artículo Contractura capsular posterior

de hombro
El Dr. Bach es Resident, Department of
Orthopaedic Surgery, University
of Illinois-Chicago, Chicago, IL. El Dr.
Goldberg es Assistant Professor,
Department of Orthopaedic Surgery,
University of Illinois-Chicago, y Senior
Attending Surgeon, Division of
Orthopaedic Surgery, Cook County
Hospital, Chicago.
Ninguno de los siguientes autores ni
los departamentos asociados con
ellos han recibido ayudas ni poseen
acciones en empresas u organismos
relacionados directa o indirectamente
con el tema de este artículo: Dr. Bach
y Dr. Goldberg.
Copyright 2005 by the American
Academy of Orthopaedic Surgeons
(edición original) y copyright 2007 de
Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
(edición española)
H. Gregory Bach y Benjamin A. Goldberg
Resumen
La contractura capsular posterior es una causa frecuente de dolor en el hombro.
Suele presentarse como una limitación de la rotación interna y dolor. En la flexión
normalmente se produce un aumento de la traslación anterosuperior de la cabeza
humeral, que puede simular el dolor de los síndromes de rozamiento. Sin embar-
go, los pacientes con síndrome de rozamiento suelen tener una movilidad normal
del hombro. El tratamiento inicial de la contractura capsular posterior debe ser con-
servador, y debiendo centrarse en los movimientos de estiramiento en el arco de
movilidad para restablecer la movilidad normal. En los pacientes en los que fraca-
se el tratamiento conservador, la liberación capsular posterior artroscópica podría
mejorar la movilidad y aliviar el dolor. En los deportistas de lanzamiento las fuerzas
repetitivas sobre la parte posteroinferior de la cápsula pueden producir una hiper-
trofia capsular posteroinferior y una limitación de la rotación interna. Esto podría
ser el acontecimiento patológico inicial del denominado síndrome del brazo muer-
to, que produce una lesión anteroposterior de la zona superior del labrum, y posi-
blemente una rotura del manguito rotador. Con el tratamiento deberemos intentar
recuperar la rotación interna, de forma que la pérdida de esta rotación no sea mayor
que el aumento de la rotación externa. En los deportistas en los que fracase el tra-
tamiento conservador, la capsulotomía posteroinferior selectiva podría mejorar la
movilidad, disminuir el dolor y evitar futuras lesiones en el hombro.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2006;5:275-287
J Am Acad Orthop Surg 2006;14:265-277

El síndrome clásico de rozamiento del
hombro implica dolor a la flexión de
esta articulación, normalmente loca-
lizado en la inserción del supraespi-
noso en el troquíter1-4. Aunque se ha
descrito una pérdida asociada de
rotación interna, el dolor podría indi-
car la existencia de una contractura
capsular posterior. La pérdida de
movilidad no es frecuente en el sín-
drome de rozamiento2. La descrip-
ción original de este síndrome no
incluye la contractura muscular limi-
tadora de la movilidad. Además, la
morfología del arco coracoacromial
no limita la rotación interna del hom-
bro. Por lo tanto, en el síndrome de
rozamiento, la movilidad del hombro
debe ser normal5. Aunque tanto el
síndrome de rozamiento como la
contractura capsular posterior pue-
den producir dolor durante la eleva-
ción del hombro, sólo en la contrac-
tura capsular el paciente puede tener
una disminución objetiva de la rota-
ción interna6. En un estudio realizado
en cadáveres se ha demostrado que
la contractura capsular posterior alte-
ra la cinemática glenohumeral nor-
mal, produciendo una mayor trasla-
ción anterosuperior de la cabeza
humeral durante la flexión del hom-
bro7. Ello puede producir una forma
de roce, al desplazarse la cabeza
humeral hacia el arco coracoacro-
mial8,9 (fig. 1). Harryman y cols.7 han
demostrado in vitro que un acorta-
miento capsular posterior produce
una limitación de la rotación interna y
de la flexión del hombro.
Aunque en la capsulitis adhesiva
(hombro congelado) puede haber una
limitación de la rotación interna, se
considera que se trata de un proble-
ma diferente9-14. Los pacientes con
capsulitis adhesiva muchas veces
sienten dolor al flexionar el hombro,
así como molestias parecidas a las
del síndrome de rozamiento. Sin
embargo, suelen tener una limitación
del arco de movilidad en todos los
planos.
Existen tres tipos básicos de con-
tractura capsular posterior: 1) la idio-
pática, en la que el paciente no ha
sufrido traumatismos previos; 2) la
postraumática, normalmente tras
traumatismos de baja energía, que
pueden ser erróneamente diagnosti-
cados como desgarros musculares; y
3) la postoperatoria, como ocurre tras
las plicaturas capsulares posteriores
en las inestabilidades posteriores del
hombro. Sin embargo, diversas técni-
cas realizadas para tratar varios pro-
blemas del hombro, incluyendo el
síndrome clásico de rozamiento,
podrían producir una contractura
capsular posterior. En nuestra expe-

Vol. 15, N.º 1 /Primer Trimestre 2007 17

Contractura capsular posterior de hombro

Acromion
Centro de contacto de la cabeza humeral
Espina de la Espina de la
escápula Glenoides
escápula
Espina de la
Cabeza Acromion
escápula
humeral Húmero
Húmero Húmero

Escápula Glenoides
Escápula
Glenoides
Cápsula Escápula
posterior

Acromion
Húmero

Roce Acromion
Cápsula subacromial
retraída

Flexión
Flexión Flexión

Flexión Glenoides

A B

Figura 1. A. Imagen de una cápsula posterior retraída. Esta retracción obliga a la cabeza humeral a desplazarse durante la flexión, produciendo un síndrome de
roce. Arriba, nótese la posición de reposo del brazo. Abajo, véase la contractura capsular posterior. B. Cuando la cápsula tiene una longitud normal (imágenes supe-
rior e inferior), la cabeza humeral sigue estando centrada en la glenoides durante la elevación del brazo, de modo que no ocurrirá un síndrome de roce subacro-
mial. (Adaptado con autorización de Ticker JB, Beim GM, Warner JJP: Recognition and treatment of refractory posterior capsular contracture of the shoulder. Arth-
roscopy 2000;16:27-34.)

