficienţa renală, pneumonia şi altele.
Avem posibilitatea să prevedem destinul unui bolnav cu spondilită
anchilozantă?
S-a stabilit că perspectiva funcţională poate fi rezonabil dedusă din tabloul
primilor 10 ani de evoluţie pe seama gradului de restricţie spinală şi a coxitei.
Asocierea insuficienţei aortice este factorul principal care limitează speranţa de
viaţă a bolnavilor: spondiliticii fără această determinare pot trăi până la 70 de ani,
cei cu insuficienţă aortică largă rareori depăşesc vârsta de 45 ani . Riscul
coronarian poate fi apreciat relativ, fidel, ca şi în cazul poliartritei reumatoide,
prin scăderea HDL – colesterolului, îndeosebi când acesta are loc pe seama
fracţiunii HDL2 – C.

III COMPLICAŢII
Exceptând consecinţele determinărilor viscerale ale bolii, care au fost
menţionate la capitolul destinat tabloului clinic, în spondilita anchilozantă pot să
apară două categorii de complicaţii majore, cele ortopedice şi cele oncologice.
Complicaţiile ortopedice cele mai frecvent observate la spondilitici sunt
luxaţiile sau subluxaţiile atlantoaxoidiene şi fracturile spinale, ambele cu
consecinţe statice şi neurologice. În cazul dintâi, bolnavii se plâng de durere şi
accentuarea dificultăţii la ridicarea capului pentru a privi înainte fiind uneori
nevoiţi să-şi înalţe pasiv mentonul, moment în care se poate auzi o crepitaţie
cervicală. Când atlasul este luxat anterior pe axis, lordoza regiunii se şterge şi
apofiza spinoasă C2 proeminentă. Fenomenele compresive radiculare şi
tulburarea circulaţiei prin artera vertebrală realizează un complex de simptome
tranzitorii : episoade de absenţă, amnezie, vertij, scotoame sau reducerea
câmpului vizual în regiunea temporală, parestezii trigeminale. Coloana vertebrală
anchilotică este mai fragilă decât cea flexibilă şi se rupe întocmai ca un as lung ;
în 18 din 22 de cazuri la nivelul spaţiului discal.
Bolnavii cu spondilită anchilozantă sunt expuşi la complicaţii neoplazice, cu
siguranţă şi probabil exclusiv legate de iradiere terapeutică. Nu se ştie exact dacă
iradierea terapeutică acţionează independent ca un agent declanşator sau ca factor
adiţional în cadrul predispoziţiei spondiliticilor de a dezvolta neoplazii în general,
condiţionată genetic sau ca urmare a alterării homeostoziei imune.
Spondiliticii suferă mai frecvent accidentele comune şi chirurgicale.
Creşterea presiunii intraabdominale îi expune la hernii. De asemenea, la aceşti
bolnavi se remarcă o rată crescută a sinuciderilor.

47
48
CAPITOLUL AL II – LEA
METODOLOGIE DE TRATAMENT
OBIECTIVE:
- Ameliorarea durerilor
- Scăderea procesului inflamator
- Limitarea redorii
- Corectarea deformărilor
- Menţinerea unei bune ventilaţii toracice.

TRATAMENT
A. TERAPIE EDUCAŢIONALĂ
- caracterul cronic şi evolutiv al bolii
- lipsa unei terapii specifice
- pericolul unei atitudini de indiferenţă
- încurajări motivaţionale pozitive
- necesitatea continuării activităţii lucrative zilnice, a vieţii interne de
familie.

B. TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
Baza tratamentului medicamentos în spondilita anchilozantă o constituie
antiinflamatoarele nesteroidiene, care au indicaţie de principiu de îndată ce
diagnosticul de boală activă a fost stabilit.
a) Antiinflamatoare nesteroidiene
Acestea sunt :
- Fenibutazona
- Idomentacinul
- Fenoprofen
- Ketoprofen
- Piroxicam
Se folosesc:
- doze de atac : în plin puseu
- doze de întreţinere : permanent
b) Glucocorticozii :
Corticoterapia aniinflamatoare pe cale generală este de utilitate redusă în
spondilită anchilozantă.

49
Se foloseşte doar în formele periferice, în administrare locală.
c) Substanţe (potenţial) remisive
Tratament de fond :
- Sulfosalizina – modificări în flora microbiană
- modulează sistemul imunitar la nivelul intestinului
Mecanismul de acţiune al sulfasalazinei în bolile reumatice nu este cunoscut.
Se ştie că subsatanţa este clivată la nivelul intestinului în sulfapiridină şi acid 5
aminosalicilic dintre care numai sulfapiridina se absoarbe în circulaţie.

C TERAPIA FIZICALĂ
Spondilita anchilozantă beneficiază cel mai mult
a) Termoterapia: este cea mai eficace.
Se aplică:
-antialgic
- general - decontracturant
⇒ efectul - activare ciculatorie
- local - sedativ
- imunologic
-hipertensiune

Se foloseşte:
- baia generală caldă la 36 – 37oC
- băi hiperterme ascendente; To = 36o – 40o – 44oC (din 2 în 2 minute) –
Tcentral, = 38o – 38,5o
- durata este de 20 – 30 minute
- efect antiinflamator şi imunologic

