19.

Perioada preoperatorie este intervalul cuprins între momentul internării în

staţionarul chirurgical şi până la executarea operaţiei.
Ea se împarte în:
1. Perioada de diagnostic – în care se precizează diagnosticul, se determină
starea organelor, indicaţiile pentru operaţie.
2. Perioada pregătirii preoperatorii – perioada de ameliorare a stării organelor
şi sistemelor principale, în patologii concomitente etc.
Durata perioadei preoperatorii variază în funcţie de gradul de urgenţă, de starea
bolnavului şi de gravitatea operaţiei şi poate dura de la câteva minute, ore (în plăgi
ale cordului, apendicită acută, ulcer gastric perforant, sarcină ectopică, lezarea
organelor cavitare, etc.) până la multe zile – proces purulent la plămâni, vicii
cardiace, etc.
Scopul principal al perioadei preoperatorii constă în:
1. reducerea la minimum al riscului intervenţiei chirurgicale;
2. Profilaxia complicaţiilor postoperatorii.
Pregătirea bolnavilor de operaţie programată
Dacă bolnavul a fost examinat în CMF, şi nu necesită tratament preoperator el se
internează în staţionar în ajunul operaţiei.
Dacă necesită examinarea şi pregătirea preoperatorie în staţionar se internează cu
mult înainte. Schema examinării rămîne aceeaşi(vezi mai sus)
A/m care îl primeşte trebuie să fie o gazdă bună şi atentă. Bolnavul va fi
examenat la pediculoză, vor fi examinate tegumentele, apoi condus în salonul bine
aerisit, luminos cu t0 20-22 0C.
Pregătindu-l de operaţie personalul medical trebuie să ţină cont de starea
bolnavului, să examineze toate organelor conform sistemelor pentru
diagnosticarea patologiei de bază şi patologiilor concomitente.
A/m recoltează toate probele de laborator indicate de medic, însoţeşte bolnavii la
toate investigaţiile preoperatorii şi introduce în fişa medicală buletinele de analiză.
În cazul în care se bănuieşte riscul infecţiei postoperatorii, se va începe tratamentul
preoperator cu antibiotice cu 48-24 ore înaintea intervenţiei.
Sistemul nervos
Se referă atît la bolnavii fără risc cît şi celor cu risc chirurgical.
Trebuie de înlăturat toţi factorii negativi vizuali, auditivi, olfactivi, etc.
Tratarea suferinţelor psihice în legătură cu boala – administrarea calmantelor,
preparatelor de brom, somnifere, tranchilizante etc..
Medicul trebuie să cruţe sistemul nervos al bolnavului. Personalul medical trebuie
să dea dovadă de profesionalism şi responsabilitate. Uneori sunt suficiente cîteva
cuvinte pentru ca să spulbere îndoielile chinuitoare ale bolnavilor ce se pregătesc
pentru operaţie. Sunt recomandate discuţii înconjurătoare cu bolnavii, lămurirea
asupra operaţiei, anesteziei, asupra avantajelor aduse de actul chirurgical.
Informaţia asistentului medical trebuie să coincidă cu cea a medicului curant, ca să
nu trezească neîncrederea la bolnav. A/m va avea grijă ca fişa de observaţie să nu
nimerească la bolnav, mai ales cei cu afecţiuni incurabile.
Sistemul cardiovascular:
Se examinează bolnavii pentru a depista afecţiuni cardiace – boala ischemică,
boala hipertensivă etc. Se determină Ps, TA, ECG, analiza generală a sîngelui. În
cazul descoperirii patologiei se indică tratamentul de corecţie. Avînd în vedere că
operaţiile majore sunt însoţite de hemoragii considerabile ce poate duce la anemii
acute, trebuie lichidate fenomenele de anemii înainte de operaţie, ameliorarea
compoziţiei sîngelui şi ameliorarea funcţiilor organelor hematopoietice. Se indică
transfuzii de sînge, plasmă, masă eritrocitară, substituenţii sîngelui.
Sistemul respirator:
Una din cauzele mortalităţii postoperatorii sunt complicaţiile pulmonare. Pregătirea
căilor respiratorii pentru operaţie prevede lichidarea bronşitelor acute, proceselor
inflamatorii ale căilor respiratorii superioare, ale sinusurilor paranazale (rinită,
sinusită, etc.). Se determină capacitatea vitală a plămînilor, spirografia, etc.
Activitatea respiratorie şi ridicarea bolnavului la timp din pat asigură profilaxia
complicaţiilor pulmonare. E bine venită în acest scop gimnastica curativă.
Sistemul digestiv:
Cavitatea bucală conţine o floră bacteriană variată, bogată în microbi patogeni,
numărul cărora sporeşte considerabil în tonzilite cronice, carie dentară, sinusite
cronice. De aceea o mare atenţie se atrage sanării cavităţii bucale – tratamentul
cariei şi gingivitelor, tratamentul şi sanarea mucoasei nazo-faringelui. Se face
tratamentul medicamentos al gastritelor, maladiei ulceroase, colitei, etc.
Se face dehilmentarea bolnavilor afectaţi de diferiţi helminţi.
Se examinează funcţiile ficatului. În tulburările funcţiilor ficatului riscul operaţiei
sporeşte. Sunt indicate vitaminele gr. C, B12, glucoză pentru a spori rezerva de
glicogen în ficat.
Sistemul urogenital:
Administrarea preoperatorie a multor medicamente lichide, transfuzii de sînge
sporeşte efortul rinichilor. De aceea se face o explorare minuţioasă a fucţiilor lor.
Se face analiza generală a urinei dacă e necesar proba Zimniţchii, azotul rezidual.
Dacă e necesar se fac alte explorări – urografia, cistoscopia, etc. Femeile
obligatoriu trec examenul ginecologic. În timpul operaţiei se exclude ciclul
menstrual pentru a preveni hemoragiile.
Pregătirea bolnavului în ajun de operaţie:
În ajun de operaţie bolnavul serveşte o cină uşoară pe la ora 1700, face o baie
igienică. Dacă operaţia necesită golirea intestinului se fac clisme evacuatore. După
clistere se face toaleta intimă, se schimbă lenjeria de pat şi de corp. Dacă bolnavul
nu poate primi duşul, se va face toaleta parţială a corpului. După ce îşi satisface
toate nevoile la veceu se culcă în pat. La orele 2200 se face premedicaţia serală:
1. un somnifer – Luminal; Barbital; Radiodorm;
2. un tranchilizant- Eleniu; Seduxen; Tazepam; Fenazepam;
3. un antihistaminic – Suprastim; Tavighil; Clemastin; Claritin.
Dacă bolnavul foloseşte medicamente cardiotonice, hipotensive,insulină, hormoni,
atunci a/m va avea grijă ca aceste preparate să fie administrate în ajunul operaţiei şi
în ziua operaţiei.
Pregătirea bolnavului în ziua operaţiei
Este bine ca bolnavul să nu fie trezit devreme în această zi, mai ales că este sub
influenţa premedicaţiei serale.
Dacă este prescris golirea intestinului se fac clisme evacuatoare pînă la apă curată
cu 2 ore înainte de intervenţie. În stenoza pilorică se va face lavajul gastric.
Femeile îşi vor scoate acele din păr şi îşi vor lega părul cu o basma. Se vor scoate
toate bijuteriile din jurul gîtului, inelele de pe degete, ceasul de pe antebraţ.
A/m se va îngriji de păstrarea acestor obiecte pînă cînd bolnavul îşi revine în salon.
În cazul în care operaţia urmează a se efectua în zona piloasă, cu o oră înainte de
operaţie se rade părul pe o suprafaţă vastă (10-15 cm mai mare faţă de limitele
inciziei). După raderea părului pielea se spală cu apă caldă şi săpun, se
dezinfectează cu alcool de 700.
Înainte de a fi transportat în sala de operaţie bolnavului se propune să se urineze,
iar cei care din diferite motive nu se pot urina, vor fi sondaţi şi li se va lăsa sonda
(preferabil Foley) în vezică la care se va adapta un colector urinar.
Cu 30-40 min. înainte de operaţie se face premedicaţia matinală (sol. Atropin +
sol. Promedol + sol. Dimedrol ori alt antihistaminic).
Bolnavul se dezbracă se culcă pe brancardă(cărucior) se înveleşte cu o plapumă
călduroasă, se transportă în sala de operaţie cu capul înainte. Împreună cu bolnavul
se transportă fişa medicală, clişeurile roentghenologice (dacă există), bandajele
elastice.
Pregătirea pentru operţie urgentă, extrem de urgentă.
Schema de pregătire a bolnavului pentru operaţii urgente se schimbă cu mult, în
legătură cu indicaţiile de importanţă vitală.
Se culege o anamneză scurtă, se face un examen general, palparea, percuţia,
auscultaţia. Se fac examinările paraclinice stricte a sîngelui, a urinei, ECG, R –
ghenografia sau R – scopia, unele investigaţii în indicaţii speciale. După stabilirea
diagnosticului se face toaleta sanitară totală sau parţială în dependenţă de starea
bolnavului şi de indicaţiile de urgenţă a operaţiei. Dacă nu se dispune de timp se
şterg cu buretele părţile murdare ale corpului, se rade părul din cîmpul operator.
Conţinutul stomacului supraîncărcat se evacuează prin lavajul gastric, clisma
evacuatoare nu se face. Dacă bolnavul nu poate să se urineze se face sondajul
vezical.
În operaţiile extrem de urgente se fac numai examinările strict necesare pentru a
diagnostica starea bolnavului. În cazurile clare se face decompresia stomacului, se
rade parul din cîmpul operator şi se transportă în sala de operaţii.
Particularităţile pregătirii copiilor pentru operaţie.
Comportarea corectă atentă a personalului medical faţă de copilul bolnav constituie
condiţia principală a însănătoşirii lui rapide.
E necesar de accentuat că intervenţiile chirurgicale la copii nu se vor face fără
acordul părinţilor. Ei sînt obligaţi să semneze acordul în fişa de observaţie.
Părinţilor li se va lămuri în ce constă operaţia, gradul de gravitate, riscul şi
rezultatele posibile.
Excepţie se face doar în cazul operaţiilor urgente, dacă părinţii lipsesc. In
asemenea cazuri se creează un consiliu compus din cel puţin doi medici. Şeful
secţiei şi medicul şef al spitalului trebuie să fie informaţi de hotărârea luată.
Pregătirea preoperatorie la copii depinde de caracterul afecţiunii, operaţiei, vîrsta şi
starea generală.
Intervenţiile chirurgicale complicate necesită un examen medical detaliat. Factorul
psihologic joacă un rol foarte important în pregătire de operaţie. Aici sunt antrenaţi
părinţii, educatorii, prietenii, personalul medical.
Copii sugari vor fi alimentaţi în ajun de operaţie pînă la ora 2200, copii mai mari
pot primi o cină uşoară la orele 17°°. Nu se administrează purgative.
În ajun de operaţie se face o clismă evacuatoare(dacă este necesar), baie igienică şi
premedicaţia.
Dimineaţa pe nemîncate se transportă în sala de operaţie.
În cazul operaţiei programate părinţii prezintă certificat de la medicul de familie că
copilul nu a fost în contact cu bolnavii infecţioşi în ultimele 21 zile şi calendarul
vaccinelor.

20. Perioada postoperatorie se numeşte perioada de tratament a bolnavului din

momentul încheierii operaţiei şi pînă la restabilirea capacităţii de muncă.
Aceasta perioada dureaza de la cateva zile pînă la cateva luni.
Această perioadă se împarte în 2 etape:
I. Precoce - primele 3-5 zile
II. Tardivă - mai tîrziu de 6 zile
Perioada postoperatorie include următoarele sarcini:
1. Profilaxia şi tratamentul complicaţiilor postoperatorii.
2. Prevenirea asocierii infecţiei secundare;
3. Accelerarea proceselor de regenerare a plăgii postoperatorii.
4. Restabilirea capacităţii de muncă.
Cea mai bună profilaxie a complicaţiilor postoperatorii se realizează prin
pregătirea preoperatoare corectă şi tratarea afecţiunilor şi complicaţiilor depistate.
