Nama Pengkaji : Widheya Pianita

Tanggal Pengkajian : 21 Febuari 2019

Ruang Pengkajian : ICU
Jam : 22.00

A. Biodata Pasien
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Strata 1 / S1
Pekerjaan : PNS
Usia : 61
Status Pernikahan : Kawin
No. RM : 666XXX
Diagnosa Medis : CKD
Tanggal MRS : 20 Febuari 2019
Alamat : Mojosongo, Surakarta

B. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pendidikan : Strata 1/ S1
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Mojosongo, Surakarta

C. Pengkajian Primer
1. Airway
Terdapat sumbatan jalan nafas berupa cairan/sekret dibuktikan dengan adanya
suara ronchi saat di auskultasi.
2. Breathing
Pasien mengatakan sesak nafas, dengan frekuensi pernafasan 26 x/menit, dengan
irama teratur dan dangkal. Terdapat reflek batuk. Bunyi nafas pasien saat
diauskultasi adalah ronchi. Saturasi O2 82% , Pernapasan spontan, pasien
terpasang Nasal Canul O2 3lpm
3. Circulation
a. Frekuensi Nadi 84x/menit
b. Tekanan darah 130/42 mmHg
c. Saturasi O2 82 %
d. Respirasi rate 26 x/menit
e. Akral hangat,warna kulit sawo matang,capillary refill < 3 detik dan oedema (-)
 4. Disability
a. GCS :15 (E4 V5 M6)
b. KU : Sedang
c. Kesadaran Composmentis
5. Exposure
Tidak di temukan perdarahan atau lesi pada tubuh pasien

D. Pengkajian Sekunder
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak napas
2. Alergi Terhadap obat/makanan
Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan maupun obat tertentu
3. Pengobatan terakhir
Pasien datang dari Z.VIP terpasang Syringe Pump Furosemid 10 Amp murni 1 cc/
jam
4. Pengalaman Pembedahan
Pasien mengatakan pernah dilakukan pembedahan saat pasien melahirkan anak ke
2nya karena pasien mengalami PEB pada kehamilanya
5. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelum masuknya pernah dirawat di rumah sakit yang sama,
pasien mengatakan datang ke rumah sakit saat Cek Up dan jadwal HD rutin
6. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dari Zal.VIP pada tanggal 21 Februari 2019 jam 21.00 dengan
Oedem Pulmo,On HD CKD, dan Dipsnea. Pasien mengatakan sesak napas dan
badan terasa lemas, Batuk (+) . KU : Sedang, Kesadaran Compos Mentis, TD :
130/42 mmHg, RR: 26x/menit,Saturasi O2 82%,GCS 15 ( E4 V5 M6) terpasang
infus NC 10cc/jam , terpasang DC, terpasang Nasal Canul O2 3lpm,terpasang
Syringe Pump Furosemid 10 ampul murni 1cc/jam.
7. Riwayat Penyakit Keluarga dan Genogram
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit keturunan DM dan Hipertensi,
1) Genogram

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: garis keturunan
: tinggal serumah
: pasien
E. Pengkajian Persistem
1. Rasa nyaman
Pasien mengatakan bagian pinggang dan tangan kiri sedikit nyeri saat digerakan,
skala nyeri 3 karakteristik seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul
2. Sistem Pola Nutrisi/Metabolik
a) Intake Makanan
Sebelum sakit: pasien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, lauk dan
sayur dengan porsi + satu piring sekali makan dan habis.
Saat sakit : pasien mengatakan makan 2x sehari dengan bubur, lauk,
sayur dan buah-buahan dengan porsi yang diberikan rumah
sakit dan hanya habis ½ porsi.
b) Intake Minuman
Sebelum sakit : pasien mengatakan sehari minum + 5 gelas air putih dan
tidak ada gangguan menelan.
Saat sakit : pasien mengatakan minum + 2-3 gelas perhari.