- aplicaţii locale – parafina


- nămol
Se aplică pe zonele dureroase cu contractură şi redoare (enteziopatiile)

b) Electroterapia: - baia de lumină


- diatermia cu ultra sunet, microunde de căldură
- ultra sunet
- curent galvanic
- curenţii interferenţiali
- curenţi diadinamici
c) H.T.T. – baia generală
- băi hiperterme ascendente
- duş masaj

d) Masajul clasic:
Reprezentat prin masaj

50
- analgetic – netezire
- vibraţii
- decontracturant – perisaj

D KINETOTERAPIA : după un bilanţ clinicofuncţional: locomotor,


cardiovascular şi respirator

OBIECTIVE:
- evitarea sau limitarea deformărilor, deposturarea coloanei şi eventual a
şoldului
- evitarea sau limitarea extinderii redorilor sau anchilozelor
- menţinerea unui bun tonus muscular pentru muşchii paravertebrali ai
trunchiului
- păstrarea unei ventilaţii cât mai ample.
În stadiile al III – lea şi al IV – lea.
Kinetoterapia se lucrează pe versantul funcţional (segmentul toracal şi şi
lombar)

I MENŢINEREA POSTURII ŞI ALIMENTAŢIEI CORPULUI


În spondilita anchilozantă întâlnim frecvent:
- flexia cervicală ± înclinare laterală
- cifoză dorsală
- delordozare lombară cu bombarea înaintea bazinului
- flexia de şold
- flexia de genunchi
a) adoptarea unor posturi corecte în activităţi zilnice
- Decubit dorsal pe un pat tare, fără pernă sub cap, şoldul şi genunchii întinşi
pernuţă sub lambe.
- Şezut pe un scaun cu spătar înalt contact permanent al spatelui cu spătarul.
- Masa de lucru la nivelul pieptului antebraţele pe masa de lucru, menţinerea
dreaptă a spatelui
- Evitarea şederii îndelungate în fotoliu sau pe scaune
- Ortostatism poziţie cât mai dreaptă

b) posturi corective (Forestier)


Se pot executa de câteva ori pe zi în funcţie de apariţia durerii şi timpul
disponibil al bolnavului:
- Decubit dorsal pe pat tare fără pernă, mâinile sub ceafă, coatele să atingă
patul, inspir, în spate cu extensia coloanei cervicale.
- Decubit dorsal, mâinile pe ceafă, ridicarea de pe pat a coatelor, capul spre
dreapta şi se execută extensia coloanei cervicale.
- Decubit ventral în sprijin pe antebraţe (poziţia „sfinxului”)

51
- Decubit ventral cu pernă sub piept, pernuţă sub frunte, saci de nisip pe
coloana dorsală şi pe bazin.
c) exerciţii corectoare şi conştientizarea posturală:
Exerciţiul 1: - în ortostatism, cu călcâiele la 15 cm de zid: se ia contact cu
sacrul pe zid apoi cu omoplaţii, apoi cu occiputul; se „rupe” poziţia, după care se
reface:
Exerciţiul 2 : În şezând cu spatele la zid se caută realizarea contactului prin
trei puncte, ca mai sus, „derulând” coloana de-a lungul zidului.
Exerciţiul 3: Din poziţia „patrupedă” cu braţele flectatate, nasul la sol, se
lordozează apoi se cifozează coloana, pentru conştientizarea poziţiei coloanei.
Scop: - decifozare
- refacerea lordozei lombare
- combaterea flexiei de coapsă

II MENŢINEREA ŞI CORECTAREA SUPLEŢEI ARTICULARE (std. I; II


maxim III)
Exerciţii de asuplizare inspirate de metoda Klapp.
Muşchii segmentului afectat
- L – L5 – poziţia redresantă
- D11 – D12 – poziţia semiredresantă
- D8 – D10 – poziţia orizontală ⇒ poziţii cvadripedice
- D5 – D7 – poziţia semiprofundă
- C7 – D4 – poziţia profundă

Se folosesc:
- Exerciţii din decubit dorsal
- Exerciţii din decubit lateral şi rotaţii
- Stretching-ul ⇒ întindere a ţesuturilor de 2 – 3 ori /zi
- exerciţii de întindere
- Decubit dorsal pe un plan dur, braţele pe lângă cap, flexie plantară
- Decubit dorsal, genunchi flectaţi, picioarele pe sol, mâinile sub ceafă,
coatele pe sol, se apropie lent omoplaţii, pieptul se ridică.
Se fac 4- 5 seri.
- Ortostatism, mâinile la spate, se trage de braţe în jos şi se rotează spre
interior coatele. Se menţine 5 – 15 secunde.
- Mâinile la spate, sprijinit pe un suport, (pervaz) se execută întinderea
trunchiului, umerii rămân în urma corpului nu se apleacă.
- Şezând, spatele la perete, se fac aplicaţii de şold, spatele drept, mâinile să
prindă gambele cât mai periferic. Se menţine 15 – 20 secunde.
Pentru întinderea cutiei toracice se fac exerciţii mobilizatoare specifice pe
diferite segmente vertebrale.

