Sunteți pe pagina 1din 304

1.Introducere in etica medicala.

Teorii etice ale


binelui (teoria virtutii, teoria drepturilor,
teoria datoriei, consecintialismul si
utilitarismul, principlismul)
1.Introducere in etica medicala. Teorii etice
ale binelui (teoria virtutii, teoria drepturilor,
teoria datoriei, consecintialismul si
utilitarismul, principlismul)

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD
Cateva definitii

• Moral : având un comportament/raţionament, bun, corect, în


conformitate cu valorile, factorii culturali (istorie, traditii,
educatie, credinte, etc.) si normele de comportament (ale
societăţii, grupului, culturii, civilizatiei, etc.).

• Morala: comportamentul pe care un om il manifesta in


respectarea valorilor, normelor, standardelor, codurilor de
comportament din perspectiva alegerii pe care o face intre
bine si rau
• Etica este studiul filozofic, sistematic, critic (argumentativ) al
moralei (subiectul studiului este moralitatea )

• Etica se referă la motivaţia morala care stă la baza gandirii,


acţiunii, comportamentului nostru (moralitatea acţiunii).

• Etica furnizează criteriile raţionale pentru deciziile/alegerile


noastre morale.

• Morala este ceea ce cred oamenii (societatea) că este bine,


iar etica este despre ceea ce este bine.
• Etica privita ca ramura a filozofiei, are 3 domenii:

• Etica analitica (metaetica) studiaza sursele, originea si


intelesurile conceptelor etice ce stau la baza
comportamentului uman (binele, raul, exista bine?, ce este
binele?, etc.).

• Etica normativa (prescriptiva) studiaza normele


comportamentului, defineste si analizeaza codurile si
seturile de reguli care reglementeaza comportamentul uman
in societate sau in interiorul unui grup socio-profesional.

• Etica descriptiva studiaza insusi comportamentul uman


(morala si moralitatea ca obiect de studiu) in diversitatea sa.
• BIOETICA este un demers etic globalist prin care se incearca a se
pune in acord in orice domeniu actiunile omului (faptele lui) cu
valorile sale morale

• Nu tot ce este tehnic posibil este si moral.

• Daca etica este un demers filozofic general, bioetica este o aplicatie


in relatie cu actiunile omului

• BIOETICA MEDICALA este o ramura a bioeticii (dupa cum este


etica medicala o ramura a eticii) care studiaza moralitatea
comportamentului in practica medicala cu deosebire in relatie cu
dezvoltarile tehnologice medicale moderne si pune in acord
umanitatea si moralitatea medicului cu profesionalismul si
competenta in exercitiul practicii medicale
Valori* (personale,
culturale)
*preferinte, calitati care Datorie Comportament,
confera importanta, merit, (obligatie morala) gandire, actiune
semnificatie, care dau sens
vietii sau persoanei

Respect, protejare a valorilor (fidelitate, caracter integru)


• ETICA MEDICALA este o ramura a eticii care se ocupa cu
studiul moralei in practica medicala

• Etica medicala este o forma aplicativa a eticii, respectiv


moralitatea practicii medicale.

• Etica medicala prezinta sistemul de valori si principii care


permite medicului a rezolva dilemele etice intalnite in practica
medicala
Cum stim ce este moral? Ce principii aplicam?

ABORDARE NON-RATIONALA
 Dorinta
 Obedienta
 Obisnuinta
 Imitatie
 Intuitie
ABORDARE RATIONALA
 Teoria virtutii: antici, religie: crestinism; binele se afla in excelenta de
caracter, in virtutile de caracter; modelarea caracterului/virtutilor pt.
producerea binelui

 Teoria datoriei
 Datoria in exercitiul drepturilor, J. Locke: binele se afla in
respectarea drepturilor
 Datoria ca principiu unic al moralei, Imm. Kant, (universalitatea
actiunii morale devenita lege, respectul umanitatii): binele se afla in
exercitiul datoriei
 Datoria ca prima datorie, prima facie, WD Ross: binele se afla in
exercitiul datoriei maxime
 Datoria fata de rezultatul favorabil (consecintialismul) si a celei mai
mari cantitati de bine distribuita catre cat mai multi oameni cu
costurile cele mai reduse (utilitarianism, utilitarism): binele se afla in
rezultatul favorabil si larga utilitate a rezultatului (binele comunitar)

 Teoria principlismului
Binele se afla in practica unitara a unor principii ale moralitatii: binele
regasit in reuniunea a 4 principii: beneficenta, non-maleficenta,
autonomie si justitie (principiile bioeticii)
Valori (personale, Datorie
Comportament,
culturale) (obligatie morala)
gandire, actiune
Rezultate

Teoria datoriei
Teoria virtutii Teoria consecintialista
Principlismul
1. TEORIA BINELUI DIN PERSPECTIVA ETICA VIRTUTII
Binele se afla in excelenta de caracter, in virtuti
Socrate
Considera ca virtutea este cunoastere si astfel slabiciunea morala
este o problema de ignoranta iar nu de caracter
Platon
• Pridenta, intelepciunea (capacitatea de a discerne intre bine si rau,
alegerea actiunii potrivite)
• Temperanta (echilibrul, moderatia si autocontrolul, toleranta in
raport cu ceilalti)
• Curajul (fizic si moral)
• Justitia sau dreptatea (spiritul de dreptate, a detine/a lua pe cat
merita, a da altuia pe cat are dreptul, a lua atitudine fata de
injustitie)
Pentru Aristotel omul actioneaza din vointa avand la baza ratiunea.
Exista 12 perechi de virtuti opuse exprimand excesul si absenta virtutii
respective (ex. lasitate-nesabuinta) dar excelenta de caracter este o
alegere rationala a mediei (doctrina mediei)
“Studiem pentru ca sa devenim mai buni iar nu ca sa stim ce virtuti
avem, pentru ca altfel nu ar fi nici un castig din acest studiu” (NE 2.2)
3 virtuti crestine se adauga la cele 4 virtuti antice: credinta, speranta, iubirea (de
aproape))
Profilul moral al medicului
Calitatile medicului conform nivelului de asteptare al pacientului:

1. Responsabilitate (fata de actele si deciziile sale)


2. Independenta profesionala (in slujba celui mai bun interes medical al
pacientului)
3. Competenta (capacitatea de a se achita corespunzator de sarcina care ii
revine in baza cunostiintelor, pregatirii si abilitatilor detinute)
4. Disponibilitate (de a raspunde la chemarea pacientului, de a acorda
asistenta de urgenta)
5. Justitie, dreptate in actul medical: exercitiul profesional echitabil, fara
discriminare
Datoria. Datoria in exercitiul medical
• Ce este o datorie? Este o obligatie morala. Un angajament.
Un act de onoare.

• Obligatia morala devine un act de onoare. In aceasta


obligatie pot deveni irelevante propriile interese. Cel in
cauza poate ajunge sa-si riste propriile interese pentru a se
achita cu onoare de angajamentul pe care si l-a luat.

• Asumarea rezultatului o data cu asumarea datoriei.


Agentul va dori sa se achite cu onorabilitate de rolul
asumat si astfel va dori sa reuseasca, fie si numai pentru ca
reusita inseamna incetarea obligatiei.
2.TEORIA BINELUI DIN PERSPECTIVA RESPECTARII
DREPTURILOR SI A JUSTITIEI (JUSTETEI) ACTIUNII
Oamenii au drepturi (fundamentale -din nastere- ori dobandite ).
Apararea drepturilor unui om implica indatoriri pentru altul (corelativitate).

J. Locke, sec. 17, a identificat 4 atribute esentiale pentru drepturile naturale:


1. naturale (adica date noua spre administrare de catre divinitate -
preexistente),
2. universale (valabile oriunde)
3. egale (pentru toti egale)
4. inalienabile (nealterabile)

Dreptul la viata, sanatate, libertate si proprietate.


Th. Jefferson, a intemeiat constitutia SUA pe

).
Din aceste trei drepturi fundamentale decurg in constitutia americana toate
celelalte drepturi: dreptul la proprietate, libera deplasare, libera exprimare,
intimitate, libertate religioasa, etc.
Drepturile cetateanului (omului) in relatie cu practica medicala:
1. Dreptul la viata
2. Dreptul la libertate,
3. Dreptul la reproducere
4. Dreptul la ingrijire medicala
5. Dreptul la un proces echitabil si acces liber la justitie

Drepturile pacientului (Legea nr. 46/2003, legea drepturilor


pacientului; legea 95/2006)

Capitolul 2 - Dreptul pacientului la informatia medicala


Capitolul 3 - Consimtamantul pacientului privind interventia
medicala
Capitolul 4 - Dreptul la confidentialitatea informatiilor si viata
privata a pacientului
Capitolul 5 - Drepturile pacientului in domeniul reproducerii
Capitolul 6 - Drepturile pacientului la tratament si ingrijiri medicale
3.TEORIA BINELUI DIN PERSPECTIVA TEORIEI
ETICE A DATORIEI CA PRINCIPIU UNIC AL MORALEI
(DEONTOLOGIA ETICA, Imm. KANT)
Principiul moral care sta la baza alegerii morale dupa Imm. Kant este
exercitiul datoriei ca principiu fundamental (principiu suprem al
moralei).

Kant a numit acest principiu fundamental imperativul categoric.


(Imm. Kant 22 Aprilie 1724 – 12 Februarie 1804).

Omul este in centrul universului, omul este in centrul cunoasterii,


cunoasterea vine din interiorul umanitatii sale iar in centrul umanitatii
sale se afla autonomia morala .
om

cunoastere univers
umanitate
Imperativul categoric este obligatoriu si necesar: Se bazeaza pe datorie. El
este calea de a evalua motivatia corecta (morala) a unei actiuni.
Imperativul categoric defineste actiuni bune in sine (necesare) pentru care
vointa este in acord cu ratiunea (Bazele metafizicii moralei, 1785).

Imperativul ipotetic este obligatoriu dar nu si necesar: Se bazeaza pe


dorinta fiecaruia, si variaza de la circumstanta la circumstanta, fiind deci
circumstantial, si ne indica mijloacele cele mai potrivite atingerii scopului.
Imperativul ipotetic defineste actiuni bune ca mijloace pentru atingerea
unui rezultat (Bazele metafizicii moralei, 1785).
Pentru definirea imperativului categoric Kant a oferit 3 legi (maxime). Primele doua
legi actioneaza ca premize, a treia drept concluzie realizand astfel un silogism .
Impreuna definesc imperativul categoric, care reuseste astfel sa devin ao constructie
logica, rationala a principiului unic al moralei actiunilor noastre:

Prima premiza (Prima maxima – principiul universalitatii): o actiune este morala daca
intotdeauna si in orice conditii actiunea va fi considerata morala de catre toti ceilalti
oameni; actiunea devine astfel apta de a deveni o lege universala

A doua premiza (Maxima a doua- principiul respectului umanitatii si demnitatii


umane) spune ca o actiune este morala atata timp cat aceasta actiune nu trateaza
oamenii (nici pe sine nici pe ceilalti) mai ales ca pe simple mijloace pentru atingerea
unui scop ci chiar ca pe scopul in sine; actiunea indreptata mai ales spre beneficiul
celuilalt si intr-o mai mica masura spre propriul beneficiu

Concluzia (Maxima a treia- principiul autonomiei) actionand in conformitate cu


primele doua premize agentul devine un legislator al legilor universale.
Respectul demnitatii umane se combina cu universabilitatea legii astfel incat agentul
este deopotriva subiect al legii universale care actioneaza asupra tuturor (inclusiv
asupra sa) dar si suveran administrator al legii in deplina respectare a autonomiei si
libertatii vointei sale si a celorlalti.
“O vointa buna este buna nu pentru ca efectele sau rezultatele ei
sunt bune ci pentru ca e buna in sine. Chiar daca nu va avea nici un
rezultat bun ea va straluci ca un giuvaer, ca o valoare in sine
(Imm.Kant)”.

Valoarea morala a actiunii nu consta in consecintele sau rezultatul


pe care o produce (care deseori nu poate fi cunoscut, anticipat ori
garantat) ci in motivul, vointa buna , diligenta, care conduce
actiunea agentului, in calitatea vointei (fapta buna pentru motivul
bun; calitatea vointei si exercitiul datoriei).

Vointa buna si exercitiul datoriei sunt relevante fata de rezultat.

Binele ca finalitate, consecintele/rezultatul (finalul) sunt irelevante


intrucat sunt necontrolabile si nu exprima calitatea vointei,
diligenta dupa cum atrag dupa sine conditionalitati care nu pot intra
in raspunderea agentului.
4. TEORIA ETICA PLURALISTA A DATORIEI se intemeiaza pe
existenta coexistentei mai multor indatoriri/obligatii dintre care doar
una devine prima facie (obligatie absoluta, datoria maxima), WD Ross
(1877-1971)
1. Fidelitate
2. Reparatie
3. Gratitudine
4. Non-maleficenta
5. Beneficienta
6. Auto-perfectionare
7. Justitie (dreptate)

Cand toate imperativele sunt egale este mai important sa evitam


producerea raului (non-maleficenta) decat a face in mod pozitiv binele
(beneficenta).

Fidelitatea (respectarea promisiunilor) are prioritate asupra


beneficentei.
5. TEORII ETICE CONSECINTIALISTE. BINELE COMUNITAR. RAPORTUL
COST-BENEFICIU

TEORIILE CONSECINTIALISTE se numesc teleologice si se considera a


avea un profund caracter aplicativ fata de teoria bazata pe datorie, fata
de care se situeaza in opozitie.
INTENTIA, ACTIUNEA CONSECINTELE, REZULTATUL
O fapta cu consecinte bune este morala; o fapta cu consecinte rele este
imorala.
Evaluarea moralitatii comportamentului uman pe baza unei analize
cost-beneficiu a consecintelor actiunilor/inactiunilor noastre.

Astfel o actiune este morala (corecta/dreapta) atunci cand


consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile.

Analiza cost/beneficiu:
1.determinarea tuturor consecintele bune si rele ale unei actiuni
2.totalul consecintelor bune > totalul consecintelor rele
Exista 3 teorii consecintialiste:
• Egoismul etic : o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt mai
mult favorabile decat nefavorabile pentru persoana care indeplineste actiunea)

• Altruismul etic : o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt
mai mult favorabile decat nefavorabile pentru celelalte persoane oricare altele
decat cea care indeplineste actiunea)
• Utilitarianismul: o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt
mai mult favorabile decat nefavorabile pentru toata persoanele

Filozofia utilitariana (Jeremy Bentham 1748 -1832, John Stuart Mill 1806 –1873)
sustine ca actiunea dreapta/corecta/morala este actiunea care “produce cea mai
mare cantitate de bine pentru cat mai multi oameni”.

Jeremy Bentham John Stuart Mill


1748 -1832 1806 –1873
5. TEORIA BINELUI PRIN Respectul persoanei: protejarea
PERSPECTIVA autonomiei persoanei, respectul cuvenit
umanitatii sale care se traduce prin
RESPECTARII
consimtamant la tratament. Medicul si
PRINCIPIILOR MORALE cercetatorul trebuie sa actioneze sincer
(PRINCIPIILE BIOETICII) fara sa insele.

1. Beneficenta Beneficenta: Sa nu faci rau. Amximizarea


beneficiilor pentru pacient/proiectul de
2. Nonmaleficenta cercetare si minimizarea riscurilor
3. Autonomia pentru pacient.

4. Justitia (dreptatea) Justitie: a asigura proceduri care nu


exploateaza, ofera sanse egale, sunt
administrate egal, o justa distributie a
costurilor si beneficiilor, juste criterii de
includere si excludere,
Dilema etica. Dilema etica
medicala
George Cristian Curca MD, Ph.D.
Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD
• Nu toţi oamenii au aceeaşi perspectiva asupra acţiunii bune,
corecte, drepte, dupa cum nu au nici asupra adevarului.

• DI-LEMMA (dubla propunere, gr.). Intr-o dilema exista o dubla


solutie
• Atentie: o dilema este o alegere intre doua solutii iar nu intre o
solutie si o ne-solutie: nimeni nu trebuie sa aiba o dilema intre bine
si rau!
• În dilema etică (o dilema complexă) cele doua (sau mai multe)
soluţii/optiuni etice sunt egal inacceptabile în sensul că desi fiecare
în parte constituie o solutie etica in dilema (adica raspunde unora
dintre valorile si principiile etice), simultan încalcă alte valori ori
principii/imperative devenind astfel contradictorii iar daca sunt
aplicate, genereaza imoralitate si injustitie.
• Altfel spus, intr-o dilema etica niciuna dintre
soluţii nu pare întru totul morala, corectă şi
totuşi, una (doar una) trebuie să fie aplicată,
întrucât dilema necesită o rezolvare concretă.
• În acest fel, în dilema morală (etică), prin
necesitatea aplicarii unei solutii se creează nevoia
(nedorita de agentul in decizie) de a face o
alegere ce apare a fi egal defavorabila.
• O dilema etica produce nelinişte morala, un
impas moral pentru cel aflat in decizia alegerii.
• O dilema etica apare atunci cand la o problema
de natura morala (de alegere intre bine si rau)
oamenii care asculta problema au alegeri diferite
bazate pe argumente si valori morale valide dar
opuse iar agentul aflat in decizia morala se afla
intr-un impas moral, nestiind ce solutie sa aleaga
si cum sa isi argumenteze alegerea astfel incat ea
sa fie admisa de catre toti oamenii implicati si sa
nu fie aducatoare de prejudicii sau producatoare
de injustitie.
• Din dilema etica cel ce se afla in decizie are 6 iesiri:
– (1) sa caute binele general (viziune bazata pe justitie, echitate si
egalitate),
– (2) sa caute binele celui mai slab pe care sa il promoveze (protejarea
celui vulnerabil–viziune bazata pe justitie, drepturi, non discriminare,
prioritanism),
– (3) sa cauta binele celui mai puternic pe care sa il promoveze
(protejarea celui puternic, a supravietuitorului si a bagajului lor genetic
–viziune biologica- o alta forma de prioritanism)
– (4) sa caute binele propriu (abandon al aflarii unei solutii dar
protejand propriile interese: viziune egoista, egocentrista, maleficenta)
– (5) sa se recuze (abandon al deciziei dar fara a aduna pentru sine –
lipsa de raspundere)
– (6) sa se sacrifice
Model de decizie etica

1. Observati moralitatea vietii sociale, profesionale, etc. (observatie)


2. Identificarea prezentei unei dileme etice: valorile etice sunt in contradictie
aducand oamenii in dezbatere si controversa asupra binelui (nu exista dilema in
unanimitate) (identificarea dilemei etice)
3. Identificarea valorilor morale, principiilor, imperativelor care sunt in joc in
dilema etica si separararea lor de alte valori, principii, imperative legale,
profesionale ori normative (identificarea valorilor morale)
4. Constructia balantei etice cu valorile morale identificate: pe fiecare taler al
balantei se pun valorile etice de aceeasi parte, de acelasi fel. Evitati false
dileme, amestecarea valorilor de alta natura (false solutii) si separati dilemele
etice de alte dileme precum cele legale, profesionale, deontologice, etc.
(deliberare asupra valorilo rmorale)
5. Atasati de fiecare taler al balantei actiunea care coaguleaza valorile
morale de acelasi tip, fel (deliberare asupra actiunilor si faptelor)
6. Rezolvarea dilemei: decizia morala care reprezinta alegerea morala astfel
incat sa nu genereze injustitie si sa fie acceptata de catre toti cei asupra
carora isi face efectele (deliberarea alegerii corecte, bune)
7. Argumentare: prezentati argumentele care stau la baza deciziei catre toti
oamenii implicati (argumentare)
8. Sustineti si promovati alegerea morala efectuata: verificati consistenta si
validitatea acesteia lasand proba timpului, contradictorialitatea,
cazuistica sa actioneze si observati; asumati responsabilitatea pentru
decizia luata (verificarea validitatii deciziei)
9. Continuati observatia moralitatea vietii sociale, profesionale, etc.
(observatie)
MEDIC

Tip
dilema

PACIENT
Erori frecvente in analiza dilemelor etice,
alegerea solutiilor si formularea deciziei etice
1. Falsa/false solutii: neidntificarea corecta a unei solutii care de fapt nu eo
solutie (ex. alegerea raului este o falsa solutie la o dilema etica)
2. Falsa dilema (falsa alegere):
1) Solutia imorala: agentul alege intre a face bine si a face rau, punand in
alegere un imperativ moral (ex. a face bine) cu o optiune ce nu este
morala (ex. a nu respecta valoarea vietii)
2) Solutii morale intre care nu exista contradictie: agentul are de ales intre
doua solutii etice ce respecta deopotriva valorile morale si principiile etice
3) Solutii necomparabile ce apartin fiecare altui tip de dileme (ex.
deontologica, juridica/legala, profesional-stiintifica) prin folosirea in
balanta etica a argumentelor necomparabile
3. Falsa dihotomie:
– neidentificarea tuturor solutiilor
• Ex. dilema lui Euthyphro
Posibile erori de constructie a dilemei

Solutia imorala
Solutii necomparabile
Solutii morale intre care nu exista contradictie

Falsa/false solutii Falsa dihotomie


O persoana are cancer si este cunoscuta de vecini cu aceasta boala. Nu are
copii.
La un moment dat vecinii isi dau seama ca nu au mai vazut-o de cateva zile
si speriati cheama politia: este gasita cu venele taiate, comatoasa dar inca
in viata.
Este preluata in urgenta si internata in viata dar in coma prin encefalopatie
anoxica si este pusa pe ventilator pentru a-si sustine respiratia.
Medicul curant nu intrevede o ameliorare si se intreaba daca nu ar trebui
sa intrerupa ventilatia asistata pentru a da curs dorintei initiale nespuse dar
dovedite a pacientei de a muri.
A INTRERUPE VENTILATIA A NU INTRERUPE VENTILATIA
Dreptul la libertate, la autodeterminare Dreptul la viata
A nu face rau (non-maleficenta) Datoria
Respectul persoanei (autonomia)* A nu face rau (non-maleficenta)
Fidelitate (medic curant)
Dilema lui Heinz (Lawrence Kohlberg, 1927-1987)
• “In Europa o femeie este aproape sa moara de pe urma unui cancer rar. Exista un singur
medicament despre care medicii cred ca ar putea sa o salveze .

• Este o forma de radiu radioactiv pe care un farmacist din acelasi oras l-a descoperit.

• Producere substantei este complicata si medicamentul costa mult. Mai mult, farmacistul a stabilit
costul medicamentului de zece ori mai mult decat ar rezulta din calculul costurilor de productie:
400 de dolari si cere 4.000 de dolari.

• Heinz este sotul acestei femei bolnave si el isi iubeste mult sotia.

• S-a dus la toate cunostiintele pentru a prezenta problema sotiei sale si pentru a cere cu imprumut
bani si a apelat orice sursa legala de a obtine bani reusind astfel sa realizeze 2000 de dolari,
jumatate din cost.

• S-a dus la farmacist si i-a spus acestuia ca sotia lui va muri fara medicament si l-a rugat sa vanda
medicamentul mai ieftin urmand ca apoi sa ii dea si restul de bani dupa ce ii va strange.
Farmacistul insa i-a raspuns “Nu sunt de acord, am facut descoperirea vietii mele si am de gand sa
obtin bani de pe urma ei”.

• Heinz ajunge sa devina disperat ca sotia in fiecare zi este mai bolnava, iar sansele ei scad el
neputand face nimic mai mult pentru ea: se gandeste sa intre prin efractie in magazinul
farmacistului si sa ii fure medicamentul care ar putea salva viata sotiei sale.
• Heinz sa fure pentru ca medicamentul merita 200 si nu 2000 iar el deja s-a oferit sa plateasca de 5 ori
• Heinz sa nu fure pentru ca va fi arestat si el nu este un raufacator

• Heinz sa fure pentru ca astfel el isi va salva sotia si vor fi fericiti chiar daca va fi arestat
• Heinz sa nu fure pentru ca inchisoarea e groaznica si lui ii va fi mult mai rau in inchisoare decat vaduv

• Heinz sa fure pentru ca sotia se asteapta sa o ajute iar el vrea sa fie un sot bun
• Heinz sa nu fure pentru ca a fura este rau si el nu este un hot

• Heinz sa fure dar sa accepte responsabilitatile ce decurg din asta: un barbat trebuie sa faca ceea ce un
barbat trebuie sa faca
• Heinz sa nu fure pentru ca este ilegal sa furi

• Heinz sa fure pentru ca fiecare are dreptul la viata chhiar incalcand legea
• Heinz sa nu fure pentru ca omul de stiinta are dreptul la proprietate si are dreptul la o justa
recompensa. Chiar daca sotia este bolnava asta nu il indreptateste la actiuni rele

• Heinz sa fure pentru ca valoarea vieetii unui om este un bun si o valoare mai mare decat dreptul la
proprietate
• Heinz sa nu fure pentru ca si altii pot avea nevoie de medicament aflati poate intr-o situatie la fel de
disperata: si viata lor are aceeasi valoare ca si a sotiei.

Kohlberg, Lawrence (1981). Essays on Moral Development, Vol. I: The Philosophy of Moral Development. San Francisco, CA:
Harper & Row. ISBN 0-06-064760-4.
• 1. Sa fure Heinz medicamentul?
• Da sau nu? De ce?

• 2. Este moral/imoral, corect/incorect, drept/nedrept, bine/rau sa fure
medicamentul?
• De ce este bine/rau?

• 3. Heinz are o obligatie sa fure medicamentul pentru a-si salva sotia?
• Da sau nu? De ce?

• 4.Daca Heinz nu si-ar iubi sotia ar mai trebui sa fure medicamentul pentru ea?
Exista justificare sa fure medicamentul prin faptul ca isi iubeste sotia?
• Da sau nu? De ce?

• 5. Sa admitem ca nu sotia lui ar fi cea bolnava si aflata in situatia disperata ci un


strain. Mai are Heinz de ce sa fure medicamentul pentru acesta?
• Da sau nu? De ce?
• 6. Sa admitem ca in cauza ar fi animalul de companie al lui Heinz. Mai are
Heinz de ce sa fure medicamentul pentru acesta?
• Da sau nu? De ce?

• 7. Este important pentru oameni ca sa intreprinda tot ceea ce stiu si ce pot


pentru a salva viata altui om?
• Da sau nu? De ce?

• 8. Este ilegal pentru Heinz, ca de altfel pentru oricine, sa fure. Faptul de a
fi ilegal presupune a fi si imoral?
• Da sau nu? De ce?

• 9. In general, oamenii incearca sa faca orice pot pentru a se supune
legilor?
• Da sau nu? De ce?

• 10. Revenind la intrebarea de la inceput, ce credeti ca ar fi cea mai
responsabila cale de actiune pentru Heinz?
• De ce?
Lawrence Kohlberg: stadiile de dezvoltare morala
(1981)
• Nivel 1 preconventional (4-10 years):
– Stagiu 1 Orientare morala din obedienta/pedeapsire a sa sau celorlalti
(obedienta)
– Stagiu 2 Orientare morala instrumental-relativista (egoism)

• Nivel 2 conventional (10-13)


– Stagiu 3 Orientare morala folosind dorinta de a nu fi judecat, respins de
ceilalti: dorinta de compatibilitate sociala, acceptanta (conformitate)
– Stagiu 4 Orientare morala in raport cu ordinea si legea (lege si ordine)

• Nivel 3 postconventional (14-adult)


– Stagiu 5 din respectul fata de ceilalti, a respectarii ordinii sociale si a
convietuirii dupa acelasi set de reguli ce sunt urmate de catre toti
(drepturile omului )
– Stagiu 6 Orientare asupra moralitatii din proprie constiinta, proprie judecata
(etica umana unversala)
Fata de dilema lui Heinz
• Ce ar spune Platon? Etica virtutii
• Ce ar spune Locke? Etica dreptului
• Ce ar spune Kant? Etica datoriei (deontologiei)
• Ce ar spune Ross? Etica pluralista a datoriei
• Ce ar spune Bentham? Consecintialismul
Dileme etice
• Dilema cercului de prieteni
• Dilema medicului de ambulanta
• Dilema societala: pestera, Heinz
• Dilema informatiei interesului personal/interesul
organizatiei
• Dilema interesului personal/interesul public
(Tarasoff, coreea Huntington)
• Dilema concentrationala: interes propriu/interes
individ/comunitate
Normarea comportamentului profesional si a
exercitiului datoriei: deontologia. Coduri
deontologice si coduri de etica. Principii ale eticii
universitare. Codul de etica si deontologie
universitara. Principii ale eticii medicale.
Elemente istorice ale eticii medicale: Juramantul
Hipocratic, Declaratia de la Geneva, Codul
international al eticii medicale. Codul
deontologic al medicilor din Romania.

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD
• Indiferent ca ne gandim la viata sociala,
universitara (pe timpul educatiei) sau a celei
profesionale (medicale), nevoia de moralitate
este mereu prezenta .
• De ce este nevoie de moralitate in viata? Dati o motivatie. Dar
in profesie?
Principiile eticii universitare vs. principiile eticii care
corespund nivelului asteptarilor pacientului vs.
principiile bioeticii
• Articolul 1 Libertatea academică
• Articolul 2 Autonomia personală
• Articolul 3 Dreptatea şi echitatea
1. Nediscriminarea şi egalitatea de şanse
2. Eliminarea conflictelor de interese şi a
incompatibilităţilor ASTEPTARILE PACIENTULUI
1. Responsabilitate
3. Egalitatea de şanse 2. Independenta
3. Competenta
• Articolul 4 Meritul 4. Disponibilitate
• Articolul 5 Profesionalismul 5. Justitie

• Articolul 6 Onestitatea şi corectitudinea intelectuală


PRINC. BIOETICII
• Articolul 7 Transparenţa 1. Beneficenta
• Articolul 8 Responsabilitatea 2. Non-maleficenta
3. Autonomie
• Articolul 9 Respectul şi toleranţa
• Vi s-a prezentat o comparatie intre valorile si sistemele de
valori academice, ale pacientului si ale bioeticii.
• Se observa surprinzatoare suprapuneri intre valorile
universitare (in cauza sunt prezentate principiile morale
din codul de etica al UMFCD, similare cu ale oricarei alte
universitati) si asteptarile pacientului.
• Exista suprapuneri principiale si cu cele ale bioeticii ori cu
cele ale eticii medicale exprimate in juramantul Hipocratic
(cca 400 iH) , documentul initiatic al relatiei medic-pacient
modernizat si reatestat de catre Declaratia de la Geneva
(1948). Aceasta atesta ancorarea moralitatii actului
medical in moralitatea practicii medicale deopotriva
corespunzator nivelului de asteptare al pacientului.
• Dar mai inseamna ceva: nevoia de invatare a moralitatii
actului medical (a face bine –beneficenta- si a nu face rau
–non-maleficenta-) demers de care se ocupa etica
medicala si bioetica.
Competenta, profesionalism
Organizatie socio-profesionala Egalitate
Independenta Juramantul Hipocratic Nediscriminare
Justitie, egalitarism Fidelitate
Pro-viata, nu eutanasiei, avortului Responsabilitate
Non-maleficenta
Beneficenta
• “Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si zeitele, ca voi pastra dupa
abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si intelegere:
• Sa il consider pe profesorul care m-a invatat aceasta arta egal cu parintii mei; sa impart cu el traiul meu, si atunci
cand va fi in datorie de plata, daca va fi nevoie, sa contribui pentru a-l ajuta; sa ii consider pe copii sai ca pe fratii mei
pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta arta daca vor dori, fara taxe ori fara vreun acord scris, si invatandu-i , sa
impart cunoasterea acestei arte catre fii mei, catre fii profesorilor mei si catre discipolii care au prestat un juramant
dupa legile medicale, dar nu si catre altii.

• Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele mele; dar si ca sa tin departe orice
vatamare si injustitie.
• De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui în această privință. Tot așa nu
voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si curatenie viata si arta mea.
• Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care practica aceasta munca.
• Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma departe de orice injustitie din vina
mea ori prin inselaciune abtinandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barbati, fie ei liberi sau sclavi.
• Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si care nu trebuie
vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune.
• Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica artei mele respectat de catre toti
oamenii in toate timpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se intample."

Sunt denumite principiile morale care se afla la baza preceptelor Hipocratice.


Declaratia de la Geneva, 1948,
Adoptata dupa Codul de la Nurenberg, 1947
Textul Declaratiei de la Geneva (actualizat)
• “Pe timpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale:
• Jur sa-mi consacru viata in serviciul umanitatii.
• Voi datora profesorilor mei respect si gratitudine.
• Voi practica profesiunea cu constiinta si demnitate.
• Sanatatea pacientilor mei va fi prima mea preocupare.
• Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit.
• Voi mentine prin toate fortele mele onoarea si traditiile nobile ale profesiunii medicale.
• Colegii mei vor fi surorile si fratii mei.
• Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine etnica, sex,
nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau oricarui alt factor sa
intervina intre datoria mea si pacientul meu.
• Voi mentine cel mai inalt respect pentru viata umana.
• Nu imi voi folosi cunostiintele medicale pentru a viola drepturile omului si libertatile sale civile,
nici chiar sub amenintare.
• Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvantul meu de onoare »
Declaratia de la Geneva este documentul initiatic de intrare in practica medicala, noul Juramant al
medicilor in dorinta de modernizare a J. Hipocratic, ca Juramant al organizatiei profesionale mondiale
(World Medical Association) care normeaza astfel inca o data moralitatea practicii medicale la scurt timp
dupa tribunalul medicilor de la Nuremberg. Cu rosu singura modificare principiala fata de J. Hipocratic.
Deontologia
• Medicii sunt pregatiti pe bancile scolilor si sunt invatati ca studenti fie
liberi si sa se manifeste liberi in respectul normelor convietuirii in
comunitatea academica a facultatii in care vor invata.
• Vor repeta pentru restul vietii profesionale acelasi dualism: cum poti
sa fi si sa ramai liber in interiorul normelor moralitatii? Vor trai
practica independentei profesionale in interiorul moralitatii actului
profesional strajuit de codul deontologic al medicului.
• Deontologia este stiinta exercitiului datoriei. Este fundamentata de
etica principiului unic al moralei (Imm. Kant) care este implinirea
datoriei. Astfel o actiune este buna, morala atunci cand este purtata
de calitatea vointei agentului (good will, engl.) care se materializeaza
prin exercitarea datoriei acestuia.
• Exercitandu-si datoria, agentul implineste binele in actiunea
pe care o efectueaza. Prezumand ca agentul are intentie
buna si calitate a vointei sale de a produce bine ce devine
astfel un “bun fara calificare” si el isi face de fiecare data
datoria pe care o are de implinit (asa cum este cunoscut ca
are), atunci rezultatele nu pot fi altele decat bune, ori mai
exact, cat de bune pot fi. Iar asta inseamna a face bine. Cat
de bine se poate face. Acestea reprezinta fundamentul
filozofic al deontologiei si el este Kantian (deontologia
mediuclui, avocatului, politistului, expertului, etc.).
• Calitatea vointei de a duce la indeplinire cu sarguinta,
staruinta, dedicatie datoria ce o are de implinit reprezinta
diligenta.
• Abordare Kantiana a binelui in exercitiul profesiunii este bazata pe cele doua
legi kantiene.

• Prima premiza (Prima maxima – principiul universalitatii): o actiune este


morala daca intotdeauna si in orice conditii actiunea va fi considerata morala
de catre toti ceilalti oameni; actiunea devine astfel apta de a deveni o lege
universala care se aplica pentru toti inclusiv pentru agentul insusi

• A doua premiza (Maxima a doua- principiul demnitatii umane) spune ca o


actiune este morala atata timp cat aceasta actiune nu trateaza oamenii (nici pe
sine nici pe ceilalti) mai ales ca pe simple mijloace pentru atingerea unui scop ci
chiar ca pe scopul in sine; actiunea indreptata mai ales spre beneficiul celuilalt
si intr-o mai mica masura spre propriul beneficiu

• Concluzia (Maxima a treia- principiul autonomiei). Actionand in conformitate


cu primele doua premize agentul devine deopotriva subiect si suveran legislator
si administrator al legilor cu aplicabilitate universala si pe care el insusi le-a
creat (conditia: respectarea autonomiei si a libertatii vointei sale si a celorlalti
“O buna vointa este buna nu pentru ca efectele sau rezultatele ei sunt bune ci pentru ca
e buna in sine. Chiar daca nu va avea nici un rezultat bun ea va straluci ca un giuvaer,
ca o valoare in sine (Imm.Kant)”.

Binele nu se regaseste in rezultat ci in calitatea vointei si exercitiul datoriei spre a


atinge acel rezultatul.

Binele ca finalitate, consecintele/rezultatul (finalul) sunt irelevante intrucat sunt


necontrolabile si nu exprima calitatea vointei, diligenta actiunii (sarguinta efortului).

