CURS 3 PNEUMOLOGIE

ASTMUL BRONSIC (AB)

DEFINITIE
• boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care participa numeroase tipuri de celule, in
special mastocitele, eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, neutrofilele si celulele
epiteliale;
• inflamatia determina la indivizii susceptibili episoade recurente de wheezing, dispnee,
constrictie toracica si tuse, in special noaptea si/sau dimineata devreme; aceste manifestari se
asociaza cu obstructia difuza de cai aeriene, variabila, reversibila spontan/sub tratament;
• inflamatia cailor aeriene determina in acelasi timp o crestere a reactivitatii bronsice la o
varietate de stimuli.

AB = boala inflamatorie cronica a cailor aeriene indiferent de severitate → implicatii asupra

dg.,trat.,preventiei
Elementele definitorii clasice (manifestari recurente, obstructia difuza variabila si reversibila a
cailor aeriene, hiperreactivitatea bronsica la o multitudine de stimuli) – pe loc secund, in interrelatie
si secundare inflamatiei cailor aeriene
INCIDENTA – greu de determinat
~ 5% din populatia generala
PREVALENTA – in crestere → ↑ expunerii la alergene din interior
↑ poluarii atmosferice
↓ infectiilor respiratorii in copilarie
DEBUT- la orice varsta
- cel mai frecvent in copilarie/adultul tanar
ETIOLOGIE
Factori de risc (FR)- pentru aparitia AB(I)
-pentru agravarea/exacerbarea AB(II)

I. FR PENTRU APARITIA AB
• Factori predispozanti: predispun la AB
• Factori cauzali: determina aparitia AB la indivizii predispusi
• Factori adjuvanti: favorizeaza AB la expunerea indivizilor predispusi la factorii cauzali
•
1.Factori predispozanti
ATOPIA = predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns mediat de
ig E la aeroalergeni obisnuiti
- ~ 30% populatia generala
- cel mai important factor predispozant
- substrat genetic cert, incomplet definit
- caracteristici: boli atopice inconstant prezente
(rinita alergica, dermatita, urticarie, AB alergic)
teste cutanate pozitive
ig E serice ↑ (totale si specifice)
2.Factori cauzali
Aeroalergenii : alergenii din aerul atmosferic, cauza cea mai frecventa
■ Alergenii de interior (din casa) provin din :- acarieni domestici
- animale de casa
- gandaci
- fungi
→ AB cu caracter peren(manifestari tot anul)

1
CURS 3 PNEUMOLOGIE

• Acarienii domestici
- sursa cea mai frecventa,
cauza majora de AB in toata lumea
- prevalenta manifestarilor astmatice ~ gradul de expunere
- alergenii prezenti in corpurile, secretiile si excretiile acarienilor
sursa de alergeni cea mai importanta din praful de casa
sunt in majoritate enzime proteolitice
> 2mg Der p I = FR semnificativ pentru alergie la acarieni
- specii mai importante in zonele temperate:
Dermatophagoides pteronissynus(climate constant umede)
D. farinae(zone cu ierni lungi si uscate)
D. microceras
Euroglyphus marinae
• Alergenii animali
- provin din secretii(saliva), excretii(urina, fecale), peri
- pisicile: sensibilizatori potenti
alergen principal – Fel d I, in secretiile si excretiile pisicii
< 1500mg Fel d I/g in praful de casa(cu pisica)
< 1 mg Fel d I/g in casele fara pisica/curatate
persista in cantitati semnificative timp indelungat
(6 luni) dupa indepartarea acestuia
- cainii: mai rara
alergen: Ca d I cel mai important,
in cantitati mari in saliva, praful din casele cu caini
- rozatoarele: alergie la cei care le cresc in dormitor(copiii)
la cei ce locuiesc in case parazitate
la crescatorii de rozatoare(profesional)
- proteinele urinare
● Alergenii gandacilor
- specii implicate - gandacul american: Periplaneta americana
- gandacul german: Blatella germanica
- alergeni identificate in praful de casa: Bla g I, Bla g II, Per a I
 Fungii
- drojdiile si mucegaiurile – dezvoltate in
spatii intunecoase, umede, slab ventilate
sistemele de aer conditionat
- cel mai frecvent implicati: Penicillinum , Aspergillus , Alternaria , Cladosposium, Candida

■ Alergenii de exterior
→ AB sezonier, cel putin initial(simptome in anumite perioade ale anului)
● Polenurile
- alergene din arbori: inceputul primaverii
ierburi: sfarsitul primaverii
buruieni: vara si toamna
- exista calendare polenice
● Fungii
- in zonele temperate au caracter sezonier
- manifestari in special toamna
- Alternaria, Cladosporium

2
CURS 3 PNEUMOLOGIE

■ Sensibilizanti profesionali
- singura cauza documentata de AB
- expunere repetata → AB cu persistenta in caz de continuare a expunerii,
cu disparitie completa dupa incetarea expunerii
→ AB ce persista si dupa incetarea expunerii
- mecanism alergic la sensibilizantii profesionali
- pulberi si reziduuri, alimente si medicamente intâlnite in diferite profesii (la brutari,
blanari, tabacari, farmacisti, cosmeticieni)
■ Aspirina si AINS
- AB la cei cu polipoza nazala/sinuzita
- rareori la copii
- intoleranta la aspirina persista toata viata odata dezvoltata