III. MENŢINEREA ŞI CORECTAREA TONUSULUI MUSCULAR

52
Exerciţii de creştere a forţei musculare:
- muşchii erectori ai trunchiului şi capului
- muşchii abdominali
- muşchii fesieri mari
- muşchiul psoasiliac

- Muşchi abdominali – izometric


- decubit dorsal: forfecări şi pedalaj

- Muşchii spinali – tonifierea de fesieri

Exerciţii:
1 Decubit ventral, ridicarea capului – trunchiului, poziţia membrelor
superioare schimbându-se pentru a grada efortul: pe lângă corp, sub bărbie, pe
ceafă, pe umeri, ridicate pe lângă urechi „în cruce”.
2. În genunchi, şezutul pe taloane, corpul aplecat, mâinile pe umeri: se
rămâne câteva secunde cu trunchiul aplecat cât mai în faţă.
3. În „patrupedie” cu genunchii îndepărtaţi: se ridică un braţ al orizontală,
concomitent cu membrul inferior opus.
4. Decubit dorsal, cu genunchii în aer la 90o: se balansează stânga-dreapta;
braţele „în cruce”.
5. Idem: forfecarea membrelor inferioare şi/sau ridicări ale membrelor
inferioare cu genunchii întinşi.
6. În decubit ventral: forfecarea membrelor inferioare întinse şi/sau extensia
şoldurilor.
7. Decubit dorsal pe banca de gimnastică, în mâini cu gantere: membrele
superioare, cu coatele extinse, se duc înspre duşumea şi albie în sus, pe lângă cap:
apoi mâinile cu gantere se aduc la piept.
8. Din ortostatism, flectările şi extensii de trunchi – poziţia membrelor
superioare şi gradul de înclinare a trunchiului asigură creşterea progresivă a forţei
musculare
9. Decubit ventral, cu bazinul la marginea mesei, membrele inferioare
atârnând: se fac extensii de şold cu genunchii întinşi.

IV MENŢINEREA ŞI CREŞTEREA VOLUMELOR RESPIRATORII:


a) Stadiile incipiente:
- gimnastica corectoare respiraţiei
- tonificarea muşchilor intercostali (rezistenţe aplicate pe torace)
- tonificarea muşchilor inspiratori (întindere pectorali şi tonificarea
omoplatului)
- reeducarea respiraţiei toracale: care ar trebui rezervată şi menţinută extern
mai mult timp.
b) Stadiile accentuate:

53
- respiraţia abdomino-diafragmatică (fără să se abandoneze exerciţiile
respiraţiei toracale; acestea se abandonează în anchilozarea cutiei toracice)
- tonifierea musculaturii abdominale.
- tonifierea muşchilor diafragmului.
Exerciţiile de respiraţie se apreciază prin indice cirtometric.

V TERAPIA OCUPAŢIONALĂ
Se indică munca fizică, cu excepţia acelor munci ce încearcă coloana sau se
desfăşoară în condiţii de mediu reumatogene.
Condiţii: - poziţia corectoare a coloanei în timpul muncii
- afectarea şoldului – se evită ortostatismul
Sport: înot, volei, baschet, tenis de câmp, handbal.
- Se evită sporturile care solicită flexia trunchiului cum ar fi: popice, biliard,
bawling, criket, alergările, salturile)
- Se foloseşte şi mersul pe bicicletă pentru articulaţiile coxofemurale.

CAPITOLUL AL III – LEA


METODOLOGII DE STUDIU
CAZUL I
Diagnostic: S.A. forma axială ascendentă cu prinderea artic. CFr. stg.
DVR – formă incipientă

54
S.N. în vârstă de 27 ani, Piteşti se internează pentru:
M.I. – dureri lombare cu caracter inflamator trenant.
- dureri în artic. CFr. stg. de tip mixt.
- impotenţă funcţională marcată a artic. CFr. stg. cu mers modificat
- redoare coloană dorsolombară
AHC – fără importanţă
APP – sindrom anemic la 7 ani de etiologie neprecizată
Condiţia de viaţă şi muncă: lucrează cu condiţii de frig
Istoric: Debut în urmă cu 8 ani, la vârsta de 19 ani cu dureri lombare cu
caracter inflamator şi în impotenţa funcţională a segmentului lombar. Nu a urmat
tratament medicamentos, simptomatologia dureroasă lombară persistând în timp
însoţită de redoare matinală.
În urmă cu 30 ani apar dureri în artc. CFr. stg. de tip inflamator, însoţită de
impotenţă funcţională, moment în care este investigat radiologic şi paraclinic .
A urmat tratament cu AINS şi KT ambulatoriu sau la domiciliu. Sporadic a
urmat băi la Bălţăteşti .
episodul actual a debutat în urmă cu o lună cu accentuarea simptomatologiei
dureroase la nivelul coloanei vertebro-toracale şi şold drept, motiv pentru care se
internează:
Ex. clinic.
- tip constituţional astenic
- curbe fiziologice în limite normale
- a scăzut în greutate
- ţesut celular subcutanat slab reprezentat
- tip respirator abdominal, torace aplatizat AP cu cifoză dorsală.
Ap. locomotor:
- rectitudine lombară în ortostatism, cu proiecţie anterioară a capului, umeri
căzuţi, cifoză dorsală, bazinul este basculat
- sindrom rahidian static – CV cu scolioză dorso-lombară sinistro-convexă
ştergerea lordozei lombare, cifoză dorsală înaltă, basculare anterioară a bazinului,
contractură PV dorsolombară dr.
- sindrom rahidian dinamic – redoare în toate planurile de mobilitate la nivel
lombar + toracal.
indici – Schöber = 0,5 cm
- IDS = la genunchi
- Ott = 0 cm
extensie = absentă
rotaţii = limitate
cirtrometric = 2 cm
cervical – menton – stern: F = 7 cm
E = 15 cm
- iL – limitativă
- săgeata occiput = Forestier = 10 cm
- manevre pentru sacroiliace – pozitive
- Articulaţia CFr. stg – aspect normal
R.I = 15o

