SIN CONFLICTO DE INTERES

PRIMER EPISODIO PSICOTICO

PSICOSIS TEMPRANA
y Esquizofrenia
Gricel Paulina Orellana Vidal M.D. Ph.D.
Unidad de Neurociencias Cognitivas y Esquizofrenia
Departamento de Psiquiatría Oriente
Facultad de Medicina
Universidad de Chile
gricel.orellana@gmail.com
 CAUSAS DE PSICOSIS

Normal states
Brief hallucinations are not uncommon in those without
any psychiatric disease. Causes or triggers include
•falling asleep and
waking: hypnagogic and hypnopompic hallucinations,
which are entirely normal
•bereavement, in which hallucinations of a deceased loved
one are common
•severe sleep deprivation
•sensory deprivation and sensory impairment
•caffeine intoxication
•extremely stressful event
Medical conditions
•disorders causing delirium (toxic psychosis), in which alert is disturbed
•neurodevelopmental disorders and chromosomal abnormalities, including velocardiofacial
syndrome
•neurodegenerative disorders, such as Alzheimer's disease,[dementia with Lewy
bodies, and Parkinson's disease
•neurological disease, such as stroke, brain tumors, multiple sclerosis,epilepsy
•malignancy (typically via masses in the brain, paraneoplastic syndromes, drugs used to
cancer
•infectious and postinfectious syndromes, including infections causing delirium, viral
encephalitis, HIV,malaria,syphilis
•endocrine disease, such as hypothyroidism, hyperthyroidism, adrenal failure, Cushing's
syndrome, hypoparathyroidism and hyperparathyroidism; puerperal psychosis
•inborn errors of metabolism, such as porphyria and metachromatic leukodystrophy
•nutritional deficiency, such as vitamin B12 deficiency
•electrolyte disturbances
as hypocalcemia,hypernatremia,hyponatremia hypokalemia,hypomagnesemia,hypermagne
semia,hypercalcemia,and hypophosphatemia,but also hypoglycemia,hypoxia, and failure of
the liver orkidneys
•autoimmune and related disorders, such as systemic lupus erythematosus (lupus,
SLE),sarcoidosis,Hashimoto's encephalopathy, and anti-NMDA-receptor encephalitis
•poisoning, by therapeutic drugs, recreational drugs and a range of plants, fungi, metals,
organic compounds, and a few animal toxins
•some sleep disorders, including hallucinations in narcolepsy
•Psychosis can even be caused by familiar ailments such as flu or mumps.
Psychiatric disorders
•schizophrenia and schizophreniform disorder
•affective (mood) disorders, including severe depression, and severe depression or
mania in bipolar disorder (manic depression).
•schizoaffective disorder, involving symptoms of both schizophrenia and mood
disorders
•brief psychotic disorder, or acute/transient psychotic disorder
•delusional disorder (persistent delusional disorder)
•chronic hallucinatory psychosis
Psychotic symptoms may also be seen in
•schizotypal disorder
•certain personality disorders at times of stress (including paranoid personality
disorder, schizoid personality disorder, and borderline personality disorder)
•major depressive disorder in its severe form although it is possible and more
likely to have severe depression without psychosis
•bipolar disorder in severe mania and/or severe depression although it is possible
to have severe mania and/or severe depression without psychosis as well, in fact
that is more commonly the case
•post-traumatic stress disorder
•induced delusional disorder
•Sometimes in obsessive-compulsive disorder
• brief reactive psychosis
 CAUSAS DE PSICOSIS
Psychoactive drugs
cannabis, cocaine, amphetamines, psychedelic drugs (such
as LSD and psilocybin), κ-opioid receptor agonists (such
as enadoline and salvinorin A) and NMDA receptor antagonists (such
as phencyclidine and ketamine).
Alcohol
Methamphetamine
Medication
corticosteroids
vigabatrin, etc

EEG-RNM estructural
 NUEVOS PARADIGMAS EN ESQUIZOFRENIA
GRAN TEORIA VS GRANDES DATOS

Big data,TIC

Visión Integrada

Sináptico
Genético

0.30
0.26
0.22 0.18
0.18 0.15 0.14
0.14 0.11
0.10
0.06
0.02
-0.02
-0.06
-0.10
-0.14
ARIP - 20MG ARIP - 30MG RISP - 06MG PLACEBO

