Sunteți pe pagina 1din 65

UNIVERSITATEA „DUNĂREA DE JOS” DIN GALAŢI

FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT


SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE LA DOMICILIU

LUCRARE DE DISERTAŢIE

Conducător ştiinţific:
Doctor în pedagogie,
Conferenţiar universitar
Agapii Eugeniu

Masterand: Vieru (Mardari) Doina

Galaţi 2017
1
UNIVERSITATEA „DUNĂREA DE JOS” DIN GALAŢI
FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT
SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE LA DOMICILIU

KINETOTERAPIA ÎN CADRUL
TRATAMENTULUI COMPLEX AL
SINDROMULUI GUILLANT BARRE

Conducător ştiinţific:
Doctor în pedagogie,
Conferenţiar universitar
Agapii Eugeniu

Masterand: Vieru (Mardari) Doina

Galaţi 2017
2
CUPRINS

INTRODUCERE...........................................................................
........................................3

CAPITOLUL I. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROCESULUI DE


RECUPERARE A PERSOANELOR CU SINDROMUL GUILLAIN BARRE
1.1. Manifestările clinice și etilogice ale sindromului Guillain
Barre..................................5
1.2. Aspecte recuperatorii a persoanelor cu sindromul Guillain
Barre ..............................12
1.3. Particularitățile kinetoterapiei în cadrul tratamentului complex a
sindromului Guillain
Barre......................................................................................................................
..............................17

CAPITOLUL II. METODELE ŞI ORGANIZAREA CERCETĂRII


2.1. Metodele
cercetării ........................................................................................................44
2.1.1. Analiza teoretică şi generalizarea datelor literaturii de specialitate
..........................44.
2.1.2. Studierea documentelor de
lucru ................................................................................44
2.1.3. Teste de
evaluare .......................................................................................................45
2.1.4. Observarea
pedagogică ..............................................................................................45
2.1.5. Metoda
grafică ...........................................................................................................45
2.1.6. Metodele statistico-matematice de prelucrare a
datelor .............................................46
2.2. Organizarea
cercetării ...................................................................................................46

CAPITOLUL III. ARGUMENTAREA PROGRAMEI DE KINETOTERAPIE


PENTRU RECUPERAREA PACIENȚILOR CU SINDROMUL GUILLAIN BARRE
3.1. Prezentarea și analiza structurii şi conţinutului programei de

3
kinetoterapie pentru recuperarea pacienților cu sindromul Guillain
Barre..........................................................................47
3.2. Prezentarea și argumentarea opiniilor specialiștilor și a eficienței
programei de recuperare a pacienților cu sindromul Guillain
Barre........................................................................50

CONCLUZII
FINALE..................................................................................................
.........59
BIBLIOGRAFIE .............................................................................
......................................60

Introducere
Actualitatea temei şi importanţa problemei abordate
Sindromul Guillain - Barre sau polineuropatia demielinizantă inflamatorie
acută este o boală a sistemului nervos periferic din categoria bolilor rare. Pe
scurt este o boală cu o evoluție extrem de rapidă în care, dintr-un motiv încă
nedescoperit, sistemul imunitar atacă învelișul protector al nervilor (mielina),
distrugandu-l. În doar câteva zile pacientul poate să ajungă de la niște banale
înțepături și furnicături în degete la paralizia completă, fiind necesară
internarea sa la o secție de terapie intensivă pentru a-i putea fi asigurată, în
primul rând, funcția respiratorie. Urmează apoi o stare de platou (de la câteva
săptămâni la câteva luni) în care nu se întâmplă nimic și în care pacientului
trebuie să-i fie asigurate toate funcîiile vitale pe cale artificială. [7, 34]
Datorita faptului ca sistemul nervos central (creierul și măduva spinării)
nu sunt afectate, în toată această perioadă pacientul este conștient deși de
multe ori nu poate nici măcar să își deschidă ochii. Dacă pacientul reușește să
depășească starea de platou el trece apoi în faza de recuperare în care nervii se
refac și permit din nou transmiterea impulsurilor nervoase către mușchi.
Această fază poate să dureze de la câteva luni la câțiva ani pacientul fiind
nevoit să reînvețe să-și folosească fiecare mușchi.
Aproximativ două persoane din 100000 dezvolta acest sindrom în
decursul unui an. Nu există predispoziție rasială sau de sex, femeile și bărbații
au aceleași șanse de a face boala. Un studiu efectuat de către specialiștii
suedezi arată că incidena este mai scazut în timpul sarcinii, însă crește rapid în
4
lunile după ce femeia a născut. Boala poate să apară la orice vârstă, chiar și în
perioada copilăriei, dar se pare că are două vârfuri de incidență: în perioada de
adolescență și cea de tânăr adult (15-35 de ani) și la vârsta a treia (50-75 de
ani)[5,8].
Desi poate fi fatală, mulți pacienți își revin aproape complet în urma unui
tratament corect. Peste 85% își recapătă funcțiile motorii și senzitive în 6-12
luni, maximul fiind la 18 luni.
Totusi, aproximativ 7-15% din pacienți rămân cu un deficit neurologic
(ataxie senzitivă, disestezii).
Rata mortalității se apropie de 5% în principal datorită complicațiilor
respiratorii (insuficiența respiratorie), sepsisului, pneumoniei, trombemboliei
pulmonare și în final stopului cardiorespirator.
Ipoteza de lucru
Se presupune ca analiza experientei kinetoterapeutilor va contribui la
eficientizarea si perfectionarea programelor de kinetoterapie pentru
recuperarea pacientilor cu Guillant Barre.
Scopul cercetarii consta in identificarea programei adecvate de
kinetoterapie pentru recuperarea pacientilor cu Guillant Barre, in baza studierii
experientei kinetoterapeutilor chetionati.
Obiectivele cercetării:
1) Analiza teoriei şi practicii, conţinutului procesului de recuperare a
persoanelor cu Guillant Barre, pentru fiecare etapă de recuperare.
2) Analiza experienţei unor kinetoterapeuţi în recuperarea pacientilor cu
Guillant Barre
3) Stabilirea principiilor opimale pentru elaborarea programelor de
recuperare a pacientilor cu Guillant Barre, în urma studiilor şi analizei
efectuate.

5
CAPITOLUL I. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROCESULUI DE
RECUPERARE A PERSOANELOR CU SINDROMUL GUILLAIN BARRE
1.1. Manifestările clinice și etilogice ale sindromului Guillain
Barre
Neuropatia este un termen general care se referă la boli sau defecţiuni
ale nervilor. Există mai multe tipuri de patologii specifice sistemului nervos,
acestea clasificându-se conform etiologiei şi localizării [3, 4].
Tipuri de neuropatie:
 Neuropatii periferice;
 Neuropatii ale sistemului nervos central;
 Neuropatii vegetative;
 Neuropatii focale.
Sindromul Guillaine-Barre (SGUILLANT BARRE) este un tip de neuropatie
periferică, care afectează nervii capului, trunchiului şi membrelor. Pentru a
întelege sindromul Guillain Barre e necesară o bună întelegere a modului în
care functionează sistemul nervos [5, 4].
Organizarea sistemului nervos
Sistemul nervos uman constă din creier şi măduva spinării, definite prin
termenul generalizat de sistem nervos central şi nervii care se extind la cap,
trunchi şi membre reprezintă sistemul nervos periferic. Punctele din maduva
spinarii de la care pornesc nervii periferici se numesc rădăcini nervoase sau
radiculi nervoşi. Afectarea unei rădăcini nervoase se numeste radiculopatie.
Nervii periferici constau dintr-un mănunchi de sute de fibre nervoase, mai mici
decât firele de păr. Ele transmit impulsuri electrice, permiţând creierului să
păstreze legătura cu toate aspectele funcţionării corpului [8, 19].
Fibrele nervoase senzoriale transmit impulşi de la structurile periferice,
precum pielea, articulaţiile şi oasele spre creier. Fibrele motrice trimit impulşii
6
de la creier spre muşchi. Fiecare fibră nervoasă constă dintr-un fir electric
numit axon şi o teacă de protecție numită mielină (Figura 1.1). Teaca de mielină
nu este o structură continuă, ci constă dintr-o multitudine de segmente de
mielină, separate prin intervale scurte, cunoscute sub denumirea de nodurile
Ranvier. Nodul Ranvier este punctul în care curentul electric este generat şi
reînnoit [4, 17].

Figura 1.1. Fiziologia nervului periferic


Neuropatia periferică este un termen utilizat pentru a descrie orice
tulburare a nervilor periferici. Neuropatia periferică rezultată din degenerarea
axonilor se numeste neuropatie axonală, iar cea demielinizantă rezultă din
degenerarea mielinei. În aproape toate neuropatiile se combină degenerarea
axonală şi demielinizarea. Neuropatia periferică care se desfăsoară câteva zile
sau săptămâni este o tulburare acută, în timp ce neuropatiile care se
desfăsoară luni sau ani sunt considerate cronice. Majoritatea neuropatiilor
periferice sunt tulburări cronice [20, 22].
Sindromul Guillain Barre ca neuropatie
Sindromul Guillain Barre este o neuropatie periferica acută deoarece
evoluează de la câteva zile până la câteva săptămâni. Ca şi alte neuropatii
sindromul Guillain Barre poate fi: axonal, demielinizant sau mixt.
În Europa și America de Nord sindromul Guillain Barre este mai des
întâlnit sub forma polineuropatie demielinizantă inflamatorie acută. În acest
caz, atacul imun este îndreptat împotriva mielinei, cauzând pierderea tecii de
7
mielină şi ducând la un „scurt-circuit”, astfel încât impulsurile electrice nu pot
fi transmise de la creier spre periferia corpului. Pot exista leziuni secundare ale
axonului, dar câteodată atacul imun este îndreptat mai întâi asupra axonului,
cauzând degenerarea firului electric. Acesta este numit sindromul Guillain Barre
axonal și este întâlnit în ţările dezvoltate, dar este mai rar. Polineuropatia
demielinizantă inflamatorie acută este totuşi cea mai cunoscută formă a
sindromul Guillain Barre în ţările în curs de dezvoltare, însă şi forma axonală
este relativ mai des întâlnită decât în tările bine dezvoltate. Sindromul Guillain
Barre este întâlnit şi sub termenul de poliradiculoneuropatie, deoarece există o
predilecție pentru demielinizare, care afectează rădăcinile nervoase ce pornesc
de la măduva spinării [2, 12].
În unele cazuri ale sindromul Guillain Barre axonal, atacul se limitează
la axonii motori ce răpsund de activitatea musculară. În acest caz este vorba
despre o neuropatie axonală motorie acută. Această formă a sindromul Guillain
Barre cauzează doar slăbiciune (amorțeală), fără implicarea altor simptome.
Când sindromul Guillain Barre axonal afectează ambele funcții, atât senzoriale
cât şi motorii, atunci putem vorbi despre o neuropatie axonală acută motorie și
senzorială . Regiunile rurale de nord ale Chinei sunt percepute, pe timp de vară,
ca focar al acestei maladii. În cazul degenerării axonale extensive, fie că e
vorba de degenerare axonală secundară în timpul polineuropatiei
demielinizante inflamatorii sau de degenerare axonală primară, în timpul Nama
sau Naams, recuperarea este lentă şi există probabilitatea de aparitie a
slăbiciunii şi mult timp după apariția bolii [4, 15].
Uneori, GUILLANT BARRE cauzează pareza mușchilor oculari şi
pierderea echilibrului și a coordonării. Această stare este cunoscută sub
denumirea de sindromul Miller Fisher (SMF) sau sindromul Fisher. Astfel,
SGUILLANT BARRE nu este o singură boală, ci un grupaj de tulburări, precum
polineuropatia demilienizantă inflamatorie, Nama, Naams, și alte forme mai
rare [4, 16].
Clasificarea sindromului Guillain Barre:
1. Polineuropatie demielinizantă inflamatorie acută (PDIA):
a. Afecțiunea primară atacă teaca de mielină;
b. Cauzează slăbiciuni în membre și mușchii respiratorii;
c. Cauzează simptome senzoriale (amorțeli, slabiciuni, etc.).

8
2. Neuropatie axonală motorie acută (NAMA):
a. Afecțiunea primară afectează axonii motori;
b. Cauzează slăbiciuni acute ale membrelor și mușchilor respiratorii;
c. Simptomele senzoriale sunt normale.
3. Neuropatie axonală acută motorie și senzorială (NAAMS):
a. Afectează atât axonii motori, cât și pe cei senzitivi;
b. Cauzează slăbiciuni acute la nivelul membrelor și a mușchilor
respiratori;
c. Cauzează simptome senzoriale (amorțeli).
4. Sindromul Miller Fisher (SMF):
a. Zona afectată inițial este neelucidată;
b. Cauzează slăbiciuni acute ale mușchilor oculari (oftalmoplegie);
c. Cauzează pierderea echilibrului și lipsa coordonării (ataxia);
d. Cauzează pierderea reflexelor (areflexie)
Sindromul Guillain Barre este o boală neurologică rară care aparține unui
grup larg de neuropatii periferice ce se caracterizează prin afectarea sistemului
nervos periferic, care poate să apară la orice vârstă. Boala este de fapt o
polineuropatie inflamatorie acută demielinizantă declanșată de un proces
infecţios acut. Simptomele apar de regula după o infecţie minoră la nivel
pulmonar sau gastrointestinal [4, 7]. Leziunile se datorează răspunsului
sistemului imun al pacientului la infecţia declanşatoare. (Fig. 1.2)

Figura 1.2. Sistemul imunitar al omului


Cauza exactă a sindromului Guillain-Bare rămâne necunoscută. Se pare
totuşi că este o boală cu componentă autoimună (în aceste cazuri organismul
pacientului este caracterizat printr-o hiperactivitate imună: se secretă anticorpi
împotriva structurilor self, proprii organismului, dar care nu mai sunt percepute

9
astfel de către sistemul de apărare, ci sunt considerate antigene pe care acesta
trebuie să le distrugă) [17, 22].
Sindromul Guillain Barre apare ca urmare a declanșării unor răspunsuri
imune mediate umoral şi celular, apărute ca urmare a unor procese infecţioase.
Boala este precedată de o infecţie bacteriană sau virală (aproximativ 40% din
pacienți au fost descoperiţi pozitivi la testele serologice pentru infecţia cu
Campylobacter jejuni). Pe măsură ce organismul produce anticorpi să lupte
împotriva acestor infecţii, sunt produşi şi autoanticorpi. Țintele lor în cadrul
sindromului Guillain Barre devin gangliozidele care sunt substanţe complexe
prezente în cantitaţi mari în ţesutul nervos, în secial în nodurile Ranvier. Apare
astfel o infiltrare limfocitară şi o demielinizare mediată de macrofage, cu
afectarea nervilor periferici, ce duce în timp scurt la Dureri la nivelul mâinilor
sau picioarelor, neîndemanarea. Pe măsură ce funcţia musculară se
degradează, se impune asistarea respiratorie a pacientului [17,19].
Sindromul cauzează în mod caracteristic inflamația nervilor. Scleroza
nervoasă determină furnicături, slăbiciune musculară şi paralizie. Procesul
inflamator afectează în principal stratul de mielina de la nivelul prelungirilor
nervoase, provocând demielinizare, care încetinește transmiterea impulsurilor
nervoase [20, 24].
Sau semnalat, de asemenea, cazuri de contractare a sindromului
Guillain-Barre în urma unei infecții bacteriene, a anumitor vaccinări (vaccinul
antirabic) și a țiilor chirurgicale.
Aproximativ 2 persoane din 100000 dezvoltă acest sindrom în decursul
unui an. Nu există predispoziție rasială sau de sex, femeile și bărbații au
aceleași șanse de a face boala. Un studiu efectuat de către specialiștii suedezi
arată că incidența este mai scăzută în timpul sarcinii, însă crește rapid în lunile
după ce femeia a născut. Boala poate să apară la orice vârstă, chiar și în
perioada copilăriei, dar se pare că are două vârfuri de incidența: în perioada de
adolescență și cea de tânăr adult (15-35 de ani) și la vârsta a treia (50-75 de
ani) [9, 10].
Deși poate fi fatală, mulți pacienți își revin aproape complet în urma unui
tratament corect. Peste 85% își recapătă funcțiile motorii și senzitive în 6-12
luni, maximul fiind la 18 luni. Totuși, aproximativ 7-15% din pacienți rămân cu