riencia, las contracturas idiopáticas y de unos 750 N (aproximadamente el Anatomía

las postraumáticas responden bien al
tratamiento conservador. Las con-
tracturas postoperatorias muchas
veces requieren una liberación quirúr-
gica de la cápsula posterior, para
poder recuperar la movilidad y mejo-
rar el dolor8.
Las contracturas capsulares poste-
riores también pueden ocurrir en
deportistas que realizan lanzamien-
tos por encima de la cabeza, sobre
todo en los lanzadores del béis-
bol15,16. En estos deportistas, sin
embargo, la contractura afecta a la
parte posteroinferior de la cápsu-
la15,16. La contractura posteroinferior
casi siempre ocurre como respuesta
a sobrecargas asociadas al movi-
miento de follow-through de los lan-
zamientos16. Tras soltar la pelota, el
brazo se desplaza hacia delante del
cuerpo, ejerciendo una distracción
80% del peso del lanzador)17, que
actúa sobre la cápsula posteroinfe-
rior16. Teniendo en cuenta que el
hombro está en rotación interna
durante el follow-through, la parte
inferior de la cápsula posterior rota
hacia una posición más posterocen-
tral, que es en la que más resiste la
fuerza de distracción del follow-
through16. La fuerza reactiva de la
musculatura del hombro produce
una carga compresiva, que intenta
resistir la fuerza de distracción.
Entonces, la cápsula del hombro se
ve sometida a repetidas cargas exce-
sivas, que no pueden ser totalmente
resistidas por las fuerzas muscula-
res16. Esta carga tensora repetitiva de
la parte posteroinferior de la cápsula
puede producir una hipertrofia cap-
sular, que es frecuente en los depor-
tistas de lanzamiento16.
El hombro es una articulación sinovial
con una cápsula que tiene cuatro
capas: 1) los músculos deltoides y
pectoral mayor, 2) la fascia clavipec-
toral y el tendón conjunto (porción
corta del bíceps y coracobraquial),
3) la capa profunda de la bolsa sub-
deltoidea y los músculos del mangui-
to rotador y 4) la cápsula de la articu-
lación glenohumeral y el ligamento
coracohumeral18. La cápsula del hom-
bro contiene una matriz extracelular,
compuesta fundamentalmente por
colágeno tipo I y también por peque-
ñas cantidades de colágeno tipo II y
III19. La ordenación cristalina del colá-
geno proporciona una base estructu-
ral anatómica a las propiedades vis-
coelásticas de la cápsula19.
La cápsula posterior se origina en el
complejo capsulolabral posterior y se

