RESUMEN ASMA

El asma es una enfermedad heterogénea usualmente caracterizada por una inflamación crónica de
la vía aérea. Está definida por una historia de síntomas respiratorios como sibilancias, falta de
aliento, opresión torácica y tos que varían en tiempo y en intensidad, junto con una limitación
variable del flujo de aire espiratorio. Estas variaciones pueden ser provocadas por factores como el
ejercicio, alérgenos o exposición irritante, cambios en el clima o infecciones de la vía respiratoria.

El diagnóstico de asma debería basarse en la historia de patrones sintomáticos característicos y la

evidencia de una limitación variable del flujo. Esto debería ser documentado por pruebas de
reversibilidad al broncodilatador u otras pruebas.

Usualmente el asma está asociada a la hiperreactividad de la vía aérea y la inflamación de esta que
tiende a persistir aún cuando otros síntomas están ausentes o la función pulmonar es normal, sin
embargo, no son necesarias ni suficientes para el diagnóstico de asma.

Los pacientes pueden presentar resolución espontánea de los síntomas o resolver por el
tratamiento y algunas veces permanecer ausentes por semanas o meses. Pero también pueden
presentar exacerbaciones que pueden poner en peligro la vida.

Fenotipos del asma:

Asma alérgica: empieza en la niñez y está asociada a historia familiar de enfermedades alérgicas
como eczema, rinitis alérgica o alergia a comida o drogas. La examinación del esputo inducido en
estos pacientes revela inflamación eosinofilica de la vía aérea. Responden bien a tratamiento con
corticosteroides inhalados.

Asma no alérgica: en algunos adultos, el perfil celular del esputo de estos pacientes puede ser
neutrofilico, eosinofilico o contener solamente algunas células inflamatorias. Usualmente
responde un poco menos a corticosteroides inhalados.

Asma de inicio tardío: algunos adultos, particularmente las mujeres, presentan asma por primera
vez en la adultez. Tienden a ser no alérgicos y requieren de altas dosis de corticosteroides
inhalados o son refractarios a este tipo de tratamiento.

Asma con limitación fija del flujo aéreo: algunos pacientes con asma de larga evolución
desarrollan una limitación fija del flujo aéreo que se cree se debe a la remodelación de la pared de
las vías respiratorias.

Asma con obesidad: Algunos pacienets obesos con asma tienen síntomas respiratorios
prominentes y poca inflamación eosinofilica de la vía aérea.

PARA HACER DIAGNOSTICO DE ASMA SE NECESITA

1. Un patrón de sintomás respiratorios caracteristicos como las sibilancias, la disnea,

opresión torácica o tos.
2. Una limitación variable del flujo aéreo espiratorio.
Patrones de síntomas respiratorios característicos del asma.

Las siguientes características son típicas del asma y, si están presentes, aumentan la
probabilidad de que el paciente tenga asma:

- Más de un síntoma (sibilancias, falta de aliento, tos, opresión en el pecho), especialmente

en adultos.
- Los síntomas a menudo empeoran por la noche o temprano en la mañana
- Los síntomas varían con el tiempo y en intensidad.
- Los síntomas son desencadenados por infecciones virales (resfriados), ejercicio,
exposición a alérgenos, cambios en el clima, risas o irritantes tales como gases de escape
de automóviles, humo u olores fuertes.

Las siguientes características disminuyen la probabilidad de que los síntomas respiratorios se

deban al asma:

- Tos aislada sin otros síntomas respiratorios.

- Producción crónica de esputo.
- Dificultad para respirar asociada con mareos, aturdimiento o hormigueo periférico
(parestesia)
 - Dolor de pecho
- Disnea inducida por el ejercicio con inspiración ruidosa.