3.Factori adjuvanti
▪ Fumatul pasiv al copiilor → ↑ frecventa AB
▪ Poluantii aerieni de exterior
- ↑ frecventa AB in zonele intens urbanizate
- poluanti rezultati din arderea produselor petroliere: oxizi de N, de S, C
▪ Poluantii aerieni de interior
- oxizii de N, de C, de S, formaldehida
- in cursul prepararii alimentelor, incalzirii locuintei cu
gaz metan/alti combustibuli
- semnificativa pentru copiii mici si cladirile foarte bine izolate
▪ Infectiile respiratorii virale
- intervin in declansarea si agravarea crizei de astm.
- rol primordial - la copii: rhinovirusul syncitial respirator , virusul parainfluenzae
- la adulti: rhinovirusul ,virusul influenzae

II. FR PENTRU AGRAVAREA/EXACERBAREA AB (DECLANSATORI)

- produc exacerbari prin inducerea / agravarea bronhoconstictiei
- diferiti interindividual si in timp la acelasi individ
- factorii cauzali pot fi si declasatori
• expunerea la alergeni, sensibilizanti profesionali, AINS
• poluantii aerieni: fumul de tigare, fumul de lemn, spray-uri, cosmetice, compusi organici
volatili
• infectiile respiratorii virale
• efortul fizic si hiperventilatia
• modificarile atmosferice
• expunerea la dioxid de sulf
• aditivii alimentari
• betablocantele
• expresiile emotionale extreme
• rinosinuzitele cronice, polipoza nazosinusiana, refuxul gastroesofagian
• exacerbari premenstruale, chiar AB premenstual

PATOGENIE
Elementele esentiale ale patogeniei AB:
• I. raspunsul imun la aeroalergeni
• II. inflamatia acuta a cailor aeriene
• III. inflamatia cronica a cailor aeriene

3
CURS 3 PNEUMOLOGIE

• IV. remodelarea cailor aeriene

• V. elementele genetice care predispun la aparitia AB

I. Raspunsul imun la alergeni

Productia excesiva de citokine tip Th2 (IL-3, IL-4, IL-5, IL-13):
• Recunoasterea Ag de catre R celulei T (TcR) prezentat in asociere cu moleculele MHC II
exprimate la suprafata celulelor prezentatoare de alergen(CPA)
• Costimularea prin legarea moleculei B7.1/B7.2 (de pe suprafata CPA) de molecula CD28(de
pe suprafata Th)
• Activitati polarizante multiple exprimate de molecule solubile/membranare: → aparitia
fenotipului Th2 in detrimentul Th1
Aparitia unei clone de LB secretoare de ig E specifice alergenului:
• IL-3/IL-4 secretate de LTh2 activate, ce interactioneaza cu R de pe suprafata LB(IL-4R)
• Stimularea CD40(de pe suprafata LB) de catre ligandul CD40(CD40L,de pe suprafata Lh2)
Ig E specifice se leaga de R cu mare afinitate(FceRI) de pe suprafata mastocitelor si bazofilelor;
activarea lor → activarea unei tirozin-kinaze cu influx de Ca in celula R cu afinitate mica(FceII) se
gasesc pe suprafata macrofagelor, eozinofilelor, alte celule

II. Inflamatia acuta alergica a cailor aeriene

• Produsa de alergeni, virusuri, poluanti de interior/exterior
• Reactia precoce
- la cateva minute
- e rezultatul activarii celulelor ce poarta pe suprafata ig E specifice prin legarea ag de ig E fixate
de FceRI
- activarea rapida a mastocitelor = elementul central realizata prin agregarea R serpentinici →
activarea succesiva prin fosforilare a unor kinaze si influx de Ca → fuziunea membranei granulare
cu cea plasmatica si degranularea mastocitara → histamina, triptaza, carbopeptidaza A
→ activarea sintezei mediatorilor lipidici si
eliberarea de citokine preformate: IL-4, IL-5, IL-6 si GM-CSF, ce determina recrutarea si activarea
LTh2 si eozinofile
- sinteza mediatorilor lipidici: translocarea fosfolipazei A2 in membrana perinucleara cu eliberare
de acid arahidonic
→ PGD2
→ leucotriene:LTC4, LTD4,LTE4
- Acesti mediatori → contractia mm netede bronsice
→ secretie de mucus
→ vasodilatatie cu extravare plasmatica la nivelul
microcirc. bronsice si edem al peretului cailor aeriene
→ obstuctie bronsica
• Reactia tardiva
- la 6-9 ore
- presupune recrutarea si activarea eozinofilelor si LTh2, dar si bazofilelor, neutrofilelor,
macrofagelor
- LT amplifica si intretin recrutarea si activarea celulara prin aceleasi citokine Th-2 like(IL-3,IL-4,
IL-5, GM-CSF)
- recrutarea eozinofilelor – element persistent in cadrul inflamatiei cronice
- AB se asociaza cu o crestere a celulelor susa hematopoetice in maduva osoasa(raspuns la
citokine:IL-5, GM-CSF) cu cresterea celulelor mature in circulatie; recrutarea celulelor sanguine in
caile aeriene inflamate se face prin intermediul unor molecule de adeziune a caror expresie e crescuta
la suprafata leucocitelor si celulor endoteliale