Pregatirea salonului şi a patului pentru primirea bolnavului se face încă din timpul
operaţiei. Pentru ai proteja sistemul nervos, dupa operaţie este bine sa fie plasat
intr-o cameră cît mai izolată, cu puţine paturi (2-3). Lumina sa fie redusă şi difuză.
Dacă intervenţia s-a facut în narcoză şi bolnavul doarme în primele ore lumina
semiobscura îl va ajuta în perioada de trecere la somnul fiziologic. Temperatura
din salon nu va depaşi 20°C. O temperatura mai ridicată produce transpiraţie, ceea
ce contribuie la deshidratarea bolnavului. Patul trebuie să fie funcţional, ce permite
aranjarea bolnavului în poziţia comodă. Patul se acoperă cu lenjerie curată,
muşama, traversă, eventual colac de cauciuc şi se incalzeşte cu termofoare sau cu
sticle cu apă caldă care se vor indepărta din pat la sosirea bolnavului, pentru a nu-i
produce arsuri.
Lînga patul bolnavului se pregateste sursa centralizată de oxigen umezit, punga cu
gheaţă, taviţa renală, cateva şerveţele, plosca, urinarul.
De pe masa de operaţie bolnavul este transferat pe cărucior, targă. Căruciorul se
aşează paralel cu masa şi se transferă de 5-6 persoane, după care este transportat în
secţia de TI unde se află de la cîteva ore pînă la 2-3zile (în mediu), în dependenţă
de starea bolnavului. Transportarea se face cu partea cefalică înainte. Din salonul
de terapie intensivă este transportat în salonul postoperator al secţiei de chirurgie.
Bolnavul este invelit cu grijă, pentru a fi ferit de curenţii de aer şi de a
preîntampina complicaţiile pulmonare.
În salonul postoperator în fiecare dimineaţă se face curîţenie umedă. Se
prelucrează toate suprafeţele, podelele cu sol. Tabidez, Chiroseptol, Peroxid de
oxigen 6%, Cloramină 3%, Profic etc. Se conectează lampa de cuarţ pe 30 min.
Se supravegheaza trezirea bolnavului, cu revenirea stării de conştienţă, a
sensibilitaţii şi a motilităţii.
Dupa trezire, bolnavul va fi aşezat in poziţia pe care o suporta cel mai bine; se
recomandă pozitia Fowler (permite o relaxare a musculaturii membrelor inferioare
şi abdomenului, mişcarile respiratorii se pot efectua mai uşor).45°- 30°, semi-
Fowler (30°).Din cauza transpiraţiilor abundente şi dese, ori pe măsura murdăririi
cu secreţii din plagă, lenjeria trebuie schimbată des. Se fac măsuri de profilaxie a
decubitusurilor în această perioadă. Se va acorda atenţie acuzelor bolnavului. Se
va urmări expresia feţei (suferindă, liniştită, vioaie), culoarea tegumentelor (palidă,
roşietică, cianotică), se măsoară obligatoriu temperatura corpului de 2-3 ori în zi;
se observă secreţiile din plagă.
Metoda activă de tratament solicită ca bolnavul să se scoale din pat cît mai
devreme, să facă gimnastică respiratorie, să treacă cît mai devreme la alimentaţia
completă.
Toate aceste măsuri tonifică sistemul nervos, ridică dispoziţia bolnavului, previn
fenomenele de stază din plămîni, îmbunătăţesc circulaţia sangvină, reduc la
minimum pericolul apariţiei complicaţiilor.
Complicaţiile postoperatorii.
Posibilele complicaţii postoperatorii imediate sunt anunţate de:
- modificările coloraţiei tegumentelor sau mucoaselor,
- modificările temperaturii exterioare a corpului,
- apariţia unei stări de agitatie sau persistenţa unui calm prelungit.
I. Din partea regiunii operate: Fac parte: durerea, hemoragia, hematomul,
infiltratul, supuraţia, dehiscenţa suturilor.
1. Durerea în plaga operatorie - Combaterea durerii postoperatorii
Sunt folosite doua tipuri de substante:
- analgetice majore opiacee,
- analgetice minore (neopiacee).
Opiaceele sunt analgeticele de elecţie pentru combaterea durerii postoperatorii
imediate; sunt folosite obligatoriu cel putin in primele 24 ore postoperator, fiind
singurele capabile să diminueze durerea. Analgeticele minore sunt indicate dupa
intervenţiile chirurgicale cu traumatism operator mic sau după 24-48 ore pentru
combaterea durerii după intervenţiile chirurgicale mari; cea mai mare utilizare o au
derivaţii AINS.
In general, durerea generată de traumatismul operator cedează în 24-48 ore; dacă
persistă, se agravează sau işi schimba caracterele → semn care precede apariţia
unei complicaţii mai grave (supuraţia plăgii, ocluzie intestinală, peritonita precoce
postoperatorie).
2. Hemoragia se întâlneşte rar, însă prezintă un pericol direct pentru viaţă. Ea este
mai frecventă după operaţiile pe organele parenchimatoase, la bolnavi cu icter, la
bolnavi cu procese septice, cu hemofilie şi diateze hemoragice. Apare senzatie de
presiune dureroasă rapid progresivă la nivelul plăgii, cu pansament imbibat sero-
hematic sau pătat cu sînge. Inspecţia plăgii operatorii: dacă bombează sau este
echimotică, iar printre firele de sutură se prelinge sînge e,consecinţa unei
hemostaze deficitare.
Conduita: Se face inspecţia plăgii operatorii, în cazuri uşoare tratament conservator
cu evacuarea hematomului, transfuzii de sînge, hemostatice, se aplică punga cu
gheaţă, dacă nu ajută se face hemostaza chirurgicală şi resuturarea plagii in condiţii
de asepsie perfectă.
3. Hematomul – acumularea de sînge în ţesuturi care a pătruns în timpul operaţiei
din vasele sangvine neligaturate.
În hematoame mici se aplică punga cu gheaţă în primele 24 ore, apoi comprese de
reabsorbţie. Dacă hematomul este mare se face puncţia cu aspirarea conţinutului,
cu administrarea ulterioară a antibioticelor, dacă hematomul s-a infectat se recurge
la incizia hematomului, la evacuarea puroiului şi drenarea cavităţii.
4. Infiltratul – din regiunea suturii sunt cele mai frecvente complicaţii. Se
manifestă prin induraţia ţesuturilor din zona plăgii operatorii, hiperemia pielii şi
durerea la palpare. Uneori se constată o creştere locală sau generală a to corpului şi
leucocitoză.
5. Supurarea plăgii. – este o complicaţie mai tardivă ce se se întîlneşte la 1-4%
din cazuri după operaţii aseptice. Cauzele sunt identice cu ale infiltratelor, însă
fenomenele inflamatorii sunt mai pronunţate.
Se face tratamentul local după înlăturarea suturilor. Se tratează ca o plagă
purulentă. A/m pregăteşte tot necesarul şi aplică pansament pe plagă purulentă.
Existenţa tuburilor de dren (condiţiile unui drenaj corect: direct, decliv, eficient)
se face o apreciere, după cantitatea şi aspectul drenajului, dacă intervenţia
chirurgicală evoluează normal sau a aparut o complicaţie. Tuburile de dren nu vor
fi lăsate în pansament, ci vor fi racordate la pungi colectoare → protejare a plagii
operatorii şi a bolnavului + posibilitate de urmărire a cantităţii şi aspectului
secreţiilor.
6. Desfacerea marginilor plăgii operatorii (Dehiscenţa suturilor).
Poate surveni la 6-12 şi după operaţie. În încordare bruscă (vomă) a peretelui
abdominal, apare mai devreme. În aşa caz bolnavul trebuie luat urgent în sala de
operaţii. Se face din nou toaleta plăgii apoi se suturează cu fire de mătase sau
sintetice (lavsan, capron) şi se pansează strîns.
Complicaţiile sistemului respirator
1. Edemul laringelui – este determinată de intubaţia traheală – se manifestă prin
senzaţii de usturime şi dureri la nivelul laringelui, voce răguşită, tusă uscată,
respiraţie zgomotoasă şi frecventă, cianoza care progresează.
Intervenţiile: se aplică tratament obişnuit ca în laringotraheite - se aspiră frecvent
conţinutul din căile respiratorii, se inhalează Oxigen umezit, se inhalează şi se
administrează sol. Eufilină 2,4 %.
2. Atelectaza pulmonară – (turtirea alveolelor dintr-un plămîn sau lob sau
segment). Zona atelectatică nu este funcţională. Este provocată de dureri cu
imobilizarea reflexă a toracelui şi diafragmei imposibilitatea tusei, bronşită
cronică, obezitatea. Clinic se manifestă prin respiraţie dificilă, dispnee, junghi
toracic, febră, cianoză.
Intervenţiile: cea mai efectivă metodă este bronhoscopia curativă. Se dau agenţi
mucolitici, antibioterapia.
3. Complicaţii infecţioase pulmonare (tardive):
- Bronşitele
- Pneumoniile prin aspiraţie, hipostatice, septice
- Pleureziile.
Aceste complicaţii după toracotomie şi laparatomie se întîlnesc de 4-7 ori mai des
decît după alte operaţii.
Pneumoniile de stază şi bronşitele se explică prin înrăutăţirea ventilaţiei
pulmonare din cauza respiraţiei superficiale condiţionate de durere şi de poziţia
înaltă a diafragmei în urma meteorismului postoperator. Pleureziile şi pneumoniile
prin aspiraţie se întîlnesc rar. Mai des apar la bolnavii suferinzi de afecţiuni cronice
ale bronhiilor şi plămînilor. Profilaxia complicaţiilor pulmonare depind de
îngrijirea bolnavului.
Profilaxia:
1. Schimbarea poziţiei pacientului în pat la fiecare 2-3 ore;
2. Ridicarea extremităţii cefalice a patului;
3. Ridicarea şi mobilizarea cît mai precoce din pat;
4. Efectuarea gimnasticii respiratorii - inspiraţii şi expiraţii profunde;
5. Umflarea baloanelor ori jucăriilor gonflabile;
6. Crearea condiţiilor de expectorare a sputei;
7. Administrarea O2 umezit prin sonda endonazală sau prin măşti speciale care
asigură
un sistem semideschis, fără reinhalare;
8. Fricţiuni ale cutiei toracice;
9. Suprimarea sindromului algic;
10. Administrarea antibioticelor etc.
Complicaţiile sistemului cardiovascular
Este necesară monitorizarea clinică obligatorie in perioada postoperatorie, prin:
• Urmărirea pulsului central şi periferic;
• Măsurarea TA sistolice şi diastolice;
• Urmărirea aspectului extremităţilor şi în special a patului unghial;
• Verificarea activităţii electrice a inimii (inregistrare ECG);
1. Edemul pulmonar acut – se manifestă brusc din cauza inundării alveolelor
pulmonare, a arborelui bronşic cu plasma necoagulabilă. Poate apărea în urma
bolilor cardiovasculare, boli ale sistemului respirator, leziuni a SNC, transfuzii
brutale în cantităţi mari, etc.
Clinic bolnavul este: anxios, are dispnee, tahipnee, respiraţie zgomotoasă,
expectoraţie spumoasă albă sau rozată, cianoză, tusă chinuitoare. Asistenţa de
urgenţă: schimbarea poziţiei bolnavului (fotoliul), pe membre se aplică turnichete,
oxigenoterapia, asigurarea permiabilităţii căilor aeriene, la nevoie traheostomie,
substanţe cardiace.
2. Boala tromboembolică – este o complicaţie severă ce duce deseori la moarte
subită.