FUNCIÓN DIAGNÓSTICA CRITERIOS PARA HACER EL DIAGNÓSTICO DEL

ASMA
1. Antecedentes de síntomas respiratorios variables.
Jadeo, falta de aliento, opresión en el pecho y Generalmente más de un tipo de síntoma
tos. respiratorio (En adultos, la tos aislada rara vez
Los descriptores pueden variar entre culturas se debe al asma)
y por edad, por ejemplo, los niños pueden ser • Los síntomas aparecen de manera variable a
descritos como respirando pesadamente. lo largo del tiempo y varían en intensidad.
• Los síntomas suelen empeorar por la noche
o al despertar
• Los síntomas a menudo son desencadenados
por el ejercicio, la risa, los alérgenos, el aire
frío.
• Los síntomas a menudo aparecen o
empeoran con infecciones virales.
2. Limitación de flujo de aire espiratorio variable confirmada
Variabilidad documentada excesiva en la Cuanto mayores sean las variaciones, o cuanto
función pulmonar * (una o más de las pruebas más se observen variaciones excesivas, más
a continuación) seguro será el diagnóstico.
Y limitación de flujo de aire *. Al menos una vez durante el proceso de
diagnóstico (por ejemplo, cuando el FEV1 es
bajo), confirme que el FEV1 / FVC se reduzca
(normalmente> 0.75–0.80 en adultos,> 0.90
en niños).
Prueba de reversibilidad del broncodilatador Adultos: aumento en el FEV1 de> 12% y> 200
positivo (BD) * (es más probable que sea ml desde el inicio, 10 a 15 minutos después de
positiva si se retiene la medicación BD antes 200 a 400 mcg de albuterol o equivalente
de la prueba: SABA ≥4 horas, LABA ≥15 horas) (mayor confianza si el aumento es> 15% y>
400 ml).
Niños: se prevé un aumento del FEV1 de>
12%.
Variabilidad excesiva en PEF dos veces al día Adultos: media diaria variabilidad diurna del
durante 2 semanas * PEF> 10% **
Niños: media diaria variabilidad diurna del
PEF> 13% **
Aumento significativo de la función pulmonar Adultos: aumento de FEV1 en> 12% y> 200 ml
después de 4 semanas de tratamiento (o PEF † en> 20%) desde el inicio después de 4
antiinflamatorio semanas de tratamiento, fuera de infecciones
respiratorias.
Prueba de desafío bronquial positiva Caída en el FEV1 desde el inicio del estudio de
(usualmente solo se realiza en adultos) ≥20% con dosis estándar de metacolina o
histamina, o ≥15% con hiperventilación
estandarizada, solución salina hipertónica o
prueba de manitol
 Variación excesiva en la función pulmonar Adultos: variación en el FEV1 de> 12% y> 200
entre visitas * (menos confiables) ml entre visitas, fuera de infecciones
respiratorias
Niños: variación en FEV1 de> 12% en FEV1 o>
15% en PEF † entre visitas (pueden incluir
infecciones respiratorias)
BD: broncodilatador (SABA de acción corta o LABA de acción rápida); FEV1: volumen espiratorio
forzado en 1 segundo; LABA: agonista beta2 de acción prolongada; PEF: flujo espiratorio
máximo (máximo de tres lecturas); SABA: agonista beta2 de acción corta. * Estas pruebas
pueden repetirse durante los síntomas o temprano en la mañana. ** La variabilidad diaria de
PEF diurna se calcula a partir de PEF dos veces al día como
([el día más alto menos el día más bajo] / la media del día el más alto y el más bajo), y
promediado durante una semana. †
Para PEF, use el mismo medidor cada vez ya que puede variar hasta en un 20% entre diferentes
medidores. La reversibilidad de la BD puede perderse durante las exacerbaciones graves o las
infecciones virales.
Si la reversibilidad del broncodilatador no está presente en la presentación inicial, el siguiente
paso depende de la disponibilidad de otras pruebas y la urgencia de la necesidad de
tratamiento.
En caso de urgencia clínica, se puede iniciar el tratamiento del asma y realizarse pruebas de
diagnóstico en las próximas semanas, pero se deben considerar otras afecciones que pueden
simular el asma y confirmar el diagnóstico de asma lo antes posible.

Examen físico

Generalmente es normal, a excepción de las sibilancias espiratorias en la auscultación pero

pueden estar ausentes o solo en expiración forzada. Las sibilancias también pueden estar ausentes
en las exacerbaciones de asma severa debido a un flujo de aire muy reducido (también llamado
tórax silencioso), pero usualmente están presentes otros signos físicos de falla respiratoria. Las
sibilancias también se pueden escuchar con disfunción de la vía aérea superior, en Epoc, en
infecciones respiratorias, en traqueomalacia o con un cuerpo extraño en la vía aérea. Los crépitos
y las sibilancias inspiratorias no son características del asma. La examinación de la nariz puede
revelar signos de rinitis alérgica o poliposis nasal.