MEG/ERP
Treatment Group

Funciòn Estructura Neuropsicología

Funciòn temporal
espacial Clínica
 Historia Natural de la Esquizofrenia
Estados de la Enfermedad
Inicio/
Prodromo Residual/Estable
Deterioro
Premòrbido
Desarrollo cerebral anormal

Salud Desregulaciòn Neuroquìmica

Neurodegeneraciòn morfològica?
Aumento
en
Frecuencia PEP
e
intensidad EQZ CR
Signos
Prevenciòn Primaria Rehabilitaciòn
Sìntomas VACUNA Neurocognitiva Rehabilitaciòn
COGNITIVA Neurocognitiva
Gestaciòn/Parto 10 20 30 40 50
Años
(Lieberman, J. A.: Understanding Schizophrenia and First Episode. 2003-2013)
 Etiología de la EQZ

 La etiología es motivo de intensa investigación.

 La EQZ tendría una etiopatogenía multifactorial.

Líneas de investigación:
 anormalidades neuroanatómicas y/o funcionales

 farmacológicas

 genéticas y sinápticas

 ambientales

 neuropsicológicas

 inmunològicas
Anormalidades neuroanatómicas en EQZ

 Aumento del tamaño ventricular.

 Reducción en el volumen de la corteza,
especialmente prefrontal y temporal.
 Alteraciones en la citoarquitectura de la corteza.
 Sin pérdida en el número neuronal pero sí en el
tamaño y la arborización.
 Reducción del volumen del hipocampo.
Composicion Celular de la materia gris en el
neocortex humano
Alteraciones en la citoarquitectura
Alteraciones en la citoarquitectura
Alteraciones en la citoarquitectura
 Anormalidades neuroanatómicas en la EQZ

 No se observan placas, ovillos o gliosis.

 La etiología y la fisiopatología pueden relacionarse con
los procesos de neurodesarrollo y deficiente sináptica
función:
 Formación de neuritas

 Sinaptogénesis (pubertad)
 Poda neuronal (pubertad)
 Apoptosis

 Cambios dependientes de la actividad.

 EQZ ya en su primer episodio presentarían alteraciones
de la conectividad de las redes neurales córtico-
subcortical o córtico-cortical, principalmente en el
circuito prefronto-estriato-talámico
Tensor de difusión (DTI), sustancia blanca

Normal Esquizofrenia
(Kanaan et al., 2017)
Reducción en espinas dendríticas en neuronas
dopaminérgicas en la CPFDL

(Lewis et al, 2003)

Sobreposiciòn Regional de cambios en primer episodio y
EQZ crònica (metaanàlisis de Ellison-Wright, et al. 1998)
 (Metaanàlisis de
ELLISON-
WRIGHT, GLAHN,
LAIRD, ET AL.
1998)
CONECTOMAS
Ilustracion de los
principales pasos
para el analisis
gràfico de los
datos en
neuroimàgenes
(Fornito et al.,
2012)
Red Frontoparietooccipital alterada en EQZ crònica
(Zalesky et al., 2011)
Conectividad reducida en primer episodio
(Fornito et al., 2012)
(Cao et al., 2016)
 Disfunción de neurotransmisores en la EQZ.

Deficit
DA Prefrontal GLU / NMDA Hipofunción

Hipoestimulación
D1 receptores

Síntomas Exceso
Negativos DA Subcortical
& deterioro 
cognitivo Hiperestimulación
D2 receptores

Síntomas
Positivos
(Owen et al., 2016)
Rol de los factores genéticos en la EQZ
Modelo Esquizofrenia

( 2004 John Wiley & Sons, Inc.)

(Clarke et al. 2012)
Muchos genes relacionados a esquizofrenia se relacionan al control de la
plasticidad sináptica y la transmisión glutamatérgica, especialmente NMDA
 Examples of Chromosome Regions
With Normal Diploid Status and
With Copy Number Variations
(CNVs)a
Flanking segmental duplications
increase the risk for structural
genomic changes, such as CNVs.
Normal diploid status is shown in
the example at the top. Examples of
CNVs (a to d, below) show the
change in copy number in various
configurations. A simple loss
(example a) is often called a
microdeletion and a simple gain
(example b) a microduplication.
While CNVs associated with
genomic disorders are more prone
to higher mutation rates because of
the highly identical sequences in
segmental duplications, most CNVs
in the genome do not arise from
events mediated by segmental
duplication. CNVs may involve no,
one, or multiple genes (genomic
extent including exons and introns
(Bassett AS, Scherer SW, Brzustowicz LM. Am J Psychiatry 2010) shown in magenta).
(Cariaga et al., 2016)
Modelo de endofenotipos para EQZ (Braff y cols 2007)
(Owen et al., 2016)
Rol de los factores infecciosos/inmunològicos en la EQZ