Afecţiunea are două aspecte: procesul de tromboză şi potenţialul de a forma
embolii. Cel mai des se localizează la nivelul membrelor inferioare, dar poate fi
oriunde.
Tromboza postoperatorie este mai frecventă în operaţii ce necsită imobilizare:
• după operaţii la bazinul mic (organe genitale),
• după splinectomie;
Clinica: tahicardie progresivă, febră în jur de 38o C ce nu cedează la antibiotice,
senzaţii de crampe dureroase, bolnavul este agitat. Poate duce la embolie
pulmonară.
Intervenţiile:
1. Mobilizarea activă postoperatorie;
2. Examinarea obligatorie a coagulabilităţii sîngelui;
3. Administrarea preparatelor anticoagulante Heparina, Fraxiparina,
trombostop;
4. Aplicarea bandajelor elastice pe membrele inferioare înainte de operaţie (de
la vîrful degetelor şi pînă la plica inghinală);
5. Hidratarea bolnavului;
6. Administrarea preparatelor antiagregante: Aspirina, Curantil, Trental,
Pentilin;
7. Gimnastica membrelor pelvine - mişcări active şi pasive, masaj uşor
centripet al membrelor inferioare;
Bolnavi cu risc tromboembolic (tromboflebite in antecedente, intervenţii mari pe
şold, pe viscerele pelvine, pe torace) se face profilaxie medicamentoasa cu
Heparina sub controlul normocoagulogramei timp de 10-14 zile după operaţie..
3. Embolia pulmonară - este cea mai complicată consecinţă a trombozei din
sistemul cav inferior. Ea constă în migrarea unui embolus în sistemul cav al arterei
pulmonare.
Cauza
1. Imobilizare prelungită;
2. Efort de tuse;
3. Efortul de defecaţie.
Clinic se manifestă mai multe forme:
1. Forma letală – moarte subită
2. Embolie pulmonară masivă – bolnavul este rece, umed, palid sau cianotic,
dispnee,
tensiunea arterială sub 80 mm col. Hg. Ps filiform.
3. Infarctul pulmonar redus
4. Infarctul miocardic acut postoperator:
Riscul este maxim la coronarieni, la pacienţi peste 50 ani, la diabetici. Apar
tulburări de ritm cardiac, insuficienţă cardiacă stîngă şi şocul cardiogen.
Tratamentul:
Oxigenoterapia, menţinerea tensiunii arteriale, heparinoterapie, tratamentul
tulburărilor de ritm.
Complicaţiile sistemului digestiv
A/m observă starea bolnavului: limba (uscată, umedă, saburală), abdomenul
(balonat, excavat, încordat,moale, dureros) . Va fi interogat de existenţa scaunului
şi evacuarea gazelor. Complicaţiile care pot apărea sînt:
1. Greaţă, vomă - este o expresie clinică a reacţiilor vegetative din perioada
postoperatorie → instalare a unei pareze gastro-intestinale, cu varsaturi şi oprire a
tranzitului intestinal:
Asistenţa de urgenţă: se aşează capul în decliv, se serveşte tăviţa renală, se va
curăţa cavitatea bucală de mase vomitive, se va trece prin nas o sondă subţire şi se
va drena stomacul. La necesitate se administrează preparatele antiemetice -
Torecan, Metoclopramid, Zofran, Cerucal la interval de 2-4 ore;
2. Sughiţul - din cauza convulsiei diafragmului pricinuită de iritaţia nervilor
diafragmali sau nervului vag. Asistenţa de urgenţă – administrarea sol.Atropină,
Dimedrol, Aminazină, blocajul vagosimpatic.
Alte complicaţii se întîlnesc mai frecvent după laparatomii. Cele mai grave sunt:
3. este
3. Tulburările de tranzit gastro-intestinal sau ocluzia intestinală postoperatorie
precoce - indiferent dacă intervenţia s-a desfaşurat pe abdomen sau în afara lui,
tubul
digestiv va fi influenţat in perioada postoperatorie imediată de reacţia vegetativă
postagresivă → apariţie a meteorismului – apariţie a vărsăturilor şi instalare a
parezei
intestinale;
Coduita – în primele zile cînd natura ei este încă neclară se aplică:
a) Restabilirea tonusului gastric şi intestinal – aspirarea permanentă a
conţinutului prin
sondă din intestin, administrarea stimulatorilor peristalticii ca sol. Prozerina,
regimul
dietetic corect individual pentru fiecare bolnav, administrarea sol. Fiziologice,
 sol. Glucoza 5%. etc.
b) Reluare a alimentaţiei per os → progresiv, după un interval de repaus
digestiv dictat de
tipul de intervenţie chirurgicală şi organul pe care s-a intervenit.
c) Combaterea infecţiei – administrarea antibioticelor.
d) Dacă nu e cazul tratamentului conservator se face relaparatomia pentru
îndepărtarea
sursei, toaleta şi drenajului cavităţii peritoneale, reechilibrarea electrolitică.
4. Pancreatite acute postoperatorii – pot apărea după operaţii pe stomac, splină
etc.
5. Peritonita postoperatorie precoce – generalizată sau localizată.
Bolnavii prezintă: eructaţii, sughiţ, vomă, meteorism, diaree, etc. Peritonitele pot
apărea în urma oricărei operaţii din cavitatea abdominală, ca rezultat al dehiscenţei
suturilor sau procesului inflamator din abdomen.
Conduita –tratament conservator – antibiotice, repaos, terapia de dezintoxicare.
Tratament chirurgical – relaparatomia şi drenajul cavităţii peritoneale,
reechilibrarea electrolitică.
Complicaţiile sistemului urinar
1. Retenţia acută a urinei este o complicaţie destul de frecventă, de cele mai
dese ori este de origine neuroreflexă. Apare des după operaţii pe organele genitale,
rect, pe abdomen. De multe ori este cauzată de poziţia neobişnuită a bolnavului
(culcat în pat). Bolnavul acuză absenţa micţiunii, dureri şi disconfort în regiunea
inferioară a abdomenului. Dacă nu-s contraindicaţii bolnavul este ridicat să se
urineze în poziţie fiziologică. Se deschide robinetul cu apă, se creează o atmosferă
intimă, se aplică termoforul pe regiunea pubiană, se irigă organele genitale cu apă
călduţă etc. Dacă toate aceste intervenţii nu ajută, atunci se face cateterizarea
vezicală respectînd cu stricteţe regulile asepsiei.
Complicaţiile sistemului neuropsihic
Tulburări psihice grave se întîlnesc rar. Operaţia deseori provoacă schimbări
psihice compensatoare. Însă uneori pot surveni -
Psihozele postoperatorii ce prezintă un pericol direct pentru viaţa bolnavului.
Aceasta solicită intervenţia psihiatrului. Starea psihicului are o importanţă destul
de mare. Un bolnav capricios şi dezechilibrat nu respectă regimul şi indicaţiile
prescrise, ce poate duce la agravarea bolii. a/m trebuie să liniştească bolnavul, să-i
lămurească că pericolul a rămas în urmă. La necesitate se dau calmante,
tranchilizante.
Urmarirea temperaturii bolnavului
Temperatura se masoară de cel putin doua ori pe zi, iar la indicaţia medicului şi de
mai multe ori.
Prevenirea hipotermiei → monitorizare a temperaturii corpului. Raspunsul
organismului la hipotermie: frison (uneori de intensitate foarte mare). Combaterea
frisonului: administrare de Clorpromazina şi opiacee; termofoare şi sticle cu apă
caldă.
Hipertermia de cauză endogenă sau febra postoperatorie imediată („de etiologie
neprecizată”) → întîlnită aproape constant în evoluţia bolnavului; este moderată ca
valoare şi se combate cu analgetice-antipiretice; dacă febra se prelungeşte peste
ziua a treia postoperator şi valoarea ei creşte, trebuie să ne gandim la apariţia unei
complicaţii de tip supurativ la nivel local sau la distantţă (peritoneal, pulmonar,
abces fesier, flebită de cateter, infecţie urinară, etc.).
21.Traumatism.Ansamblul manifestărilor locale şi generale ale ţesuturilor sau
organelor produse prin acţiunea violentă asupra organismului a unei forţe
externe, denumită agent vulnerant se numeşte leziune traumatică (traumatism).
Clasificarea:
I. În funcţie de tipul agentului vulnerant deosebim leziuni:
1. Mecanice – acţiune factorilor mecanici a căror forţă depăşeşte rezistenţa
fiziologică a ţesutului lezat;
2. Termice – acţiunea temperaturii înalte sau joase asupra organismului;
3. Electrice – acţiunea curentului electric;
4. Chimice – acţiunea factorilor chimici;
5. Actinice – acţiunea factorilor actinici;
6. Psihice – modificările funcţionale ale SNC în rezultatul stresului negativ
sau pozitiv.
II. În funcţie de împrejurimile în care s-au produs traumele, deosebim:
1. Traumatisme în sfera de producţie (accidente de muncă):
a) industriale - (la uzine, fabrici, ateliere);
b) agricole - (în timpul lucrărilor agricole);
2. Traumatisme habituale – provocate în condiţii casnice;
3. Traumatisme rutiere - auto, feroviar;
4. Traumatisme infantile - în grădiniţe de copii, şcoală;
5. Traumatisme sportive - în timpul competiţiilor sportive şi
cantonamentelor;
6. Traumatisme provocate de catastrofe ecologice şi calamităţi naturale;
7. Traumatisme intenţionate ( militare).
Traumatismele mecanice:
I. În funcţie de lezarea tegumentelor, traumatismele mecanice sînt:
1. Închise ale ţesuturilor moi - fără lezarea tegumentelor;
2. Deschise ale ţesuturilor moi - cu lezarea tegumentelor (plăgile).
3. Fracturile - (închise şi deschise).
 II. În funcţie de gravitatea leziunilor:
1. Izolate;
2. Multiple;
3. Asociate;
4. Combinate.
Contuzia ţesuturilor moi (contuzio) - este lezarea ţesuturilor moi sau a
organelor cu un obiect bont (cu suprafaţă netedă) cu păstrarea integrităţii pieli.
Contuziile se pot produce în mod:
1. Direct – acţiunea directă a agentului vulnerant (prin acceleraţie);
2. Indirect – prin lovirea corpului uman în mişcare de un obstacol (prin
deceleraţie).
Manifestările clinice locale:
1. Durere vie permanentă;
2. Tumefiere;
3. Echimoze ;
4. În contuzii mai grave formarea hematomului. Hematomul se modifică treptat
în
culoare de la roş-brună, cianotică, verde, galbenă;
5. Limitarea mişcărilor regiunii respective.
22. Entorsa - este o formă minoră a leziunilor articulare, ce se produc la
mişcarea bruscă şi forţată ce depăşeşte posibilităţile fiziologice ale articulaţiei.
Entorsele se produc mai frecvent în articulaţia talocrurală (tibiotarsiană, a gleznei)
radiocarpiană (a mâinii) şi a degetelor.
Pot fi:
1. Entorse simple - elongaţii a ligamentelor;
2. Rupturi de ligamente;
3. Rupturi de ligamente şi a capsulei articulare.
Manifestările clinice:
• Durere violentă în momentul traumei, ce se micşorează pe câteva ore şi
apoi se desfăşoară cu o intensitate mai mare;
• Poziţia forţată a membrului cu limitarea mişcărilor;
• Primele ore paliditatea şi răceala membrului, mai târziu poate apărea
hipertermia locală;
• Edemul pronunţat ce provoacă mărirea în volum şi deformarea articulaţiei;
• Mai târziu poate apărea echimoza şi răceala în regiunea lezată;
Asistenţa de urgenţă:
1. La persoanele mai sensibile combaterea durerii prin administrarea
analgezicelor (Analghin + Dimedrol, Ketanol)
2. Crearea stării de repaus fizic (imobilizarea) prin aplicarea bandajului
compresiv în „8”, sau atela Kramer;
3. Se aplică punga cu gheaţă;
4. Se transportă la punctul traumatologic, pentru examinarea radiologică;
Tratamentul include imobilizarea cu atela ghipsată pe 1-3 săptămîni (în
dependenţă de
localzare).