10
un deficit neurologic (ataxie senzitivă, disestezii). Rata mortalității se apropie
de 5% în principal datorită complicațiilor respiratorii (insuficiența respiratorie),
sepsisului, pneumoniei, trombemboliei pulmonare și în final stopului
cardiorespirator. Boala nu are tendință la recurentă.
Guillain Barre determina în final apariția atoniei musculare, dispariția
reflexelor, pierderea capacității de a discrimina stimulii tactili, termici, dureroși,
apariția paresteziilor localizate la nivelul brațelor, feței, membrelor inferioare
până la dezvoltarea parezelor și chiar a paraliziilor. Sindromul reprezintă cea
mai frecventă cauză de apariție a paraliziilor cu evoluție rapidă (zile-săptămâni)
[11, 14].
Manifestari clinice
Simptomatologia sindromului Guillain-Barre progresează foarte rapid.
Într-un interval de doar câteva ore se poate ajune la un tablou clinic foarte
grav.
Pierderea parțială sau totală a funcției musculare afectează ambele părți
ale corpului. Dacă slăbiciunea musculară își are originea la nivelul mebrelor
inferioare și se răspândește la nivelul membrelor superioare, vorbim de
paralizie ascendentă [14, 16].
Semnele subiective care îngrijorează pacientul sunt furnicăturile, dureri
la nivelul mâinilor sau picioarelor, neîndemânarea. Pe măsura ce funcția
musculară se degradează, se impune asistarea respiratorie a pacientului [12,
17].
Simptomele tipice includ:
- slabiciune musculară sau pierderea funcției musculare:
- poate să lipsească în cazurile blânde;
- poate să înceapă concomitent la nivelul membrelor superioare și
inferioare;
se poate agrava într-un interval de 24-72 de ore;
- se poate manifesta exclusiv la nivelul nervilor cranieni;
- poate să aibă sens descendent sau ascendent;
- amețeală;
- hipoestezie;
- mialgii (dureri musculare);
- discoordonare motorie;
Simptome asociate
- Vedere încețoșata;
- Neîndemanare;
- Dificultatea de a contracta mușchii faciali;

11
- Contracturi musculare;
- Palpitații;
Simptome care apar în urgențele medicale:
- Apnee (oprirea temporară a respirației
- Dispnee (respirație cu efort);
- Disfagie (înghițire cu efort);
- Sialoree (secreție abundentă de salivă);
- Leșin.
În pofida faptului că simptomatologia sindromului Guillain–Barre este
similară altor patologii, se impune o anamneză foarte detaliată. Specific
tabloului clinic din sindromul Guillain–Barre este rapiditatea cu care
progresează simptomele (de exemplu, spre deosebire de sindromul Guillain-
Barre, slăbiciunea musculară se agravează în decurs de săptămâni sau luni în
alte patologii) și faptul că se manifestă pe ambele părți ale corpului [13, 18].
Datorită rarității bolii, sindromului Guillain Barre este mai dificil de
diagnosticat în stadiile inițiale. Medicul va realiza anamneza și examenul fizic.
În primele stadii de boală este relativ dificil de diagnosticat sindromul Guillain
Barre, de aceea medicul trebuie să fie foarte meticulos în efectuarea anamnezei
și examenului clinic (insistând asupra examenului neurologic) [20, 23].
Anamneza va fi centrată pe întrebări referitoare la antecedentele
patologice ale pacientului, la eventualele simptome sugestive pentru o infecție
în sfera gastrointestinală sau respiratorii (dar nu numai), și la evoluția
simptomelor. Pentru ca medicul să suspecteze sindromul Guillain Barre trebuie
să fie prezente două semne foarte importante la examenul clinic: slăbiciune
musculară cu evoluție progresivă, care să afecteze mâinile, membrele inferioare
bilateral și absența reflexelor. Examenul paraclinic trebuie efectuat cât mai
rapid posibil și implică un șir de teste importante pentru depistarea maladiei
[21, 24].
Testele paraclinice care intermediaza diagnosticul sunt:
Analiza lichidului cefalorahidian: arata cresterea nivelului de proteine,
fara cresterea leucocitelor;
- Electrocardiograma arată disfuncționalități la nivel cardiac;
- Electromiograma testează activitatea electrică a mușchilor (indică
deficiența de răspuns a nervilor la stimuli);
- Testul de viteză a impulsurilor nervoase arată încetinirea sau blocarea
activității electrice de-a lungul nervilor.
Afectiuni în care apare:

12
Sindromul Guillain-Barre se asociază cu infecții virale:
- SIDA;
- Herpex simplex;
- Mononucleoza infectioasa.
Poate să apară și în combinație cu următoarele patologii:
- Lupusul eritematos sistemic;
- Boala lui Hodkin [25, 28].

1.2. Aspecte recuperatorii a persoanelor cu sindromul Gillain


Barre
Tratamentul depinde în principal de severitatea bolii, de starea
generală a pacientului și de apariția sau nu a complicațiilor. Principala opțiune
terapeutică este reprezentată de imunoterapia ce include plasmafereza, și
administrarea de imunoglobuline intravenos. La majoritatea pacienților
imunoterapia stimulează recuperarea funcțiilor. Tratamentul implică, de
asemenea, prevenirea complicațiilor (respiratorii și infecțioase) și suținerea
funcțiilor vitale până când pacientul iese din starea critic [13, 26].
Pronostic
Evoluția sindromului Guillain-Barre este adesea dramatică datorită
debutului sau brusc și neașteptat. Mai mult, faza de recuperare poate să dureze
destul de mult.
Paralizia survine în decurs de câteva zile sau săptămâni de la debutul
simptomatologiei, după care urmează o perioadă de relativă stabilizare a
tabloului clinic.
Faza de recuperare variază, de la caz la caz, între câteva săptămâni și
câțiva ani. Aproximativ 30% din pacienții cu Guillain-Barre vor rămâne cu o
slăbiciune musculara chiar si dupa 3 ani. In cazuri rare s-au raportat si recidive
dupa multi ani.
Pacienții cu sindromul Guillain-Barre se confruntă nu doar cu probleme
de ordin fizic, ci și emoțional, datorită faptului că le este foarte greu să se
obișnuiască cu starea de dependență pe care o impune paralizia, având nevoie
de consiliere psihologică [12, 22].
Prognosticul rezervat apare în cazurile în care simptomele progresează
foarte repede, pacientul este vârstnic sau a fost intubat o perioadă lungă de
13
timp (peste 1 luna), iar la determinările electrofiziologice se înregistrează
reducerea severă a potențialelor de acțiune neuromusculare. Studiile publicate
până în prezent indică un procent de 50-95% al șanselor de recuperare totală.
Sechele neurologice apar la 10-40% din pacienți, în cel mai grav caz fiind vorba
de tetraplegie. Aceasta se instituie rapid și recuperarea chiar și la 18 luni
rămâne incompletă [25, 28].
Complicatiile pe termen lung sunt consecinta paraliziilor. Cele mai
frecvente complicații sunt:
- hipertensiunea/hipotensiunea;
- trombembolia pulmonară, pneumonii;
- aritmii cardiac;
- retenție urinară;
- ileus intestinal;
- aspirația lichidului de varsatura;
- nefropatie (în special în cazul pacienților tineri);
- tulburări psihiatrice (anxietate sau depresie).
Tratamentul în sindromul Guillain Barre are două componente:
tratamentul in urgent- dacă pacientul se prezintă în stare generală profund
alterată, cu modificarea semnelor vitale sau chiar inconștient; tratamentul de
fond - care va fi aplicat doar pacienților stabilizați, aflați în afara oricărui pericol
imediat [25, 27].
Tratamentul în urgență
Tratamentul în urgență implică intubarea, monitorizarea cardiacă și
consultul rapid efectuat de neurolog pentru a se stabili extensia bolii. Intubarea
trebuie efectuată pacienților hipoxici, cianotici, cu funcție respiratorie sever
afectată, cu tuse ineficientă sau celor suspectați de aspirație. Obiectiv,
intubația este indicată în momentul în care capacitatea vitală forțată scade sub
15 ml/kg.
Monitorizarea cardiacă constă în special în determinarea permanentă
a tensiunii arteriale și a frecvenței și ritmului cardiac. Tahicardiile nu sunt în
aceste cazuri atât de grave încât să necesite un tratament imediat.
Bradicardiile însă trebuie rezolvate, în special dacă sunt simptomatice, prin
administrarea de atropina. Accesele hipertensive ar trebui tratate cu beta-
blocante cu acțiune scurtă, sau cu nitroprusiat. Hipotensiunea răspunde
favorabil la administrarea de fluide pe cale intravenoasă [29. 31].
Tratamentul de fond
Tratamentul de fond adresat pacientului stabil depinde de severitatea

14
simptomelor și de apariția sau nu a complicațiilor bolii.
Tratamentul de primă intenție este reprezentat de imunoterapie care
include plasmafereza sau administrarea pe cale intravenoasă a
imunoglobulinelor. Tratamentul se administrează doar în spital și începe imediat
după ce a fost pus diagnosticul de certitudine sau după ce pacientul a fost
stabilizat. Administrarea rapidă a tratamentului se pare că reduce semnificativ
din timpul necesar vindecării (cu aproximativ 50%). Imunoglobulinele sunt mai
ușor de administrat și au mai puține complicații comparativ cu plasmafereza
[34, 35].
Costul și eficiența celor două tratamente sunt asemănătoare.
Combinarea celor două nu și-a dovedit utilitatea, nu a influențat prognosticul și
nici nu a scurtat evoluția bolii.
Imunoglobulinele s-au dovedit eficiente și sigure în tratamentul
sindromului Guillain Barre chiar și în cazul copiilor. În plus, Ig sunt de preferat în
cazul pacienților cu pareze deja instalate sau în cazul celor care sunt instabili
din punct de vedere hemodinamic. Ig se administrează în doze relative crescute
(400 mg/kgC) timp de 5 zile. Administrarea lor poate fi urmată de apariția
efectelor secundare de tipul hepatitei sau insuficienței renale. Acest tratament
nu este eficient dacă se administrează la peste 2 săptămâni de la debutul
simptomelor de afectare motorie. Ritmul plasmaferezei este de 50 ml/kg,
administrate de 4 ori in cursul unei saptamani.
Corticosteroizii nu și-au dovedit eficiența în sindromul Guillain Barre în special în
monoterapie. Foarte puține studii au evidențiat ca în cazuri selecționate
corticosteroizii influențează puțin recuperarea după Guillain Barre, însă o serie
de studii au demonstrat ca metilprednisolonul administrat intravenos nu
influențează nici pozitiv, nici negativ evolutia bolii [33, 35].
Imunoadsorbtia reprezintă o alternativă aflată încă în studiu (presupune
absorbția anticorpilor direcționați împotriva tecii de mielina și îndepărtarea lor
din corp).
Tratamente adjuvante:
Administrarea de analgezice și antiinflamatoare nesteroidiene: se
practică pentru ameliorarea durerilor. Durerea din faza acută a sindromului
Guillain Barre poate fi tratată în unitățile de terapie intensivă și prin
administrarea de gabapentină sau carbamazepină. Tratamentul pe termen lung

15
al durerii poate fi realizat cu antidepresive triciclice, tramadol, carbamazepina,
mexiletina.
- Efectuare profilaxiei trombozei venoase prin administrarea de heparină
cu greutate moleculară mică (protejeaza impotriva trombozei, dar și
împotriva trombemboliei pulmonare).
Tratamentul suplimentar în sindromul Guillain Barre include:
- monitorizarea tensiunii arteriale, a pulsului și a frecvenței cardiace;
- cateterizarea urinară;
- asistarea respiratorie (prin intubație, ventilație), în funcție de
necesitățile
pacientului;
- montarea unor gastrostome dacă pacientul nu se poate alimenta singur
sau dacă afectarea nervilor cranieni implicați în actul masticației și deglutiției
nu îi permite acest lucru;
- efectuarea zilnică de exerciții fizice pentru a încerca menținerea
tonusului muscular în parametrii cât mai apropiați de cei normali;
- prevenirea și tratarea problemelor infecțioase ce pot să apară în acest
timp, cum ar fi pneumoniile, a trombozelor venoase profunde și a infecțiilor de
tract urinar.
Monitorizarea atentă a funcțiilor vitale este foarte importantă în
sindromul Guillain Barre, în special în stadiile inițiale, deoarece pacienții pot
deceda din cauza insuficienței respiratorii în primele 24 de ore de la debutul
simptomelor de afectare nervoasă, în special dacă sunt prinți nervii cranieni în
proces.
Pacienții trebuie să fie internați cât mai rapid într-o unitate de terapie
intensivă, mai ales dacă a apărut deja slăbiciunea musculară. Aceasta este
periculoasă deoarece se poate extinde și asupra mușchilor respiratori, făcând
anevoioasă respirația. Într-o astfel de situație se impune ventilarea mecanică a
pacientului pentru a evita instalarea complicațiilor [23, 31].
Pacienții cu indicații clare de internare sunt cei care nu se pot deplasa
singuri, nu se pot îngriji singuri, au paralizii importante, au deja probleme
respiratorii și au probleme cu valorile tensiunii și ritmul cardiac (bradicardie sau
tahicardie) [12, 34].
Se recomandă ca pacienții cu astfel de afecțiuni să fie internați în centre
specializate, care au experiență în tratarea acestora.
După ce faza acută a trecut și pacientul nu mai este în pericol, se poate
încerca reabilitarea și recapatarea funcțiilor pierdute în evoluție.
16
Tratamentul la domiciliu
După ce faza acută a sindromului a trecut și nu mai există pericole
imediate, pacientul intră în perioada de recuperare. Pot trece mai multe luni
până la reluarea activităților și rutinei zilnice. Pacienții pot avea nevoie de o altă
persoană care să îi ajute să se descurce. La domiciliu se recomandă
continuarea exercițiilor fizice menite să întăreasca musculatura. Acestea vor fi
efectuate doar în funcție de recomandările medicului specialist și urmând o
schemă zilnică pe care pacientul a stabilit-o împreună cu acesta [12, 25].
Recuperare
Medicina fizică are un rol important în tratamentul dar mai ales
recuperarea funcţională a poliradiculonevritelor şi a unor nevrite de cauză
toxico-carenţială, infecţioasă sau metabolică.
Recuperarea acestor afecţiuni recunoaşte o serie de principii comune,
dar sunt şi unele particularităţi legate de etiologie, modul de debut, potenţialul
de reversibilitate al leziunilor, extensia lor etc.
Poliradiculonevrita Guillian-Barre, de obicei, reprezinta un model pentru
recuperarea acestor neuropatii periferice, se descrie programul aplicat în în
care demielinizarea segmentară instalată acut trece prin diverse faze evolutive
şi se încheie prin regenerare nervoasă. Deşi, tabloul clinic poate fi uneori
dramatic, regresiunea spontană constituie regula. Deşi regenerarea nervoasă
este spontană, programele de recuperare prin mijloace terapeutice fizical-
kinetice trebuie să fie instituite precoce pentru a asigura prevenirea şi,
eventual, corectarea unor posibile tulburări funcţionale să apară în cursul
evoluţiei [24, 28].
Precocitatea tratamentului se va corela cu continuitatea lui pe toată
perioada de evoluţie a bolii, stadializat şi adecvat problemelor principale pe
care le ridică fiecare etapă evolutivă.
După debut, în faza de extensie a bolii, ne aflăm în faţa unui tablou clinic
în care parasteziile distale progresează spre rădăcinile membrelor, se însoţesc
de durere (rahialgii, mialgii, sciatalgii) şi încep să apară paraliziile. Deficitul
motor debutează de ceke mai multe ori la nivelul membrelor inferioare, alteori
sunt interesate concomitent şi membrele superioare, nervii cranieni (în special
nervul facial). De obicei, deficitul motor este simetric, se agravează de la o zi la

17
alta atât ca intensitate, cât şi ca extensie în alte teritorii. Afectarea sensibilităţii
rămîne pe planul doi faţă de afectarea motorie [5, 27].
Perioada de extensie a deficitului neurologic durează cam 12 zile, dar
sunt şi situaţii extreme, de la 18 ore la cîteva săptămîni sau chiar luni. Demn de
subliniat este faptul că evoluţia bolii în perioada de stare este complet
imprevizibilă.
Recuperarea poate dura intre 3-6 luni, in functie de cat de grav este
deficitul cu care ramane pacientul in urma bolii. Există cazuri în care se impune
terapia fizică recuperatorie chiar și 18 luni. Pacienții cu afectare musculară
severă vor trebui internați în spitale speciale de recuperare medicală unde pot
primi tratament continuu și ingrijire corespunzătoare până ce își recapătă
funcțiile motorii. Cei care preferă să facă recuperare la domiciliu își pot procura
diverse aparate care să îi ajute în activitățile zilnice până când vor deveni
capabili să le realizeze singuri [3, 27].
În vederea recuperării, pacientul va urma un program foarte bine pus la
punct de către un specialist în fizioterapie. Acesta va ghida pacientul în
realizarea mișcărilor corecte, adecvate stadiului de recuperare în care se află, îl
va sfatui care sunt mișcările pe care trebuie să le evite. Există cazuri în care
pacientul are nevoie și de un logoped, de un specialist care să îl învețe cum să
articuleze corect cuvintele, dar și cum să își coordoneze deglutiția. Acesta este
recomandat în special pacienților cu disartrie.
Echipa răspunzătoare de recuperarea pacientului este complexă și va
conține pe langa specialiștii amintiți și o asistentă medicală și o infirmieră, în
funcție de nevoile speciale ale persoanei afectate [34, 35].
În ciuda faptului ca recuperarea decurge lent, majoritatea pacienților
suferinzi de sindromul Guillain Barre își revin. Un procent scăzut rămân cu
sechele pe termen lung, însă acestea sunt minore și sunt reprezentate în
special de amorțeală la nivelul degetelor picioarelor sau mâinilor, care nu
interferă în nici un fel cu desfașurarea activităților cotidiene.
20% din pacienți rămân cu probleme de postura și echilibru care pot să
afecteze calitatea vieții și capacitatea persoanei respective de a realiza
activități zilnice.
Între 3-8% din cei care fac sindromul Guillain Barre mor ca urmare a
complicațiilor, în principal insuficiența respiratorie, infecții (pneumonii) și atac

18
de cord.67% dintre pacienți acuză chiar și după încheierea recuperării medicale
și reluarea funcțiilor motorii, persistența unei astenii fizice generalizate [4, 27].
Riscul de reapariție a sindromului Guillain Barre este de 5-10%. Al doilea
episod poate fi mult mai grav decât primul și de aceea trebuie tratat mult mai
agresiv. Recurentele impun abordări și scheme terapeutice diferite și o
monitorizare mult mai atentă a pacienților. Se pare însă că riscul de reapariție
este scăzut dacă primul episod a fost tratat complet și corect cu imunoglobuline
sau plasmafereză.