Valoarea morala a actiunii nu consta in consecintele sau rezultatul pe care actiunea o


produce (care deseori nu poate fi cunoscut, anticipat ori garantat) ci in calitatea vointei
agentului (fapta buna pentru motivul bun) si diligenta pentru mijloacele corecte
(sarguinta pentru a alege mijloacele corecte) si care deopotriva conduc actiunea
agentului.
• Etica binelui la Imm . Kant este etica datoriei si
aceasta devine o prelungire a eticii virtutii intrucat
ea fiinteaza si este adusa spre finalitate ca obligatie
morala (datoria) de catre individ (agent).
• Astfel comportamentul deontologic este acel
comportament fata de care se poate demonstra
implinirea binelui asa cum era cunoscut si acceptat
de catre toti respectand aceeasi deontologie.
• Binele se cauta in individul care actioneaza si in
diligenta cu care si-a implinit datoria spre deosebire
de consecintialism in care binele se cauta cu
precadere in forma sa de exprimare decurgand din
actiunea individului.
• Dar rezultatul actiunii in parte provine ca rezultat si din
afara agentului, si depind doar partial de acesta. Rezultatele
pot sa exceada virtutii, calitatii vointei si implinirii datoriei
asa dupa cum era cunoscuta aceasta, adica sa contina
cauze care nu tin de agent.
• Astfel din perspectiva consecintialista agentul este atras in
raspundere si pentru ceea ce nu se afla in controlul sau la
momentul actiunii dar a devenit rezultat al actiunilor sale.
• Iar din perspectiva utilitariana medicul poate fi atras in
raspundere pentru orice nu este util pacientului. Sau invers
orice este util pacientului devine o obligatie morala pentru
medic (ceea ce limiteaza libertatea individuala).
• Exista o diligenta de mijloace fata de care se situeaza raspunderea
agentului, respectiv raspunderea fata de mijloacele actului medical
(in medicina).
• Nu fiinteaza in momentul actiunii medicale o datorie fata de
rezultat (cu exceptia actului medical sub contract) intrucat medicul
nu poate fi facut raspunzator pentru ceea ce inca nu s-a intamplat
(rezultatul) ori pentru cauze ce nu se aflau sub controlul sau. Iata
de ce respectarea dentologiei, a normelor deontologice plaseaza
medicul in respectul moralitatii actului medical.
• Medicul are in activitatea sa o tripla normare: morala, profesionala
si legala. Moral este responsabil in relatie cu normele profesionale
ale moralitatii (Codul deontologic/codul etic), profesional in relatie
cu normele de buna practica (ghidurile profesionale, cunoasterea
stiintifica unanim acceptata) iar legal iin relatie cu legile tarii in
care practica si fata de care este un cetatean.
Codul International al Eticii medicale
(AMM)
• Asociatia Medicala Mondiala (WMA)
[http://www.wma.net/en/10home/index.html] este o organizatie
mondiala a medicilor care a luat fiinta dupa al doilea razboi mondial si
promoveaza cunoasterea eticii medicale si practica medicala din interiorul
respectarii normelor etice profesionale. In acest sens si-a asumat si a
primit sarcina formularii si actualizarii codurilor, normelor morale si
regulamentelor menite sa indrume medicii in practica profesionala.

• Printre actele emise de WMA se numera:


– Declaratia de la Geneva, 1948
– Codul de la Nuremberg, 1949
– Codul International al Eticii Medicale, 1949
– Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti umani
– Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
– Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981
– etc.
Datoriile medicului in general

1. Un medic va practica un rationament profesional independent si va mentine la cel mai inalt nivel
comportamentul profesional fata de bolnavi.
2. Va respecta drepturile pacientului sau competent psihic de a accepta sau refuza tratamentul
propus.
3. Nu va permite ca judecata sa sa fie influentata de profitul personal sau discriminare.
4. Medicul va fi dedicat sa ofere servicii medicale competente in deplina independenta morala si
profesionala cu compasiune si respect fata de demnitatea umana.
5. Se va comporta onest cu pacientii si colegii si va raporta autoritatilor pe acei medici care practica
profesiunea neetic sau incompetent sau care exercita actiuni de frauda sau inselatorie.
6. Nu va primi nici un beneficiu financiar sau alte avantaje numai pentru a face recomandari
pacientului sau a prescrie produse medicale specifice.
7. Va respecta drepturile pacientilor, colegilor si a altor profesionisti ce lucreaza in domeniul medical.
8. Va recunoaste rolul pe care il are in educatia publicului dar va manifesta retinere in divulgarea
descoperirilor sau a tehnicilor sau tratamentelor noi pe canale neprofesionale.
9. Va certifica numai ceea ce personal a verificat.
10. Va face tot ce poate pentru a folosi resursele medicale in spre binele pacientilor si a comunitatii.
11. Va cauta ajutor de specialitate daca sufera de boli fizice sau mentale.
12. Va respecta codurile nationale si locale ale eticii.
Datoriile medicului fata de pacient
1. Medicul va avea permanent in minte obligatia de a apara viata umana.
2. Datoreaza pacientului sau completa loialitate si totalitatea cunostiintelor
sale medicale.
3. Ori de cite ori o examinare sau un tratament se afla deasupra
capacitatilor sale, se va consulta cu un coleg sau va indrepta pacientul
catre un alt medic care are abilitatea necesara.
4. Va respecta dreptul pacientului la confidentialitate.
5. Este etic sa divulge informatia confidentiala atunci cand pacientul
consimte la aceasta sau atunci cand exista un pericol sau o amenintare
iminenta la adresa pacientului sau a celorlalti si aceasta amenintare
poate fi indepartata numai prin incalcarea confidentialitatii.
6. Va acorda activitate medicala de urgenta ca datorie umanitara, pana cand
se va convinge ca altii pot si vor sa o faca in locul sau.
7. Atunci cand serveste unei a treia parti sa se asigure ca pacientul sau are
deplina cunostiinta de aceasta situatie.
8. Nu va intra in relatii sexuale sau in alte relatii abuzive sau de exploatare
fata de pacientul sau actual.
Datoriile medicului fata de colegi

1. Un medic se va comporta fata de colegii sai tot asa cum si-ar dori ca
acestia sa se comporte fata de el.
2. Nu va submina relatia pacient-medic a colegilor in scopul de a atrage
pacientii.
3. Cand este medical necesar va comunica cu colegii care sunt implicati in
ingrijirea aceluiasi pacient.
4. Aceasta comunicare va respecta confidentialitatea si va fi limitata la
informatia necesara
Lectura obligatorie
• Studentii vor mai citi obligatoriu:
– CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICALĂ din 30 martie 2012
al Colegiului Medicilor din România, EMITENT: COLEGIUL
MEDICILOR DIN ROMÂNIA. PUBLICAT ÎN: MONITORUL
OFICIAL nr. 298 din 7 mai 2012
[http://www.cmb.ro/legislatie/codulDeontologic/cod.pdf]
– Declaratia Declaratia cu privire la drepturile pacientului
Lisabona, 1981
4. Drepturile pacientului

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD
ELEMENTE ALE LEGALITATII
RELATIEI MEDIC-PACIENT
• Teoria drepturilor a fost fundamentata de J. Locke (1632-1704).
• Oamenii au drepturi din nastere (fundamentale) ori dobandite.
• Drept fundamental
– drept natural (preexistent, manifest încă de la nastere)
– egal (pentru toti oamenii)
– inalienabil (nu este apt de a se modifica pe durata vietii omului)
– universal (exista oriunde și se manifesta la fel).
• Teoria drepturilor apartine eticii normative.
• Datoria decurge din constituirea si respectarea drepturilor: omul este dator
sa respecte drepturile celuilalt și astfel își respectă propriile sale drepturi.
• Intandirea drepturilor fiecaruia este data de incalcarea drepturilor celorlalti.
• Corelativitatea drepturilor
• Drepturi negative si/sau pozitive
• O persoana indreptatita (în dreptul său) nu trebuie sa
multumeasca pentru materializarea sau ființarea
drepturilor sale, intrucat acestea decurg din obligatiile
de drept ale celorlalți.

• Ex.: Dacă dreptul la viață este un drept fundamental


atunci devine prin corelativitate o obligație pentru toți
în raport cu acel om și astfel acel om nu are a mulțumi
nimănui pentru că a rămas în viață: din contra poate
poate cere asistență juridică împotriva oricui îi
primejduiește viața.
Respectul fata de pacient
(respectul fata de fiinta umana)
• Respectul fata de fiinta umana presupune:
o Respectul drepturilor
o Drepturi fundamentale (viata si libertate)
o Drepturi constitutionale: dreptul la informare, dreptul la intimitate, dreptul la ingrijire
medicala, etc.
o Respectarea unicitatii fiintei umane, a umanitatii sale din perspectiva dubla a moralitatii si
legalitatii (drepturile omului)

• Respectul fata de pacient


o Pacientul este o fiinta umana in nevoie de ingrijire medicala, in suferinta.
o Are toate drepturile unei fiinte umane dar are si urgenta/prioritizarea exercitiului obligatiilor
de corelativitate ale celorlalti fata de sine in sensul protejarii vietii si a inlaturarii starii de
pericol
o Pacientul este o persoana vulnerabila (orice pacient este o persoana vulnerabila din
perspectiva suferintei si a starii de boala). Orice persoana este vulnerabila la un moment dat
si poate redeveni (varsta, economic, boala fizica, boala psihica, graviditate, etc.)
o Pacientul exprima chiar daca nu exprima (vorbeste chiar daca nu vorbeste) nevoia de
ingrijire/asistenta din interiorul exercitiului drepturilor sale si a obligatiilor de corelativitate
ale celorlalti fata de exercitiul acestor drepturi dar si din nevoia morala de reparatie fata de
suferinta sa
Acte, documente, conventii
• Carta drepturilor omului (Decl. Univ. a dr. Omului)
– Adunarea Generala a Organizatiei Natiunilor Unite la 10 de
septembrie 1948)
• Conventia Europeana asupra Drepturilor Omului (1953)
• Carta Drepturilor Fundamentale ale UE (Nisa, 7 decembrie 2000).
– Demnitatea, Libertăţile, Egalitatea, Solidaritatea, Cetăţenia şi
Justiţia.
• Constitutia Romaniei 2003 (MO nr. 767/2003): dreptul la viata si
integritate fizica si psihica, libertatea indivdiuala, viata intima
familiala si privata, libertatea constiintei, libertatea de exprimare,
dreptul la informare, dreptul la ocrotirea sanatatii, alte drepturi
(dreptul la un mediu sanatos
• Legea sanatatii 95/2006, Legea drepturilor pacientului 46/2003
Documente care reglementeaza moralitatea actului
medical si astfel indirect legalitatea actului medical
• WMA
• Since it was founded in 1947, a central objective of the WMA has
been to establish and promote the highest possible standards of
ethical behaviour and care by physicians:
• International Code of Medical Ethics
• Declaration of Geneva,
• Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research
Involving Human Subjects,
• Declaration of Tokyo. Guidelines for Physicians Concerning Torture,
• Declaration of Lisbon the Rights of the Patient,
• Declaration of Ottawa on Child Health,
• Declaration of Malta on Hunger Strikers
• Declaration on euthanasia
World Medical Association (WMA) - Declaration on the
Rights of the Patient
34th World Medical Assembly, Lisbon,Portugal, Sept/Oct 1981; amended by the 47th WMA General Assembly, Bali,
Indonesia, September 1995, revised in Oct. 2005, Chile

PREAMBLE
The relationship between physicians, their patientsand broader society has undergone
significant changes in recent times. While a physician should always act according to
his/her conscience, and always in the best interests of thepatient, equal effort must be
made to guarantee patient autonomy and justice. The following Declaration represents
some of the principal rights of the patient that the medical profession endorses and
promotes.

Physicians and other persons or bodies involved in the provision of health care have a
joint responsibility to recognize and uphold these rights. Whenever legislation,
government action or any other administration or institution denies patients these
rights, physicians should pursue appropriate means to assure or to restore them.
Right to medical care of good quality
a. Every person is entitled without discrimination to appropriate medical care.
b. Every patient has the right to be cared for by a physician whom he/she knows
to be free to make clinical and ethical judgements without any outside
interference.
c. The patient shall always be treated in accordance with his/her best interests.
The treatment applied shall be in accordance with generally approved medical
principles.
d. Quality assurance should always be a part of healthcare. Physicians, in
particular, should accept responsibility for being guardians of the quality of
medical services.
e. In circumstances where a choice must be made between potential patients for a
particular treatment that is in limited supply, allsuch patients are entitled to a
fair selection procedure for that treatment. That choice must be based on
medical criteria and made without discrimination.
f. The patient has the right to continuity of health care. The physician has an
obligation to cooperate in the coordination of medically indicated care with
other health care providers treating the patient. The physician may not
discontinue treatment of a patient as long as further treatment is medically
indicated, without giving the patient reasonable assistance and sufficient
opportunity to make alternative arrangements for care.
2. Right to freedom of choice
a. The patient has the right to choose freely and change his/her physician and
hospital or health service institution, regardless of whether they are based in
the private or public sector.
b. The patient has the right to ask for the opinion ofanother physician at any
stage.

3. Right to self-determination
a. The patient has the right to self-determination, tomake free decisions
regarding himself/herself. The physician will inform the patient of the
consequences of his/her decisions.
b. A mentally competent adult patient has the right togive or withhold consent to
any diagnostic procedure or therapy. The patient has the right to the
information necessary to make his/her decisions. The patient should
understand clearly what is the purpose of any test or treatment, what the results
would imply, and what would be the implications of withholding consent.
c. The patient has the right to refuse to participate in research or the teaching of
medicine.
7.Right to information
a. The patient has the right to receive information about himself/herself
recorded in any of his/her medical records, and to be fully informed about
his/her health status including the medical facts about his/her condition.
However, confidential information in the patient's records about a third
party should not be given to the patient without the consent of thatthird
party.
b. Exceptionally, information may be withheld from thepatient when there
is good reason to believe that this information would create a serious
hazard to his/her life or health.
c. Information should be given in a way appropriate tothe patient's culture
and in such a way that the patient can understand.
d. The patient has the right not to be informed on his/her explicit request,
unless required for the protection of another person's life.
e. The patient has the right to choose who, if anyone,should be informed
on his/her behalf.
8. Right to confidentiality
a. All identifiable information about a patient's health status,
medical condition, diagnosis, prognosis and treatment and all other
information of a personal kind must be kept confidential, even after
death. Exceptionally, descendants may
have a right of access to information that would inform them of their
health risks.
b. Confidential information can only be disclosed if the patient gives
explicit consent or if expressly provided for in the law. Information
can be disclosed to other health care providers only on a strictly
"need to know" basis unless the patient has given explicit consent.
c. All identifiable patient data must be protected. The protection of
the data must be appropriate to the manner of its storage. Human
substances from which identifiable data can be derived must be
likewise protected.
9. Right to Health Education
Every person has the right to health education thatwill assist him/her in
making informed choices about personal health and about the available
health services. The education should include information about healthy
lifestyles and about methods of
prevention and early detection of illnesses. The personal responsibility of
everybody for his/her own health should be stressed. Physicians have an
obligation to participate actively in educational efforts.
10. Right to dignity
a. The patient's dignity and right to privacy shall berespected at all times in
medical care and teaching, as shall his/her cultureand values.
b. The patient is entitled to relief of his/her suffering according to the
current state of knowledge.
c. The patient is entitled to humane terminal care andto be provided with
all available assistance in making dying as dignified and comfortable as
possible.
11. Right to religious assistance
The patient has the right to receive or to decline spiritual and moral comfort
including the help of a minister of his/her chosen religion.
Dreptul la informare.
Conflicte: informarea vs. protectia datelor (secretul
profesional), informarea ca adevar medical

• Dreptul de a fi informat > dreptul de a cunoaste> starae de


proprietate a sanatatii corporale> dreptul de a cunoaste
adevarul (daca este cunoscut) ca informare completa>
expresie a libertatii (prin optiuni realiste)> exercitiul
autonomieie (alegerei inspre cel mai bun interes al sau)

Adevarul Minciuna
Autonomia Beneficenta
Dreptul la adevar
(obligatia morala de veracitate)
Conflicte: A spune adevarul vs. a ascunde
adevarul, adevarul cu orice pret vs. privilegiul terapeutic
• Dreptul la adevar decurge din dreptul la libertate. Ce
este adevarul?
• Transmiterea informatiei obiectiv, corect, cuprinzator,
relevant, are la baza respect, fidelitate, incredere.
A nu spune adevarul este o forma
Incredere Fidelitate,
Respect, partiala a minciunii dar tot
Datorie minciuna
Datoria de a comunica eroarea
medicala
Privilegiul terapeutic
Criteriile care trebuie luate in Nu poate apela la privilegiul terapeutic
considerare atunci cand se atunci cand:
apeleaza/nu se apeleaza la privilegiul • Pacientul este autonom si asteapta
terapeutic (motive in paranteza): adevarul asupra starii sale de sanatate
• natura patologiei (cancer) si sperand ca o data aflat sa inceapa sa
prognosticul (infaust) lupte pentru vindecarea sa
• certitudinea asupra
diagnosticului cu prognostic
infaust
• psihologia pacientului care poate
decide dincolo de evolutia bolii si
planul terapeutic sa isi produca
rau scurtand astfel
supravietuirea, epuizare
• personalitatea pacientului (ex.
pacient depresiv vs. pacient
luptator)
Dreptul la intimitate
Dreptul la intimitate vs. dreptul la informatie publica

Secretul profesional (confidentialitatea medicala)

Dreptul la sanatate Dreptul la libertate


Dreptul la viata Dreptul la proprietate Fidelitate Binele social
Dreptul la autodeterminare
• Doamna V de 29 ani descopera ca sufera de epilepsie.
Pacienta mentioneaza in trecere medicului (medic de
familie) ca are carnet de conducere si ca este fericita ca
poate sa conduca dat fiind faptul ca divortata fiind
conduce si face aprovizionarea impreuna cu fetita sa
de 3 ani. Pacienta are convulsii foarte rare si se afla sub
anticonvulsivante pe care si le ia.

• Ce trebuie sa faca medical?


• 1.Sa anute politia pt. suspendarea carnetului?
• 2.Sa nu anunte respectand secretul professional?
Dreptul la autodeterminare.
Autonomia si deliberarea morala
• D.A. decurge din dreptul la libertate si dreptul la viata
(drepturi fundamentale).

• In baza dreptului la autodeterminare, fiecare om aflat in


deplinatatea facultatilor sale psihice poate lua decizii prin
care isi administreaza singur viata si interesele
(autoguvernare) manifestand dreptul de a decide asupra
propriei sale persoane.

• Medicul trebuie sa se asigure ca persoana este in masura


sa se autodetermine, doreste sa se autodetermine si este
lasata sa se autodetermine (datorie negativa).

• Medicul este obligat sa asiste exercitiul liber al autonomiei


pacientului sau.
• Doamna I de 79 ani cu diabet noninsulinic este internata cu gangrena
la primele 2 degete de la piciorul drept. De fel locuieste singura si nu-i
plac doctorii. Nici acum in spital nu se omoara dupa ei dar intelege ca
de aici poate primi ingrijiri medicale in interesul sau. I se recomanda
antibioterapie i.v pt o saptamana dar din pacate nu are raspuns
favorabil. Doctorii recomanda amputatea degetelor afectate: pacienta
refuza spunand ca stia ea ca medicii nu ii sunt prieteni buni si afirma ca
nu ii este clar ce vor face cu degetele ei dupa amputatie si acest lucru ii
da o neliniste astfel incat prefera sa nu se amputeze.
• Ce trebuie sa faca medicii in prima instanta?
• Sa o sedeze si sa o amputeze salvandu-i viata?
• Sa o puna sa semneze ca refuza si sa o externeze cunoscand ca acasa
va intra in soc toxico-septic si va muri?
• Sa discute mai mult despre soarta acelor degete si eventual sa apeleze
la un ajutor specializat (psiholog) pentru a obtine consimtamantul
informat pana la urma?
• Sa anunte 112?
• Sa cheme politia pentru a asista internarea intr-o sectie de psihiatrie?
DREPTUL LA INGRIJIRE MEDICALA
• a.Extras din Legea Drepturilor Pacientului nr. 46/2003, MO, Partea I nr.70/03/02/2003).

• Art. 2. Pacientii au dreptul la ingrijiri medicale de cea mai inalta calitate de care societatea dispune, in
conformitate cu resursele umane, financiare si materiale.

• Art. 3. Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoana umana, fara nici o discriminare.
• Art. 35 (1) Pacientul are dreptul la ingrijiri medicale continue pana la ameliorarea starii sale de sanatate
sau pana la vindecare. (2) Continuitatea ingrijirilor se asigura prin colaborarea si parteneriatul dintre
diferitele unitati medicale publice si nepublice, spitalicesti si ambulatorii, de specialitate sau de medicina
generala, oferite de medici, cadre medii sau de alt personal calificat. Dupa externare pacientii au dreptul
la serviciile comunitare disponibile”. (s.n.)

Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10 ani cu Alzheimer. Starea sa


clinica s-a deteriorat mult in ultima vreme si nu-si mai poate controla miscarile gurii ,
astfel s-a incercat hranirea prin tub nasogastric dar acesta a smuls in repetate randuri
sonda; se propune plasarea chirurgicala a unui tub de alimentare gastric . Familia sa
este alcatuita din 5 copii, 2 dintre ei doresc acest tip de alimentare, 2 gandesc ca nu si-ar
dori asa ceva pentru tatal lor si unul nu stie sau nu vrea ca sa spuna nimic. Ce are de
facut medicul? Pune tubul (1) sau nu pune tubul (2)?
• b.Declaratia Universala privind Bioetica si Drepturile Omului UNESCO 2005
• Art. 14, al.2 “Tinand cont ca bucuria de a atinge cel mai inalt standard de
sanatate este unul dintre drepturile fundamentale al fiecarei finite umane fara
deosebire de rasa, religie, credinta religioasa, economica sau conditie sociala,
progresul in stiinta si tehnologie trebuie sa continue. “(s.n.)
• c. Carta Drepturilor Fundamentale ale Uniunii Europene, 14.12.2007
• Art. 35. “Sanatatea. Fiecare are dreptul de a avea acces la ingrijiri preventive de
sanatate si dreptul de a beneficia de tratament medical in conditii stabilite de
legile si practicile nationale. (s.n.)
• d. Declaratia Universala a Drepturilor Omului (ONU, 10.09.1948):
• “Fiecare om are dreptul la un standard de viata corespunzator pentru sanatatea
si binele sau si al familiei sale, se include mancarea, imbracamintea, casa si
ingrijirea medicala.“ (s.n.)
• e.Constitutia OMS
• “Bucuria de a atinge cel mai inalt standard de sanatate la care se poate aspira
este un drept fundamental al fiecarei fiinte umane...” (s.n.)
• f. Constitutia Romaniei
• Art. 34. “Dreptul la ocrotirea sanatatii, al. 1. Dreptul la ocrotirea sanatatii este
garantat”. (s.n.)
• Un om fara adapost este internat de urgenta in spital, din
strada. Se pune dg. De osteomielita, gangrena, stare toxico-
septica si diabet. Omul pare a nu fi in deplinatatea
facultatilor sale psihice. El refuza orice tratament. Cere doar
apa, insulina si sa doarma. Arunca cu urina in asistente,
murdareste cu fecale totul in jur. Este evident pentru medic
ca omul are nevoie de investigatii aprofundate si de
tratament, poate chiar complex. Pe de alta parte medicul
curant se gandeste ca are de ales intre a-l da afara din
spitalul care a ajuns un haos din cauza lui ori sa-l trateze cu
forta.

• Ce sa faca medicul?
Relatia medic-pacient

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD
Relatia medic-pacient
• Se regaseste in centrul eticii medicale (studiul
comportamentului moral in practica medicala)
• Sfere relationale: medic-pacient; medic-medic; medic-
societate
• Imperative:
– moral
• Constiinta proprie
• Valori morale sociale (etica virtutii, drepturi,
datoria, principiile bioeticii, etc.)
• Valori morale profesionale (Coduri)
– legal
• Dubla natura a medicului: umanism si competenta
(profesionalism)
1. Pacientul arata 1. Medicul are empatie,
incredere, 2. Medicul manifesta datorie
2. Pacientul aflat in nevoie 3. Medicul arata fidelitate,
de asistenta, 4. Medicul are benevolenta,
3. Pacientul are 5. Medicul are beneficenta,
adresabilitate 6. Medicul va practica cu non-
4. Pacientul are maleficenta,
complianta 7. Medicul manifesta respect
5. Pacientul are drepturi (umanitatea pacientului,
drepturile lui)
8. Medicul practica cu justitie
ELEMENTE ALE MORALITATII RELATIEI
MEDIC-PACIENT
CAP. I Principiile fundamentale ale exercitării
profesiei de medic
• ART. 1 umane
• Scopul şi rolul profesiei medicale • În toate deciziile cu caracter medical, medicul va
• Întreaga activitate profesională a medicului este trebui să se asigure că interesul şi binele fiinţei
dedicată exclusiv apărării vieţii, sănătăţii şi umane prevalează interesului societăţii ori al
integrităţii fizice şi psihice a fiinţei umane. ştiinţei.

• ART. 2 • ART. 5
• Nediscriminarea • Obligativitatea normelor profesionale şi a celor
• Actul profesional şi întreaga activitate a de conduită
medicului se va exercita, respectiv desfăşura, • Medicul trebuie să depună toate diligenţele şi să
fără niciun fel de discriminare inclusiv în ceea ce se asigure că orice intervenţie cu caracter
priveşte starea de sănătate sau şansele de medical pe care o execută sau decizie
vindecare ale pacientului. profesională pe care o ia respectă normele şi
• obligaţiile profesionale şi regulile de conduită
specifice cazului respectiv.
• ART. 3
• Respectul demnităţii fiinţei umane
ART. 6
• În toate situaţiile actul profesional, în oricare
formă sau modalitate s-ar desfăşura, se va face • Independenţa profesională
cu respectarea strictă a demnităţii umane ca • Medicul este dator să stăruie şi să îşi apere
valoare fundamentală a corpului profesional. independenţa profesională, fiind interzisă orice
• determinare a actului medical ori a deciziei
profesionale de raţiuni de rentabilitate
• ART. 4 economică sau de ordin administrativ.
• Primordialitatea interesului şi a binelui fiinţei
• ART. 7 • Cu excepţia unor cazuri de urgenţă
• Caracterul relaţiei medic-pacient vitală, medicul acţionează
• Relaţia medicului cu pacientul va fi una • potrivit specialităţii, competenţelor şi
exclusiv profesională şi se va clădi pe practicii pe care le are.
respectul acestuia faţă de demnitatea •
umană, pe înţelegere şi compasiune faţă • ART. 10
de suferinţă. • Respectul faţă de confraţi
• De-a lungul întregii sale activităţi,
• ART. 8 medicul îşi va respecta
• Obligaţia diligenţei de mijloace • confraţii, ferindu-se şi abţinându-se să-i
• Medicul îşi va dedica întreaga ştiinţă şi denigreze ori să aducă critici cu privire
pricepere interesului pacientului său şi la activitatea profesională a acestora.
va depune toată diligenţa pentru a se
asigura că decizia luată este corectă, iar
pacientul beneficiază de maximum de
• garanţii în raport de condiţiile concrete,
astfel încât starea sa de sănătate să nu
aibă de suferit.

• ART. 9
• Principiul specializării profesionale
Increderea

• Oferta morala a pacientului: increderea


• Contraoferta morala a medicului (benevolenta,
beneficenta, non-maleficenta, justitie in actul
medical)
• Incredere>confidente>informatii>fidelitate>
confidentialitate>incredere

Securizarea relatiei medic-pacient


Fidelitatea
• Fidelitate (DEX: statornicie, devotament, credinta). Respectul
fidelitatii
• Decurge din datorie: datorie ca obligatie morala autoasumata,
datorie ca diligenta (deontologic), datorie ca si raspuns la
increderea aratata.
• Datoria, loialitatea vs. interesul personal se rezolva
astfel: in orice situatie de conflict interesul pacientului
primeaza si auto-interesul este secundar
Fidelitatea securizeaza relatia medic-
pacient (este pacientul meu…; este medicul
meu…am sa va spun cum sa faceti ca sa fie
bine…; ma sunati oricand aveti nevoie…;
ma puteti gasi la….)
Pot decruge: Conflictul de interese,
incompatibilitatea
Incompatibilitate, conflict de
interese
– Conflictul de interese implica o intersectie intre interesele personale si
cele publice decurgand din pozitia de decizie pe care o are cel in
cauza.
– Poate apare atunci cand interese proprii ori ale unor terti apropriati
ori membrii ai familiei (pana la gradul III) se intersecteaza cu datoria
oficiala/publica putand influenta indeplinirea cu obiectivitate a
acestora (art. 70 din Legea 161/2003 ).
– -Incompatibilitatea este starea de natura a genera conflict de interese.

Conflictul de interese in medicina se poate manifesta Binele Binele


in: personal pacientul
• Alegeri Fidelitatea Fidelitatea
• ingrijirea medicala
• luarea unei decizii
• Cercetare
• Evolutia carierei profesionale
• publicarea stiintifica, etc.
Dubla loialitate

Dubla loialitate:
– Parinti vs. copil, gravida (mama vs. fat)
– Terti (pacient vs. institutie, guvern, alti cetateni)
– Protejarea celor vulnerabili, nondiscriminarea sunt
imperative ale practicii medicale si constituie principiul
fundamental al solutiei dilemei dublei loialitati

Binele unui tert Binele pacientului


Binele mamei Binele copilului
Principiile moralitatii actului medical din perspectiva
bioeticii
Beneficenta cere practicianului (responsabilitate si
datorie)
1. sa actioneaze spre binele pacientului (Sanatatea
pacientului este principala mea indatorire)
2. sa indeparteze raul (boala) atunci cand o intalneste
3. Sa maximizeze beneficiile cu minimizarea riscurilor;
4. Sa manifeste grija pentru sanatatea publica(ca bine
public) si a oricarei terte persoane ce poate fi afectata de
cazul in sine, binele celor vulnerabili (ex. incompetenti,
discriminati, fara aparare, etc.).
Nonmaleficenta
Autonomia
Justitia (dreptatea)
Se manifesta obligatii morale (datorie) fata de o persoana atunci
cand:

1) Suferinta: Suferinta: empatia medicului ii reface pacientului


demnitatea ca fiinta umana, respectul de sine si din partea
celorlalti, ii ofera solidaritate, increderea in sine si favorizeaza
afilierea si/sau reinsertia:
1) Regret
2) Compasiune
3) Incurajare
2) Greseala
3) Recunoastere
4) Iertare
5) Reparatie
6) Promisiune
1) Datorie
2) Fidelitate, neabandon
3) Loialitate (securizarea increderii)
Obligatia Valori Valori Apelare
morala morale corective
suferinta Empatie, Regret, “Ne pare rau” (regret,
compasiune, condoleante, condoleante)
beneficenta alinare, “Cred ca va doare; stiu ca e
incurajare neplacut (compasiune)”.
“Fiti curajos! Stiu ca doare, va
trece, suntem alaturi!”
(incurajare)

Greseala Reparatie, a Recunoastere, “Nu mi s-a mai intamplat / este


proprie nu face rau adevarul, prima data cand incerc” (a spune
iertare adevarul)
“Ne scuzati/ma scuzati…” (iertare)
“Nu va speriati/impacientati voi
chema pe altcineva imediat…” (a
repara)
promisiune Fidelitate Securizarea “Aveti incredere, revin imediat”
increderii (Promisiunea de
ingrijire/tratament si de
neabandon)
A spune adevarul

• A spune adevarul este o datorie: datorie fata


de adevar, o datorie fata de pacient de a nu
minti
• Datoria de a comunica eroarea medicala
• Spunand adevarul, informam, informand
oferim posibilitatea manifestarii libertatii
pentru persoanele care sunt autonome
• Privilegiul terapeutic
Privilegiul terapeutic
Criteriile care trebuie luate in Nu poate apela la privilegiul terapeutic
considerare atunci cand se atunci cand:
apeleaza/nu se apeleaza la privilegiul • Pacientul este autonom si asteapta
terapeutic (motive in paranteza): adevarul asupra starii sale de sanatate
• natura patologiei (cancer) si sperand ca o data aflat sa inceapa sa
prognosticul (infaust) lupte pentru vindecarea sa
• certitudinea asupra diagnosticului • Pacientul are o boala contagioasa care
cu prognostic infaust impune declarare obligatorie (ex. SIDA,
tuberculoza, etc.)
• psihologia pacientului care poate
decide dincolo de evolutia bolii si • Pacientul necesita o alta interventie
planul terapeutic sa isi produca medicala/chirurgicala pentru care
rau scurtand astfel supravietuirea trebuie sa isi exprime consimtamantul
informat (ex. ablatia tumorii: in acest
• personalitatea pacientului (ex.
caz oprind aflarea adevarului initial
pacient depresiv vs. pacient
medicul ajunge sa minta privitor la
luptator)
motivele interventiei; obtinerea
semnaturii consimtamantului de la
familie cat timp pacientul este autonom
si major este ilegala).
A trata/a nu trata

• Balanta riscuri/beneficii, non-


maleficenta/beneficenta
• Dorinta pacientului, preferintele lui (abordare
utilitariana)
• Independenta profesionala a medicului
Modele ale relatiei medic-pacient
1. Model paternalist: bazat pe atitudinea
paternalista a medicului (de inspiraţie europeană)
2. Model informativ: bazat pe autonomia
pacientului in relatie cu medicul (de inspiraţie
americană)
3. Model interpretativ: bazat pe autonomia
pacientului in relatie cu medicul care este un
interpret in relatia cu pacientul
4. Model deliberativ: bazat pe dezvoltarea unei
relaţii (de prietenie)
Autonomia si deliberarea morala
• A decurge din dreptul la libertate si dreptul la viata (drepturi fundamentale).
• In baza dreptului la autodeterminare, fiecare om aflat in deplinatatea facultatilor sale psihice
poate lua decizii asupra propriei sale persoane in deplina libertate si informare si isi
administreaza singur viata si interesele.

• Medicul trebuie sa se asigure ca persoana este in masura sa se autodetermine, doreste sa se


autodetermine si sa fie lasat sa se autodetermine.
• Medicul este obligat sa asiste acest exercitiu liber al pacientului sau.

• Din punct de vedere medical (si juridic) pacientul se poate autodetermina cat timp este
autonom.
• O persoana este autonoma atunci cand are:
– Capacitatea de a intelege situatia in care se afla (capacitate de intelegere)
– Voluntariat (doreste sa se autodetermine)
– Capacitate decizionala:
• poate lua decizii (intelegand optiunile)
• ia decizii
• care sunt in interesul sau in raport cu situatia in care se afla

• Cat timp pacientul este major si autonom deciziile sale trebuie respectate, respectand astfel
dreptul sau de a se autodetermina (dreptul la viata, libertate si securitate).

• In cazul in care pacientul nu se poate autodetermina medicul trebuia sa ia decizii in numele sau
si in raport cu situatia medicala, mereu numai spre cel mai bun interes al acestuia.
Model Model informativ:
Model
paternalist: bazat pe
interpretativ
Bazat pe autonomia Modelul
bazat pe
atitudinea pacientului in deliberativ: bazat
autonomia
paternalista a relatie cu medicul pe dezvoltarea
pacientului in
medicului (de inspiraţie unei relaţii
relatie cu medicul
(de inspiraţie americană)
europeană)
Principiul Beneficienţa Autonomia Autonomia Beneficenţa se
etic care prevalează asupra prevalează asupra prevalează asupra împleteşte cu
prevalează autonomiei. beneficenţei (în beneficenţei. autonomia
în modelul Autonomia există extrem Amândouă există,
de relaţie dar e minimizata beneficenţa nu autonomia este
(în extrem nu există). Denumit şi atenuata faţă de
există) model ştiinţific, modelul
tehnic/tehnicist informativ dar
decisivă
Model paternalist: Model informativ:
Model interpretativ
Bazat pe atitudinea bazat pe autonomia Modelul deliberativ:
bazat pe autonomia
paternalista a pacientului in relatie bazat pe
pacientului in relatie
medicului cu medicul (de dezvoltarea unei
cu medicul
(de inspiraţie inspiraţie relaţii
europeană) americană)

Cine decide Medicul. Medicul Pacientul. Pacientul Pacientul. Pacientul.


