1.1 Modelo ICAM.

1.2 Análisis MINICAM.

A partir del análisis de los hallazgos, pueden clasificarse los hechos y representarse en el modelo
ICAM para su inclusión en el reporte de investigación y para informar sobre dichos hallazgos a la
gerencia.
En la primera etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de información sobre los hallazgos
de la investigación o del informe preliminar del incidente y clasificarlos dentro de alguno de los
siguientes cinco niveles de “contribución”. Algunos de los hallazgos simplemente serán “hechos” y
no serán “factores contribuyentes” al incidente o al resultado. Deberán hacerse las preguntas de
verificación que se detallan en las páginas siguientes para garantizar que la información ha sido
correctamente clasificada:
Niveles de contribución:
1. Hechos no contribuyentes
2. Defensas inexistentes o con fallas
3. Acciones individuales o de equipo
4. Condiciones de la Tarea o del Entorno
5. Factores organizacionales – OFTs

I. Identificación de las Defensas Inexistentes o con Fallas.

Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas que no pueden detectar ni
proteger el sistema en contra de fallas técnicas y humanas. Estas son las medidas de último
minuto que no previenen el resultado o mitigan las consecuencias de una acción individual o de
equipo, cuyo resultado fue un incidente o una cuasi-pérdida.
Las defensas en el orden de una investigación de incidente son:
 Comprender la naturaleza y gravedad de las condiciones de
riesgo presentes en el sitio de trabajo. Los problemas de
Conciencia conciencia reflejan faltas continúas por parte de aquellos
involucrados en el sitio o aquellos que supervisan y administran
los procesos.

Detección Proporcionar una advertencia clara tanto de la presencia como

de la naturaleza de una situación potencialmente peligrosa.

Control y Recuperación Regresar a las personas o al equipo a un estado de seguridad

con lesiones o daño mínimos.
interna

Protección y contención Limitar las consecuencias adversas de cualquier liberación no

planeada de masa, energía o material peligroso.

Escape y rescate Evacuar a todas las víctimas posibles del lugar de riesgo lo más
pronto y seguro posible.

II- Identificación de las Acciones Individuales o de Equipo.

Estos son los errores o violaciones que conducen directamente al incidente. Típicamente están
asociados con el personal que está en contacto directo con el equipo, tales como operadores o
personal de mantenimiento. Ellos siempre están comprometidos “activamente” (alguien hizo o dejó
de hacer algo) y tienen una relación directa con el incidente.

Sin embargo, la mayor parte del tiempo, las defensas incorporadas en nuestras operaciones
previenen que estos “errores humanos” causen daños.

Tipos de errores Humanos:

• Descuidos
• Lapsos
• Equivocaciones
• Violaciones

III-Identificación de las Condiciones de la Tarea y del Entorno.

Estas son las condiciones existentes inmediatamente antes o en el momento del incidente. Son las
condiciones que influyen directamente en el desempeño humano y en los equipos en el lugar de
trabajo. Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los errores y violaciones y que pueden estar
contenidas en exigencias de tareas, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales y los
factores humanos.
Las condiciones de la tarea y del entorno pueden clasificarse en dos grupos: Factores de trabajo y
Factores humanos. Dentro de estos dos grupos podemos indicar factores que promueven que se
cometan errores, los factores que pueden producir violaciones y los factores comunes.

IV- Identificación de los Factores Organizacionales.

Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen las condiciones que afectan el
desempeño en el lugar de trabajo. Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo
tiempo dentro de una organización y las repercusiones pueden volverse aparentes solamente
cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para superar las defensas
del sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la gerencia, procesos y prácticas.

ICAM clasifica las fallas del sistema en Tipos de Factores Organizacionales (OFT´s) como sigue:

1.3 Conclusiones.
La investigación de incidentes debe ser vista como un proceso de mejora en la seguridad. Debemos
concentrarnos en el diagnóstico y en el control de los factores Organizacionales (OFT´s) con la
finalidad de identificar las áreas que necesitan mejorarse para la prevención de errores, así como
las defensas inexistentes o con fallas, con la finalidad de identificar las áreas que deben mejorarse
para encontrar y evitar los errores. En la siguiente imagen se muestra un grafico Minicam:
Identificación de las Recomendaciones para Acciones Correctivas
La investigación debe establecer las recomendaciones de acciones correctivas para prevenir la
recurrencia.

Esto puede lograrse mejor atacando todas las defensas inexistentes o con fallas y los factores
organizacionales identificados mediante el análisis ICAM. No todos los factores contribuyentes
pueden ser eliminados completamente, y algunos podrán eliminarse solamente a un costo muy
elevado. El equipo de investigación debe trabajar estrechamente con la gerencia en el desarrollo
de acciones correctivas. Las acciones correctivas recomendadas por el equipo de investigación
deben ser SMARTER:
S Suficientemente específica
M Medible
A Atribuyendo responsabilidades
R Razonable
T Tiempo Oportuno
E Efectiva
R Revisada

1.4 Impacto y Evaluación de los Beneficios Potenciales.

Cuando se han identificado las deficiencias del sistema, deben hacerse recomendaciones de
acciones correctivas para reducir el riesgo y mejorar la seguridad. Es importante que las acciones
correctivas tengan un impacto positivo. Para ayudar a esto, en las siguientes páginas se
muestran algunos lineamientos sobre los beneficios potenciales y una Matriz de Evaluación del
Impacto.
Use esta información como sigue:
• Determine el beneficio potencial
• Determine el tiempo necesario para implementarlo
• Implemente el cambio si se justifica
El resultado de la Evaluación del Impacto puede ser usado para priorizar el plan de acción
correctivo. Debe recordarse que esta evaluación debe realizarse dentro del contexto del ciclo
de vida del proyecto.
La evaluación del impacto y los beneficios potenciales son subjetivas y únicamente deberá ser
usada como una guía para la toma de decisiones en el desarrollo de las recomendaciones.
La decisión final sobre la implementación de las acciones correctivas recae en las autoridades y
legislación locales o en la alta gerencia de la operación.