3. Sistem Eliminasi dan Cairan

a) Buang Air Besar
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB + 2xsehari, dengan warna normal
faces, konsistensi padat,bau khas, tidak bercampur darah
maupun lendir.
Saat sakit : pasien mengatakan BAB + 1xsehari, dengan warna normal
faces, konsistensi padat, bau khas,tidak bercampur darah
maupun lendir.
b) Buang Air Kecil
Sebelum sakit: pasien mengatakan BAK + 3-4 xsehari, dengan volume +
600ml/hari, dengan warna normal urin, tidak bercampur
darah ataupun nanah.
Saat sakit : pasien terpasang selang kateter BAK + 300-500ml/hari,
dengan warna kuning agak pekat dan tidak bercampur darah
maupun nanah.

Menghitung Balance Cairan

Input cairan:
Cairan infus : 240cc
Makan : 100cc
Minum : 700cc
Injeksi : 24cc
AM : 325cc (5cc x 65kg) +
1,389cc

Output cairan:
 BAK : 350cc
BAB : 100cc
IWL : 975cc (15cc x 65kg) +
1,425cc

Jadi, balance cairan: input-output

= 1,389cc-1,425cc
= - 36cc

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit Saat Sakit
Kemampuan Perawatan Diri
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan atau minum  
Mandi  
Toileting  
Berpakaian  
Mobilisasi ditempat tidur  
Berpindah  
Ambulasi/ROM  

0= mandiri
1= alat bantu
2= dibantu orang lain
3= dibantu orang lain dan alat
4= tergantung total
5. Sistem Muskuluskeletal
Sistem Kekuatan otot pasien kurang baik,tidak terdapat oedema pada ekstremitas
atas maupun ekstremitas bawah,pada tangan kanan pasien terdapat infus dan
tangan kiri terdapat avisan, tidak terdengar bunyi krepitasi

4 4 - -
5 5 - -
6. Pola Istirahat dan Tidur
a) Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur selama 6-7jam per hari dan
tidak ada gangguan tidur berupa insomnia.
b) Saat sakit : pasien mengatakan hanya tidur selama 4-5jam per hari
karena sering terbangun pada malam hari.
7. Pola Perceptual
a) Penglihatan : pasien dapat melihat dengan jelas, kedua mata pasien
dalam keadaan baik dan tidak ditemukan keabnormalan pada mata pasien.
b) Pendengaran : pasien masih bisa mendengarkan dengan baik, tidak
ditemukan adanya kelainan pada kedua telinga pasien.
c) Pengecapan : pasien dapat membedakan rasa manis, asin, asam dan
pahit, serta tidak ada kelainan pada indera pengecapan pasien.
d) Penciuman : pasien bisa membedakan bau alkohol/antiseptik, obat,
dan parfum maupun dokter. Dan tidak ditemukan adanya kelainan pada
indera penciuman pasien.
e) Sensasi : pasien dapat merespon saat diberi rangsangan berupa
injeksi oleh perawat. Dan tidak ditemukan adanya kelainan pada indera
peraba pasien.
8. Pola Persepsi Diri
a) Gambaran diri : pasien mengatakan kurang percaya diri dengan keadaan
tubuhnya saat ini dikarenakan sakit yang dialami.
b) Harga diri : pasien mengatakan merasa puas dengan statusnya
sebagai ibu rumah dan merasa bahagia dengan kegiatan yang
dilakukannya sehari-hari.
c) Ideal diri : pasien berharap agar dapat lekas sembuh dan segera
melakukan aktivitas sehari-hari seperti sebelum dia sakit.
d) Peran diri : pasien berhubungan baik dengan keluarga dan
tetangganya. Saat pasien dirawat di rumah sakit keluarganya datang
menjenguk.
e) Identitas diri : pasien bahagia dan puas terlahir sebagai seorang
wanita.
9. Pola Seksualitas dan Reproduksi
a) Sebelum sakit : pasien merasa bahagia dan bersyukur menjadi seorang
ibu dan telah memiliki 2 anak yang bisa dibanggakan dan bisa membantu
kedua orang tuanya
b) Saat sakit : pasien mengatakan keluarganya semakin perhatian dan
sayang kepada dirinya.
10. Pola Peran Hubungan
 a) Sebelum sakit : pasien mengatakan dekat dengan kedua orangtuanya
karena tinggal satu rumah dan saling berkomunikasi satu sama lain.
b) Saat sakit : pasien dirawat oleh kedua orangtuanya dan pasien juga
cukup dekat dengan perawat yang merawatnya.
11. Pola Managemen Koping Stress
a) Sebelum sakit : pasien mengatakan apabila ada permasalahan meminta
bantuan pada keluarganya untuk mencari jalan keluar.
b) Saat sakit : pasien mengatakan keluh kesahnya kepada suami dan
keluarganya
12. Pola Sistem Nilai dan Keyakinan (Spiritual)
a) Sebelum sakit : pasien mengatakan beribadah rutin, sholat 5 waktu.
b) Saat sakit : pasien mengatakan tetap melakukan ibadah walaupun
di tempat tidur.