în modelul de este în control. este în control. Pacientul este în Medicul ca prieten.
relaţie Medicul îşi asumă Medicul este un control dar poate fi Pacientul este în
rolul de reprezentant simplu consultant controlat. control dar poate fi
al pacientului. medical: el prezintă Medicul ca interpret. controlat.
opţiunile de îngrijire Medicul interpretează Model axat pe
(ca pe cărţile de joc) valorile pacientului şi dezvoltarea unei
iar apoi pacientul este îl asista/ajuta să şi le relaţii (prietenie
cel ce decide. regăsească pentru a limitată).
Medicul poate face lua o decizie luminată Alianţa terapeutică
recomandări la astfel încât îngrijirile
cerere. medicale să se
potrivească acestora
valori.
Model informativ: bazat Model interpretativ
Model paternalist:
pe autonomia pacientului bazat pe autonomia Modelul deliberativ:
Bazat pe atitudinea
in relatie cu medicul (de pacientului in relatie cu bazat pe dezvoltarea
paternalista a medicului
inspiraţie americană) medicul unei relaţii
(de inspiraţie europeană)
Construcţia i. Medicul este i. Medicul este i. Prin intuitivism i. Medicul îi prezintă
modelului de depozitarul depozitarul medicul anticipează pacientului opţiunile
relaţie cunoaşterii si firesc el cunoaşterii dar firesc dorinţele pacientului. terapeutice atât
trebuie sa pastreze decizia este a ii. Pot fi situaţii în care ştiinţific cât şi din
decizia. pacientului. medicul înţelege că perspectiva valorilor
ii. Se prezuma ca ii. Pacientul este aşteptările pacientului sale profesionale.
pacientul doreste nu informat, i se fac sunt nerealiste sau Scopul este de a-l
sa stie si sa aleaga ci (sau nu) recomandări mai mari decât poate aduce pe pacient prin
sa se vindece. să i se cer deciziile obţine: atunci auto-dezvoltare
iii. Medicul doreşte şi necesare; informează dar nu morală la nivelul
urmăreşte binele iii. Medicul ca si pentru a avea alte acestei înţelegeri şi
pacientului consultant si asistent decizii ci pentru că astfel să poată să îşi
iv. consimţământ formal in luarea deciziilor resimte apăsarea formuleze o decizie
v. Valorile medicului iv. Opinia profesională a morală a împărţirii proprie care însă vine
sunt transpuse asupra medicului rezultatului care nu e să se alinieze cu cea
pacientului (recomandarea), întrutotul favorabil. a medicului.
obligatorie. iii. Medicul este un ii. Medicul este
v. Medicul ia numai consilier si un prietenul pe care îl ai
decizii profesionale interpret care îl ajută pentru un timp scurt
dar care nu devin pe pacient să se şi cu un scop anume.
decizii personale ale regăsească în faţa iii. Decizia decurge
apcientului. Medicul deciziei pe care o va dintr-o negociere
nu depăşeşte rolul de lua însă singur. spre a alege cea mai
consultant iv. Conceptul de potrivită opţiune
vi. Pacientul îşi autonomie se bazează terapeutică.
administrează singur pe înţelegerea
propriile valori informaţiei
Limitele i. Relaţie i. Relaţie i. Relaţie uşor i. Relatie aparent
modelului de dezechilibrată: dezechilibrata: dezechilibrată: congruenta si
relaţie medicul este în pacientul este în pacientul este în echilibrata
controlul actului controlul actului control dar deciziile ii. Implicare afectivă
medical: medical. sale sunt conturate de din partea medicului
ii. Deciziile pot să nu • Este el apt să aleagă? interpretarea nevoilor iii. Timp mult consumat
fie pe placul • Işi doreşte să aleagă? sale de către medic: iv. Eşecul actului
pacientului. • Poate el sa aleaga un medic lipsit de medical si al relaţiei
iii. Persoana medicului între optiuni, intuiţie spre a devine eşec personal
devine importanţă beneficii si riscuri? înţelege bine v. Mare nevoie de
prin i. Medicul ia decizii dorinţele pacientului obiectivitate
alegerile/deciziile profesionale dar care ori un medic care profesională:
sale şi competenţa sa. nu devin decizii influenţează pot subiectivismul poate
Se afla că medicul personale ale schimba deciziile distruge rezultatul
poate fi providenţial pacientului pacientului care vi. Relaţie continuă ce
sau, din contră, să ii. Cine răspunde pentru astfel se dovedeşte in nu poate fi întreruptă
devină sursa destinul pacientului? mod real lipsit su fără daune
nefericirii prin eşecul iii. Cine răspunde pentru privat de o reală vii. Pacientul unui singur
medical (totul sau actul medical? autonomie medic
nimic) iv. Unde este umanismul ii. Pacientul poate primi
iv. Medicul poate ajunge actului medical? mai multă sau mai
să cunoască boala dar v. Care mai este puţină îngrijire
să nu îşi amintească înţelesul actului medicală decât şi-ar
numele pacientului medical? dori.
v. Asumare integrală a iii. Persoana medicului
responsabilităţilor de devine importantă
catre medic prin interpretările
sale
iv. Comunicarea dificilă
sau incompletă poate
pava esecul.
Avantajele i. Model umanist. i. Model legalist. i. Model mixt. i. Model mixt.
modelului de ii. Medicul are libertate ii. Pacientul este umanist-legalist umanist-legalist
relaţie profesională de a-şi autonom, în control ii. Pacientul este ii. Medicul şi pacientul
alege calea iii. Drepturile autonom, în controlul au o relaţie empatică
iii. Medicul este lipsit de pacientului sunt sau şi îl are alături pe iii. Cei doi conlucrează
condiţionalităţi din prioritare, legalismul medic care îl ajuta să iv. Pacientul ştie că
partea pacientului este prioritar se regăsească lucrează pentru sine
iv. Medicul se afla în iv. Pacientul se implică iii. Încrederea (relaţie şi este mândru de
lupta doar cu boala în îngrijirea sa şi ia fiduciară) în medic atitudinea sa de
v. Implicare personală decizii este la cote ridicate luptător
psihologica a v. Medicul nu este iv. Deliberarea se face v. Încredere în medic
medicului e redusă implicat personal nici atat asupra valorilor (rel. fiduciara este la
dupa cum cea psihologic nici ce ţin de starea de cote înalte (cele mai
juridica este crescuta juridic sănătate cat şi asupra înalte) dublată de
vi. Timp minim vi. Medicul rămâne un valorilor pacientului încredere în reuşită
consumat cu simplu consultant v. Natura relaţiei ia in vi. Răspunderea
deliberarea sau medical considerare medicului, chiar
convingerea vii. Încrederea umanismul dar se dacă există, este
pacientului pacientului (rel. bazeaza pe diluata în decizia
vii. Încrederea în medic fiduciara) este la cote competenta comună
(rel. fiduciară ) este reduse vi. Pot împărţi într-o vii. Deliberarea se face
la cote ridicate viii. Natura relaţiei nu se măsură mai mare numai asupra
viii. Medicul poate da bazează pe umanism, vina unui eşec valorilor ce ţin de
măsură valorii sale ci pe competenţă starea de sănătate şi
profesionale nu se extinde asupra
celorlalte valori ale
pacientului (aspect
interpretativ)
viii. Decizia aparţine
pacientului
Riscurile i. Risc de eroare i. Risc de anomie a i. Risc de eroare prin i. De deteriorare a
modelului medicală izvorâtă relaţiei lipsa intuiţiei relaţiei prin
din lipsă de medic-pacient valorilor personale aprofundare şi
competentă, ii. Risc de lipsa de ale pacientului intimidate dincolo
neglijentă, uşurinţă, umanism, ii. Subordonarea de profesionalism.
temeritate, toate indiferenta valorilor proprii ii. Risc de eroare
ţinând de medic care profesională valorilor pacientului medicală izvorâtă
îşi asumă iii. Pierderea valorilor greşit înţelese din lipsă de
responsabilitatea profesionale şi a conduce la eroare competentă,
actului medical direcţiei actului profesională (de neglijentă, uşurinţă,
ii. Risc de malpraxis in medical normă) temeritate, toate
caz de esec iv. Medic fără decizie: iii. Risc de influenţare ţinând de medic
iii. Încredere înşelată cel lipsit de iv. Risc de malpraxis care îşi asumă
iv. Relaţie autonomie este responsabilitatea
depersonalizantă (în medicul, act medical actului medical
extrem) la decizia/comanda iii. Încredere înşelată
pacientului
v. Absenţa încrederii
sau încredere
limitată, vigilentă
vi. Risc de malpraxis:
medicul preia
răspunderea
laboratorului sau
preia răspunderea
actului medical cerut
• RELATIA MEDIC-PACIENT
• Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II insulino-independent este internata cu gangrena la
primele 2 degete de la piciorul drept. Locuieste singura si nu i-au placut niciodata doctorii.
Primeste antibioterapie i.v timp de o saptamana pentru asanarea infectiei de la degete dar
fara raspuns. Incepe sa prezinte temperatura. Doctorii recomanda amputatea degetelor
afectate dar pacienta afirma ca nu doreste asta intrucat nu stie ce se va face cu degetele ei
dupa amputatie: ideea ca ar putea fi aruncate la gunoi o ingrozeste.

• Ce sa faca medicul:
• a. Sa tina cont de decizia pacientei si sa o externeze sub semnatura intrucat este clar ca
fara amputatie va intra in soc toxico-septioc si va muri si cat timp nu se opereaza
tratamentul intraspitalicesc este incheiat
• b. Sa nu ia in seama temerile ciudate ale pacientei si sa amputeze degetele chiar daca
pentru asta trebuie sa sedeze si sa lege pacienta la nevoie intrucat este mai mult decat clar
ca fara operatie va muri si atunci raspunderea sa va fi angajata
• c. Sa aduca un psiholog, eventual un membru al familiei si sa incerce sa obtina din nou
consimamantul informat gasind o rezolvare pentru acele degete si incercand sa convinga
pacienta ca sa se opereze pentru a ramane in viata
• Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10 ani cu Alzheimer.
Starea sa clinica s-a deteriorat mult in ultima vreme si nu-si mai poate
controla miscarile gurii , astfel s-a incercat hranirea prin tub nasogastric
dar acesta a smuls in repetate randuri sonda; se propune plasarea
chirurgicala a unui tub de alimentare gastric . Familia sa este alcatuita din
5 copii, 2 dintre ei doresc acest tip de alimentare, 2 gandesc ca nu si-ar
dori asa ceva pentru tatal lor si unul nu stie sau nu vrea ca sa spuna
nimic.

• Ce are de facut medicul?


• a. Nu instituie alimentatia enterala
• b. Instituie alimentatia enterala
• Un om fara adapost este internat de urgenta in spital, din
strada. Se pune dg. De osteomielita, gangrena, stare toxico-
septica si diabet. Omul pare a nu fi in deplinatatea
facultatilor sale psihice. El refuza orice tratament. Cere doar
apa, insulina si sa doarma. Arunca cu urina in asistente,
murdareste cu fecale totul in jur. Este evident pentru medic
ca omul are nevoie de investigatii aprofundate si de
tratament, poate chiar complex. Pe de alta parte medicul
curant se gandeste ca are de ales intre a-l da afara din
spitalul care a ajuns un haos din cauza lui ori sa-l trateze cu
forta.

• Ce sa faca medicul?
• Un medic chirurg tanar (poate fi si un internist) necasatorit are in ingrijire o pacienta tanara
majora pentru dg. de apendicita acuta. Efectueaza apendicectomia care se desfasora cu bine.
Pacienta se alfa in ingrijirea postopeartorie care dureaza circa 5 zile. Dupa apendicectomie se
pune problema desigur a externarii. Bolnava il place pe tanarul medic si flirteaza cu el chiar daca
este internata, din ce in ce mai intens pe masura ce se apropie externarea. Devine clar pentru
medic ca s-ar putea dezvolta o relatie intre ei. Medicul insusi nu este indiferent la actiunile
pacientei gandind ca de fapt si-ar dori o relatie cu aceasta pacienta care e tanara si draguta,
inclusiv o relatie sexuala desigur. Pacienta cere o clarificare inainte de externare.

Ce ar trebui sa-i spuna medicul?


• a. “Imi pare sincer rau dar ceea ce iti doresti si mi-as dori si eu nu este posibil niciodata dat fiind
ca sunt si raman medicul tau”
• b. “Avem nevoie de aprobarea comisiei de etica”
• c. “Nu putem sa avem o relatie si in acelasi timp sa iti fiu medic nici acum in spital si nici dupa
externare, dar din momentul in care nu iti mai sunt medic curant devine posibil”
• d. “Putem sa ne intalnim, putem fi chiar prieteni ulterior, chiar mi-ar place, dar fara a avea o
relatie sexuala intrucat sunt si raman medicul tau”
• e. “Ok, sa nu pierdem timpul”
• Ana are 11 ani si este tratata de osteosarcom la mana stanga care a trebuit sa-i fie amputata apoi a urmat o
cura lunga de chimioterapie. A fost in remisie pt 18 luni si s-a descurcat foarte bine in tot acest timp revenind
chiar la scoala si avand mare grija de proteza sa eficienta, dar este trista ca a trebuit sa renunte la pisica sa.
• Analizele recente insa arata revenirea masiva a bolii cu metastaze pulmonare diseminate. Indiferent de
tratamentul agresiv ce se poate aplica, sansele fetitei de vindecare sunt minime.
• I se spune Anei intrucat tot timpul aceasta a fost cooperanta si a creat o alianta terapeutica in vederea
insanatosirii sale. De data asta insa Ana refuza clar continuarea tratamentului, si este acum total
neincrezatoare in vindecarea ei si mai ales este foarte suparata pe medici si pe familia sa spunand ca deja i-au
fost luate bratul si pisica si ca ce altceva vor sa-i mai ia si ca asta ii ajunge si s-a saturat de 3 ani de cand totul s-
a intors pe dos. Parintii insista in continuarea tratamentului neputnad sa accepte ca isi vor pierde copilul iubit
fara a face tot ce se poate pentru viata lui.
• A fost cerut sfatul unui psiholog si al unui psihiatru anungandu-se la concluzia ca Ana este probabil incapabila
sa ia decizii cu privire la administrarea tratamentului , ca foarte probabil nu intelege moartea intrucat
vorbeste tot timpul despre pisica sa si nu despre posibilitatea mortii sale si ca este intr-o stare de anxietate
avansata .
• Personalul este reticent in a impune tratamentul stiind suferinta copilului din trecut.

Ce sa faca medicul curant?


• a. Sa dea curs solicitarii fetitei impotriva vointei familiei
• b. Sa incerce sa convinga parintii de zadarnicia tratamentului oricum foarte agresiv si sa dea curs apoi
impreuna solicitarii fetitei
• c. Sa dea curs solicitarii familiei si sa trateze impotriva vointei copilu
2.O persoana are SIDA, dezvolta o pneumonie cu
pneumocystis si moare. Dar inainte sa moara ea cere
medicului sa nu spuna familiei care este diagnosticul
adevarat care i-a scurtat viata.

Ce sa faca medicul?
• MEDIC-SOCIETATE
• Dr. P, medic de familie, este cunoscut ca avand un interes deosebit in
dispensarizarea persoanelor cu HIV si SIDA; de altfel un f. bun
organizator de conferinte si adunari pe aceasta tema cu o larga implicare
profesionala si sociala. Este contactat de catre coordonatorul unui studiu
cerindu-i-se sa evalueze participarea intr-un proiect de cercetare ce are
prevenirea dementei cauzate de HIV. Ii este cerut sa inainteze numele
pacientilor pe care ii are in baza sa de date, HIV pozitivi ce se potrivesc
studiului. In urma acestor informatii va fi platit cu 100$ pt fiecare nume
furnizat .

• Poate medicul sa prezinte aceste informatii fara precautii special tinand


cont ca este vorba doar de niste simple nume
• a. Da
• b. Nu
• Domnul M, 35 ani, casatorit, a intretinut relatii sexual neprotejate de 2 ori; desi e
asimptomatic este anxios la gandul ca ar fi putut contacta boli venerice fapt pt care merge
la medic. In urma testelor efectuate s-a diagnosticat HIV +
• Medicul doreste sa discute problema cu pacientul precum si cu sotia acestuia desi nu ii este
acesteia medic curant dar pacientul nu doreste ca sotia sa afle problema si il ameninta cu
incalcarea secretului profesional daca anunta ceva.

Ce ar trebui sa faca doctorul in aceasta situatie in prima instanta afland decizia pacientului?
• a. Sa contacteze sotia ignorand dorinta pacientului?
• b. Sa respecte dorinta pacientului si sa renunte la a informa sotia?
• c. Sa ii comunice ca daca nu ii va comunica sotiei rezultatul o va face el insusi dar numai
dupa ce ii da acestuia sansa de a discuta ca intre soti?
• d. Sa ii explice domnului M ca are obligatia instiintarii sotiei iar ca transmiterea bolii in
cunostiinta de cauza este infractiune si astfel va putea fi arestat?
• e. Sa raporteze cazul Directiei de Sanatate Publica?
• Doamna V de 29 ani descopera ca sufera de epilepsie.
Pacienta mentioneaza in trecere medicului (medic de
familie) ca are carnet de conducere si ca este fericita ca
poate sa conduca dat fiind faptul ca divortata fiind conduce
si face aprovizionarea impreuna cu fetita sa de 3 ani.
Pacienta are convulsii foarte rare si se afla sub
anticonvulsivante pe care si le ia.

Ce trebuie sa faca medicul de familie?


• a. Sa anute politia pt. suspendarea carnetului?
• b. Sa nu anunte respectand secretul professional?
• Aveti un pacient care a fost diagnosticat recent cu mielom. Aveti pe marginea diagnosticului o
discutie cu pacientul informandu-l si discutand optiunile sale de tratament. De fel sunteti angajat
intr-o policlinica privata (poate fi si din sistemul public) si ati primit instructiuni scrise de la
directiune sa nu le propuneti pacientilor cu mielom transplantul medular, motivandu-se ca este
extrem de scump si ca oricum nu vindeca boala chiar daca poate sa prelungeasca supravietuirea
(dar si aceasta se produce intr-un mod neconcludent statistic).
• La ultima sedinta de analiza cu conducerea s-a discutat ca optiune pentru acesti bolnavi
recomandarea tratamentului cu melfalan sau talidomida. De asemenea la aceeasi intalnire s-a
discutat rentabilizarea fiecarui serviciu in parte inclusiv a fiecarui medic si a rezultat ca cei ce
realizeaza costuri ridicate fara a avea un rulaj ridicat al pacientilor vor avea alocari bugetare mai
reduse: desigur, pentru acestia, despre promovare nu va mai putea fi vorba dar chiar, din contra,
se poate propune desfiintarea ori externalizarea serviciului respectiv.

Ce considerati ca este etic sa faceti?


• a. Va indrumati pacientul catre un alt coleg pentru a avea aceasta discutie
• b. Fara prea multe explicatii dati pacientului tratament cu melfalan sau talidomida dupa cum este
recomandat si evitati discutia despre transplant
• c. Informati pacientul despre transplantul medular doar daca va intreaba
• d. Transferati pacientul la o alta unitate sanitara
• e. Informati complet pacientul despre riscurile si beneficiile unui transplant medular ca de altfel a
tuturor optiunilor sale de tratament
• Un medic de familie are un cabinet individual (se poate lua in considerare un
cabinet de ORL, etc.). Are in lista 2300 de pacienti, ceea ce este deja mai mult
decat media colegilor. Reuseste sa-i viziteze pe toti dar numai intr-un program
intens in care ziua sa de munca se termina dupa orele 20.00 zilnic. Decide sa nu
mai inscrie si alti pacienti pentru a putea controla cat mai corect starea de
sanatate a celor deja inscrisi. In acest scop isi instruiese personalul de la receptia
cabinetului sa inceapa sa refuze pacienti.

Care dintre urmatoarele afirmatii sunt adecvate situatiei?


• a. Este ilegal si neetic ce face
• b. Este etic dar nu si legal
• c. Este si legal si etic ce face
• d. Este legal dar nu si etic
• e. Este legal si etic numai daca aranjeaza transferul pacientilor care solicita
inscrierea la el catre un alt coleg medic, adica numai daca nu abandoneaza
pacientul sau
• Relatie MEDIC-MEDIC
• Dr. C, a newly appointed anaesthetist in a city hospital, is alarmed by the
behaviour of the senior surgeon in the operating room.
• The surgeon uses out-of-date techniques that prolong operations and
result in greater post-operative pain and longer recovery times.
• Moreover, he makes frequent crude jokes about the patients that
obviously bother the assisting nurses.
• As a more junior staff member, Dr. C is reluctant to criticize the surgeon
personally or to report him to higher authorities. However, he feels that
he must do something to improve the situation.
• Ce sa faca?
Consimtamantul informat

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD
Consimtamantul informat, CI ca valoare morala ce decurge din
respectul fata de demnitatea umana si ca drept ce decurge din
dreptul la informare si dreptul la libertate
• Orice pacient care este autonom este indreptatit la respect (respectul fata de
fiinta umana si fata de umanitate in general) si pentru aceasta trebuie informat
pentru a intregi respectul fata de o fiinta umana avand nevoia de a cunoaste ce se
intampla cu persoana sa.
• In egala masura orice pacient are dreptul de a fi informat ca drept fundamental la
omului (alaturi de dreptul la viata si libertate). Fata de pacientul care este
autonom, adica cel care se poate autodetermina / autoguverna medicul are
obligatia de informare pentru ca sa creze posibilitatea exercitiului de
autodeterminare in interiorul dreptului la libertate. Pacientul are dreptul la
informare decurgand si dreptul sau la libertate (exercitiul libertatii necesita
cunoasterea realitatii –adevarul-) dar si ca drept la proprietate (asupra starii sale
de sanatate).
• Fiind autonom pacientul este indreptatit sa autorizeze actiunile medicale care se
exercita asupra sa. Pentru aceasta medicul va informa pacientul inclusiv asupra
recomandarii sale care daca este autorizata de pacient ofera posibilitate medicului
de a conduce actul medical spre finalizare.
• Autorizand actul medical pacientul consimte la efectuarea acestuia, adica isi
da consimtamantul pentru actiunea medicala.
• Intrucat informarea precede obligatoriu consimtamantul pacientului,
consimtamantul poarta numele de informat.
• Consimtamantul informat poate fi acordat in scris sau verbal.
• Consimtamantul informat are acoperire juridica atata timp cat pacientul este
autonom. Materializarea juridica a autonomiei unei persoane se numeste a fi
capacitatea sa legala sau competenta legala. O persoana competenta legal
raspunde legal de actiunile si inactiunile sale (are responsabilitate juridica) si
dispune de viata sa precum si de bunurile sale. Semnatura unei persoane
competenta legal are acoperire juridica adica produce consecinte juridice (ex.
poate semna acte de dispozitie –ex. testamente, acte vanzare-cumparare,
etc.-)
• Se prezuma ca orice persoana este autonoma, respectiv competenta psihic si
respectiv competenta legal. Contrariul se probeaza.
• Avand capacitate legala orice persoana are capacitate de exercitiu adica poate
sa isi exercite drepturile (ex. sa vanda, sa cumpere, etc.)
• CI este un act de dispozitie prin care pacientul autorizeaza medicul sau ca sa
efectueze asupra sa tratamente, interventiile medicale ce i-au fost
recomandate.
• Dincolo de autorizarea actiunii medicale, medicul ramane in raspunderea
actului medical atat ca indicatie cat si ca realizare.
• Principiile moralitatii si legalitatii care stau la baza CI au
fost atestate pentru prima data universal de catre
Codul de la Nuremberg, 1948 care atesta un decalog al
principiilor moralitatii in practica medicala a cercetarii
pe fiinta umana si care sustine la art. 1 exprimarea
voluntariatului pacientului supus cercetarii (implicit CI)
• Explicit CI a fost atestat de catre raportul Belmont,
1979 care atesta respectul fata de fiinta umana subiect
al cercetarii stiintifice si obligatia informarii acesteia
deopotriva su dreptul sau de a autoriza actul medical al
cercetarii in cadrul CI.
• Legea drepturilor pacientului ca orice alta lege organiza
a drepturilor cetatenesti a drepturilor pacientului
deriva din declaratia cu privire la drepturile pacientului,
Lisabona, 1981 pusa in acord cu drepturile si libertatile
cetatenesti exprimate de drepturile nationale si
internationale
[http://www.wma.net/en/30publications/10policies/l4
/]
• Studentii sunt solicitati sa citeasca Declaratia de la
Lisabona intrucat o legislatie nationala poate avea
elemente particulare si de aceea apare necesitatea
cunoasterii actului international din care aceste
legislatii decurg.
Prevederi ale Legii drepturilor pacientului cu prvire la dreptul la informare si
consimtamantul informat
LEGEA NR. 46/2003, LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI, CAP. 2 MONITORUL
OFICIAL, PARTEA I NR. 70 DIN 03/02/2003
Art. 4
Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile,
precum si la modul de a le utiliza.
Art. 5
(1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si statutului profesional al
furnizorilor de servicii de sanatate.
(2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor si obiceiurilor pe
care trebuie sa le respecte pe durata spitalizarii.
Art. 6
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor
medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a alternativelor
existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si
nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la date despre
diagnostic si prognostic.
Art. 7
Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care
informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.
• Art. 8
• Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj
respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; in
cazul in care pacientul nu cunoaste limba romana, informatiile i se
aduc la cunostinta in limba materna ori in limba pe care o cunoaste
sau, dupa caz, se va cauta o alta forma de comunicare.
• Art. 9
• Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de
a alege o alta persoana care sa fie informata in locul sau.
• Art. 10
• Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia
investigatiilor, diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.
• Art. 11
• Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
• Art. 12
• Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un
rezumat scris al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si
ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii.
Art. 13
Pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenţie medicală asumându-şi,
în scris, răspunderea pentru decizia sa; consecinţele refuzului sau ale opririi actelor
medicale trebuie explicate pacientului.
Art. 14
Când pacientul nu îşi poate exprima voinţa, dar este necesară o intervenţie
medicală de urgenţă, personalul medical are dreptul să deducă acordul pacientului
dintr-o exprimare anterioară a voinţei acestuia.
Art. 15
În cazul în care pacientul necesită o intervenţie medicală de urgenţă,
consimţământul reprezentantului legal nu mai este necesar.
Art. 16
În cazul în care se cere consimţământul reprezentantului legal, pacientul trebuie să
fie implicat în procesul de luare a deciziei atât cât permite capacitatea lui de
înţelegere.
• Art. 17
• (1)În cazul în care furnizorii de servicii medicale consideră că intervenţia este
în interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuză să îşi dea
consimţământul, decizia este declinată unei comisii de arbitraj de
specialitate. (2)Comisia de arbitraj este constituită din 3 medici pentru
pacienţii internaţi în spitale şi din 2 medici pentru pacienţii din ambulator.
• Art. 18
• Consimţământul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, păstrarea,
folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul său, în vederea
stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord.
• Art. 19
• Consimţământul pacientului este obligatoriu în cazul participării sale în
învăţământul medical clinic şi la cercetarea ştiinţifică. Nu pot fi folosite
pentru cercetare ştiinţifică persoanele care nu sunt capabile să îşi exprime
voinţa, cu excepţia obţinerii consimţământului de la reprezentantul legal şi
dacă cercetarea este făcută şi în interesul pacientului.
• Art. 20
• Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat într-o unitate medicală fără
consimţământul său, cu excepţia cazurilor în care imaginile sunt necesare
diagnosticului sau tratamentului şi evitării suspectării unei culpe medicale
Codul deontologic al Colegiului medicilor din Romania

• CAP. II
• Consimţământul
• ART. 11
• Acordarea şi retragerea consimţământului
• (1) Nicio intervenţie în domeniul sănătăţii nu se poate efectua decât după ce
persoana vizată şi-a dat consimţământul liber şi în cunoştinţă de cauză.
• (2) În aceleaşi condiţii, consimţământul se poate retrage în orice moment de
persoana vizată.
• (3) Dispoziţiile privind retragerea consimţământului sunt valabile şi în ceea
ce priveşte consimţământul exprimat, în condiţiile legii, de altă persoană sau
instituţie decât persoana respectivă.
• ART. 12
• Consimţământul în cazul minorilor
• (1) Atunci când, conform legii, un minor nu are capacitatea de a consimţi la o
intervenţie, aceasta nu se poate efectua fără acordul reprezentantului său,
autorizarea unei autorităţi sau a unei alte persoane ori instanţe desemnate
prin lege.
• (2) Medicul, în funcţie de vârsta şi gradul de maturitate a minorului şi numai
strict în interesul acestuia, poate lua în considerare şi părerea minorului.
• ART. 13
• Consimţământul persoanelor fără capacitatea de a consimţi
• Atunci când, conform legii, un major nu are, din cauza unui handicap mintal, a unei boli sau
dintr-un motiv similar, capacitatea de a consimţi la o intervenţie, aceasta nu se poate efectua
fără acordul reprezentantului său ori fără autorizarea unei autorităţi sau a unei persoane ori
instanţe desemnate prin lege.
• ART. 14
• Informarea prealabilă şi adecvată a persoanei
• (1) Medicul va solicita şi va primi consimţământul numai după ce, în prealabil, persoana
respectivă sau cea îndreptăţită să îşi dea acordul cu privire la intervenţia medicală a primit
informaţii adecvate în privinţa scopului şi naturii intervenţiei, precum şi în privinţa consecinţelor
şi a riscurilor previzibile şi în general acceptate de societatea medicală.
• (2) Pe cât posibil, medicul va urmări ca informarea să fie adecvată şi raportată persoana care
urmează să îşi manifeste consimţământul.
• ART. 15
• Lipsa consimţământului în situaţii de urgenţă
• Atunci când, din cauza unei situaţii de urgenţă, nu se poate obţine consimţământul adecvat, se
va putea proceda imediat la orice intervenţie indispensabilă din punct de vedere medical în
folosul sănătăţii persoanei vizate.
• ART. 16
• Consimţământul implicit
• În interesul pacientului sunt valabile şi vor fi luate în considerare autorizările şi dorinţele
exprimate anterior cu privire la o intervenţie medicală de către un pacient care, în momentul noii
• intervenţii, nu este într-o stare care să îi permită să îşi exprime voinţa sau dacă prin natura sa
actul medical are o succesiune şi o repetabilitate specifică
• Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772 (D.C. Cir. 1972).
• Fapte: Canterbury 18 ani se simte bolnav avand dureri
lombare. Se examineaza si se dg. o hernie de disc. Se propune
operatia si acesta (inclusiv parintii) accepta. Dr. Spence nu ii
spune riscurile operatiei. Operatia decurge bine dar in ziua 3
cand avand nevoi urinare se da jos din pat singur aluneca si
cade, fracturand coloana si rupand montajul operator. Edem
si paralizie cu reinterventie in urgenta. S-a ameliorat.
• Da in judecata pentru ca nu a fost informat asupra riscurilor si
spitalul pentru ca nu a pus bare de sustinere la paturi si nu a
avut infirmiera disponibila.
• Medicul se apara spunand ca nu exista norme pentru barele la
pat si pentru a fi asistat cand merge la WC si pentru obligatia
de a sustine toata informatia. Castiga pentru lipsa probarii
neglijentei.

Intrebare: Trebuie un medic sa transmita informatii cu privire
la riscurile unei interventii?
• Regula : Da. Daca pacientul este autonom medicul este obligat sa ii
transmita informatia relevanta care sa ii permita pacientului autonom sa
isi exercite drepturile cu specificitate dreptul la autodetemrinare si sa il
ajute pe pacient sa ia cea mai buna decizie in cel mai bun interes al sau.

• “The patient’s right of self decision shapes the boundaries of the duty
to reveal. That right can be effectively exercised only if the patient
possesses enough information to enable an intelligent choice. The
scope of the physician’s communications to the patient, then, must be
measured by the patient’s need, and that need is the information
material to the decision (1972).”

• Cata informatie?: informatia relevanta care sa permita in


cincustamntele date ca pacientul sa poata lua o decizie informata.

• Exceptii:
• (1) pacient inconstient sau cand raul decurgand din lipsa tratamentului
este mai mare decat orice rau care poate surveni din tratament
• (2) cand prezentarea riscurilor ameninta sanatatea ori viata pacientului
ori a altor persoane (privilegiul terapeutic)
• Cazul Sidaway . Dna Sidaway consulta un
neurochirurg pentru dureri lombare. I se
recomanda o interventie pentru discopatie. I se
prezinta toate riscurile frecvente mai putin
riscul de tromboza a vv. Spinale. Face aceasta
tromboza. Da in judecata medicul.
• Se respinge “the degree of disclosure required
to assist a patient to make rational choice as to
whether or not to undergo a particular
treatment must primarily be a matter of clinical
judgment, 1985”.
• Rogers v Whitaker, in Australia o domana care a suferit un
traumatism ocular in urma cu multi ani in urma caruia a
ramas nevazatoare cu acel ochi. Doreste sa se reintoarca la
munca si pentru asta cere ajutorul unui oftalmolog sa
evalueze cei se poate face in perspectiva avansurilor
medicale si tehnologice in domeniu. I se spune ca nimic
decat un tratament cosmetic. I se prezinta riscurile dar nu
si riscul de oftalmie simpatica cu efect asupra ochiului
congener sanatos (1:14,000). Este operata si sufera
oftalmie simpatica pierzandu-si ochiul sanatos si ramanand
oarba.
• Da in judecata medicul chirurg si castiga pentru ca: “The
risk of total blindness, no matter how small, was material
to the patient’s decision and it was negligent not to advise
her of the risk so that she could decide whether or not to
go ahead with surgery; she wanted to see better and not to
remain totally blind”.
• Seeking Patients’ Consent: The Ethical Considerations, 1998
Continutul informatiei si recomandarea
Etapa 1: Medicul cu competenta si in baza experientei sale profesionale ia
decizia profesionala

Etapa 2: Medicul transmite pacientului decizia sa ca pe o recomandare


profesionala

Etapa 3; Medicul are datoria sa incerce sa convinga pacientul bazandu-se pe


increderea acestuia in actul medical si in persoana sa, ca decizia profesionala
recomandata este cea corecta. Pentru aceasta el informeaza pacientul c uprivire
la beneficii, riscuri, lipsa tratamentului, alte alternative terapeutice toate cu
riscuri si beneficii.

Etapa 4: Pacientul autorizeaza medicul sa efectueze actul medical semnand CI: CI


finalizeaza transferul deciziei profesionale de la medic catre pacient. Astfel
decizia medicului devine decizia personala a pacientului. Raspunderea pentru
dg, indicatie, executie, urmarire, etc. raman ale profesionistului.

Transferul decizional dinspre medic spre pacientul sau este elementul


fundamental etic si juridic al consimtamantului informat
Se transfera dinspre medic spre pacient 4 pachete cu informatii
medicale care includ obligatoriu si recomandarea profesionala :

1. STATUS-ul ACTUAL AL STARII DE SANATATE


(1)Dg., (2)Corelatii cu alte boli existente, (3)Prognosticul general al afectiunii

2. RECOMANDAREA PROFESIONALA A MEDICULUI


(1)Scopul procedurii/tratamentului, (2) natura, (3) beneficiile (4) riscurile posibile (5)
tratamentul recomandat (6)prognosticul cu tratamentul recomandat

Medicul curant are obligatia sa prezinte clar bolnavului opinia si recomandarea profesionala la
care pacientul autonom este intru totul indreptatit.

3. CARE ESTE EVOLUTIA BOLII DACA NU SE DA CURS RECOMANDARII


(1) Evolutia si prognosticul bolii fara tratamentul recomandat

4. CE ALTE POSIBILITATI/ALTERNATIVE DE TRATAMENT EXISTA (daca exista)?


(1) ALTERNATIVE posibile/viabile de tratament, (2) BENEFICII (3) RISCURI
(Legea 95/2006 consolidata, art.649, al.3, Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003 si Codul
deontologic al medicilor din Romania)
Informarea familiei: nu este sarcina medicului ci a pacientului: masura acestei
informari se regaseste in libertatea acestuia din urma.

Doctrina extensiei: in timpul actului medical medicul curant are libertatea de


actiune dar numai spre binele pacientului.

Consimtamantul pacientului minor: proxi consimtamant de la apartinatori


(reprezentanti legali)

Decizia surogat: Situatia in care un pacient competent si autonom isi declina


competenta spre apartinatori (proxi) nedorind sa isi asume decizii

CI este fundamentul moralitatii si legalitatii respectului fata de persoana


umana in actul medical
Secretul profesional in practica
medicala. Confidentialitatea la
actul medical

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD
• Secretul profesional in general si in particular cel din domeniul
medical (din practica medicala) este ferm reglementat legal si etic.

• Aceste imperative legale si etice trebuie bine cunoscute nu numai


pentru a nu le incalca dar si pentru a cunoaste exceptiile prevazute de
lege cu privire la confidentialitate.

• Prin secret profesional se înţelege secretul a carei cunoaştere a fost


dobândit in exerciţiul unei activităţi profesionale.