1Local primele 24 ore se aplică frigul - punga cu gheaţă, zăpadă, sau prîşniţe
reci;
2.Repaus absolut cu ridicarea membrului pe 7-10 zile;
3.Începând cu a 2-3 zi se aplică proceduri calde, proceduri fizioterapeutice.
În entorse complexe se face intervenţie chirurgicală.
După terminarea perioadei de imobilizare se vor face mişcări în articulaţie pentru
recuperarea funcţională, se vor recomanda şedinţe fizioterapeutice, aplicarea
unguentelor Fastum gel, Diclofenac, Capsicam, Indovazin etc.
23. Sindromul de strivire (de compresiune prelungită) - Sindromul de strivire
(toxicoza traumatică, „crush sindrom”) este ansamblul tulburărilor generale
grave, adesea mortale, provocate prin compresiunea sau strivirea ischemică
prelungită a maselor musculare ale corpuluii, mai frecvent a membrelor
inferioare.
Este o necroză ischemică a muşchilor cu dezvoltarea ulterioară a
insuficienţei renale acute.
În dezvoltarea sindromului de strivire au importanţă următorii factori:
1.Durerea;
2.Toxemia traumatică (intoxicaţia) în rezultatul absorbţiei produselor de
dezintegrare;
3.Pierderea de sânge şi plasmă.
Sindromul de strivire evoluează în două etape:
1.Etapa de compresiune - corespunde timpului în care ţesuturile au fost în ischemie
mai mult de 8-10 0re.
2.Etapa de decompresiune - începe după eliberarea accidentatului de sub
compresiune. Ea decurge în trei faze:
1.Faza de edem
2.Faza de şoc
3.Faza de anurie (IRA)
Faza de edem - starea generală la început este satisfăcătoare timp de câteva
ore după degajarea de sub compresiune. Ca urmare a ischemiei, la reluarea
circulaţiei se absorb o serie de substanţe toxice, ce măresc permiabilitatea
capilarelor. Datorită acestui fapt se produce un transfer rapid de plasmă din vase în
ţesuturi.
Primul semn care apare şi se dezvoltă rapid îl constituie edemul masiv, dur la
nivelul membrelor traumatizate. Pielea capătă o culoare cianotică, apar flictene
cu exudat sangvinolent, pulsul lipseşte la periferie. La palpare ţesuturile sînt
reci, tari (lemnoase). Durează 4-5 zile, dacă bolnavul supraveţuieşte el se absoarbe
lent
Faza de şoc – odată cu constituire edemelor se dezvoltă starea şoc hipovolemic
determinat de stagnarea masei circulante la nivelul edemelor. La început
organismul compensează pierderile de lichid, evoluţia aparent este benignă, apar
primele emisii de urină de culoare roşie „ca oja”, ”ca lacul”, datorită
mioglobinei (mioglobinuria). Apoi are loc prăbuşirea circulatorie, care poate să se
termine cu moartea.
Faza de anurie – chiar dacă rănitul iese din stare de şoc, după 2-3 zile se
instalează IRA, prin creşterea ureei şi potasemiei. Starea generală a bolnavului se
înrăutăţeşte considerabil. Apare icterul, voma, setea, dureri în regiunea lombară,
delir.
Această fază durează cîteva zile, punctul critic situîndu-se în jurul zilei a 7. În
unele cazuri diureza se restabileşte şi evoluţia devine favorabilă. În cazul
sindromului lezional grav, se declanşează anuria, uremia. În lipsa hemodializei
moartea survine în ziua 7-8 prin stop cardiac.
Letalitatea este de 60% în primele 3 zile.
În cazul compresiunii ambelor membre mor 2/3 din accidentaţi, dacă este
compresat numai un membru - mor 1/3.
În compresiunea continuă timp de 4 ore, moare 1 din 10, timp de 5-7 ore
moare 1 din 6; iar mai mult de 8-10 ore mor 2/3 din accidentaţi.
Dacă evoluţia este favorabilă, adică este mioglobinurie, însă fără IRA, starea
bolnavului se îmbunătăţeşte, se micşorează edemul membrului, se restabileşte
sensibilitatea, apare poliuria. Local - necroza vastă a ţesuturilor, din rană ies
muşchii necrozaţi de culoarea cărnii fierte.
Asistenţa de urgenţă.
1. Aplicarea garoului mai sus de compresiune, înainte de a degaja victima
de sub compresiune;
2. Degajarea accidentatului de sub compresiune;
3. Bandajarea compresivă a membrului cu faşă elastică pentru prevenirea
edemului şi plasmoreei;
4. Ridicarea garoului în caz că ţesuturile sunt viabile;
5. Suprimarea sindromului algic prin administrarea analgezicelor opioide
Tramadol, Promedol, Fortral;
6. Administrarea remediilor cardiotonice (Cordiamin, Cofein), şi
vazoconstrictoare (Adrenalină, Mezatonă);
7. Abord venos cu instalarea sistemului de perfuzii cu orice soluţie, mai
bine Refortan, Reopoliglucină, Gelofuzină, Poliglucină;
8. Administrarea corticosteroizilor Dexametazon 12-16 mg;
9. Imobilizarea de transport;
10. Aplicarea hipotermiei - pungii cu gheaţă, zăpadă, apă rece ;
11. Per os bicarbonat de Na 2% - 200 ml peste fiecare 3-4 ore, pentru
schimbarea reacţiei urinei din acidă în alcalină. Aceasta ajută să menţină
mioglobina în stare dizolvată şi a nu se depune pe canaliculele renale.
Tratamentul:
1. Terapia antişoc cu analgezice şi de dezintoxicare: prin perfuzii-
Reopoliglucină, Poliglucină, Plasmă, Glucosae 5%, Hemodez, Bicarbonat de
sodiu, Manitol.
2. Antibiotice cu spectrul larg de acţiune;
3. Blocaj novocainic paranefral;
4. Pungi cu gheaţă pe membre cu întreruperi de 1,5-2 ore;
5. Tratament chirurgical - Incizii mari musculare „în lampas” ce duc la scurgerea
lichidului ce conţine toxine, necrectomii. În cazuri grave amputarea membrului;
7. Monitoriizarea pulsului, tensiunii arteriale şi diurezei, îngrijirea
minuţioasă a bolnavului.
9. În cazuri grave se recurge la detoxicarea suprarenală cu ajutorul
hemodializei (rinichi artificial);
24. Luxaţiile - este dislocarea patologică a suprafeţelor articulare una faţă de
alta.
Mecanismul de producere este prin smulgere sau cădere.
Clasificarea - luxaţiile se clasifică în:
I. 1. Congenitale;
mecanice
2. Dobândite
patologice
II. În funcţie de gravitate pot fi:
1. Incomplete (subluxaţie) - subluxaţii, când între suprafeţele
articulare se păstrează contact.
2. Complete - contacul între suprafeţele articulare nu este păstrat.
III. În funcţie de momentul producerii şi instituirea tratamentului se
deosebesc
luxaţii:
1. Recente – luxaţia cu o durată de la traumatism pană la 3 zile;
2. Postrecente – luxaţii cu o durată de la traumatizare de la a 4 zi pană la 21
zile (3-săptămani);
3. Tardive – luxaţia cu o durată de la traumatizare mai mult de 3 săptămîni.
Cel mai des se întâlnesc luxaţiile traumatice. Se afectează mai des articulaţiil
1. Umărului - 50-60%
2. Degetelor;
3. Cotului (cubital)
4. Mîinii (radio-carpiană)
Cauzele:
1.Căderea pe mîina întinsă;
2.Căderea pe spate cu sprijin în cot;
3. Lovitură directă.
Manifestările clinice:
1. Dureri extrem de violente în articulaţie;
2. Impotenţă funcţională;
3. Poziţia antalgică a membrului, a regiunii lezate;
4. Deformarea articulaţiei;
5. Scurtarea sau alungirea segmentului luxat;
6. Examenul radiografic – arată poziţie anormală a suprafeţelor articulare şi
exclude fractura.
Asistenţa de urgenţă:
1.Combaterea sindromului algic (sol. Analgin + Dimedrol, Ketanol, Togesic,
Promedol 1%-1,0 s/c).
2. Aplicarea pungii cu gheaţă, a prîşniţelor reci;
3. Imobilizarea de transport;
4. Transportarea la punctul traumatologic;
5. Examenul radiologic în 2 planuri.
Tratamentul - constă în reducerea luxaţiei.
Pentru articulaţiile mari sub anestezie generală cu relaxarea musculară se face
reducerea luxaţiei după una din metodele Coher, Djanelidze, Stamatin. După
reducere se face imobilizarea postreducţională cu basma sau aparat ghipsat pe
2-3 săptămîni. După înlăturarea imobilizării se face recuperarea funcţională
(gimnastica curativă, masaj).
În luxaţiile degetelor reducerea luxaţiei se face sub anestezie locală. Se
imobilizează cu atelă ghipsată pe 7-10 zile.
Dacă reducerea luxaţiei nu reuşeşte pe cale nesîngerîndă, atunci se face pe cale
chirurgicală.
Protocolul clinic naţional Luxaţii traumatice
Luxaţie traumatică - este definită ca deplasarea patologică „permanentă” a
extremităţilor articulare a oaselor ce formează articulaţia, ca rezultat al unui
traumatism, pierderea de contact al suprafeţelor articulare se păstrează pană a fi
constatată de serviciul medical şi confirmat radiologic. Este unanim acceptată ca
luxaţie deplasarea segmentului distal faţă de cel proximal care şi reflectă
denumirea nosologică corespunzătoare fiecărei articulaţii, ca excepţie luxaţia
extremităţii acromiale a claviculei şi luxaţiile corpului vertebral.
Subluxaţie - Deplasarea patologică parţială, relativ stabilă a capetelor articulare a
unei articulaţii ca rezultat al unui traumatism, sau a unei mişcări forţate
neobişnuite, stabilitatea e determinată de intercalarea capsulei articulare intre
capetele articulare.
In funcţie de durata posttraumatică pană la reducere, luxaţiile (subluxaţiile) se
divizează in:
• Recente – luxaţia cu o durată de la traumatism pană la 3 zile;
• Postrecente – luxaţii cu o durată de la traumatizare de la a 4 zi pană la 21 zile (3-
săptămani);
• Tardive – luxaţia cu o durată de la traumatizare mai mult de 3 săptămîni.
Luxaţie recidivantă - luxaţii repetate a aceluiaşi segment pe parcursul unui an
calendaristic, uneori survenită după un traumatism neînsemnat.
A.9. Informaţia epidemiologică
Luxaţiile sunt destul de frecvente, dar cu mult mai rare decît fracturile in raport de
1:8. Luxaţiile in articulaţiile membrului toracic sunt de 4 ori mai frecvente decît in
articulaţiile membrului pelvin, pe primul plan fiind luxaţiile de cap os humeral.
Luxaţiile sunt rare la copii, datorită elasticităţii aparatului capsulo-ligamentar. Ele
sunt rare şi la bătrîni, deoarece din cauza osteoporozei, osul mai uşor se
fracturează. Se întîlnesc mai des la bărbaţi ca la femei; mai mult la tineri (20 - 40
ani). Luxaţiile humerusului – 50 – 60%, luxaţia oaselor antebraţului – 18 – 25%,
luxaţia falangelor degetelor mîinii şi la picior – 8-10%, luxaţiile de femur – 5 –
6%, luxaţia oaselor gambei – 0,5 – 0,8%.
Tratamentul de urgenţă la etapa prespitalicească
Imobilizare în poziţie antalgică, fiziologică verificînd starea neuro-vasculară
periferică.
• Administrarea analgeticelor.
• Evacuarea bolnavului la etapa de asistenţă medicală specializată.