55
F = activă – 80o(cu genunchi întins)
E = limitate
Add = N
- restul artic. periferice cu mobilitate păstrată
- retractură iscchiogambierilor
- hipotonie, hipotrofie musculară satelită
- mers cu bază largă de susţinere
- durere la percuţia trohanterului
Articulaţia temporo- mandibulară-nedureroasă
Investigaţii de laborator:
- hemoleucogramă
- VSH = 35 mm/h
- fibrinogen = 600 mm/h
- proteină C reactivă = pozitivă
- igA = crescute
- factor reumatoid absent
- HLA B 27 - prezent
- complement seric crescut

Radiografii:
a) Coloana dorsolombară (faţă şi profil)
- vertebra pătrată (semnul Romano)
- sindesmofite D10 – L 2
- calcificări ligamentul rotund.
- aspect de şină de cale ferată (calcificare)
b) Radioscopie CFr. dr. = aspecte de coxită stg
c) PFV – disfuncţie ventilatorie restrictivă 20%
Etiopatogenie:
- Predispoziţie genetică (HLA – B 27) = prezent
- Factori favorizanţi (probabil infecţioşi)
- Perturbări imunologice cu potenţial inflamator cr.
- Atac al coloanei vertebrale interapofizare şi părţilor noi adiacente plus
artic. C.Fr.
Evoluţie:
- Evoluţia a fost rapidă spre anchiloză (80 ani) ceea ce denotă activitate
autoimună segmentul cervical
- Va evolua spre pierderea segmentului cervical plus anchiloza şoldului
- Se va accentua insuficienţa respiratorie.

Tratament

OBIECTIVE:
a) Generale:

56
- reechilibrarea regimului de viaţă
- ameliorarea vieţii profesionale în cadrul afecţiunii.
1) Să întârziem şi să oprim progresiv boala;
2) Educaţia bolnavului;
3) Ameliorarea durerii şi inflamaţiei;
4) Menţinerea supleţei articulaţiilor periferice;
5) Menţinerea volumelor respiratorii în limite normale;
6) Desensibilizarea generală specifică.

Mijloace
1) Regim igieno – dietetic bogat în proteine, vitamine,
minerale.
2) Repaus 30 minute de 2-3 ori pe zii, pe un plan dur, fără
pernă, în decubit dorsal sau decubit ventral, cu un sul sub ceafă.
3) Medicamentos:
- de fond: SALAZOPIRINĂ 2g/zi – tb.= 50 mg;
- AINS + antialgic : - Indometacin – 2mg/zi;
- Diclofenac - 2mg/zi.
4) Relaxare generală:
- băi calde – 36-37oC;
- băi ascendente matinale de trei ori pe săptămână.
5) E.T. antialgice, antiinflamatoare:
- curenţi de medie frecvenţă CFr. stg.
manual = 100 Hz – 5 min,
spectru = 90-100 Hz – 10 min.
- U.S.S. p.v. – dorso-lombar 0,6 – 0,8 W/cm2 – 5 min
- ischiogambierii ce au retractură.
6) Masaj sedativ, decontracturant pe CDL şi trofic,
tonitizant pe fese şi membrele inferioare.
7) Duş subocval.
8) Kinetoterapia:
a) Posturi pentru prevenirea flexumului de şold:
- evitarea şederilor îndelungate în fotoliu, scaun;
- ortostatism în poziţie corect mai dreaptă.
b) Posturi corectoare Forrestier:
- executate de câteva ori pe zi pentru coloana cervicală;
- Decubit ventral, mâinile pe ceafă, ridică de pe pat ceafa,
corpul şi trunchiul (extensia coloanei cervicale);
- Decubit ventral, mâinile pe scaun, în inspirridică capul,
umerii, bustul şi extensie,
- Decubit dorsal, perniţa sub coloana dorsolombară, doi
saci cu nisip pe umeri şi genunchi.

57
c) Exerciţiu pentru menţinerea supleţei articulare pe
restantul funcţional (cervical şi CFr):
- metoda Klapp – profundă (C7 – D4), constând în exerciţii
de asuplizare pe flexie şi extensie;
- autoalungire din şezut şi ortostatism;
- CFr. – exerciţii de întindere a ischiogambierilor
- exerciţii de mobilizare pe toate planurile de
mişcare, cu insistenţă pe extensie şi rotaţie pentru conservarea pasului pelvian
- exerciţii de întindere iliopsoas;
- în articulaţia scapulohumerală: întinderea marilor
pectorali prin strech – ul de 2-3 ori/zi (exerciţiul cu bastonul).
d) Exerciţii de tonifiere a musculaturii fesierilor abductori,
cvadriceps, pe un rahis corectat la maxim:
- exerciţii de tonifiere centura scapulară – analitic pe
supraspinos şi deltoid;
- exerciţii de tonifiere a abdominalilor – decubit dorsal
- spalier: forfecări, pedalaj.
e) Menţinerea sau creşterea volumului respirator:
- exerciţii respiratorii abdomino – diafragmatice, fără să se
abandoneze respiraţia toracală prin:
- tonifierea abdominalilor
- tonifierea diafragmului
- educaţie respiratorie abdomino – diafragmatică.
f) Terapie ocupaţională: sporturile ce adoptă o postură
corectată sau hipercorectată: înot, volei, tenis de câmp. Se mai foloseşte bicicleta
pentru articulaţia CFr.
SE EVITĂ – sporturile ce implică flexia articulaţiei CFr:
popice, biliard.
- muncile fizice ce încarcă coloana sau se desfăşoară
în condiţii de mediu reumatogene.
Prognostic: ad.vitam – bun
ad. functioneum – rezervat
ad. laborem – rezervat.
Recomandări
- Regim igieno dietetic
- Se evită frigul, umezeala, eforturile fizice
- Continuarea gimnasticii pentru menţinerea unei posturi şi
aliniament corect al corpului şi adoptarea unor poziţii corecte în activitatea
cotidiană
- Doarme pe pat tare, fără pernă în decubit dorsal sau
ventral, cuşoldul şi genunchii întinşi, scaun cu spătar înalt
- Tratament medicamentos:
- de fond: Salazopirină

58
- AINS: permanent
- Cură balneară – nămol terapeutic: Eforie Nord,
Techirghiol
- La patru luni de la un puseu evolutiv:
- aerosoli
- gimnastică
- alergat pe faleză
- înot
- Control la şase luni.