• Termenul de profesie se referă la ocupaţia, îndeletnicirea cu caracter


permanent pe care o exercită o persoana în baza unei calificări
corespunzătoare.
• Secretul profesional se refera la pastrarea secretuliu in profesie din perspectiva legii
(incidenta penala –ca infractiune-); confidentialitatea se refera la moralitatea
actului de loialitate si a fidelitatii ca trasatura de caracter care sta la baza relatiei
medic-pacient.
• Secretul profesional este reglementat prin:
– Norme juridice
• Nationale
– legislatie penala : incalcarea secretului profesional este infractiune de
drept comun (art. 196 Cod penal, art. 79 Cod Procedura Penala, art. 79
alin. 1, CPP)
– legislatie organica (legea 46/2003 privind drepturile pacientului partea
I art. 21-25, legea 95/2006 a reformei medicale, Legea nr. 306/2004
privind exercitarea profesiei de medic sectiunea 1,4 art. 39, h)
• Internationale
– Declaratia Universala a Drepturilor Omului art. 8-10, Carta drepturilor
fundamentale a Uniunii Europene art. 7 Respectarea vietii private si de
familie, Art. 8 Protectia datelor cu caracter personal
– Norme etice si deontologice
• Nationale
– Codul deontologic al medicului dentist, 2010
• Internationale
– Juramantul Hipocratic, Declaraţia de la Geneva, Codul internaţional al
eticii medicale, Principiile Etice Internationale pentru profesia medicala
dentara ale Federatiei Mondiale Dentare).
JURAMANTUL HIPOCRATIC, cca 400 iH Norme etice si deontologice
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura
cu viata aceluia si care nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu
privire la cele ce nu se pot spune.
DECLARATIA DE LA GENEVA, 1948, WMA
Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit.
CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE, 1949, Asociatia Medicala Mondiala,
WMA
Un doctor datoreaza pacientului completa loialitate, si toate cunostiintele sale. …
Un doctor va pastra secretul absolut asupra celor ce le cunoaste despre pacientul
sau ca raspuns la increderea pe care acesta i-a aratat-o.
PRINCIPIILE ETICE INTERNATIONALE PENTRU PROFESIA MEDICALA DENTARA ALE
FEDERATIEI MONDIALE DENTARE, 1997
4. Va asigura confidentialitatea tuturor informatiilor aflate in exercitiul
profesional.Raspunde de confidentialitate si fata de personalul din subordine. Va
actiona altfel doar daca legile tarii indica diferit.
CODUL DEONTOLOGIC AL MEDICULUI DENTIST, 2010
• Art. 2 Prezentul cod deontologic are rolul:
e) de a garanta secretul profesional.
• Art. 16 Medicul dentist va respecta secretul profesional.
Cazul Tarasoff v. Regents Univ. California (17 Cal. 3d
425, 551 P.2d 334, 131 Cal. Rptr. 14 (Cal. 1976)
• In acest caz istoric, Curtea Suprema de Justitie a SUA a stabilit (ceea
ce va deveni o norma internationala de atunci) ca medicii care se
ocupa de ingrijirea psihiatrica si psihologica au o datorie sa
protejeze persoanele care sunt puse in stare de pericol de catre
pacientii instabili psihic.
• Prin extensie norma internationala a vizat toti medicii care trebuie
sa apere un interes al unui tert ori un interes public sunt datori sa o
faca intrucat interesul celui vulnerabil prevaleaza asupra interesului
pacientului iar medicul are datoria sa rezolve dubla lolialitate in
interesul celui vulnerabil.
• Datoria ii da dreptul profesionistului sa actioneze pentru a instiinta
victima de pericolul in care se afla fie individual fie prin intermediul
autoritatilor fie ambele sau sa ia orice alte decizii care sa conduca
spre instiintarea potentialei victime si salvarea ei.
• Prosenjit Poddar a fost un student din India, Bengal la UC Berkeley. In 1968
participa la cursuri de dans unde o intalneste pe Tatiana Tarasoff. Au urmat mai
multe intalniri; la una dintre ele Tatiana l-a sarutat pe Poddar. El a interpretat
gestul ca fiind unul ce implica un angajament serios intre ei, in timp ce Tatiana a
considerat ca a fost doar un gest de curtoazie fata de Poddar intrucat mai iese si
cu alti baieti. Nu au mai urmat intalniri dar Poddar vazand ca Tatiana il respinge si
iese cu altii a suferit o stare depresiva care a impus asistenta de specialitate.
• La inceputul anului 1969 Tatiana a parasit Berkeley plecand in America de Sud. In
timpul sedintelor de psihoterapie ce au urmat Poddar marturiseste medicului dr.
Moore ca doreste sa o omoare cand va putea. Medicul solicita ajutorul politiei din
campus opiniind ca Poddar sufera de schizofrenie. Politia intervine si il retine dar
in verificarea care s-a dispus Poddar a fost considerat neviolent de catre alti
medici responsabili, fiind eliberat. A intrerupt consultanta psihologica si
psihiatrica.
• In octombrie 1969 Tarasoff se intoarce la Berkeley si nu este anuntata de cele ce s-
au intamplat. Pe 27 Octombrie 1969 Poddar o injunghie. In procesul ce a urmat
Poddar a fost acuzat de omucidere impreuna cu medicul curant si alti membri ai
administratiei Universitatii. Poddar a fost condamnat. A urmat apelul care a anulat
sentinta pe motiv ca instanta a fost dezinformata. S-a dispus un al doilea proces
care nu a mai avut loc, Poddar fiind eliberat cu conditia sa paraseasca definitiv
pamantul american si sa se reintoarca in tara ceea ce a facut.
• “Politicile publice care promoveaza protectia caracterului
confidential al relatiei medic-pacient in domeniul psihoterapiei
trebuie sa tina cont de deschiderea acestei confidentialiti atunci
cand se creaza pericol pentru altii. Privilegiul protectiv asupra
relatiei se termina acolo unde incepe pericolul public (avocatul
acuzarii).”
• “Regulile pentru alte cazuri in viitor trebuie sa tina seama de
predictia concreta spre violenta a fiecarui caz in parte si nu trebuie
stabilite prin standarde profesionale obiective intrucat predictiile
nu pot fi obiectiv relevante iar politia este in masura sa exercite
protectie intr-o masura superioara fiecaruia dintre noi (avocatul
apararii)”.
• Cazul People of NY vs. Bierenbaum, un alt caz de crima, preia cazul
Tarasoff si atentioneaza insa : ”Nici anuntul psihiatrului care
atentioneaza ca are un caz cu potential Tarasoff si nici pacientul
care spune prietenilor ca se afla intr-un tratament de specialitate
nu constituie o baza legala suficienta pentru a deschide privilegiul
protectiei relatiei medic-pacient” (NY Times).
Norme juridice nationale .
Prevederi ale codului penal
• Art. 196. (1) Divulgarea, fara drept, a unor date de catre acela caruia I-au fost
incredintate, sau de care a luat cunostiinta in virtutea profesieie ori functiei, daca
fapta este de natura a aduce prejudicii unei persoane, se pedepseste cu
inchisoare de la 3 luni la 2 nai sau cu amenda. (2) Actiunea penala se pune in
miscare la plingerea paprelabila a persoanei vatamate (3) Impacarea partilor
inlatura raspunderea penala.

• În temeiul Art.79 Cod procedură penală persoana obligată să păstreze secretul


profesional nu poate fi ascultată ca martor cu privire la faptele şi împrejurările de
care a luat cunoştinţă în exerciţiul profesiei, fără încuviinţarea persoanei sau
unităţii faţă de care este obligată a păstra secretul profesional. Această interdicţie
corespunde legii penale care încriminează fapta de divulgare a secretului de stat,
serviciu şi al celui profesional în articolele 169, 196 şi respectiv 298 din Codul
penal.
Legi organice. Legea drepturilor pacientului
Legea drepturilor pacientului (legea nr. 46 din 21.01.2003, MO Partea I nr. 51 din
29/01/2003).
Capitolul IV. Dreptul la confidentialitatea (s.n.) informatiilor si viata privată a
pacientului.
Art. 21 Toate informatiile privind starea pacientului, rezultatele investigaţiilor,
diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidenţiale chiar şi
după decesul acestuia.
Art. 22 Informaţiile cu caracter confidenţial pot fi furnizate numai în cazul în
care pacientul îsi dă consimţământul explicit sau dacă legea o cere în mod expres.
Art. 23 În cazul în care informaţiile sunt necesare altor furnizori de servicii
medicale acreditaţi, implicaţi în tratamentul pacientului, acordarea consimtământului
nu mai este obligatorie.
Art. 24 Pacientul are acces la datele medicale personale.
Art. 25 (1) Orice amestec în viata privată, familială a pacientului este interzis,
cu excepţia cazurilor în care această imixtiune influenţează pozitiv diagnosticul,
tratamentul ori îngrijirile acordate şi numai cu consimţământul pacientului. (2) Sunt
considerate excepţii cazurile în care pacientul reprezintă pericol pentru sine sau pentru
sănătatea publică.
Legea nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire
la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie
a acestor date (MO nr. 790 din 12 decembrie 2001)-EXTRAS-
Art. 3.In intelesul prezentei legi, urmatorii termeni se definesc dupa cum urmeaza:
a) date cu caracter personal - orice informatii referitoare la o persoana fizica identificata sau identificabila;
o persoana identificabila este acea persoana care poate fi identificata, direct sau indirect

b) prelucrarea datelor cu caracter personal - orice operatiune sau set de operatiuni care se efectueaza
asupra datelor cu caracter personal, prin mijloace automate sau neautomate, cum ar fi colectarea,
inregistrarea, organizarea, stocarea, adaptarea ori modificarea, extragerea, consultarea, utilizarea,
dezvaluirea catre terti prin transmitere, diseminare sau in orice alt mod, alaturarea ori combinarea, blocarea,
stergerea sau distrugerea;

Art. 7. Al. 1 Prelucrarea datelor cu caracter personal legate de originea rasiala sau etnica, de convingerile
politice, religioase, filozofice sau de natura similara, de apartenenta sindicala, precum si a datelor cu
caracter personal privind starea de sanatate sau viata sexuala este interzisa.

Al. 2 Exceptii la alin. (1): g) cand prelucrarea este necesara in scopuri de medicina preventiva, de stabilire a
diagnosticelor medicale, de administrare a unor ingrijiri sau tratamente medicale pentru persoana vizata
ori de gestionare a serviciilor de sanatate care actioneaza in interesul persoanei vizate, cu conditia ca
prelucrarea datelor respective sa fie efectuate de catre ori sub supravegherea unui cadru medical supus
secretului profesional sau de catre ori sub supravegherea unei alte persoane supuse unei obligatii
echivalente in ceea ce priveste secretul; h) cand legea prevede in mod expres aceasta in scopul protejarii
unui interes public important, cu conditia ca prelucrarea sa se efectueze cu respectarea drepturilor
persoanei vizate si a celorlalte garantii prevazute de prezenta lege
Art. 9. cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal privind starea de sanatate
(1) In afara cazurilor prevazute la art. 7 alin. (2), prevederile art. 7 alin. (1) nu se aplica in privinta
prelucrarii datelor privind starea de sanatate in urmatoarele cazuri:
a) daca prelucrarea este necesara pentru protectia sanatatii publice;
b) daca prelucrarea este necesara pentru prevenirea unui pericol iminent, pentru prevenirea
savarsirii unei fapte penale sau pentru impiedicarea producerii rezultatului unei asemenea fapte
ori pentru inlaturarea urmarilor prejudiciabile ale unei asemenea fapte.

(2) Prelucrarea datelor privind starea de sanatate poate fi efectuata numai de catre ori sub
supravegherea unui cadru medical

(3) Cadrele medicale, institutiile de sanatate si personalul medical al acestora pot prelucra date cu
caracter personal referitoare la starea de sanatate, fara autorizatia autoritatii de supraveghere,
numai daca prelucrarea este necesara pentru protejarea vietii, integritatii fizice sau sanatatii
persoanei vizate. Prelucrarea datelor cu caracter personal in afara limitelor prevazute in autorizatie
este interzisa.

(4) Cu exceptia motivelor de urgenta, autorizatia prevazuta la alin. (3) poate fi acordata numai dupa ce
a fost consultat Colegiul Medicilor din Romania.

(5) Datele cu caracter personal privind starea de sanatate pot fi colectate numai de la persoana
vizata. Prin exceptie, aceste date pot fi colectate din alte surse numai in masura in care este necesar
pentru a nu compromite scopurile prelucrarii, iar persoana vizata nu vrea ori nu le poate furniza.
Conflicte etice. Dubla loialitate
Se poate manifesta un conflict etic intre:
interesul pacientului purtat de acesta Interesul unui tert/public
(ne cere sa respectam secretul/nu ne cere dar Accesul liber la informatia de interes public
ne simtim obligati fata de el prin loialitate ca ne obliga sa aducem la cunostiinta publica ori
raspuns la increderea arata de el) protejarea interesului unui tert ne obliga sa
inunostiintam acest tert ori sa il protejam
anuntand autoritatile

Mediciul care datora loialitate pacientului se afla acum in conflict etic. Conflictul dublei loialitati
decurge din conflictul intre loialitate fata de pacient ca valoare morala si loialitate fata de tert ca
valoare morala . Rezolvarea se obtine prin protejarea celui vulnerabil: tertul aflat in pericol
Secretul profesional (confidentialitatea medicala)

Dreptul la informatie publica vs. Beneficenta vs. fidelitate


dreptul la intimitate

Dreptul la libertate Binele individual


Dreptul la sanatate (al unui tert)
Dreptul la viata Dreptul la proprietate
Binele comunitar Fidelitate
Dreptul la autodeterminare

* Valori legale in bold * Valori morale in italic


• Inlantuirea valorilor morale din relatia medic-pacient decurge astfel:
INCREDERE > INFORMATIE > SECRET PROFESIONAL > LOIALITATE > FIDELITATE>
CONFIDENTIALITATE
• Pacientul se adreseaza medicului manifestand incredere.
• Medicul este dator moral pacientului loialitate (trasatura de caracter este fidelitatea)
protejand informatia dezvaluita in timpul consultatiei medicale si astfel securizand relatia
medic-pacient.
• Medicul are o dubla loialitate atat fata de pacient cat si fata de ceilalti oameni care nu ii sunt
pacienti dar a caror bine poate fi pus in pericol de catre pacientul sau (rau intentionat sau
bolnav, etc.)
• Medicul are datoria sa faca bine pacientul (bine individual) dar sa si protejeze pe ceilalati
oameni (bine public). Pentru aceasta ceea ce aude ori cunoaste in relatia medic-pacient si
este de natura sa puna in pericol pe altii NU va constitui ca secret profesional.
• Fata de ceea ce nu se constituie ca secret profesional (intrucat poate vatama pe altii ori pune
in pericol binele public ori al unui tert) nu are datorie morala de confidentialitate: din contra
are datoria morala si legala (decurgand din dubla loialitate) ca sa faca public spre a proteja
binele public.
• Nu va uita insa ca datoreaza pacientului sau datoria de ingrjijire medicala si respect.
• De asemenea nu va uita ca informarea in interesul binelui public se refera doar la acele date,
informatii care privesc binele public iar nu la TOATE informatiile medicale ale pacientului sau.
Legea 544/2001 actualizata in 2002 privind accesul liber
la informatiile de interes public
Art. 1 stabileste principiul „accesului liber si neingradit al persoanei la orice informatii de
interes public (s.n.)”,

Art. 2 stabileste la punctul b) ce este o informatie publica „b) prin informatie de interes
public se intelege orice informatie care priveste activitatile sau rezulta din activitatile unei
autoritati publice sau institutii publice (s.n.), indiferent de suportul ori de forma sau de
modul de exprimare a informatiei”

Art. 12 pct. D „informatiile cu privire la datele personale care potrivit legii pot deveni
informatii de interes public:
„Informatiile cu privire la datele personale ale cetateanului pot deveni informatii de
interes public numai in masura in care afecteaza capacitatea de exercitare a unei functii
publice”,
Art. 12 pct. punctul „e) informaţiile privind:
•procedura în timpul anchetei penale sau disciplinare
•dacă se periclitează rezultatul anchetei, se dezvăluie surse confidenţiale
•ori se pune în pericol viaţa, integritatea corporală, sănătatea unei persoane, în urma
anchetei efectuate sau în curs de desfăşurare”
„f) informaţiile privind procedurile judiciare”
• Medicul curant, nu are voie sa dezvaluie public datele medicale ale bolnavului fara
acordul acestuia nici chiar daca sunt de interes public.

• Existenta unor date de interes public se va comunica insa pe linie ierarhica catre
conducerea institutiei care va abilita purtatorul de cuvant al institutiei sa le gestioneze in
interesul public dar medicul va continua sa protejeze datele aparand secretul profesional
si evitand incalcarea legii penale.

• Medicul curant si unitatea medicala NU au proprietatea informatiilor medicale pe care


le-au aflat in practica profesiunii de la pacient. Proprietatea informatiilor apartine
pacientului insusi, datele fiind in administrarea unitatii medicale si a medicului curant
care raspund de buna si legala lor prelucrare.

• Daca medicul se afla in conflictul dublei loialitati dupa cum s-a aratat atunci dand curs
legii medicul va proteja tertul vulnerabil/comunitatea si va instiinta de indata conducerea
unitatii medicale.

• Secretul profesional NU se incalca (prevederi ale legii penale). Secretul profesional nu se


deschide. Secretul profesional nu are exceptii pe care sa le prevada legea penala.

• IN situatia in care exista un pericol pentru un tert (inclusiv pacientul insusi) ori cand
binele public este amenintat datele medicale critice dobandite in exercitiul profesiunii
NU se constituie ca secret profesional si astfel inspre protejarea obligatiei morale catre
datoria publica (dubla loialitate) medicul are datoria sa anunte organale atribuite pentru
a proteja acele interese terte ori publice.
IN CONCLUZIE
Cand are medicul obligatia sa NU constituie secretul profesional si neaflandu-se in datorie de
confidentialitate sa aiba posibilitatea de a informa terti?
In 4 situatii: 2 in interesul pacientului si 2 in interesul societatii (In violet prevederi din textele
legale amintite)
1. CAND AUTORIZEAZA PACIENTUL
2. IN SCOPUL TRATAMENTULUI IN INTERESUL PERSOANEI VIZATE
a) Cand prelucrarea este necesara in scopuri de medicina preventiva, de stabilire a
diagnosticelor medicale, de administrare a unor ingrijiri sau tratamente medicale
pentru persoana vizata ori de gestionare a serviciilor de sanatate care actioneaza in
interesul persoanei vizate
3. PENTRU A PROTEJA INTERESUL UNUI TERT/INTERESUL PUBLIC
a) in scopul protejarii unui interes public important
b) pentru protectia sanatatii publice
c) pentru prevenirea unui pericol iminent
d) se pune în pericol viaţa, integritatea corporală, sănătatea unei persoane
e) pentru prevenirea savarsirii unei fapte penale sau pentru impiedicarea producerii
rezultatului unei asemenea fapte ori pentru inlaturarea urmarilor prejudiciabile ale
unei asemenea fapte.
4. IN ANCHETE JUDICIARE ORI DISCIPLINARE
a) privind procedurile judiciare: procedural în timpul anchetei penale
b) privind anchete disciplinare
8. Relatia medicului cu societatea:
-binele individual vs. binele comunitar,
-dubla loialitate
-justitia actului medical si a ingrijirii
medicale
-nondiscriminarea
-conflictul de interese
-alocarea resurselor limitate
Relatia medicului cu colegii.

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea Medicina UMFCD
Binele individual vs. binele comunitar.
Datoria fata de societate
• Medicina este o profesiune umanitara iar medicul isi proiecteaza
aceleasi calitati morale pe care le datoreaza pacientului
(beneficenta, fidelitate, non-maleficenta, justitie) si dincolo de
persoana pacientului.
• Medicul nu poate sa ignore suferinta comunitara si sa
abandoneze raspunderile sale sociale ori sa refuze implinirea
binelui public daca aceasta ii sta la dispozitie.
• Binele public insa nu prevaleaza asupra binelui individual.
• Declaratia Drepturilor Pacientului, Asoc. Medicala Mondiala,
Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005: Preambul:
“Ori de cate ori legislatia, actiunile guvernamentale sau oricare
alte administratii ori institutii neaga drepturile pacientului, medicii
vor lua masurile potrivite pentru a le asigura ori a le restaura ”.
Dubla loialitate

• Dubla loialitate este o datorie: datorie de a face bine in masura


posibilitatilor si cunostiintelor sale si altor oameni dincolo de binele
datorat pacientului sau (datorie extinsa).
• Dubla loialitate este insa si o sursa de conflicte etice care poate aduce in
balanta etica beneficenta (fata de pacient) vs. non-maleficenta (fata de
terti/public) ori loialitatea (fata de pacient) vs. beneficenta (fata de
tert/public), autonomia (fata de pacient) vs. justitia (fata de tert.public),
etc.
• Codul International al Eticii Medicale, AMA, 1948, prevede ca: “Un medic
datoreaza pacientului sau loialitate completa”.

• Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995: “Art. 1.
Medicii practicieni si asociatiile lor profesionale au o datorie etica si
responsabilitate profesionala de a actiona in cel mai bun interes al
pacientilor in orice moment si sa integreze aceasta responsabilitate largind
preocuparea si implicarea lor in promovarea si asigurarea sanatatii
publicului).
• In situatii exceptionale medicul poate pune interesele celorlalti
deasupra intereselor pacientului sau.

• Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995


“Art. 8. In regiuni si jursdictii in care serviciile publice de sanatate de
baza nu sunt disponibile adecvat, asociatiile medicale vor conlucra cu
alte agentii ori grupuri care promoveaza sanatatea pentru a stabili
prioritati pentru legitimizare si actiune. De exemplu, intr-o tara sau
regiune cu limitate resurse de apa si canalizare pentru cetateni, se vor
prioritiza aceaste nevoi deasupra cheltuirii resurselor pentru a obtine
tehnologii noi care pot aduce servicii doar la putini cetateni din cadrul
acelei populatii”).

• Declaratia drepturilor pacientului AMM (WMA) Lisabona,


1981“Principii. 1. In circumstante in care o alegere trebuie facuta
intre pacientii care pot beneficia de un anume tratament care se afla
intr-o limitare a disponibilitatii sale, toti pacientii sunt indreptatiti la o
selectie justa pentru acel tratament. Alegerea trebuie sa se bazeze pe
criterii medicale si sa fie facuta fara discriminare”.
• Declaratia de la Geneva, 1948 amendata in
2006, non-discriminarea: “Nu voi permite
consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati,
credinta, origine etnica, sex, nationalitate, afiliere
politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau
oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si
pacientul meu».
• Medicul trebuie sa rezolve orice conflict aparut
intre propriile sale interese si cele ale pacientului
lui, intotdeauna in favoarea pacientului (a doua
maxima Kantiana).
Justitia actului medical si a ingrijirii medicale.
Nondiscriminarea
• Actul medical trebuie sa se desfasoare:
• Egalitarian: catre toti egal pentru ca toti sunt egali intre ei
• Echitabil: catre toti la fel (fiecare este indreptatit la acelasi standard minim
de ingrijire)
• Non discriminarea este un imperativ al practicii medicale atestat atat de
Juramantul Hipocratic cat si de Declaratia de la Geneva.
• In cercetarea stiintifica:
• Distributie echitabila a riscurilor si beneficiilor
• Recrutare echitabila a subiectilor
• Protectie speciala grupurilor vulnerabile
• Este echitate in cercetarea intreprinsa?
• Putem stii daca este echitate in studiul de cercetare daca:
1. Vom cauta cine are beneficiile si cine are riscurile si vom afla ca ele se afla
de aceeasi parte, cel ce risca fiind si cel ce afla beneficiu
2. Daca cercetarea realizeaza o distributie egala si echitabila a riscurilor si
beneficiilor
3. Cum se face inrolarea (cum sunt alese persoanele care beneficiaza ori cele
ce raman in afara studiului): beneficiile catre cei ce se afla in nevoie sii cei
ce risca sa fie cei ce beneficiaza, sa nu existe persoane care risca air altele
care beneficiaza
Conflict de interese;
incompatibilitate
– Conflictul de interese implica o intersectie intre interesele personale si
cele publice decurgand din pozitia de decizie pe care o are cel in cauza.
– Poate apare atunci cand interese proprii ori ale unor terti apropriati ori
membrii ai familiei (pana la gradul III) se intersecteaza cu datoria
oficiala/publica putand influenta indeplinirea cu obiectivitate a acestora
(art. 70 din Legea 161/2003 ).
– Incompatibilitatea este starea in care se gaseste/regaseste o persoana cu
atributii/functii publice in care fiind va putea intra/de natura sa intre in
conflict de interese.
Conflictul de interese in medicina se poate manifesta in: Binele Binele
• Alegeri pentru o functie personal pacientul
• ingrijirea medicala a pacientului vs. interese proprii Fidelitatea Fidelitatea
• luarea unei decizii
• Cercetarea stiintifica (intersul public ori al finantatorului
vs. interesul pacientului)
• Evolutia carierei profesionale, promovare, publicare :
interes propriu vs. interesul pacientului –ex. interes
propriu vs.loialitate, confidentiaiitate)
Alocarea resurselor limitate
• Nu exista un sistem medical cu resurse nelimitate. Orice
sistem medical poate ajunge a fi fara resurse.
• Este echitabil a stabili aprioric modalitatea de distribuire a
resurselor limitate.

Contagion (2011)
Soon after her return from a business trip to Hong Kong,
Beth Emhoff dies from what is a flu or some other type of infection.
Her young son dies later the same day. Her husband Mitch
however seems immune. Thus begins the spread of a deadly
infection.
For doctors and administrators at the U.S. Centers for
Disease Control, several days pass before anyone realizes the
extent or gravity of this new infection. They must first identify
the type of virus in question and then find a means of combating
it, a process that will likely take several months. As the contagion
spreads to millions of people worldwide, societal order begins to
break down as people.
Modele de alocare
• Modelul ce decurge din datoria restransa fata de pacient (Hipocratic, deontologic)
Are la baza exercitiul datoriei medicului fata de pacient. Modelul se intemeiaza pe prevalenta datoriei fata de
pacient vs. datoriei fata de societate, pe drepturile individului (i.e. pacientului) vs. drepturile comunitare. Binele
individual este prevalent.
• Modelul ce decurge din datoria extinsa fata de societate (utilitarian)
Are la baza datoria extinsa a medicului fata de societate. Medicul este un produs al societatii, un membru al ei. El
intoarce societatii ce a dobandit, calitatea expertizei sale.
Toti indivizii sunt pacientii sai (pacienti indirecti). Ii va avea in ingrijire pe toti si in mod particular pe unul (pacient
direct): cat timp ingrijirea acestuia nu contravine intereselor celorlalti el va beneficia de calitatea expertizei sale.
Binele comunitar este prevalent.
• Modelul practicii medicale aflate sub actiunea conditionalitatilor economice
Coordonatele deciziei medicale si a indreptarii resurselor limitate se fac pe criterii economice iar nu pe criterii
profesionale, medicale.
Pacientii sunt consumatori de servicii medicale iar medicii furnizori ai acestor servicii.
Medicina este un domeniu social al serviciilor iar scopul sau prioritar este castigul.
Cu cat pacientii sunt mai sanatosi cu atat castigul este mai mare si sistemul este mai bogat intrucat serviciile
preventive sunt permanente.
Cu cat pacientii sunt mai bolnavi cu atat castigul este mai redus pentru ca pacientii nu ajung la serviciile preventive
iar resursele se consuma incercand salvarea fiecaruia care, ceea ce este posibil sa nu se produca dat fiiind
gravitatea bolilor. Cu cat sunt indivizii sunt mai bolnavi cu atat sistemul este mai sarac.

CMCMR, ART. 6 Independenţa profesională. “Medicul este dator să stăruie şi să îşi apere independenţa
profesională, fiind interzisă orice determinare a actului medical ori a deciziei profesionale de raţiuni de
rentabilitate economică sau de ordin administrativ”.
Principii de alocare

• Principiul filozofic al distributivitatii in societate:


societatea are o datorie catre indivizi iar indivizii au o
datorie unii catre ceilalti.
• Justitia distributiva (“you can tell the justice of a
society by how it treats its least well-off members” ,
J.Rawles; celui care beneficiaza mai mult: discriminare,
discriminare pozitiva) vs. principiul distributiei juste
(egal celor egali).
• Distributivitate echitabila: standardul minim de ingrijire
• Principii filozofice care stau la baza alocarii: libertarian,
utilitarian, egalitarian, restaurativ
• Toti oamenii sunt egali (tratament egal): principiul
loteriei, principiul primul venit-primul servit
• Prioritarianism (a favoriza pe cel vulnerabil sau
fără șanse): mai întâi cei bolnavi, mai întâi cei
tineri, mai intai cei cu o contributie sociala mai
mare
• Maximizarea beneficiilor (utilitarianism): eficienta
salvării vieții (numărul de vieți salvate),
prognostic si numărul de ani incă de trait
• Promovarea si recompensarea utilității sociale:
valoarea instrumentală, reciprocitatea
• Declaratia Drepturilor Pacientului, AMA, Lisabona,
1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005, engl.
original [ 76]:
• “In circumstances where a choice must be made
between potential patients for a particular
treatment that is in limited supply, all such patients
are entitled to a fair selection procedure for that
treatment. That choice must be based on medical
criteria and made without discrimination.”
1. Intr-un spital exista 100 de bolnavi cu o anumita boala
care necesita o doza unica de 1 pastila. Aveti 50
pastile. Cunoastem ca este singurul tratament,
letalitatea este foarte ridicata spre 100%, iar doza
terapeutica este standard de 1 pastila si este eficienta
100%. Cum le dati?
2. Intr-un spital exista 100 de pacienti dar in acest caz
este nevoie de 2 pastile pentru salvarea unei vieti.
Aveti 100 de pastile. Cum le dati?
3. Intr-un spital exista 100 de bolnavi din care 50 au
nevoie de 1 pastila si 50 de 2 pastile. Aveti 50 de
pastile la dispozitie. Cum le dati?
Tratament egal către toți oamenii

• Non-discriminare
• Consta in egalitatea accesului și a șansei egale
de a dispune o nevoie limitata (ex. un
transplant).
• Primul venit-primul servit: aduce egalitate,
oportunitate dar favorizeaza pe cei bogati
A favoriza pe cel vulnerabil sau fără șanse

• Mai intâi celui slab (well-off) : regula salvării


considerând ca limitarea resursei este temporară
iar acțiune medicală o datorie prezentă. Limite.
• Mai intâi celui tânăr: există prioritizări de
vaccinare cu prioritate către cei tineri sau către
copii.
• Dar intre cel slab si cel fara sustinere? Se ia de la
cel slab (well-off) –prioritizare- și se dă celui fără
susținere (worst-off) –favoritism-
Maximizarea beneficiului (utilitarianismul)

• Resursa limitata catre cel ce beneficiaza maxim? Cine


este el? Valoarea in ani de trait.
• Cum s-ar putea stabili valoarea a 10 de ani de trait a
unui tânăr de 25 de ani student la medicină (avand o
boala hematologică) comparativ cu valoarea a 10 ani
de trait a unui medic de 55 de ani (avand aceeași boala
hematologică)? Primul nu are un copil în îngrijire si nu
a tratat incă nici un bolnav dar poate trata 80.000
pacienti care sunt bolnavi si depind potential de el, al
doilea are de ex. 2 copii în îngrijire, a tratat 70.000 de
bolnavi si mai are de tratat in medie doar 10.000 până
la pensie?
• Se consideră că este mai echitabil să indrepti resursele catre cei care au șanse
reale de a supraviețui pe baza prognosticului decat catre toti deopotriva.
Adica sa distribui dupa prognostic decat dupa numarul de vieti salvate.

• În fapt salvând după prognostic se salveaza cât mai multe vieți, întrucât numai
cele ce se pot salva se vor salva.

• A oferi o șansă reală în plus celui care e mai puțin bine vs. celui care e mai
vulnerabil este neetic

• A da câtiva ani în plus celui care are prognostic mai bun (adică va trăi încă si
mai mult) este neetic vs. cel care are prognostic mai prost (și va trăi si mai
puțin) intrucat asta inseamna a lua ani de la unul si a da la altul lasand pe cel
cu prognostic mai post fara nici o sansa: sacrificiu individual

• Ce ați alege între posibilitatea ca prin masurile medicale întreprinse să


aduceți doar câtiva ani in plus dar pentru cât mai mulți față de situația în care
masurile întreprinse ar putea oferi mult mai mulți ani dar numai pentru mai
puțini pacienti?
Promovarea si răsplata valorii sociale

• Valoarea instrumentală. Acest principiu


prioritizează anumiți indivizi pentru calitățile lor și
valoarea lor socială viitoare (ex. cei de a căror
supraviețuire depinde supraviețuirea altora.
• Reciprocitatea. Acest principiu prioritizeaza
datoria pe care societatea o are fata de valoarea
socială a celor in nevoie si a celor oferite de
acesta societății (principiu alocativ sau de justiție
reparatorie/rectificativă
Sistemele de alocare a resurselor limitate
• In SUA pentru organe in vederea transplantului funcționează sistemul
UNOS.

• Sistemul combină 3 principii (2 inconsistente/1 consistent):


a) mai întăi cel mai bolnav (situatia medicala prezentă)
b) primul venit-primul servit (timpul de așteptare)
c) prognosticul (Ag, Ac, HLA)

• În funcție de organul implicat pentru transplant cele 3 principii nu au


aceeasi greutate si importanță, particularizând evaluarea:

• Rinichi și pancreas: b)
• Inimă: a)
• Plămân: b), a), c)
• QUALY (quality-adjusted life-years). Include o masurare a
prognosticului evaluat in calitate ani-viață (ex. reducere
moderată a mobilității echivalează cu 0.85 ani de sănătate
perfectă).
• O apendicită tratată aduce mai mult QALY pentru mai puțini
oameni (cei care au apendicită) decât aduce tratamentul
unei carii pentru mai mulți oameni
• DALY (disability-adjusted life-year). DALY încorporeaza QALY
(ex. 1 an de orbire echivalează cu 0.6 ani de viață).
• Dar nu ia in considerare distributia interpersonală si
considera ca 1 an trait de catre un tânăr valorează mai mult
decât 1 an trait de catre un adult/batran
Sanatatea publica si dreptul la ingrijire

• Este sanatatea un drept fundamental?


• Este sanatatea un drept?
• Exemple de cazuri
Relatia medic-colegi
• Problemele:
– Ierarhie
– Modele relationale
• Model paternalist-model autoritarian
• Model autonomist-model cooperativ
– Modul de rezolvare a diferendelor
The WMA Declaration of Geneva includes the pledge, “My
colleagues will be my sisters and brothers.”

WMA International Code of Medical Ethics :


(1) Paying or receiving any fee or any other consideration solely to procure
the referral of a patient;
(2) stealing patients from colleagues.
(3) to report unethical or incompetent behaviour by colleagues,
• Modele profesionale ca modele individuale
• Importanta modelului profesional uman:
• Ce are de invatat studentul/rezidentul?
• Ce are de oferit medicul care il coordoneaza?
• Ce se transmite?
• Modelul profesional de succes/de cariera?
• Modelul umanist/de bun samaritean/medicul in folosul social?
• Modelul bazat pe eficienta/expertul medic?
• Cat de diferite sunt?
Medicina bazata pe dovezi
Se refera la constituirea rationamentului medical bazat pe cele mai clare dovezi
medicale ce pot decurge din cercetarea stiintifica, examinare clinica, paraclinica ori
investigatii.
Este opusa argumentatiei ex catedra ori autoritatii ca dovada si nu deriva din
experienta profesionala proprie.
Practica medicala bazata pe dovezi are la baza ghidurile medicale bazate pe:
• dovezi (statistice, stiintifice)
• decizia individuala bazata pe dovezi (de tip stiintific precum citarea literaturii
stiintifice, analiza risc-beneficiu, metaanaliza, trialuri randomizate controlate)
Medicina bazata pe dovezi are la baza integrarea valorii probelor/dovezilor stiintifice
medicale.

Este in discutie rationalizarea excesiva si indepartarea simtului clinic din constructia


rationamentului medical.

Este in discutie sistemul de valori si raportarea la datoria exercitiului.

Este in discutie modelul profesional. De ce?


1. Sustinatorii medicinii bazate pe dovezi reclama ca medicina este o profesiune a
creierului (rationala).
2. Ei reclama ca orice medic bine informat poate fi un medic bun si are implicit
“chemare”: valoarea profesionala decurge din a fi un bun om de stiinta. Abordare
stiintifica.
3. Experienta proprie poate fi substituita de experienta altora asa dupa cum rezulta din
statistici ori publicatii stiintifice. Abordarea individuala este prioritara.
4. Orice medic poate fi un medic bun atata timp cat este un competent.

a. Detractorii medicinii bazate pe dovezi reclama ca medicina este o profesiune a


sufletului (beneficenta, compasiune, devotament, datorie si credinta).
b. Ei reclama ca un medic poate fi un medic bun doar daca are “chemare” si are
chemare daca are sau isi dezvolta virtutile necesare practicii adica este un medic care
in mod constient a ales sa ajute, sa indrepte, sa vindece boala si oamenii: valoarea
profesionala inseamna a fi empatic, altruist, un bun samaritean.
c. Experienta proprie primeaza, abordarea umanista (comunitara) este prioritara.
d. Orice medic poate fi un medic bun atata timp cat are compasiune pentru semeni
(este un bun samaritean)
• Datoria fata de invatator/profesor

• Profesorii au obligatia sa isi respecte studentii si s constituie


bune modele iar studentii sa isi respecte profesorii fara de
care educatia lor ar fi doar auto-instructie cu limitele acesteia.
• WMA Declaration on the Rights of the Patient, “The
physician has an obligation to cooperate in the
coordination of medically indicated care with other
healthcare providers treating the patient.”
• Conflictele cu colegii: negociere, discutie (masuri
informale).
• Masuri formale numai dupa masuri informale
care au ramas lipsite de succes.
• Toate opiniile trebuie respectate si ascultate.
• Optiunea pacientului (ori a familiei daca acesta
nu poate prezenta decizii) primeaza
• “Intre optiuni inguste si potiuni largi se prefera
optiuni largi si potiuni inguste”.
• Colegiul medicilor si codul deontologic
• Codul deontologic al Colegiului Medicilor
• ART. 37
• Semnalarea erorilor profesionale
• (1) Medicul care ia cunoştinţă despre fapte care, în opinia lui, ar putea constitui erori
profesionale va informa prin scrisoare medicală medicul autor al faptei.
• (2) Dacă eroarea nu este corectată ori apreciază că nu s-au întreprins toate
măsurile adecvate situaţiei, medicul va informa în mod cât mai detaliat organismele
corpului profesional şi, cu excepţia situaţiilor prevăzute de lege, nu va face publice
datele decât după ce corpul profesional s-a pronunţat.