Prueba de la función pulmonar para documentar la limitación del flujo de aire espiratorio variable

El asma se caracteriza por una limitación variable del flujo de aire espiratorio, es decir, la función
pulmonar espiratoria varía con el tiempo y en magnitud en mayor medida que en poblaciones
sanas. En el asma, la función pulmonar puede variar entre completamente normal y severamente
obstruida en el mismo paciente. El asma mal controlado se asocia con una mayor variabilidad en la
función pulmonar que el asma bien controlada.

El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) de la espirometría es más confiable que el

flujo espiratorio máximo (PEF).

Se puede encontrar un FEV1 reducido con muchas otras enfermedades pulmonares (o una técnica
espirométrica deficiente), pero una proporción reducida de FEV1 a FVC indica una limitación del
flujo de aire.
En la práctica clínica, una vez que se ha confirmado un defecto obstructivo, la variación en la
limitación del flujo de aire generalmente se evalúa a partir de la variación en FEV1 o PEF.
"Variabilidad" se refiere a la mejora y / o deterioro de los síntomas y la función pulmonar.

La variabilidad excesiva se puede identificar en el transcurso de un día (variabilidad diurna), de un

día a otro, de una visita a otra, o de manera estacional, o de una prueba de reversibilidad. La
"reversibilidad" generalmente se refiere a las mejoras rápidas en el FEV1 (o PEF), medidas en unos
minutos después de la inhalación de un broncodilatador de acción rápida como 200 a 400 mcg de
salbutamol, o mejora sostenida durante días o semanas después de la introducción de un
tratamiento de control efectivo tales como ICS.

En un paciente con síntomas respiratorios típicos, obtener evidencia de una variabilidad excesiva
en la función pulmonar espiratoria es un componente esencial del diagnóstico de asma.

Un descenso en la función pulmonar durante una infección respiratoria, aunque comúnmente se

observa en el asma, no necesariamente indica que una persona tenga asma, ya que también
puede verse en personas sanas o con EPOC.

Otras pruebas Pruebas de provocación bronquial.

La limitación del flujo de aire puede estar ausente en el momento de la evaluación inicial en
algunos pacientes. Dado que documentar la limitación del flujo de aire es una parte clave para
establecer un diagnóstico de asma, una opción es remitir al paciente a una prueba de provocación
bronquial para evaluar la hiperreactividad de las vías respiratorias. Esto se establece con mayor
frecuencia con metacolina inhalada, pero también se puede usar histamina, ejercicio,
hiperventilación voluntaria eucápnica o manitol inhalado. Estas pruebas son moderadamente
sensibles para un diagnóstico de asma pero tienen especificidad limitada; por ejemplo, se ha
descrito la hiperreactividad de las vías respiratorias a la metacolina inhalada en pacientes con
rinitis alérgica, fibrosis quística, displasia broncopulmonar y EPOC.

Esto significa que una prueba negativa en un paciente que no toma ICS puede ayudar a excluir el
asma, pero una prueba positiva no siempre significa que el paciente tiene asma: el patrón de
síntomas y otras características clínicas también debe tenerse en cuenta.

Pruebas de alergia

La presencia de atopia aumenta la probabilidad de que un paciente con síntomas respiratorios

tenga asma alérgica, pero esto no es específico para el asma ni está presente en todos los
fenotipos de asma. El estado atópico se puede identificar mediante pruebas de pinchazo en la piel
o midiendo el nivel de inmunoglobulina E (sIgE) específica en el suero. Pruebas de pinchazos en la
piel con alérgenos ambientales comunes es simple y rápido de realizar y, cuando lo realiza un
probador experimentado con extractos estandarizados, es barato y tiene una alta sensibilidad. Sin
embargo, la presencia de una prueba cutánea positiva o un sIgE positivo no significa que el
alérgeno esté causando síntomas: la historia del paciente debe confirmar la relevancia de la
exposición al alérgeno y su relación con los síntomas.

Óxido nítrico espirado

La medición de la concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FENO) está cada vez más
disponible en algunos países. FENO no puede recomendarse en la actualidad.
Interpretación de la función pulmonar a intervalos en el asma.