(Meyer, 2013)
(Altamura et al.,2013)
(Monji et al.,2013)
Rol de los factores ambientales en la EQZ

(Clarke et al. 2012)

 Rol de los factores ambientales en la
EQZ

 En gemelos idénticos la tasa de concordancia: 40

a 50%.
 Trauma perinatal aumenta incidencia de EQZ.
 Infección viral neonatal (modelo) aumenta
incidencia de EQZ.
 Infección con el parásito Toxoplasma gondii.
(Clarke et al. 2012)
 Modelo de trabajo:
Etiología: múltiples factores convergentes tales como:
DNA Expresión Virus Parásitos Daño perinatal Experiencias
Génica Inmunologicas Psicológicas

↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Fisiopatología: desarrollo cerebral desde la concepción hasta la adultez temprana
(por ejemplo: formación de neuronas, migración, sinaptogénesis,
poda neuronal, apoptosis, cambios dependientes de la actividad)
↓
Alteración anatómica y funcional de la comunicación y conectividad neuronal
↓
Deterioro en procesos cognitivos fundamentales
(por ejemplo: atención, control)
↓
Deterioro en procesos cognitivos de segundo orden
(por ejemplo: memoria, lenguaje, emoción)
↓
Síntomas de la EQZ
(por ejemplo: alucinaciones, síntomas negativos, conductas disejecutivas)

(Modif. Andreasen 2000)

(Owen et al., 2016)
 Rol neuropsicología en EQZ

 El deterioro cognitivo es parte del diagnóstico.

 Las anormalidades neuropsicológicas son la
norma y preceden a la enfermedad.
 El déficit cognitivo sería estable en el tiempo.
 Se puede disociar de los síntomas psiquiátricos.
 El rendimiento es semejante en EQZ nunca
tratados y tratados con antipsicóticos.
 La frecuencia del déficit cognitivo evidente: 90 %.
 Se alteran memoria, atención y funciones
ejecutivas.
 Se asocian con problemas psicosociales,
vocacionales y calidad de vida.
Modelo de inicio de psicosis
(Phillips y cols. 2005)
09/11/2018 52
 Neuropsicología en niños con riesgo de EQZ

 Déficit en atención.
 Puntajes educacionales bajos en test
verbales, no-verbales y matemáticas.
 Puntajes CI bajan al inicio de la pubertad.
 Déficit cognitivo como predictor.
 Déficit en la identificación de olores y en la
memoria de trabajo espacial (prodromo).
 Déficit en atención, memoria y funciones
ejecutivas en familiares de primer grado.
(Phillips y cols. 2005)
(Schobel et al., 2013)
 Signos prodrómicos de la psicosis
Síntomas básicos
Conciencia:
Despersonalización /
pérdida de la noción y juicio
de la realidad
Dejâ vue, autopercepción.
Cambios del pensamiento y
lenguaje:
Interferencias, presión,
bloqueo, límites borrosos
de la realidad, fantasías,
fenómenos de
disgregación.Delirio
Cambios de la
sensopercepción:
Visual : visión borrosa,
ceguera, acústica (cambio
en la percepción de los
sonidos)
Síntomas negativos Síntomas positivos
Abulia: Pensamiento:
Pérdida de: interés, hábitos Pensamientos
higiénicos, pensamiento delirantes, paranoide,
productivo, rendimiento megalomanía,
escolar, expresión de desorganización y
emociones y afecto, circunstancialidad,
relaciones con el grupo vaguedad y
paritario, rol social, etc. sentimientos de
extrañeza. Perplejidad
Aumento de:
Rechazo social, aislamiento
y comportamiento extraño. Percepción:
Percepciones y
pseudopercepciones
alucinatorias,
distorsiones, ilusiones
y alucinaciones
breves.
(Phillips y cols. 2005)
 Grupo de ultra-alto-riesgo (PACE Clinic U.
de Melbourne, Australia)
 Intensidad y frecuencia de lós síntomas.
 Síntomas psicóticos atenuados o intermitentes
breves:
1.- Presencia de al menos uno de los siguientes
síntomas: ideas de referencia, creencias extrañas o
pensamiento mágico, alteraciones perceptuales,
ideas paranoides, pensamiento y lenguaje extraño,
apariencia y conducta extraña.
2.- Frecuencia de los síntomas: al menos varias
veces a la semana.
3.- Presentes por al menos una semana, durante el
último año y no más de 10 años.
 Grupo de ultra-alto-riesgo (PACE Clinic)
 Factores de riesgo:
1.- Edad: 14-29 años
2.- T. de personalidad esquizotípico en el
individuo.
3.- Deterioro en el estado mental o en el
funcionamiento, mantenido por al menos un mes,
durante el último año y no más de 10 años.
4.- T. psicótico en familiar de primer grado.
Problemas PACE:
• Falsos positivos