1.3 Particularitățile kinetoterapiei în cadrul tratamentului


complex a sindromului Guillain Barre
Neurologia este o ramură importantă a medicinei, ocupându-se cu
patologia creierului, măduvei spinării, sistemului nervos periferic şi cu patologia
musculară tributară sistemului nervos.
Bolile neurologice impun, pe lângă diagnosticul corect, şi un tratament
medicamentos, însoţit de un program de kinetoterapie adecvat fiecărui pacient.
În acest scop, kinetoterapeutul va efectua un program strict individual, în
funcţie de disabilităţile pacientului, de stadiul clinic al bolii şi de starea
pacientului. Se execută un examen obiectiv neurologic legat de evaluarea
motilităţii, reflexelor, sensibilităţii, troficităţii, examinarea funcţiilor elaborate
corticale etc., care îl ajută pe kinetoterapeut în alcătuirea programului zilnic de
exerciţii individuale care vizează deficitul motor, tulburările de coordonare a
mişcărilor, tulburările de echilibru, tulburările de troficitate etc.
Kinetoterapia este un mijloc important de tratament si recuperare in
numeroase afectiuni neurologice. Tratamentul prin kinetoterapie vizeaza atat
afectiunile dobandite ale sistemului nervos central (boli vasculare,
degenerative, accidente vasculare), dar si boli ale sistemului nervos periferic
(traumatisme ale nervilor, miopatii) [5, 20].
Principii si metode de aplicare a exercitiilor kinetoterapeutice
Principiile de aplicare a exercițiilor fizice :
Principiul non nocere
Este un principiu de baza al oricarui tratament medical , este acela de a
nu aplica un tratament decât cu siguranța de a îmbunătăți starea sănătății
pacientului și nu de a face rău.
Principiul precocității tratamentului
19
Tratamentul de recuperare trebuie început cât mai devreme cu putință,
întârzierea duce la prelungirea duratei tratamentului cu rezultate mai nesigure.
Mișcările se încep imediat ce starea de sănătate permite. Exercițiile indicate în
această perioada se adresează extremităților segmentului lezat dacă nu sunt
imobilizate în aparat gipsat. Tratamentul trebuie început cu precocitate pentru a
evita instalarea atitudinii vicioase [6, 10].
Principiul gradării efortului
În gimnastica medicală gradarea efortului este obligatorie, pornind de la
limita inferioară a posibilităților normale ale segmentului afectat, ea crescând zi
de zi pentru a-l integra în final în complexul de mișcări cotidiene normale.
Principiul continuării tratamentului până la recuperarea integrală
Tratamentul de gimnastică medicală este de lungă durată, intreruperile
au ca urmare prelungirea proceselor de vindecare și un regres proporțional cu
durata întreruperii programului de recuperare.Tratamentul trebuie continuat
până la refacerea totală a calităților fizice [7, 19].
Principiul individualizării tratamentului
Individualizarea tratamentului se face în funcție de diversitatea
tratamentului, varietatea afecțiunilor și a intervențiilor chirurgicale, forma de
reacție a organismului la tratament. Instituirea tratamentului trebuie să țină
cont de o serie de factori:
- factori legați de persoana bolnavului;
factori generați de natura intervenției chirurgicale.
Mijloace și metode de aplicare a exercițiilor fizice
Principalul mijloc de recuperare a afecțiunilor aparatului locomotor este
exercițiul fizic sub diferite forme. Exercițiile fizice se împart în următoarele
categorii:
Exerciții cu scăderea rezistenței.
Ele se utilizează în prima parte a tratamentului până la reluarea
integrală a mișcării active.
Cele mai frecvente exerciții folosite cu diminuarea rezistenței sunt:
- mișcările pasive;
- exercițiile combinate ;
- exercițiile fizice care folosesc inerția segmentului;
- exercițiile executate cu ajutorul corzii elastice;
- exercițiile în care se folosesc aparate sau sisteme de parghii și greutăți;
- exercițiile efectuate cu ajutorul aparatelor formate din scripeți și
greutăți;
- exerciții efectuate din poziții favorabile din punct de vedere
biomecanic;
20
- exerciții executate în apă;
 Exerciții cu creșterea rezistenței
Rezistența este elementul principal al progresiei, ajungându-se la
solicitări maximale. Exercițiile bazate pe creșterea rezistenței se împart în
următoarele categorii:
- exerciții în care se folosește gravitația;
- exerciții în care se folosețte opoziția unei forțe externe;
- exerciții cu autorezistența;
- exerciții cu rezistența în perechi, rezistența realizată cu ajutorul
diverselor aparate portative;
 Exerciții statice
Pentru recuperarea funcțională după intervențiile chirurgicale, exercițiile
izometrice au un rol important din prima până în ultima zi de tratament [5, 12].
Kinetoterapia pre- și postoperatorie este un mijloc valoros de prevenire
cât și de cură a decăderii psihice specifice acestei perioade, favorizând
desfașurarea procesului de reabilitare.
Terapia prin mișcare intră în acțiune concomitent cu celelalte mijloace în
cadrul planului terapeutic general unitar.
Tratamentul medicamentos și programele de fizioterapie și recuperare
sunt cei doi piloni de baza ai asistenței medicale pentru bolnavii cu sindromul
Guillain-Barre.
Din fizioterapie sunt folosite următoarele mijloace: electrostimularea
(doar pe musculatura flască), masajul; balneoterapia are și ea o largă aplicare.
Conceptul Bobath este bazat pe reacțiile de redresare a capului și
corpului și urmărește modificări ale tonusului muscular.
Conceptul Bobath a fost dezvoltat de Berta Bobath, un medic german
care a emigrat în SUA în anii ’30, împreună cu soțul său ceh, neurolog și
psihiatru. În SUA, Bertha Bobath s-a specializat în probleme neurologice și a
deschis un centru pentru copiii cu tetrapareză spastică [3, 20].
La acea vreme se credea că persoanele afectate de o boală neurologică
nu pot să-și revină complet sau să-și recapete abilitățile pierdute. În cel mai bun
caz, aceste persoane erau încurajate să-și exerseze abilitățile rămase. În cel
mai rău caz, reabilitarea nu era nici măcar recomandată, în ideea că nu ar fi
decât o pierdere de timp. Dar descoperirile revoluționare ale Berthei Bobath au
arătat că persoanele afectate de leziuni neurologice pot să-și îmbunătățească
starea și să-și recapete, cel puțin parțial, abilitățile pierdute. Mai mult decât
atât, dr. Bobath a promovat abordarea holistică, ce susținea că organismul
21
funcționează ca un întreg și că unele abilități pot fi recuperate deși partea
corespunzătoare a sistemului nervos nu mai funcționează corect.
Bobath însăși spunea într-un interviu că tehnica ei este “o nouă
modalitate de a aborda problema, de a observa, de a interpreta ceea ce face
pacientul pentru a stabili ce este necesar și ce este posibil să recupereze. Noi
nu îi învățăm anumite mișcări, noi facem ca aceste mișcări să fie posibile”.
Baza conceptului Bobath stă în facilitarea mișcării de către fizioterapeut.
El nu trebuie să-l învețe pe pacient cum să facă o mișcare, ci să o faciliteze.
Acest lucru este posibil prin alungirea mușchilor scurți, prin mobilizarea
articulațiilor rigide, prin întărirea mușchilor slăbiți. Sau, mai simplu, prin
stabilizarea părților instabile și prin mobilizarea celor rigide [6, 17].
Unei persoane cu afecțiuni neurologice îi este greu să învețe noi mișcări
singură sau să le perfecționeze pe cele deja existente fără ajutorul unui
fizioterapeut. Specialistul îi oferă ocazia de a exersa mișcările într-un mediu
sigur.
Prin metoda Bobath, fizioterapeutul învață pacientul cum să se miște
într-un mod cât mai eficient pentru a-și conserva energia, a micșora gradul de
“uzură” al corpului și a reduce durerea pe care o simte.
Scopul este ca pacientul să-și educe mintea și corpul pentru a reuși să se
miște mai ușor, implicând cât mai multe părți ale corpului, folosind toate
mișcările pe care poate executa deja și încercând să-și îmbunătățească
abilitățile locomotorii.
Dacă o parte a corpului nu poate fi folosită corespunzător pentru că este
rigidă sau dureroasă, fizioterapeutul va ajuta la găsirea unui echilibru și va
încerca să găsească o modalitate prin care toate părțile corpului pot participa la
mișcare.
O ședință de terapie durează, în medie, o oră. Mai întâi pacientul va
trebui să informeze specialistul cu privirile la evoluția sa de la ultima ședință și
până în prezent și eventualele probleme întâmpinate. Apoi fizioterapeutul
atinge corpul pacientului, căutând zone rigide sau slăbite care provoacă
probleme în mișcare. În funcție de ce a găsit, el va încerca să miște o
încheietură rigidă, să alungească un mușchi rigid, scurt, să scurteze un mușchi
prea lung și prea slab. De asemenea, specialistul poate ajuta pacientul să
capete încredere într-un picior care pare să nu-i susțină greutatea, îl poate

22
învăța să se concentreze pentru a-și putea folosi un picior in momentul potrivit
ca să producă exact contracția necesară mersului [5, 12].
Scopul fiecărei ședinte este acela de a îmbogăți repertoriul de mișcări al
pacientului și de a-i oferi încrederea necesară în propriul său corp.
Terapia Bobath este o abordare interdisciplinară a recuperării fizice ce
implică terapie ocupațională, fizioterapie și logopedie. Presupune manevrări
care nu sunt dureroase, dar copiii pot plânge deoarece sunt constrânși să facă
mișcări care nu le sunt familiare, fiind cunoscut faptul că a corecta este mai
greu decât a preveni. Această metodă ajută copii să devină conștienți de corpul
lor și astfel să-l poată controla mai bine.
În România această metodă este intens folosită fiind considerată
“clasică”. Exercițiile sunt efectuate gradual, pornind dinspre partea inferioară a
corpului, spre partea superioară. Pe măsură ce se obține relaxarea musculară,
durerea sau incomoditatea dispar, copilul însușindu-și cu ușurință noile poziții
[4, 28].
Durata unei ședinte este în funcție de vârsta copilului. Pentru vârste mici
(3-5 luni) ședinta e recomandat să nu depășească 30-35 de minute, crescând
treptat pe măsură ce se avansează în terapie, respectând bineînțeles
disponibilitatea copilului.
Indicații terapeutice
Metoda Bobath este o metodă preţioasă fiind folosită în recuperarea
persoanelor suferinde de leziuni ale sistemului nervos central:
- infirmitate motorie cerebrală;
- hemiplegie/hemipareză;
- boala Parkinson;
- scleroza în plăci;
- leziune incompletă a măduvei spinării;
- traumatism cranio-cerebral
- poliradiculonevrite.
FNP-urile se adresează cu precădere "ansamblului neuromuscular",
reprezentând ușurarea, încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar
prin stimularea proprioceptorilor din mușchi, tendoane, articulații, la acestea
adăugându-se și stimularea extero- și telereceptorilor [4, 24]. Un rol important
în definirea conceptelor de facilitare și inhibiție l-a avut Sherrington, care a
arătat ca orice stimul care ajunge la motoneuronii alfa spinali – fie ca provine de
la periferie prin intermediul căilor ascendente, de origine musculară sau
cutanată, fie de la nivel central pe cai descendente – determina descarcarea
23
unui numar limitat de neuroni. În cazul în care vor acționa stimuli suplimentari
la același nivel vor determina recrutarea unui număr suplimentar de neuroni,
care vor avea ca rezultat facilitare (accentuarea raspunsului motor). Însă în
cazul scăderii numărului de neuroni se va produce inhibarea (reducerea) acestui
răspuns.
FNP-urile utilizate în cadrul ședintelor de recuperare, reeducare, în cazul
afecțiunilor ortopedico-traumatice, au un rol de a permite repunerea în acțiune
a mușchiului slab în condițiile excitatiei normale și de a reangrena acest mușchi
în mișcările utile și cunoscute de subiect.
În reeducare neuromusculara se consideră că funcționarea anormală a
detectorului, integratorului sau a efectorului va avea în mod obligatoriu ca
rezultat o mișcare prost organizată sau chiar absentă. Această idee este
acceptată și chiar adaptată cu succes în diverse patologii deoarece punctul de
plecare, și anume cel periferic, al mișcării este descris astăzi ca o recrutare a
contracțiilor musculare cu plecare pe căile aferente, care stimulate în mod
corespunzător declanșează răspunsurile motrice însușite. Aceasta
"reprogramare neuromotrică" se aplică din ce în ce mai mult în reeducarea
sportivilor (Rodineau), da rezultate majore în tratamentul politraumatizaților,
permițând declanșarea contracțiilor musculare de intreținere [7, 12].
Urmărind efectele pe care le induc tehnicile de facilitare în afecțiunile
ortopedico-traumatice, acestea pot fi sistematizate în: tehnici de tonifiere, de
inversare a antagonistilor și de relaxare.
Un rol important în înțelegerea efectelor și a indicațiilor, în ceea ce
privește utilizarea lor, îl are cunoașterea secvențialității de întărire pe baza
secvențialității normale a schemelor de mișcare și de decompensare [8, 10].
Secvențialitatea normală (SN) reprezintă succesiunea contracțiilor
musculare, având ca rezultat mișcarea coordonată. Un exemplu concludent ar fi
schema mișcării de extensie-abducție-rotație internă a membrului superior.
Secvențialitatea normală în acest caz, pornind de la proximal spre distal, este:
 degete: extensie, abducție;
 pumn: extensie;
 antebrat: pronatie;
 umăr: extensie, abducție, rotație internă.
În cazul unui subiect normal mișcarea inițială va fi cea de rotație, urmată
fiind de celelalte două componente de mișcare dinspre distal spre proximal.