18

extiende desde el origen posterior
del tendón del bíceps hasta la cara
inferior de la glenoides19. En la parte
inferior de la articulación del hombro
está el complejo ligamentoso gle-
nohumeral inferior (LGHI)20. Este com-
plejo está limitado por una ban-
da anterior y otra posterior, que tra-
bajan como una hamaca que sujeta
la cabeza humeral cuando el brazo
está en abducción. La cápsula pos-
terior, que se une a la porción tendi-
nosa de la cara posterior del man-
guito rotador limita la traslación pos-
terior cuando el brazo está en flexión,
adducción y rotación interna19. Ade-
más, la cápsula posterior se tensa en
varias posiciones de flexión y rota-
ción interna, y puede limitar una
excesiva flexión y rotación interna7.
Anatomía patológica
Cuando se realiza una retracción
experimental de la cápsula del hom-
bro se produce una traslación anor-
mal de la cabeza humeral durante la
rotación glenohumeral7,19. Esta tras-
lación ocurre en una dirección opues-
ta a la de la retracción capsular7. A
este mecanismo de movilidad se le
denomina mecanismo restrictor cap-
sular7 (fig. 2). Si se lesiona este meca-
nismo puede producirse inestabili-
dad, daño articular y síntomas de
roce19. Estos síntomas ocurren me-
diante mecanismos no relacionados
con la morfología acromial9,19.
Harryman y cols.7 realizaron un acor-
tamiento experimental de la porción
posterior de la cápsula del hombro en
siete cadáveres, confirmando que la
retracción de la cápsula posterior
limitaba la rotación interna, la adduc-
ción y la flexión del hombro7. Ade-
más, estos autores demostraron que
la retracción capsular posterior pro-
ducía un aumento significativo de la
traslación anterior del centro de la
cabeza humeral, tanto durante la fle-
xión del hombro (p < 0,01, desde una
media de 3,79 a 7,27 mm) como
durante la adducción (p < 0,01, desde
una media de – 0,14 a 6,63 mm)7. Es-
ta traslación anterior tuvo lugar du-
rante el arco de movilidad en las
Traslación humeral con
el movimiento
Cápsula
posterior
Desplazamiento
anterior
Músculo infraespinoso
Figura 2. Efectos de la retracción capsular asi-
métrica del hombro. La rotación de la cabeza
humeral produce tensión en los tejidos cuando
la cápsula está retraída por intervenciones qui-
rúrgicas previas. Ello hace que la cabeza se
mueva en dirección opuesta a la del tejido retra-
ído. La retracción se opondrá a las cargas y al
desplazamiento de la cabeza humeral,haciendo
que ésta se mueva en la glenoides alejándose
de su posición habitual.Este fenómeno se deno-
mina mecanismo de restricción capsular. (Adap-
tado con autorización de Harryman DT II, Sidles
JA, Clark JM, Mc Kuade KJ, Gibb TD, Matsen FA III:
Traslation of the humeral head on the glenoid
with passive glenohumeral motion. J Bone Joint
Surg Am 1990;72:1334-1343.)
muestras estudiadas antes que en los
hombros con longitud capsular pos-
terior normal7. La retracción de la
cápsula posterior también produce
durante la flexión una traslación
superior significativa de la cabeza
humeral (p < 0,05, desde una media
de 0,35 a 2,13 mm). Como conse-
cuencia de ello, la cabeza humeral
convexa y el lado de la bolsa del man-
guito rotador se ven forzados contra
la superficie inferior del arco coraco-
acromial, que es cóncavo. Esto
puede producir una compresión del
manguito, puesto que la cabeza
humeral no es capaz de permanecer
centrada en la glenoides2 (fig. 3).
Gerber y cols.21 han publicado que la
plicatura cápsula posterior limi-ta signi-
ficativamente la rotación interna. Estos
autores realizaron una capsulorrafia
posterior, plicando quirúrgicamente la
mitad de la circunferencia de la cáp-
sula desde la posición de las 6 del reloj
a la de las 12. A 0° de abducción, la
capsulorrafia posterior limitó la rota-
ción interna 21,5° (es decir, el 48,2%
Vol. 15, N.º 1 /Primer Trimestre 2007
H. G. Bach y B. A. Goldberg
de la rotación interna, p < 0,00001)21.
A 45° de abducción, la plicatura pos-
terior limitó la rotación interna 27,2° (es
decir un 69,7% de la rotación interna,
p < 0,0007)21. A 90° de abducción, la
capsulorrafia posterior limitó la rota-
ción interna 21° (es decir un 68,2% de
la rotación interna, p < 0,0022)21.
Contractura capsular
posterior en los
deportistas que realizan
lanzamientos por encima
de la cabeza
En el atleta que realiza lanzamientos
por encima de la cabeza, la cápsula
posteroinferior puede desarrollar una
contractura que puede producir una
pérdida de la rotación interna15,16. El
déficit de rotación interna glenohu-
meral (DRIG) es la pérdida de rotación
interna glenohumeral en los hombros
que realizan lanzamientos (en com-
paración con los que no los reali-
zan)15,16. La primera vez que se evi-
denció una relación entre el DRIG y
la disfunción del hombro en los atle-
tas de lanzamiento fue en 199116. En
dicho estudio, 39 lanzadores profe-
sionales de béisbol que estaban
entrenándose con menos de 25° de
rotación interna total (DRIG), y con
una pérdida de rotación interna mayor
de 35°, fueron valorados durante
una temporada deportiva. El 60% de
los lanzadores desarrolló problemas
de hombro, que les hicieron dejar
de lanzar durante el período del
estudio16.
De forma similar, en una serie de lesio-
nes sintomáticas del labrum superior
anteroposterior (LSAP) tipo II en atle-
tas de lanzamiento, se encontró un
DRIG significativo en todos los hom-
bros afectados (media 33°, rango de
pérdida de rotación interna de 26 a
58°)16. En otro estudio, jugadores de
tenis de alto nivel fueron seguidos
de forma prospectiva durante 2 años.
Un grupo realizó estiramientos capsu-
lares posteroinferiores diarios para
minimizar el DRIG, mientras que el
grupo de control no realizó estos esti-
ramientos16. Durante el período de
estudio de 2 años, los deportistas que
19
Contractura capsular posterior de hombro
Acromion Apófisis coracoides
Centro de
Cápsula
contacto de la
posterior
cabeza
humeral Flexión
A B
Figura 3. A. La laxitud capsular normal permite que la cabeza humeral esté centrada durante la eleva-
ción del brazo. B. La retracción capsular posterior puede producir una traslación anterosuperior durante
la flexión del hombro. (Adaptado con autorización de Matsen FA III, Lippitt SB, Sidles JA, Harryman DT II.
Practica Evaluation and Management of the Shoulder. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1994, pág. 40.)
realizaron estiramientos aumentaron
su rotación interna y su rotación total
en comparación con el grupo de con-
trol. Además, el grupo de estiramiento
mostró una disminución del 38% de
problemas de hombro16. Por último,
entre los 22 lanzadores de la liga de
primera división que realizaron estira-
mientos manuales diarios durante las
temporadas 1997, 1998 y 1999, nin-
guno presentó patología intraarticular
del hombro, ni dejó de jugar en ningún
momento. Tampoco necesitaron inter-
venciones quirúrgicas.
La contractura capsular posteroinfe-
rior en los deportistas que realizan
lanzamientos por encima de la cabe-
za produce una traslación de
la cabeza humeral en la glenoi-
des15,16. Un trabajo reciente ha estu-
diado la cantidad de traslación pre-
via y posterior a las plicaturas cap-
sulares posteroinferiores en hom-
bros de cadáveres a los que se colo-
caron sensores electromagnéticos16.
Los autores constataron un despla-
zamiento posterosuperior de la
cabeza humeral con respecto a la
glenoides de unos 4,4 mm, tras las
plicaturas capsulares posteroinferio-
res16.
Mecánicamente, el complejo LGHI
está representado por dos compo-
nentes estructurales dominantes, que
funcionan como cables interdepen-
dientes (la banda anterior y la banda
posterior)16. Estos restrictores pasi-
20
Apretamiento
Traslación
antero-
superior
Retracción capsular
posterior
Flexión
vos primarios de la articulación gle-
nohumeral desarrollan tensión recí-
procamente e igualmente cuando el
hombro rota interna y externamente a
90° de abducción16. Esto define el
entorno permitido de movilidad del
hombro, que se parece mucho al
modelo de unión de 4 barras que defi-
ne la movilidad permitida de rodilla
basada en las restricciones de los
ligamentos cruzados16.
Con la rotación externa del húmero
sobre su punto de contacto central
en la glenoides, los cables se tensan
y desarrollan tensión al asumir un
recorrido oblicuo a través del entor-
no permitido de movilidad16 (fig. 4,
A). Cuando se acorta el cable poste-
rior, como ocurre en las contracturas
capsulares posteroinferiores, actúa
como una soga, que desplaza el
punto de contacto glenohumeral
posterosuperiormente durante la
rotación externa y abducción combi-
nadas (a causa de que el acorta-
miento del cable posterior alcanza
su máxima elongación antes de que
el cable anterior se estire al máxi-
mo)16. La banda anterior continuará
permitiendo la rotación externa ante-
riormente, produciendo una trasla-
ción posterosuperior de la cabeza
humeral16 (fig. 4, B). Con el despla-
zamiento posterosuperior del arco
de movilidad del troquíter, éste deja
de chozar con el segmento habitual
de la glenoides posterosuperior en
los movimientos de rotación externa
y abducción combinados, permitien-
do lograr una rotación externa adi-
cional.
El mecanismo de peel-back es un
fenómeno dinámico que se ha obser-
vado artroscópicamente en los lanza-
dores sobre la cabeza que tienen
lesiones del LSAP16,22. El peel-back,
que ocurre con el brazo levantado en
posición de rotación externa y abduc-
ción, es causado por el efecto de
fuerza del tendón del bíceps y el des-
plazamiento de su vector a una posi-
ción más posterior, durante la fase
final del levantamiento16,22. Durante la
artroscopia puede verse que el ten-
dón del bíceps adopta un ángulo más
vertical y posterior, lo que producirá
un desplazamiento posterior en el
vector de fuerza del bíceps (así como
un giro en la base del tendón del
bíceps que produce una fuerza rota-
toria en la parte posterosuperior del
labrum)16,22 (fig. 5). Cuando el labrum
superior no esté bien anclado a la gle-
noides, las fuerzas rotatorias dirigidas
posteriormente harán que la cabeza
humeral y el labrum superior roten
medialmente sobre la esquina de la
glenoides, con respecto a la parte
posterosuperior del cuello de la escá-
pula16,22.
La contractura capsular posteroinfe-
rior adquirida es la causa primaria
que inicia la cascada patológica que
culmina en la fase final de levanta-
miento durante los ejercicios de lan-
zamiento16. En ese momento, el des-
plazamiento del punto de contacto
glenohumeral produce fuerzas de
cizallamiento máximas en el labrum
posterosuperior, justo en el momen-
to en el que el mecanismo de peel-
back produce su efecto rotatorio
máximo sobre el labrum posterosu-
perior, poniendo el hombro en una
situación de vulnerabilidad16,23. El
aumento de las fuerzas de cizalla-
miento en la inserción del tendón del
bíceps y en la inserción labral poste-
rosuperior hace que ambas estructu-
ras comiencen a fallar a nivel de sus
inserciones, produciendo una lesión
del LSAP posterior16. La lesión del
LSAP aumenta el problema del des-
plazamiento y la inestabilidad, y
 H. G. Bach y B. A. Goldberg