• Estigma

• Sólo 41% hicieron PEP

Gray matter volumes lower in high-risk group (red),
first episodic group (blue), and chronic group
(green) compared with healthy controls (Metaanàlisis
de R. C. K. Chan et al 2011)
 Anormalidades neuropsicológicas de los UHR
 32 estudios que examinaron memoria y aprendizaje en UHR.
 En tres categorías diferentes en función de su diseño:
Transversal y examinaron las diferencias neuropsicológicas
entre UHR y controles sanos.
 Seguimiento clínico.
 Diseño longitudinal con medidas repetidas en dos o más
puntos de tiempo con el fin de examinar el curso de las
funciones cognitivas.
 Los resultados de los estudios transversales revelaron deficiencias
en el aprendizaje verbal y memoria, función ejecutiva / memoria
de trabajo, atención y velocidad de procesamiento.
 En la mayoría de estos estudios, el desempeño de los UHR clínico
o genético fue intermedia entre la de los controles sanos y los PEP.
Los resultados son menos consistentes en términos de identificar
claramente las diferencias cognitivas y su progresión en el tiempo
entre los UHRc y los UHRnc
(Valli, 2012 review)
 Anormalidades neuropsicológicas de los UHR
 Recientemente el funcionamiento cognitivo se ha estudiado de
forma prospectiva en UHR.
 Los UHR tienen déficits cognitivos generales y específicos en
comparación con los controles sanos.
 Como grupo, la función cognitiva de los UHR tiende a
permanecer estable en el tiempo.
 Para los que llegan a desarrollar una enfermedad psicótica
respecto a los que no se convierten, parece haber mínimas
diferencias cognitivas.
 Aunque con el tiempo los convertidores pueden mostrar deterioro
en ciertas habilidades cognitivas en comparación con la no -
convertidores.
 Sin embargo, para muchos dominios cognitivos resultados son
mixtos, y pueden ser resultado de limitaciones metodológicas.

(Addington y Barbato 2012 review)

Anormalidades neuropsicológicas de los UHR

•El estudio caracterizó el cambio longitudinal en la cognición de

151 UHR.
•Comparó la cognición de UHR convertidores en psicosis (25) de
los que no (126).
• Los participantes fueron evaluados al inicio del estudio y seis
meses después con una amplia batería de pruebas cognitivas.
• Las personas que no convirtieron ya sea permanecieron
estables o mejoraron significativamente en su rendimiento
cognitivo.
• Los convertidores a psicosis en comparación a los no-
convertidores exhibieron un desempeño más deficiente en varias
pruebas cognitivas (por ej:WM, WCSTp, FV), lo que sugiere que
algunos trastornos cognitivos ya están presente antes de la
conversión.
(Barbato, 2013)
(Modinos et al.,2015)
(Phillips y cols. 2005)
 Características de la Esquizofrenia
Síntomas positivos Síntomas negativos
Delirios Embotamiento afectivo
Alucinaciones Alogia
Lenguaje desorganizado Avolición
Catatonia Anhedonia
Estos síntomas producen
problemas en: Retraimiento social
Area ocupacional/social
Relaciones interpersonales
Autocuidado

Síntomas Afectivos
Déficit cognitivo Depresión
Atención Ansiedad
Memoria Desesperanza
Desmoralización
Funciones ejecutivas
Estigmatización
Suicidio
 Clínica de la EQZ
 El diagnóstico se basa:
1) síntomas "positivos"
2) síntomas “negativos”
3) síntomas “desorganizados”