4
CURS 3 PNEUMOLOGIE

III. Inflamatia cronica a cailor aeriene (elementul definitoriu al AB)

- prezenta in toate formele de AB, indiferent de severitate
- asociere intre amplitudinea inflamatiei si severitate
- prezenta la nivelul bronhiilor mari, mici, chiar alveole
• Eozinofilele = efectorul principal
- actioneaza prin urmatorii mediatori:
- proteine toxice din granule: MBP(proteina bazica majora), proteina cationica majora, peroxidaza
eozinofilica, neuropeptidaza derivata din eozinofil
- radicali liberi de oxigen
- eicosanoide, in principal leucotriene
- factori de crestere fibrogenici
→ bronhoconstrictie
hipersecretie de mucus
↑ permeabilitatii vasculare
lezarea epiteliului bronsic
hiperreactivitate bronsica
posibil fibroza sub membrana bazala
prin citokine Th2 like la autointretinerea inflamatiei
• LT CD4+(helper) – nr. ↑ in AB, asociate cu concentratie ↑ citokine Th2- like
• Epiteliul bronsic – denudare partiala determinata de exudarea plasmatica
si mediatorii citotoxici
→ pierderea protectiei impotriva stimulilor bronhoconstictori
eliberarea de eicosanoide, chemokine, factori de crestere
cu intretinerea inflamatiei cronice si inducerea remodelarii
• Alte celule implicate: mastocitele, macrofagele, neutrofilele(↑ in exacerbari severe si AB
corticodependent)
• Mecanimele nervoase: eliberare de neuromediatori (neurokinine, substanta P) cu efecte
inflamatorii
• Leucotriene (cisteinil- leucotriene)- eliberate de o serie de celule(eozinofile)
→ bronhoconstrictie
vasodilatatie
hipersecretie de mucus
hiperreactivitate bronsica
recrutarea eozinofilelor
proliferarea mm bronsice(remodelare)

IV. Remodelarea cailor aeriene

• = alterarea structurii cailor aeriene secundara inflamatiei cronice
• Cresterea grosimii peretelui bronsic:
- hiperplazia si hipertrofia mm bronsice(de 3-4x)
- hipertrofia glandelor mucoase
- ingrosarea laminei reticularis prin depunere de colagen sub membrana bazala; corelata cu nivelul
TGF-β, respectiv al eozinofilelor, dar nu cu severitatea AB; cel mai folosit marker de remodelare
- dilatarea +/_ proliferarea vaselor sanguine subep. cu ↑ permeabilitatii
• Responsabila de obstructia fixa, ireversibila
• Nu a putut fi corelat cu severitatea AB

5
CURS 3 PNEUMOLOGIE

V. Genetica astmului
• Predispozitia sugerata de agregarea familiala(poligenic si incomplet)
• Locusuri genice si gene candidate identificate:
- regiunea 5q _ citokine proinflamatorii, R β-adrenergic, R corticosteroid, LTC4-sintaza
- regiunea 11q _ atopia
- regiunea 14q _ atopia
- cromozomul 6, 12q, 13

FIZIOPATOLOGIE
• Limitarea fluxului de aer in caile aeriene predominant in expir, aparuta pe fondul HRB
• Obstructia din AB determinata de:
– bronhospasm
– hipersecretie de mucus cu formare de dopuri mucoase intraluminale
– exudat inflamator intraluminal → modifica proprietatile peliculei protectoare → ↑
tensiunii superficiale si favirizarea colabarii cailor aeriene in expir
– vasodilatatie
– edemul peretului bronsic
– remodelarea peretului bronsic
→ sd. obstuctiv - reversibilitatea
- variabilitatea
→ HRB la o varietate de stimuli
→ hipoxemie datorita tulburarilor raportului V/Q
TLCO normal

MORFOPATOLOGIE
• modificari similare, de intensitati diferite
● dopuri din mucus, celule inflamatorii si resturi celulare, care se extind pâna la nivelul bronsiilor
respiratorii
• denudare parcelara a epiteliului bronsic
• vasodilatatie cu extravazare plasmatica la nivelul microcirculatiei si edem
• infiltrat celular in submucoasa cu eozinofile, mononucleare(macrofage, LT activate),
neutrofile uneori
• remodelarea cailor aeriene
- hipertrofie musculara neteda
- neoformare vasculara
- cresterea nr. de celule caliciforme
- depunere de colagen sub membrana bazala

CLASIFICARE
RACKEMAN(1940)
-Astm bronsic extrinsec, alergic
- Astm bronsic intrinsec, nealergic
Astmul bronsic extrinsec
– 25-30%, evolutie sezoniera, debut in copilarie sau la adultul tanar
– rectie imunologica de tip 1 declansata de unul sau mai multe antigene.
– se asociaza cu antecedente personale sau familiale de rinita alergica, urticarie si
eczeme, cu teste cutanate pozitive la extractele antigene, cu cresterea serica a
imunoglobulinelor E, cu pozitivitatea testelor de provocare bronsica, prin inhalarea de
alergen specific.