Superior Superior
Tuberosidad
menor Tuberosidad
menor

LGHIA
LGHIA
Cabeza humeral

Glenoides Arco de la
tuberosidad mayor
LGHIP
LGHIP contraído

Inferior
A B

Figura 4. A. Durante la abducción y la rotación externa del hombro, los dos fascículos ligamentosos glenohumerales inferiores se colocan oblicuamente a través
del hombro, desarrollando una tensión recíproca y equivalente. En la imagen interior, se muestra como el troquíter tiene un arco circular bien definido (línea de
puntos) previo al contacto con la glenoides posterior. B. Cuando el fascículo posterior (LGHIP) se acorta (fascículo posterior contraído), el punto de contacto gle-
nohumeral se desplaza posterosuperiormente. Por ello, el arco de rotación externa permitido (en el interior) antes de que el troquíter contacte con la glenoides pos-
terior aumentará de forma significativa (líneas discontinuas). LGHIA = Ligamento glenohumeral inferior anterior, LGHIP = Ligamento glenohumeral inferior poste-
rior. (Adaptado con autorización de Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB: The disable throwing shoulder: Spectrum of pathology. I: Pathoanatomy and biomechanics.
Arthroscopy 2003;19:404-420.)

puede producir un síndrome de brazo externa sobre el manguito rotador, se Valoración clínica
muerto15. deriva de que permite el giro repetiti-
La lesión del manguito rotador tam- vo de sus fibras (que puede producir Con una contractura capsular poste-
bién puede contribuir a los problemas una sobrecarga rotatoria y un fallo por rior el hombro está limitado en su
del hombro en los lanzadores. El cizallamiento de dichas fibras). Con el rango de rotación interna en abduc-
aumento de la rotación externa del brazo en posición de abducción y ción, en su adducción cruzando el
hombro puede producir abrasión y rotación externa, las mayores fuerzas cuerpo, en su rotación interna hacia
desgarros en el manguito rotador con- de cizallamiento sobre el manguito la espalda y en su flexión2. Los sínto-
tra la glenoides postero-superior, estarán en su inserción articular. Pre- mas suelen ser dolor y dificultad para
dando como resultado una lesión del cisamente esta suele ser la zona de dormir, así como para realizar movi-
manguito16. Un efecto adverso inclu- fallo del manguito en los atletas de mientos a través del cuerpo y hacia la
so mayor de la excesiva rotación lanzamiento16 (fig. 6). parte superior de la espalda (p. ej., el
abrocharse el sujetador)2. La medi-
ción del arco de movilidad durante la
exploración física puede confirmar el
diagnóstico de contractura capsular
posterior. Ello se hará mediante la
identificación de la pérdida de rota-
Tendón ción interna, de adducción cruzando
del bíceps
el cuerpo y en menor medida de fle-
xión en rotación externa. Hay que
medir el arco de movilidad activo y
pasivo, puesto que el dolor puede
limitar la capacidad de los pacientes
para realizar la máxima rotación inter-
A B
na activa del hombro hasta los límites
Figura 5. Visión superior del bíceps y del complejo labral de un hombro izquierdo en posición de repo- físicos del arco de movilidad.
so (A) y en posición de rotación externa y abducción (B), mostrando el mecanismo de peel-back cuando Se debe constatar que la rotación
el vector de la fuerza del bíceps se desplaza posteriormente (flechas). (Adaptado con autorización de Burk- interna pasiva sea asimétrica con res-
hart SS, Morgan CD, Kibler WB:The disable throwing shoulder: Spectrum of pathology.I: Pathoanatomy and
biomechanics. Arthroscopy 2003;19:404-420.) pecto a la del lado sano. La rotación
interna a 90° de abducción debe