• ART. 38
• Primordialitatea concilierii
• În orice situaţie litigioasă ori divergenţă profesională, înaintea oricărui demers public
este obligatorie procedura de conciliere din cadrul corpului profesional.

• ART. 39
• Obligaţia de sprijin reciproc şi de loialitate

• În toate situaţiile şi împrejurările legate de exercitarea obligaţiilor profesionale,


medicii îşi vor acorda sprijin reciproc şi vor acţiona cu loialitate unul faţă de celălalt.

• Obligaţia de sprijin şi loialitate subzistă şi faţă de corpul profesional şi organismele


sale.
Un tanar specialist anestezist intr-un spital public mare este indignat
de comportamentul unui chirurg cu mare experienta, in varsta, in prag
de pensie care vorbeste direct, dur cu pacientii indiferent de sex
glumind mereu crud pe baza bolilor lor si moralizandu-i si care isi
ridiculizeaza colegii mai tineri atunci cand gresesc, indiferent de
specialitate.
Este considerat un guru al spitalului, toate operatiile oricat de dificile ii
reusesc chiar si acum si nimeni nu indrazneste sa zica nimic. Totusi
tanarului medic i se pare imoral acest comportament fata de pacienti
si este nemultumit ca restul colegilor sunt toleranti si neimplicati desi
toata lumea este nemultumita de comportamentul medicului in cauza.
Se gandeste daca nu cumva este mai bine sa il reclame la administratia
spitalului si apoi la Colegiul Medicilor. Spune unui coleg tanar care ii
zice sa se gandeasca bine pt. ca se fac reduceri de personal si o astfel
de reclamatie daca se dovedeste intemeiata ar putea sa il scoata la
pensie. Ce sa faca?
9. Istoricul bioeticii. Principiile etice care stau la
baza cercetarii stiintifice pe subiectul uman.
Principiile bioeticii: beneficenta, non-
maleficenta, autonomia, justitia. Dezvoltarea
bioeticii.
Nevoia de bioetica.
Conflicte si dileme.

Prof. GC Curca
Prof. de medicina legala si Bioetica
Discipl. Medicina legala si Bioetica,
Depart. 2 Stiinte Morfologice
Fac. de Medicina, UMFCD Bucuresti
Repere ale eticii medicale in Europa
450 IH
• Juram Hipocratic (cca 450 iH): a creat relatia medic-
pacient a dezvoltat practica medicala clinica la patul
bolnavului, a sustinut necesitatea existentei corpului
profesional, a sustinut o declaratie de intentie
(Juramantul) la intrarea in practica medicala ca un
normativ al moralitatii profesionale ce trebuie acceptat
si implinit de catre toti, nevoia de solidaritate colegiala,
umanismul si competenta profesionala.
• Etica medicala (studiul filozofic al moralei in practica
medicala) incepe o data cu practica medicala la patul
bolnavului si Juramantul Hipocratic ca si normativ al
moralitatii actului medical, ca si reglementare a
moralitatii relatiei medic-pacient.
Organizatie socio-profesionala Non-maleficenta
Beneficenta Competenta, profesionalism
Independenta
Juramantul Hipocratic Egalitarism, Nondiscriminare
Justitie Fidelitate
Pro-viata: nu eutanasiei, avortului Responsabilitate
“Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si zeitele, ca voi pastra
dupa abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si intelegere:
Sa il consider pe profesorul care m-a invatat aceasta arta egal cu parintii mei; sa impart cu el traiul meu,
si atunci cand va fi in datorie de plata, daca va fi nevoie, sa contribui pentru a-l ajuta; sa ii consider pe
copii sai ca pe fratii mei pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta arta daca vor dori, fara taxe ori fara
vreun acord scris, si invatandu-i , sa impart cunoasterea acestei arte catre fii mei, catre fii profesorilor
mei si catre discipolii care au prestat un juramant dupa legile medicale, dar nu si catre altii.
Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele mele; dar si ca sa tin
departe orice vatamare si injustitie.
De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui în această privință.
Tot așa nu voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si curatenie viata
si arta mea.
Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care practica aceasta
munca.
Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma departe de orice injustitie
din vina mea ori prin inselaciune abtinandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barbati, fie ei liberi
sau sclavi.
Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si care
nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune.
Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica artei mele respectat de
catre toti oamenii in toate timpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se intam"
REPERE ALE ETICII MEDICALE IN LUMEA ARABA

931
In “Etica Medicului” (Adabul Tabib) scrisa de Ishap bin Ali Al Rahawi (854-931) in
Al Raha, nordul Siriei se descriu cu doua secole anterior sistemului “Hisbah”,
sistemul de licentiere al medicului, norme cu privire la documentatia medicala,
folosirea actelor si documentelor medicale in educatia profesionala, controlul
calitatii actuliu medical, rezolvarea litigiilor, etc. [1,2].
“...medicului nu ii este permis sa ingrijeasca pacienti pana cand nu trece testele
mentionate mai sus si examinarile. Daca le trece ii va fi permis”. Medicul, cand va
intra la pacient sa il trateze, mai intai va cere o coala alba de hartie pe care dupa o
evaluarea a pacientului va scrie numele pacientului, prima zi a bolii apoi a doua si
a treia dupa cum sunt. Am gasit acea boala. Boala mi s-a aratat prin aspectul
urinii, pulsului, sau ce alte semne am vazut. I-am prescirs medicamente si ce
medicamente i-am prescris, ori ce dieta.”[3]
[1] Al- Shaizari’s book. On Supervision (Hisbah) over Physicians, Oculists, Orthopedists and Surgeons
[http://earchiving.wordpress.com/category/medical-record-keeping-islam-5th-century/]
[2]M. Zuheir Al Kawi, History of medical records and peer review, Editorial, King Faisal Specialist Hospital, 1997
[3]Ishaq bin Ali Al Rahawi. Adabul Tabib (Ethics of the Physician). Verification by Dr. Muraizen Saeed Assiri. Issue No. 9.
Riyadh: King Faisal Center for Research and Islamic Studies, 1992:264-5.
• Apoi va pleca si va lasa ce a scris familiei pacientului. Cand va reveni
va urmari daca sunt semne de schimbare si va inregistra la fel de
fiecare data in fiecare vizita a sa. Daca vede vreun semn de
inrautatire va mentiona aceasta. Daca inrautatirea apare dupa cum
a spus va nota aceasta pana la sfarsitul bolii cu fiecare iintalnire a
pacientului. Daca pacientul recupereaza va pastra aceste
documentari pentru a-si aduce aminte in cazul in care o boala
asemanatoare apare si la alta persoana pe care o trateaza. [3]
• Daca pacientul moare si cineva ridica intrebare cu privire la calitatea
ingrijirii atunci doctorul se va intalni cu cei ce au experienta va
aduce cu sine documentarea pentru a fi examinata de cei ce au
cunsotiinte profesionale. Daca boala a decurs dupa cum a spus el si
semnele bolii sunt cele cunsocute si caracteristice iar
medicamentele si ingrijirea au fost satisfacatoare, medicului I se va
multumi si el va pleca. Iar daca nu, va primi ce merita…”[3].
930-1000 In Lumea araba
Normele documentate de practica medicala erau cunoastere comuna si
adaptate dupa normele grecesti. Mai tarziu aceste norme au devenit lege
prin decretul din anul 931 AD al califului abasid “Al Muqtader” prin care
nici un medic nu avea voie sa ingrijeasca un pacient pana cand nu va
parcurge o exminare si nu va primi un certificat care sa ateste ca a trecut
acea examinare”[4].

Sistemul “Hisbah” (sistemul de control al calitatii) a fost aplicat in


medicina pentru prima data in lumea araba in secolul 11 descris in cartea
lui Al Shaizari [1]

4. Ibn Abi Osaibiaa. Uyunul Anbaa fi Tabaqatil Atibbaa (Sources of the News in the Ranks of Physicians). Verification by Nizar
Reda. Beirut: Al Haya House, Beirut, 1992:302.
1170 In Europa mediteraneana si Asia
Juram Maimonide (cca. 1170 dH): umanism si competenta profesionala, a valorizat calitatile
medicului si nevoia lor de autodezvoltare, prin calitatile sale morale actul medical castiga in
moralitate, a sustinut valori prudentiale si toleranta fata de diversitate, nevoia de
colegialitate. A initiat modelul de tratament bio-psihologic.
• "Dumnezeul meu, pune in inima mea iubirea pentru arta si pentru toate creaturile.
• Sa nu accepti ca setea de castig si de glorie sa imi influenteze arta, pentru ca dusmanii adevarului si ai iubirii de
oameni sa nu ma poata abuza ori sa ma indeparteze de la datoria mea nobila de a face bine copiilor tai.
• Sustine forta inimii mele pentru ca sa pot fi intotdeauna gata sa servesc atat pe cel sarac cat si pe cel bogat, pe
prieten dar si pe dusman, pe cel bun cat si pe cel rau.
• Fă, Doamne, ca in cel atins de boală să nu văd altceva decît omul suferind.
• Fa astfel ca spiritul meu sa ramana liber si clar la patul bolnavului si sa nu se rataceasca inainte de a inregistra tot
ceea ce experienta si stiinta m-au invatat.
• Fa astfel ca bolnavii sa aiba incredere in mine si in arta mea pentru a urma sfaturile mele si prescriptiile mele.
Indeparteaza de patul lor pe sarlatanii inarmati cu miile lor de sfaturi sip e cei care stiu tot pentru ca vanitatea poate
esua cele mai bune intentii ale artei si conduce adesea spre moarte.
• Daca ignorantii ma blameaza fa astfel ca iubirea mea pentru arta sa imi fie aparatoare si sa ma faca invulnerabil
pentru ca sa pot continua fara sa tin seama de prestigiul, renumele si varsta dusmanilor mei. Da-mi Doamne,
indulgenta si rabdare pe langa bolnavii incapatanati si grosolani.
• Fa astfel ca sa fiu ponderat in toate, dara fara limita in iubirea pentru stiinta. Nu ma fa sa cred ca pot totul. Da-mi
forta, vointa si ocazia de a cunoaste mereu mai mult.
• As putea astazi afla lucruri nestiute ieri caci arta este mare dar spiritul omului este patrunzator si mereu mai in fata.
• Fă-mă să ţin seama, în faţa celor din breasla mea, de sfaturile celor cu adevărat ştiutori şi ale celor dornici să mă
înveţe să înţeleg, căci mare şi necuprinsa este întinderea ştiinţei!”
(traducere literara dupa Soulier, Du Serment d'Hippocrate à l'éthique médicale, Thèse médecine, Marseille, 1985
[http://wij.free.fr/maimonid.htm])
• Istoria si traditia eticii medicale in spatiul
european, mediteranean si al Asiei este bine
documentata si constituie o mostenire valoroasa
care va fi preluata in Europa iluminismului
perioada in care in intreaga Europa se va
generaliza ca norma a moralitatii actului medical
Juramantul Hipocratic pentru valorile sale morale
dar si pentru conceptul de solidaritate pe care il
sustine cel de unitate a corpului profesional
medical (breasla).
1900 in Germania
• In 1891 ministerul Prusac al interiorului a emis o directiva catre toate inchisorile ca
testul la tuberculina utlizat in tratamentul tuberculozei sa “nu fie folosit in nici un caz
impotriva vointei pacientului”.
• Dar primele regulamente si norme despre cercetarea stiintifica in Europa au fost
emise de catre Ministerul Prusac pentru afaceri medicale, religioase si educatie in
1900. Acestea au fost ocazionate de catre cazul Neisser care a ajuns sa fie discutat
chiar si in Parlamentul Germaniei unde a intrunit consensul cu privire la introducerea
bazei legale a consimtamantului informat si a deschiderii secretului profeisonal:
“Directorii medicali sunt atentionati ca orice interventie medicala alta decat
diagnosticul, ingrijirea, imunizarea sunt exclluse cat timp subiectul uman e minor ori
lipsit de competenta din orice ratiuni” sau daca subiectul nu si-a dat consimtamantul
intr-o forma lipsita de ambiguitate dupa o examinare corespunzatoare a posibilelor
consecinte negative ale interventiei. Orice cercetare ori interventie trebuie implinite
numai de catre directorul medical sau cu autorizatia lui ori a ei.“
• [http://web.archive.org/web/20080304153538/http://www.bmj.com/archive/7070nd1.htm]

• Intr-un raport olograf, Emil vow Behring argumenta in referire la cazul Neisser ca
autoexperimentarea trebuie intotdeauna sa preceada experimentul pe pacienti. Emil
vow Behring aprecia ca experimentarea pe subiectul uman este neetica daca se
efectueaza fara consimtamantul voluntar la subiectului.
1931 in Germania
• “In 1931 Reich-ul german a emis un regulament detaliat cu privire la
“Ghiduri pentru noi terapii si experimentarea umana”. Ghidul
distinge clar intre cercetarea terapeutica (“noi terapii”) si cea non-
terapeutica (“experimentarea umana”) si stabileste un set de
precautii stricte.

• “Noile terapii pot fi aplicate numai daca exista consimtamantul sau


proxi consimtamntul a fost dat in clar si indiscutabil dupa o
prealabila informare. Noi terapii pot fi introduse fara consimtamant
numai daca sunt urgent ceerute si nu pot fi amanate datorita nevoii
de a salva viata sau a preveni deteriorarea sanatatii….”In aceste
cazuri un raport va documenta clar aceste preconditii. Cercetarea
non-terapeutica “nu este permisa fara consimtamant”.
• [http://web.archive.org/web/20080304153538/http://www.bmj.com/archive/7070nd1.htm]
1939 in Germania

• In 1939 insa decretul “Eutanasiei” (actiunea T4) devine


politica de stat si prin ordinul direct al celui ce conducea
guvernul nazist va fi pusa in aplicare.

• Decretul de “eutanasie” al deficientilor: “Reich Leader


Bouhler and Dr. Brandt are charged with the responsibility
for expanding the authority of physicians, to be designated
by name, to the end that patients considered incurable
according to the best available human judgment
[menschlichem Ermessen] of their state of health, can be
granted a mercy death [Gnadentod]”. A. Hitler, 1939,
(Traducere in engleza, citat de Robert Jay Lifton, The Nazi Doctors: Medical Killing and the
Psychology of Genocide, Basic Books 1986, 64, http://en.wikipedia.org/wiki/Action_T4)
Experimente desfasurate pe subiecti umani in lagare de concentrare
naziste in al doilea RM
1. gemeni (Auschwitz),
1939-1945
2. transplant de muschi/oase/nervi (Dachau)
3. traumatisme cranio-cerebrale (Dachau)
Al doilea RM
4. hipotermie (Dachau)
5. malarie (Dachau), Experimente desfasurate asupra
6. altitudine inalta (Dachau) prizonierilor, Shirō Ishii, unitatea 731
7. gaze iritante (1935-1945): arme biologice si toxice de
8. sulfonamida (in trat. Streptocociilor) lupta
9. tetanos, gangrena gazoasa http://en.wikipedia.org/wiki/Unit_731
10. apa de mare (exper. pe romi),
11. sterilizare (Auschwitz, Ravensbrück)
12. eugenie, igiena rasiala (Ravensbrück)
13. otravuri (Buchenwald)
14. bombe incendiare cu fosfor
http://en.wikipedia.org/wiki/Nazi_human_experimentation Profesionisti
Posedand cunoastere, independenti,
Clasa care munceste abilitati sporite, expertiza antreprenori, persoane
Persoane limitate in si isi aduce onorabil ridicata, capabili ce creaza locuri de
Indezirabili, raufacatori, cunoastere si abilitati: aportul la bunul mers sa-I invete pe altii, etc.: munca, capital:
neasimilati, marginalizati, prost platiti, saraci al societatii: Bine platiti foarte
care franeaza dezvoltarea Echitabil platiti bine platiti
sociala generand prejudicii
si cheltuieli ce depasesc
beneficiile comunitare: fara plata

Valoare sociala si genetica redusa Valoare sociala si genetica ridicata

Francis Galton, 1883: eugenie (http://en.wikipedia.org/wiki/Eugenics)


Tribunalul de la Nuremberg, 1947
• 23 de medici care au fost banuiti ca au dsfasurat ori comandat
experimente pe om, ori ca au condus destinele sistemului medical in
perioada Germaniei naziste in care s-au constatat atrocitati la adresa
libertatii si demnitatii umane au fost adusi in judecata medicilor in
Tribunalul de la Nuremberg in 1947.
• Ei au fost acuzati de:
1. Crime de razboi si crime impotriva umanitatii
2. Crime de razboi: experimente medicale pe om fara consimtamantul
subiectului, pe prizonieri de razboi si civi din tarile ocupate, de crime,
brutalitati, cruzimi, torturi, atrocitati si alte acte inumane. Uciderea in masa
a prizonierilor de razboi si a civililor din tarile ocupate, stigmatizarea lor p
emotive de varsta, tulburare psihica, boala incurabila, handicap fizic, si
uciderea lor prin administrarea de gaz, injectie letala si alte metode in case
de ingrijire, aziluri, sau camp concentrational.
3. Crime impotriva umanitatii
4. Participare si apartenenta de membru intr-o organizatie
criminala
• http://en.wikipedia.org/wiki/Doctors'_Trial
1949 in Germania
CODUL DE LA NUREMBERG (1949)

1. Consimţământul voluntar al participanţilor într-un experiment este esenţial.


2. Rezultatele care urmează să fie obţinute din experiment trebuie să fie benefice pentru
societate, iar aceste rezultate nu pot fi obţinute prin alte mijloace.
3. Studiul trebuie să fie fundamentat pe rezultatele obţinute din experimente pe animale şi
cunoştinţe privind istoria naturală a bolii, astfel încât rezultatele anticipate să justifice
desfăşurarea experimentului.
4. Orice suferinţă sau lezare fizică sau psihică inutile trebuiesc evitate în timpul desfăşurării
experimentului.
5. Nici un experiment nu trebuie efectuat dacă există indicii că acesta ar putea duce la decesul
sau lezarea participanţilor, cu excepţia situaţiilor în care cercetătorul participă el însuşi ca subiect
în experiment.
6. Gradul de risc asupra subiecţilor nu trebuie să depăşească importanţa umanitară a problemei
cercetate în experiment.

7.Trebuie luate măsuri adecvate pentru a evita lezarea sau decesul participanţilor.

8. Experimentele trebuiesc conduse numai de către persoane cu calificare ştiinţifică.
9. Participanţii au dreptul de a decide terminarea participării într-o cercetare la orice moment
dacă ei consideră că participarea nu mai poate fi continuată.
10. Cercetătorul care conduce experimentul trebuie să fie pregătit să-l încheie dacă el consideră
că continuarea experimentului va duce la producerea de leziuni, dizabilităţi sau decesul
participanţilor.
Dupa cel de al II-lea Razboi Mondial
1950 in Suedia
1.Experimentel Vipeholm, Suedia, 1950: zahar pentru copii handicapati mental pentru a
cerceta progresia cariei dentare

1950-1960 in SUA
2. Thalidomida
In ultimii ani ai decadei 1950 talidomida a fost aprobata ca sedativ in Europa dar nu si in
SUA. Cu toate acestea medicamentul a fost folosit pentru a controla greata si insomnia pe
timpul sarcinii. S-a descoperit ca produce malformatii la fetus. Cele mai multe paciente nu
stiau ca medicamentul era in uz fara a fi aprobat; de asemenea nu li s-a cerut nici un
consimtamant medical pentru ca se realiza o cercetare in masa asupra lor.
12,000 de copii s-au nascut cu malformatii. [http://www.cgu.edu/pages/1722.asp]
1950-1972 in SUA
2.Willowbrook hs.(1963-1966): hep. B, Ygl
Intre anii 1950-1972 copii cu handicap mental au fost infectati intentionat cu virusuri
hepatitice in spitalul Willowbrook State School, Staten Island, New York in scopul de a
dezvolta un vaccin. Intre 1963 - 1966, parintilor li se spunea ca vor fi ingrijiti in spital daca
vor semna un consimtamant care va avea ca scop vaccinarea lor. In realitate insa procedurile
nu erau acoperite de constimant pentru ca aveau un cu totul alt continut , copii fiind hraniti
cu extracte de fecale provenit din fecalele pacientilor infectati.
[http://en.wikipedia.org/wiki/Unethical_human_experimentation_in_the_United_States]
1964, Helsinki (WMA)
DECLARATIA DE LA HELSINKI
Principii etice pentru Cercetarea Medicala pe subiecti umani
(iunie 1964, amendata de 9 ori ultima oara in 2008).
• In 1964, the World Medical Association established recommendations guiding
medical doctors in biomedical research involving human participants. The
Declaration governs international research ethics and defines rules for "research
combined with clinical care" and "non-therapeutic research." The Declaration of
Helsinki was revised in 1975, 1983, 1989 and 1996 and is the basis for Good Clinical
Practices used today.
• Issues addressed in the Declaration of Helsinki:
• Research with humans should be based on the results from laboratory and
animal experimentation
• Research protocols should be reviewed by an independent committee prior to
initiation
• Informed consent from research participants is necessary
• Research should be conducted by medically/scientifically qualified individuals
• Risks should not exceed benefits
1967
• Cristiaan Barnard, 1967, Decembrie 3
• Decide sa realizeze transplantul de cord pe care tehnic il stapanea
prin experiment pe animale, luand cordul din pieptul unui donor
decedat prin stop respirator iresuscitabil fara a face RCR dupa
cum cerea standardul diagnosticului de moarte la acel timp
(standardul criteriului respirator-circulator).
• Dupa consimtamantul tatalui tanarului decedat pe numele
Darvall, Barnard fara a astepta oprirea cordului ori fara a resuscita
cardio-respirator a deschis toracele acestuia gasind inima batand
(heart beating donor), a injectat-o cu KCl pentru a o opri si intruni
criteriul mortii persoanei cat si tehnic apta pentru transplant.
Apoi a transplantat-o ortotopic. [McRae, D. (2007). Every Second
Counts. Berkley.]
• Criteriile pentru moartea cerebrala au fost formulate dupa acest
eveniment printr-un articol pivotal in anul urmator, 1968, de catre
comitetul ad hoc de la Univ. Harvard SUA, criterii in uz si astazi.
1970 in SUA
• Van Rensselaer Potter, biochimist, intelege disocierea care se
produce intre stiinta medicala si etica medicala si lanseaza o
chemare oamenilor de stiinta din lume pentru ca mai multa stiinta
sa aduca mai multa moralitate si pentru asta sugereaza infiintarea
unei stiinte noi, care sa constituie o “stiinta a supravietuirii” care sa
pazeasca moralitatea in stiinta si pe care a denumit-o bioetica
(bios = viata, ethos = moralitate).
• El defineste primul bioetica in intelesul actuli medical si al
cercetarii medicale ca pe "o nouă disciplină care să combine
cunoaşterea biologică cu cea a sistemului valorilor cultural
umane”, o etica globala care sa lege omul de mediul din jurul sau.
• Termenul de bioetica a fost creat prima data de Jahr
in 1929 in relatie cu etica cercetarii asupra plantelor si
Animalelor.
1969-1970 in SUA

• Se infiinteaza de catre Daniel Callahan si Willard Gaylin in


1969 cu sediul la Hastings on Hudson (NY), Institutul de
Societate, Etica si Stiinte ale Vietii (Institute of Society,
Ethics and the Life Sciences), cunoscut sub numele de
Hastings Center ca o instituţie dedicată studiului
aspectelor etice, sociale şi legale ale ştiinţelor medico-
sanitare.

• Se infiinteaza de catre Hellegers, Joseph and Rose Kennedy


Institute for the Study of Human Reproduction and
Bioethics denumit Kennedy Institute of Ethics la
Universitatea Georgetown in 1971.
1972 in SUA
Tuskagee, 1972, Jean Heller
• In cadrul unui experiment realizat intre anii 1932 si 1972 pe 399 de barbati de culoare,
Serviciul de Sanatate Publica al Statelor Unite a studiat efectele infectiei avansate cu sifilis,
fara sa incerce sa-i vindece pe pacientii despre care se stia ca sunt bolnavi. "What was done
• Subiectii alesi pentru experimentul de la Tuskegee au fost in cea mai mare parte analfabeti cannot be undone.
din cele mai sarace regiuni ale statului Alabama lipsiti de orice suport medical.
• Pe langa examinarile medicale gratuite, voluntarilor li s-au oferit mese gratuite, iar famiile But we can end the
acestora si-au dat in cele din urma acordul pentru realizarea autopsiilor in schimbul unor silence.
ajutoare banesti pentru inmormantare, se precizeaza pe site-ul Universitatii Tuskegee. We can stop turning
• Washington Evening Star: “Pacienti cu sifilis au murit fara tratament” . Cu aceste cuvinte
studiul Tuskagee, unul dintre cele mai infame studii de cercetare a devenit cunoscut
our heads away.
publicului si astfel un subiect de presa. “Pentru 40 de ani Departamentul medical de Stat al We can look at you in
SUA a condus un studiu in care oamenii au fost pe post de guinea pig, fara tratament the eye and finally
adecvat, au murit de sifilis si de efectele acestuia”. “Studiul a fost condus ca prin
autopsiere sa se determine care sunt efectele pe care boala aceasta le produce asupra say, on behalf of the
omului”. American people:
• Desi participantii la studiu au fost examinati de medici, nici unuia dintre ei nu i s-a spus ca what the United
fusese infectat cu sifilis. Ei nu au fost tratati dar li s-a spus in schimb ca sufereau de “sange
rau” (bad blood). States government
• In cele din urma, sifilisul a determinat la cei mai multi aparitia unor tumori sau unor boli did was shameful.
de inima sau le-a provocat orbirea, paralizia si in final moartea. And I am sorry.“
• In mai 1997, putinii supravietuitori ai experimentului au fost invitati la Casa Alba, unde Bill Clinton, 1997
presedintele de atunci al SUA, Bill Clinton, le-a cerut iertare in numele poporului american,
pentru prima data cand o astfel de scuza publica este adusa la acest nivel propriului popor.
• Catre sfarsitul anului 1972 doar 74 de subiecti mai erau in viata. Din cei 399 de subiecti, 28
au murit de sifilis, 100 de complicatii ale bolii, 40 si-au infectat sotiile iar 19 au dat nastere
unor copii cu sifilis congenital.
 Karen Ann Quinlan (29 martie 1954 – 11 iunie 1985)
 1975: la 21 ani, Quinlan a suferit un SCR si apoi a intrat in
SVP. Dupa ce a fost menţinuta în viaţa pe un ventilator timp
1975 in SUA
de cateva luni, fără ameliorare, părinţii ei au solicitat
spitalului sa intrerupa îngrijirea activa pentru a-i permite sa
moara.
 Conducerea spitalului a refuzat Karen Ann
 Cazul este creditat ca debut al domeniului modern al
bioeticii. Quinlan
 Desi Quinlan a fost inlaturata in 1976 de la aparatele care o
tineau in viata, a mai supravietuit in stare de PVS timp de
circa 9 ani pana cand a murit de pneumonie in 1985.
 Cazul Quinlan continua sa ridice întrebări importante în
teologia morală, bioetica, eutanasie, tutore legal şi drepturile
civile.
 Cazul Quinlan a afectat practica medicala si juridica din
întreaga lume.
 Cazul a venit ca o confirmare a nevoii de etica in medicina
intocmai dupa cum a prefigurat van Potter si a lansat public
bioetica.
 Cazul a condus spre infiintarea comisiilor de etică în spitale,
aziluri şi case de îngrijire
 De asemenea a condus spre dezvoltarea directivelor de
sănătate in avans (living will, power of attorney, engl.)
1979 in SUA

Se incheie dupa 7 ani de ancheta cercetarea cu rpivire


la cazul Tuskagee iar Comisia indreptatita de catre
Senatul american sa elaboreze norme de etica
viitoare pentru cercetarea stiintatifica pe subisti
umani isi incheie lucrul emitand raportul de la
Belmont, document initiatic al cercetarii stiintifice si
al dezvoltarii bioeticii.

• Raportul Belmont (1979). Principiile cercetarii stiintifice pe


subiect uman trebuie sa cuprinda:
1. Respectul persoanei
2. Beneficenta
3. Justitie
Principiile bioeticii Imperative etice ale cercetarii Aplicatibilitatea principiului
1.Respectul 1) Fiecare persoana este un • Autonomie
persoanei (respectul agent autonom • Consimtamantul informat: informare,
fata de fiinta umana) 2) Recunoasterea unicitatii, intelegerea informatiei, voluntariat, decizie
libertatii, independentei, • Orice persoana cu autonomie diminuata
valorii si demnitatii (vulnerabila) are dreptul la protectie
umane, egale intre toti, a
dreptului la
autodeterminare, a
dreptului de a fi informat

2.Beneficenta 1) Datoria de a face bine • Evaluarea riscurilor si beneficiilor: natura si


izvorand din calitatea scopul trebuie sistematic evaluate.
morala • Spre deosebire de actul medical in care
2) Subiectilor cercetarii sa indicatia profesionala prevaleaza asupra
nu li se faca rau analizei riscurilor, in cercetare indicatia poate fi
3) Maximizarea beneficiilor depasita dar prin compensatie analiza riscurilor
si minimizarea riscurilor si beneficiilor prevaleaza
3.Justitie 1) Nondiscriminare • Selectia/excluderea
2) Ingrijire medicala • Beneficiile si riscurile sa fie distribuite echitabil
egalitarian si echitabil • Protectia vulnerabili

http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/guidance/belmont.htm
Modificat dupa: http://www.niehs.nih.gov/research/resources/bioethics/timeline/index.cfm
RESPECTUL FATA DE FIINTA UMANA
Respect: sentiment de stimă, de considerație sau de prețuire deosebită față de cineva (DEX)
• Presupune recunoasterea unicitatii, libertatii, independentei, valorii si demnitatii, egale intre
toti, a dreptului la autodeterminare (a decide asupra propriei sale persoane), a dreptului de
a fi informat
• Persoanele vulnerabile
• Formele de implinire:
– Autonomie (competenta si capacitate decizionala; persoane vulnerabile)
– Consimtamant informat (competenta si voluntariat; informare –corecta si completa- si
intelegere; decizie si autorizare).

Ghid CIOMS : “CI este C dat de o persoana competenta care (1) primeste informatia, (2) intelege
informatia, (3) decide in interesul propriei persoane fara a fi subiectul coercitiului, intimidarii
sau aflata intr-o stare de vulnerabilitate”
http://www.recerca.uab.es/ceeah/docs/CIOMS.pdf
(International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects )
Prepared by the Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) in
collaboration with the World Health Organization, Geneva 2002
BENEFICENTA: a proteja binele fizic, psihic, social
• A reduce riscul la minim
• A aborda cercetarea si rezultatele stiintifice si
din perspectiva comunitara
• Presupune si implica deopotriva Non-
maleficenta
• Maximizarea beneficiului si minimizarea
riscurilor pt. cei inclusi in cercetare
JUSTITIE

• Distributie echitabila a riscurilor si beneficiilor


• Recrutare echitabila a subiectilor
• Protectie speciala grupurilor vulnerabile
• Este echitate in cercetarea intreprinsa?
• Putem stii daca este echitate in studiul de cercetare daca:
1. Vom cauta cine are beneficiile si cine are riscurile si vom afla ca
ele se afla de aceeasi parte, cel ce risca fiind si cel ce afla
beneficiu
2. Daca cercetarea realizeaza o distributie egala si echitabila a
riscurilor si beneficiilor
3. Cum se face inrolarea (cum sunt alese persoanele care
beneficiaza ori cele ce raman in afara studiului): beneficiile catre
cei ce se afla in nevoie sii cei ce risca sa fie cei ce beneficiaza, sa
nu existe persoane care risca air altele care beneficiaza
1979 in SUA

Sunt fundamentate conceptual principiile bioeticii

1. Beneficenta
2. Nonmaleficenta
3. Autonomia
4. Justitia (dreptatea)
Beauchamps si Childress, 1979, Principles of Bioethics
2003-2005 sub egida Unesco
Se defineste bioetica
“At the request of the Director-General, the International Bioethics Committee (IBC)
therefore drafted the Report of the IBC on the Possibility of Elaborating a Universal
Instrument on Bioethics finalized on 13 June 2003.”
[http://unesdoc.unesco.org/images/0013/001302/130223e.pdf]

• Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, Declaratia Universala a


Bioeticii si Drepturilor Omului, UNESCO, 2005
Bioetica in sens larg (gr. Bios = viata, ethos = comportament): Camp de studiu
stiintific sistematic, pluralistic si interdisciplinar care abordeaza teoretic si
practic problemele morale generate de medicina si stiintele vietii in raport cu
omul si relatiile omului cu biosfera.
Bioetica in sens restrans : Camp de studiu stiintific sistematic, interdisciplinar
care abordeaza teoretic si practic problemele morale generate de medicina.
BIOETICA MEDICALA (etica biomedicala) in sens si mai restrans abordeaza
teoretic si practic problemele morale generate de mijloacele moderne de
investigatie si tratament si tehnologia medicala moderna in medicina.
DOCUMENTE LEGALE CARE RECUNOSC SI IMPUN
PRINCIPIILE BIOETICII
1. Declaratia universala privind bioetica si drepturile omului UNESCO 2005
2. Carta Drepturilor Fundamentale a Uniunii Europene (2007/C 303/01);
3. Constitutia OMS (Basic Documents, Forty-fifth edition, October 2006)
4. Norme ale Uniunii Europene, tratate si conventii, recomandari
5. WMA: Helsinki (cercetare), etc.

Asociatia Medicala Mondiala (WMA)


[http://www.wma.net/en/10home/index.html] este organizatia
mondiala a medicilor care promoveaza cunoasterea eticii medicale si
practica medicala din interiorul respectarii normelor etice
profesionale.