Se recomandă consultaţia medicului ortoped-traumatolog.
Anexa 1
In ghid se explică indicative adresate pacienţilor, părinţilor şi tuturor celor care
doresc să cunoască cat mai mult despre luxaţie, ajuta să înţelegeţi mai bine
opţiunile de profilaxie, îngrijirea şi tratamentul luxaţiilor traumatice. Detalii aflaţi
de la medicul de familie. Luxaţiile traumatice sunt leziuni mecanice a articulaţiilor
rezultate unor traumatisme severe. Nosologia aparţine urgenţelor medico-
chirurgicale şi e nevoie de diagnosticat precoce şi reducerea ei cat mai rapidă de la
apariţia ei. Încă Hipocrate a atenţionat că о luxaţie nu trebuie să „întîlnească
răsăritul sau apusul soarelui”. De rapiditatea şi calitatea tratamentului depinde
restabilirea rapidă a funcţiei şi reducerea recidivelor luxaţiilor. Se va evita
examinarea pacientului de persoane necompetente.
25. Plaga este întreruperea continuităţii pielii sau a mucoaselor cu o posibilă
distrugere a ţesuturilor subiacente.
Cauzele:
Este acţiunea factorilor:
1. Mecanici;
2. Chimici – acizi, baze, săruri;
3. Electrici;
4. Termici – căldură, frig;
5. Actinice etc.
Clasificarea:
I. În funcţie de circumstanţe:
1. Accidentale – de muncă, de circulaţie, habituale etc.
2. Intenţionate – agresiuni sau suicid;
3. Iatrogene - produse de actul chirurgical, manopere endoscopice, puncţii,
injecţii;
II. În funcţie de profunzime plăgile pot fi:
1. Superficiale - interesează doar tegumentele.
2. Profunde - interesează şi straturile subaponevrotice.
a) Nepenetrante – fără lezarea membranei seroase (nu pătrund în cavităţi);
b) Penetrante – cu lezarea membranei seroase şi pătrunderea în cavităţi
(peritoneale, toracice, intracraniene), care la rîndul său pot fi:
- Simple – fără lezarea organelor interne;
- Perforante –cu lezarea organelor interne.
III. În funcţie de timpul scurs de la producerea plăgii şi până la
momentul acordării primului ajutor:
1. Recente - în primele 6 ore - se consideră neinfectate.
2. Vechi - mai mult de 6 ore - se consideră infectate.
IV. În funcţie de gradul de infectare:
1. Plăgi aseptice.
2. Recent infectate.
3. Septice (Purulente ).
V. În funcţie de numărul lor se deosebesc:
1. Plăgi unice;
2. Plăgi multiple.
VI. În funcţie de tipul de acţiune a agentului vulnerant mecanic se deosebesc:
1. Plăgi prin înţepare;
2. Plăgi prin tăiere;
3. Plăgi prin contuzie (prin zdrobire);
4. Plăgi lacerate;
5. Plăgi prin muşcare;
6. Plăgi prin armă de foc;
7. Plăgi prin smulgere, tracţiune, sfîşiere – plăgile prin scalpare cînd este
prins părul, smulgerea unui segment sau chiar a unui membru.
Semiologia plăgilor.
Manifestările clinice locale locale caracteristice pentru toate tipurile de plăgi sînt:
1. Dehiscenţa marginilor plăgii;
2. Durerea este constantă. Este provocată de lezarea terminaţiilor nervoase
senzitive. Durerea apare imediat şi cedează după mai multe ore, mai ales după
aplicarea suturilor. Reapariţia durerilor cu caracter pulsatil este un semn de
infecţie;
3. Hemoragia manifestată prin hemoragii externe, hemoragii interne sau prin
apariţia unor hematoame tisulare;
4. Impotenţa funcţională poate fi parţială sau totală şi se datorează leziunii
muşchilor, tendoanelor, articulaţiilor.
5. În plăgi vaste sau asociate se poate dezvolta şocul traumatic şi şocul
hemoragic hipovolemic.
În funcţie de tipul de acţiune a agentului vulnerant mecanic semiologia plăgilor
este:
1. Plăgi prin tăiere: sunt accidentale (ocazionale) şi chirurgicale. Plăgile
accidentale sunt produse de un agent tăios: lamă, brici, baionetă, cuţit, sticlă,
ciob.
Au marginile regulate, lineare iar distrugerile tisulare sunt mici,
neînsemnate
din care cauză se creează condiţii favorabile de vindecare mai rapidă. Sunt
superficiale şi profunde. În cele profunde creşte riscul de lezare a structurilor
anatomice importante – vase, nervi, muşchi, tendoane, organe etc.
2. Plăgi prin înţepare - produse prin aşchii de lemn, ace, cuie, coarne de
animale, baionetă, sulă, sîrmă etc.
Particularitatea anatomică a lor este adîncimea mare şi o leziune neînsemnată
a tegumentelor. În aşa plăgi totdeauna există primejdia lezării organelor de
importanţă vitală ( organe cavitare şi parenchimatoase, vase magistrale, nervi
etc.).
2.Plăgile prin înţepare sunt periculoase prin aceia:
a)că din cauza semnelor sărace, pot rămâne neobservate leziunile ţesuturilor
şi organelor subiacente.
b)o dată cu factorul vulnerant în adâncimea ţesuturilor se întroduc microbi,
adesea anaerobi ce au condiţii bune de dezvoltare a infecţiei anaerobe.
c)Pot fi retenţii a corpilor străini (ace, spini, aşchii, sîrmă), ce neapărat urmează să
fie extrase.
3. Plăgile prin contuzie (prin zdrobire) - sunt consecinţa acţiunii obiectului
bont cu marginile nete, dure. Ca regulă beţe, pietre, topor, picior, pumn, etc.
Ele se caracterizează prin margini neregulate, zdrenţuite, anfractuoase, printr-o
cantitate mare de ţesuturi zdrobite, contuze, îmbibate cu sânge şi ţesuturi
devitalizate. Vasele sangvine strivite deseori se trombează. În ţesuturile
zdrobite se creează condiţii favorabile pentru dezvoltarea infecţiei, mai ales a
infecţiei anaerobe.
4. Plăgile lacerate - sunt provocate de obiecte ascuţite cu planurile de zigzag
(ferestrău, cutie de conserve deschisă, freze, roţi dinţate). Plaga are margini
neregulate, ţesuturi devitalizate, sîngerează mai puţin.
5. Plăgi prin armă de foc - sunt provocate de schije, alice, gloanţe,
proiectile. Pot fi:
a) unipolare (oarbe) - când au un singur orificiu de intrare, proiectilul oprindu-
se în ţesuturi;
b) bipolare - când prezintă un orificiu de intrare şi unul de ieşire. Orificiul
de intrare este neînsemnat, punctiform, iar cel de ieşire prezintă o rupere
radicala a ţesuturilor şi tegumentelor fiind de 5-6 ori mai mare decât
calibrul traiectului plăgii.
c) tangenţiale – întotdeauna anfractuoase cu marginile neregulate şi ţesuturi
devitalizate.
6. Plăgi prin muşcare - sunt provocate de animale domestice:
câini, pisici, cai, porci, şobolani; de animale sălbatice: lupi, vulpi, mistreţi sau
om. Se caracterizează atât prin leziuni imense şi profunde cât şi prin
infectarea gravă cu microbi virulenţi din cavitatea bucală a omului sau
animalului. Deseori se observă urme de dinţi pe piele. Prin plăgi muşcate
pot fi întroduse în organizm infecţii grave:
a) Turbarea ( cu virusul rabiei ) - câîni, pisici, vulpi;
b) Spirochetoza hemoragică - şobolani;
c) Sifilisul, Sida. - muşcătură de om;
Atenţie!În orice plagă prin muşcare:
a) se face spălarea abundentă cu apă caldă şi săpun lichid;
b) se usucă şi se badijonează cu sol. Iod 5%;
c) în caz de leziune profundă se face hemostaza provizorie;
d) se transportă în IMSP cu consultul medicului infecţionist.
În muşcături de şarpe veninos se întroduce veninul ce are acţiune vătămătoare
locală sau generală. Veninul inoculat de şarpe are efecte neurotoxice,
hemoragice,tromboembolice, hemolitice, citotoxice, etc. Clinic bolnavii acuză
durere extremă în formă de arsură. În locul muşcăturii rapid apare o
tumeficaţie sensibilă.
Asistenţa de urgenţă în plăgi otrăvite:
1. Nu se va aplica garoul, se lasă sângerarea liberă a plăgii;
2. Scurgerea sau ( aspiraţia ) din plagă sunt utile dacă se aplică în prima
oră de la muşcare (cu o ventuză, cu para de cauciuc).
3. Absorbţia bucală dacă la salvator mucoasa cavităţii bucale este integră şi
ştiind că veninul nu se absoarbe din tractul digestiv;
4. La necesitate cu bisturiul sau cuţit ascuţit se face excizia ţesuturilor afectate;
5. Transportarea de urgenţă la punctul traumatologic;
6. Administrarea vaccinului „Antivipera” produs la Institutul „Louis Paster”
din Paris.
Asistenţa de urgenţă. Toaleta primară a plăgii.
Toaleta primară a plăgii se face la etapa prespitalicească de către
asistentul medical sau felcerul la locul accidentului, în oficiul sanitar sau în
secţia de internare. Se face descoperirea pe larg a zonei lezate şi se
efectuează toaleta primară a plăgii
1. Hemostaza provizorie ( pansament compresiv, garou);
2. Pe regiunea piloasă se tunde sau se rade părul;
3. Se spală cu apă caldă şi săpun ţesuturile din vecinătate murdărite de sol,
de sânge uscat;
4. Marginile plăgii se badijonează cu sol. Iod 1-2%, Iodonat 1%, Alcool
70°, Betadină.
5. Plaga se prelucrează cu sol. Peroxid de hidrogen de 3%;
6. Din plagă se extrag corpii străini, resturile vestimentare, fără a se atinge
cheagurile de sânge;
7. Plaga se usucă cu comprese sterile;
8. Marginile plăgii din nou se prelucrează cu sol. Iod 1-2%, Iodonat 1%;
9. Se aplică pansamentul aseptic;
10. Se face profilaxia tetanosului;
11. Se transportă în instituţia sanitară specializată. Plăgile muşcate se
consultă cu medicul infecţionist.
Plăgile accidentale totdeauna sunt infectate deacea la examinarea şi acordarea
asistenţei de urgenţă plăgile nu se vor sonda sau palpa, deoarece atunci se
pot întroduce microbi, iar cei deja prezenţi se transferă în adâncime.
Principiile de tratament ale plăgilor
Prelucrarea (toaleta) primară chirurgicală a plăgii: (PPChP)
Tehnica: se face prelucrarea câmpului operator şi delimitarea lui cu cîmpuri
sterile, cu bisturiul se face excizarea marginilor, pereţilor şi fundului în
limitele ţesuturilor viabile. Se înlătură toate impurităţile şi ţesuturile
devitalizate îmbibate cu sânge în limitele de la 0,5 - 2cm. După înlăturarea
ţesuturilor infectate toate instrumentele se înlocuiesc cu altele sterile, plaga se
delimitează cu alte cîmpuri sterile, se prelucrează marginile plăgii cu sol. Iod 1-
2%, Iodonat 1%, Betadină iar echipa de chirurgi îşi schimbă mănuşile.
Chirurgul ligaturează vasele sângerânde, suturează ţesuturile. Tegumentele se
suturează cu mătasă. Plaga se prelucrează din nou cu sol. de Iod de 1-2%,
Iodonat 1%, Betadină, se aplică pansamentul.
Suturile se aplică cel târziu peste 6 ore după lezare cu condiţia unei
supravegheri a bolnavului în staţionar.
Aşa sutură a plăgii se numeşte: sutura primară chirurgicală a plăgii. Ea se
mai aplică în plăgi superficiale prin tăiere cu marginile netede fără semne de
impurificare vizibilă şi pe toate plăgile operatorii.