Vol. 15, N.º 1 /Primer Trimestre 2007 21

Contractura capsular posterior de hombro
Tendón del
supraespinoso
Figura 6. Sobrecarga rotatoria en los movimientos repetitivos de giro de las fibras del manguito rotador,
que tiene lugar en la superficie articular del mismo. Esta zona articular es la que más suele fallar en el man-
guito de los deportistas de lanzamiento. (Adaptado con autorización de Burkhart SS, Morgan CD, Kibler
WB: The disable throwing shoulder: Spectrum of pathology. I: Pathoanatomy and biomechanics. Arthros-
copy 2003;19:404-420.)
valorarse con el paciente en decúbi-
to supino, debiendo anotarse la di-
ferencias que puedan existir entre
ambos lados. Debemos también
explorar la rotación interna de los
pacientes en sedestación (observan-
do la distancia más alta hasta la apó-
fisis espinosa que el paciente pueda
tocar con su dedo pulgar)24. Suele
haber una simetría de la movilidad
con respecto al lado contralateral,
siempre que este esté sano.
Harryman y cols.7 han aconsejado
medir la adducción en el plano hori-
zontal con el paciente sentado o en
bipedestación, puesto que estas
posiciones minimizan cualquier efec-
to del tórax o de la rotación del cuer-
po. Las mediciones serán precisas
siempre que ambos lados tengan una
movilidad escapulotorácica y una
longitud humeral similares. La adduc-
ción máxima a través del cuerpo es la
distancia mínima existente entre la
fosa antecubital y el acromion con-
tralateral, cuando el brazo está en
posición de adducción horizontal a
través del cuerpo25 (fig. 7). Este gesto
se repetirá en el lado contralateral y
se compararán las mediciones.
La rotación externa del hombro en
adducción (0° de abducción) y en 90°
de abducción debería ser casi simé-
trica con respecto al lado con-
22
Troquín
tralateral. La contractura capsular
posterior debe diferenciarse de la
capsulitis adhesiva, puesto que esta
última generalmente se presenta con
una pérdida global de movilidad. Así
pues, los pacientes con capsulitis
adhesiva deben tener una disminu-
ción significativa de la rotación exter-
na y una pérdida de flexión más pro-
nunciada que los pacientes con con-
tractura capsular posterior.
El signo de roce de Neer se manifies-
ta cuando el explorador eleva el hom-
bro con una mano mientras evita la
rotación escapular con la otra. Neer
pensó que esta maniobra hacía que el
troquíter rozara contra el acromion,
produciendo dolor en los pacientes
con síndrome de rozamiento3. Sin
embargo, la flexión del hombro mu-
chas veces produce dolor en otras
enfermedades del hombro. Por lo
tanto, el dolor relacionado con el roce
anterior debe considerarse como algo
inespecífico. La prueba de roce de
Neer es positiva cuando el dolor a la
flexión del hombro desaparece tras
inyectar de 10 ml de lidocaína al 1%
en el espacio subacromial, bajo la
parte anterior del acromion3.
El signo de roce de Hawkins es posi-
tivo cuando la flexión del hombro
hasta 90°, combinada con la ro-
tación interna y la adducción horizon-
tal, produce dolor1. Deberemos des-
cartar patologías de tipo acromiocla-
vicular, que también pueden producir
dolor durante la adducción horizontal
del hombro. Sin embargo, el paciente
con contractura capsular posterior
también puede tener una prueba posi-
tiva de Hawkins, puesto que la rota-
ción interna producirá una distensión
de la cápsula posterior. Con el roce, el
dolor subjetivo puede localizarse
anteriormente o anterolateralmente.
Por el contrario, en la contractura cap-
sular posterior, el dolor suele ser pos-
terior, reproduciéndose con las rota-
ciones, que distienden la cápsula pos-
terior. Además, el paciente con con-
tractura capsular posteroinferior a
menudo refiere una sensación de
tirantez posterior15.
La prueba de roce artroscópico pue-
de observarse desde el portal lateral,
al flexionar el hombro anteriormente,
hasta el plano escapular a través de
un arco de movilidad de 140° y obser-
vando la relación de la cabeza hume-
ral con el acromion26. En el hombro
normal el manguito rotador pasa bajo
el acromion, de forma que el interva-
lo entre el acromion y el manguito se
mantiene en todas las posiciones.
Los pacientes diagnosticados de
contractura capsular posterior tienen
una traslación superior de la cabeza
humeral durante la flexión, que hace
que el manguito rotador contacte con
la superficie inferior del acromion,
disminuyendo, por tanto, el espacio
subacromial8. Sin embargo, tras la
liberación capsular posterior, la cine-
mática del hombro puede restable-
cerse y también mantenerse el espa-
cio subacromial8.
Diversos autores aconsejan realizar
un rastreo en los deportistas de lan-
zamiento sobre la cabeza para des-
pistar contracturas capsulares poste-
roinferiores al comienzo y al final de
cada temporada deportiva16,23. Ello
se debe a que la contractura capsu-
lar posteroinferior suele ser el proble-
ma primario iniciador de la cascada
patológica de las lesiones del LSAP y
el subsiguiente desarrollo del síndro-
me de brazo muerto16,23. Siempre que
el DRIG sea menor o igual a la ganan-
cia de rotación externa, el hombro de
 H. G. Bach y B. A. Goldberg

interna responden a los programas

Abducción por delante del cuerpo
de estiramientos capsulares poste-
Fosa roinferiores16. Estos atletas pueden
antecubital ser tratados mediante estiramientos
en posición tumbada16,23. El depor-
tista se tumbará sobre un lado con el
hombro en 90° de flexión y el codo
también en 90° de flexión23. Después
se rotará pasivamente el hombro,
empujando el antebrazo hacia la
cama alrededor del codo fijo, que ac-
tuará como pivote23 (fig. 9). La pér-
dida de rotación interna suele mejo-
rar hasta un nivel aceptable en 2 se-
manas, siempre que se lleve a cabo
un buen programa de estiramien-
to capsular posteroinferior median-
Acromion
te estiramientos en posición tum-
bada16.
El 10% de los lanzadores no respon-
den a los estiramientos. Estos pa-
Escápula cientes son a menudo lanzadores de
elite de mayor edad, que han practi-
Figura 7. La adducción máxima a través del cuerpo es la distancia mínima existente entre la fosa ante-
cubital y el acromion contralateral, cuando el brazo se coloca en adducción horizontal por delante del cado el deporte durante muchos
cuerpo. (Adaptado con autorización de Matsen FA III, Lippitt SB, Sidles JA, Harryman DT II. Practice Evalua- años y presentan síntomas crónicos
tion and Management of the Shoulder. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1994, pág. 21.) de larga duración16. Es muy raro que
los lanzadores de colegio e instituto
no respondan a los estiramientos. Es
lanzamiento sano tendrá una cinemá- ser eficaces2. Los pacientes deben poco frecuente que los lanzadores
tica rotatoria normal, sin que exis- realizar ejercicios de estiramiento jóvenes necesiten una capsulotomía
ta ninguna forma de inestabilidad suaves cinco veces al día2 (fig. 8). posteroinferior selectiva16. Los lanza-
glenohumeral durante el ciclo de Cada estiramiento se realizará hasta dores de béisbol y otros atletas de
lanzamiento23. Sin embargo, cuando que el paciente sienta una sensación lanzamiento que no respondan a los
el DRIG excede a la ganancia de rota- de tracción frente a la rigidez del estiramientos po-drán ser candidatos
ción externa (GRE) (cociente DRIG: hombro, sin llegar nunca al punto de a la liberación artroscópica de la cáp-
GRE >1), el hombro estará en riesgo dolor2. Cada estiramiento se realizará sula posteroinferior.
de lesión. Ello se debe al desplaza- durante 1 min. Así pues, los pacien-
miento posterosuperior del punto de tes deberán estar unos 30 min al día
rotación glenohumeral, que tiene realizando estiramientos2. La mejoría Tratamiento quirúrgico
lugar durante la abducción y la rota- suele ocurrir durante el primer mes,
ción externa en la última fase del aunque a veces hacen falta hasta Liberación capsular posterior
levantamiento23. El riesgo de lesión 3 meses para resolver totalmente el de tipo artroscópico
estructural es directamente propor- problema2. Los pacientes con pérdi- Para la liberación artroscópica cap-
cional al aumento del cociente das crónicas dolorosas de rotación sular posterior puede usarse aneste-
DRIG:GRE23. interna que no respondan al trata- sia general, un bloqueo inter-escalé-
miento conservador podrán ser can- nico o bien un catéter interescaléni-
didatos a la liberación capsular de co27,28. Warner y cols.24,29 y Ticker y
Tratamiento conservador tipo artroscópico. cols.8 aconsejan la anestesia regional
Los hombros sanos que realizan lan- para mejorar el control postoperato-
En ausencia de debilidad o interven- zamientos tienen lógicamente una rio del dolor. De esa forma se permi-
ciones quirúrgicas previas, en pacien- cinemática rotatoria normal. Sin te una terapia física intensiva durante
tes con contracturas capsulares pos- embargo, cuando el DRIG excede al el postoperatorio inmediato. Un
teriores, el tratamiento no quirúrgico GRE, el hombro podrá lesionarse16. bloqueo interescalénico con 30 ml
normalmente da buenos resultados2. Aproximadamente el 90% de los de bupivacaína al 0,5%, con una
Los estiramientos capsulares poste- atletas de lanzamiento con contrac- concentración de epinefrina de
riores dirigidos por el paciente y turas capsulares posteroinferiores y 1:200.000, suele proporcionar una
supervisados por el médico suelen pérdida sintomática de rotación adecuada anestesia intraoperatoria y