Un bajo porcentaje de FEV1 predijo:

• Identifica a los pacientes con riesgo de exacerbaciones del asma, independientemente de los
niveles de los síntomas, especialmente si el VEF1 es <60% predicho.

• Es un factor de riesgo para la disminución de la función pulmonar, independientemente de los

niveles de los síntomas.
• Si los síntomas son pocos, sugiere una limitación del estilo de vida o una mala percepción de la
limitación del flujo de aire, que puede deberse a

Inflamación de la vía aérea no tratada.

Un FEV1 "normal" o alto en un paciente con síntomas respiratorios frecuentes (especialmente

cuando es sintomático):

• Solicita la consideración de causas alternativas para los síntomas; p.ej. Enfermedad cardíaca, o
tos debida a post nasal.

Enfermedad por goteo o por reflujo gastroesofágico (cuadro 1-3, pág. 20).

Reversibilidad persistente del broncodilatador:

• Encontrar una reversibilidad broncodilatadora significativa (aumento en el FEV1> 12% y> 200 ml
con respecto al valor basal13) en un paciente que toma un tratamiento de control, o que ha
tomado un agonista beta2 de acción corta dentro de las 4 horas, o un LABA dentro de las 12 horas,
sugiere asma no controlada. .

En los niños, la espirometría no se puede obtener de manera confiable hasta los 5 años de edad o
más, y es menos útil que en los adultos. Muchos niños con asma no controlada tienen una función
pulmonar normal entre brotes (exacerbaciones).

Interpretación de los cambios en la función pulmonar en la práctica clínica Con el tratamiento

regular con ICS, el FEV1 comienza a mejorar en unos días y alcanza una meseta después de
aproximadamente 2 meses.

La lectura más alta de FEV1 del paciente (mejor personal) debe documentarse, ya que proporciona
una comparación más útil para

La práctica clínica que FEV1 por ciento predijo. Si los valores predichos se usan en niños, mida su
altura en cada visita.

Algunos pacientes pueden tener una disminución más rápida que el promedio en la función
pulmonar y desarrollar una limitación de flujo de aire "fija" (incompletamente reversible). Si bien
un ensayo de ICS / LABA de dosis más alta y / o corticosteroides sistémicos puede ser apropiado
para ver si el FEV1 puede mejorarse, las dosis altas no deben continuarse si no hay respuesta.

La variabilidad entre visitas del FEV1 (≤12% semana a semana o 15% año a año en individuos
sanos13) limita su uso en

Ajuste del tratamiento del asma en la práctica clínica. La mínima diferencia importante para
mejorar y empeorar en FEV1 basado en la percepción del cambio del paciente se ha informado
que es alrededor del 10%.

Monitoreo del PEF

Una vez que se realiza el diagnóstico de asma, se puede usar el monitoreo de PEF a corto plazo
para evaluar la respuesta al tratamiento, evaluar los factores desencadenantes (incluso en el
trabajo) para empeorar los síntomas o establecer una línea de base para los planes de acción.
Después de comenzar el ICS, el mejor PEF personal (de lecturas de dos veces al día) se alcanza en
promedio dentro de 2 semanas.

El PEF promedio continúa aumentando y la variabilidad diurna de PEF disminuye, durante

aproximadamente 3 meses.

La variación excesiva en la PEF sugiere un control subóptimo del asma y aumenta el riesgo de
exacerbaciones.

En la actualidad, el monitoreo del flujo espiratorio máximo a largo plazo (PEF, por sus siglas en
inglés) generalmente solo se recomienda para pacientes con asma grave.

o aquellos con percepción deficiente de la limitación del flujo de aire. Para la práctica clínica,
mostrar los resultados del PEF en un cuadro estandarizado puede mejorar la precisión de la
interpretación.

Clasificación del asma

El asma leve es el asma que se controla bien con el tratamiento de los Pasos 1 o 2 (Recuadro 3-5,
p.44), es decir, con un medicamento de alivio según sea necesario solo, o con un tratamiento de
control de baja intensidad, como ICS de dosis baja, receptor de leucotrieno Antagonistas o
cromonas.

• El asma moderado es el asma que está bien controlado con el tratamiento del Paso 3, por ej.
dosis baja ICS / LABA.