6
CURS 3 PNEUMOLOGIE

Astmul intrinsec, nealergic

– debut dupa vârsta de 45 de ani
– evolutie mai severa tinzând spre dispnee continua
– bolnavii din aceasta categorie nu au antecedente personale sau familiale de tip alergic
– testele cutanate negative
– nivelul seric al imunoglobulinelor E normal
● AB intermitent
persistent – usor, moderat, sever
● AB controlat
partial controlat
necontrolat

MANIFESTARI CLINICE
■ Criza de astm bronsic
– apare mai ales in timpul noptii, când se considera ca tonusul vagal este mai crescut
– debut brusc, uneori fiind precedat de prodroame: simptome de rinita si traheita
spasmodica
– durata crizei variabila de la 10-15 minute la 2-3 ore
– dispneea dominanta, expiratorie
– respiratia devine suieratoare, bradipneica, cu expir prelungit.
– tusea constanta, initial uscata, apoi devine productiva cu sputa albicioasa,
gelatinoasa, putin abundenta (sputa "perlata")
– senzatia de constrictie toracica, mai rara descrisa
– caractere: variabile in timp
ziua si noaptea
prezenta unui factor declansator
Examen obiectiv :
– pacient anxios, dispneic
– pacientul adopta o pozitie (de obicei sezânda, cu gâtul intins si capul proiectat
anterior) care usureaza respiratia
– expir prelungit
– bradipnee de tip expirator, wheezing
– torace destins in inspir cu participarea m. respiratori accesori, hipersonoritate,
diminuarea murmurului vezicular, raluri bronsice ronflante si sibilante diseminate
bilateral pulmonar
– in accesele mai prelungite: "zgomot de porumbar" (amestec de ronflante, sibilante si
buchete de subcrepitante)
– in accesele mai severe: cianoza periferica, tahicardie, intarirea zgomotului II in
focarul pulmonarei
■ Exacerbarea Astmatica
• debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie de cai respiratorii
• durata ore - zile
• rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub tratament antiinflamator
• tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva,  wheezing si senzatie de constrictie toracica,
cu tuse neproductiva, intermitent slab productive, cu agravari si ameliorari temporare (crize
bronhospastice)
■ Simptome Continui
• Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in afara efortului
•  wheezing si senzatie de constrictie toracica

7
CURS 3 PNEUMOLOGIE

• Tuse neproductiva, uneori chinuitoare

• cu agravari ale simptomelor (crize si/sau exacerbari astmatice)
• dg BPCO !!! (uneori imposibil)
■ Astm Tusiv
• tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic
• predominent nocturna, chinuitoare, in crize
 dg dificil (specialist?)
• obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabil
• dg reflux gastroesofagian,
scurgeri nazale posterioare (rinosinuzite cronice),
efect secundar al inhibitorilor de angiotensin convertaza
■ Starea de rau astmatic
• reprezinta o criza severa care dureaza cel putin 24 de ore, refractara la bronhodilatatoarele
obisnuite si care prin gravitatea sa ameninta viata bolnavului
• factori determinanti: infectii, abuz de simpaticomimetice, suprimarea brusca a
corticoterapiei, reactia alergica provocata de unele medicamente
• distensia toracica maxima
• miscarile respiratorii sunt frecvente si mici
• apare depresiunea spatiilor intercostale
• cianoza
• hipoxemie, hipercapnie, acidoza gazoasa si metabolica
• semne EKG de supraincarcare dreapta, tahicardie , puls paradoxal
■ Forme particulare de AB
• AB la Aspirina sau AINS
– crize de astm ce apar dupa ingestia de aspirina sau a altor agenti antiinflamatori
nesteroidieni (indometacin, ibuprofen)
– adulti
– asociaza polipi nazali si sinuzite, intoleranta la alcool
– se caracterizeaza prin: rinita acuta, wheezin, rush cutanat, prurit, urticarie,
hipotensiune, sincope
• Astmul bronsic de efort
Criza de astm depinde de:
– intensitatea efortului
– tipul efortului (anumite activitati declanseaza crize altele nu ; alergatul este cel mai
astmogen)
– conditiile de desfasurare ale efortului (aer rece, poluat)
Mecanism : hiperventilatia din timpul efortului determina patrunderea in caile respiratorii a unei
cantitati mai mare de aer rece si umed, ceea ce determina scaderea temperaturii la acest nivel si deci
bronhoconstrictie; se considera ca stimulii termici degranuleaza mastocitele.
La copii si adultii tineri
• AB profesional
– este o forma de astm in care crizele apar sub actiunea alergenilor de la locul de
munca
– crizele apar numai la locul de munca
pacientul nu prezinta crize in concediu