Vol. 15, N.º 1 /Primer Trimestre 2007 23

Contractura capsular posterior de hombro

nistrarse analgesia mediante bombas

intravenosas24,29.
Warner y cols.24 han desarrollado una
técnica de liberación capsular pos-
terior para las pérdidas aisladas de
rotación interna. Tras el diagnóstico
artroscópico, con el paciente en
posición de silla de playa, se coloca-
A rá el artroscopio en el portal ante-
rosuperior para ver la porción poste-
rior de la articulación glenohumeral24.
Se ha observado que en todos los
pacientes con contracturas capsula-
res posteriores la parte posterior de
la cápsula está engrosada y acorta-
da8,24. Después se colocará un dis-
positivo de electrocauterio a través
de una cánula introducida por el por-
tal posterior24. A continuación se
abrirá la cápsula, comenzando justo
por detrás del origen del tendón del
B bíceps en el reborde glenoideo supe-
rior, aproximadamente en la posición
de las 11 del reloj. Después se con-
tinuará hacia abajo hasta la posición
de las 8 del reloj24 (fig. 10). A conti-
nuación se abrirá la cápsula cerca del
reborde glenoideo, puesto que los
músculos del manguito rotador a
este nivel son superficiales a la
misma24. Si hubiera que realizar una
sección lateral adicional de la cápsu-
la, podrían lesionarse los tendones
del manguito rotador, puesto que
están unidos a la cápsula11,30. La pro-
fundidad de la incisión capsular será
completa cuando se vean las fibras
musculares del manguito rotador24.
C D Seguidamente se colocará una fresa
artroscópica para eliminar los bordes
Figura 8. Estiramientos capsulares posteriores dirigidos por el propio paciente.A. Estiramiento sobre la cabe- rugosos de la cápsula, y así identifi-
za usando el brazo opuesto para ayudarse. B. Estiramiento en el que se usa la flexión progresiva hacia delan-
te para aplicar una fuerza suave de elevación del brazo. C. Estiramiento en rotación interna con ayuda de una car claramente el borde capsular y el
toalla, con la que se aplica una fuerza de estiramiento suave. D. Estiramiento a través del cuerpo ayudándose músculo del manguito rotador8. La
del brazo contrario. (Adaptado con autorización de Matsen FA III, Lippitt SB, Sidles JA, Harryman DT II. Practice fresa creará un espacio más amplio
Evaluation and Management of the Shoulder. Philadelphia, PA:WB Saunders, 1994, pág. 46-49.)
en la cápsula resecada, que podrá
evitar las recidivas8. Si se extiende la
liberación hasta la parte inferior del
muchas veces una analgesia posto- autoejercicios que el paciente deberá fondo de saco axilar, podría produ-
peratoria de más de 6 h de dura- realizar por su cuenta24,29. cirse una lesión del nervio axilar de
ción24,29. A los pacientes con bloqueo Para lograr una anestesia regional y tipo térmico o eléctrico31.
interescalénico se les pueden repetir una analgesia postoperatoria me- Tras retirar el artroscopio, una manipu-
por las mañanas del primer y segun- diante catéteres interescalénicos, po- lación suave completará la liberación
do día del postoperatorio, de forma drá administrarse una infusión conti- de cualquier fibra capsular que pueda
que el paciente y el fisioterapeuta rea- nua de bupivacaína al 0,25%, a un haber quedado retraída, hasta resta-
licen sesiones de mañana y tarde. ritmo de 6 ml/h durante las primeras blecer la flexión y la rotación interna24.
Éstas incluirán ejercicios pasivos en 48 h del postoperatorio24,27,29. Los De esa forma se mejorará la movilidad
el arco de movilidad, además de los pacientes también pueden autoadmi- de modo gradual, no con mejoras dis-