Subtipos: según la importancia de los síntomas:

 Paranoide

 Catatónica
 Desorganizada o hebefrenia
 Clínica
 Distorsiones fundamentales y típicas de:
 percepción
 pensamiento
 Emoción
 Claridad de conciencia y capacidad intelectual
suelen estar conservadas.
 No hay síntomas o signos patognomónicos de la
esquizofrenia; cada uno de ellos puede estar
presente en otros T. psiquiátricos o neurológicos.
 Presentes la mayor parte del tiempo durante 1 mes
ó más.
 Síntomas leves - moderados - severos.
 Clínica
 Alucinaciones: auditivas, táctiles, visuales,
gustativas y olfativas.
 Delirio: ideas absolutamente falsas creídas
ciegamente, inmodificables.
 Tipos: referencial, persecución, influencia, grandeza,
eróticas, somáticas, culpa, etc.
 Trastornos formales del pensamiento, pérdida o
pobreza de asociaciones lógicas:
* Sustracción de pensamientos
* Imposición o inserción de pensamientos
* Difusión de pensamientos
* Influencia de la voluntad
* Interrupción o bloqueo de pensamientos
* Desorganización de pensamientos, lenguaje
disgregado a incoherencia.
 Síntomas positivos

Exceso o distorsión
 Trastornos formales del pensamiento

 Delirios

 Alucinaciones

 Conducta desorganizada o catatónica

Alucinaciones están asociadas con actividad
neuronal aumentada en:

Thalamus, caudate-
putamen, anterior cingulate,
limbic cortex,

auditory cortex,

hippocampus and
parahippocampal gyrus

72
 Síntomas negativos
Defecto o pérdida de la función normal
 Alogia, pobreza del pensamiento /lenguaje

 Aplanamiento afectivo:respuesta afectiva

disminuida, expresión facial inmutable,
ausencia de contacto visual.
 Anhedonia

 Abulia / falta de motivación

 Aislamiento social
 Esquizofrenia paranoide
 El tipo más frecuente (70%)
 Predominio de ideas delirantes, a menudo
paranoides, relativamente estables, que suelen
acompañarse de alucinaciones, sobre todo
auditivas
 Ideas delirantes de persecución, referencia,celos,
de misión especial, etc.
 Alucinaciones auditivas: voces que increpan al
enfermo dándole órdenes, dentro de su cabeza,
comentan sus actos, silbidos, risas, murmullos, etc.
 Esquizofrenia paranoide
 Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de
otro tipo de sensaciones corporales. Las visuales
raramente predominan
 Poco llamativa la sintomatología afectiva
(irritabilidad, ira, temor), de la voluntad, del
lenguaje y los síntomas catatónicos
 El trastorno del pensamiento puede ser
importante en la crisis aguda, pero permite
describir con claridad las ideas delirantes y las
alucinaciones.
 Curso: Episódico con Remisiones parciales o
completas. Crónico: la sintomatología positiva
(alucinaciones y/o delirios) persiste durante años y
es difícil distinguir episodios aislados.
Esquizofrenia desorganizada o hebefrénica
 Inicio precoz.
 La personalidad premórbida característicamente suele ser
tímida y solitaria.
 Afectividad superficial e inadecuada, con frecuencia
acompañada de risas insulsas, muecas.
 Pensamiento desorganizado y lenguaje divagatorio e
incoherente.
 Si aparecen delirios y alucinaciones son transitorios y
fragmentarios.
 Comportamiento desorganizado, irresponsable,
imprevisible, sin propósito y sin resonancia afectiva.
 Pronóstico Malo. Rápida progresión hacia sintomatología
negativa (embotamiento afectivo y abulia)
Esquizofrenia catatónica e indiferenciada
Esquizofrenia catatónica
 Muy poco frecuente (<1%).
 Predominio de síntomas psicomotores graves que varían
desde la hipercinesia al estupor.
 Negativismo.
 Ecolalia y ecopraxia.
 Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse
posturas y actitudes rígidas.
 Puede haber agitación intensa e impredecible.
 Siempre descartar patología médica o neurológica.