8
CURS 3 PNEUMOLOGIE

EXAMENE PARACLINICE
• Examenul microscopic al sputei:
- eozinofile, spirale Curschmann, cristale Charcot-Leyden, uneori corpi Creola (aglomerari de
celule descuamate, mucus, materie proteica)
- in astmul intrinsec domina polimorfonuclearele si bacteriile
Sputa indusa – masurarea inflamatiei
• Examenul radiologic
- normal
- hiluri etalate pe un parenchim prea clar, cu cresterea spatiului aerian retrosternal
- uneori se pot constata infiltrate
atelectazii
pneumotorax/pneumomediastin.
• Probele functionale respiratorii: obstructie variabila
▪ Sd. obstructiv - VEMS ↓
- raport VEMS /CV< 70%
▪ Teste de bronhomotricitate → HRB nespecifica
- bronhoconstrictoare (metacolina, histamina, alergeni specifici)
- bronhodilatatoare
pozitive: VEMS-ul se modifica > 15-20% din valoarea initiala
> 12% din prezis
> 200 ml
▪ Variabilitatea PEF (debitul expirator instantaneu de varf) – zilnica
▪ Rezistenta la flux a cailor aeriene(Raw) – crescuta
scade dupa bronhodilatator
▪ VR, CRF, CPT – crescute
evidentiaza hiperinflatia
▪ TLCO - normal
• Spirometrie
• Tehnica masurarii PEF
• (atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)
1. Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetru orizontal, astfel incat sa nu impiedicati
miscarea cursorului; cursorul trebuie sa fie adus la 0.
2. Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangeti buzele in jurul ei si expirati cat mai
puternic si mai repede puteti; NU introduceti limba in piesa bucala !!!
3. Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0
4. Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori; alegeti (si notati) valoarea CEA MAI
MARE din cele trei masuratori.
• Sindrom Obstructiv Variabil
- masurarea PEF -
• Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30) minute dupa administrarea inhalatorie a unui
2mimetic cu durata scurta de actiune
• Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de dimineata la trezire si cea de seara la
culcare la cei care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care nu iau un
bronhodilatator)
• Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un efort (alergare) de 6 minute

• IgE serice are o valoare diagnostica apreciabila

> 80% din bolnavii alergici cu IgE crescute
• Hipoxemie +/_ hipercapnie

9
CURS 3 PNEUMOLOGIE

• Testele cutanate
- evidenta hipersensibilizarea bolnavului la alergeni specifici
- baza diagnosticului etiologic al AB alergic

DIAGNOSTIC
• Diagnosticul pozitiv
- in doua situatii: in criza/in perioada de acalmie.
- anamneza
+ teste de stimulare bronşică (HRB la stimuli specifici)
+ diagnostic etiologic
• Diagnosticul diferential
– bronsita cronica astmatiforma (necesita teste de provocare)
– unele conditii mecanice (corpi straini, edem laringian, tiroida plonjanta, cancer
traheo-bronsic, adenopatii mediastinale, anevrism aortic); se pot diferentia prin
caracterul inspirator al dispneei si prin examenele complementare
– insuficienta ventriculara stânga: recunoasterea dispneei de origine cardiaca este
inlesnita de anamneza, cardiomegalie, sufluri, tulburari de ritm, prezenta
subcrepitantelor de staza, modificari electrocardiografice
– embolia pulmonara
– sindromul carcinoid (wheezing, flush cutanat, diaree, eliminare urinara de 5- hidroxi-
indolacetic)

EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC.

• Evolutia este dependenta de tipul astmului
• AB al copilului regreseaza mai uşor decât AB cu debut in adolescent/adult tânar
• Evolutia bolii: - prin recidive ale accesului
- posibilitatea aparitiei starii de rau astmatic si a insuficientei pulmonare acute,
favorizate de infectii bronho-pulmonare
• Supraadaugarea si cronicizarea infectiei face ca evolutia sa progreseze catre emfizem si
bronsiectazie
• Astmul cu debut > 50 de ani evolueaza cu episoade bronsitice repetate si cu dispnee de efort
persistenta intre accese
• Principalele complicatii:
- infectii bronho-pulmonare
- bronsiectazii
- pneumotorax, pneumomediastin
- cordul pulmonar cronic
- starea de rau astmatic

Medicaţia antiastmatică
• Antiastmatice
– Controller
– Reliever
1.Antiastmatice-”controller”
 Corticoizi inhalatorii
 Corticoizi sistemici
 Cromone
 Teofiline retard
 Beta 2 agonişti de lungă durată
 Anti-leucotriene

10
CURS 3 PNEUMOLOGIE

2. Antiastmatice-”reliever”
 Beta 2 agonişti de scurtă durată
 Beta 2 agonişti orali de scurtă durată
 Corticoizi sistemici
 Anticolinergice
 Teofiline cu durată scurtă de acţiune i.v.