CAZUL II
Diagnostic: S.A. formă axială ascendentă. Stadiul III – IV în puseu eutiv cu
coxită bilaterală.
DUR – formă incipientă
Deficit de locomoţie:
G.A. în vârstă de 28 ani, Piteşti se internează pentru:
M.I. - dureri cervicolombare, caracter inflamator cervical
- rigiditatea coloanei dorso-lombare
- impotenţă funcţională şold bilateral.
- gonalgie bilaterală de tip inflamator
- deficit de locomoţie

AMC – frate – SA
APP – neagă.
Condiţii de viaţă şi de muncă: condiţii de frig
Istorie: - Debut în urmă cu 12 ani, dureri de tip inflamator dorso-lombare cu
limitarea mişcărilor la nivelul coloanei lombare. Diagnosticat la Institutul
Reumatologic ca fiind SA. A urmat tratament cu preparate cortizonice.
La 5 ani de la debut acuză dureri în articulaţia coxofemurală de tip
inflamator, impotenţă funcţională care au determinat în scurt timp, în ciuda
tratamentelor antiinflamatoare, limitarea marcată a mobilităţii în articulaţia
coxofemurală, ulterior anchiloză a articulaţiilor bilaterale. De 1 an de zile acuză
dureri de tip inflamator în articulaţiile genunchilor.
În prezent are tratament cu Prednison 2 tablete/zi, de întreţinere şi AINS.

Ex. clinic:
- tip constituţional astenic
- curbe fiziologice în limite normale
- a scăzut în greutate
- ţesut celular subcutanat slab reprezentat
- tip respirator abdominal, torace aplatizat cu cifoză dorsală.

59
Ap. locomotor:
- rectitudine lombară în ortostatism, cu proiecţie anterioară a capului, umeri
căzuţi, cifoză dorsală, bazinul este basculat.
- sindrom rahidian static – cv. cu scolioză dorsolombară sinistroconvexă,
ştergerea lordozei lombare, cifoză dorsală înaltă, basculare anterioară a bazinului,
contractură PV dorsolombară dr.
- sindrom rahidian dinamic – redare toate planurile de mobilitate.
indici - schober 0,5 cm
- IDS la genunchi
- Ott 0 cm
- extensie absenta
- rataţii limitare
- cirtometric 1,5 cm
- menton stern F=7 cm
E=15 cm
cervical - IL – limitată
- rotaţii – limitate
- săgeata occiput-Forestier 10cm
- manevre pentru sacroiliace pozitive
- articulaţia Cfr: - blocaj al tututror mişcărilor cu excepţia flexiei de 20o
- restul articulaţiilor periferice cu mobilitate păstrată
- retractura ishiogambierilor
- hipotonie, hipotrofie musculară satelită
- mers cu bază largă de susţinere
- durere la percuţia trohanterului
Articulaţia temporo-mandibulară-nedureroasă
Investigaţii de laborator
- hemoleucogramă
- VSH=35mm/h
- fibrinogen =600mg/h
- proteina C reactivă=pozitivă
- IgA=crescute
- factor reumatoid absent
- HLA-B27 = prezent
- complement serie crescut
Radiografii:
a. Coloana dorsolombară (faţă şi profil)
- vertebra pătrată (semnul Romano)
- sindesmofite D10-L2
- calificări ligamentul rotund
- aspect de şină de cale ferată (calcificarea ligamentelor interspinas şi
galben)
b. Radioscopie CF dr – aspecte de coxită

60
c. P.F.V. – disfuncţie ventilatorie restrictivă 20o
Etiopatogenie
- Predispoziţie genetică (HLA-B27)
- Factori favorizanţi (probabil infecţioşi)
- Perturbări imunologice cu potenţial inflamator
- Atac al coloanei vertebrale interapofizare şi părţilor mai adiacente plus
artic CFr.
Evoluţie
Evoluţia a fost rapidă spre anchiloză (5 ani) ceea ce denotă activitate
autoimună accentuată. A rămas practic doar segmentul cervical.
Va evolua spre pierderea segmentului cervical şi anchiloza artic. genunchi.
Se va accentua insuficienţa respiratorie.
Tratament
OBIECTIVE
a. Generale reechilibrarea regimului de viaţă
ameliorarea vieţii profesionale în cadrul afecţiunii
1. Să întârziem şi să oprim progresiv boala.
2. Educaţia bolnavului.
3. Ameliorarea durerii şi inflamaţiei
4. Menţinerea supleţii arctic periferice
5. Menţinerea volumelor respiratorii în limite normale
6. Desensibilizare generală specifică
Mijloace:
1. regim igienodietetic bogat în proteine, vitamine, minerale
2. Repaus 20 minute de 2-3 ori pe zi, pe un plan dur, fără pernă, în decubit
dorsal sau ventral, cu sul sub ceafă
3. Medicamentos
- de fond: PREDNISON – 2g/zi – 2 tablete 50g
- AINS + antialgic - Indometacin 2mg/zi
- Diclofenac 2mg/zi
4. Relaxare generală
- băi calde 36-37o
- băi ascendente matinale de 3 ori/săptămână
5. E.T. antialgice, antiinflamatoare
- curenţi de medie frecvenţă – genunchi
- manual 100Hz- 5 minute
- spectru 90-100 Hz – 10 minute
- U.S.S. p.v. - dorsolombar 0,6-0,8 W/cm2 5 minute
- genunchi
6. Masaj sedativ, decontracturant pe CDL şi trafic, tonitizant pe membrele
inferioare.
7. Duş subacvoal
8. Kinetoterapia