F. Pengkajian Biologis
1. KU Sedang, Kesadaran Compos Mentis, GCS 15 ( E4 V5 M6)
2. Tanda- Tanda Vital
TD : 130/42 mmHg
RR : 26x/menit
HR : 84 x /menit
Suhu : 36,8 OC
BB : 65kg
3. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Tidak ada bekas luka, tidak ada bekas jahitan, tidak ada lesi, rambut berwarna
hitam dan terdapat uban, kulit kepala terdapat ketombe, terdapat rambut rontok,
bentuk kepala bulat.

 Mata :
Mata kanan dan kiri simetris, sclera berwarna putih, conjungtiva an-
anemis, reflek pupil baik, pergerakan bola mata baik, tidak ada kotoran,
tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
 Telinga :
Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada luka, tidak ada nanah/cairan
yang keluar dari dalam telinga, tidak ada nyeri tekan maupun
benjolan,tidak ada pembengkakan kelenjar mustoideus,tidak terdapat
gangguan pada pendengaran
 Hidung :
Bentuk hidung simetris,tulang septum lurus, tidak ada luka, tidak ada
bercak darah, terpasang selang nasal kanul O2 3 lpm.
  Mulut :
Mukosa bibir kering, warna bibir agak pucat, tidak ada sariawan,tidak ada
perdarahan, terdapat gigi berlubang dan tanggal, tidak ditemukan
pembesaran tonsil.

b. Leher
Leher lurus,tidak ada jejas, tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada nyeri tekan dan nyeri telan

c. Thorax
 Paru
Inspeksi : dada kanan dan kiri simetris, tidak ada jejas, tidak ada luka, tidak
ada bekas jahitan, pengembangan paru normal.
Palpasi : tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : suara paru kanan dan kiri pekak (karena ada cairan)
Auskultasi : suara ronchi

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak nampak, tidak ada bekas luka, tidak terdapat
jejas, tidak ada bekas jahitan, dada kanan dan kiri simetris.
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS ke 4, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : suara jantung sonor
Auskultasi : suara jantung vesikuler dengan irama tidak teratur

d. Abdomen
Inspeksi : perut normal, ada bekas jahitan karena pasien pernah melakukan
oprasi SC, tidak ada luka, tidak ada jejas.
Auskultasi : bising usus 20x/menit
Palpasi : ada nyeri tekan di perut bagian pusar.
Perkusi : suara tympani

e. Ekstremitas / Muskuluskeletal
Kekuatan pasien kurang baik,tidak terdapat oedema pada ekstremitas atas maupun
ekstremitas bawah,pada tangan kanan pasien terdapat infus dan tangan kiri
terdapat avisan, tidak terdengar bunyi krepitasi