Medicaţia “controller”
-Medicaţie zilnică
-Tratament de durată,controlul la distanţă al bolii
-Agenţii antiinflamatori,agenţii antialergici-cei mai eficaci
-Măsură de profilaxie secundară
-Nu în criză
Medicaţia -”reliever”
-Acţionează rapid
-Administrate la nevoie
-Terapia de bază pentru cuparea crizei
-Nu au efecte de lungă durată
 Corticoizii inhalator -“controller”
• Beclometazon dipropionat: 200-1000g
• Budesonid: 200-800g
• Triamcinolon acetonid: 400-2000g
• Fluticasone propionat: 100-650g
• Flunisolide: 500-2000g
-Cei mai puternici antiinflamatori
-Acţionează pe celule proinflamatorii, mediatori,etc.
-Creşte răspunsul la beta agonist
-Calea de administrare-inhalatorie
-Administrare pe calea aerosol dozatoarelor sau sub formă de pulbere cu inhaler tip Turbuhaler,
Discushaler,etc
-Toleranţă foarte bună-anxietate nemotivată
-Virtual eficace indiferent de vârstă şi severitate bolii
-Reduce: simptomele de astm,hi- perreactivitatea,frecvenţa atacurilor,spitalizărilor,mortalitate
-Ameliorează: funcţia; previne îngustarea căilor aeriene
-Diminuă necesarul de corticoid oral
-Efecte reversibile după stopare
Efecte secundare locale
- disfonie,răguşeală
- candidoză orofaringiană
- iritarea gât,tuse( datorită aditivi,pudră)
- legate de: doză,sensibilitatea pacient,depunere orofaringe
- reduse de: spacer, spălare gură
Efecte sistemice: foarte rare, legate de absorbţia tract gastro-intest.
Efecte sistemice excepţionale-suprarenale, os,oculare; Medicaţie de elecţie în astmul bronşic
Consideraţii generale:
-tratamentul de lungă durată
-administrare regulată
-postefect
-efectele adverse minore, nu impun întrerupere terapie
-medicaţie de elecţie în toate stadiile de astm(discutabil stad.I)-doze crescânde stadiul II-III

11
CURS 3 PNEUMOLOGIE

 Corticoizii sistemici-“controller”
Produse orale-tablete sau sirop
-prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc.
-efecte mineralcorticoide minime
Produse injectabile i.m.,i.v.
-metilprednisolon etc.
-hemisuccinat de hidrocortizon
-Acţiune antiinflamatorie puternică
-Mecanismele de acţiune simi- lare cu ale corticoizilor topici
-Efectele secundare mult mai evidente
Indicaţii:
-exacerbările de astm
-tratamentul scurt “ de şoc” -con trolul rapid al astmului cronic
-declinul gradual al unui astm cu tratament corect
-tratamentul pe termen lung al astmului cronic în stadiul IV,status astmaticus
Doze: 0,5-1 mg per kgcorp
-folosire doze minime
-schimbare doze gradual şi lent
-creştere doze la infecţii severe,traume,intervenţii chirurgicale,tratament dentar
-tratament zilnic sau alternativ
-administrare matinală
Efecte secundare:
-folosire scurtă durată :perturbare metabolism glucoză, apetit,greutate,TA,retenţie apă,
schimbare dispoziţie,ulcer gastric, necroza capului femural
Efecte secundare:
-folosire îndelungată
-osteoporoză, fracturi spontane
-HTA, diabet zaharat, obezitate, cataractă, subţiere piele, simptome gastro-intestinale,
tulburări mentale(euforie,depresii,manii), Cushing, slăbiciune musculară, oprire creştere,
-supresia suprarenalei
Precauţii
-pacienţii care prezintă astfel de tulburări
-sechele tuberculoză
-infecţii cu herpes virus,varicelă
-induce dependenţă
Consideraţii terapeutice
-nu este terapie de primă intenţie decât în mod excepţional
-efectul terapeutic persistă mai mult decât cele metabolice
-7-14 zile suficiente pentru eva luarea prezenţei răspunsului
-astmul corticodependent-scade cu 5 mg săptămână
Concluzii
-lipsa răspuns la corticoizi - astm corticorezistent, complianţă saraca, farmacocinetică
anormala, leziuni căi aerienereversibile, anomalii de gluco receptori
-în cazuri extreme administrare în exces de preferat decît sub dozare
-“switch” terapia

 Cromone -“controller”
• Cromoglicat disodic (administrare via aerosol dozator-20 mg/puf,Spinhaler ,nebulizator)
• Nedocromil sodic (administrare via aerosol dozator 2mg/puf)
-Acţiune slabă antiinflamatorie

12
CURS 3 PNEUMOLOGIE

-Acţiune puternică antialergică

-Stabilizatori mastocitari
-Inhibă activarea nervi senzoriali
-Inhibă celule inflamatorii(eozino fil,macrofag,neutrofil)
-Inhibă indirect efect alergen, efort,aer rece,SO2, bradikinină
Dozaj
-pentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori pe zi
-20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyn
-efectul terapeutic la 2 săptămâni,
-minimum de administrare pentru aprecierea efectelor 4-6-12 săptămâni
-Toleranţă foarte bună-practic nu există contraindicaţii
Efecte secundare:
-edem agioneurotic
-tuse după administrare (preveni tă cu beta2 agonist)
-gust neplăcut(amar)-cu mentol
-senzaţie de arsură
-Previne pe termen lung astmul la efort,alergic-uşor-moderat
-Reduce simptomele la aceste categorii
-Eficace la copii în special
-Mai puţin eficace decât corticoizii inhalaţi
-Efect minor “steroid sparing”
Concluzii
-sunt medicamente încă utile dar spectrul lor de acţiune a fost mult restrâns de apariţia
corticoizilor