24
 H. G. Bach y B. A. Goldberg

A B

C D

Figura 9. Estiramientos capsulares posteroinferiores específicos. A. En el estiramiento en posición tumbada el paciente se coloca de lado, estabilizando la escá-
pula contra la camilla y flexionando el hombro y el codo a 90º. Después aplica una rotación interna pasiva del brazo, con ayuda del brazo no dominante sobre la
muñeca dominante. B. El estiramiento en posición tumbada de rodamiento es igual al anterior, con la diferencia de que el hombro sólo se flexiona 50°-60º y el
paciente se gira hacia delante 30°-40º desde la posición tumbada. C. En el estiramiento cruzando el brazo, el paciente está con el hombro a 90º de flexión. Enton-
ces aplica una adducción pasiva al codo no afectado con ayuda del brazo no afectado. Con ello estira fundamentalmente la musculatura posterior (más que la cáp-
sula posteroinferior). D. En el estiramiento contra una puerta el hombro se rota internamente y se coloca a 90º de abducción. Después se coloca el codo en 90º de
flexión en el borde de una puerta abierta. A continuación, el paciente se inclina hacia delante y hacia abajo para aplicar un estiramiento capsular inferior sobre el
hombro. (Adaptado con autorización de Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB: The disable throwing shoulder: Spectrum of pathology. I: Pathoanatomy and biome-
chanics. Arthroscopy 2003;19:404-420.)

continuas como suele ocurrir tras las
liberaciones capsulares anteriores24.
Capsulotomía posteroinferior
selectiva de tipo artroscópico
Cuando la parte posteroinferior de la
cápsula esté retraída, como a veces
ocurre en los atletas que realizan lan-
zamientos por encima de la cabeza,
podrá realizarse una capsulotomía
posteroinferior de tipo selectivo. La
contractura capsular se localiza en el
cuadrante posteroinferior de la cápsu-
la, en la zona de la banda posterior del
complejo LGHI16. La capsulotomía se
realizará a 0,25 pulgadas del labrum,
desde la posición de las 9 del reloj
hasta la posición de las 6 del mismo16.
El hallazgo artroscópico típico de estos
pacientes es la existencia de un rece-
so posteroinferior intensamente con-
traído y engrosado, en la zona de la
banda posterior del complejo LGHI16.
En la mayoría de los pacientes, la cáp-
sula tiene en esta zona más de 6 mm
de grosor. Tras una capsulotomía pos-
teroinferior selectiva el paciente puede
esperar un aumento inmediato de la
rotación interna glenohumeral de 65°16.
Tratamiento
postoperatorio
Warner y cols.24,29 aconsejan la movili-
dad pasiva durante sesiones de maña-
na y tarde en el primer día del posto-
peratorio. Además, el fisioterapeuta
debe enseñar al paciente ejercicios
autoasistidos de movilidad. El alta se
da normalmente tras la sesión ves-
pertina del segundo día del postopera-
torio24,29. Los mencionados auto-
res aconsejan durante las 2 primeras
semanas, un tratamiento rehabilita-
dor diario supervisado, cinco días a la

Vol. 15, N.º 1 /Primer Trimestre 2007 25

Contractura capsular posterior de hombro
Cápsula posterior Acromion
Bisturí
eléctrico
Escápula
Manguito rotador
Posterior
Figura 10. Liberación capsular posterior artroscópica en un hombro derecho al que se le ha extirpado
la cabeza humeral. La cápsula posterior se libera a lo largo del reborde glenoideo, introduciéndose un bis-
turí eléctrico por el portal posterior. El artroscopio se introduce después por el portal ántero-superior.
Adaptado con autorización de Ticker JB, Beim GM,Warner JJP: Recognition and treatment of refractiry pos-
terior capsular contracture of the shoulder. Arthroscopy 2000;16:27-34.
semana, además de un programa
domiciliario que incluya movilidad asis-
tida con poleas y bastones en todos los
planos. Durante las cuatro siguientes
semanas los pacientes deberán asistir
a sesiones de terapia supervisada tres
veces por semana24,29. Durante este
tiempo se podrá avanzar en el progra-
ma de ejercicios a domicilio. Tras 6 se-
manas, podrá adaptarse la rehabilita-
ción a cada paciente8,24,29.
Warner y cols.24,29 desaconsejan utili-
zar cabestrillos en todo momento. De
hecho, lo que hacen es animar a los
pacientes a usar el brazo operado
para las actividades de la vida diaria,
tan pronto como sea posible tras la
cirugía. En cuanto el dolor postope-
ratorio y la movilidad activa del hom-
bro lo permitan, se comenzarán los
ejercicios de potenciación24,29. Hay
que animar a los pacientes a nadar en
piscina a partir de las 2-4 semanas de
la intervención24,29.
26
Artroscopio
Anterior
En nuestra experiencia, la liberación de
la contractura capsular posterior
puede realizarse sin ingresar a los pa-
cientes, y con buenos resultados. Pa-
ra ello es necesario un seguimiento
muy estrecho, que asegure que los
pacientes realicen de forma correcta
los ejercicios de arco de movilidad y el
estiramiento del hombro. En estos pa-
cientes se llevará a cabo un programa
rehabilitador, que incluya estiramientos
y ganancia del arco de movilidad, antes
de pensar en la cirugía (fig. 8).
En los atletas de lanzamiento la ganan-
cia de rotación interna debe mantener-
se mediante un programa inmediato
postoperatorio de estiramientos en
rotación interna. De ese modo podrá
evitarse que el espacio ganado duran-
te la capsulotomía se cierre como con-
secuencia de la cicatrización16. Los
ejercicios de estiramiento en posición
tumbada se iniciarán en el primer día
del postoperatorio32.
Resultados
postoperatorios
Warner y cols.24 han publicado bue-
nos resultados mediante la liberación
capsular posterior de tipo artroscópi-
co en cinco pérdidas aisladas de
rotación interna. La función de los
hombros se valoró según el sistema
de 100 puntos de Constant y Mur-
ley33. Esta puntuación mejoró una
media de 20 puntos (rango: 5-35)24.
La mejora media de la rotación inter-
na y de la abducción fue de 42°
(rango: 30-60, p < 0,005). Con el
brazo en abducción la mejora media
de la rotación interna fue de cuatro
niveles de apófisis espinosas (rango:
1-10 niveles, p < 0,05)24.
Ticker y cols.8 han publicado nueve
casos de liberación capsular poste-
rior artroscópica, con un seguimiento
postoperatorio medio de 19 meses
(rango: 11-35 meses). No hubo com-
plicaciones postoperatorias. Tampo-
co se observó inestabilidad posterior
postoperatoria. La rotación interna
preoperatoria media en abducción
fue de 10° (rango: –10°-40°) en el lado
afecto en comparación con 58°
(rango: 50°-80°) en el lado contralate-
ral8. La rotación interna postoperato-
ria en abducción aumentó una media
de 37° (rango: 30°-50°), hasta llegar a
una movilidad media de 47° (rango:
30°-80°), lo que fue estadísticamente
significativo (p < 0,01). En la flexión,
la movilidad preoperatoria media del
hombro afecto fue de 133° (rango:
95°-150°), y de 156° en el hombro
sano (rango: 150°-170°)8. La flexión
mejoró una media de 15° (rango:
–20°-45°) hasta una movilidad media
de 148° (rango: 130°-160°)8. Aunque
hubo una tendencia a ganar tensión,
esta no fue estadísticamente signifi-
cativa en comparación con los valo-
res preoperatorios.
Discusión
La contractura capsular posterior es
típicamente un problema doloroso
asociado a una pérdida de rotación
interna y adducción horizontal. Ade-
más, la flexión puede estar reducida