Esquizofrenia indiferenciada
 Cuadros que cumplen los criterios generales de
esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los
subtipos anteriores (paranoide, hebefrénico, catatónica).
 Anormalidades neuropsicológicas del
primer brote
 Más signos neurológicos blandos.
 Deterioros leves a moderados en los tests de
inteligencia verbal, de lenguaje, de organización
espacial, atención, funciones ejecutivas, de
memoria verbal, de memoria visual y de memoria
a corto plazo.
 Los déficit de memoria se relacionaron con el uso
reducido de estrategias de organización.
 Los déficit persistieron estables por diez años.

(Kim y cols. 2004)

Neuropsicología del primer episodio de EQZ.

 Déficit específicos y/o globales.

 Heterogéneos cognitivamente.
 30-50% CI normal.
 Los déficit en función ejecutiva no se
correlacionan con los tests que miden cognición
global (CI, Mattis) y/o memoria.
 Existiría alguna relación entre los síntomas
negativos y los cognitivos.
 Anormalidades neuropsicológicas del
primer brote
 Trastorno de la planificación y/o monitoreo de la
conducta.
 Déficit atención ejecutiva.
 Más conscientes de sus déficit y que ha medida
que progresa la enfermedad este insight se
deteriora.
 No secundarios a la cronicidad, al envejecimiento,
a la deprivación psicosocial, comorbilidad, a la
institucionalización o los tratamientos intensivos
(terapia electroconvulsiva) y a largo plazo.

(Orellana y cols. 2010)

 Atención y EQZ

 El deterioro atencional es el déficit cognitivo

más frecuentemente observado en la EQZ.
 Déficit se correlaciona con el pronóstico,
que incluye problemas sociales,
funcionamiento en la comunidad y
adquisición de destrezas.
 Déficit en Tarea de Stroop (atención
selectiva) y Prueba de Ejecución Continua
(atención sostenida).
Prueba de Ejecución Continua
MODELO DE ATENCION
DE POSNER
Executive attention impairment in first-episode
schizophrenia
*
*
alert
orientation
executive

(Orellana y cols. 2012)

Anormalidades neuropsicológicas en la EQZ.

 MATRICS (Measurement and Treatment

Research to Improve Cognition in Schizophrenia-
NIMH ): memoria de trabajo, atención, memoria
y aprendizaje verbal, razonamiento y solución de
problemas, rapidez de procesamiento y cognición
social.
 California Verbal Learning Test (CVLT): déficit
en recordar y aprender.
 Memoria y aprendizaje visual no tan alterada
como la verbal. Sin correlación con pronóstico.
 Wisconsin Card Sorting Test (WCST):
perseveraciones.
Disfunción de la CPF durante una tarea de
función ejecutiva en EQZ crónica
Anormalidades neuropsicológicas en la EQZ.

 Disminución en la velocidad de procesamiento.

Correlaciona con dificultades psicosociales.
 Déficit en tests de fluencia verbal.
 Memoria de trabajo: déficit en dígitos en reversa.
Correlaciona con problemas psicosociales.
Déficit MT espacial correlaciona con síntomas
negativos.
 Cognición social: alteración en Teorías de la
Mente (TOM), déficit en test de percepción del
afecto facial, de claves sociales. Relación con
deterioro social.
Modelos Cognitivos de la
Esquizofrenia
Corteza Prefrontal (CPF)
 1.- Síndrome disejecutivo
 Trastornos del comportamiento asociados
principalmente a disfunciones frontales :
 Buena capacidad para tareas rutinarias, pero no
pueden aprender nuevas tareas.
 Hipoactividad global: apatía, abulia y falta de
espontaneidad.
 Hiperactividad global: impulsividad, distractibilidad
y desinhibición.
 S. De dependencia del entorno: imitación,
perseveraciones y estereotipias.
 Déficit en la habilidad para iniciar una conducta,
monitorear su desempeño y usar esta información
para ajustar su comportamiento.
 Cuestionarios: DEX y Grefex.
Promedios y DS de puntajes totales DEX en EQZ de primer
episodio y controles

(Orellana y cols. submitted 2016)

 2.- Modelo de trastorno de la conectividad

 La alteración en la conectividad explicaría los

síntomas de la EQZ, sus déficit cognitivos y sus
hallazgos en neuroimágenes.
 Trastorno de las redes cognitivas que involucran a
las cortezas de asociación heteromodales, es decir
a la prefrontal, la temporal superior y las
parietales inferiores.
 Estas cortezas están interconectadas y tienen
conexiones extensas con estructuras límbicas y
subcorticales.