Printre actele emise de WMA se numera:


– Declaratia de la Geneva, 1948
– Codul de la Nuremberg, 1949
– Codul International al Eticii Medicale, 1949
– Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti umani
– Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
– Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981
– etc.
• Principlismul (principiile bioeticii) nu este singura paradigma
morala la patul bolnavului.
• El se adauga teoriilor etice ale binelui ce au fundamentat de
milenii etica medicala si practica medicala la patul bolnavului
constituind etica relatiei medic-pacient.
Un medic de medicina generala dintr-un spital mai mic este contactat de un
reprezentant al unei organizatii medicale importante cunsocuta pentru
echipamente si aparatura dar si cercetare stiintifica.
Reprezentantul ii solicita medicului sa participe intr-un trial clinic privind un nou
medicament antiinflamator nonsteriodian. Medicul ar trebui sa prescrie noul
medicament in locul medicamentelor existente in fisele pacientilor si sa tina o
evidenta a administrarii.
I se propune participarea la un congres international cu acoperirea taxelor de
participare si transport.
I se spune ca toate etapele de verificare a studiului au fost respectate, studiul este
aprobat si are avizele etice necesare.
Medicul isi intreaba colegii despre studiu: toti ii confirma ca studiul e serios iar ei au
acceptat deja oferta; cu totii au deja planuri pentru excursia ocazionata de
participarea la congres.
Medicul se gandeste daca sa inroleze pacientii sai in studiu sau nu. Decide sa o faca
gandind avantajele sale.
Face bine?
organismelor profesiei medicale.
medicala. În caz de nevoie, pentru lamurirea deplina, medicul este dator sa solicite sprijinul
împrejurarilor de fapt si de drept atunci când este implicat într-o activitate de cercetare
Medicul este dator sa depuna toata diligenta si sa staruie pentru lamurirea tuturor
Codul Deontologic al Colegiuliu medicilor din Romania, ART. 43 Diligenta medicului.
• Barbat 30 de ani vine in Urgente cu sangerare GI. I se monteaza 1
cateter vv de 22 g la UPU. Endoscopie: ulcer dd. Se interneaza.
• Sangereaza pe timpul noptii. Accepta transfuzia si semneaza CI
pentru T care i se administreaza pana dimineata.
• Se dispune pe sectie montarea unui cateter periferic mai mare
pentru a acoperi nevoile unei resangerari si I se cere unui rezident sa
o faca. Acesta esueaza dupa mai multe incercari dificile pentru
pacient.
• Rezidentul sugereaza montarea unui cateter central. Obtine acordul
medicului coordonator. Revine la pacient si ii prezinta riscurile si
beneficiile spre a obtine CI. Pacientul refuza. Semneaza de refuz.
• Peste noapte sangereaza din nou, Devine hTA si isi pierde
cunostiinta. I se monteaza in urgenta prin abord un cateter periferic
femural. Intra in SCR si este resuscitat.
• Se constata decesul.
Opinii ale personalului medical dupa decesul
pacientului
• Medicii sunt frustati si tristi pentru ca desi au manifestat dorinta de
a ajuta un bolnav tanar nu au putut ajunge la o finalitate favorabila

• Pacientul a avut o alegere gresita;

• Medicii au respectat principiile practicii medicale si ale bioeticii:


beneficenta (toate analizele testele au fost facute cu dorinta de a
face bine) , non-maleficenta (cand s-a constatat ca se poate
produce rau spa suspendat punctia) , autonomie (CI a fost semnat si
nu s-a trecut la cateterizarea jugularei fara un CI), justitie (toti
pacientii primesc acest tratament standardizat)

• Medicii si-au exercitat datoria cu responsabilitate

• Moartea este o tragedie


• Principiile bioeticii au fost respectate?
• DA/NU

• Ingrijirea medicala a respectat valorile morale si principiile


etice in practica medicala si relatia medic-pacient?
• DA/NU

• Exista obligatii morale ce decurg din cazul de mai sus si care nu


au fost asumate?
• DA/NU

• Exista o datorie neimplinita? O datorie de diligenta


neimplinita?
• DA/NU
Obligatia morala Valori morale in Valori corective Apelare in relatia medic-pacient
joc
Suferinta Empatie, Regret “Ne pare rau” (regret, condoleante)
Compasiune, Compasiune, “Cred ca va doare; stiu ca e neplacut
Benevolenta, Incurajare, (compasiune)”.
Beneficenta Respect “Fiti curajos! Stiu ca doare, va trece
(incurajare)
“Suntem alaturi! de dvs” (respect)

Greseala proprie Reparatie, Recunoastere, “Trebuie sa va spun ca…/ exista ceva ce


A nu face rau, A spune adevarul, trebuie sa stiti…” (recunoastere)
A face bine A cere iertare, “Este prima data cand mi se intampla…/
Reparatie nu mi s-a mai intamplat / este prima
data cand incerc” (a spune adevarul)
“Ma scuzati/ma iertati…” (iertare)
“Nu va speriati/impacientati voi chema
pe altcineva imediat…/ exista
posibilitatea de a corecta si vom face…”
Reparatie)
Promisiune Fidelitate, Securizarea increderii “Aveti incredere…vom corecta”,
Respect “Ramanem alaturi de dvs. cat va fi
necesar…”, “Vom face ce este mai bine
pentru dvs…”, “Nu veti pati nimic…
“(Promisiune de ingrijire/tratament si de
neabandon)
Codul Dentologic al Colegiului medicilor-
despre diligenta (aplicabil in acest caz)
• Art. 8 Obligatia diligentei de mijloace. Medicul îsi va dedica
întreaga stiinta si pricepere interesului pacientului sau si va
depune toata diligenta pentru a se asigura ca decizia luata este
corecta, iar pacientul beneficiaza de maximum de garantii în
raport de conditiile concrete, astfel încât starea sa de sanatate
sa nu aiba de suferit.

• ART. 26 Diligenta de claritate. Medicul care a rapuns unei


solicitari cu caracter medical se va asigura ca persoana
respectiva înteles pe deplin prescriptia, recomandarea sau orice
alta cerinta a medicului, precum si cu privire la faptul ca
pacientul este, dupa caz, preluat de o alta unitate medicala ori
în supravegherea altui specialist în domeniu.
10. Bioetica inceputului vietii

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de med. Leg. si etica medicala
Discipl. de Medicina legala si Bioetica, UMFCD
Topicuri in discutie
1. Drepturi reproductive
2. Avort
3. Statutul embrionului si al fatului
4. Conflictul materno fetal
5. Nou nascutul cu deficiente
6. Inceputul viabilitatii
7. Adoptia
• In orice perioada istorica si cu caracter universal, sexualitatea si reproducerea au fost si vor fi
un subiect de dezbatere etica (moral), religios, legal, etc. Putine subiecte despart atat de
transant oamenii precum reproducerea umana si problematica moralitatii acesteia mai ales in
epoca moderna a tehnologiilor medicale actuale (bioetica medicala a inceputului vietii).
• Acest fapt se bazeaza:
• pe existenta convingerilor religioase ca valori morale libere ale oamenilor si a sistemului
de valori pe care il genereaza si care se manifesta in norme traditionale de comportament,
iar de cealalta parte, a lipsei acestor convingeri intr-o societate umana legalista si cu valori
progresiv secularizate.
• avansul tehnologic din ultima decada ori casatoriile intre persoane de acelasi sex. care
forteaza conceptele morale

• Ceea ce parea a fi doar o optiune a femeii a devenit astazi o optiune sociala, o problema nu
doar a ei dar a tuturor. Dincolo de a lamuri moralitatea optiunilor si alegerea
comportamentului, timpurile prezente au complicat dilemele etice prin adaugarea unor valori
si dileme legale. Fara a se tempera aspectul disputat (moralitatea) acesta s-a multiplicat
generand o dubla relatie adesea conflictuala intre moralitate si legalitate. Legalismul a umplut
lipsa de consens moral.

• Aceasta abordare complexa asa cum apare ea astazi cu atat mai mult trebuie sa reflecte locul
ocupat de femeie si copil in societate, aspectele culturale care tin de viata femeii inainte si
dupa nastere, relatia dintre sexualitate si reproducere, drepturile reproductive fara a uita
optiunile de constiinta. Locul medicului se afla cu greutate luptand pentru sanatatea
pacientului sau ca principala indatorire luptand pentru independenta profesionala si
manifestandu-si la nevoie propriile optiuni de constiinta.
1.Drepturi reproductive
Aspecte istorice legale
• Conferinta internationala asupra drepturilor omului si Proclamation de la Teheran a fost primul
document recunoscand: “parintii au ca drept de baza dreptul de a hotara liber si responsabil numarul
si intervalul dintre copii lor”
• [Freedman, Lynn P.; Stephen L. Isaacs (Jan. - Feb. 1993). "Human Rights and Reproductive Choice". Studies in Family Planning (Studies in
Family Planning, Vol. 24, No. 1) 24 (1): 18–30. doi:10.2307/2939211. JSTOR 2939211. PMID 8475521.]
• Tratatul international care atesta drepturile reproductive ale femeii este Conventia asupra Eliminarii
tuturor formelor de Discriminare impotriva Femeii (Convention on the Elimination of all forms of
Discrimination Against Women, CEDAW), 1979
• Conventia cu privire la Drepturile omului si protejarea si promovarea sanatatii femeii (Human rights in
protecting and promoting women’s health cu ocazia Conferintei asupra Populatiei si Dezvoltarii, 1994 :
the International Conference on Population and Development, 1994)
• Dreptul femeii asupra sexualitatii si sanatatii reproductive, la a 4-a Conferinta Mondiala a femeii” The
rights of women to extend to the expression of their sexuality and reproductive health,1995: Fourth
World Conference on Women
• WHO: “Drepturile reproductive se bazeaza pe recunoasterea drepturilor de baza a cuplului de a decide
liber si responsabil asupra numarului, internvalului dintre copii lor si de a avea informarea si mijloacele
sa o faca, cat si dreptul de a beneficia de cel mai inalt standard al sanatatii reproductive si sexuale.
Sunt incluse si dreptul de a lua decizii reproductive fara discriminare, coercitie si violenta. “
• [http://www.gfmer.ch/Endo/Lectures_09/ethical_aspects_of_reproductive_health.htm]
• LEGE privind reproducerea umană asistată medical cu terţ donator (Ro)
• Continutul drepturilor reproductive
• Drepturi reproductive = drepturi si libertati legale cu privire la reproducere si sanatate reproductiva. Sunt
incluse:
– Dreptul la reproducere - dreptul părinţilor de a decide liber şi responsabil numărul, frecvenţa şi momentul
în care doresc să aibă copii, precum şi dreptul de a avea acces la informaţii, educaţie şi mijloace pentru a
lua o asemenea decizie;
– Liberul arbitru cu privire la intretinerea relatiilor sexuale si de a decide cu privire la sarcina
– Dreptul la controlul sarcinii
– Avort in siguranta
– Dreptul la liberul acces catre ingrijiri medicale reproductive (drepturi procreative): Tehnologii Asistate
reproductive (ART) sau procreatie asistata medical (PAM) in cazuri de sub fertilitate/infertilitate
•LEGE privind reproducerea umană asistată medical cu terţ donator, Art. 6. (1) Pot recurge la reproducerea umană asistată medical cu terţ
donator părinţii, aşa cum sunt definiţi în art. 441 alin. (3) din Legea 287/2009 republicată.(2) Pot recurge la reproducerea umană asistată
medical cu terţ donator, părinţii care îndeplinesc cumulativ următoarele condiţii: a) să fie vii, inseminarea artificială a femeii, cu sperma
unui terţ donator decedat, fiind interzisă; b) să indeplinească criteriile medicale privind starea de sănătate fizică şi mintală, stabilite prin
ordin al ministrului sănătăţii.
– Dreptul la testare genetica prenatala (prenatal screening)
– Dreptul de a fi informata, educata si liber acces spre a putea face alegeri reproductive proprii inclusiv cu
privire la bolile transmisibile.
– Dreptul la auto-determinare si autonomia persoanei
– Dreptul de a fi nu fi victima coercitiei cu privire la sterilizare, avort, contraceptie si protectia fata de
practici care discrimineaza pe criterii de gen precum mutilarea genitala a femeii.
• Pilula de control a sarcinii a fost un mare pas inainte in constituirea drepturilor reproductive: initial o medicatie
(1960), ulterior o metoda de contraceptie (1969).
• Recunoasterea in unele state a casatoriei dintre persoane de acelasi sex forteaza drepturile reproductive in noi
directii. http://en.wikipedia.org/wiki/Reproductive_rights
• CAZURI
• S.H si altii v. Austria, (Applications nos. 57813/00). Judecat la 15 Noiembrie 2007 cu privire la lipsa de legislatie
privind anumite tehnici reproductive moderne: respins
• Plangerea vine din partea a doua cupluri: S.H si D.H, precum si H.E-G si M.G.
• S.H sufera de infertilitate tubara; D.H este de asemenea infertila; H.E-G sufera de agonadism (nu produce ovule); M.G.
poate produce sperma.
• Pe 4 May 1998 S. H si H. E.-G. cere acces la TRM (tehnici reproductive moderne) pe baza legislatiei existente care
permite celor ce traiesc intr-o relatie asemanatoare cu casatoria sa aiba acces. Legea prevede insa ca sperma tertului
sa fi efolosita numai prin introducerea in organele reproductive ale femeii. Astfel donorul de sperma pentru IVF este
interzis in Austria.
• S.H. a cerut acces catre embriotransfer heterolog adica implnatarea in uterul ei a a embrionului conceput cu ovulul ei si
sperma unui donor ceea ce legea nu permite.
• 14 Oct. 1999 Curtea Constitut. respinge plangerea pe motivul nevoii de a evita crearea de relatii personale nenaturale
precum copilul cu mai mult de 1 mama biologica si pentru a evita riscul de exploatare umana.

• Evans v. UK, no. 6339/05, judecat in 10 Aprilie 2007. Imposibilitatea pentru aplicant de a beneficia de IVF (in vitro
fertilization) datorita retragerii consimtamantului ex-partenerului de a crea embrioni impreuna: respins
– “A legal obligation on any clinic carrying out IVF treatment to explain the consent provisions to a person
embarking on such treatment and to obtain his or her consent in writing (“a couple should be permitted to
store embryos for their own future use for a maximum of ten years, after which time the right of use or disposal
should pass to the storage authority.”)…
– ” …she knew, when consenting to have all her eggs fertilised with J's sperm, that these would be the last eggs
available to her, that it would be some time before her cancer treatment was completed and any embryos
could be implanted, and that, as a matter of law, J would be free to withdraw consent to implantation at any
moment. …
– ”(The Court) does not consider that the applicant's right to respect for the decision to become a parent in the
genetic sense should be accorded greater weight than J's right to respect for his decision not to have a
genetically-related child with her (engl. orig.).” Cu alte cuvinte dreptul la repetarea consimtamantuui informat
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf
• MAMA SUROGAT (SUBSTITUT, INLOCUITOR)
• Forme:
– genetica (partiala) numita si traditionala: mama surogat ofera ovulul si
uterul, tatal biologic ofera spermatozoizii ; mama surogat poarta embrionul
si fatul
– Totala: mama surogat ofera ovulul si uterul, tatal biologic nu ofera
spermatozoizii care provin de la un tert donor; mama surogat poarta
embrionul si fatul
– gestationala (completa) folosind IVF : mama biologica ofera ovulul, tatal
biologic ofera spermatozoizii iar mama surogat uterul.
• Intelegerea dintre parti poate fi:
– Altruista: mama surogat nu e platita pentru inchirierea uterului: altruism
(dar poate primi compensatii nonfinanciare).
– Comerciala : in cele mai multe tari si legislatii este ilegala
• Utilitate pentru cuplu infertil cu 1 partener infertil, femeie fertila dar bolnava
(ex. histerectomizata pt. cancer, etc.), cupluri gay.
• Costuri intre 25.000-100.000 USD/2009 din care uzual 5.000 USD sunt in medie
taxele agentiei
Pro
1) Se naste un copil
2) Dreptul la reproducere (partenerul ce poate sa se reproduca)
3) Dreptul de a constitui o familie fara interferenta
4) Dreptul de a avea un mostenitor
5) Adoptia este dificila si lunga (ani de zile)
6) Mamele surogat inteleg si accepta starea lor (suferinta acestora este
rasplatita si nu este gratuita, nesustinuta)

Dupa Anton van Niekerk and Liezl van Zyl .The ethics of surrogacy: women's reproductive labour, Journal of medical ethics, 1995; 21: 345-349
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1376831/pdf/jmedeth00299-0027.pdf
Cons
1) Asemanator prostitutiei (o forma de vanzare/inchiriere contracost sau contra
compensatie a propriului corp a partilor sale intime)*, folosirea corpului sau pentru
interesul altora
2) Devine o forma de munca alienata in care produsul muncii este separat de de
producator (Hegel) si cedat societatii la cererea societatii care astfel degradeaza
respectul fata de o capacitate umana care este indreptatita la respect (Ameson si
Anderson)
3) Pierderea procesului social al nasterii (specific uman): copilul este asteptat in familie si
societate: nu doar corpul mamei se modifica pentru nasterea lui cat si familia si
societatea in asteptarea lui
4) Munca dezumanizata (specific uman este constiinta sarcinii, a relatiei cu fatul, a
asteptarii nasterii si a legaturii psihologice si biologice). Pierderea atasamentului
moral fata de copil (cu atat mai mult cu cat este si donatoarea ovulului).
5) Contractul de S conduce la munca reproductiva si lipsa participatiei maternale specific
umane. Copilul care trebuia sa fie scopul in sine devine doar un mijloc de sustinere
economica prin care mama beneficiaza de el ca de un bun (vinderea unui copil este
infractiune in fapt-child as a commodity-). Contractul poate fi folosit impotriva mamei
biologice ca act pentru vanzarea copilului (daca la un moment dat copilul va cere sa
afle date despre descendenta sa biologica)
*[M] otherhood is becoming a new branch of female prostitution with the help of scientists who want access to the womb for experimen-
tation and power .... Women can sell reproductive capacities the same way old-time prostitutes sold sexual ones but without the stigma of
whoring because there is no penile intrusion. It is the womb, not the vagina, that is being bought‘ (Andrea Dworkin, well-known American
feminist)
6) Reducerea sanselor reale ale unui copil orfan de a fi adoptat , problema
copiilor orfani/abandonati ramanand aceeasi (datorie morala)
7) S discrimineaza: accesibila celor bogati sau celor cu mijloace econ.
superioare care folosesc pe cei saraci sau pe cei cu mijloace financiare
inferioare; adanceste discriminarea existenta ori diferentele sociale
8) vulnerabilitatea femeilor din lumea a 3-a si exploatarea lor dar fara a
oferi o solutie reala situatiei lor materiale dar in schimb generand
abandon si infidelitate si remuscare
9) proceduri invazive asupra mamei surogat
10) Plata creaza aspecte nelegale fie prin lipsa ei (altruism sugerat, nereal,
sugestibilitate marcata, santaj etc.), fie prin prezenta ei (ilegala) fie prin
compensarea ei (compensarea ca forma mascata de plata)
11) Lipsa de informare completa (inselaciune, promisiune, incurajare fara
obiect)
12) Intermedierea aduce castiguri nemeritate tertilor, imbogatire
nemeritata acestui segment de intreprinzatori
2. Avortul
• Balanta etica: de o parte loialitatea si fidelitatea catre mama (ca pacient) de
cealalta parte non-maleficenta (a nu face rau) catre cel nenascut
• Balanta legala: de o parte dreptul la libertate si autonomia iar de cealalta parte
dreptul la viata a celui nenascut (sunt in balanta doua drepturi fundamentale)

Intrebari posibile:
1. Este cel nenascut o persoana? Nu (legal)
2. Are cel nenascut drepturi ori interese? Interese (legal)
3. Sunt interesele fatului aparate in actul medical? Ar trebui sa fie in
interiorul intereselor materne fara a intra in conflict cu drepturile mamei
care prevaleaza.
4. Sunt interesele fatului diferite de ale mamei lui? Natural, nu.
5. Sunt interesele legale ale mamei respectate? Da, este obligatoriu dar fara
impunere asupra constiintei medicului care are libertatea optiunilor sale
6. Are mama dreptul asupra corpului sau (habeas corpus)? Da si este
autonoma
7. Are medicul o dubla loialitate sau o singura loialitate fata de mama? O
dubla loialitate.
8. Are medicul dreptul de a-si apara libertatea constiintei? Da
Legislatia avortului in Europa (2012)
• Tari care interzic avortul: Malta
• Tari care permit avortul in conditii restrictive:
– Irlanda (un risc substantial si real maternal inclusiv suicidar)
– Nordul Irlandei, Polonia (pentru a salva viata mamei, incest, viol, malformatii ale
fatului)
• Tari care permit avortul in conditii mai putin restrictive: Cipru, Faroe, Finlanda,
Luxemburg, Spania, Portugalia, UK
• Tari care permit avortul dar solicita anumite conditii:
– Perioada de gandire de 7 zile in Italia, Olanda
– Obiectia de constiinta (Ro)
– Parinti care consimt pentru copii minori (Italia, Grecia, Portugalia, Slovenia,
Suedia)
– Numarul avorturilor (< 2/6 luni): Cehia, Slovenia
– Consultare obligatorie inainte: Germania, Ungaria, Belgia
• Varsta sarcinii:
– Slovenia 10, Romania 14, Suedia 18, majoritatea 12, Cirpu 28 , Irlanda la orice
varsta
• http://www.thefreelibrary.com/_/print/PrintArticle.aspx?id=105915323
CAZURI
D. v Ireland, no. 26499/02, decizie 27 Junie 2006,
Absenta serviciilor medicale de intreruperea a sarcinii in Irlanda in cazul unei saricini cu fat
malformat: declarat inadmisibil
“In late 2001, D. who already had two children, became pregnant with twins. In early 2002 an
amniocentesis indicated that one fetus had died in the womb and that the second foetus had a
chromosomal abnormality known as Trisomy 18 or Edward’s Syndrome. A second amniocentesis
confirmed those findings.
D. was given to understand that Edward’s Syndrome was fatal and that the median survival age
for children with the syndrome was six days. She therefore decided that she could not carry the
pregnancy to term.
D. went to the United Kingdom for an abortion. She did not seek legal advice as to her eligibility
for an abortion in Ireland. At that time, the only recognised exception to the constitutional
prohibition of abortion was “a real and substantial risk to the life of the mother” including one of
suicide: this exception was established in the case Attorney General v. X (1992) where a 14-year-
old pregnant girl who had been raped threatened to commit suicide if denied an abortion.
The abortion was performed in the United Kingdom.
D. could not remain in the United Kingdom thereafter and could not therefore take advantage of
counselling on, amongst other things, the genetic implications for future pregnancies although she
was given some statistical information about the recurrence of the abnormality. The applicant
required some follow-up medical treatment in Ireland but she explained to the hospital and to her
own family doctor that she had had a miscarriage. The applicant complained about the lack of
abortion services in Ireland in the case of lethal fetal abnormality.”
http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf
• Tysiąc v. Poland, no. 5410/03, [Sectiunea 4], judecata 20 Martie 2007.
Limitarea avortului legal si prejudiciul important al sanatatii mamei
dupa nasterea copilului.

– “The failure of the State to make a legal abortion possible in circumstances


which threatened the applicant’s health, and to put in place the procedural
mechanism necessary to allow her to have this right realised, meant that
the applicant was forced to continue with a pregnancy for six months
knowing that she would be nearly blind by the time she gave birth. The
resultant anguish and distress and the subsequent devastating effect of the
loss of her sight on her life and that of her family could not be overstated.

– She had been seeking to have an abortion in the face of a risk to her health.
The refusal to terminate the pregnancy had exposed her to a serious health
risk and amounted to a violation of her right to respect for her private life.”
“What has to be determined is whether, having regard to the particular
circumstances of the case and notably the nature of the decisions to be
taken, an individual has been involved in the decision-making process, seen
as a whole, to a degree sufficient to provide her or him with the requisite
protection of their interests “ .

• http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf
• Z. v. Poland no. 46132/08, [4th Section], 19 June 2009. Lipsa ingrijirii
medicale corespunzatoare in scopul de a proteja copilul nenascut
(fatul)
• “Applicant’s daughter developed ulcerative colitis early during her
pregnancy. The daughter was admitted to a number of hospitals before
diagnosis of her condition. Certain examinations (including a second
endoscopy and a colonoscopy) which would have made it possible to
gather more information on the location and extent of the problem
were not performed on the applicant’s daughter.
• One doctor refused to perform a full endoscopy stating “my conscience
does not allow me”. The applicant’s daughter lost the fetus and then
died herself two weeks later of septic shock caused by sepsis. Under
section 39 of the Medical Profession Act, a doctor may refuse to carry
out a medical service, invoking his or her objections on the ground of
conscience.
• Applicant complaints, inter alia, under Article 2 that the State failed to
adopt a legal framework that would have prevented the death of her
daughter, specifically challenging the manner in which the law
governing conscientious objection is regulated and overseen. She also
submits, under Article 14 in conjunction with Articles 2, 3 and 8 that her
daughter was discriminated against on the ground of her pregnancy.”
• http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-
law_of_the_Court.pdf
• A, B, and C v. Ireland (Application no. 25579/05) 7 May 2008, hearing before the Grand Chamber on 9
December 2009. Lipsa ingrijirii medicale corespunzatoare unei sarcini cu risc si lipsa accesuli la
intreruperea sarcinii. Plangere privind restrictia asupra avortuli, lipsa regulilor in care o femeie poate
cere avort pentru a-si salva viata, avort incomplet cu sangereare si infectie care a pus in pericol viata
pacientei.

• “The applicants are two female Irish nationals and one female Lithuanian national, resident in Ireland.

• The first applicant was unmarried, unemployed and living in poverty at the time of the events in
question. She became pregnant unintentionally and believing that her partner was infertile. She had
four young children, all at that time in foster care as a result of problems the applicant had experienced
as an alcoholic.
• During the year preceding her fifth pregnancy the applicant had remained sober and had been in
constant contact with social workers with a view to regaining custody of her children. She considered
that a further child at this critical moment in her life would jeopardize the successful reunification of her
existing family.
• She decided to travel to England to have an abortion.
• The United Kingdom National Health Service refused to carry out the operation at public expense and
she had to borrow the money for treatment in a private clinic from a money lender.
• Her difficulty in raising the money delayed the abortion by three weeks. She had to travel to England
alone, in secrecy and with no money to spare, without alerting the social workers and without missing a
contact visit with her children.
• On her return to Ireland she experienced pain, nausea and bleeding for eight to nine weeks, but was
afraid to seek medical advice because of the prohibition on abortion.”
• http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/Bioethics_and_the_case-law_of_the_Court.pdf
• “The second applicant was single when she became pregnant unintentionally. She had taken
emergency contraception (the “morning-after pill”) the day after the unprotected intercourse, but she
was advised by two different doctors that this had not only failed to prevent the pregnancy but also
given rise to a substantial risk that it would be an ectopic pregnancy, where the fetus develops outside
the uterus. The applicant was not prepared either to become a single parent or to run the risks
associated with an ectopic pregnancy. She travelled to England for an abortion. On her return to
Ireland she started passing blood clots and, since she was unsure whether or not this was normal and
could not seek medical advice in Ireland, she returned to the clinic in England two weeks after the
abortion for a check-up.
• The impossibility for her to have an abortion in Ireland made the procedure unnecessarily expensive,
complicated and traumatic. “

• “The third applicant was treated for three years with chemotherapy for cancer. Before commencing
the treatment, she asked her doctor about the implications of her illness as regards her desire to have
children and was advised that it was not possible to predict the effect of pregnancy on the cancer but,
if she did become pregnant, it would be dangerous for the fetus if she underwent chemotherapy
during the first trimester. The cancer went into remission and the applicant unintentionally became
pregnant. She was unaware of this fact when she underwent a series of tests, contraindicated during
pregnancy, to determine her current state of health. When she discovered she was pregnant she was
unable to find a doctor willing to make a determination as to whether her life would be at risk if she
continued to term or to give her clear advice as to how the fetus might have been affected by the tests
she had undergone. Given the uncertainty about the risks involved, the applicant decided to have an
abortion in the United Kingdom.
• Although her pregnancy was at a very early stage she could not have a medical abortion (where drugs
are used to induce miscarriage) because she could not find a clinic which would provide this treatment
to a non-resident because of the need for follow-up. Instead she had to wait for eight weeks until a
surgical abortion was possible, which caused her emotional distress and fear for her health. “
3. Statutul legal si moral al embrionului si fatului
• Starea de fapt:
– Doua intrebari sunt centrale:
1) Cand incepe viata? Este o intrebare care din perspectiva valorilor religioase are
limpezime dar din afara acestora pare complexa si cu multe necunoscute; apta de a
genera tensiuni sociale si confesionale.
2) Care este statutul moral al embrionului si apoi al fatului? In completarea primei
intrebari, cea de-a doua vine sa aduca relativism in cadrul valorilor eticii virtutii religiei.
[http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics]

• Cu privire la acest subiect 60% din populatie se declara a accepta cercetarea pe celule stem
provenind din embrioni iar 40% nu.
• Activismul european si al bisericii cere instituţiilor central europene să apere prin lege
embrionul uman şi să oprească finanţarea activităţilor care presupun distrugerea sa.
• http://www.catholica.ro/2013/11/13/unul-dintre-noi-solicita-comisiei-europene-sa-finanteze-viata-si-nu-moartea/

• Intrebari generale:
1) Cand survine statutul de persoana?
2) Ar trebui embrionii protejati de legi asemanatoare ori identice cu cele ce protejeaza subiectii
umani in cadrul cercetarii stiintifice?
3) Fondurile cercetarii in acest subiect ar trebui sa fie publice sau private?
4) Clinicile private ar trebui supravegheate de catre guvern cu privire la cercetarea pe celulele
embrionice umane?
5) Unei paciente disperate I se poate administra o anumita terapie inca insuficient testata?
6) Ce animale sunt pot fi folosite pentru a testa eficacitatea terapiei cu celule stem (i.e. soarece ori
primate)? De ce?
Cand capata fetusul statut moral? Cand devine o persoana?
• Biserica crestina: viata incepe la conceptie si cu aceeasi ocazie embrionul capata si statutul
moral si sufletul.“Da celulelor stem adulte, nu celulelor embrionice”. “Este moral gresit sa
distrugi un embrion indiferent ce beneficiu de tratament poate rezulta ” (Papa Benedict
XVI, Nov. 2011 ).
• “Distrugerea nici a unei vieti umane nu poate fi justificata din perspectiva beneficiuliu pe
care il poate aduce pentru altul”. “The destruction of even one human life can never be
justified in terms of the benefit that it might conceivably bring to another.“(Papa Benedict
XVI, Nov. 2011 ).
– Este lipsit de moralitate sa creezi o viata umana doar pentru ca apoi sa dispui de ea si sa o distrugi.
– Distrugerea unei vieti umane pentru interesul altora este o panta alunecoasa care poate duce in final la
recoltarea de organe de la adulti sau alte forme de alienare umana in fapt ca unii sa devina mijloace
pentru altii
• Pentru altii momentul dobandirii statutului moral este acela al embrionuliu de 8
saptamani (ziua 3) pentru ca incepand cu aceasta zi se dobandeste competenta dezvoltarii
embrionice (embryonic developmental competence).
• Pentru altii ziua 14 pentru ca dincolo de aceasta data gemenii nu se mai pot forma
(momentul identitatii)
• Pentru altii atunci cand incepe sa bata inima: 21 zile
• In traditia evreiasca ortodoxa, starea de persoana (statutul moral) implica obligatoriu
implantarea si se dobandeste in ziua a 40 de gestatie.
• Pentru altii atunci cand se dezvolta creierul: 8 saptamani (56 zile)
• Atunci cand bataile inimii se pot obiectiva ecografic: 8 saptamani (56 zile)
• In traditia islamica in ziua 120 (4 luni)
• Atunci cand fatul se naste viu, o data cu nasterea la 40 de saptamani
• Ziua 3: transferul embrionului de ziua 3 format din 8 celule totipotente; Embrioni sunt selectati pentru transfer
bazandu-se pe trasaturi ale calitatii lor: gradul 1 sau 2 din zigoti gradul 1 sau 2. In acest moment este important a se
realiza dg. pre-implantational (PGD) care presupune indepartarea unei singure celule din totalul de 8 celule
totipotente si screening-ul acesteia pentru bolile congenitale ce pot fi testate. In mod surprinzator dezvoltarea
embrionului nu este afectata continuand normal.
• In acest stadiu, embrionul trece in tuba Fallopio unde dobandeste competenta dezvoltarii embrionice moment din
care doar 20% se vor mai implanta. “Developmentally we know that not all eggs are created equal., Smith.”
• In aceeasi zi apare morula (16 celule) in care apoi apare cavitatea care defineste blastocistul cu 100 de celule care sunt
randuite intr-un strat extern (50) ce va forma placenta si intr-un strat intern (50) pluripotent ce vor forma organismul
fetal.
• Ziua 5: transferul embrionului de ziua 5, blastocistul; daca pacientul/medicul au solicitat un trasnfer al blastocistuliu,
embrionii in cultura sunt evaluati ziua 5 si 6 pentru dezvoltarea blastocistului.
[http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/]
• Ziua 6-7 impantarea uterina
• Ziua 10 embrionul este atasat de endometrium si circulatia placentala incepe
• Day 12 embrionul incepe sa secrete hormoni proprii care se regasesc in urina mamei determinand pozitivarea testelor
de sarcina si incepe gastrulatia
• Day 14 aapre linia primitiva” a foarte fina linie alba care se indreapta spre cauda discului embrionar (coada) ceea ce
imprima axa embrionica longitudinala a discului embrionar si care se va dezvolta ulterior in sistemul nervos central.
Endodermul, mezodermul si ectodermul se diferentiaza.
• Day 21, gastrularea este completa si embrionul este de 1/12 inch moment in care inima incepe sa bata
• 5 saptamani dezolta muguri care vor deveni membre http://www.uniqueultrasound.com/embryo-become-a-fetus
• 6 saptamani la ½ inch dezvolta ochii
• 8 saptamani aduc creierul reptilian si simte durerea
• 8 -12 saptamani embrionul devine fetus

A, B: blastocist. C: transfer ziua 3 metoda Hughes


• Exista 5 surse de celulele stem (2012) [http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics]:
1) Din embrioni prelevati de la femeie prin donare de ovule (stimulare hormonala, recoltare). Mai mult de 400.000 embrioni se afla
inghetati in clinici de fertilizare.
Este etic sa ceri unei femei sa doneze ovule desi aceasta este periculos pentru ea?
Care este statutul moral al unui blastocist?
Care este statutul moral al celor 400,000 de embrioni inghetati in azot lichid in majoritatea clinicilor de fertilitate?
Acesti embrioni pot fi mai departe pastrati in frig sau pot fi distrusi intr-un mod demn? (intretinerea costa 1200 USD/an)
Acesti embrioni pot fi donati pentru adoptie? (rar)
Acesti embrioni pot fi donati embrionii pentru cercetare?
Este optiunea individului, a statului sau a clinicii de fertilizare unde exista banca de tesuturi?
2) Din celule germinale ale fetusilor avortati (putini recuperati)
3) Din celulele stem multipotente ale tesutului de adult precum maduva, testutul adipos si sangele cordunului ombilical (refacerea
grupului populational de celule al sangelui, pielii ori intestinului).
 De ce nu se folosesc numai celulele stem multipotente ale tesutului de adult pe care de altfel le permite spre cercetare si
biserica?
 Pentru ca nu sunt in numar mare
 Pentru ca sunt greu de izolat si mentinut in cultura de celule
 Pentru ca prolifereaza la rata redusa
 Pentru ca sunt mai putin diverse si mai putin apte de a se schimba intr-un alt tip de celula
 Pentru ca pot contine anormalitati/mutatii ADN ca urmare a expunerii prelungite (celule de adult) la contaminanti
ori poluanti
4) Transfer celular nuclear somatic, somatic cell nuclear transfer (SCNT), respectiv clonarea:
 clonarea in scop de cercetare sau terapeutic (clonarea presupune distrugerea blastocistului si recolta de ovule de la
donatoare prin superstimulare; pana acum nu exista o terapie evidentiata asa ca este cumva improprie folosirea termenului)
 clonarea reproductiva (interzisa)
5) Celule stem indus pluripotente, induced pluripotent stem cells (iPS): Nu implica folosirea unor embrioni pre-implantati ori distructia
blastocistului; anumiti factori de transcriptie determina orientarea celulelor in celule stem
pluripotente fara a mai fi nevoie de prezenta unui ovul.
 Daca iPS vor permite crearea de embrioni umani, atunci care va fi diferenta biologica
(capacitatea procreativa) intre cei naturali si cei creati prin inginerie?
 Dar moral?
 Societatea are libertatea sa lase liber aceasta dezvoltare tehnologica?
 Societatea are dreptul sa lase liber aceasta dezvoltare a stiintei?
 Societatea are dreptul sa limiteze aceasta dezvoltare tehnologica?
 Societatea are dreptul sa restrictioneze aceasta dezvoltare tehnologica?
 Societatea are dreptul sa reglementeze aceasta dezvoltare tehnologica?
Hochedlinger and Jaenisch (2003) New England Journal of Medicine
Diagnosticul pre-implantational, PGD
(pre-implantation genetic diagnosis)
• Se poate sustine ca PDG este eugenie ori noua eugenie (new eugenics). Pe fond este. Ea
implica costuri financiare deloc de neglijat, o problema a stabilirii fondurilor financiare si
a prioritatilor si implicatii psihologice. De asemenea creaza posibilitatea dezvoltarii
“copiilor construiti” ( “designer” babies”) prin selectia genului, anumitor trasaturi
genetice ori fenotipice (par blond, ochi albastri, inteligenta, indemanare, etc.) ori a
fiintelor umane ca piese de schimb (“copii medicament”).
• PGD a fost creata initial pentru a realiza un screening al acestei populatii cu privire la
bolile genetice ce se pot testa si a evita o sarcina cu probleme si asa costisitoare si dificila
care finalmente sa conduca la aparitia unei generatii cu deficiente genetice; ulterior a fost
folosita pentru selectia de gen. Dar, mai mult, permite dezvoltarea unor optiuni cu
privire la trasaturi fizice sau de caracter.
 Este un lucru bun? Nu. De ce?
 Daca este un lucru posibil de ce sa nu fie permis? De ce?
 Daca este cerut de ce sa nu fie acordat de catre medic? De ce?
 Are medicul obligatia sa lucreze pe o baza de cerere-serviciu? Nu. De ce?
 Medicina este mai intai un act profesional sau un act comercial?
 Medicina implica mai intai umanism sau mai intai competenta si profesionalism?
 Dezvoltand acestor tehnici de inginerie genetica constituie o forma de eugenie? Da. De ce?
 Dezvoltand acestor tehnici de inginerie genetica se discrimineaza oamenii? Da. De ce? (A.
Caplan, Early Show co-anchor Maggie Rodriguez )
 De fapt oamenii sunt egali? Da. De ce?
 Dar mai sunt egali? Da. De ce?
 Embrionii deficienti (ex. cu diferite mutatii, boli congenitale, etc.) pot fi folositi pentru studiul
acestor deficiente? Nu. De ce? Puteti da un exemplu celebru de cercetare neetica
asemanatoare?
Riscul medical si psihologic de donare a oocitelor in functie de stadiul procesuli de donare
[ nih.gov Updated: 2/10/2010. Accessed February 24, 2011; Institute of Medicine, 2007; (Girolami, Scandellari et al. 2007;
Kramer, Schneider et al. 2009; Zivi, Simon et al. 2010) cited in
[http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Ethical+Considerations+of+Egg+Donation]

Toate clinicile de fertilitate se afla intr-un


conflict de interese:
Ele nu au fonduri suficiente pentru a
studia in follow-up ceea ce se intampla cu
donatoarele dupa cum nici nu au
interesul sa o faca pentru ca avand
cunostiintele respective sunt obligate sa
le includa in consimtamantul informat
ceea ce va scadea numarul de donatoare.
Pe de alta parte cele mai multe donatoare
sunt reticente sa fie incluse in registru de
control pentru un follow-up care le poate
afecta cursul viitor al vietii.
Acesta este motivul pentru care statul ar
trebui sa intreprinda aceste studii.