În cazul lezării ţesuturilor capului datorită vascularizării suficiente a acestei
regiuni, ţesuturile devitalizate se excizează minimal (mai econom) cu
aplicarea ulterioară a suturilor.
Tratamentul plăgilor aseptice (operatorii)
1.Se înlătură pansamentul vechi şi se aruncă în tăviţa renală;
2. Se face inspecţia plăgii;
3. Se badijonează tegumentele din jurul plăgii de la plagă spre exterior cu
mişcări în spirală cu sol. Alcool etilic 70o, sol. Iodonat 1% sau sol. Betadină;
4. Se prelucrează plaga suturată;
5. Se acoperă plagă cu comprese sterile;
6. Se fixează pansamentul cu faşa de tifon, cu leucoplast, etc.
Schimbarea pansamentului se face o dată la 2 zile. Suturile se vor înlătura la 5 - 7
zi sau a 10-a zi în plăgile mari.
Cu scop de profilaxie a complicaţiilor purulente se administrează antibioterapia.
26. Complicaţiile plăgilor. Plăgile purulente - pentru a se dezvolta infecţia
în plagă e necesară:
1. Virulenţa florei microbiene;
2. Distrugerea ţesuturilor cu tulburarea circulaţiei sangvine şi a inervaţiei;
3. Scăderea forţelor de apărare ale organismului;
Plăgile purulente local se manifestă prin:
1. Hiperemia marginilor plăgii;
2. Edemaţierea şi tumeficaţia lor;
3. Ridicarea t locale;
4. Apariţia durerilor pulsatile;
5. Eliminarea secreţiilor purulente din plagă.
Din manifestările generale: ridicarea t corpului; greaţă, vomă, frisoane,
schimbări din partea tuturor organelor şi sistemelor. În sânge leucocitoză,
devierea formulei leucocitare spre stânga, VSH accelerat. Cicatrizarea (
vindecarea ) plăgilor este un proces biologic complicat.
Se disting 3 tipuri de vindecare:
I. Vindecarea primară - „per-primam intenţionem” atunci când marginile
plăgii se alipesc prin suturi chirurgicale primare sau prin pansament
compresiv, când în rană nu se dezvoltă infecţia. Cicatrizarea se observă în a
5-6 zi cu formarea unei cicatrice subţiri liniare. Este o vindecare ideală pentru
orice plagă operatorie.
II. Vindecarea secundară - „per-secundam intenţionem” în caz de
dezvoltare a infecţiei în plagă marginile rănii nu se alipesc şi rana
supurează. Cicatrizarea secundară durează timp îndelungat. Cicatricea va fi
groasă, uneori aducând la contracturi, vicii, etc.
Vindecarea secundară a plăgilor purulente decurge în 4 faze.
1. Faza de inflamaţie – începe imediat după acţiunea agentului vulnerant.
Apare procesul inflamator acut aseptic cu producerea hiperemiei, edemului şi
infiltraţiei leucocitare a ţesuturilor. Are loc exudarea, detaşarea ţesuturilor
devitalizate.
2. Faza de proliferare (de granulaţie) – această fază începe aproximativ din ziua
a doua de la producerea plăgii, atingînd maximum în ziua a 14-a. după care scade
lent la 21-a zi cînd începe să se refacă rezistenţa mecanică a ţesutului neoformat.
Se micşorează exudaţia până la dispariţia ei, se micşorează inflamaţia, are loc
liza ţesuturilor necrozate şi a cheagurilor de fibrină, predomină procesele de
regenerare şi formare a granulaţiilor.
3. Faza de organizare a cicatricei - acest proces se produce lent şi poate să
dureze săptămîni şi luni. Se caracterizează prin remodelarea structurilor fibrilare,
formarea cicatricei. După 6 luni cicatricea îşi capătă rezistenţa sa finală.
4. Reepitelizarea - reprezintă ultima fază a cicatrizării. Ea începe încă în faza
de granulaţie şi continuă pînă la acoperirea complectă a defectului tegumentului.
III. Vindecarea terţiară - „per-terţian intenţionem” reprezintă vindecarea unei
plăgi cu evoluţie secundară care a fost ulterior suturată. În acest caz are drept scop
scurtarea timpului de vindecare.
IV. Vindecarea sub crustă - în cazul leziunilor superficiale ale pielii. În
regiunea rănii se acumulează sânge şi limfă, care coagulându-se, formează o
coajă cafenie închisă numită crustă. Cicatrizarea are loc repede, deoarece
crusta serveşte drept pansament biologic, care protejează plaga de infectare
şi traumatizare.
Tratamentul plăgilor purulente.
I. În faza de inflamaţie:
1. Repausul organului lezat;
2. Pansarea plăgii;
Tehnica pansării în faza de inflamaţie:
1. Mai întâi înlăturarea pansamentului vechi dacă este;
2. Badijonarea marginilor plăgii de la periferie spre plagă;
cu soluţii antiseptice, cu Iod de 1-2%, Iodonat1%, Alcool
70 ; Betadină.
3. Irigarea plăgii cu sol. antiseptice mai întâi cu sol. Peroxid de hidrogen
de 3%,
apoi cu Furacilină, Dioxidină, Clorhexidină, etc.
4. Uscarea plăgii cu comprese sterile, apoi tegumentele din jur;
5. Badijonarea repetată a marginilor plăgii cu sol. antiseptice.
6. Drenarea plăgii cu comprese îmbibate în sol. NaCl-10% prin aceasta se
ameliorează procesele de liză şi distrugere a ţesuturilor devitalizate, se
accelerează curăţirea plăgii; sau se aplică comprese îmbibate în unguente
hidrofile - Levosin şi Levomicol;
7. Tot în această fază se pot aplică pansamente cu fermenţi proteolitici:
tripsin,
himotripsin, ribonucleoză;
8. Se aplică local antibiotice sub formă de praf sau sub formă de soluţii
concentrate;
9. Aplicarea drenajului-fâşii de drenaj din cauciuc; tuburi de drenaj,
comprese
din tifon.
10. În prezenţa infecţiei bacilopioceanică se presoară praf de Acid boric.
11. Aplicarea pe plagă a compreselor sterile în formă de „pantolonaşi”;
12. Fixarea pansamentului aseptic.
Pansamentul se schimbă pe măsura îmbibării lui, dar nu mai rar decît o dată
în 24 ore.
II. În fazele de proliferare şi regenerare:
1. Tehnica pansării rămâne aceiaşi.
Particularităţile:
1. În această fază nu se aplică drenaje;
2. Nu se aplică soluţie hipertonică. În loc de soluţie hipertonică se trece
la tratamentul cu unguiente Levosin, Levomicol, Sintomicină, Fastin, Solcoseril,
Proporţium, Irucsol.
3. Nu se aplică fermenţii proteolitici.
III. În faza de epitelizare - aplicarea pansamentelor aseptice uscate.
Proceduri fizioterapeutice.
Tratamentul general:
1. Repaus absolut la pat;
2. Antibioterapia - după însămânţarea florei. Cel mai des se indică
aminoglicozidele şi cefalosporinele: Cefazolin, Cefatoxim, Ciprinol, Cebect,
Ciprofloxaţin, etc.
3. Antibioticele antimicotice: Flucoral, Fluconazol, Ketochenazol, Micosist,
Pimafucină.
4. Terapia antianaerobă şi antiparazitară - Metrogil, Metronidazol.
5. Dezintoxicarea: sol. Glucoză de 5%, sol. Ringher, sol. Fiziologică,
Hemodez;
6. Vitaminoterapia - Vitamina gr. B, C, A, E.
7. Fizioterapia - diatermia, razele Laser, magnitoterapia, electroforeză,
amplipuls.
După vindecarea plăgilor purulente în care sa dezvoltat ţesutul de granulaţie
în exsces, ce împiedică la epitelizarea plăgii se face excizia acestui ţesut
granular (cicatricial), adică se efectuează Toaleta secundară chirurgicală a
plăgii cu aplicarea suturii secundare chirurgicale a plăgii.
Funcţiile de servicii ale a/m în sala de pansamente:
1. Pansarea nemijlocită a bolnavilor;
2. Pregătirea materialului şi instrumentelor pentru pansare;
3. Controlul riguros al regimului sanitaroantiepidemic în sala de
pansamente;
4. Efectuarea pansamentelor aseptice mai întîi şi apoi a celor purulente;
5. Complectarea medicamentelor şi necesarului pentru sala de pansamente;
6. Respectarea strictă a regulilor asepsiei şi antisepsiei.
27. Fractura
- este întreruperea totală sau parţială a integrităţii unui os.
I.Din punct de vedere etiologic fracturile:
1. Congenitale – pot interveni intrauterin, în timpul naşterii;
2. Dobândite:
a) mecanice;
b) patologice.
II.În funcţie de acţiunea forţei traumatice:
1. Directe - produse în locul de acţiune a agentului vulnerant asupra osului;
2. Indirecte - produse la o oarecare distanţă de la locul unde a acţionat
factorul traumatizant.
III. În funcţie de caracterul lezării tegumentelor la nivelul fracturii:
1. Închise - fără lezarea tegumentelor sau mucuaselor.
2. Deschise ele sunt mai periculoase, infectate şi prezintă pericol pentru viaţa
bolnavului.
IV. În funcţie de caracterul fracturii:
1. Complete - fractura totală a osului;
a) Fracturi fără deplasarea (dislocarea) fragmentelor osoase.
b) Fracturi cu deplasarea (dislocarea) fragmentelor osoase.
2. Incomplete - linia fracturii trece printr-o porţiune a osului ( fisurile, în “creangă
verde” la copii ).
V. În funcţie de numărul de leziuni:
1. Monofracturi;
2. Polifracturi.
VI. În funcţie de localizare pot fi:
1. Epifizare;
2. Metafizare;
3. Diafizare.
VII. În funcţie de mecanismul de producere:
1. Prin îndoire (flexie);
2. Prin răsucire (torsiune)
3. Prin compresiune (tasare);
4. Prin smulgere (tracţiune).
VIII. În funcţie de traiectul liniei fracturii sunt:
1. Simple:
a) Transversale;
b) Longitudinale;
c) Oblice;
d) Spiroide;
2. Cominutive – aşchiate.
Manifestările clinice în fracturi închise:
1) Locale : a) relative (de probabilitate);
b) absolute - (de certitudine);
2) generale.
I. Semnele relative (de probabilitate):
1.Durerea constantă ce se accentuează în momentul mişcării;
2. Tumefierea ţesuturilor moi;
3. Echimoze (hematoame);
4. Poziţia anormală (antalgică) a membrului ori a sectorului lezat;
5. Limitarea sau imposibilitatea funcţională;
II. Semnele absolute - (de certitudine):
1. Mobilitatea patologică.
2. Crepitaţie osoasă.
3. Deformarea axului osului fracturat.
4. Scurtarea absolută a segmentului fracturat.
Manifestările clinice în fracturi deschise:
1. Prezenţa plăgii cu hemoragii de intensitate diversă;
2. Semnele de probabilitate;
3. Semnele de certitudine.
Semnele generale:
În cazurile uşoare apar manifestări legate de dureri:
1. lipotimie,
2. vertije,
3. transpiraţii,
4. accelerarea pulsului şi respiraţiei.
În fracturile grave se dezvoltă şocul traumatic sau/şi hipovolemic.
28. Asistenţa de urgenţă în fracturi
1. Degajarea victimei din focar şi crearea poziţiei cât mai comodă cu interzicerea
oricărui tip de mişcare.
2. Controlul parametrilor organelor vitale ( Ps, TA , respiraţia, reflexul fotomotor
etc.);
3. Dacă e fractură deschisă - hemostaza provizorie.
4. Suprimarea sindromului algic.
Asistenţa de urgenţă în fracturi
5. Se aplică imobilizarea de transport.
6. Dacă s-a declanşat şocul traumatic (TA mai jos de 90 mm col. merc.) se
întreprind măsurile antişoc.