(Pantelis y cols. 2002)

 3.- Modelo de Frith

 “trastornos de la conducta deseada”: conducta

inapropiada, perseveración y abulia;
 “trastornos del auto-monitoreo”: alucinaciones
auditivas, inserción de pensamientos y delirios de
control.
 “trastornos en la evaluación de las intenciones de
los otros”: delirios de persecución, delirios de
referencia, discurso ilógico y alucinaciones en
tercera persona.
(Donohoe y Robertson 2003)
Modelo de Alucinaciones Verbales (Upthegrove et al., 2016)
Alucinaciones están asociadas con actividad
neuronal aumentada en:

Thalamus, caudate-
putamen, anterior cingulate,
limbic cortex,

auditory cortex,

hippocampus and
parahippocampal gyrus

96
 3.- Modelo de Frith

 EQZ: desorden de la conciencia o del auto-darse cuenta,

que deteriora la capacidad de pensar con meta-
representaciones.
 Los trastornos en la conducta deseada resultan de una

disfunción en la capacidad de representar actos dirigidos

hacia una meta.
Los EQZ fallan en:
 formar las intenciones deseadas basadas en metas actuales.

 hacer un acoplamiento entre metas y acciones para iniciar

o terminar una actividad.

 inhibir comportamientos no relacionados con la meta.

(Donohoe y Robertson 2003)

 4.- Modelo de Cohen.

 La característica del control cognitivo es la

capacidad de mantener y actualizar
representaciones contextuales relevantes a
una tarea específica.
 La dopamina ejerce una influencia
neuromoduladora en esta función de la CPF
y los disturbios en esta influencia pueden
producir los déficit cognitivos.
(Braver, Barch , Cohen 1999)
 Disfunción de la CPF durante una tarea de
procesamiento contextual /atención en EQZ en
primer episodio nunca tratados

(MacDonald et al., 2005)

 4.- Modelo de Cohen.
EQZ déficit:
 Selección atención-mediada de la información
relevante a la tarea y supresión de la información
irrelevante a la misma.
 Mantenimiento y manipulación de la información
en la Memoria de Trabajo.
 Organización basada en el contexto de las claves
para codificar y recuperar la memoria.
 Actualización y cambio de la información meta-
relacionada que es representada internamente.
Deterioro en la representación interna y en el uso de
información de contexto para ejercer control
sobre el comportamiento.
(Braver, Barch, Cohen 1999)
 TRATAMIENTO
PRIMER EPISODIO
PSICOTICO
 FASES DE LA ESQUIZOFRENIA

• DUI (Duration of Untreated Illness) •DUP (Duration of Untreated Psychosis)

Duración de la enfermedad

Duración del episodio psicótico

1er síntoma 1er síntoma Inicio

significativo psicótico tratamiento

FASE SÍNTOMAS SÍNTOMAS PRIMER SÍNTOMAS

PREMÓRBIDA PRODRÓMICOS PSICÓTICOS TRATAMIENTO RESIDUALES

DUP
DUI t
NEUROBIOLOGIA RECAIDA (Remington et al., 2014)
 Objetivo final del Tratamiento
Psicofarmacoterapia

Psicoterapia Rehabilitación
Rehabilitación
Neurocognitiva

Psicosocial: estudio y/o trabajo

Recuperación de todas las capacidades psíquicas
E.D.L
 Multidisciplinaria clínica estructura

1
0
6
 EVALUACION
NEUROCOGNITIVA

 WAIS: cognición global (CI) y subescalas.

 MINIMENTAL
 Derivación neuropsicología para medir
atención (por ejemplo: Test de Stroop),
memoria (por ejemplo: CVLT) y funciones
ejecutivas (por ejemplo: FAB, WCST).
 EN EL CASO DE LA EVALUACIÓN DE


PACIENTES PSIQUIÁTRICOS, SE PLANTEAN LOS

SIGUIENTES OBJETIVOS A LA EVALUACIÓN:

 Determinar áreas cognitivas conservadas y

áreas cognitivas disfuncionales.
 Aportar al diagnóstico y pronóstico.
 Definir programas y planes de rehabilitación
psicosocial general.
 Orientar la re-inserción académico-laboral.
 Definir necesidad de programas de
estimulación o rehabilitación cognitiva.
 Intervenciones conductuales

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medicamento
hoy?