 Teofiline retard-“controller”
-Cele mai importante metilxantine utilizate în astm
-Efect antiinflamator mai mic şi imunomodulator la doze mai mari
-Efect bronhodilatator la dozele obişnuite
-Efect pe hiperreactivitatea bronşică
-Administrare-orală sau parenterală
-Forme de prezentare-tablete de la 100-600 mg
-Recomandarea de familiarizare cu un produs şi a nu se încerca trecerea de la un produs la altul
-Inhibă fosfodiesterazele
-Inhibă reacţia imediată şi tardi vă
-Relaxează musculatura netedă, stimulează contracţia diafrag mului
-Concentraţia serică-5-15g/ml
-Doza toxică apropiată de cea terapeutică
Efecte secundare în trepte:
-greaţă,vomă,tahiaritmii,agitaţie
-cefalee,hiperxcitabilitate neuro musculară,,insomnii,gastralgii,
diureză crescută,tulburări de comportament
-convulsii
Monitorizare
- Clearance crescut de :inductori enzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vârste mici,diete bogate
proteine,sărace în carbohidraţi
- Clearance scăzut de :inhibitori enzimatici(macrolide,cimetidina).Insuficienţe cardiace, hepatice,
pneumonii,infecţii virale, vaccinări,bătrâni
● Bronhodilatator adiţional la cei cu steroizi inhalatori
• Ameliorează funcţia pulmonară

13
CURS 3 PNEUMOLOGIE

• Astmul nocturn
• Astmul în treapta a II-a,aIII-a,a-IV-a
• După ce corticoizii topici şi beta2 agoniştii au eşuat
• Dozare riguroasă
- creştere treptată a dozelor
- scăderea lor cu 25% din doza dacă apar efecte adverse
- monitorizare clinică, PEF, teofilinemiei
• de preferat administrările unice sau de două ori pe zi-complianţa

 Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”

• Salmeterol
• Formoterol
• Bambuterol
Modalităţi de administrare ▪ inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare
▪ orală-tablete sau sirop
Durata de acţiune: 12 h
Forme de prezentare:aerosol dozatoare,tablete
Mecanisme de acţiune
- relaxează musculatura netedă
- inhibă răspunsul imediat şi tardiv
- scade permeabilitatea vasculară
- efect antiinflamator mai mic,creşte clearance mucociliar
- modulează eliberarea de mediatori din bazofil,mastocit
Administrare
-1-2 pufuri la 12 h
-Trebuie însoţiţi de antiinflamatoare
-Nu se administrează în criză
-Tabletele -dacă nu acceptă sau nu administrează corect aerosolii
Efectele secundare
-similare cu beta 2 agoniştii de scurtă durată
-stimulare cardiovasculară
-stimulare musculatură-tremor
-hipokaliemie
-efecte mai mici pentru aerosoli
Indicaţii:
-ca tratament de lungă durată
-asociat corticoizilor topici
-pentru a economisi administra rea de beta 2 agonişti de scurtă durată
-astmul nocturn
-astmul la efort; astm necontrolat

 Antileucotriene -”controller”
Agenţi folosiţi relativ recent
-Montelukast
-Zafirlukast
Acţiune: -inhibă receptori leucotrienelor
-inhibă bronhoconstricţia
-reduc răspunsul indus de aler -gen, efort,aer rece şi aspirină
-efecte antiinflamatoare uşoare
-reduc inflamaţia eozinofilică

14
CURS 3 PNEUMOLOGIE

Administrare
Montelukast-o tabletă 10 mg pe zi
Zafirlukast-2 tablete
Toleranţă foarte bună
Efecte adverse
-uşoare disfuncţii hepatice
-cefalee,dureri abdominale
Utlizare clinică:
-astmul uşor şi moderat pe termen lung pentru reducerea simptomelor,necesar de beta 2
agonişti, funcţiei pulm.
-Pacienţii care nu sunt controlaţi cu corticoizi inhalatori
-Astm sever,la aspirină,la efort
Concluzii:
-medicaţie încă foarte scumpă
-nu trebuie folosit în tratamentul crizelor
-nu trebuie reduse brusc dozele de corticoizi
-testarea pentru a vedea care sunt pacienţii cu cel mai bun răspuns

 Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”

• Salbutamol(albuterol)
• Fenoterol
• Terbutalina,etc
-Sub formă de aerosol dozatoare,turbohaler
-Tablete(slow-release),sirop-Salbutamol,Terbutalina
-Nebulizare
-Pudră, Fiole cu administrare s.c. (terbutalina)
Doze:
-astmul stabil doze minime 100-200g
-astmul cu obstrucţii severe-4000 g-până la 20 de pufuri
-relaţie doză-răspuns
-administrare la nevoie
-tendinţa de supradozare