7. Transportarea la spital;
8. Monitorizarea stării bolnavului pe parcursul transportării.
Tratamentul fracturilor
1. Reducerea (repoziţia) fracturii (în fracturi cu deplasarea);
2. Fixarea (imobilizarea curativă) fragmentelor osoase în poziţia normală pentru
formarea calusului osos.
3. Accelerarea proceselor de consolidare a fracturii şi restabilirea funcţiei regiunii
anatomice lezate.
Reducerea
fragmentelor osoase trebuie efectuată imediat până la declanşarea edemului.
Poate fi:
1. Într-un singur timp (se face manual sub anestezie locală sau generală.)
2. Treptat (cu aparate speciale sau prin extensie continuă)
Fixarea (imobilizarea) fragmentelor osoase se face prin mai multe metode:
1. Cu aparate ghipsate;
2. Aplicarea extensiei scheletale continue cu broşă metalică;
3. Intervenţia chirurgicală - metaloosteosinteză cu broşe, cuie, plăci metalice, tije
etc;
4. Prin fixarea externă transosoasă cu ajutorul aparatelor de metal Ilizarov.
Complicaţiile în fracturi
1. Complicatii imediate generale
2. Complicatii imediate locale
3. Complicatii tardive generale
4. Complicatii tardive locale
Complicatii imediate generale
1. Şocul traumatic şi hemoragic hipovolemic.
2. Embolia grăsoasă.
3. Agraverea unor boli cronice.
Complicatii locale imediate
Hemoragia;
Contuzia partilor moi
Leziunile nervilor, ale muschilor sau vaselor;
Deschiderea secundara a fracturii;
Infectia precoce;
Sindromul de compartiment.
Contuzia partilor moi
Complicatii tardive generale
1. Pneumonia/bronhopneumonia;
2. Escarele de decubit;
3.Retenţia acută a urinei şi infecţiile căilor urinare.
Complicatii tardive locale
1. Calusul vicios;
2. Pseudoartroza;
3. Ostiomielita posttraumatică;
4. Osteoporoza posttraumatică;
5. Consolidarea fracturii dar cu dereglarea structurii anatomice (cu scurtare,
încurbare şi funcţie proastă a membrului);
6. Supurarea plăgii în fracturi deschise.
Îngrijirea bolnavilor cu fracturi:
1. Schimbarea lenjeriei de pat şi de corp.
2. Profilaxia escarelor.
3. Alimentaţia bogată în calorii, săruri de Ca, vitamine.
4. Efectuarea exerciţiilor de gimnastică curativă.
5. Respectarea asepsiei şi antisepsiei în timpul pansării bolnavului.
6. Supravegherea bolnavilor cu extensie scheletală.
7. Se are grijă de eliminările funcţionale - servirea ploştii, urinarului, toaleta
intimă etc
29. COMBUSTIA-Este o boală chirurgicală a întregului organism ce depinde de
suprafaţă, profunzimea şi evoluţia leziunilor locale.
În funcţie de agentul traumatic se clasifică în:
1. Combustii termice ( prin căldură)-lichide fierbinţi, vapori, flacără,corpuri
solide incandescente.
2. Combustii chimice – acizi, baze, unele săruri minerale, medicamente ( iod),
fosforul metalic.
3. Combustii elecrice – cu curent elecric.
4. Combustii actinice – cu raze actinice – arsura solară,arsură ionizantă, razele
Rontgen, prin explozii atomce.
Arsurile termice ( prin căldură) sunt cele mai frecvente constituind 90% şi 10%
arsurile electrice şi chimice.
Arsurile în spaţii închise mai sunt însoţite de sufocare cu gaze toxice: fum, oxid şi
bioxid de carbon. Arsurile prin inhalare sunt de gravitate deosebită şi reprezintă
cele mai frecvente cauze de deces ale arşilor în primele 48 ore. În urma leziunilor
inhalatorii apar modificări ale mucoasei orotraheale, laringiene, bronşice.
Când se apreciază gravitatea combustiei se ţine cont de 2 parametri:
1. Suprafaţa combustiei.
2. Profunzimea combustiei.
După profunzime se împart în 4 grade:
Gr. I – eritem pronunţat, edem însoţit de dureri vii puternice, usturime, hiperimie şi
căldură locală.
Gr.II – pe fonul combustiei de gr.I apare “ flictena albă ” cu conţinut seros,
limpede, transparent. Vindecarea complectă este aproximativ peste 2 săptămâni.
Gr.III - care este Gr.III A şi Gr.III B– necroza parţială sau totală a tuturor
ţesuturilor pielii cu formarea “flictenei roşii ” cu conţinut sangvinolent.
Gr. IV – necroza ţesuturilor mai profunde, muşchi, tendoane, oase, vase, nervi.
Culoarea este de la alb la negru.
În dependenţă de profunzime arsurile pot fi:
1. Superficiale – de gr.I, II şi IIIA.
2. Profunde – de gr.IIIB şi IV.
Asistenţa de urgenţă:
1. Degajarea victimei din focar-se face rapid. Dacă e în flăcări se înveleşte într-
o plapumă, pătură ermetic pentru a o stinge.
2. Înlăturarea hainei prin tăiere, deoarece ea continuă să menţină T* înaltă.
3. Răcirea suprafeţei arse, cu antiseptic, sol. fiziologic, apă rece în jet.
Dacă combustia e cu substanţe chimice se răceşte atent ca să nu nimerească pe
suprafaţa neatacată.
4. Se face anestezia cu sol.Analgin 50%-2,0+Dimedrol 1%-1,0, sol. Ketanol
5. Se dă bolnavului să bea apă, lichid la t camerei 500ml. urgent se instalează
sistemmul pentru perfuzii
6. Combustia se acoperă cu pansament aseptic sau dacă e de proporţii mari se
acoperă cu un cearşaf curat.
7. Dacă este însoţită de fractură se face imobilizarea de transport.
8. Se transportă în instituţia sanitară specializată.
În instituţia sanitară specializată se face prelucrarea primară chirurgiucală a
combustiei.În condiţii aseptice sub anestezia locală sau generală se înlătură
pansamentul, cearşaful. E mai bine de făcut o baie călduţă cu permanganat de
Kaliu. Se face profilaxia tetanosului.
În jurul combustiei se prelucrează pielea cu eter, alcool. Se prelucrează suprafaţa
arsă cu Furacilină, Rivanol, cu ser fiziologic. Dacă combustia e de gr.III-IV se
prelucrează cu sol.anticombustională. În primele 2 grade nu se aplică deoarece se
agravează boala.
După ce se îndepărtează flectenele mari se prelucrează din nou marginile plăgii cu
sol. Alcool de 70 . Se aplică pansament cu:
Betadină
Iodopiron.
Rivanol.
Levomicol. Levosin
Fastin-1. Fastin –2.
Solcoseril.
30. Fiecare combustie mai mare de gr.II sau III care depăşeşte 10%, iar la copii
5% generează boala arşilor ( combustională).
Boala arşilor decurge în 4 stadii:
I. Şocul prin combustie ( postcombustional). Şocul decurge trei zile şi trei nopţi
chiar dacă este lecuit corect, spre deosebire de şocul traumatic din care bolnavul
iese în 6-8 ore. Dacă în acest timp bolnavul nu iese din şoc traumatic înseamnă că
trauma este extrem de gravă şi bolnavul moare, sau nu-i lecuit corect. Indiferent
este lecuit corect sau nu şocul combustional decurge 3 sutci.
Principalii factori ai şocului combustional sunt:
Plasmarea.
Durerea.
Absorbirea toxinelor.
Se manifestă prin : edem, hipoxie, oligoanurie, la care se adaugă sindromul
digestiv: voma, hemoragii gastro-intestinale. TA scade, P se accelerează
La aceşti bolnavi nu se întroduce nimic i/m, sau s/d deoarece nimic nu se absoarbe
în primele 3 zile. Se absorb medicamentele numai a 4 zi şi atunci poate să se
dezvoltă boala medicamentoasă, absorbându-se toate odată. Dacă tratamentul
şocului combustional se face numai i/v şi cu medicamentele strict necesare.
II.Faza de toxemie – de la a 4 zi până la 5 săptămâni. Toxinele de pe suprafaţa
combustiei se absorb în sânge. Are loc ieşirea plasmei din patul vascular.
Se manifestă prin:
Slăbiciune.
Somnolenţă.
Adinamie.
Delir
Cefalee.
Greaţă, vomă, balonarea abdomenului.
Procesele de putrefacţie din abdomen se absorb şi intensifică toxemia.
Se dereglează funcţia ficatului, rinichilor, inimii.
Apare oliguria, anuria.
În cazuri grave se dezvoltă coma şi bolnavii decedează.
III. Septicotoxemia – se alipeşte dezvoltă infecţia pe suprafaţa alterată, apar
fenomene septice – creşte t , apare febră hectică, frisoane, leucocitoză, VSH
accelerată, anemia.
E caracteristic: somnolenţă, vomă, convulsii, transpiraţii reci, puls frecvent,
tensiunea arterială scade.
În această perioadă se fac un şir de operaţii plastice, peste fiecare 6-7 zile, se
acoperă plaga curată cu autotransplante.
Când sau acoperit toate suprafeţele se începe următoarea perioadă.
IV. Însănătoşirea (reconvalescenţă)– are loc curăţirea suprafeţei arse, normalizarea
treptată a funcţiilor organelor vitale. Mulţi dintre ei mai apoi suferă de:
Hepatita cronică.
Litiază renală, pielite.
Aproape toţi au cicatrici cheloide.
Aceşti cheloizi provoacă prurit puternic. Din cauza lui se dereglează somnul, se
dezvoltă neuroze. Mulţi îşi pierd capacitatea de muncă din cauza contracturilor
cheloidale.
31. Degerătura.-Acţiunea îndelungată a to joase asupra ţesuturilor provoacă
degerături - congelaţia.
Degerăturile apar mai frecvent la extremităţile corpului( mâini, picioare,
urechi, nas). Persoanele mai des afectate sunt: vagabonzii, bolnavii de alcoolism
cronic.
În raport de gravitatea leziunilor sunt clasificate în 4 grade.
Gr.I - mai întîi paloarea tegumentelor şi pierderea sensibilităţii. După încălzire
pielea devine de culoare albastră- închisă sau purpurie-roşie,prurit local supărator,
edem, durere. Ulterior rămâne o hipersensibilitate la frig.
Gr.II – formarea flictenelor cu conţinut sangvinolent. Vindecarea este fără
granulaţii şi cicatrici.
Gr.III – necroza pielii pe fondalul gr.II, ce duce la formarea crustei. Este
posibilă asocierea infecţiei. Către ziua a 7-10 apare linia de demarcare care separă
ţesuturile sănătoase de cele afectate. După desprinderea ţesuturilor necrotizate în
locul lor apar granulaţii cu cicatrizare şi epitelizare, ce durează 1-2 luni. Se
formează cicatrici cheloidale.
Gr. IV- necroza ţesuturilor moi profunde şi a oaselor, se dezvoltă gangrena
uscată.
Procesul de vindecare se prelungeşte până la 1 un an. Se formează cicatrici vaste şi
monturi de amputaţie, în urma amputării
Congelaţia poate avea loc şi la t de 1-5 C dacă se combină cu o umeditate
mărită.
Diagnosticul congelaţiei este foarte dificil. La început manifestările sunt foarte
modeste. Apare o răcire accentuată, paloarea tegumentelor, anestezie şi parestezie.
Perioada reactivă apare după încălzirea ţesuturilor lezate. În gr.I apare durere vie,
prurit, parestezie, edem moderat şi cianoza pielii care se menţin 4-6 zile şi apoi
dispar.
În gr.II pe fondalul schimbărilor de gr.I apar flictene cu conţinut seros,
sangvinolent, ce treptat dispar ( timp de 2-3 săptămâni).