24
Daca mișcarea de rotație nu se poate realiza, va împiedeca astfel și efectuarea
celorlalte două componente ale schemei de mișcare. În mișcarea de facilitare
secvențialitatea normală poate fi demonstrată prin opunerea unei rezistențe în
zona lungă a mișcării.
Tratamentul kinetoterapeutic va viza în principal tratarea deficiențelor
proximale, cele distale recuperându-se ulterior, fiind întărit prin secvențialitatea
normală [20, 24].
Secvențialitatea de întărire (SI) se bazează pe axioma lui Beevor
conform căreia "encefalul nu stochează informații despre acțiunea unui mușchi,
ci despre mișcare, încât intenția de a executa o mișcare pune în acțiune mușchii
implicați în desfașurarea ei.
În această tehnică rezistența se va pune pe componenta mai puternică
determinând o contracție izometrică, astfel încât în fluxul nervos va iradia spre
componenta mai slabă facilitându-i activitatea. Se efectuează la început o
contracție izotonică până în zona cea mai puternică (flexie – zona mijlocie a
arcului de mișcare; extensie – zona scurtată) și aici se aplică izometria. Se
poate aplica și la membrul sănătos pentru a-l influența pe cel afectat, care
lucrează izotonic.
Exemplu: dacă deficitul se instalează la nivelul marelui palmar, acesta va
îngreuna inițierea mișcării de flexie a cotului din zona lungă. Pentru a intensifica
activitatea acestui mușchi se va efectua o contracție izometrică concentrică
până la nivelul zonei mijlocii a arcului de mișcare a componentei de flexie, fiind
urmată de o contracție izometrică la acest nivel, crescând astfel forța flexiei
cotului, având ca rezultat intensificarea răspunsului motor al marelui palmar [4,
31].
Mișcarea de decompensare reprezintă trecerea de la o tehnica de
facilitare la alta, având rol important în evitarea oboselii sau chiar reducerea ei
determinată de repetițiile unei mișcări sub rezistență. Astfel, prin prelungirea
antrenamentului, fără ca organismul pacientului să fie suprasolicitat, se obține
o creștere mai rapidă a forței musculare.
I. Tehnicile de tonifiere (întărire) sunt reprezentate de contracțiile
repetate și mișcările active de relaxare-opunere.
1. Contracțiile repetate (CR) fac parte, dupa Tudor Sbenghe, din tehnicile
cu caracter general. Ele se execută numai pe musculatura unei direcții de

25
mișcare, care este slabă. În prealabil poate fi stimulată musculatura antagonista
(normală) care va facilita indirect musculatura agonistă (slabă). Această tehnică
se aplică în trei situații:
 când mușchii sunt de F0 sau F1 și nu se poate efectua o inițiere
voluntară a mișcării. La nivelul zonei de lungime maximă a mușchiului se fac
întinderi pasive rapide, repetate, având rol în declanșarea reflexului miotatic. La
sfârșitul amplitudinii se aplică o contracție izometrică.
 când mușchii sunt de F2 sau F3 pe toată schema de mișcare. Se va
efectua o mișcare izotonică, pe parcursul căreia se vor executa întinderi rapide
în diverse puncte ale actului de mișcare întorcând astfel răspunsul muscular.
 când mușchii sunt activi pe toată schema de mișcare, dar fără o
dispoziție egală peste tot. În punctele cu forță scăzută se vor aplica mai întâi o
contracție izometrică, urmată de o serie de întinderi manuale, precum și de o
mișcare izotonică cu rezistența până la capătul amplitudinii de mișcare.
Exemplu: creșterea fortței la nivelul mușchiului biceps brahial, scăzută
ca urmare a unei imobilizări gipsate prelungite datorată unei fracturi distale de
humerus, având forța inegal repartizată în axul de mișcare. Pentru inițierea
mișcării active cu contracție izotonică, pacientul va învinge rezistența și va
duce mâna deasupra feței sale, cotul fiind flectat [6, 10]. La acest nivel se
execută izometria, dându-i pacientului comanda "rezisță", după care se execută
câteva întinderi și spre final tot o contracție izotonică.
Această tehnică poate fi folosită de asemeni în scopul creșterii
amplitudinii de mișcare (redori, semianchiloze, anchiloze etc.)
Contraindicații: afecțiuni inflamatorii acute și insuficiente cardiace
severe (infarct miocardic acut, insuficienta cardiaca).
2. Mișcarea activă de relaxare-opunere (MARO) este o tehnică specifică
și pentru promovarea mobilității (T. Sbenghe). Se aplica în cazurile cu hipotonii
musculare care nu permit miscarea pe o directie. Pe musculatura slabă, în zona
medie spre scurtată, se execută o contracție izometrică. Când această
contracție a ajuns maximă, se va solicita o relaxare bruscă din partea
pacientului, iar kinetoterapeutul va executa rapid o mișcare spre zona alungită
a musculaturii slabe, aplicând întinderi rapide. La revenirea în poziția scurtată,
kinetoterapeutul va ajuta sau va opune chiar o ușoară rezistență, în funcție de
capacitatea musculaturii afectate.
Exemplu: Această tehnică este folosită cu succes în coxartroză, unde se
26
urmărește tonifierea musculaturii abductoare, rotatoare (mai ales interna),
extensoare a articulației coxo-femurale, extensoare a genunchiului, apoi
flexoare și rotatoare externa coxo-femuralei, tonifiere ce se realizează mai ales
în stadiul inițial și evoluat al bolii. În acest caz aplicarea acestei tehnici pe
diagonalele Kabat s-a dovedit foarte eficientă, amplificând astfel rezultatele
obținute [9, 10].
Un alt exemplu concludent este acela al umărului pseudoparalitic în care
se vizează tonifierea musculaturii mansonului rotatorilor, în cadrul perioadei de
refacere funcțională din programul de recuperare, ruptura fiind parțială.
Principalele mișcări vizate sunt rotațiile.
Indicații: când componentele sunt slabe în zona lungă a schemei de
mișcare, în cazul dezechilibrelor importante între agoniști și antagoniști, în
favoarea antagoniștilor [11, 18].
Contraindicații: situațiile în care trebuie evitate mișcările pasive și active
cu rezistența.
II. O a doua categorie de tehnici este reprezentată de cea de inversare
(alternare) a antagoniștilor.
Un rol important în desfășurarea activităților cotidiene îl are inversarea
antagoniștilor, incapacitatea realizării acestei scheme datorându-se
dezechilibrului sau scăderii forței, rezistenței, coordonării sau abilitatii
musculare.
Aceste tehnici au la baza principiul lui Sherrington. De exemplu, dacă
extensia cotului se realizează împotriva unei rezistențe maxime, mișcarea
antagonistă, respectiv flexia va fi mai puternică. Ele utilizează contracții
izotonice, izometrice sau combinate. Sunt trei tehnici de inversare:
1.Inversarea lentă (IL) (fig.1) constă în contracții concentrice ritmice ale
tuturor agoniștilor și antagoniștilor dintr-o schema de mișcare, fără a avea
pauze între inversari. Rezistența se aplică pentru mușchii puternici, ceea ce va
determina un efect facilitator pentru antagoniștii slabi.
Indicații: în obținerea unei coordonări mai bune între lojele opuse,
tonifierea musculara si cresterea amplitudinii articulare. Are de asemenea un rol
important în: învățarea desenelor cinetice, facilitarea mușchilor slabi,
îmbunătățirea rezistenței, evitarea oboselii care rezultă din lucru în același sens
[10, 18].
Se folosește în două cazuri:

27
a) Când inervația este normală, determină creșteri importante ale forței
în regim de rezistență, rezistentța fiind învinsă numai prin realizarea mișcării de
rotație a segmentului. Pentru stabilizarea articulației, valoarea rezistenței în
contracțiile izometrice trebuie astfel gradată încât componenta de rotație să nu
fie învinsă. Stabilizarea ritmică poate fi realizată la orice amplitudine a schemei
de mișcare: zona scurtată, medie, lungă.
b) Când există un deficit de inervație, stabilizarea ritmică este folosită
pentru stimularea schemei de mișcare mai slabe, având în vedere obținerea
unei amplitudini mai mari.
Exemplu: În cazul în care avem un deficit de flexie la nivelul membrului
inferior, i se va cere pacientului să execute activ flexia până la amplitudinea
maximă posibilă. Se va menține această poziție prin contracții izometrice,
kinetoterapeutul opunând rezistența pe ambele părți, mai puternic pe cea
antagonistică în funcție de tolerabilitatea musculaturii interesate. În cazul în
care pacientul nu răspunde corespunzător la această acțiune se vor aplica în
prealabil contracții repetate.
III. Tehnicile de relaxare. Relaxare se obține prin tehnici speciale, dar
este și o consecință a celorlate tipuri de tehnici, deoarece stimularea si
relaxarea sunt practic inseparabile, astfel ca, cresterea amplitudinii de miscare
ca si a fortei la nivelul agonistilor va determina relaxarea la nivelul
antagonistilor. Tehnicile speciale de relaxare sunt:
1. Contracție – relaxare (RC) este o tehnică tot de promovare a
mobilității (T. Sbenghe) și este o asociere între contracția izotonică a
antagonistului permițând din schema de mișcare doar efectuarea schemei de
rotație împotriva unei rezistențe maxime și cea izometrică realizată de către
celelalte două componente. Periaoda de activitate va fi urmată de relaxare.
Tehnica va fi folosită când nu se obțin rezultate prin ILO – relaxare, diferența
dintre ele fiind aceia ca musculatura agonistă în ILO-relaxare lucrează activ, în
timp ce la RC lucrează pasiv [12, 18].
Exemplu: Dacă mișcarea de extensie a genunchiului este limitată, ca
urmare a unei contracturi, cu 20°, se va duce pasiv gamba până la punctul de
limitare unde se va realiza mișcare de rotație, lucrându-se izotonic, celelalte
componente lucrând izometric, apoi agoniștii se vor relaxa. Ciclul se va relua
apoi, kinetoterapeutul poziionând iarași membrul.
28
Indicații: se aplica schemei mișcării antagoniste când mișcarea activă pe
schema antagonistă este imposibilă, în cazul unei mobilități reduse.
Contraindicații: nu se poate aplica în caz de durere deoarece tensiunea
musculară crește foarte rapid.
Succesul în aplicarea acestei tehnici este dat de: valoarea rezistenței
maxime pe schema antagonistă, care trebuie să permită doar realizarea rotației
și de scăderea presiunii (rezistenței) prin prize, când pacientul este instruit să
se relaxeze [10, 18].
2. Opunere-relaxare (RO), de asemenea o metodă de promovare a
mobilității (T. Sbenghe), pur izometrică. Se mai numește și "ține–relaxează", se
efectuează în punctul de limitare a mișcării printr-o contracție izometrică,
urmată apoi de relaxare. Când pacientul trece de acest punct se va lucra alt
nivel. Tehnica are două variante:
RO antagonistică, în care se face izometria mușchiului retracurat
("tine");
RO agonistă, în care se face izometria agonistului ("impinge").
Indicații: limitarea amplitudinii ca urmare a unei contracturi musculare, a
durerii sau acestea două asociate.
Exemplu: Într-o fractură de cap radial, după degipsare se constată de
obicei o redoare a cotului, și anume, se remarcă un deficit de extensie ce s-a
instalat ca urmare a mecanismului de inhibitie. Astfel se va efectua la nivelul
bicepsului brahial opunere-relaxare sub rezistenta kinetoterapeutului, care va
creste treptat. Se recomanda apoi relaxarea bicepsului, care va stimula
extensorul principal al cotului, respectiv muschiul triceps brahial. Cu membrul
superior susținut de kinetoterapeut, pacientul va extinde cotul fără rezistență.
3. Inițierea ritmică (IR) este o tehnică de o promovare a mobilității [25,
27]. Această tehnică impune relaxarea pacientului pentru a se face mișcarea
mai întâi pasiv, apoi pasivo-activ și activ. Se vor folosi comenzile "relaxează-te",
"lasă-mă pe mine", mișcările vor fi ritmice, lente, evitându-se orice acțiune care
ar determina stretch-reflexul.
Indicații: în cazul limitării mișcării ca urmare a unei hipertonii sau în
imposibilitatea inițierii mișcării.
Exemplu: În cazul în care mișcarea de abducție nu poate fi inițiată pentru
membrul inferior. Terapeutul va executa pasiv mișcarea, membrul inferior fiind
mobilizat în abducție dupa ce pacientul s-a relaxat în prealabil. Este îndrumat

29
apoi să execute mișcarea împreună cu kinetoterapeutul, obținându-se astfel o
mișcare pasivo-activă. În final pacientul va putea sa inițieze singur mișcarea.
4. Rotația ritmică (RR) este de asemeni o tehnica de promovare a
mobilității după T. Sbenghe [27, 28], care constă în mișcări pasive.
Kinetoterapeutul va ridica membrul și va executa pasiv rotații interne-externe în
axul segmentului timp de 10 secunde, obtinându-se astfel pasiv relaxarea
locală, putându-se efectua apoi până la un anumit nivel mișcarea limitată
(componentă sau întreaga schemă). Se va ajunge apoi la un alt punct de
limitare a mișcarii, repetându-se tehnica.
Indicații: în deficite funcționale motorii, în special în stări de hipertonie
cu dificultăți de mișcare activă.
Contraindicații: dureri puternice care apar mai ales în mișcarea de
rotație.
O altă sistematizare a tehnicilor de facilitare este realizată după etapele
controlului motor.
Aceste tehnici, denumite de T. Sbehghe tehnici speciale, se împart în
generale și specifice. Cele generale sunt folosite în toate etapele și sunt
reprezentate de: inversare lentă, inversare lentă cu opunere, contracții
repetate, secvențialitatea pentru întărire, inversarea agonistică, însă cele
specifice se adresează fiecarei etape a controlului motor în parte.
Etapele controlului motor sunt urmarite cu atenție în cadrul
tratamentului kinetoterapeutic ce vizează afecțiunile ortopedico-traumatice,
deoarece conțin o serie de obiective ce sunt foarte importante, îndeplinirea lor
ducând la obținerea unor rezultate foarte bune [27, 28].
I.Tehnicile pentru dezvoltarea mobilității se vor aplica după obiectivul
urmărit astfel:
- pentru inițiere mișcării avem urmatoarele tehnici:
 inițiere ritmică;
 mișcarea activă de relaxare-opunere;
 contracții repetate.
- pentru creșterea amplitudinii de mișcare se folosesc:
 inițierea ritmică;
 opunere-relaxare;
 contracție relaxare;
 stabilizare ritmică;
 rotație ritmică;
II. Tehnicile pentru dezvoltarea stabilitatii se aplica diferențiat, în funcție
de obiectivele urmărite:
30
 tonifierea musculaturii posturale din poziții de descărcare (decubit
dorsal):
 inversare lentă cu opunere;
 inversare lentă cu opunere-relaxare (izometrie alternantă);
 tonifierea musculaturii posturale și obținerea cocontracției din poziții
de descărcare utilizează tehnicile enumerate anterior la care se adaugă:
- contractia izometrică în zona scurtată (rezistență maximă). Se
poziționează corpul în decubit lateral, la nivelul de scurtare a musculaturii
extensoare a trunchiului, unde se realizează contracție izometrică. Dacă tehnica
este prea dificilă se vor executa mai întâi IL, ILO. După ce CIS se realizează cu
ușurință se trece la pregătirea cocontracției prin tehnica stabilizării ritmice [28,
29].
- cocontracția din poziții de încărcare (patrupedie, șezând, stând cu
derivatele sale). Patrupedia reprezintă prima etapa de postură încărcată, în care
apare cocontracția; aceasta se va obține prin:
 inversare lentă cu opunere descrescandă;
 izometrie alternantă;
 stabilizare ritmică.
III. Tehnicile pentru dezvoltarea mobilitatii controlate sunt:
 inversare lentă;
 inversare lentă cu opunere;
 contracții repetate;
 secventialitate pentru întărire.
În această etapă a controlului motor se execută mișcări din posturi
încărcate, în care părțile distale sunt fixate, acestea sunt: patrupedie, decubit
ventral cu sprijin pe antebrate, pe genunchi, ortostatism.
Exemplu: din "patrupedie" se execută deplasări liniare în sens înapoi și
lateral stânga, apoi înainte și lateral dreapta, mobilizând greutatea corpului pe
diagonale. Se vor execută răsuciri dreapta-stânga, alunecări înainte-înapoi,
toate lucrându-se cu rezistența și izometrie la capătul cursei de mișcare [26,
27].
IV. Tehnicile pentru dezvoltarea abilității. Aceste tehnici favorizează
mișcările extremităților, mai precis ale segmentelor distale libere, ce se pot
executa din următoarele poziții: șezând, pe genunchi, stând, dar și din decubit
pentru a se putea lucra liber cu membrele. Tehnica cea mai folosită este
inversarea agonistică. Aceasta tehnică foloseste contracția concentrică și
excentrică pe o anumită schema de mișcare. Se execută mișcarea contra unei
31
rezistențe tolerabile pe toată amplitudinea. La amplitudinea maximă se face o
mișcare excentrică, o revenire pe o distanța mică și apoi se repetă mișcarea
inițială până la capăt. Se mărește treptat amplitudinea. Din tehnicile specifice
prezentăm:
a) Progresia cu rezistența, care este reprezentată de opoziția
kinetoterapeutului la efectuarea mișcării. Ea constă în rezistența aplicata de
kinetoterapeut tentativei de avansare a pacientului prin aplicarea mâinilor pe
bazin. Se poate efectua și la nivelul unui membru, a umărului etc. Opoziția
crește treptat recrutările numărului de motoneuroni alfa.
b) Secvențialitatea normală, care urmărește coordonarea componentelor
unei scheme de mișcare, cu secvențialitate incorectă, dar cu forța normală de
execuție. Se va lucra de la segmentul distal la cel proximal. În cazul în care
întâmpinăm dificultăți de mișcare la anumite segmente, se pot folosi tehnicile
de contracții repetate și secvențialitatea de întărire.
Aceste tehnici vor fi alese de către kinetoterapeut în funcție de
particularitățile bolnavului și a bolii, încădrându-le în etapele corespunzătoare.
Aceste tehnici de facilitare s-au dovedit a fi foarte eficiente în afecțiunile
ortopedico-traumatice atât aplicate separat cât și pe diagonalele Kabat, însă un
rol deosebit de important îl au prizele mâinilor, comenzile și comunicarea care
trebuie să fie ferme și convingătoare. Astfel se realizează o relație favorabilă
între kinetoterapeut și pacient, și se asigură în acest mod succesul
tratamentului [25, 27].
Kinetoterapia, după cum știm, este o știință complexă datorită
caracterului sau interdisciplinar care, în ultimul deceniu, a abordat o sferă largă
de preocupări în ceea ce privește motricitatea umană din toate punctele sale de
vedere. Datorită obiectivelor vizate, această știință și-a elaborat un număr vast
de mijloace de acțiune. Astfel, în aceasta lucrare m-am adresat tehnicilor
defacilitare neuromusculară proprioceptivă ce se folosesc în special în
afecțiunile ortopedico –traumatice. FNP-urile se adresează cu precădere
"ansamblului neuromuscular", reprezentând ușurarea, încurajarea sau
accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din
mușchi, tendoane, articulatii, la acestea adaugandu-se si stimularea extero- si
telereceptorilor. Un rol important în definirea conceptelor de facilitare și inhibiție
l-a avut Sherrington, care a aratat că orice stimul care ajunge la motoneuronii
32
alfa spinali – fie ca provine de la periferie prin intermediul căilor ascendente, de
origine musculară sau cutanată, fie de la nivel central pe căi descendente –
determină descărcarea unui număr limitat de neuroni. În cazul în care vor
acționa stimuli suplimentari la același nivel vor determina recrutarea unui
număr suplimentar de neuroni, care vor avea ca rezultat facilitare (accentuarea
răspunsului motor). Însă în cazul scăderii numărului de neuroni se va produce
inhibarea (reducerea) acestui răspuns [27, 28]. FNP-urile utilizate în cadrul
sședințelor de recuperare, reeducare, în cazul afecțiunilor ortopedico-
traumatice, au un rol de a permite repunerea în acțiune a mușchiului slab în
condițiile excitației normale și de a reangrena acest mușchi în mișcările utile și
cunoscute de subiect. În reeducare neuromusculară se consideră ca
funcționarea anormală a detectorului, integratorului sau a efectorului va avea în
mod obligatoriu ca rezultat o mișcare prost organizată sau chiar absentă.
Această idee este acceptată și chiar adaptată cu succes în diverse patologii
deoarece punctul de plecare, și anume cel periferic, al mișcării este descris
astăzi ca o recrutare a contracțiilor musculare cu plecare pe căile aferente, care
stimulate în mod corespunzător declanșează răspunsurile motrice însușite.
Această "reprogramare neuromotrică" se aplică din ce în ce mai mult în
reeducarea sportivilor (Rodineau), dă rezultate majore în tratamentul
politraumatizaților, permițând declanșarea contracțiilor musculare de
întreținere. Urmărind efectele pe care le induc tehnicile de facilitare în
afecțiunile ortopedico-traumatice, acestea pot fi sistematizate în: tehnici de
tonifiere, de inversare a antagoniștilor si de relaxare [25, 28]. Un rol important
în întelegerea efectelor și a indicațiilor, în ceea ce privește utilizarea lor, îl are
cunoașterea secvențialităii de întărire pe baza secvențialității normale a
schemelor de mișcare și de decompensare.Secvențialitatea normală (SN)
reprezintă succesiunea contracțiilor musculare, având ca rezultat mișcarea
coordonată. Un exemplu concludent ar fi schema mișcării de extensie-abducție-
rotație internă a membrului superior. Secvențialitatea normală n acest caz,
pornind de la proximal spredistal, este: degete: extensie, abductie; pumn:
extensie; antebraț: pronație; umăr: extensie, abducție, rotație internă. În cazul
unui subiect normal mișcarea inițială va fi cea de rotație, urmată fiind de