Donatoarele pot decide asupra


oocitelor lor sau dupa un interval de timp
decizia revine clinicii ori statului?
Daca doneaza ovulele pot fi
compensate? Ce inseamna legal banii
primiti?
Consimtamantul este adesea
subinformat. Este acceptabil?
Cat de des poate dona ovule o femeie?
Alte intrebari si ingrijorari:
1) Conceptul de comodificare a vietii umane: vinderea unor parti ale corpului pentru a
realiza surse de venit ori modalitati de trai. Este acceptabila?
Comodificarea (comoditizarea) este o transformare in comoditati a bunurilor, serviciilor,
ideilor care in mod normal nu sunt bunuri si nu au valoare de intrebuintare –totul capata
un pret- (sens marxist si de marketing)
1) Este acceptabil ca ovulele sa devina o piata comerciala? Dar spermatozoizii? Este o
diferenta intre celulele germinale din acest punct de vedere?
2) Conceptul de identitate: Donarea ovulelor poate implica alterari ale personalitatii si
identitatii precum si de natura psihologica mai ales daca din motive variate propria
sanatate ori potentialul reproductiv propriu se modifica ori se altereaza.
Pre-consimtamantul pentru procedura de screening si screening-ul pentru donori este o
metoda de a reduce impactul asupra donoarei. Pe de alta parte decalificarea din calitatea
potentiala de donori poate genera aceleasi probleme psihologice. Femeile care nu sunt
selectate si se decalifica pentru donare pot avea probleme psihologice cu propria imagine
si ar trebui urmarite in studii fallow-up pentru a fi ajutate (Zweifel, Biaggio et al. 2009).
1) Pot femeile donatoare decide donarea embrionilor conceputi in clinici de fertilizare
pornind de la ovulele lor ori aceasta decizie apartine clinicii care a condus formarea
embrionului? Pot ele din contra decide eliminarea lor? Au aceste femei vreun drept
asupra embrionilor creati in scopuri reproductive?
2) Au donatoarele vreun drept asupra blastocistului creat in mod asemanator in clilnica de
fertilizare? Pot ele decide comercializarea lui? Dar donarea lui?
6) Donarea ovulelor este cu mult mai importanta decat donarea de spermatozoizi. De

asemenea costurile implicate sunt mai mari. De asemenea beneficiile sunt mai mari. Prin

tehnicile de FIV care dezvolta embrioni din celule stem adulte nu este nevoie de

spermatozoizi. Iar prin tehnica de iPS nu este nevoie de ovul. Care sunt in aceste conditii

rolurile sociale ale barbatului si femeii intr-o astfel de societate viitoare? Care este valoarea

si rolul comparativ al femeii si al barbatului intr-o astfel de societate a viitorului?

7) Barbatul este expus unui risc mai mic decat femeia prin donare. Mai mult el este apt de

donare repetata chiar la varste inaintate. Desi beneficiul/compensatia este mai mica

numarul donarilor poate aduce un castig mediu de 1200 USD/mo sau 24.000 USD/an. Este

un castig meritat? Nu este o comodificare? Acest castig este superior fata de femeie: poate

el discrimina femeia?

8) Daca un partener dintr-un cuplu afla ca celalat partener a fost donator de ovule/sperma

poate avea prejudecati ori reactii de respingere? E normal da? E normal nu? De ce da/nu?

9) Aceste reactii se pot indrepta numai spre partenerul femeie sau numai spre cel barbat sau

spre oricare dintre ei? Care ar fi diferenta?


• “Mr. and Mrs. Doe are both carriers for the recessive disorder Fanconi anemia.
• Mrs. Doe gave birth to their first child, Molly, who has this serious disorder that includes fused joints,
missing thumbs, and an incomplete gut. The long-term prognosis is grim as those with this disorder
develop leukemias and cancers and have a shortened life expectancy. Given this, the Does were desperate
to identify a donor who could provide a matching hematopoietic stem cell (HSC) transplant that would be
an HLA match to Molly’s tissue.
• Not able to locate such a match, they ultimately resorted to utilizing pre-implantation genetic diagnosis
(PGD) technology. Here, an embryo, among several that were created using IVF technology, that was a
genetic match to Molly and was free of the gene causing Fanconi anemia, was implanted into Mrs. Doe’s
uterus.
• Mrs. Doe subsequently gave birth to Adam, whose umbilical cord blood stem-cells were removed and used
for a stem cell transplant to cure Molly of the disorder (engl orig.)”
(Case adapted from: What are the medical and ethical considerations of this actual case? Sankoorikal 2001; Verlinsky, Rechitsky et al.
2001)

• Intrebari posibile legate de caz:


1) Care pot fi implicatiile etice ale unui “copil medicament”? Ce ar putea fi bine? Ce ar putea fi rau?
2) Este Adam exploatat sau el trebuie sa fie fericit si recunoscator pentru ca traieste?
3) Este viata lui Adam un mijloc spre ”realizarea unui scop iar nu scopul in sine”? Cine a folosit
pentru prima data aceasta sintagma?
4) Daca Molly ar avea nevoie de mai multe administrari de celule, atunci cand Adam ar implini 14
ani sau 16 ani, ar putea el sa refuze procedurile de recoltare si astfel sa lipseasca prin proprie
vointa pe sora sa de celulele necesare ei pentru viata sau el ii este dator ei sau parintilor lui pana
la sfarsitul vietii ei sau a lui?
5) Daca ea moare prin boala, care ar fi in familie statutul lui moral? Ar fi un copil adevarat sau
familia ar face un alt copil iar Adam ar fi din nou folosit ca un substitut sau o sursa de tesuturi?
6) In ce conditii ar putea fi acceptabil ca sa devina si o sursa de organe pentru Molly sau un alt copil
al familiei?
• [http://stemcellbioethics.wikischolars.columbia.edu/Module+2+-+Intro+to+Stem+Cell+Bioethics]

In cercetare si medicina, actiunile noastre trebuie sa fie ghidate de imperative etice iar
acestea nu se fundamenteaza pe ce putem face ci pe ce trebuie sa facem.
4. Conflictul materno-fetal
• Este o alta sursa de dileme ample. Trebuie spus ca in mod natural intre mama si fat nu exista conflicte. Conflicte
pot apare insa atunci cand interesele celor doi ori drepturile celor doi diverg sau cand mama poarta decizii ce ii
sunt fatului defavorabile solicitand ajutorul medical (in baza dreptului la ingrijire) din partea medicului.
• In anumite cazuri se poate discuta despre conflicte de natura legala si etica. Dilemele etice si cele legale nu trebuie
confundate, valorile care stau la baza lor fiind de natura diferita.
• Etic: medicul are o dubla fidelitate sustinuta de etica traditionala hipocratica cu valoare normativa dar si etica
virtutii bazata pe valorile religioase de fond ale familiei si societatii: fidelitatea fata de mama (ca pacient) si fata de
fat (ca o fiinta umana in viata). Un dublu pacient: mama si “copilul” nenascut.
• Dilema etica se construieste de o parte intre loialitatea si fidelitatea fata de mama ca raspuns al medicului fata de
increderea aratata de aceasta din debutul relatiei medic - pacient si de cealalta parte pe non-maleficenta (a nu face
rau) fatului.
• Dilema legala se construieste intre drepturile mamei la autodeterminare, libretate, autonomie si dreptul fatului la
viata sau interesul lui la ingrijire medicala si peocupare (grija) privind sanatatea sa.

• INTREBARI:
Are fatul drepturi ori interese? (drepturile sunt legal superioare intereselor).
Mama are drepturi care prevaleaza asupra drepturilor/intereselor fatului?
In mama se regasesc doua persoane: mama si fatul sau numai una intrucat numai o persoana poate exista intr-
un singur om?
Fatul este o persoana?
Are el valoare morala si de cand din timpul sarcinii?
Are doctorul o datorie de fidelitate catre fat sau numai catre mama?
Are vreo semnificatie faptul ca fatul este/nu este o persoana privind datoria de fidelitate a medicului fata de el?
Are medicul dreptul la propria manifestare, optiune a constiintei sale cu privire la tratamentul medical sau are
doar datorie (obligatie morala) de exercitat (un prizonier in interiorul datoriei)?
Poate fi dispusa operatia cezariana impotriva vointei mamei cu scopul de salva viata copilului?
Se poate decide embrioreductia numarului suplimentar de embrioni prin vointa mamei sau ea trebuie sa nasca
toti embrionii care s-au implantat prin tehnici de FIV (mama este prizoniera drepturilor fatului)
Are ea dreptul de a face avort selectiv pe criterii dinainte stabilite astfel incat sa indrume prin optiunile ei
patrimoniul genetic al viitorului ei copil sau nu are acest drept? (ex. criterii de sex, anumite gene, anumite trasaturi
fenotipice, etc.)
Alte intrebari:
1) Care sunt consideratiile care stau la baza recunoasterii si materializarii conflictului materno-fetal?
 Inainte medicina considera mama insarcinata a un singur pacient complex. Astazi ea considera
mama insarcinata ca fiind formata din doi pacienti intre care natural nu exista conflicte
transgresand conceptul de unitate spre cel de dualitate. Medicul trebuie sa decida ceea ce este
medical cel mai bine (beneficenta si non-maleficenta) pentru fiecare dintre ei.

2) Ce se poate intampla cand terapia este indicata pentru unul si este contraindicata pentru celalalt?
 In acest caz exista un conflict etic intre beneficenta si non-maleficenta.
 Daca fatul are o problema de sanatate care nu creaza risc pentru mama, ingrijirea si indreptarea
acestei probleme va conduce firesc spre constituirea unui risc pentru mama (oricat de mic),
mama neavand un beneficiu direct din acest tratament.
 Desigur orice mama va gasi un beneficiu psihologic si o datorie morala spre a trata conditia sau
problema de sanatate a fatului chiar daca aceasta nu este in beneficiul ei direct si astfel ea isi va
asuma riscsul (oricat de mic).
 Totusi ar fi neetic ca medicul sa recomande un tratament pentru fat ca si cand ar fi indicat pentru
fat si mama deopotriva. Daca totusi mama se disociaza de interesul fatului ei si refuza ingrijirea
medicala a acestuia, medicul trebuie sa nu uite ca mama este in principiu autonoma si
indreptatita sa decida daca doreste ca tratamentul sa aiba loc si asupra sa. Medicul va cauta sa
explice pentru a face intelegerea situatiei cat mai clara de catre mama.
[http://depts.washington.edu/bioethx/topics/matern.html]
3) Cand devine embrionul/fatul o persoana?
 Persoana este o fiinta umana care are urmatoarele atribute: constiinta de sine (identitate), libera-vointa,
ratiune si morala (alegerea intre bine si rau). Purtand aceste atribute, o persoana isi sustine statutul de a
fi o persoana (personhood, engl.) prin faptul ca isi valorizeaza calitatile (identitate), interactioneaza cu
mediul, are preferinte asupra calitatii vietii sale si manifesta responsabilitate pentru ceea ce face.
 Viabilitatea este capacitatea fizica de a trai independent fara suportul maternal. Unii eticieni considera
ca din momentul in care devine viabil un fat poate fi considerat a se afla in starea de persoana morala
("moral personhood“).
 Altii eticieni considera ca daca fatul este o persoana atunci mama care il adaposteste nu poate fi altfel
decat mai putin de o persoana intrucat intr-un singura fiinta umana nu poate exista decat o singura
persoana.

4) Oamenii au drepturi. Are si fatul drepturi?


 Statutul legal al fatuli este subordonat statutului legal al maemei in toate legislatiile in care avortul este
permis (astazi majoritatea).
 Viabilitatea schimba statutul legal al fatului de la absenta statutului de persoana la statutul potential de
persoana dar atata timp cat fatul este conectat la organismul matern, dependent de acesta, el nu este o
persoana cu toate drepturile legale constituite si astfel el are interese in interiorul intereselor mamei si
nu are drepturi comparativ cu mama care are drepturi legitime, naturale ce se afla deasupra intereselor
fatului. Aceasta este situatia legala a fatului in tarile care sustin autonomia femeii si a dreptului ei la
libertate, autoguvernare precum si drepturile sale procreative.
 Fatul este o viata in interiorul alteia, o dubla viata in interiorul organismului matern: viata este cea care
ii alimenteaza interesele si drepturile sale pe care le dobandeste o data cu nasterea (repcum dreptul la
viata ca drept pozitiv –drept care are la baza obligatia de corelativitate). IN SUA este specificat legal
faptul ca fatul/copilul nenascut are dreptul legal de a incepe viata cu un corp si o minte sanatoasa si
aceasta creaza o obligatie morala si legala pentru mama.
[http://depts.washington.edu/bioethx/topics/matern.html]
5) Ce se intampla daca deciziile materne se bazeaza pe obiceiuri neobisnuite? Trebuie ele respectate?
1) Parintii au garantata intimitatea vietii personale cu privire la viata lor (dreptul la intimitate) si la viata copiilor lor (viata
lor de familie). Cu toate acestea exista limite in exercitarea acestui drept care atunci cand pune in pericol viata copilului
obliga la interventia medicala si protejarea copilului nenascut/nascut (cu atat mai mult).
2) Aspecte trans-culturale (cross-cultural issues ):
1) De ce este important ca medicul sa respecte aceste aspecte? Datorita importantei pastrarii relatiei medic-
pacient.
2) Care este obligatia pe care o are un doctor atunci cand un pacient isi une in pricol viata (sa si a copilului
nenascut) prin refuzul unui tratament necesar? Informare, sa se asigure ca a fost clar (diligenta de claritate),
sustinere psihologica, ajutor
3) Pot parintii sa refuze tratamentul copiilor lor bazandu-se pe convingerile lor (de orice natura)?
Parintilor nu le este permis a decide de viata si de moarte asupra copiilor lor prin decizii care indepanrtand
ingrijirea medicala la care este indreptatita orice persoana creaza astfel un risc asupra sanatatii ori vietii copilului.
Medicul va informa si ii va face sa inteleaga ca ei nu slujesc cel mai bun interes medical al copilului (de principiu
orice parinte doreste binele copilului sau si este de asemenea indpretatit sa sustina legal ca reprezentant al
copilului , cel mai bun interes al acestuia cat si drepturile sale. Daca este necesar medicul va apela la ajutor
pentru a proteja drepturile sau interesele copilului solicitand interventia autoritatilor care instituie protectia
asupra celui vulnerabil si lipsit de aparare. Pe de alta parte medicul va manifesta grija si respect pentru valorile si
convingerile familiei si nu va fi brutal dar va fi ferm in sustinerea intereselor copilului.
1) Ce fel de tratament pot parintii refuza pentru copilul lor? Tratamentul care in intelegerea lor de reprezentanti
legali ai copilului si aparatori ai drepturilor lui legale, considera ca ii pot aduce asupra riscuri si suferinte.
2) Poate un pacient sa ceara si sa oblige pe medicul sau sa ii dea o anumita forma de tratament pe care medicul
nu o considera profesional indicata si potrivita? Un medic nu este obligat moral sa acorde tratament dincolo de
convingerile sale profesionale, dincolo de competenta sa ori de convingerile ce formeaza optiunea sa de
constiinta cu exceptia situatiilor in care viata bolnavului este in pericol, situatii in care salvarea vietii pacientului
devine principala sa indatorire.
Pe de alta parte medicul trebuie sa constituie si sa propuna pacientului un plan terapeutic pe care acesta sa il
accepte si pe care sa il autorizeze prin consimtamantul sau informat: cooperarea pacientului si complianta la actul
terapeutic sunt foarte importante pentru reusita actului medical si a stabilitatii relatiei medic-pacient.

6) Se poate cere unei instante sa oblige mama la tratament spre binele fatului ei? Medicii se vor obtine de la a desfasura
proceduri ori acte medicale impotriva vointei femeii insarcinate si care este autonoma iar pentru cazuril ein care aceasta este
lisptai de autonomie vor proceda la autorizarea actului medical prin consimtamantul apartinatorilor (proxi consimtamant).
• dupa [http://depts.washington.edu/bioethx/topics/cross.html]
• CAZURI
1. “A 29-year-old woman had an obstetrical ultrasound at 33 weeks to follow-up a previous
finding of a low-lying placenta. Although the placental location was now acceptable, the
amniotic fluid index (AFI) was noted to be 8.9 cm.
• Subsequent monitoring remained reassuring until 38.5 weeks, when the AFI was 6 cm. The
patient declined the recommendation to induce labor, and also refused to present for any
further monitoring.
• She stated that she did not believe in medical interventions. Nevertheless, she continued with
her prenatal visits.
• At 41 weeks, she submitted to a further AFI, which was found to be 1.8 cm. She and her
husband continued to decline the recommendation for induced labor. Which ethical duty
takes precedence, the duty to respect the patient's autonomous decision, or the duty to
benefit a viable fetus? Is induction of labor a harmful intervention, subject to the principle of
nonmaleficence? (engl. original)”. Da in acest caz, abtinere de la inducerea nasterii impotriva
vointei mamei si acursului ei natural.
• http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc1.html
2. “A 22-year-old woman in her first pregnancy with an unremarkable prenatal course presents with preterm labor
at 28 weeks gestation.
• Her contractions were successfully stopped with terbutaline. Discharge planning was reviewed with her, and
she was instructed to follow a regimen of bed rest and oral terbutaline.
• She reported that she did not intend to comply with these instructions. She believed that God would not allow
her to labor unless it was time for the baby to deliver, and she indicated that He had communicated this to her.
How can the physician ensure non-maleficence towards the mother and still promote beneficence towards her
fetus? Is the mother competent? Should maternal autonomy prevail over other ethical concerns?”. Informare,
consult, sustinere psihologica, supraveghere, ajutor atunci cand necesita interventie de urgenta. Mama este
autonoma. Autonomia (daca exista) prevaleaza asupra moralitatii sau ingrijorarii cu privire la moralitate (bine si
rau): autonomia daca exista inseamna dreptul la libertate si impune datoria pozitiva de a il apara; dreptul la
libertate este un drept fundamental care protejeaza pacientii de a fi tratati impotriva vointei lor in respectul
fata de persoana lor si fata de umanitatea lor (Kant).
• http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html
• CAZURI
3. “A mother brings her 18-month-old daughter to your office for a routine physical examination. The child has had no
immunizations. Her mother says that they believe that vaccines weaken the immune system and have heard that
vaccination can cause autism.
• What is your role in this situation? Can parents refuse to immunize their children?”
• Este vaccinarea obligatorie? Daca da se pot lua masuri legale dar chiar si asa medicul nu are voie sa restrictioneze ori
sa dispuna tratamente cu forta (se anunta autoritate de control pe acest domeniu). Daca nu, nu se pot lua masuri
legale, dar medicul are datoria sa infomrze, sa convinga si sa sustina valoarea vaccinarii si a schemei de imunizare
explicand inclusiv efectele prejudecatilor ori lipsei de vaccinare si incercand sa faca pe parinte (reprezentant legal al
copilului) sa vada care este cel mai bun interes al copilului lui.
dupa http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html

4. “A 3-year-old child is brought to your clinic with a fever and stiff neck. You are quite certain the child has meningitis.
When you discuss the need for a spinal tap and antibiotic treatment, the parents refuse permission, saying, "We'd
prefer to take him home and have our minister pray over him.
• Can the parents refuse treatment in this case? How should you handle this?”
• Medicul are datoria sa respecte autonomia si dreptul de reprezentare al parintilor privind protejarea binelui copilului
cat si sa manifeste respect pentru convingerile acestora. Atunci cand viata copilului este in pericol medicul are
datoria sa faca pe parinti sa inteleaga care este binele copilului si cel mai bun interes al sau pe care ei sunt
indreptatiti (si obligati) sa il apere.
• Daca medicul intelege ca starea de sanatate a copilului impune tratamente ori diagnostice pe care parintii nu le
autorizeaza intentionat ori neintentionat incalcand datoria lor de reprezentare a celor mai bune interese ale copilului
si de protejarea a vietii si sanatatii acestuia, atunci el este indreptatit legal sa actioneze spre protectia vietii copilului
minor instituind deopotriva masurile medicale de urgenta care se afl ain competenta lui cat si solicitand ajutorul
reprezentantilor statului care sunt indreptatiti sa apere oricarei persoane lipsite de aparare a drepturilor sale
(dreptul la viata in acest caz) si care pentru un copil monor sunt autoritatea de protectie a copilului.
• Dupa http://depts.washington.edu/bioethx/topics/maternc2.html
5. Nou nascutul cu deficiente

• Medicul are datoria sa acorde ingrijire medicala oricarui nou-nascut. Este nu numai
etic dar si legal pentru ca dreptul la viata ste un drept fundamental si un drept
pozitiv in acelasi timp adica din categoria celor care implica actiuni spre implinire
(corelativitate).

• Legal se poate vorbi de:


– O nastere ce nu trebuia sa aiba loc (Wrongful birth) I ncazul unor boli congenitale care puteau fi
diagnosticate prin screening prenatal dar nu au fsst si au conduse spre nasterea unui copil
deficient

• Este screening-ul prenatal obligatoriu? Nu. Nu se poate testa o mama fara consimtamantul acesteia.

– O viata ce nu trebuia traita (Wrongful life): in discutie non existenta ca fiind mai bine decat
existenta cu deficiente: instantele nu accepta admisibila cauz ain care a nu fi viu este mai bine
decat a fi viu.

• Posibile erori medicale:


– Lipsa diagnosticului prenatal atunci cand el se impunea.
– Actiuni medicale care vatameaza copilul nenascut (tratamente in lipsa cunoasterii existentei
sarcinii iin evolutie, etc.)
– Lipsa de informare a mamie gravide cu privire la actiun imedicale ori tratamente care pot
induce riscuri fatului (ex. istoric administrarea talidomidei)
Argumente in favoarea diferentei Argumente in favoarea lipsei
inter a omora si a lasa fara diferentei intre a omora si a lasa
tratament fara tratament (James Rachels)
(Campbell, Downie, “Modern • “In prima [varianta], Smith asteapta sa obtina o
pediatrics practice” 1989) mare mostenire in cazul in care ceva s-ar intampla
cu varul sau de 6 ani. Intr-o seara, in timp ce copilul
se spala, Smith se furiseaza in baie si ineaca copilul,
• “Este o diferenta uriasa
dupa care aranjeaza lucrurile ca totul sa para ca un
psihologica intre a permite
accident.
moartea sau a ucide, diferenta
• In a doua, Jones asteapta de asemenea sa obtina
care este foarte importanta mostenirea in cazul in care ceva s-ar putea intampla
pentru personalul unitatilor de cu varul lui de 6 ani. La fel ca Smith, Jones se
terapie intensiva [18]”. furiseaza in baie cu gandul de a omori copilul in
• cada. Oricum, imediat ce el intra in baie, Jones
vede copilul cum aluneca si se loveste la cap, si apoi
• De asemenea, “Este o mare
cade cu fata in jos in apa, si Jones este incantat;
diferenta intre a nu folosi un asteapta aproape langa, gata sa impinga capul
incubator pentru a tine in viata copilului sub apa in cazul in care necesar, dar nu
un copil de 600 gr. si a face o este necesar pana la urma. Fara nici o bataie de
injectie ucigasa, indiferent de cap, copilul se ineaca de unul singur, “accidental”,
faptul ca rezultatul este in timp ce Jones se uita si nu face nimic”. Jones
similar”. considera ca este perfect iar el nu are nici o
implicare”.
 [http://www.qcc.cuny.edu/socialSciences/ppecorino/DeathandDying_TEXT/Active%20and%20Passive%20Euthanasia.pdf]
• Teste curente cu privire la boli congenitale ce au la baza erori de metabolism:
• Hipotiroidism congenital
• Hiperplazia adrenala congenitala
• Galactozemia
• Fenilcetonuria
• Homocystinuria
• Deficienya Glucose-6-phosphate dehidrogenase

• Aspecte in disputa:
– Costuri si eficienta
• Costul anual al testarii pentru 56,000 nou-nascuti pentru 5 tulburari inascute de
metabolism (Hiperplazia adrenala congenitala, deficienta medium-chain acyl-CoA
dehydrogenase [MCADD], deficienta long chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase [LCHADD],
fenilcetonuria [PKU] and glutaric aciduria type 1 [GA 1]) este de 2.5 milioane euro, 45 E/n-n.
(Autti-Rämö I et. al , Expanding screening for rare metabolic disease in the newborn: an
analysis of costs, effect and ethical consequences for decision-making in Finland, Acta
Paediatr. 2005 Aug;94(8):1126-36)

– Resursele: de unde se iau banii: din surse private sau publice (in cazul surselor publice se
prioritizeaza printre alte programe cu sustinere publica: cancer, vaccinare, medicamente
compensate, preventia glaucom, etc.)

– Daca este din surse publice : echitatea este obligatorie adica trebuie testata TOATA populatia
feminina cu sarcina. Daca este din surse private echitatea actului medical continua sa fie obligatorie
pentru ca sa fie just dar nu se creaza o obligatie publica (adica o sustinere de la bugetul public de
sanatate pentru a testa toate populatia in cauza), dar medicul terbuie sa lupte pentru justetea
actului sau medical.

– Aspecte etice (consimtamantul obligatoriu -autorizarea mamei care nu este obligata-, o forma de
eugenie)
6. Debutul viabilitatii
• 22 sapt(400g) 23-24 sapt 25 sapt

• Dupa standardele actuale:


1) Justificabil peste 25 sapt.
2) Compasionat sub 22 sapt
3) De la caz la caz intre 23-24 sapt in raport cu posibilitatile medicale,
dorintele parintilor si conditiile de sanatate ale copilului la nastere

• Este important de spus ca sub 25 saptamani exista o morbiditate si o


dizabilitate crescuta incat decizia este complicata, o decizie comuna a
personalului medical, a familei, a societatii cat si incarcata de aspecte
etice (ce este mai bine?)
[Pignotti MS, Donzelli G. Perinatal care at the threshold of viability: an international comparison of
practical guidelines for the treatment of extremely preterm births. Pediatrics. 2008 Jan;121(1):e193-8.
doi: 10.1542/peds.2007-0513].
7. Adoptia
• Posibile conflicte etice intre cel adoptat, familia adoptiva si parintii biologici

• Pentru parintii biologici:


de o parte iar de cealalta (copilul)
• dreptul la intimitate si confidentialitate dreptul copilului de a-si
cunoaste parintii biologici,
identitatea parintilor si a sa,
propria identitate culturala,
ereditara, etc.
• Pentru parintii adoptivi (familia):
• de o parte iar de cealalta (copilul)
• Dreptul de al constitui o familie
fara interferente sau terte interese dreptul copilului de a-si
cunoaste parintii biologici,
identitatea parintilor si a sa,
propria identitate culturala,
ereditara, etc.
• Pentru copil
• de o parte iar de cealalta (parintii biologici)
• Autonomia, dreptul la informare si adevar anonimitate (protectia datelor personale)

• parintii adoptivi
• loialitate, fidelitate, confidentialitate
12. Bioetica sfarsitului vietii: eutanasia,
sinuciderea asistata, ingrijiri paliative

George Cristian Curca MD, Ph.D.


Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica,
Facultatea Medicina UMFCD
Definitii
• Etimologic in limba greacă veche cuvantul eutanasie este un derivat al
adjectivului “euthanatos”, care însemna “cel care moare uşor, fericit” ( “eu”
înseamnă bun şi “tanatos” înseamnă moarte ). Prin moarte usoara/buna se
poate intelege o moarte linistita, fara durere, lucida si avandu-i alaturi pe cei
dragi

• E reprezinta actul deliberat de a incheia viata pacientului la:


• (1) CEREREA PACIENTULUI COMPETENT
• (2) exprimata VOLUNTAR, REPETAT
• (3) in raport cu SUFERINTE FIZICE SI PSIHICE PERMANENTE GREU
DE SUPORTAT generata de
• (4) o BOALA INCURABILA AFLATA IN STADIUL TERMINAL
• (5) prin actiunea/inactiunea MEDICULUI
• (6) MOTIVAT DE COMPASIUNEA fata de suferinta pacientului.

• Potrivit articolului 188, "Uciderea savarsita la cererea explicita,


serioasa, constienta si repetata a victimei care suferea de o boala
incurabila sau de o infirmitate grava atestate medical, cauzatoare de
suferinte permanente si greu de suportat se pedepseste cu inchisoare
de la 1 la 5 ani".
Clasificare
1.Sub raportul voluntariatului pacientului se clasifica in:

E. Voluntara: (cu consimtamantul direct al persoanei)


E.Non-voluntara: (fara consimtamantul direct al persoanei dar cu consimtamantul
indirect al apartinatorilor –persoane incompetente, etc.-)
E. Involuntara: (impotriva vointei persoanei)

2.Sub raportul asistentei:

Asistata/neasistata

3. Sub raportul modalitatii de actiune se clasifica in:

Activa (prin actiune/interventie medicala)


Agresiva (administrarea de medicatie letala)
Non-agresiva (oprirea suportului vital)
Eutanasie cu dublu efect (dublul scop: administrarea unei medicatii analgetice cu
potential letal in doza letala: disparitia durerii si cu aceeasi ocazie decesul)
Pasiva (inactiune/noninterventie medicala prin care s-ar putea salva viata)
EAPC (European Association for Palliative Care) considera ca aceste clasificari sunt
nepotrivite.

In intelegerea EAPC precum si a legislatiei tarilor europene care au legalizat E, E nu poate


fi altfel decat activa intrucat rezultatul este unul concret, fiind atins o data cu pierderea
vietii pacientului.

De asemenea E nu poate fi altfel decat voluntara (altfel este omor calificat) si ca urmare
conceptul de “E voluntara” trebuie abandonat fiind un pleonasm.

“Eutanasia, actul deliberat de incheiere a vietii unui pacient, chiar si la cererea acestuia
sau a rudelor apropiate, este lipsit de etica. Acest lucru nu impiedica medicul sa respecte
dorinta pacientului de a lasa procesul natural al mortii sa-si urmeze cursul in faza
terminala a bolii.” preluat din WMA, 2002

• Codul deontologic al Colegiului Medicilor, ART. 22


• Fapte şi acte nedeontologice. “Sunt contrare principiilor fundamentale ale exercitării
profesiei de medic, în special, următoarele acte: a) practicarea eutanasiei şi eugeniei”;
Istorie
 Hippocratic juram (cca.400 ICh): Nici daca mi se cere nu voi administra vreun toxic otravitor care ar putea produce
moartea si nici nu voi sfatui pe altii sa o faca.

 English Common Law – din 1300 dezaproba E si suicidul asistat


 1828 – E scoasa in afara legii in SUA
 1900’s – sustinerea creste in unele cercuri intelectuale
 1935 – prima societate care promoveaza conceptual E (Anglia)
 1937 – suicidul asistat devine legal in Elvetia (‘one way tickets to Zurich’)
 1938 – a doua societate care promoveaza conceptual E (USA)
 1939 – Action T4 – Germania Nazista
 1948 – procesul de la Nuremberg
 1972: experimentele Tuskegee pe inducerea sifilisului si urmarirea efectelor la persoane de culoare
 1977 – “living will” Quinlan
 1990 – Dr. Jack Kevorkian (Michigan, USA) – a incurajat si efectuat suicid asistat pe persoane in varsta sau
dizabilitate: a fost condamnat in 1999 pentru o transmisie televizata in direct
 1990 – Cazul Nancy Cruzan
 1993 – Olanda– decriminalizarea eutanasiei (suicidul asistat) admis
 1994 – Oregon (USA) – Death with Dignity Act (US Supreme Court decision 1997, attempts to stop the law by
amendment of the drug law admis 2001)
 1995 – Northern Territory (Australia): euthanasia bill; overturned by Australia’s legislative branch 1997
 1999 – Texas (USA) – Futile Care Law admis
 2002 – Legea eutanisiei in Olanda si Belgia admis
 2005 – Cazul Terri Schiavo
 2005 – Groningen Protocol (euthanasia la copii)
 2005 legea Leonetii (Eu partiala) in Franta
 2006- Compassionate Choices Act, California, respins, Cehia, Franta, Anglia respins
 2011 legea eutanasiei in Franta (la momentul verii 2011 respinsa)
 Karen Ann Quinlan (29 martie 1954 – 11 iunie 1985) a fost o
persoanaimportanta in istoria controversata a dreptului de a muri afirmat
in numele persoanelor care nu se pot exprima nefiind contitnte.
 La varsta de 21 ani, in 1975, Quinlan a devenit inconstienta dupa ce s-a
Karen Ann Quinlan
intors acasa de la o petrecere si, a intrat intr-o stare vegetativa persistenta.
Dupa ce a fost menţinuta în viaţa pe un ventilator timp de cateva
luni, fără ameliorare, părinţii ei au solicitat spitalului sa intrerupa
îngrijirea activa şi, pentru a-i permite sa moara. Conducerea
spitalului a refuzat, şi urmatoarele lupte în justiţie au ajuns pe prima
pagina a ziarelor, stabilind precedente seminificative
 Cazul a fost important din punct de vedere legal cat si prin atacul
principiile religioase. Pentru ca ea şi familia ei erau de religie
catolica, mai multe principii tinand de moralul Teologiei Catolice au
fost criticate in finalizarea acestui caz şi, cu o influenţa asupra
dezvoltarii legislatiei americane, o influenţă reprodusa in întreaga
lume. Cazul este, de asemenea, creditat prin dezvoltarea
domeniului modern al bioeticii.
 Desi Quinlan a fost inlaturata in 1976 de la aparatele care o tineau in viata,
a mai supravietuit in stare de coma timp de circa 9 ani pana cand a murit
de pneumonie in 1985.
 Cazul Quinlan continua sa ridice întrebări importante în teologia
morală, bioetica, eutanasie, tutore legal şi drepturile civile. Cazul
ei a afectat practica de medicina şi de drept în întreaga lume. Două
rezultate semnificative ale cazului au fost formarea comisiilor de
etică formala în spitale, aziluri şi case de îngrijire, precum şi
dezvoltarea directivelor de sănătate in avans.
PVS (stare vegetativa persistenta)
 Sindrom descris in 1940 de Ernst Kretschmer care l-a numit sd. apallic
 Termenul este insa definitivat in 1972 de catre neurochirurgul scotian Bryan Jennett si neurologul american Fred
Plum pt. a descrie un sindrom prin care corpul uman poate fi mentinut artificial in viata.

 Semne si simptome
 De obicei pacientii sunt inconstienti, neresponsivi la stimuli externi cu exceptia durerii. Spre deosebire de
coma in care ochii sunt inchisi, in sd. Apallic pacientul mentine ochii deschisi , poate clipi, lacrima, urmari
obiectele, fixa, sau misca disconjugat (nesincronizat). Pot prezenta cicluri veghe-somn sau a fi in stare de
veghe. Pot mormai, prezenta bruxism, surade, inghiti, tipa fara aparent stimul extern.

 Diagnostic
 Majoritatea pot iesi din aceasta stare in circa 30 zile, dar cei ce nu o fac intra in asa numita stare
vegetativa persistenta. Sansele ulterioare scad progresiv cu durata. Cei tineri pastreaza sanse mai mari
de revenire. Circa 50% adulti si 60% copii isi revin in primele 6 luni. Dupa 1 an sansele sunt f. mici sau
se produce cu grave sechele neurologice. Cu cat durata PVS creste sansele de sechele cresc direct
proportional.