Courtesy of Dawn Velligan, PhD

Rehabilitación Neurocognitiva
 Terapia de Rehabilitación Cognitiva (CRT):
intervención de entrenamiento conductual
para mejorar los procesos cognitivos.
 CRT beneficia a las personas con
esquizofrenia.
 Es más efectiva en pacientes estables.
 Efecto importante en el funcionamiento
cuando se suma a otras rehabilitaciones
psicosociales.
 En general el efecto estadístico es de leve a
moderado.
(Wykes et al. 2011, metaanalisis )
 Modelo de trabajo:

Etiología: múltiples factores convergentes tales como:

DNA Expresión Virus Parásitos Daño perinatal Experiencias
Génica Inmunológicos psicoló
↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Fisiopatología: desarrollo cerebral desde la concepción hasta la adultez temprana
(por ejemplo: formación de neuronas, migración, sinaptogénesis, poda neuronal,
apoptosis, cambios dependientes de la actividad)
↓
Alteración anatómica y funcional de la comunicación y conectividad neuronal
↓
Deterioro en procesos cognitivos fundamentales
(por ejemplo: control de la conducta)
↓
Deterioro en procesos cognitivos de segundo orden
(por ejemplo: memoria, lenguaje, emoción)
↓
Síntomas de la EQZ
(por ejemplo: conductas disejecutivas, síntomas negativos)

(Modif. Andreasen 2000)

 Rehabilitación Neurocognitiva
 Metacognitive training (MCT): efectiva
w.uke.de/mkt
 IPT: integrated psychological treatment
 NET+WT: neurocognitive enhancement
therapy and work therapy
 Terapia cognitiva conductual, tratamiento
complementario.
 Neuroplasticity-based cognitive training in
schizophrenia (Vinagradoy y cols.): efectiva
https://es.brainhq.com
…el cerebro se re-mapea en respuesta a
estímulos sensoriales significativos

(Jenkins et. al., J. Neurophysiol. 1990)

El re-mapeo
requiere más
tiempo en la
Esquizofrenia
 CHANGE IN COGNITIVE PERFORMANCE IN
CHRONIC SCHIZOPHRENIA
AT (N=29) CG (N=26) **p < .01, *p < .05,  p = .10
1.0
0.8
0.6
Z-Score Change

0.4
0.2
0.0
-0.2
-0.4
-0.6
-0.8
-1.0
**Global Speed of *Verbal **Verbal **Verbal  Problem Non-Verbal Visual Visual Social
Cognition Processing Working Learning Memory Solving Working Learning Memory Cognition
Memory Memory

(post-training minus baseline age-adjusted z-scores)

(Fisher, Holland, Merzenich, Vinogradov, AJP, 2009)

6-MONTH DATA: DURABILITY IN CHRONIC
SCHIZOPHRENIA
(TCT = 22, CG (control)= 10)

(Fisher, Holland, Subramaniam, Vinogradov, Schiz Bull, 2009)

(Subramaniam et al. 2012)
 Baseline Cognitive Performance of
Recent-Onset Subjects
TCT (N=25) CG (N=22)

0,0

-0,5

-1,0
Z-Score

-1,5

-2,0

-2,5
Global Speed of Working Verbal Visual Learning Problem
Cognition Processing Memory Learning and and Memory Solving
Memory

All group differences are n.s. (Vinogradov et al. 2012)

 Cognitive Change after 8 Weeks of Targeted Cognitive
Training (TCT) vs. 8 Weeks of Computer Games Control
Condition (CG) in Recent-Onset Subjects

TCT (N=25) CG (N=22) *p = .06, **p = .01

1,0
0,8
0,6
Z-Score Change

0,4
0,2
0,0
-0,2
-0,4
-0,6
-0,8
-1,0
**Global Speed of Working **Verbal Visual *Problem
Cognition Processing Memory Learning and Learning and Solving
Memory Memory

Results of Repeated Measures ANCOVA controlling for age, education and IQ.
Group x Time Interactions: Global Cognition p = 0.01; Verbal Learning and
Memory p = 0.01; Problem Solving p = 0.06. (Vinogradov et al. 2012)
INTEGRACION
John Forbes Nash Jr.
Diagnóstico en 1958
Recibió el Premio Nobel
de Economía en 1994
GRACIAS