33
celelalte două componente de mișcare dinspre distal spre proximal. Dacă
mișcarea de rotație nu se poate realiza, va împiedeca astfel și efectuarea
celorlalte două componente ale schemei de mișcare. În mișcarea de facilitare
secvențialitatea normală poate fi demonstrată prin opunerea unei rezistențe în
zona lungă a mișcării.Tratamentul kinetoterapeutic va viza în principal tratarea
deficiențelor proximale, cele distale recuperându-se ulterior, fiind întărit prin
secvențialitatea normală. Secvențialitatea de întărire (SI) se bazează pe axioma
lui Beevor conform căreia "encefalul nu stochează informații despre acțiunea
unui mușchi, ci despre mișcare, încât intenția de a executa o mișcare pune în
acțiune mușchii implicați în desfășurarea ei. În această tehnică rezistență se va
pune pe componenta mai puternică determinând o contracție izometrică, astfel
încât influxul nervos va iradia spre componenta mai slaba facilitandu-i
activitatea. Se efectuează la început o contracție izotonică până în zona cea
mai puternică (flexie – zona mijlocie a arcului de mișcare; extensie – zona
scurtată) și aici se aplică izometria. Se poate aplica și la membrul sănătos
pentru a-l influența pe cel afectat, care lucrează izotonic.
Exemplu: dacă deficitul se instalează la nivelul marelui palmar, acesta va
îngreuna inițierea mișcării de flexie a cotului din zona lungă. Pentru a intensifica
activitatea acestui mușchi se va efectua o contracție izometrică concentrică
până la nivelul zonei mijlocii a arcului de mișcare acomponentei de flexie, fiind
urmată de o contracție izometrică la acest nivel, crescând astfel forța flexiei
cotului, având ca rezultat intensificarea răspunsului motor al marelui palmar
[25, 28]. Mișcarea de decompensare reprezintă trecerea de la o tehnică de
facilitare la alta, având rol important în evitarea oboselii sau chiar reducerea ei
determinată de repetițiile unei mișcări sub rezistență. Astfel, prin prelungirea
antrenamentului, fără ca organismul pacientului să fie suprasolicitat, se obține
o creștere mai rapidș a forței musculare.
I. Tehnicile de tonifiere (intărire) sunt reprezentate de contracțiile
repetate și mișcările active de relaxare-opunere.
1. Contracțiile repetate (CR) fac parte, după Tudor Sbenghe, din tehnicile
cu caracter general. Ele se execută numai pe musculatura unei direcții de
mișcare, care este slabă. În prealabil poate fi stimulată musculatura
antagonistă (normală) care va facilita indirect musculatura agonistă (slabă).

34
Această tehnică se aplică în trei situații: când mușchii sunt de F0 sau F1 și nu se
poate efectua o inițiere voluntară a mișcării. La nivelul zonei de lungime
maximă a mușchiului se fac întinderi pasive rapide, repetate, având rol în
declanșarea reflexului miotatic. La sfârșitul amplitudinii se aplică o contracție
izometrică, când mușchii sunt de F2 sau F3 pe toată schema de mișcare. Se va
efectua o mișcare izotonică, pe parcursul căreia se vor executa întinderi rapide
în diverse puncte ale actului de miscăre întorcând astfel răspunsul muscular,
când mușchii sunt activi pe toată schema de mișcare, dar fără o dispoziție
egală peste tot [25, 28]. În punctele cu forță scăzută se vor aplica mai întâi o
contracție izometrică, urmată de o serie de întinderi manuale, precum și de o
mișcare izotonică cu rezistența până la capătul amplitudinii de mișcare.
Exemplu: creșterea forței la nivelul mușchiului biceps brahial, scăzută ca
urmare a unei imobilizări gipsate prelungite datorată unei fracturi distale de
humerus, având forța inegal repartizată în axul de mișcare. Pentru inițierea
mișcării active cu contracție izotonică, pacientul va învinge rezistența și va
duce mâna deasupra feței sale, cotul fiind flectat. La acest nivel se execută
izometria, dându-i pacientului comandă "rezistă", după care se execută câteva
întinderi și spre final tot o contracție izotonică. Aceasta tehnică poate fi folosită
de asemeni în scopul creșterii amplitudinii de mișcare (redori, semianchiloze,
anchiloze etc.) Contraindicații: afecțiuni inflamatorii acute și insuficiente
cardiace severe (infarct miocardic acut, insuficientă cardiacă) [25, 28].
2. Mișcarea activă de relaxare-opunere (MARO) este o tehnică specifică
și pentru promovarea mobilității (T. Sbenghe). Se aplică în cazurile cu hipotonii
musculare care nu permit mișcarea pe o directie. Pe musculatura slabă, în zona
medie spre scurtată, se execută o contracție izometrică.Când această
contracție a ajuns maximă, se va solicita o relaxare bruscă din partea
pacientului, iar kinetoterapeutul va executa rapid o mișcare spre zona alungită
a musculaturii slabe, aplicand intinderi rapide. La revenirea în poziția scurtată,
kinetoterapeutul va ajuta sau va opune chiar ușoară rezistență, în funcție de
capacitatea musculaturii afectate. Exemplu: Această tehnică este folosită cu
succes în coxartroză, unde se urmarește tonifierea musculaturii abductoare,
rotatoare (mai ales internă), extensoare a articulației coxo-femurale, extensoare

35
a genunchiului, apoi flexoare și rotatoare externă coxo-femuralei, tonifiere ce se
realizeaza mai ales în stadiul inițial și evoluat al bolii. În acest caz aplicarea
acestei tehnici pediagonalele Kabat s-a dovedit foarte eficientă, amplificând
astfel rezultatele obținute. Un alt exemplu concludent este acela al umărului
pseudoparalitic în care se vizează tonifierea musculaturii mansonului rotatorilor,
în cadrul perioadei de refacere funcționala din programul de recuperare,
ruptura fiind parțială. Principalele mișcări vizate sunt rotațiile. Indicații: când
componentele sunt slabe în zona lungă a schemei de mișcare, în cazul
dezechilibrelor importante între agoniști și antagoniști, în favoarea
antagoniștilor. Contraindicații: situațiile în care trebuie evitate mișcările pasive
și active cu rezistența.
II. O a doua categorie de tehnici este reprezentată de cea de inversare
(alternare) a antagoniștilor. Un rol important în desfășurarea activităților
catidiene îl are inversarea antagoniștilor, incapacitatea realizării acestei
scheme datorându-se dezechilibrului sau scăderii forței, rezistentei, coordonării
sau abilității musculare.Aceste tehnici au la baza principiul lui Sherrington. De
exemplu, dacă extensia cotului se realizează împotriva unei rezistențe maxime,
mișcarea antagonistă, respectiv flexia va fi mai puternică [20, 24]. Ele utilizează
contracții izotonice, izometrice sau combinate. Sunt trei tehnici de inversare:
1.Inversarea lentă (IL) (fig.1) constă în contracții concentrice ritmice ale
tuturor agoniștilor și antagoniștilor dintr-o schemp de mișcare, fără a avea
pauze între inversări. Rezistența se aplică pentru mușchii puternici, ceea ce va
determina un efect facilitator pentru antagoniștii slabi. Indicații: în obținerea
unei coordonări mai bune între lojele opuse, tonifierea musculară și creșterea
amplitudinii articulare. Are de asemenea un rol important în: învățarea
desenelor cinetice, facilitarea mușchilor slabi, îmbunătățirea rezistenței,
evitarea oboselii care rezultă din lucru în același sens.
Se folosește în două cazuri: a) Când inervația este normală, determină
creșteri importante ale forței în regim de rezistența, rezistența fiind învinsă
numai prin realizarea mișcării de rotație a segmentului. Pentru stabilizarea
articulației, valoarea rezistenței în contracțiile izometrice trebuie astfel gradată
încât componenta de rotație să nu fie învinsă. Stabilizarea ritmică poate fi
realizată la orice amplitudine a schemei de mișcare: zona scurtată, medie,

36
lunga. b) Când există un deficit de inervație, stabilizarea ritmică este folosită
pentru stimularea schemei de mișcare mai slabe, având în vedere obținerea
unei amplitudini mai mari. Exemplu: În cazul în care avem un deficit de flexie la
nivelul membrului inferior, i se va cere pacientului să execute activ flexia până
la amplitudinea maximă posibilă. Se va mentține aceasta poziție prin contracții
izometrice, kinetoterapeutul opunând rezistența pe ambele părți, mai puternică
pe cea antagonistică în funcție de tolerabilitatea musculaturii interesate. În
cazul în care pacientul nu răspunde corespunzator la această acțiune se vor
aplica în prealabil contracții repetate [24, 28].
III. Tehnicile de relaxare. Relaxare se obține prin tehnici speciale, dar
este și o consecința acelorlate tipuri de tehnici, deoarece stimularea și
relaxarea sunt practic inseparabile, astfel că, creșterea amplitudinii de mișcare
ca și a forței la nivelul agoniștilor va determina relaxarea la nivelul
antagoniștilor. Tehnicile speciale de relaxare sunt:
1. Contracție – relaxare (RC) este o tehnică tot de promovare a
mobilitații (T. Sbenghe) și este o asociere între contracția izotonică a
antagonistului permițând din schema de mișcare doar efectuarea schemei de
rotatie împotriva unei rezistente maxime și cea izometrică realizată de către
celelalte două componente. Periaoda de activitate va fi urmată de relaxare.
Tehnica va fi folosită când nu se obțin rezultate prin ILO–relaxare, diferența
dintre ele fiind aceia ca musculatura agonistă în ILO-relaxare lucrează activ, în
timp ce la RC lucrează pasiv [21 ,23]. Exemplu: Dacă mișcarea de extensie a
genunchiului este limitată, ca urmare a unei contracturi, cu 20°, se va duce
pasiv gamba până la punctul de limitare unde se va realiza miscare de
rotatie,lucrandu-se izotonic , celelalte componente lucrând izometric, apoi
agoniști se vor relaxa. Ciclul se va relua apoi, kinetoterapeutul poziționând
iarăși membrul. Indicații: se aplica schemei mișcării antagoniste când mișcarea
activă pe schema antagonista este imposibilă, în cazul unei mobilități reduse.
Contraindicații: nu se poate aplica în caz de durere deoarece tensiunea
musculară crește foarte rapid. Succesul în aplicarea acestei tehnici este dat de:
valoarea rezistenței maxime pe schema antagonistă, care trebuie să permită
doar realizarea rotației și de scăderea presiunii (rezistenței) prin prize, când
pacientul este instruit să se relaxeze.
37
2. Opunere-relaxare (RO), deăasemenea o metoda de promovare a
mobilității (T. Sbenghe), pur izometrică. Se mai numește și "ține–relaxează", se
efectuează în punctul de limitare a mișcării printr-o contracție izometrică,
urmată apoi de relaxare. Când pacientul trece de acest punct se va lucra alt
nivel. Tehnica are două variante: RO antagonistică, în care se face izometria
mușchiului retracurat ("ține"); RO agonistă, în care se face izometria agonistului
("împinge").
Indicații: limitarea amplitudinii ca urmare a unei contracturi musculare, a
durerii sau acestea două asociate. Exemplu: Într-o fractura de cap radial, după
degipsare se constată de obicei o redoare a cotului, si anume, se remarcă un
deficit de extensie ce s-a instalat ca urmare a mecanismului de inhibiție. Astfel
se va efectua la nivelul bicepsului brahial opunere-relaxare sub rezistența
kinetoterapeutului, care va crește treptat. Se recomandă apoi relaxarea
bicepsului, care va stimula extensorul principal al cotului, respectiv mușchiul
triceps brahial. Cu membrul superior susținut de kinetoterapeut, pacientul va
extinde cotul fără rezistență [24, 27].
3. Inițierea ritmică (IR) este o tehnică de opromovare a mobilității [24,
27]. Aceasta tehnică impune relaxarea pacientului pentru a se face mișcarea
mai întâi pasiv, apoi pasivo-activ și activ. Se vor folosi comenzile "relaxează-te",
"lasă-mă pe mine", mișcările vor fi ritmice, lente, evitându-se orice acțiune care
ar determina stretch-reflexul. Indicații: în cazul limitării mișcării ca urmare a
unei hipertonii sau în imposibilitatea inițierii mișcării. Exemplu: În cazul în care
mișcarea de abducție nu poate fi inițiată pentru membrul inferior. Terapeutul va
executa pasiv mișcarea, membrul inferior fiind mobilizat în abducție după ce
pacientul s-a relaxat în prealabil. Este îndrumat apoi să execute mișcarea
împreuna cu kinetoterapeutul, obținându-se astfel o mișcare pasivo-activa. In
final pacientul va putea sainitieze singur miscarea.4. Rotația ritmică (RR) este
de asemeni o tehnică de promovare a mobilității după T. Sbenghe, care constă
în mișcări pasive. Kinetoterapeutul va ridica membrul și va executa pasiv rotații
interne-externe în axul segmentului timp de 10 secunde, obținându-se astfel
pasiv relaxarea locală, putându-se efectua apoi până la un anumit nivel
mișcarea limitată (componenta sau întreaga schema). Se va ajunge apoi la un
alt punct de limitare a mișcării, repetându-se tehnica. Indicații: în deficite
38
funcționale motorii, în special în stări de hipertonie cu dificultăți de mișcare
activă. Contraindicații: dureri puternice care apar mai ales în mișcarea de
rotație. O altă sistematizare a tehnicilor de facilitare este realizată după etapele
controlului motor. Aceste tehnici, denumite de T. Sbehghe [25, 28] tehnici
speciale, se impart in generale si specifice. Celegenerale sunt folosite in toate
etapele si sunt reprezentate de: inversare lenta, inversare lenta cuopunere,
contractii repetate, secventialitatea pentru intarire, inversarea agonistica, însă
cele specifice se adresează fiecărei etape a controlului motor în parte. Etapele
controlului motor sunt urmărite cu atenție în cadrul tratamentului
kinetoterapeutic ce vizeaza afecțiunile ortopedico-traumatice, deoarece conțin
o serie de obiective ce sunt foarte importante, îndeplinirea lor ducând la
obținerea unor rezultate foarte bune.
I.Tehnicile pentru dezvoltarea mobilității se vor aplica după obiectivul
urmărit astfel: pentru inițiere mișcării avem următoarele tehnici: inițiere ritmică;
mișcarea activă de relaxare-opunere; contracții repetate [25, 28].
Analizând cauzele infirmităţii motorii cerebrale a pacienţilor cu cu
afectiuni neurologice, autorii au ajuns la concluzia general admisă azi că
următorii factori contribuie la complexitatea aspectelor observate:
1. Tulburările senzoriale de grade diferite
2. Spasticitatea
3. Dezordinea mecanismului postural reflex
4. Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă
1. Tulburările senzoriale sunt în majoritatea cazurilor rezultatul tonusului
crescut în muşchi. Tonusul crescut şi mişcările necoordonate pe care le produce
determină în proprioceptori imagini senzoriale monstruoase, care măresc la
rândul lor dezordinea motorie.
Tulburările senzoriale pot fi:
- tulburări ale discriminării tactile;
- tulburări ale aprecierii poziţiei;
- tulburări ale aprecierii mişcării;
- astereognozie;
- tulburări ale percepţiei spaţiale şi corporale.
Având simţul postural lezat, fără orientare în spaţiu aceşti pacienţi nu
mai sunt capabili să dirijeze corect o mişcare. Pentru copilul spastic, aceste
tulburări sunt şi mai grave, pentru căn acesta nu a avut niciodată o percepţie
corectă, deci nu are o imagine corectă kinestezică.
2. Spaticitatea - este rezultatul eliberării activităţii tonice reflexe. Cauza