4 4 - -
5 5 + +

f. Kulit/Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit agak kering, turgor kulit buruk, membran mukosa
kering,kulit kotor dan pucat
G. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 20 Februari 2019
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi / Darah Rutin
lengkap
Hemoglobin L: 13,4 18,00 gr/% P : 11,4-
16,4gr/%
5000- 10.000mm3
Endap darah : jam I
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
Malaria/ DDR
BT ( Masa Perdarahan )
CT ( Masa Pembekuan )
Golongan darah/ Rhesus

Faal Hati : SGOT

SGPT
Faal Ginjal : Ureum 10,4 10 – 50 mg %
Creatinin 2,4 L : 0,6 – 1,5 mg %
Asam urat 3,4 – 7,0 mg/dl
Cholestrol < 200 mg/dl
Trigliserida <150 mg/dl
Glukosa puasa 75 – 150 mg/dl
Glukosa 2 jam PP 75 – 150 mg/dl
Glukosa sewaktu 201 75 – 150 mg/dl
Hbs Ag Non Reaktif
HIV Non Reaktif

Kalium 3,5-5,5 mmol/ l

Natrium 135 – 145 mmol/ l
Clorida 96- 106 mmol/ l

Urine Rutin
Warna
Berat jenis 1,01 5 – 1,020
Ph 4,8 – 7,4
Potein Negatif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Bilirubin Negatif
 Epitel 0-2 /LPB
Leukosit 0-2 /LPB
Eritrosit 0-2 /LPB
Silinder Negatif
Kristal Negatif

Tes Kehamilan Negatif

Tanggal Pemeriksaan : 22 Februari 2019

Jam : 06.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Standart Normal Metode
Kimia Klinik
Gula Darah 310 mg/dl < 160
Sewaktu

Tanggal Pemeriksaan : 22 Februari 2019

Jam : 19.15 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Standart Normal Metode
Kimia Klinik
Gula Darah 324 mg/dl <160
Sewaktu

Tanggal Pemeriksaan : 23 Februari 2019

Jam : 04.30 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Standart Normal Metode
Kimia Klinik
Gula Darah 313 mg/dl <160
Sewaktu

Tanggal Pemeriksaan : 23 Februari 2019

Jam : 17.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Standart Normal Metode
Kimia Klinik
Gula Darah 130 mg/dl <160
Sewaktu

Tanggal Pemeriksaan : 24 Februari 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Standart Normal Metode
Kimia Klinik
Gula Darah 182 mg/dl <160
Sewaktu

H. Terapi Yang Didapat

  Kamis, 21 Februari 2019
Nasal Canule O2 3lpm
Infus NS 10 tpm
Infus EAS 1 fls/hari
Inj.Furosemid 20 mg/ 6 jam
ISDN 5 mg 3x 1
Nebulizer Ventolin 1:1 / 8 jam
Novorapid 4i

 Jumat, 22 Februari 2019

NRM O2 8lpm
Infus EAS 10cc/jam
Syringe Pump Furosemid 10 Amp 1cc/jam
ISDN 5 mg 3 x 1
Nebulizer Ventolin 1:1 / 8 jam
Novorapid 4i

 Sabtu,23 Februari 2019

NRM O2 8lpm
Infus EAS 10cc/jam
Syringe Pump Furosemid 10 Amp 1cc/jam
ISDN 5 mg 3 x 1
Nebulizer Ventolin 1:1 / 8 jam
Novorapid 4i

I. Analisa Data
NO. Symptom Etiologi Problem
1. DO:
DS:
2. DO:
DS:

J. Diagnosa Keperawatan

K. Rencana Keperawatan

No Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

.D Hasil
X
1.
2.

L. Implementasi Keperawatan
No.DX Jam Hari/Tanggal Implementasi Respon TTD
1.
 2.

M. Evaluasi Keperawatan
No. Hari/Tanggal Jam Evaluasi TTD
DX
1. S
O
A
P