a causa de la alteración de la cine-
mática glenohumeral. Ello se debe a
que la cápsula posterior retraída
puede producir una traslación supe-
rior de la cabeza humeral durante la
flexión, causando el subsiguiente sín-
drome de roce9. Ticker y cols.8 han
constatado la existencia de bursitis
subacromial en todos sus casos, lo
que apoya la idea de este síndrome
de roce. Su tratamiento incluyó la
extirpación del tejido bursal inflama-
do sin acromioplastia. Un arco de
movilidad normal del hombro sin evi-
dencia objetiva a la exploración físi-
ca, junto a una fuerza normal, a
menudo indicará el diagnóstico de
síndrome de roce. El dolor causado
por la retracción capsular posterior
no se debe a una patología directa en
el arco coracoacromial. Sin embargo,
puede haber un roce a causa de la
traslación dinámica hacia arriba y
hacia delante de la cabeza humeral7.
Es raro que se produzca una pérdida
de movilidad tras la capsulotomía
posterior debida a inestabilidad34-37.
Ticker y cols.8 han observado que al-
gunos de sus pacientes con contrac-
turas aisladas capsulares posteriores
refractarias habían sido intervenidos
previamente mediante plicaturas cap-
sulares posteriores. El resto de sus
pacientes describieron una lesión por
tracción en el miembro afecto. Varias
técnicas quirúrgicas realizadas para
tratar diversos problemas, incluido el
clásico síndrome de roce, pueden
producir una contractura capsular
posterior. En la serie de Ticker y cols.8,
5 de los 9 pacientes (56%) habían sido
operados previamente. En todos
ellos, las intervenciones previas había
fracasado.
Todos los pacientes de las series de
Warner y cols.24 y de Ticker y cols.8
presentaron una cápsula posterior
retraída y engrosada en el momento
de la artroscopia. Según Burkhart y
cols.16, en la mayoría de los casos la
cápsula en esta zona tiene un grosor
superior a 6 mm. No está claro por
qué la cápsula posterior sufre dicho
proceso, al tiempo que la cápsula
anterior no se afecta. Matsen y cols.2
han publicado que ello se debe a la
lesión del manguito rotador. Ticker y
cols.8 han postulado que en las lesio-
nes por tracción, el traumatismo que
sufre la cápsula posterior podría pro-
ducir una cicatriz excesiva de tipo
local. En los pacientes intervenidos de
plicaturas capsulares posteriores, o
bien dicha cápsula se plicó demasia-
do o hubo una cicatrización excesiva,
con el acortamiento subsiguiente del
colágeno en esta región tras la repa-
ración.
Se han publicado varios casos satis-
factorios de liberación capsular poste-
rior abierta tras plicaturas capsulares
posteriores38. Sin embargo, una libera-
ción capsular posterior abierta puede
lesionar el manguito rotador, impidien-
do por tanto la rehabilitación. Warner
y cols.24 han mencionado que con la
técnica artroscópica puede liberarse
tanta cápsula como con la cirugía
abierta. Otros autores8 han publicado
que la liberación capsular posterior
artroscópica con bursectomía suba-
cromial es una opción terapéutica fia-
ble, y con mínima morbilidad.
El control del dolor tras la manipula-
ción cerrada en la capsulitis adhesiva
es fundamental10,13,39. Igualmente,
Warner y cols.29 han publicado que la
analgesia postoperatoria es una parte
esencial del programa de rehabilita-
ción tras la liberación artroscópica de
las contracturas capsulares posterio-
res. Se ha publicado que la anestesia
interescalénica se tolera bien y que es
segura. De hecho, reduce de forma
significativa la necesidad de analge-
sia, al tiempo que permite una movi-
lidad pasiva agresiva en el postope-
ratorio temprano10,27,28,39.
Resumen
En pacientes en los que se sospeche
síndrome de roce en el hombro, habrá
que realizar una exploración cuidado-
sa de la movilidad activa y pasiva en
todos los planos, para descartar una
posible contractura capsular poste-
rior. En los pacientes con limitación de
la rotación interna, con o sin limita-
ción de la flexión, habrá que realizar
un programa de rehabilitación dirigi-
do a mejorar la movilidad en los pla-
nos que tengan una movilidad defi-
Vol. 15, N.º 1 /Primer Trimestre 2007
H. G. Bach y B. A. Goldberg
ciente. Cuando fracase el tratamien-
to no quirúrgico y persista una limita-
ción dolorosa de la movilidad, la libe-
ración capsular posterior artroscópi-
ca con bursectomía subacromial será
un tratamiento fiable, y con mínima
morbilidad. Para mantener la movili-
dad ganada durante la intervención y
conseguir la mejor función posible del
hombro, la rehabilitación postopera-
toria es fundamental.
En los deportistas que realizan lanza-
mientos sobre la cabeza diversos
autores han recomendado realizar
cribados para detectar contracturas
capsulares posteroinferiores al co-
mienzo y durante cada temporada
deportiva, puesto que podrían iniciar
la cascada patológica hacia las lesio-
nes del LSAP y, por tanto, los síndro-
mes de brazo muerto. Los hombros
sanos que realizan lanzamientos tie-
nen una cinemática rotatoria normal,
sin que exista ninguna forma de ines-
tabilidad glenohumeral durante el
ciclo de lanzamiento (siempre que el
DRIG sea menor o igual que su GRE).
Sin embargo, cuando el DRIG exce-
da al GRE el hombro tendrá tenden-
cia a sufrir lesiones estructurales,
directamente proporcionales al au-
mento del cociente DRIG: GRE.
Cuando fracasen los estiramientos en
posición tumbada para tratar el DRIG
hasta un nivel aceptable, habrá que
pensar en la capsulotomía posteroin-
ferior artroscópica.
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