61
a. Posturi pentru prevenirea flexumului de genunchi
- evitarea şederilor îndelungate în fotoliu
- ortostatism în poziţie corect mai dreaptă
b. Posturi corectoare Forestier
- executate de câteva ori pe zi pentru coloana cervicală
- Decubit ventral, mâinile pe ceafă, ridică de pe pat ceafa, corpul şi trunchiul
(extensia coloanei cervicale)
- Decubit ventral, mâinile pe sacru, în inspir ridică capul, umerii, bustul şi
execută extensie
- Decubit dorsal, perniţa sub coloana dorsolombară, 2 saci cu nisip pe umeri
şi genunchi
c. Exerciţii pentru menţinerea supleţei articulare pe restantul funcţional
cervical
- metoda Klapp – profundă (C7-D4) constă în execuţia de asuplizare pe flexie
şi extensie.
- autoalungire din şezut şi ortostatism
d. Exerciţii tonifiere centura scapulară
- analitic pe supraspinoşi şi deltoid
e. Exerciţii tonifiere abdominali
- decubit dorsal
- spalier, pedalaj
- forfecare
f. Menţinerea sau creşterea volumelor respiratorii
- ex. resp. abdomino-diafragmatică fără să se abandoneze resp. toracală prin:
- tonifiere abdominali
- tonifiere diafragm
g. Terapie ocupaţională
- sporturile ce adoptă o postură corectată sau hipercorectivă: înot, volei, tenis
câmp.
SE EVITĂ: muncile fizice ce încarcă coloana sau se desfăşoară în condiţii
de mediu reumatogen.
Prognostic: ad vitam – bun
ad funcţionem - rezervat
ad laborem – rezervat
Recomandări
- regim igieno-dietetic
- se evită frigul, umezeala, eforturile fizice
- continuarea gimnasticii pentru menţinerea unei posturi şi aliniament corect
al corpului şi adoptarea unor poziţii corecte în activitatea cotidiană.
- Doarme pe pat tare, fără pernă în decubit dorsal cu genunchii întinşi
- tratament medicamentos:
- de fond: PREDNISON
- AINS – permanent

62
- Cură balneară – nămol terapeutic: Eforie Nord, Techirghiol
- La patru luni de la un puseu evolutiv:
aerosoli
gimnastică
alergat pe faleză
înot
- Control la 6 luni.

Cazul III
Diagnostic: SA. formă axială std. III
DUR – incipient
I.D. în vârstă de 42 ani, Piteşti, mecanic
Se internează pentru:
M.I. - dureri CDL cu caracter inflamator trenant
- redoare coloana dorso-lombară
AMC – frate cu SA.
APP – SA. diagnosticat în urmă cu 10 ani.
Condiţii de viaţă şi muncă: lucrează în frig.
Istoric: debut în urmă cu 10 ani cu dureri lombare cu caracter inflamator şi
impotenţă funcţională a segmentului lombar. A urmat diverse tratamente cu
antiinflamatoare, simtomatologia dureroasă lombară persistând ăîn timp fiind
însoţită de redoare matinală.
În urmă cu 2 ani a fost internat la Institutul de reumatologie din Bucureşti
unde se indică tratamentul cu Salzopirină pe care îl abandonează după 5 luni din
cauza costului ridicat.
Sporadic a urmat tratamentul Kinetic. Episodul actual a debutat în urmă cu o
lună cu dureri la nivelul coloanei dorso-lombare de tip inflamator.
Ex. clinic:
- tip constituţional atletic
- curbe fiziologice în limite normale
- tip respirator abdominal, epifoză dorsală.
Ap. locomotor:
- rectitudine lomabră în ortostatism cu proiecţia anterioară a corpului, umeri
căzuţi, bazin antebasculat
- sindrom rahitic static: - cu scolioză dorsolomabră sinistroconvexă,
ştergerea lordozei lombare, cifoză dorsală înaltă, bascularea anterioară a
bazinului.
- contractura p.v. lombar dr.
- sindrom rahidian dinamic: redoare în toate planurile de direcţie etc.
indici: - Schober = 0,5cm
- IDS = la genunchi
- Ott = 0 cm
- extensie = absentă