În gr. III –IV apare gangrena uscată sau umedă. În gangrena umedă apare edemul
pronunţat, o mulţime de flictene cu conţinut sangvinolent.Apare intoxicaţia
generală cu t corpului ridicată, cefalee, insomnie.
Asistenţa de urgenţă:
1. Degajarea victimei şi transferarea într-un adăpost cald.
2. Suprimarea sindromului algic şi sedarea bolnavului.
3. Încălzirea membrelor 40-60 minute în baie cu t apei la început de
20 , care se ridică treptat la 40-42 .
4. Sectoarele lezate se prelucrează cu sol. Alcool şi se acoperă cu pansament
cu semialcool, membrul inferior se ridică în sus.
5. Concomitent se încălzeşte tot corpul: prin învelire, aplicarea termofoarelor,
se dă de băut ceai fierbinte, cafea.
Dacă nu - i posibil să se facă baie, sectorul dat este prelucrat cu sol. Alcool, apoi
se masează până la restabilirea circulaţiei.
Tuturor accidentaţilor li se va face profilaxia tetanosului.
În perioada reactivă accidentaţii se tratează conform gradului după principiile de
tratare a combustiei.( local şi general).
32. Electrocutarea.-Este agresiunea electrică asupra organismului provocată de:
Flamă electrică.
Arc voltaic.
Cataclisme ( arsuri prin fulger, trăsnet).
Sunt cele mai grave leziuni. Gravitatea arsurii depinde de numărul de volţi, fapt
postulat în expresia “ amperii omoară, volţii ard”.
Intensitatea letală a curentului continuu este de 3-4 ori mai mare decât a curentului
alternativ.
Manifestările:
Locale – se aseamănă cu arsurile termice. Este caracteristic semnele curenţilor.
Locul de pătrundere şi de ieşire sunt întotdeauna specifice. Locul de intrare – o
escară profundă mică. Locul de ieşire – leziuni tisulare extreme. Local sunt
caracteristice nişte pete cenuşii sidefate de formă rotundă, uneori zone cutanate
uscate puţin bombate, escoriaţii, zgârâituri. În cazuri mai grave sectoarele sunt
carbonizate cu topirea oaselor.
Generale – se afestă modificări din partea SNC, SCV, respirator, etc. Dacă
curentul a trecut prin inimă, creer, atunci lezarea este mortală. Dacă
electroagresiunea a trecut prin centrul respirator, inima continuă să funcţioneze cu
o oxigenare adecvată.
Dacă curentul parcurge drumul său interceptând inima – apar tulburări de ritm din
cele mai grave ca fibrilaţie ventriculară ( în majoritatea cazurilor mortale).
În cazuri grave – obnubilare cu o agitaţie motorie. După revenire mai târziu se
constată amnezie retrogradă, cefalee. Lezarea decurge cu manifestările contuziei
cerebrale. Poate surveni paralizia centrului respirator şi cardiac cu dezvoltarea “
morţii aparente”.
Electrocutarea poate fi urmată de:
Hemiplegie.
Atrofie optică.
Afazie.
Necroza pancreatică, ulcer de stres.
Dereglări de deglutiţie, rinichi de şoc.
Efectele electrocutări se manifestă prin:
1.Contractura muşchilor şi rigiditatea întregului corp, care nu se poate elibera
singur de elementul electric atins.
2.Rigiditatea cutiei toracice ce împiedică mişcările respiratorii şi apare sincopa
respiratorie, urmată de sincopa cardiacă.
Leziunile legate de fulger se aseamănă cu electrocutarea. Acţiunea este foarte
puternică şi se măsoară în milioane de volţi, dar cu descărcări de scurtă durată.
Trăsnetul provoacă leziuni mult mai grave, smulgerea unei părţi de corp,
carbonizarea în formă de arbore, etc.
Asistenţa de urgenţă:
1. Întreruperea curentului de la întrerupătoare sau îndepărtarea firului electric.
2. Îndepărtarea accidentatului de sub acţiunea curentului electric. Degajarea se
face de la distanţă cu o prăjină, scândură uscată, sau cu măna protejată de o haină
groasă, uscată sau cu mănuşi de cauciuc. Se poate prinde victima de păr, scos cu o
pătură de lână. Dacă există fire electrice pe sol, vor fi evacuate persoanele din zona
periculoasă. Nu se recurge la îngroparea în pămănt a accidentatului, deoarece este
inutilă şi se întârzie cu asistenţa de urgenţă.
3. În moartea aparentă se face pe loc resuscitarea cardiorespiratorie şi
cerebrală (RCRC). Pierderea timpului la transportare este inadmisibilă.
Resuscitarea se face timp de 2-3 ore intens. Numai semnele clare ale morţii
biologice( pete cadaverice, înţepenirea) arată că terapia intensivă nu mai are rost.
4. Paralel - se iau măsuri contra şocului, se admnistrează i/v
cardiotonice:adrenalină, cofeină, mezaton, lobelină. Se instalează sistemul de
perfuzii sol. de Glucoză, Reopoliglucină, etc.
5. La spital se continuă terapia intensivă, se face defibrilarea cardiacă, corecţia
acidozei cu sol. de Bicarbonat de Na 8,4%.
6. În legătură cu posibilitatea înrăutăţirii stării bolnavului se iau măsuri de
îngrijire şi supraveghere minuţioasă a bolnavului, se organizează post de gardă
individual.
7. Prognosticul este nesigur chiar şi la o stare relativ uşoară subit poate surveni
paralizia respiraţiei, a lucrului inimii şi accidentatul decedează.
Tratamentul local şi general - este acelaşi ca în combustiile termice.
În electrocutări sau fulgerări mai uşoare cu cunoştinţa păstrată se va administra:
Extraveral –1-2pastile.
Diazepam – 10mg ( 1 fiolă sau 1pastilă) cu rol sedativ şi decontracturant.
În situaţii când electrocutarea a avut loc pe stâlpi şi victima a căzut jos, se ţine
seama şi de posibilitatea unor fracturi, traumatisme cranio-cerebrale, etc.
33.Infectia chirurgicala-afectiune inflamatoare tratamentul careia se face de
preferinta chirurgical.

Clasificare:
Infectie chirurgicala :
Acuta:
 Infectia supurativa acuta
 Infectie anaeroba acuta
 Infectie specifica acuta (tetanus,antrax)
 Infectie putreda acuta
Cronica:
 Infectia specifica cronica (sifilis,tuberculoza)
 Infectia nespecifica cronica
Evolutie clinica:
 Acuta cu manifestari locale
 Acuta cu manifestari generale
 Cronica cu manifestari locale.
 Cronica cu manifestari generale
Etiologie:
Infectia aeroba: Bacili gram+. Bacilli gram –
Infectia anaeroba : : Bacili gram+. Bacilli gram –
Infectie mixta
Localizare:
 A pielii si a tesutului celuloadipos
 Capului si gitului
 Toracelui, cavitatii pleurale si plaminilor
 Peritoneului si organelor abdominale
 Organele bazinului
 Oaselor si articulatiilor
Manifestari clinice locale:
 Hiperemie
 Durere
 Temperatura locala creste
 Tumefiere
 Lipsa functiei regiunii afectate
Manifestari generale:
Febra, astenie, acufene, tahicardie, greata, inapetenta, constipatii, tenesme, voma,
limba uscata, saburala, dispnee, leucocitoza, VSH crescut, oligo- sau anuria,
preteinurie, anemie.
Tratament:
Conservator:
-pina la aparitia supuratiei, in faza de infiltratie
Comprese calde,uscate, Levomicoli, retea de iod, prisnite cu MgSO4, unguent
Vishnevski,Levosin, sol.Dimexid dizolvat 1:3, bai calde cu sol.hipertonica, caldura
uscata, procedure fizioterapeutice,Roentgenoterapia, laseroterapia, repaus absolut
al regiunii afectate prin imobilizare.
General pentru:
-combaterea intoxicatiei
-distrugerea microorganismelor
-imbunatatirea conditiilor de regenerare
4 principii de tratament general:
1.Antibioticoterapia
2.Terapia antianaeroba si antiparazitara
3.Terapia de dezintoxicare
4.Ridicarea fortelor imunologice ale organismului:
 Transfuzii de singe si a derivatelor lui
 Vitaminoterapia
 Alimentarea parenterala
 Alimentatie variata si caloric prin sonda nazogastrica, per rect, per os

34.Furunculul- inflamatia acuta supurativa a foliculului pilos si a glandelor

sebacee, este provocat de staphylococcus aureus mai rar alb.
Manifestari:Din primele zile pielea din jurul firului de par este calda, apare
hiperemie, 2-3 zi se formeaza induratie si edem, prurit-care se transforma in dureri,
in virful infiltratului se formeaza o colectie mica de puroi, cu un punct negru in
centru, evolueaza inca 3-5 zile timp in care creste in suprafata si adincime, dupa
circa 7-10 zile de la debut evolutia se termina, se formeaza burbionul sau miezul,
in acest stadiu firul de par se elimina cu puroi, iar in locul de unde s-a eliminat
acets miez, ramine un orificiu mic care mai apoi se cicatrizeaza.
Tratament:Local
Se rade parul, ingrijim tegumentele din jur cu sol.alcoolica, iod 1 %, aplicam
pansamente si cu unguent Heparina, nu aplicam prisnete umede, dupa aparitia
fluctuentei se extrage miezul cu o pensa sterile sub anestezie locala sau generala se
face incizia se extarge continutul,se prelucreaza cu substante antiseptic, la
necessitate se dreneaza,se aplica pansament cu sol.hipertonica, a 2-3 zi cu
ung.Levomicoli.Furunculul din regiunea fetei nu se fixeaza cu bandaj numai cu
fisii de leucoplaster adeziv.
Tratament general se aplica in furunculul localizat pe fata.

35.Carbuncul- etse o inflamtie purulent-necrotica acuta a mai multor foliculi

pilosi si a glandelor sebacee cu formare de infiltrat comun si necroza imensa a
pielii si tesutului celulo-adipos.
Manifestari locale:la inceput apare un infiltrate inflamator neinsemnat, o pustule
superficiala care creste foarte repede, se observa o incordare a tesuturilor,durere
intensa, pielea are o nuanta purpurie, este edematiata, epidermal deasupra se
subtiaza perforindu-se in mai multe locuri si formeaza o retea de orificii(ciur) prin
care se elimina puroi viscos de culoare verde cenusie.
Genrale:intoxicatie grava, temperature 40, greata, voma, cefalee,insomnia uneori
delir, si stare de inconstienta
Tratament local chirurgical-incizie in X

36.Abces- colectie de puroi limitata de o capsula piogena se poate localiza in

tesuturi si diferite organe.
Des intilnim abces postinjectional.
Infectia cel mai des patrunde pe cale exogena datorita unei plagi superficiale dupa
aceea plaga mica se inchide.
Manifestari locale: color, rubor, tumor,dolor, si fluctuenta.
Manifestari generale:febra, cefalee, frison , starea generala aletrata . Tratamentul
local : depinde de faza procesului.
- In faza de celulita se vor aplica RUV si RUS terpia, ultrasunetul,prisnite calde ,
lazeroterapia.
- In faza de colectie tratamentul este chirurgical: deschiderea focarului purulent,
toaleta plagii cu peroxide de hydrogen 3% sau furacilina 1:5000, drenarea plagii cu
mese de tifon umezite in solutie hipertonica de NaCl 10%, pansamente schimbate
zilnic .
- In faza de reparative si regenerare se aplica pansamente cu unguente ce
protejeaza tesutul de granulatie: unguent de furacilina si betadina.
- In faza de vindecare – pansamente cu unguente regeneratoare:solcoseril ,
avtoveghil, ulei de maces.
Tratament general: antibiotice, desensibilizante , vitamin A,B,C, terapie de
dezintoxicare ,transfuzii de concentrate eritrocitar.