39
tulburărilor motorii este în mare măsură datorată eliberării căilor primitive
reflexe de postură şi mişcare de sub inhibiţia cortexului (lezarea tractului
cortico-spinal piramidal şi a tractului reticulo-spinal). Inhibiţia centrală nu este
un fenomen dezvoltat în întregime la naştere; ea se instalează, pentru multe
acte motorii, odată cu evoluţia individului [25,28].
3. Dezordinea mecanismului postural reflex – împiedică achiziţionarea
mişcărilor active, care stau la baza automatismului. Acest automatism se
câştigă în primii 5 ani de viaţă şi coordonarea normală a acestor mişcări
fundamentale este esenţială pentru învăţarea corectă a activităţilor funcţionale.
Din punct de vedere terapeutic, autorii subliniază trei grupuri de
reacţii posturale automate:
- reacţii de ridicare;
- reacţii de echilibru;
- reacţii adaptative ale tonusului muscular , ca o protecţie împotriva
forţelor gravitaţiei.
4. Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă este prezentă în toate
cazurile, cu excepţia celor foarte uşoare.
Tratamentul paraliziilor spastice cerebrale
Autorii subliniază că scopul tratamentului nu trebuie să fie tonifierea
musculaturii paralizate deoarece acest efort nu face decât să crească tonusul
muscular, spasticitatea [25, 28].
Tratamentul nu se bazează, deci, pe un „antrenament muscular”, ci pe
reeducarea „modalităţilor de mişcare”.
În timpul tratamentului, care e bine să înceapă cât mai curând, înainte
să se dezvolte posturi vicioase şi scheme de mişcare anormale, pacientul
trebuie să primească cât mai multe senzaţii posibile asupra tonusului, posturii şi
Mișcării.
Inhibarea activității tonice reflexe se face prin găsirea pentru pacient a
unor poziţii reflex – inhibitoare. Poziţiile reflex - inhibitoare sunt total sau parţial
opuse posturii iniţiale anormale a pacientului. La copilul mai mare, aceste poziţii
pot fi menţinute activ, pentru un anumit timp, sub controlul kinetoterapeutului.
Adultul poate fi menţinut timp îndelungat într-o astfel de poziţie reflex
inhibitoare sau poate să înveţe să o adopte singur. Ele depind de reflexele
tonice ale gâtului şi de reflexele labirintice, deci poziţia capului şi a corpului în
întregime este foarte importantă [25, 28].
Kinetoterapeutul poziţionează, deci, mai întâi capul şi gâtul apoi
trunchiul, umerii şi şoldurile, pentru a obţine o redistribuire a tonusului mai
40
apropiată de normal în segmentele distale (mână, picior).
Posturile reflex – inhibitoare pleacă de la marile articulaţii, care sunt
folosite ca „puncte cheie”. În acest fel, spasticitatea scade atât de mult pe
parcursul tratamentului, încât, într-o etapă avansată a recuperării, este suficient
să poziţionăm numai „punctul - cheie” şi membrul respectiv se va putea mişca.
Programul de recuperare va avea ca obiective:
- Inducerea activității motorii voluntare;
- Ameliorarea feed-back-ului sensorial;
- Inhibarea schemelor motorii nedorite;
- Ameliorarea coordonării;
- Prevenirea și tratarea redorii articulare și retracturii muscular;
- Ameliorarea tulburărilor cerebeloase.
Inducerea activității motorii voluntare
Musculatura paretică flască poate apărea în stadiile inițiale. Se vor aplica
tehnicile cunoscute de promovare a tonusului și activității motorii: „reflexul de
intindere”; mobilizările pasivo-active asociate „elementelor” de facilitare
(periaj, vibrație); exercițiile de facilitare motorie („inversare lentă”, „contracțiile
repetate”, „secvențialitatea pentru întărire” etc.); mobilizările în cadrul
schemelor Kabat unidirecționale pentru inducția pozitivă de la musculatură încă
bine inervată; contracțiile contralaterale cu același scop; reflexele labirintice, ca
si ale pozitiei capului.
Pe masură ce activitatea musculară crește, se introduc izometria și
mobilizările cu rezistența progresiv crescândă. Desigur ca hidrokinetoterapia va
putea fi larg utilizată, ca și scripetoterapia sau suspensoterapia [24, 28].
Ameliorarea feed-back-ului senzorial
Pierderea sensibilității agravează pierderea controlului motor și
coordonării. În primul rând, este vorba de pierderea sensibilității proprioceptive,
frecvența în poliradiculonevrită acută. Vizualizarea mișcării va suplini doar
parțial aceasta pierdere. Cea mai bună metoda de reantrenare a proprioceptiei
este utilizarea bio-feed-back-ului cu semnalizare vizuala si acustica.
Inhibarea schemelor motorii nedorite
La pacientul cu sindromul GUILLANT BARRE, încercarea de realizare a
unei scheme motorii determină iradierea excitației spre alți mușchi ai unei
scheme similare sau a unei scheme contralaterale, situație care determină
mișcări nedorite, incoordonare, agravând deficitul funcțional. Acesta este
motivul pentru care mișcările active nu trebuie să fie prea solicitante, efortul
muscular trebuie evitat, pentru că mișcarea să se facă în cadrul schemei

41
fiziologice. Efectele cele mai bune se obțin prin exercițiile și tehnicile propuse
de Bobath [24, 28].
Ameliorarea coordonării
Coordonarea este programată în tractul extrapiramidal. Inactivitatea
determină repede pierderea coordonării, căci aceasta necesită pentru formare
și întreținere repetiția frecventă a unei scheme de mobilizare, eliminând astfel
treptat orice altă mișcare parazitară. Coordonarea se diminuează când schemei
de mobilizare i se opune o rezistență prea mare căci apare iradierea excitației.
Concluzia este ca pentru acești bolnavi ameliorarea coordonării
reprezintă un imperativ. Treptat se va crește viteza de execuție, ca și efortul
prin rezistența aplicată, având grijă ca schema să se execute corect. Se va
ajunge la oboseală moderată.
Prevenirea și tratarea redorii articulare și retracturilor
musculare.
Destul de frecvent apar redori articulare mai ales în flexie. Șoldul și
genunchiul sunt cele mai predispuse să se fixeze în flexie prin incitarea schemei
de flexie în poziția corpului de laterodecubit. Mai există și pericolul de fixare a
piciorului în varus equinus. Atât flexia CF și G, cât și flexia plantară a piciorului
ecvin vor determina contractura –retractura musculară, împiedicând
mobilizarea respectivelor segmente. La membrele superioare, de obicei se
produce rotația internă a brațului și flexia pumnului și degetelor [25, 28].
Ameliorarea tulburărilor cerebeloase (ataxiei).
Disfuncția cerebeloasă se traduce prin apariția ataxiei, dismetriei,
tremuraturilor. La baza acestor tulburări stau slabiciunea, hipotonia și
incoordonarea.
Ataxia este frecvent întâlnită în sindromul GUILLANT BARRE, iar
recuperarea funcțională trebuie să se îndrepte spre aceasta disfuncționalitate.
Programul de recuperare funcționala în cazul ataxiei va avea în vedere
următoarele:
Tratamentul fizical-kinetic în perioada acută ( 12 zile) trebuie să ţină
seama de starea generală a bolnavului şi nu se pune încă problema unui bilanţ
musculo-articular. Dacă durerea este prezentă, tratamentul antalgic local şi
segmentar se va aplica fără nici o reţinere folosind mijloacele terapeutice
fizicale clasice. Important este să se ia toate măsurile necesare prevenirii
instalării unor atitudini vicioase ale segmentelor afectate. Membrele inferioare

42
vor fi menţinute în extensie contractînd tendinţa de deviaţie în rotaţie extenă
cu ajutorul unor atele posterioare care menţin piciorul în unghi drept pe
gambă[25, 28].
Postura antalgică de flexum lejer al genunchiului realizată prin plasarea
unei mici perne în spaţiul popliteu este permisă numai pentru perioade scurte
de timp, în rest, genunchiul va fi menţinut în extensie.
La membrele superioare este necesară ortezarea care menţine umărul în
abducţie şi rotaţie intermediară, cotul în flexie lejeră, antebraţul într-o uşoară
supinaţie şi pumnul în extensie de 20-30 de grade.
Nu va fi neglijată nici supravegherea posturii corecte a bazinului şi a
trunchiului.
Pe lîngă tratamentul postural, mobilizarea particulară pasivă joacă un rol
important în menţinerea supleţei articulaţiilor. Şedinţele de mobilizare pasivă
vor fi scurte, dar repetate de 4-5 ori în cursul zilei [25, 28].
Se mobilizează toate articulaţiile într-o manieră blîndă, respectînd pragul
durerii bolnavului. Eficienţa mobilizarilor pasive se reflectă asupra troficităţii
cartilajului articular şi asupra menţinerii fluxului de informaţii proprioreceptive
dinspre periferie către sistemul nervos central.
Odată terminată faza de extensie a bolii urmează faza de platou
caracterizată de o stabilitate a leziunilor, fază care poate dura cîteva săptămîni
sau luni.
În timpul acestei perioade se continuă programul de prevenire a
deformaţiilor articulare şi a retracturilor musculo-tendinoase.
Complicaţiile datorate decubitului prelungit se combat prin schimbarea
periodică a poziţiei bolnavului în pat [25, 28].
În această fază evolutivă „de platou” se poate începe kinetoterapia
activă, avînd grijă să nu se indică oboseala musculară.
Faza de recuperare spontană prezintă alte particularităţi la care se va
adapta programul fizical-kinetic. Timpul în care se produce recuperarea
neuro+motorie este foarte variabil: de la minimum 2-4 luni, pînă la maximum 2
ani. După doi ani de debut, se poate vorbi de sechele şi se va orienta
recuperarea şi către intervenţii chirurgicale poleative.
Strict orientativ, fără a putea afirma cu certitudine, două elemente
clinice pot permite precizarea unui prognostic nefavorabil:
- Prelungirea excesivă a fazei de platou;
- Gravitatea deosebită a paraliziilor în timpul fazei de platou, în special

43
necesitatea asistării artificiale a respiraţiei.
De regulă, recupararea funcţiei respiratorii se face spontan şi fără
sechele, chiar dacă recuperarea motorie spontană rămîne parţială.
Reluarea mersului este posibilă în 40% din cazuri, după o lună, în 20%
din cazuri după trei luni, restul de 40% rămînînd cu deficile funcţionale de
gravitate variabilă.
Tulburările de sensibilitate regresează progresiv,mai puţin cele ale
sensibilitaţii profunde care pot rămîne definitivă [25, 28].
Se are permanent în atenţie prevenirea şi/sau corectarea dezechilibrelor
de forţă de contracţie dintre grupele musculare agoniste şi antagoniste precum
şi împiedicarea bolnavului în folosira unor scheme compensatorii de mişcare ce
nu fac altceva decît să scoată din funcţie muşchii deficitari şi să întîrzie astfel
recuperarea lor.
Tehnica de lucru este o combinaţie între kinetoterapia analitică şi globală
ce include elemente de facilitare proprioceptivă a contracţiei muscular
voluntare specific metodei Kabat. Pregătirea reluării mersului se începe cu
recîştigarea menţinerii echilibrului din poziţia aşezat, după care se trece la
verticalizarea bolnavului. Concomotent, se lucrează pentru tonifierea muşchilor
stabilizatori ai trunchiului (abdominalii şi spinalii), stabilizatorii bazinului
(fesierul mijlociu,în special),stabilizatorii membrului inferior (cvadriceps,triceps
sural,fesier mare).
Pentru utilizarea eficientă a bastoanelor sau a cârjelor canadiene trebuie
tonificaţi muşchii coborîtori ai umărului şi tricepsul brachial [25, 28].
Reorganizarea gesturilor uzuale se începe prin exerciţii la sol (rostogoliri,
disociaţia centurilor, tonifierea muşchilor fesieri, pelvitrohanterieni, abdominali,
spinali). Tot la sol se execută o serie de exerciţii din poziţia de cvadrupedie şi
poziţia de “cavaler servant”,poziţii de start care permit o activare global a
musculaturii stabilizatoare.
Un program de kinetoterapie analitică trebuie efectuat, în special,pentru
recuperarea stabilităţii gleznei. Verticalizarea bolnavului se face gradat, folosind
planul înclinat care permite modularea progresivităţii şi evitarea declanşării
unor reacţii vegetative dintre care cea mai important este prăbuşirea
tensională. Utilizarea planului înclinat permite şi realizarea unor posturi

44
eficiente pentru corectarea unui equin al antepiciorului sau a talanului, flexum-
ul genunchiului şi şoldului [25, 28].
Prin apropierea de vertical creşte progresiv solicitarea muşchilor
stabilizatori ai trunchiului, bazinului şi membrelor inferioare.
Odată aflat în ortostatism, se practică asupra bolnavului o serie de
dezechilibrări în diferite sensuri pentru a perfecţiona reacţiile postural şi a
învaţa bolnavul să evite căderea pe spate (frecvent constatată la bolnavii care
au stat mult timp la pat) [25, 28].
Odată recuperată menţinerea echilibrului active, cu repartizarea
greutăţii corpului in mod egal pe ambele member inferioare,se trece la exerciţii
effectuate între douăbare paralele. Progresiv se renunţă la barele paralele în
favoarea cadrului pentru mers, cârje canadiene şi, în final, bastoane simple. Se
recomandă ca pe parcursul acestui program bolnavul să fie încălţat cu ghete cu
carîmb înalt şi şireturi care să permit o bună contenţie pasivă a gleznei.
În progresiunea programului de recuperare a mersului se prevede
întărirea reacţiilor postural de sprijin, iniţial în staţiune bipodală, apoi unipodală
şi,în final,pe planşeta instabilă [25, 28].
Stadiul final al recuperării are ca obiectiv redobîndirea rezistenţei la
efort, coordonarea şi viteza de mişcare în condiţii de teren variat. De preferat să
se lucreze în faţa oglinzii pentru ca bolnavul să poată avea informaţii
suplimentare (vizuale) despre calitatea mersului (lungimea egală a pasului,
atacul solului cu talonul, disociaţia centurilor, rotaţia bazinului pe membrul
inferior portant).
Tulburările sensibilităţii proprioceptive progresează lent sau rămîn
definitive ridicând mari probleme pentru recuperarea mersului, în ciuda unei
recuperări motorii satisfăcătoare. Recuperatorul trebuie să ajute bolnavul să
reînveţe să perceapă deplasarea articulaţiilor, iniţial la viteze de deplasare
rapidă şi apoi din ce în ce mai lentă. Presiunea exercitată de mâinile
kinetoterapeutului în timpul mobilizărilor passive şi active sunt surse
importante de reinformare proprio-ceptivă. Presiunea tălpilor pe sol, din aşezat
sau din ortostatism, asociată cu o sursă suplimentară de informaţii (vizuală sau
auditivă) acţionează în acelaşi sens [25, 28].
La nivelul membrelor superioare, obiectivul terapeutic este acela de a
asigura un maxim de independenţă funcţională pentru activităţile cotidiene de

45
autoservire. Mijloacele terapeutice sunt cele cunoscute (kinetoterapie pasivă,
postura de repaus cu orteze, kinetoterapie analitică şi globală). În cazurile de
paralizie severă a musculaturii intrinseci a mîinii se poate recurge la
electrostimulare după metodologia clasică aplicată în denervările periferice
parţiale. În acelaşi scop, utilizarea biofeed-back-ului audio-vizual poate scurta
perioada de refacere a forţei muscular şi trecerea la kineto- şi ergoterapie.
În prezenţa unor tulburări importante a sensibilităţii mîinii care
compromite funcţia normal, în ciuda unei musculature bine recuperate, se
acordă cea mai mare atenţie recuperării sensibilităţii. Principiul este cel bine
cunoscut: conştientizarea senzaţiei declanşate de stimularea cutanată sub
control visual, apoi memorizarea acestei senzaţii prin repararea aceluiaşi stimul
în absenţa controlului visual. De notat că această recuperare nu prezintă interes
decît la cazurile la care, din punct de vedere motor, nu sunt problem. Se
continuă cu metode din ce în ce mai globale, recunoaşterea unor obiecte după
formă, volum, greutate etc.
Persistenţa tulburărilor sensibilităţii profunde şi în special a
astereognoziei întunecă foarte mult prognosticul funcţional al mâinii [25, 28].
După doi ani de la debut, persistenţa unor modificări ale aparatului
locomotor este considerată ca sechelă şi va fi tratată ca atare. Cel mai frecvent
ne aflăm în faţa unui picior equin care poate beneficia de o kinetoterapie
susţinută după modelulpe care l-am amintit anterior, cu menţiunea că fiecare
grad de corecţie obţinut trebuie conservat prin orteză adecvată, purtată pîna la
şedinţa următoare. Rezultatele sunt în general bune, dar în caz de eşec se
recurge la chirurgia corectoare (alungirea sau secţionarea tendonului lui Ahile,
artroliză posterioară).
Flexum-ul residual al genunchiului beneficiază de tonifierea muşchilor
exten-sori şi posture corrective regulate, effectuate atît în decubit dorsal, cît şi
în decubit ventral. Este o recuperare lungă şi dureroasă în care există mereu
riscul de a induce leziuni trofice cutanate prin ortezarea practicată [25, 28].
Retracţiile musculo-tendinoase afectează uneori funcţia şoldului. Un
flexum residual al şoldului se poate corecta printr-un program de kinetoterapie
axat pe întinderea musculaturii planului anterior şi prin posturi relaxante în
decubit ventral. La nivelul membrelor superioare, cele mai ameninţate
articulaţii sunt metacarpofalangienele şi interfalagienele. Profilaxia redorii
46
articulare în flexie a degetelor în palmă, se realizează prin utilizarea unor orteze
uşoare din material termomodelabil.
Obiectivele propuse nu vor fi atinse decît la bolnavii la care tratamentul
bolii de fond este correct aplicat. Desigur, în funcţie de particularităţile
etiologice, topografice şi simptomatice, nici tratamentul fizical nu poate fi
şablon, el adaptîndu-se ascelor manifestări specific fiecărui caz în parte. În
unele cazuri, unde durerea domină tabloul clinic vor predomina mijloacele
terapeutice analitice spre deosebire de cazurile în care deficitul motor este
dominant şi unde kinetoterapia va constitui baza programului de recuperare
[25, 28].

