PERMISO DE TRABAJO SEGURO PARA

TRABAJOS EN CALIENTE VIGENCIA:

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Obra N°

1. este permiso solo es valido por el tiempo especificado (la duracion no excedera 12 horas). Fecha de emision
2. de cambiar las condicciones de trabajo,se debera emitir un nuevo permiso.
3.todos los prerequisito exigidos en este permiso deberan ser completados antes de emitir el mismo. / /
4. el original del permiso de trabajo debe estar en el lugar de trabajo.
5. una vez finalizado el permiso o el trabajo se debera devolver el permiso a la persona que lo emitio
o persona designada

el receptor del permiso esta autorizado para:

AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
gas inflamable combustibles explosivo combustible incendio
liquido solido
contacto con contacto con radiaciones caidas de caidas de
calor electrico objetos personas
Peligros potenciales identificados en las
reuniones previas al trabajo proyeccion de manejo de cargas poca visibilidad golpes/cortes movimiento de
particulas vehiculos

otros. Especificar _____________________________________________________________

duracion max. 12 hora de emision ___________ hora del vencimiento del permiso ___________

seguridad en el area de trabajo (marque con x la respuesta) pruebas en instalaciones (marque con x la resp.)
1) ¿ se inspecciono el area de trabajo para asegurar que los N/A SI NO 6)las instalaciones fueron debidame- N/A SI NO
riesgos potenciales han sido controlados ? nte deshabilitadas, purgadas inertizad-
as e indentificada con rotulos y bloqu-
eos de acuerdo con las normas

2) ¿ hay materiales combustibles cerca del area de trabajo en cN/A SI NO 7)¿ el sector debe ser mojado antes de N/A SI NO
comenzar?
3) ¿hay matafuegos en el area inmediata al trabajo en N/A SI NO 8)¿se debe trabajar con agua mojando la N/A SI NO
caliente
4) ¿ se instruyo al personal sobre los riesgos y se revisaron N/A SI NO 9) ¿ se debe usar proteccione para N/A SI NO
los procedimientos de emergencia contener chipas y escoria?
5) ¿ se tomaron las precauciones necesarias para asegurar N/A SI NO 10) ¿ se llevaron a cabo pruebas en las N/A SI NO
que no se esten realizando otras tareas que puedan ser instalaciones y se determino que las
peligrosas para las personas involucradas ? misma se encuentren libres de
combustible ?
6) ¿ las instalaciones fueron debidamente deshabilitadas purgaN/A SI NO 11)¿ se debe anular posibles tirajes N/A SI NO
forzados o naturales que actuen como

marque con una x el elemento de proteccion personal requerido para la tarea

casco de seguridad calzado de seguridad proteccion visual/facial arnes/amortiguador de c

proteccion auditiva guantes proteccion respiratoria otros especificar

Pruebas atmosfericas ( marque con x la respuesta)

1)¿ se requieren pruebas de las condiciones atmosfericas N/A SI NO N/A SI NO
para detectar la presencia de cualquier tipo de gas ? 4)¿ se requieren el monitoreo cont-
inuo de las condicciones atmosferi-
cas durante el trabajo
N/A SI NO
2)¿ los equipos de deteccion calibrados según licencia
y procedimiento del fabricante
3)¿se realizaron ensayos de las condicciones atmofericas N/A SI NO
para detectar la presencia adecuada de gases inflamables?

aprobaciones
receptor del
emisor del permiso permiso

nombre y apellido nombre y apellido

contratista/
seccion/
seccion/ gerencia gerencia

firma firma

Finalizacion del trabajo

frima del emisor firma del receptor

% gas metano
% de L.E.L
otros

responsable de
mediciones
iniciales
nota si es necesario utilice hoja ad
 resultado resultado resultado resultado
__/__/__ am/pm __/__/_am/pm __/__/__am/pm __/__/__ am/pm

i es necesario utilice hoja adicional