Terapia ideală- I Controlul şi nu vindecarea astmului

• Simptome minime(nocturne)
• Minimalizarea exacerbări
• Diminuare solicitări servicii de urgenţă
Terapia ideală- II
• Minim necesar de medicaţie (beta 2 agonişti)
• Fără limitarea activităţilor,efort
• Variaţie PEF circadian sub 20%
• Normalizare PEF
• Minimalizarea efecte adverse
• Trepte de severitate
CRITERIILE de definire a treptelor de severitate anterior tratamentului:
– Simptome diurne
– Simptome nocturne
– PEF
Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepte este suficient pentru a plasa pacientul in
respectiva treapta

15
CURS 3 PNEUMOLOGIE

Trepte de severitate
c)Treapta 3: Astm moderat persistent
a)Treapta 1: Astm intermitent Simptome diurne: zilnice
Simptome diurne: -utilizare zilnica de 2 agonisti
- <1episod/saptamina -crizele interfera activitatea zilnica
Simptome nocturne: Simptome nocturne:
- 2/luna - >1/saptamina
Asimptomatic si cu PEF normal intre crize PEF: -variabilitate >30%
PEF: -variabilitate <20% - 60-80% din valoarea standard
- >80% din valoarea standard d)Treapta 4: Astm sever persistent
Simptome diurne: continue
b)Treapta 2:Astm usor persistent -limiteaza activitatea fizica
Simptome diurne: Simptome nocturne:
- 1episod/saptamina dar <1episod/zi -frecvente
Simptome nocturne: PEF: -variabilitate >30%
- >2/luna - 60% din valoarea standard
PEF: -variabilitate 20-30% e)Treapta 4: Astm sever persistent
- >80% din valoarea standard Simptome diurne: continue
-limiteaza activitatea fizica
Simptome nocturne:
-frecvente
PEF: -variabilitate >30%
- 60% din valoarea standard

Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate

a) Treapta 1: Astm intermitent
Tratament de control:
-nu este necesar
Tratament simptomatic:
- 2 agonisti inhalatori <1/saptamina
- intensitatea tratamentului depinde de
severitatea crizei
- 2 agonist sau cromoglicat inainte de efort sau expunere la alergeni
b)Treapta 2: Astm usor persistent
Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori (CSI) 200-500 g/zi sau
cromoglicat sau nedocromil sau teofilina retard sau
antileucotriene
- se poate creste doza de CSI la 800 g/zi sau
se poate asocia 2 agonist cu durata lunga de
actiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilina
retard (in special pentru simptomele nocturne)
Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
3-4ori/zi

16
CURS 3 PNEUMOLOGIE

c) Treapta 3:Astm moderat persistent

Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori 800-2000 g/zi SI
- 2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilina retard (in
special pentru simptomele nocturne) sau antileucotriene
Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
3-4ori/zi
d)Treapta 4: Astm sever persistent
Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori 800-2000 g/zi sau mai
mult,
ASOCIAT CU
- 2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator,
tablete, sirop) sau teofilina retard
UNEORI ASOCIAT CU
-corticosteroizi p.o. (tablete, sirop) pe termen lung
Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
in functie de simptomatologie

Criteriile schimbarii de treapta terapeutica

Treapta „in jos“
- revizuire a tratamentului la 3-6 luni
- daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate incerca o reducere a
tratamentului (pe o treapta inferioara)

Treapta „in sus“

- daca nu se obtine controlul simptomatologiei
- inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii medicatiei de catre
pacient,complianta la tratament, controlul factorilor de mediu declansatori ai crizelor

• Tratamentul crizei de astm bronsic

-Beta 2 simpaticomimetice: 2 inhalari ale unui preparat in aerosoli de 3 ori/zi;
-Teofilina (Miofilin) i.v. lent (20 min.), câte 5-6 mg/Kg corp. In criza simpla: 1 fiola i.v. apoi per os;
in criza intensa: 1 fiola i.v., apoi 3 fiole in perfuzie de 24 de ore; in criza severa: se asociaza cu
hemisuccinat i.v.
-Corticosteroizii nu au efect bronhodilatator rapid, fiind indicati doar in stare de rau astmatic.
• Tratamentul starii de rau astmatic
-Oxigenoterapia - cu masca, in concentratii de 28% sau prin canula nazala O2 100%, cu un debit de
2 l/min. La pacientii la care pCO2 creste rapid si care sunt confuzi sau agitaţi se impune intubatia
orotraheala si ventilatia mecanica pâna la normalizarea presiunii CO2 si a pH-ului.
-Corticosteroizii administrati in doza initiala de 100 mg HHC, urmata de 4 mg/Kg la fiecare 4 ore in
primele zile. Când explorarile arata o imbunatatire a functiei pulmonare, doza steroizilor se reduce si
se trece la administrarea orala.
-Pentru imbunatatirea efectelor tusei si a aparatului muco-ciliar se impune o buna hidratare per os
sau parenterala, precum si administrarea secretoliticelor.
-Antibioticele sunt indicate datorită frecventei suprainfectiilor bronsice.
-Sedative si tranchilizante se utilizeaza doar la bolnavii ventilati mecanic.

17