CAPITOLUL II. METODELE ŞI ORGANIZAREA CERCETĂRII

2.1. Metodele cercetării


1) Analiza teoretică şi generalizarea datelor literaturii de specialitate;
2) Studierea experienţei unor kinetoterapeuţi in recuperarea pacienţilor
cu GUILLANT BARRE;
3) Studierea documentelor de lucru;
4) Sondajul sociologic(ancheta, interviul)
5) Observarea pedagogică;
6) Metoda grafică.

2.1.1 Analiza teoretică şi generalizarea datelor literaturii de


specialitate
Baza teoretică a cercetării o constituie concepţiile teoretico-metodice
despre recuperarea funcţională kinetică şi cognitivă ( T. Sbenghe, 2000, 2002;
N. Robănescu, 2000; P. Davies, 2000; D.S. Butler, 1989, 1991; M.Carlsson, 1988;

47
A. Breig, 1978, B. Bobath, 1990; G. Kinsella, 1985) conţinutul procesului
instructiv - educativ al eudcaţiei fizice ( M. M. Boghen, 1985; L.P. Matveev,
1976; V.N. Platonov, 1996; V. Marcu, 1998); recuperarea funcţională în urma
Sindromului Guillain Barre (Livingstone I.R., Cumming W.J. Hyperkalaemic
paralysis resembling Guillain-Barre syndrome // Lancet.— 1979. — Vol. 2;
Gareth J. Parry, John David Pollard - 1993 ;Guillain-Barré Syndrome: From
Diagnosis to Recovery )

2.1.2 Studierea documentelor de lucru


Pe perioada de lucru au fost studiate si analizate documente ca: fişa de
observaţie a pacienţilor, programele individuale de recuperare, teste clinice de
evaluare. Faptul ca SGUILLANT BARRE este o maladie destul de rar intilnita, au
fost analizate 3 fișe de observații, deci au fost întocmite 3 programe
individuale de recuperare. În baza analizei literaturii de specialitate și
cunoșințelor practice acumulate a fost creată imaginea corectă asupra
desfășurării programelor de recuperare, folosind cele mai potrivite, analizate și
verificate metode și tehnici pentru realizarea obiectivelor propuse.

2.1.3 Sondajul sociologic (ancheta,interviul)


Anchetarea
În scopul perfecţionării procesului de recuperare şi al optimizării
conţinutului programei de kinetoterapie am desfăşurat chestionarea
kinetoterapeuţilor din clinicile şi centrele universitare, în care au fost încadraţi
45 de kinetoterapeuţi. Chestionarul a fost intocmit pe o serie de întrebări ce
vizeaza continutul programului de kinetoterapie, la care sau solicitat
răspunsurile respondenților. Pentru a verifica succesul chestionarului întocmit
am solicitat părerea unui contingent mai restins de kinetoterapeuți .
Unele întrebări sunt însoțite de variante de răspuns, iar altele necesită
numai răspuns de „da” sau „nu” ce lasă respondentul în deplină libertate de a
răspunde. Au fost urmărite cu atenție răspunsurile la întrebări pentru a fi
numărate cu exacitate, în vederea verificării ipotezei cercetării.
Interviul
Pentru a obține informații despre problema examinată, am organizat
discuții cu o serie de kinetoterapeuți conform recomandărilor din literatura de
specialitate. Prin interviu am urmărit abordarea temei cu scop de informare.

48
Discuțiile s-au realizat pe parcursul experimentului, unde kinetoterapeuții și-au
exprimat opiniile și au adăugat sugestii în ceea ce privește problema studiată.
Ceea ce au servit drept bază pentru cunoașterea unor aspecte de conținut al
activității date .

2.1.4. Observaţia pedagogică


Mi-a permis să înregistrez pe parcursul studiului diferite aspecte, pentru
crearea unei imagini globale asupra contingentului de pacienti studiati. Să
elaborez rezultatele și dinamica obținută în baza programelor de
kinetoterapie. Observațiile au fost înregistrate în baza recomandărilor în ceea
ce privesc culegerea și consemnarea datelor.

2.1.5. Metoda grafică


Constă în reprezentarea sub forma grafică, unde se relefiază ceea ce
este caracteristic, esențial pentru subiectul cercetării. Constituind tot o dată și o
manieră simplificată de descriere, traspunând aspectele sale măsurabile în
mărimi și figuri geometrice variate, acestea memorându-se mult mai ușor,
decât mulțimea datelor înscrise în tabele sau o expunere de un conținut lung.

2.1.6. Metodele statistico-matematice de prelucrare a datelor


În scopul analizei şi interpretării, din punctul de vedere al pedagogiei, a
datelor experimentului, ele au fost supuse prelucrării prin metodele statisticii
variaţionale, calculându-se, totodată, media aritmetică . În plus, prin metode
obişnuite, s-a calculat creşterea, în valori absolute şi în procente, a parametrilor
investigaţi ai activităţii pacienţilor supuşi examinării.
Media aritmetică reprezintă indicatorul cel mai frecvent folosit în
intrepretarea datelor obţinute, fiind utilizată în toate calculele noastre
referitoare la dispersie, semnificaţie şi corelaţie.

Media rezultă din adunarea fiecărei valori a variabilei ( x ) raportată la


numărul total al cazurilor (n):

49
2.2. Organizarea cercetării
Studiul s-a efectuat în baza chestionarelor în secţie de Neurorecuperare
a Institutului de Neurologie şi Neurochirurgie în perioada octombrie 2016 –
martie 2017.
Subiecţii au fost urmăriţi de noi pe pacursul întregii perioade de
spitalizare cu participarea echipei multidisciplinare de recuperare: medic
neurolog, asistenta medicală, kinetoterapeut, terapeut ocupaţional şi logoped.
În acest fel s-a putut observa dinamica tratamentului şi monitorizarea
rezultatelor obţinute în experiment.

CAPITOLUL III. ARGUMENTAREA PROGRAMEI DE KINETOTERAPIE


PENTRU RECUPERAREA PACIENȚILOR CU SINDROMUL GUILLAIN BARRE

3.1. Prezentarea și analiza structurii şi conţinutului programei


de kinetoterapie pentru recuperarea pacienților cu sindromul Guillant
Barre.
Tab. 3.1 Program de kinetoterapie pentru persoanele cu sindromul
Guillain Barre cu tetrapareză moderată la membrele superioare și severă la
membrele inferioare.
Vechimea bolii - 2 luni.

Exercițiu\Pozitia inițială Dozarea Indicații Durata


efortului metodice

50
Transferuri: 1-2 repetări fotoliu rulant 5-7
Transferul pasiv de pe pat in fotoliu
plasat în unghi minute
rulant.
drept față de pat
cu roțile blocate
Transferul pasiv din fotoliu rulant 1-2 repetări fotoliu plasat în 5-7
pe pat. unghi drept față minute
de pat cu roțile
blocate
Gimnastică respiratorie: 4-6 repetări Executarea 5-7
Poziția inițială – decubit dorsal
presiunii se face minute
- brațele pe lângă corp,
cu mare atenție
kinetoterapeutul la capul
pacientului cu palmele pe regiunea
subclaviculara,in timpul expirului
se executa cu podul palmei
presiuni orientate de sus in jos si
oblic inainte
- brațele pe lângă corp: pacientul 4-6 repetări Inspirul maxim 2-4
execută un inspire profund cu menține 2-3 minute
bombarea abdomenului, apoi un secunde
expir profund.
Poziția inițială: așezat 6-8 repetări La spatele 5-10
- transferul obiectelor de diferite
pacientului se minute
mărimi și grosimi de pe masa
așează o pernă
funcțională în mâna specialistului
sau pentru a
și invers din mâna specialistului pe
evita
masă.
suprasolicitarea
sistemului
cardiovascular
- balans stânga – dreapta; înainte- 4-6 repetări Poziția 4-5
înapoi pentru trunchiului și minute
fiecare capului se
parte menține cât se
poate de corect.

51
-verticalizarea 15-20
minute

Tab. 3.2 Program de kinetoterapie pentru persoanele cu sindromul


Guillain Barre cu tetrapareză ușoară la membrele superioare și moderată la cele
inferioare.
Vechimea bolii - 3 luni.

Exercițiu\Pozitia inițială Dozarea Indicații Durata


efortului metodice
Poziția inițială – decubit dorsal: 12-15 Se execută cu 5-7 minute
Culcat pe spate brațele înainte,
repetări asistență
arcuirea alternativă în sus cu
revenirea în poziția inițială.

Cu brațul stâng atingem 10-12 4-6 minute


genunchiul drept și invers cu repetări
dreapta genunchiul stâng.
Brațele încrucișate flexia 12-15
trunchiului 30-40 grade cu repetări
inspire, revenire la poziția inițială
expire prelungit.
Ridicarea din șezând în stand. 6-8 Poziția 5 minute
repetări corpului cât
mai corectă.
Poziția inițială – stând: 1-2 8-10
Mers peste obstacole
reprize minute
Poziția inițială – stând: 6-8 Poziția 2-4 minute
semigenoflexiuni.
repetări corpului cât
mai corectă
Executarea 4-6 pași. 2-3 cu pauze de 10-12
reprize. odihnă între minute
reprize.
Pozitia
corpului cât
mai corectă

52
Ridicarea piciorului drept pe o 6-8 Cu pauze de
treaptă, revenire la poziția repetări odihnă.
inițiala, același exercițiu și cu
stângul.
4-6 Trunchiul drept,
Poziția inițială - șezând:
repetări picioarele pe
- pacientul execută ridicarea
podea. Dacă
mingei de pe podea.
pacientul
execută cu
greutate acest
exercițiu mingea
se plasează pe
un stativ de la
10 la 30 cm.

Tab. 3.3 Program de kinetoterapie pentru persoanele cu sindromul Guillain


Barre
Exercițiu\Pozitia inițială Dozarea Indicații Durata
efortului metodice
Poziția inițială decubit dorsal 3-4 Brațele 4-8
Brațele sus, vârfurile picioarelor
repetări drepte minute
îndreptate spre sine, întinderea
brațului drept sus, iar piciorul stâng
în direcția opusă – menținere 4 sec.
Concomitent cu ambele brațe și
picioare.

- îndoirea genunchilor la piept, 10-12 Trunchiul nu 5 -8


ajutând cu mâinile, revenire la poziția repetări se ridică de la minute
inițială. așternut
Poziția inițială stând: 2-3 Cu mâinile pe 8-12
- ridicarea coborârea scărilor
reprize bară. minute
Stând puțin depărtat cu spatele la Brațele 5-6
perete, mâinile apucate de baston; drepte. minute
brațele sus cu privirea spere baston; Poziția
53
menținere 20 sec., revenuire la corpului cât
poziția inițială. mai corectă.

- varietate de mers: 2-3 Se execută cu 10-15 min


Mers pe vârfuri;
reprize a asistență
Mers cu spatele înainte;
Mers încrucișat; cite 10
Mers lateral stânga-dreapta(sertake);
metri
Mers pe călcâi;
Mers cu schimbarea direcției după
semnal;
Bicicleta ergometrică. Poziția 5-10
trunchiului minute
cât mai
corectă
Poziția inițială: stând 6-8 ori Poziția corpului 4-5
- la paralele balans stânga
cât mai corectă minute
dreapta.

Rezultatele obținute în urma intevievierii speciliștilor din domeniul


kinetoterapiei în vederea recuperării pacienților cu sindromul Giullain Barre, au
servit drept bază pentru alcătuirea structurii şi a conţinutului optim al
programei de kinetoterapie, în corespundere cu abordările teoretice de
specialitate [1, 28].

3.2. Prezentarea și argumentarea opiniilor specialistilor și a


eficienței programei de recuperare a pacienților și cu sindromul
Guillain Barre
În scopul perfecţionării procesului de recuperare a pacienților cu
sindromul guillant barre şi al optimizării conţinutului programei de
kinetoterapie, am desfăşurat chestionarea kinetoterapeuţilor din clinicile şi
centrele universitare din Chişinău. Respondenţii incluşi în studiu au constituit 45
de persoane. Chestionarul (Anexa nr. 1) a cuprins 15 întrebări care vizau
structura programei şi a şedinţelor kinetoterapeutice, sarcinile prioritare,
obiectivele, abordările, orientările metodice, mijloacele şi unităţile educaţionale.
Însă opiniile autorilor diferitelor surse sunt variate. Chestionarea
specialiştilor a demonstrat existenţa unei păreri unanime privind majoritatea
54
calităţilor, ceea ce ne-a permis să formulăm obiectivele de pregătire fizică şi
psihomotrice în programă elaborată de noi şi să determinăm densitatea
motrica.
Prin urmare, din totalul de specialiști din domeniul kinetoterapiei, 90,9%
au răspuns ca au lucrat cu pacienți cu guillant barre, iar 9,1% au dat un
răspuns negativ.
Kinetoterapeuții care au confirmat faptul ca au avut pacienți cu guillant
barre s-au dat cu părerea în privința importanței calităților motrice conform
priorității. Astfel, majoritatea, constituind 46,25%, a menționat că echilibrul și
coordonarea sunt principalele calități motrice, care necesită o atenție
deosebită. 28,75% din respondenți spun că prioritară este forța muscular.ț,
acumuland 15% din răspunsuri, este o altă calitate motrică importantă în
recuperarea pacienților cu sindromul guillant barre. Alți kinetoterapeuți, 7,5% și
respective 2,5%, au răspuns că prioritare sunt mobilitatea respectiv viteza.
Pentru crearea mai obiectivă a programei de kinetoterapie am propus o
serie de întrebări, care determină conținutul ei. Astfel, fiind întrebați care
tehnici de facilitare neuroproprioceptivă sunt cele mai utile în recuperarea
guillant barre, 33,25% au răspuns „Inversarea lentă”, 30% -„Inversarea lentă cu
opunere”, iar restul 36, 75% consideră ca „Inițierea ritmică” este cea mai
eficace tehnica FNP.
Luând în considerație ca FNP- urile sunt nițte tehnici frecvent utilizate de
caătre kinetoterapeuți, a apărut întrebarea dacă aceștia folosesc și exercițiile
frenkel pentru a promova căile de facilitare neuroproprioceptivă. Prin urmare,
61,25% dintre respondenți au răspuns afirmativ la această întrebare, 35% au
spus că nu le utilizează deloc, iar 3,75% au decis să se abțina de la răspuns.
Conceptul Bobath, fiind una din principalele verigi prin prisma căreia se
desfășoară recuperarea neurologică, reprezintă baza programelor de
kinetoterapie în tratamentul pacienților cu sindromul guillant barre la 85%
dintre persoanele intervievate, 12,5% nu consideră ca metodele Bobath sunt
atât de importante în reabilitarea acestor pacienți, pe când 2,5% , adică 2
specialiști nu s-au dat cu părerea pe acest subiect.
73,75% din kinetoterapeuții interogați consideră că sindromul guillant
barre este un grupaj de afecțiuni neurologice și din această cauză recuperarea
acestuia trebuie privită sub un aspect complex. Pe de altă parte, cu această