63
- rotaţii = limitate; 2 cm
cervical: - menton – stern F = 5 cm, E = 15 cm
- I2 – limitată
- rotaţii – limitate
- săgeata Forrestier = 10 cm
- manevre de sacroiliace – pozitive
Investigaţii de laborator
- VSH=30mm/h
- fibrinogen =585mg/h
- factor reumatoid absent
- IgA = crescute
- HLA-B27 = nu s-a testat
Radiografii:
a. Coloana lombară (faţă şi profil)
- vertebra pătrată (semnul Romano)
- sindesmofite D10-L2
- calificări ligamentul rotund-aspect de şină de cale ferată
Etiopatogenie
- Factori favorizanţi (probabil infecţioşi)
- Perturbări imunologice cu potenţial inflamator cronic
- Atac al coloanei vertebrale interapofizare şi părţilor mai adiacente
Evoluţie
Evoluţia a fost rapidă ceea ce denotă activitate accentuată. A rămas practic
doar segmentul cervical.
Va evolua spre vindecarea segmentului cervical şi CFr.
Se va accentua insuficienţa respiratorie.
Tratament
OBIECTIVE
a. Generale reechilibrarea regimului de viaţă
ameliorarea vieţii profesionale în cadrul afecţiunii
1. Să întârziem şi să oprim progresiv boala.
2. Educaţia bolnavului.
3. Ameliorarea durerii şi inflamaţiei
4. Menţinerea supleţii arctic periferice
5. Menţinerea volumelor respiratorii în limite normale
6. Desensibilizare generală specifică
Mijloace:
1. regim igienodietetic bogat în proteine, vitamine, minerale
2. Repaus 20 minute de 2-3 ori pe zi, pe un plan dur, fără pernă, în decubit
dorsal sau ventral, cu sul sub ceafă
3. Medicamentos
- de fond: SALAZOPIRINĂ – 2g/zi – 2 tablete 50g
- AINS + antialgic - Indometacin 2mg/zi

64
- Diclofenac 2mg/zi
- Fenilbutazonă 2mg/zi
4. Relaxare generală
- băi calde 36-37o
- băi ascendente matinale de 3 ori/săptămână
5. E.T. antialgice, antiinflamatoare
- curenţi de medie frecvenţă
- manual 100Hz- 5 minute
- spectru 90-100 Hz – 10 minute
- U.S.S. p.v. - dorsolombar 0,6-0,8 W/cm2 5 minute
Pe ischiogambieri ce au retractură.
6. Masaj sedativ, decontracturant pe CDL şi trafic, tonitizant pe membrele
inferioare.
7. Duş subacval
8. Kinetoterapia
a. Posturi pentru prevenirea flexumului de şold
- evitarea şederilor îndelungate în fotoliu, scaun
- ortostatism în poziţie corect mai dreaptă
b. Posturi corectoare Forestier
- executate de câteva ori pe zi pentru coloana cervicală
- Decubit ventral, mâinile pe ceafă, ridică de pe pat ceafa, corpul şi trunchiul
(extensia coloanei cervicale)
- Decubit ventral, mâinile pe sacru, în inspir ridică capul, umerii, bustul şi
execută extensie
- Decubit dorsal, perniţa sub coloana dorsolombară, 2 saci cu nisip pe umeri
şi genunchi
c. Exerciţii pentru menţinerea supleţei articulare pe restantul funcţional
cervical
- metoda Klapp – profundă (C7-D4) constă în execuţia de asuplizare pe flexie
şi extensie.
- autoalungire din şezut şi ortostatism
d. Exerciţii de tonifiere musculatura fesierii, abductori, cvadriceps pe un
rahis corectat la maxim.
- ex. tonifiere centura scapulară analitic pe supraspinoşi şi deltoid
- tonifiere abdominali
- decubit dorsal
- spalier, pedalaj
- forfecare
e. Menţinerea sau creşterea volumelor respiratorii
- resp. abdomino-diafragmatică fără să se abandoneze respiraţia toracică
prin:
- tonificarea abdominalilor, diafragmului
- educaţie resp. abdomino-diafragmatică.

65
f. Terapie ocupaţională
sporturile ce adoptă o postură corectată sau hipercorectivă: înot, volei, tenis
câmp.
SE EVITĂ: muncile fizice ce încarcă coloana sau se desfăşoară în condiţii
de mediu reumatogen.
Pronostic: ad vitam – bun
ad funcţionem - rezervat
ad laborem – rezervat
Recomandări
- regim igieno-dietetic
- se evită frigul, umezeala, eforturile fizice
- continuarea gimnasticii pentru menţinerea unei posturi şi aliniament corect
al corpului şi adoptarea unor poziţii corecte în activitatea cotidiană.
- Doarme pe pat tare, fără pernă în decubit dorsal sau ventral cu şoldul sau
genunchii întinşi, scaun cu spătar înalt.
- tratament medicamentos:
- de fond: Salozopirină
- AINS – permanent
- Cură balneară – nămol terapeutic: Eforie Nord, Techirghiol
- Control la 6 luni.