• El asma grave es el asma que requiere tratamiento de los Pasos 4 o 5 (Recuadro 3-5, p.44), p. Ej.
altas dosis de ICS / LABA, para evitar que se convierta en "no controlado", o asma que permanece
"no controlada" a pesar de este tratamiento. Si bien muchos pacientes con asma no controlada
pueden ser difíciles de tratar debido a un tratamiento inadecuado o inadecuado, o problemas
persistentes con la adherencia o comorbilidades como la rinosinusitis crónica o la obesidad, la
Fuerza de Tareas sobre el Asma Grave de la Sociedad Europea de Respiración / Sociedad Torácica
Americana considera que la definición de el asma grave debe reservarse para pacientes con asma
refractaria y aquellos en quienes la respuesta al tratamiento de las comorbilidades es incompleta
ASO 1: inhalador de alivio según sea necesario

Opción preferida: según sea necesario, agonista beta2 de acción corta inhalado (SABA)

Los SABA son altamente efectivos para el alivio rápido de los síntomas del asma167 (Evidencia A).
Sin embargo, no hay pruebas suficientes sobre la seguridad del tratamiento del asma con SABA
solo, por lo que esta opción debe reservarse para pacientes con síntomas diurnos ocasionales (por
ejemplo, menos de dos veces al mes) de corta duración (unas pocas horas), sin vigilia nocturna.
Con función pulmonar normal. Los síntomas más frecuentes, o la presencia de factores de riesgo
de exacerbación, como FEV1 <80% mejor personal o pronosticado, o una exacerbación en los 12
meses anteriores, indican que se necesita un tratamiento de control regular (Evidencia B).

Otras opciones

Debe considerarse una dosis baja regular de ICS, además de SABA según sea necesario, para
reducir el riesgo de exacerbaciones162,166,169 (Evidencia B).
Otras opciones no recomendadas para uso rutinario

En adultos, los agentes anticolinérgicos inhalados como ipratropio, SABA oral o teofilina de acción
corta son alternativas potenciales a SABA para el alivio de los síntomas del asma; sin embargo,
estos agentes tienen un inicio de acción más lento que el SABA inhalado (Evidencia A), y el SABA
oral y la teofilina tienen un mayor riesgo de efectos secundarios.

El LABA de inicio rápido, el formoterol, es tan efectivo como el SABA como medicación de alivio en
adultos y niños, pero se desaconseja el uso de LABA regular o frecuente sin ICS debido al riesgo de
exacerbaciones (Evidencia A).

PASO 2: medicamento de control de dosis baja más medicamento de alivio según sea necesario

Opción preferida: dosis bajas regulares de ICS más SABA según sea necesario El tratamiento con
ICS en dosis bajas reduce los síntomas del asma, aumenta la función pulmonar, mejora la calidad
de vida y reduce el riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones relacionadas con el asma o la
muerte (Evidencia A). El cuadro 3-6 enumera las dosis que se consideran bajas, medias y altas para
diferentes productos de ICS.

Otras opciones

Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA) son menos efectivos que los ICS
(Evidencia A). Pueden ser apropiados para el tratamiento de control inicial para algunos pacientes
que no pueden o no quieren usar ICS; para pacientes que experimentan efectos secundarios
intolerables de la ICS; o para pacientes con rinitis alérgica concomitante (Evidencia B).

Para pacientes adultos o adolescentes que no usaron previamente el tratamiento de control, la

combinación de dosis baja de ICS / LABA como tratamiento de control de mantenimiento inicial
reduce los síntomas y mejora la función pulmonar en comparación con la dosis baja de ICS solo.
Sin embargo, es más caro y no reduce aún más el riesgo de exacerbaciones en comparación con
ICS solo (Evidencia A).

Para pacientes con asma alérgica puramente estacional, por ej. con polen de abedul, sin síntomas
de asma sin intervalo, el SCI debería comenzar de inmediato los síntomas comienzan y continúan
durante cuatro semanas después de que finalice la temporada de polen relevante (Evidencia D).

Las opciones no recomendadas para el uso rutinario La teofilina de liberación sostenida solo tiene
una eficacia débil en el asma (Evidencia B) y los efectos secundarios son comunes, y pueden ser
potencialmente mortales en dosis más altas.