 Juridic
 Persoanele in stare vegetativa sunt vii. Intreruperea, limitarea, restrangerea tratamentelor curative ori
suportive vor conduce la deces si prin aceasta constituie eutanasie.
 Nancy Cruzan a devenit personaj public dupa ce a Nancy Cruzan
intrat in “stare vegetativa persistenta”. Un accident
de masina din 1983 a lasat-o pe Cruzan in stare de
sau dreptul de a muri
inconstienta permanenta si, fara vreo functie mai
importanta a creierului activa, tinuta in viata numai
prin alimentare cu ajutorul tubului nazogastric si
ingrijire medicala permanenta.
Rudele apropiate au purtat o lupta juridica pentru a
obtine decizia de inlaturare a tubului de alimentare;
cazul a ajuns tocmai pana la Curtea Suprema a
Statelor Unite, care a decis ca membrii familiei
Cruzan nu au furnizat “probe clare si convingatoare”
in cazul dorintei lui Nancy Cruzan de a nu avea viata
mentinuta in mod artificial.
Familia Cruzan a prezentat ulterior elementele de
proba in fata instantelor din Missouri, care au decis
in favoarea lor la sfarsitul anului 1990.
Familia Cruzan a oprit procesul de alimentare prin tub
in Decembrie 1990, Nancy murind mai tarziu in
aceeasi luna.
 Theresa (Terri) Marie Schindler Schiavo este cel mai cunoscut caz din secolul
21. Se naste in 1963. La 27 ani aparent in urma unui dezechilibru in
metabolismului K intra in stop cardiorespirator. In anoxie ramane cu afectare
cerebrala si este declarata in PVS in 25 feb. 1990 Theresa Marie
 Este externata si transferata catre College Park Hosp.
Schindler
 18 iunie 1990: Michael Schiavo este desemnat tutore. Parintii ei nu
obiecteaza.

 septembrie 1990 este adusa acasa, dar la scurt timp (23 sapt.) este readusa in
spital intrucat familia este “depasita de necesitatile bolnavei”.

 noiembrie 1990 transferata pt. montarea unui stimulator cerebral (implant


stimulator thalamic)

 Ianuarie 1991: transferata in alt spital

 Iulie 1991: transferata in alt spital pt. terapie ocupationala si verbala.

 mai1992: parintii lui Terri se separa de sotul ei

 august 1992: Michael da in judecata medicii care au ingrijit-o pe Terri obtinand


250.000 USD in proces de malpraxis

 noiembrie 1992: Michael da in judecata inca un medic al lui Terri pt. malpraxis
si obtine peste 1 milion USD din care dupa cheltuielile avocatiale ramane cu
300.000 USD, restul de 700.000 USD fiind pusi intr-un fond de incredere pt.
ingrijirea lui Terri.
 Feb. 1993: ruptura inseparabila intre parintii fetei si sotul ei: parintii
il acuza ca vrea sa o omoare, sotul ii acuza ca doresc sa imparta cu
el banii fetei.
 Iulie 1993: prima incercare a lui Michael sa obtina un ordin
judecatoresc de a intrerupe alimentarea artificiala.
 Martie 1994: primul tutore ad litem care sustine in raportul sau ca
sotul a facut tot ce este necesar si corespunzator pt. Terri
 Mai 1998: apeluri repetate ale sotului pentru intreruperea PEG. Se
aproba al doilea tutore ad litem care in raport scrie ca sotul doreste
sa-si insuseasca restul de bani pusi deoparte pt. intretinerea lui
Terri.

 Feb. 2000 jud. Greer considera ca Terri ar fi ales sa i se intrerupa alimentatia artificala si ordona
intreruperea
 18 martie 2005 se incearca trecerea unei legi care sa interzica intreruperea alimentatiei acestor
bolnavi. Se respinge.
 18 martie 2005 dupa a 3-a incercare de intrerupere blocata juridic, se intrerupe (in total 5 procese
federale si 4 respingeri la CS).
 31 martie 2005: este declarata decedata la varsta de 41.
 Aprilie 2005: se efectueaza o ancheta privind reclamatul abuz anterior lui 2005 asupra lui Terri
din partea sotului. 89 de referate concluzioneaza absenta oricarui abuz. Alte 30 sunt adaugate
dar judec. decide absenta abuzului.
 15 iunie 2005: autopsia care releva un creier ½ din greutatea normala cu leziuni in toate regiunile
inclusiv in regiunile occipitale ale centrului vederii.
Intrebari generate de cazul Schindler
Pentru public: care a fost adevarul: era sau nu moarta? Rolul real al media?
Media are o pozitie etica sau partizana dezinformand si manipuland
constiintele colective?

Pentru familie: incertitudine asupra justitiei; incertitudine asupra stiintei


medicale: este o persoana cu PVS cu adevarat o persoana? Ce este o
persoana? Absenta caracteristicilor persoanei poate defini moartea unui
om? In PVS creierul este mort? PVS are sanse de revenire pe termen lung?

Pentru toata lumea: incertitudine asupra a ceea ce si-ar fi dorit Terri. Se


intrevede importanta power of attorney sau living will cat si a discutiilor in
familie. De asemenea rolul comisiilor de bioetica.

Pentru toata lumea: intreruperea alimentatiei si hidratarii s-a facut pentru a


nu o mai chinui: dar cat chin si durere produce intreruperea alimentatiei si a
hidratarii? Se intrevede importanta programelor de ingrijiri paliative.
Argumente contra E
1. ArgumenT religios: Viata ca dar divin: Am primit viata si nu am castigat-o: viata este un dar care
ne-a fost dat
2. Argument filozofic: Valoarea vietii umane: viata umana fara pret . Respectul pentru umanitatea
omului (ratiunea sa) si viata umana (valoarea ei) -Imm. Kant
3. Valoare culturala: penitenta: Suferinta este o valoare culturala.
4. Argumente legale (;egalism):
1. Dreptul la viata este un drept fundamental (preexista nasterii). Nu exista un drept la moarte
intrucat legal nu pot coexista simultan doua drepturi antitetice.
2. Orice drept pozitiv precum dreptul la viata ori dreptul la viata creaza o obligatie prin
corelativitate (spre actiune): dreptul la moarte prin eutanasie poate pune in exercitiu
dreptul de a fi eutanasiat dar aceasta induce o obligatie de a efectua eutanasie pentru un
medic: astfel printr-o obligatie sociala se creaza posiblitatea unei incalcari a libertatii de
constiinta: dreptul la libera optiune de constiinta a pacientului poate intra in conflict cu
dreptul la libera optiune de constiinta a medicului.
5. Riscuri: Dreptul la moarte poate fi abuzat (abuzuri criminale). S-au petrecut ca fapt istoric
(actiunea T4 din perioada nazista 1939-1942)
Autori relevanti: Scrieri ale Bisericii (ex. Testamentul Papei Pius XII,1957),
Nat Hentoff, Leon R. Kass, Ronald Dworkin
Panta alunecoasa (“slippery slope”)

Persoanele vulnerabile predispuse la abuzuri:


 Varstnici
 Minoritati
 Persoane cu dizabilitati (deficiente psihice de ex.)
 Grupuri tipic discriminate (etnic, social, economic, etc.)
(ex. experimentele Tuskegee)
Argumente pro E
1. Societatea este datoare să manifeste sentimente de milă si compasiune faţă de
agonia semenului suferindului si durerea lui (respectul pentru viata umana –
perspectiva utilitariana).
2. Respectarea dreptului bolnavului la autodeterminare care include dreptul de a
hotărî autonom daca mai traieste sau nu, dreptul la viata este un drept iar nu o
obligatie: este viata o obligatie pe care o impune societatea omului mai inainte de a
fi un drept?
3. Dreptul la o moarte demna. Dreptul la viata aduce dupa sine si dreptul la moarte
ca un drept sinergic iar nu antitetic. Cat timp are dreptul sa traiasca cum poate fi
lipsit de dreptul de a muri? Poate fi obligat omul la un contract cu societatea pana la
moartea naturala?
Autori relevanti: Timothy Quill ("Death and Dignity," 1991), Richard Selzer, Betty
Rollin, Sidney Hook
Modele filozofice
Modelul utilitarian Modelul Kantian
• Se bazeaza pe autonomie, drepturi,
Se bazeaza pe consecinte, respect.
finalitate utila pentru toti in mod • Cine hotaraste? Pt. Kant pacientul care
egal. este autonom si suveran
Cine hotaraste? Pt. utilitarieni • Autonomie: o tripla manifestare (tripla
conceptualitate)
societatea – Morala: Este un principiu moral: Kantian,
bioetica
– Biologica: Este o caracteristica individuala a
capacitatii psihice: o tripla capacitate de
intelegere, voluntariat, decizionala (intelegere,
Definitii legale ratiune –alegere intre optiuni- si decizie in cel
mai bun interes, comunicare)
Capacitate psihica : Atributul starii psihice de a fi – Legala: Valoare legala: materializarea
compatibila, la un moment dat, cu exercitarea competentei legale (capacitatii de exercitiu);
drepturilor civile sau a unor activitati specifice. expresie a dreptului la autodeterminare
Competenta legala: capacitate civila de exercitiu
Discernamant: componenta capacitatii psihice,
care se refera la o fapta anume si din care
decurge posibilitatea persoanei respective de a
aprecia continutul si consecintele acestei fapte;
Modelul utilitarian Cat costa intretinerea batranetii si
suferintei? 40% pentru ultima luna. 1/3 din
asigurati cheltuiesc aproape tot pe cheltuieli
neasigurate (finale)
Inutilitate medicala (medical futility)
Bani care nu mai revin; bani cheltuiti inutil
(familie, societate)
Imbogatirea altora
80% din americani mor in diverse facilitati
institutionale. Din acestia 70% (aprox. 60%
din total populatie alege sa opreasca unul
dintre mijjloacele de prelungire a vietii
Moralitatea devine un calcul aritmetic
Jeremy Bentham John Stuart Mill
“Moarte buna este “Moarte buna este
o moarte nedureroasa” o moarte fericita”
Argumente care promoveaza Argumente care promoveaza
existenta diferentei intre a lipsa diferentei intre a
ucide si a lasa sa moara ucide si a lasa sa moara,
(Campbell si Downie, J. Rachel
“Practica pediatrica
moderna”, 1989).
“In prima [varianta], Smith asteapta sa obtina o
mare mostenire in cazul in care ceva s-ar intampla
cu varul sau de 6 ani. Intr-o seara, in timp ce copilul
“ Este o diferenta uriasa psihologica intre a se spala, Smith se furiseaza in baie si ineaca copilul,
permite moartea sau a ucide, diferenta care este dupa care aranjeaza lucrurile ca totul sa para ca un
foarte importanta pentru personalul unitatilor de accident.
terapie intensiva”.
In a doua, Jones asteapta de asemenea sa obtina
Pentru pediatri “este o mare diferenta intre a nu mostenirea in cazul in care ceva s-ar putea intampla
folosi un incubator pentru a tine in viata un copil cu varul lui de 6 ani. La fel ca Smith, Jones se
de 600 gr. si a face o injectie ucigasa, indiferent ca furiseaza in baie cu gandul de a omori copilul in
rezultatul este similar”. cada. Oricum, imediat ce el intra in baie, Jones vede
copilul cum aluneca si se loveste la cap, si apoi cade
cu fata in jos in apa, si Jones este incantat; asteapta
aproape langa, gata sa impinga capul copilului sub
apa in cazul in care necesar, dar nu este necesar
pana la urma. Fara nicio bataie de cap, copilul se
ineaca de unul singur, “accidental”, in timp ce Jones
se uita si nu face nimic”. Jones considera ca este
perfect iar el nu are nici o implicare.
Aspecte legale privind E si IT (IP)
• EUTANASIA este interzisa legal in Romania fiind considerata omor cu
circumstante atenuante.

• E este deopotriva interzisa ca norma morala imperativa in codurile de


norme morale profesionale (ex. codul deontologic al medicilor din R) dupa
cum si in morala religioasa.

• INGRIJIRI TERMINALE (ingrijiri paliative)


LEGEA drepturilor pacientului nr. 46 din 21 ianuarie 2003, CAPITOLUL I: Dispoziţii
generale, Art. 1.
În sensul prezentei legi
e)prin îngrijiri terminale se înţeleg îngrijirile acordate unui pacient cu mijloacele de
tratament disponibile, atunci când nu mai este posibilă îmbunătăţirea prognozei fatale
a stării de boală, precum şi îngrijirile acordate în apropierea decesului.
Numarul de varstnici creste,
dupa cum creste si varsta celor
ce ii ingrijesc, in conditiile
scaderii continue a numarului
celor activi si a scaderii nivelului
economic.
Etica medicinii varstnicului este
nu doar o problema de morala1
dar devine o problema de
sanatate publica dupa cum este
si ingrijirea unei persoane
varstnice.
WHO, Better Palliative Care for Older People, ed.
Elizabeth Davies and Irene J Higginson, Floriani
Foundation, 2004 1. Moral este ceea ce credem ca este
bine. Etic este ceea ce este bine.
Prejudecati despre varstnici
1. A fi varstnic = a fi bolnav
2. A fi varstnic = a fi incapatanat (“You Can't Teach an Old Dog New Tricks”)
3. A fi varstnic = a fi intolerant (“The Horse is Out of the Barn”)
4. A fi varstnic = a fi prea putin util (“The Lights May Be on, But the Voltage is Low”)
5. A fi varstnic = a fi o povara (“They don’t pull Their Own Weight”)
6. A fi varstnic = psihism alterat si organicitate cerebrala (batranetea ca boala)
7.Imbatranesti atat cat iti permit parintii decedati (alege-ti parintii cu atentie daca
vrei sa ai o viata lunga)
(John W. Rowe, Robert L. Kahn, Successful Aging, Dell books, 1999).

Realitate: varstnicii sunt o populatie vulnerabila, din ce in ce mai numerosi,


socialmente subutilizati, a caror nevoi sunt subestimate prin prejudecati ce ii
discrimineaza.
Canal de comunicare : 18 secunde
Comunicarea increderea confidente

Confidentialitate informatia

Empatie, profesionalism: empatia invinge prejudecatile si


discriminarea, protejeaza vulnerabilii
Profesionalismul completeaza personalitatea medicului
Sinucidere asistata

• Juramantul Hipocratic prevede refuzul eutanasiei: “I will neither give a deadly


drug to anybody if asked for it, nor will I make a suggestion to this effect.”
• Tot astfel Decl. de la Genva: “Sanatatea pacientului va fi principala mea
preocupare”
• De asemenea virtutile religioase si etica religioasa exprima “a nu ucide”.
• Intrebare: sisnuciderea asistata este acelasi lucru cu eutanasia si astfel interzisa
etic/moral?
• Unii sustin ca SA se afla in afara domeniului moralei practicii medicale pentru ca
ar trebui sa implice oemni care nu sunt profesionisti in domeniul medical si
astfel ar deveni morala. Altii sustin pluralitatea viziunilor in practica medicala si
astfel sa sustina diversitatea de opinii. Practica medicala tolereaza opiniii diferite
asupra avortului se invoca, atunci de ce nu ar tolera si asupra SA?
• Unii propun pt. termenul de SA termenul de E sau pe cel de “asistenta a medicului la
moartea pacientului”
• Actiunea medicului poate fi:
– activa, involuntara: medicul ucide cu intentie pacientul
– activa, voluntara: medicul ucide cu intentie pacientul dar la cererea acestuia
– pasiva, involuntara: medicul lasa pacientul sa moara fara interventie medicala
impotriva vointei acestuia
– pasiva, voluntara: medicul lasa pacientul sa moara la cererea acestuia
• Etica medicala a cceptat d) ca fiind morala pe criteriul ca nu medicul ci boala este cea care
ucide pacientul iar medicul nu trebuie sa aiba riscuri mai mari decat beneficii ori suferinta
fara beneficiu.
• a), b) si c) sunt ilegale (inclusiv in SUA, AMA, American Medical Association)” : “. . . A
permite medicului sa se angajeze in E va produce in final mai mult rau decat bine. E este
fundamental incompatibila cu rolul medicului de a vindeca, ar fi greu de controlat si ar
aduce riscui societale importante” (“…permitting physicians to engage in euthanasia
would ultimately case more harm than good. Euthanasia is fundamentally incompatible
with the physician’s role as healer, would be difficult to control, and would pose serious
societal risks.”Code of Ethics, 2.21, engl. Orig.)
Argumente standard impotriva SA:
1. Suicidul nu este un act bun in sine si pentru cel bolnav
2. SA este incompatibil cu ingrijirea medicala
3. Cu ingrijire paliativa nu este o necesitate
4. Solicitarea pentru a muri vine pe fondul lipsei de ingrjiiri medicale adecvate sau
nerecunoastere a aspectelor psihologice
5. Practica SA desensiblizeaza medicul la nevoile umane
6. Poate conduce pe panta alunecoasa a uciderii celor in nevoie, bolnavi, deficienti, slabi in
general spre discriminare in medicina

Argumente Standard in favoarea SA:


1. Protejeaza oamnii care nu doresc sa isi prelungeasca suferinta de alte suferinte sau o
moarte chinuitoare
2. Aduc respectul autonomiei
3. Respecta diversitatea sociala
4. Protejeaza impotriva paternalismului mediculiu si tratamentului nedorit
5. Protejeaza impotriva extinderii situatiilor in care persoana umana este slaba si debilitata
6. Vine intimpinarea nevoilor statutuliu de a nu prelungi viata unui cetatean aflat in durere
si suferinta

http://www.uic.edu/depts/mcam/ethics/suicide.htm
Ingrijirile paliative
IP sunt ingrijiri medicale care Astfel IP reprezinta imbunatatirea
dincolo de tratamentul curativ (ce calitatii vietii pacientilor si a
continua in paralele sau se opresc) familiilor acestora in fata
sunt adresate problemelor fizice, problemelor de sanatate pe care
psihologice si spirituale pe care le le asociaza bolile letale prin
traiesc pacientii cu boli letale preventia si usurarea suferintei
alaturi de familiile lor in scopul prin identificarea precoce,
imbunatatirii calitatii vietii (preluat evaluarea si tratamentul durerii
dupa OMS, 2002). precum si a altor probleme fizice,
psihologice si spirituale (OMS).
Probleme ale bolnavului: durere,
suferinta fizica, nesiguranta,
singuratate, marginalizare, lipsa de
speranta, etc.
• Pachetul de ingrijiri medicale continand ingrijiri paliative disponibile
atat in unitatile medicale curative si de asistenta, trebuie sa fie
disponibil o data cu tratamentul curativ (conceptul de ingrijire
centrata pe pacient in care autonomia este cheia de bolta aflata la
baza valorilor si preferintelor pacientului).

WHO, Better Palliative Care for Older People, ed. Elizabeth Davies and Irene J Higginson, Floriani Foundation, 2004)
Nu este E ci constituie ingrijire paliativa avand ca scop imbunatatirea calitatii vietii
iar nu moartea:
(1) neînceperea unui tratament considerat zadarnic
(2) oprirea, întreruperea sau renuntarea la un tratament considerat zadarnic
(3) sedarea terminala cu scopul alinarii simptomatice a bolnavului

(1) neînceperea tratamentului considerat zadarnic (Atentie: NU inutil ci zadarnic:


orice tratament poate fi util dar nu orice tratament mai este folositor
ameliorarii ori vindecarii)
(2) oprirea, întreruperea, renuntarea la tratamentul considerat zadarnic
(3) sedarea terminala cu scopul alinarii simptomatice a bolnavului (opririi durerii
dar nu a vietii)
Zadarnicia nu priveste viata ci eficienta tratamentului.
Imbunatatirea calitatii vietii pacientului, a confortului lui medical, a respectului
pentru demnitatea umana.
reprezinta folosirea medicatiei sedative pentru a
face suportabila o suferinta intolerabila in ultima perioada a vietii iar nu
suprimarea “terminala” a vietii ajunsa “la sfarsit”.
Ingrijiri paliative vs. eutanasie
M unei persoane pentru a muri ( direct sau
indirect, cu simplu efect sau cu dublu efect, cu consimtamantul acesteia
este E.
Medicalizarea unei persoane pentru a muri ( fara
consimtamantul acesteia atat nonvoluntar cat si involuntar
este omor

IN SEDAREA TERMINALA (PALIATIE): IN EUTANASIE:


Intentia: a usura suferinta intolerabila Intentia: a suprima viata pacientului
Procedura: a folosi un drog intr-o Procedura: a folosi un drog intr-o
concentratie adresata controlului durerii concentratie adresata decesului
(controlul decesului)
Finalitatea (scopul): indepartarea
imediata a suferintei Finalitatea (scopul): moartea imediata
Verificarea reusitei: lipsa durerii, calitatea Verificarea reusitei: constatarea
sporita a vietii decesului
Albrecht Durer: Cei patru cavaleri ai apocalipsei

Lecturi suplimentare

Michael Kearl’s Guide to Sociological


Thanatalogy:
http://www.trinity.edu/~mkearl/death.html
Peter Metcalf, Richard Huntington
Celebrations of Death: The
Anthropology of Mortuary Rituals.
Leo Tolstoy, “The Death of Ivan Illych”
D. J. Enright, The Oxford Book of Death
Sherwin Nuland, How We Die
Elizabeth Kübler-Ross, On Death and
Dying
13. Rationamentul medical si decizia
profesionala
Eroarea, alea terapeutica, greseala.
Despre riscuri si riscul medical.
Dosarul medical al pacientului.
George Cristian Curca MD, Ph.D.
Prof. de med. Leg. si etica medicala
Discipl. de Medicina legala si Bioetica, UMFCD
Rationamentul medical
• RATIONAMENTUL ANALOGIC
• Exista 3 forme de rationament analogic:
a. Prin “automatism”:
a. Regula: dupa cum trebuie sa facem (normare)
b. Unde: Unitati de Primiri Urgente, spitale de triaj
c. Util:ajuta medicii tineri in formare, ajuta in urgente, ajuta la triaj sau unde e nevoie de decizii rapide (media cazurilor)
d. Neutil:; se va evita pe termen lung ori in sectii in care ajung bolnavi cu dg. atipice, complicate, rare ori cu tratament
individualizat
e. Riscuri: sablonizare, uniformizare , algoritmizare: creste eficienta in cazurile comune, pierde particularitatea

b. Prin “comportament dictat”:


a. Regula: dupa cum mi se spune (sau ce mi se cere)
b. Unde: sectiile medicale din spitale mai mici (cel mai frecvent din partea unui superior ierarhic ori profesional)
c. Util: ajuta medicii tineri in formare, ofera experienta profesionala a altuia, modelul de formare profesionala bazata pe
model
d. Neutil: se va evita pe termen lung pentru a permite medicului independenta profesionala
e. Riscuri: tutela, modelul nu ofera independenta si solutie in orice caz ci doar in cazurile ce formeaza experienta altuia;
impiedica experienta proprie

c. Prin “obisnuinta”:
a. Regula: dupa cum facem de obicei (regula locului sau regula scolii); sinteza celor anterioare
b. Unde: sectiile medicale din spitale mai mici (mai frecvent), etc. sau spitale mai mari dar cu rulaj mare de pacienti
c. Util: prin stereotipare ajuta medicul sa poata face fata unui numar mare de cazuri
d. Neutil: obisnuintele rationamentului se schimba greu; stereotiparea determina pierderea interesului, induce plafonarea
profesionala,
e. Riscuri: cazurile atipice, particulare, devin o problema; singura care salveaza rationamentul acestui medic este auto-
perfectionarea altminteri el nu se evolua (nu va depasi nivelul mediu plus)
• RATIONAMENT FARMACOLOGIC SAU FIZIOPATOLOGIC

Rationamentul farmacologic.
Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe principiile terapeutice farmacologice, asa numita
proba terapeutica.
Se adreseaza rezultatului/efectului: are ca scop ameliorarea iar nu vindecarea. Nu cauta
etiologia. Nu vindeca dar trateaza efectul.Este adresat binelui apropiat (ex. durerea,
febra in stari inflamatorii, etc.)
Riscuri: nu se trateaza etiologia si astfel boala poate reapare ori este tratata incomplet

Rationamentul fiziopatologic.
Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe mecanismele bolii (fiziopatologie)
Se adreseaza mecanismului bolii in ideea in care tratand mecanismele dispar si efectele.
Nu trateaza de la inceput rezultatele, efectele ceea ce pastreaza inconfortul
pacientuliu destul de mult timp de la inceperea tratamentului. Nu trateaza etiologia
(ex. antiinflamatoare in stari inflamatorii)
Riscuri: tratamentul nu este individualizat (se trateaza o boala iar nu un pacient); se pot
manifesta riscuri iatrogene ori ineficienta terapeutica ca reactie individuala;
antimodel bio-psiho-social
• RATIONAMENTUL BAZAT PE DOVEZI MEDICALE (medicina bazata pe dovezi)

•Decizia medicala nu se bazeaza pe experienta personala sau experienta colectiva


(ex. opinia profesionala a unui alt coleg ori profesor) ci pe o mai buna folosire a
datelor actuale medicale pe care le pune la dispozitie stiinta medicala, referintele
de specialitate, trialuri clinice, etc.
•Considera ca nu sunt necesare anume virtuti ori anume calitati pentru a deveni
un bun profesionist, un medic bun: oricine poate fi un medic bun; a fi un medic
bun nu este o problema personala de auto-dezvoltare ci o problema de suficienta
informare. Oricine citeste si stie este un medic bun.
• Riscuri:
• dovezi medicale inexacte > rationament gresit
• dovezi medicale incomplete > cunoastere incompleta > rationament incomplete, dg.
incomplet
• temeritate profesionala
• riscuri deontologice –privind dreptul de libera practica- prin evitarea sugestiilor/opiniilor de
cofraternitate apare riscul de a se gasi singur in fata bolnavului (fara ajutorul corpului
profesional)
Eroarea
Eroarea (de fapt) tine de natura actului medical, de natura lucrului in sine.
Eroarea de fapt este neimputabila.
Eroarea nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor ei negative,
deoarece nu poate fi a prevazuta.
Erorile au la baza cunoasterea incompleta, falsa, determinate fiind de nivelul
cunoasterii medicale in general sau a unei reactivitati speciale a pacientului.

Un medic se afla in eroare medicala atunci cand actiunea sa este similara cu


a altui medic inzestrat cu aceeasi pregatire si nivel de practica care se afla in
aceleasi imprejurari date.

Eroarea apare in ciuda bunei-credinte si a constiinciozitatii medicului, fie ca


materializare a unui risc nenormat fie a unei cunoasterii insuficiente a stiintei
medicale
Greseala
Eroarea de norma (ce tine de lacune profesionale sau de atitudine profesionala).
Eroarea de norma (greseala) este imputabila.

Greseala tine de domeniul constiintei profesionale si individuale: medicul are


reprezentarea riscului (usurinta, temeritate) ori nu o are (neglijenta).
Implica preluarea unor riscuri (in numele pacientului cu incalcarea autonomiei, dreptului
la libertate, sanatate, viata, etc.) care se pot materializa asupra pacientului si care nu s-ar
fi materializat daca pacientul ar fi fost pacientul altor colegi pentru ca acestia nu ar fi
preluat/asumat riscurile respective (practica medicala inferioara unui standard de
competenta si pricepere acceptat)
Pot fi comisive/omisive.

Un medic se afla in greseala medicala atunci cand actiunea sa este diferita fata de cea
a unui alt medic inzestrat cu aceeasi pregatire si nivel de practica care se afla in
aceleasi imprejurari date si care, prin respctarea regulilor, ar fi determinat o alta
actiune.

Greseala apare prin lipsa de constiinciozitate, de prevedere, superficialitate, neglienta,


in relatie individuala intre medic si pacient
Alea terapeutica
• Alea (lat.= risc, incertitudine; vine din latina: “Alea iacta est”: “Zarurile au fost aruncate”
(Gaius Iulius Cezar, citat de Suetoniu, pornind in traversarea raului Rubincon in campania
din Italia impotriva lui Pompei, anul 49 i.H, campanie ce va deveni un lung razboi civil)

• Alea terapeutica este un accident imprevizibil lipsit de vinovatie (juridic, in domeniul penal
se numeste caz fortuit) si consta in agravarea subita a starii de sanatate a unui pacient
urmare a unui tratament ori actiuni medicale din motive care tin de pacientul insusi sau
boli ale acestuia ce au fost ascunse sau nu au putut fi cunoscute in timpul util si astfel fara
a se putea stabili o greseala medicala.

• Medicul care face o greseala dar care nu produce prejudicii sau cel care produce o greseala
recunoscuta dar a caror prejudicii le corecteaza, este exonerat juridic de responsabilitate.
De asemenea este fara responsabilitate cel ce comite o eroare de fapt (spre deosebire de
eroarea de norma care este imputabila).

• In alea terapeutica intra:


– Accidentele medicale
– Afectiunile iatrogene
– Infectiile nozocomiale
RISCURI
• Decizia profesionala priveste diagnosticul si tratamentul cu manifestare
prin actiunea de a ingriji sau non-actiunea de a ingriji (ex. a opera sau a
nu opera).
• Diagnosticul este corect atata timp cat corespunde adevarului stiintific
(conform cu realitatea).
• Tratamentul este recomandat in conformitate cu ghidurile profesionale:
ghidurile tempereaza actiunea individuala vs. experienta colectiva si aduc
proba timpului asupra noutatilor profesionale)
In mod teoretic diagnosticul este singurul act medical lipsit de riscuri intrucat
el presupune doar recunoasterea si atestarea realitatii.
In mod practic poate include etape care sa conduca spre riscuri mai mari
decat boala insasi si ca atare riscul diagnosticului poate sa depaseasca
riscul abtinerii de la diagnostic.
Cat priveste tratamentul, intotdeauna acesta presupune un risc.
• Riscurile se clasifica dupa:
• Alegerea momentului
• Justificare planului terapeutic (dg. si tratament)
• Posibilitatea de control a actului medical
Intotdeauna un risc medical trebuie sa ia in calcul cele 3 elemente mai sus
mentionate.
• ALEGEREA MOMENTULUI (CAND?): Oportunitatea diagnosticului si tratamentului
Riscul oportun (ca moment si ca indicatie)
vs.
Risc inoportun

• JUSTIFICARE (DE CE?): Justificarea diagnosticului si tratamentului


Riscul justificat (legitim) si acceptabil (acceptat prin consimtamant informat)
vs.
Riscul nejustificat (nelegitim) si neacceptabil (neacceptat: refuzul autorizarii actului medical si a semnarii
consimtamantului informat)

Criterii de justificare a riscului:


1. Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol real, important
2. Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol actual, iminent ce nu poate fi evitat
altfel;
3. Valoarea bunului supus riscului depaseste valoarea prejudiciului ce s-ar produce: ex. viata vs.
disfonia.
1. In ingrijirea medicala indicatia medicala prevaleaza asupra riscurilor (ex. operatia de apendicita chiar cu
riscurile ei si cel mai probabil supravietuire este indicata fata de non-operatie urmata de peritonita si cel mai
probabil probabil deces)
2. In cercetarea stiintifica insa este invers, riscurile prevaleaza asupra ingrijirii.
4. Balanta riscuri/beneficii in favoarea beneficiilor. Nu se accepta tratament medical fara
beneficii pentru ca in acest caz orice risc care se manifesta apare nejustificat din pricina
lipsei beneficiilor si astfel tratamentul nu are indicatie.
• POSIBILITATEA DE CONTROL (CUM?)

Riscuri supuse normarii, previzibile: susceptibile de o evolutie anticipata


vs.
Riscuri nesupuse normarii, imprevizibile: se accepta doar atunci cand rezulta din situatii de urgenta, in caz fortuit
sau in caz de forta majora
• Asumarea riscurilor justificate (curaj profesional): forteaza sansele de
reusita (sansele cresc): cu ponderatie, consimtamant informat

• Neasumarea riscurilor justificate: consuma sansele de reusita (sansele


scad); o greseala deontologica si juridica

• Temeritatea profesionala: consta in practicarea unor acte medicale


neconsacrate si riscante fata de pregatirea proprie si fata de conditiile
obiective de lucru (reusita/nereusita); o greseala deontologica si juridica.
Induce riscuri suplimentare pentru pacient

• Temeritatea profesionala este totusi de preferat fata de neasumarea


riscurilor justificate intrucat in prima se forteaza o sansa pe cand in ultima
se pierde si ultima sansa.
• Actul medical presupune incredere in sine. Increderea medicului in
posibilitatile sale da incredere pacientului ca acela este medicul care il
poate trata/salva: lipsa increderii deterioreaza increderea pacientului in
medic si actul medical dupa cum genereaza apatie, lipsa de speranta,
abandon.
• In general, actul medical are la baza o decizie profesionala si implica
actiune. Medicii sunt oameni de actiune. Pasivitatea nu este specifica
practicii medicale.
• Riscul individual (real) de materializare al evenimentului (50%) vs. riscul
general al grupului din care face parte individul (statistic x %, etc.)
• Managementul riscului
1. Evaluarea amenintarii
2. Identificarea riscurilor
3. Analiza riscului: cuantificare, masurare
4. Balanta risc / beneficii
5. Raportarea riscului
6. Procedura
7. Controlul riscului:
1) Reducerea riscului:
1) Evaluarea tehnicii adecvat de reducere a riscului (tratamentul
riscului)
» actiune (+/- modificata)
» inactiune
2) Implementarea tehnicii de reducere a riscului
8. Urmarirea rezultatelor (monitorizare) si revizia controlului
Criterii de apreciere corecta a riscului
• In aprecierea riscului se va tine seama de faptul ca:
• in risc se afla pacientul iar nu medicul (respectul persoanei, demnitatea
umana)
• deciziile profesionale ale medicului se rasfrang asupra unei alte persoane
(pacientul) ceea ce implica responsabilitatea actului medical
• Raportarea riscului este obligatorie si ea se include in consimtamantul informat
• Niciodata un risc fara un beneficiu real, cuantificabil, semnificativ mai important
decat riscul
• Cu cat riscul este mai mare cu atat calitatea ingrijirii trebuie sa fie mai mare:
procedura se poate opri fie din risc prea mare (mai mare ca beneficiul) fie din
lipsa posibilitatii ingrijirii adecvate
• Cu cat riscul este mai mare cu atat nevoia care poarta riscul trebuie sa fie mai
mare (justificare).
• O stare de stabilitate functionala pune in indoiala oportunitatea riscurilor mari sau
a celor letale (riscuri care apar nejustificate fata de acea stare)
• Riscul se accepta intotdeauna doar in interesul bolnavului rezolvand
o problema de necesitate medicala;
– riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav, respectandu-
se dreptul acestuia de habeas corpus, dar si pentru acoperirea
responsabilitatii medicului;
– riscul trebuie sa fie util si justificat;
– riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative;
– riscul trebuie sa fie fara efecte umane negative previzibile,
asteptate;

In orice procedura cu risc privind sanatatea ori viata este


obligatoriu consimtamântul informat
Practica medicala incepe din perspectiva umanitatii/moralitatii
(empatie, beneficenta, non-maleficenta)
continua cu competenta
si se desfasoara cu raspundere

1. rationament medical
2. decizie profesionala>
3. beneficenta, non-maleficenta –balansul riscurilor
si beneficiilor- (dreptul la ingrijire, etc.)>
4. autonomie (dreptul la informare, respectul persoanei,
dreptul la autodeterminare)>
4. autorizare>
5. actiunea medicala
6. observarea rezultatelor actiunii, corectia
Dosarul medical al pacientului

• Toate manoperele medicale, starea medicala a pacientului


se noteaza intr-un dosar (fisa).
• Dosarul apartine unitatii medicale dar continutul lui
apartine ca date pacientului.
• Pacientul poate oricand afla date despre sine din dosarul
sau dar numai la solicitare si numai prin prezentare de catre
medic.
• Datele medicale care se consemneaza si raman in dosar
sunt in sprijinul justificarii actului medical (in sprijinul
pacientului).
• Orice procedura cu risc prespune consimtamantul informat
al apcientului care astfel autorizeaza actul medical.
The book of “Ethics of the Physician” (Adabul Tabib) by Ishap bin Ali
Al Rahawi (854-931) Al Raha in nordul Siriei.
Pentru prima data se foloseste sistemul de control al calitatii in
medicina –hisbah- (prima documentare in orice activitate
cunoscuta). Cartea descrie procesul de licentiere, control al calitatii
actului medical si intocmirea documentatiei medicale.

“...the physician was not allowed to sit for treating patients until after
he passes the generally aforementioned tests and examinations. If he
passes, he will be allowed. The earlier physicians [Hakims] have made
them a chair called the wisdom chair for its benefits and good
appearance. No one shall sit in that chair except physicians. Until now,
this chair is set up by some physicians in the Cham and they sit in it. It
used to be known that whoever sits in that position had been
satisfactorily examined.
• “The physician, when entering a patient’s place to visit and treat, first calls
for a blank white paper to write on, after pondering the patient’s
condition: I entered the (named) patient’s place on the day of (such),
which is the first, second or third day of his illness (as it is). I found his
illness (named). This was indicated to me by the following conditions, the
condition of his urine bottle, his pulse and the signs named such and such.
I prescribed for him such and such drugs and such and such diet. He then
leaves what had been written with the patient’s family. When he comes
back, he sees what has changed or happened and records it in the same
way, and so on in every visit. If he sees a sign that warns of worsening, he
mentions that. If worsening does occur as he warned, he records it until
the end of the illness and the patient encounter. If the patient recovers,
he takes that record to keep as a resource or a reminder if another
condition happens to that human. If the patient dies and someone raises
the question of a mistake committed by the physician, the physician
meets with the experienced people, he brings out the record to be
examined by knowledgeable professionals in medicine. If the disease
proves to be the same as was told, and the signs were the signs of the
disease that are characteristic for it, and the drugs and management were
satisfactory, the physician would be thanked and would leave. If not, he
shall get what he deserves. . .”

• Ishaq bin Ali Al Rahawi. Adabul Tabib (Ethics of the Physician). Verification by Dr. Muraizen Saeed Assiri. Issue
No. 9. Riyadh: King Faisal Center for Research and Islamic Studies, 1992:264-5.

S-ar putea să vă placă și