CAPITOLUL IV
CONCLUZII

66
1. SA. este o entitate nosologică a reumatismului inflamator cronic, ce pune
serioase probleme disfuncţionale.
2. La fel de enigmatică sub raport etiologic ca şi P.R. această boală se înscrie
tot mai mult în rândul afecţiunilor cu predispoziţie genetică, care devine
manifestate clinic sub influenţa unor foarte variaţi factori de mediu, probabil în
majoritate infecţioşi.
3. Afectează cu predilecţie sexul masculin cu maxim de incidenţă sub 40
ani.
4. Pentru limitarea deficienţelor aparatului locomotor este ideal un
diagnostic precoce care să permită un tratament adecvat.
5. Contrar unor păreri mai vechi că SA ajunge inexorabil tot la anchiloză
vertebrală, handicapând bolnavul, s-a constatat că, sub un tratament complex şi
insistent SA poate avea o evoluţie favorabilă dacă mijloacele terapeutice sunt
aplicate precoce şi cu perseverenţă.
6. Momentul cel mai important în tratamentul spondilitei anchilozante este
perioada formării entezelor inflamatorii până nu s-au format sinostazele. În
această perioadă se dă lupta pentru menţinerea cât mai îndelungată a mobilităţii
coloanei şi conservării posturii corecte a acesteia (stadiu I şi II)
7. În cazul în care deficienţele neofuncţionale caracteristice bolii s-au
instalat deja (stadiu III şi IV), obiectivele kinetoterapiei vor fi de corecţii sau
compensări a deposturărilor.
8. Programele kinetice se învaţă în serviciile de recuperare medicală sau în
staţiuni balneare şi trebuie continuate şi corectate la domiciliul bolnavului.
9. În programul de recuperare funcţională a spondiliticului, obiectivul
respirator nu trebuie emis de medic.
În stadiile incipiente (I şi II), când coloana vertebrală şi articulaţiile
costovertebrale nu au fost blocate de evoluţia ascendentă a bolii, se va pune
accent pe gimnastica corectivă respiratorie şi pe reeducarea respiraţiei toracice.
Gimnastica de corecţie se suprapune practic cu exerciţiile de asuplizare şi
posturare.
Pe măsură ce boala evoluează şi funcţia toracică în mecanica ventilatorie
scade, se începe reeducarea abdominală respiratorie, fără însă a se abandona
exerciţiile respiraţiei toracice.
În momentul instalării anchilozelor toracale aceste exerciţii nu-şi mai au
rostul.

CAPITOLUL V

67
BIBLIOGRAFIE

1. Horaţiu Boloşiu – Spondilita Anchilozantă


Editura Dacia – Cluj-Napoca –1989

2. Adriana Sarah Nica – Compendiu de medicină fizică şi recuperare


Editura Universitară “Carol Davila” Bucureşti – 1998

3. Tudor Sbenghe – Kinetologia profilactică terapeutică şi de recuperare


Editura medicală – Bucureşti – 1987

4. Tudor Sbenghe – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului


Editura medicală – Bucureşti – 1996

ANEXA 1

CRITERIUL CUANTIFICAREA
Sidesmofit clasic lateral 1-lipsă, 2-fără punte, 3-două sau mai multe fără

68
Sidesmofit clasic anterior
Parasidesmofit lateral punte, 4-o punte osoasă, 5-două sau mai multe punti
Parasidesmofit anterior

1-lipsă, 2-o localizare, 3-două localizări, 4-trei sau


„Colţuri strălucitoare”
mai multe localizări

Vertebră pătrată 1-lipsă, 2-una, 3-două, 4-trei şi mai multe vertebre

Artrita articulaţiilor 1-lipsă, 2-o articulaţie, 3-două articulaţii, 4-trei şi


posterioare fără anchiloză mai multe articulaţii

Artrita articulaţiilor 1-lipsă, 2-o articulaţie, 3-două articulaţii, 4-trei şi


posterioare cu anchiloză mai multe articulaţii

Spondilodiscită 1-lipsă, 2-suspectă, 3-netă


Calcifierea distală 1-lipsă, 2-suspectă, 3-netă
Reducerea spaţiului distal 1-lipsă, 2-suspectă, 3-netă
Spondiloză secundară 1-lipsă, 2-suspectă, 3-netă
Scolioză pronunţată 1-lipsă, 2-suspectă, 3-netă
Cifoză pronunţată 1-lipsă, 2-suspectă, 3-netă
Osteocondroză 1-lipsă, 2-suspectă, 3-netă

Alte modificări 1-lipsă, 2-suspectă, 3-netă

ANEXA 2

LOMBALGIE
CRITERIUL
MECANICĂ INFLAMATOARE

69
Antecedente familiale - +
Antecedente personale + ++
Vârsta Orice vârstă (15 – 90 ani) < 35 – 40 ani
Debutul Acut Insidios

Insomnie (cauzată de
+ ++
durere)

Redoare matinală + +++


Iradierea durerii Anatomică (L5 – S1) Difuză
Efectul efortului Agravare Ameliorare
Efectul repausului Ameliorare Agravare
Sensibilitate Locală Difuză
Limitarea mobilităţii Asimetrică Simetrică
Contractura musculară Locală şi asimetrică Difuză şi simetrică
Scolioză + -

Semne neurologice
+ -
(senzitive şi/sau motorii)

Afectarea şoldului - +

Manifestări extraspinale
- +
şi/sau viscerale

ANEXA 3

Chestionarul “spondilitic” al lui Călin şi colaboratorii

70
1. Aţi avut vreodată necazuri cu spinarea (exceptând ceafa)?

Dacă da, răspundeţi la următoarele:

2. Aţi avut vreun simptom (durere şi/sau redoare la nivelul spatelui astăzi?

3. Dar în ultimele 3 luni?

4. A durat vreoodată disconfortul d-voastră peste 3 luni sau mai mult?

5. A fost el cauzat de un traumatism?

6. S-a extins durerea vreodată sub genunchi?

7. Aţi avut vreodată amorţeală sau furnicături într-un picior?

8. Aţi avut vreodată spatele rigid, îndeosebi dimineaţa?

9. Va trezit vreodată durerea de spate?

10. Aţi consultat medicul pentru astfel de tulburări?

11. Vi s-a efectuat vreo radiografie?

12. La ce vârstă aţi descoperit suferinţa?

13. Simptomele au început brusc?

14. Insidios?

15. Se ameliorează la repaos?

16. La mişcare?

17. Are careva dintre rudele apropiat dureri de spinare persistente?

71