55
opinie nu sunt de acord 15%, iar 11,25% cred ca este greu de răspuns la
această întrebare.
Reabilitarea kinetica a pacientțlor care suferă de sindromul guillant barre
este foarte complexă și, ca și orice afecțiune neurologică, necesită o participare
activă a persoanei afectate la procesul de recuperare. În ceea ce privește tipul
ședințelor de kinetoterapie, apar mai multe opinii: 80% dintre respondenți cred
că ședințele individuale sunt foarte importante pentru formarea unei dinamici
pozitive a refacerii pacienților. Pentru ședințele în grup optează 6,25% dintre
kinetoterapeuți, iar alți 13,75% spun că este foarte important ceea ce face
pacientul de sinestătător, în afara ședintelor de kinetoterapie, dar conform
recomandărilor kinetoterapeutului.
La întrebarea care avea rolul de a ne aduce la cunoștință care sunt
tipurile de exerciții pe care le folosesc specialiștii n cele trei etape de
recuperare a pacienților cu sindromul guillant barre, aceștia au dat răspunsuri
foarte complete și informative. În prima perioada de recuperare 55% dintre
persoanele interogate folosesc exerciții respiratorii și mobilizări pasive, 21,25%
optează pentru exerciții respiratorii și exercitii pentru creșterea rezistenței la
efort, iar restul, 23,75% cred că în această perioadă pacientți au cel mai mult
nevoie de masaj și tratament postural. A doua perioadă este marcată de către
42,5% din kinetoterapeuți prin aplicarea verticalizărilor și exercițiilor de
echilibru static și dinamic. Transferurile din decubit și din poziția șezând sunt
folosite de către 27,5%, iar 30% consideră drept optime exercițiile care cresc
rezistența la efort și diagonalele Kabat. 43,75% din persoanele interogate au
răspuns că în perioada a treia sunt binevenite varietățile de mers și jocurile
stabilografice. Exercițiile de cretere a forței musculare sunt indicate de către
23,75% , iar pacienții celorlalți 32,5% dintre kinetoterapeuți execută ridicarea
coborârea scărilor și exercițiile de promovare a vitezei.
Succesul și dinamica tratamentului recuperator depinde în mare parte
de definirea corectă a obiectivelor propuse. Astfel răspunsurile specialiștilor sau
împărțit în patru grupe: 38,75% dau prioritate reeducării echilibrului static și
dinamic, 30% pun pe primul loc antrenarea coordonării, creșterea rezistenței la
efort este importantă pentru 21,25%. 10% consideră că creșterea forței
musculare este principalul obiectiv.(Fig 3.1)

56
Figura 3.1. Obiectivele programului de kinetoterapie
Una din întrebările din chestionar are rolul de a depista durata optimală
a unei ședinte de kinetoterapie [1, 28]. 65% din persoanele interogate sunt de
părerea că pentru a obține rezultate considerabile în urma procesului de
recuperare, o ședință trebuie să dureze 60 de minute, 26% cred că 45 de
minute sunt suficiente pentru o ședință de kinetoterapie, iar 9% aplică
programa de kinetoterapie pe parcursul la 30 de minute. (Fig 3.2)

Figura 3.2. Durata unei ședinte de kinetoterapie

Ca și orice proces instructiv-educativ recuperarea motorie a pacienților cu


SGUILLANT BARRE necesită o etapizare a procesului de creare a priceperilor și
de prinderi motrice . Pornind de la aceasta 67,5% afirmă că respectă etapele
insușirii motrice, 25% nu dau vreo importanță consecutivității etapelor
procesului de însușire motrică, iar 7,5% n-au răspuns la această ntrebare.
57
În altă ordine de idei specialiștii în domeniul kinetoterapiei care au
participat la acest sondaj au fost întrebați dacă pacientului, care a urmat un
curs de kinetoterapie în condiții de spital, i se recomandă continuarea
tratamentului recuperator la domiciliu. Desigur părerile au fost împărțite, însă
majoritatea adică 85% insistă asupra ședințelor în condiții de domiciliu, dar
urmând recomandările stricte ale kinetoterapeutului, 8,75% interzic pacienților
lor practicarea ședintelor de kinetoterapie în afara secțiilor specializate, 6,25%
au bifat „Greu de răspuns”.
Reeșind din experiența fiecărui kinetoterapeut în lucrul cu pacienții cu
SGUILLANT BARRE, aceștia au răspuns despre limitele de refacere a acestor
pacienți. Conform acestor răspunsuri 51,25% din specialiști consideră că
pacienții rămân cu anumite sechele, 32,5% afirmă că pacienții se refac parțial.
Totuși, 12,5% au întâlnit cazuri în care pacienții se bucurau de o recuperare
integrală. Trei persoane sunt de altă părere, aceștia explicând că recuperarea
fiecărui pacient depinde de o mulțime de factori interni și externi.
Pornind de la importanța dozării efortului pe parcursul unei zile a apărut
întrebarea de câte ședințe de kinetoterapie este nevoie într-o zi (Fig.3.1).
Probabil datorită individualității personale a fiecărui specialist, răspunsurile la
această întrebare a fost următoarele: 27,5% spun că este suficient o ședința pe
zi, 38,75% consideră că trebuie executate două ședințe pe zi, trei ședinte pe zi -
21,25%, iar patru - 12,5%.

Figura 3.3. Numărul de ședințe de kinetoterapie în cursul unei zile


de lucru

58
Din cei 40 de kinetoterapeuti care au avut în practica lor pacienți cu
SGUILLANT BARRE, mai puțin de jumatăte adică 47,5% au participat la
congrese și simpozioane care vizează această afecțiune.
Generalizând cele menţionate, putem sublinia diversitatea aspectelor
cercetate, care determină conţinutul programei kinetoterapeutice de
recuperare a pacienților cu Sindromul guillant barre. Toate aspectele evidenţiate
ne permit să abordăm o strategie consecventă în elaborarea programei kinetice
de recuperare [1, 28]. Cercetările teoretice şi rezultatele chestionarului privind
recuperarea mersului în baza programei de kinetoterapie cu metodică pentru
elaborarea programei de kinetoterapie.
Am efectuat determinarea eficacităţii programului experimental prin
testele computerizate stabilografice, arătate în tabele de mai jos
(3.4.,3.5.,3.6.):
Tabelul 3.4. Valorile indicilor stabilografici ai testului Romberg (ochii deschişi)

Parametrii Gr. Măsurări iniţiale Măsurări finale

Xcp M 1,6±3,7* 1,3±2,7


E 1,7±2,5** 0,8±0,2
Ycp M - 36,2±12,3 -30,2±11,7**
E - 34,3±10,1* - 28,3±2,4
Qx M 3,8±1,3 3,3±1,4*
E 3,9±1,7 2,5±1,8*
Qy M 2,9±0,7* 2,6±0,4
E 2,8±0,6 1,8±0,6
L M 564,6±31,4** 523,3±23,7**
E 575,3±29,8* 442,6±21,4*
V M 16,8±2,5* 12,5±1,8
E 14,2±2,6 10,4±1,6
S M 173,5±8,4 154,8±7,6**
E 176,4±9,2* 110,3±8,2**
KFE M 64,7±11,3 76,8±6,1
E
64,4±8,7* 84,5±4,7*

*P < 0.01; **P < 0.05


După cum se poate observa din rezultatele obţinute de ambele grupe,
indicia stabilografici s-au îmbunătăţit la ambele grupe, însă la grupul
59
experimental au fost mai evidente.
Tabelul 3.5 Valorile indicilor stabilografici testului Romberg (ochii închişi)

Parametrii Gr. Măsurări iniţiale Măsurări fi nale

Xcp M 0,9±4,5* 0,7±6,9*


E 0,8±5,8* 1,3±7,3*
Ycp M -32,5±14,2 -30,2±11,7*

E - 30,2±11,6** - 29,3±12,4

Qx M 6,8±0,9* 5,1±1,4**

E 6,9±1,3 5,5±1,3

Qy M 4,8±2,1** 4,6±1,8**

E 4,3±1,9 4,2±0,9*

L M 728,6±109,3* 623,3±68,7**

E 725,1±107,2 583,6±69,4

V M 16,1±3,9 12,5±3,8

E 16,2±3,7** 14,4±3,6**

S M 354,7±61,9* 256,8±5,9*

E 349,6±62,1* 271,3±8,2*

KFE M 41,5±10,3** 57,3±8,2**

E 42,1±9,6 73,8±10,4

*P < 0.01; **P < 0.05


Tabelul 3.6.Valorile indicilor testului Romberg, Ţinta, Stabilitate ai stabilografiei computerizate

60
Parametrii Norma Gr. Măsurări iniţiale Măsurări finale

M 586,7±43,8** 395,4±77,4**
Testul Romberg 288
KoefRomb E 593,2±44,1* 324,7±76,3*

M 43,1±7,8* 64,1±12,6*
Testul Ţinta 100 E 42,8±8,1** 87,3±15,9*
PUNCTE
M 1,78±0,36* 1,3±0,56
Testul pe
stabilitate 1 E 1,73±0,29 1,07±0,81
SAGITAL
ÎNAINTE/ÎNAPOI
(raportul)
M 3,64±2,14 1,82±1,27**
Testul pe
stabilitate 1-1,5 E 3,51±1,98* 1,43±1,29**
FRONTAL
STÎNGA/DREAPTA
(raportul)

*P < 0.01; **P < 0.05


Aprecierea capacităţii de a stabiliza şi de a-şi menţine echilibrul corpului
în poziţie verticală date demonstrate in tab. 3.4- 3.6, la deplasarea lui în
spaţiu, precum şi determinarea coraportului limitelor ariei de stabilitate în
poligonul de sprijin ne arată o diferenţă statistic semnificativă între grupa
martor şi cea experimentală, fapt care denotă o îmbunătăţire semnificativă a
stabilităţii dinamice la pacienţii grupei experimentale.
Generalizând rezultatele experimentului pedagogic formativ, putem
sublinia eficacitatea conţinuturilor educaţionale şi a metodologiei de aplicare a
61
acestora, care se manifestă prin datele cantitative, calitative şi prin finalităţile
prognozate în cadrul programei de recuperare kinetică pacienţilor post-AVC:
- creşterea raportului stabilităţii de la 0,74 la 1,32 înainte/ înapoi, 0,55 la
1,20 stânga/ dreapta, şi a calităţii funcţiei de echilibru de la 58,2% la 71,3%;

CONCLUZII FINALE
Studiul de față a prezentat foarte detaliat informații privind diagnosticul,
tratamentul și recuperarea sindromul guillant barre, a evidențiat problemele cu
care se confruntă pacienții cu acest sindrom deosebit de rar: problemele de
echilibru, coordonare și deficit motor.
Studiul realizat a relevat rolul important al kinetoterapiei în recuperarea
functională a pacienților cu sindromul guillant barre. În cea mai mare masură,
timpul și rezultatele procesului recuperator sunt influentate direct de
corectitudinea elaborării programei de recuperare de către kinetoterapeut și de
participarea activă și conștientă a pacientului la propriul proces de reabilitare.
Rezultatele obținute în urma analizei răspunsurilor specialiștilor implicați
în chestionar a reprezentat o premiză importantă pentru crearea și
perfecționarea programei de kinetoterapie.
Chestionarea unui anumit număr de kinetoterapeuți din diferite localități

62
și clinici de recuperare cât și analiza amanunțită a răspunsurilor acestora ne-a
permis să elaborăm un program de kinetoterapie adecvat, care se evidențiază
prin corectitudinea și eficiența acestuia.
Studiind literatura de specialitate am remarcat existenţa suficientă a
conceptelor teoretice şi practice pentru elaborarea programei de exerciții
pentru recuperarea persoanelor cu sindromul gulillain barre, ceea ce ne-a
permis să determinăm modelulu metodologic a programei elaborate.
Conţinutul programei kinetice este bazat pe mijloace de kinetoterapie în
special, stretching, mobilizări, posturări, exerciţii pentru formarea unui stereotip
normalde mișcare și pentru creșterea funcționalitații in stadiile de refacerea.
Eficienţa programei de reabilitare kinetică ne-a fost demonstrată prin
rezultatele semnificative demonstraste prin testele stabilografice.

BIBLIOGRAFIE
1. Agapii E., Perjesco L., Pascal O., Danail S. – Aspecte teoretico-
metodice privind transferul funcţional în kinetoterapie pentru recuperarea
controlului postural la pacienţii după accident vascular cerebral. Academiei de
Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale. Chişinău, 2006;
2. Baciu, Clement şi colab., Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor,
Bucureşti, Editura Meficală, 1986;
3. Baciu, Clement, Anatomia funcţională a aparatului locomotor,
Bucureşti, Editura Stadion, 1972;
4. Bradu Iamandescu, Ioan, Psihologia medicală, Bucureşti, Editura
Infomredica, 1997;
5. Cerbulescu, C., Ifrim, Mircea, Maroş Tiberiu şi Niculescu Gh., Atlas de
anatomie umană, vol. I, Bucureşti, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, 1983 ;
6. Corbu Maria, Corbu Viorel şi Cheregi Cornel, - Elemente de patologie
clinică şi terapie, Oradea, Editura Universităţii, 1999 ;
63
7. Cordun Mariana, - Kinetologie medicală, Bucureşti, Editura Axa, 1999;
8. Diaconescu Silviu şi colab., Traumotologie, Bucureşti, Editura
Realitatea, 2000;
9. Drăgan Ioan şi colab., - Medicină sportivă aplicată, Bucureşti, EDITIS,
1994
10. Drăgan Ioan şi colab., - Practica medicinii sportive, Bucureşti, Editura
Medicală, 1989;
11. Dragnea Andrian – Antrenamentul sportiv, Bucureşti, Editura
Didactică şi pedagogică, 1996;
12. Dumitru Dumitru- Ghid de reeducare funcţională, Bucureşti, Editura
Sport-Turism, 1981;
13. Enătescu Virgil, - Dialogul medic-bolnav, Cluj-Napoca, Editursa Dacia,
1981;
14. Ghiţescu Gh., - Anatomia artistică, Bucureşti, 1962;
15. Ifrim Mircea, - Antropologie Motorică, Bucureşti, Editura Ştiinţifică şi
Enciclopedică, 1986;
16. Iliescu A şi colab., - Biomecanica exerciţiilor fizice şi sportului,
Bucureşti , Editura Sport-Turism, 1975;
17. Ionescu Andrian, - Gimnastică articulară, Bucureşti, Editura Curltura
Fizică şi Sport, 1954;
18. Ispas Cristian, - Noţiuni de semiologie medicală pentru
kinetoterapeuţi, Bucureşti, Editura Art Design, 1998;
19.Marcu Vasile, - Masaj şi kinetoterapie, Bucureşti, Editura Sport-Turism,
1983;
20. Nica Andriana, - Compendiu de medicină fizică şi recuperare,
Bucureşti, Editura Universitară, 1989;
21. Pasztai Zoltan, - Kinetoterapia în recuperarea funcţională
posttraumatică a aparatului locomotor, Oradea, Editura Universităţii din
Oradea, 2001;
22. Popa Gheorghe, - Metofologia cercetării ştiinţifice în domeniul
educaţiei dizice şi sportului, Timişoara, Efitura Orizonturi Universitare, 1999;
23. Rădulescu Alexandru şi colab., - Dificultăţi , riscuri, atitudini în
diagnosticul lşi tratamentul traumatismelor aparatului locomotor, Bucureşti,
Editura Militară, 1978;
24. Robănescu Nicolae – reeducarea neuromotorie, Bucureşti, Editura
Medicală, 1992;
25. Sbenghe Tudor, - Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei,
Bucureşti, Editura Medicală, 1999;

64
26. Sbenghe Tudor, - Kinetologie profilactică terapeutică şi de
recuperare, Bucureşti, Editura Medicală, 1987;
27. Sbenghe Tudor, - Prevenirera suferinţelor musculo.articulare,
Bucureşti, Editura Medicală, 1991;
28. Sbenghe Tudor, - Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului,
Bucureşti, Editura Meficală, 1996;
29. Zaharia C. – Elemente de patologie a aparatului locomotor, Editura
Paideia, 1994.
30. Анохин П. К. – Принципиальные вопросы общей теории
функциональных систем. М., 1977
31. Bobath B., Bobath K. – Motor development in different types of
cerebral palsy. London: Heinemann, 1976;
32. Bobath B., Bobath K. –Anormal postural reflex activity caused by
brain
lesions. London: Heinemann, 1976;
33. Brauer S. – Mediolateral postural stability: changes with age and
prediction of fallers. Doctoral Dissertation, University of Queensland, June 1998;
34. Horak F.- Clinical measurement of postural control in adult. Phys Ther
1987;
35. Horak F. – Asumption underlyng motor control for neurologic
rehabilitation. In.: Contemporary management of motor control problems.
Proceefing of the II Step Conference. Alexandria, VA: APTA, 1991;

65