Las cromonas (nedocromil sódico y cromoglicato de sodio) tienen un perfil de seguridad favorable
pero baja eficacia (Evidencia A), y sus inhaladores requieren un lavado diario engorroso para evitar
el bloqueo.

PASO 3: Uno o dos controladores más medicamentos de alivio según sea necesario

Opción preferida (adultos / adolescentes): combinación de dosis baja de ICS / LABA como
tratamiento de mantenimiento más SABA según sea necesario O combinación de dosis baja de ICS
/ formoterol (budesonida o beclometasona) como tratamiento de mantenimiento y de alivio
Opción preferida (niños de 6 a 11 años): dosis moderada de ICS más SABA según sea necesario

Antes de considerar un paso adelante, compruebe si hay problemas comunes, como la técnica
incorrecta del inhalador, la adherencia deficiente y las exposiciones ambientales, y confirme que
los síntomas se deben al asma (Recuadro 2-4, p22).

Las opciones en este paso difieren dependiendo de la edad. Para adultos y adolescentes, hay dos
opciones "preferidas" de Paso 3: combinación de dosis baja de ICS / LABA como tratamiento de
mantenimiento con SABA según sea necesario, y ICS de baja dosis / formoterol como tratamiento
de mantenimiento y de alivio. Inhaladores ICS / LABA combinados actualmente aprobados para el
Paso 3

el tratamiento del asma incluye dosis bajas de propionato de fluticasona / formoterol, furoato de
fluticasona / vilanterol, propionato de fluticasona / salmeterol, beclometasona / formoterol,
budesonida / formoterol y mometasona / formoterol (véase el recuadro 3-6, pág. 45). El régimen
de mantenimiento y de alivio se puede prescribir con dosis bajas de beclometasone / formoterol o
budesonide / formoterol. En pacientes en riesgo, el régimen de alivio y mantenimiento de ICS /
formoterol reduce significativamente las exacerbaciones y proporciona niveles similares de control
del asma a dosis relativamente bajas de ICS, en comparación con una dosis fija de ICS / LABA como
tratamiento de mantenimiento o una dosis más alta de ICS. Ambos con SABA según sea necesario
(Evidencia A). Para el tratamiento de mantenimiento con SABA según sea necesario, agregar LABA
a ICS en un inhalador combinado proporciona mejoras adicionales en los síntomas y la función
pulmonar con un riesgo reducido de exacerbaciones en comparación con la misma dosis de ICS
(Evidencia A), pero solo hay una pequeña reducción en el uso de reliever.

Para pacientes adultos con rinitis alérgica y sensibilizados al ácaro del polvo doméstico, con
exacerbaciones a pesar de la ICS de dosis alta-baja, considere la posibilidad de agregar
inmunoterapia con alergenos sublinguales (SLIT), siempre que el FEV1 sea> 70% predicho.

En los niños, la opción preferida a nivel de la población es aumentar el ICS a dosis media (vea el
Recuadro 3-6, p.45), y en

En este grupo de edad, el efecto es similar a agregar un LABA a un ICS de dosis baja.

Otras opciones

Otra opción para adultos y adolescentes es aumentar el ICS a dosis media (vea el Cuadro 3-6,
p.45), pero a nivel de grupo esto es menos efectivo que agregar un LABA (Evidencia A). Otras
opciones menos eficaces son el ICS de dosis baja más LTRA (Evidencia A) o la dosis baja, teofilina
de liberación sostenida (Evidencia B). En un estudio grande de niños de 4 a 11 años con
antecedentes de exacerbación en el año anterior, la combinación de ICS / LABA no fue inferior a la
misma dosis de ICS solo para las exacerbaciones graves, sin diferencia en el control de los síntomas
o el uso de analgésicos .

PASO 4: dos o más controladores más el medicamento de alivio según sea necesario

Opción preferida (adultos / adolescentes): combinación de dosis baja de ICS / formoterol como
tratamiento de mantenimiento y de alivio, O combinación de dosis media de ICS / LABA más SABA
según sea necesario
Opción preferida (niños de 6 a 11 años): consulte para obtener asesoramiento y asesoramiento de
expertos.

La selección del tratamiento del Paso 4 depende de la selección previa en el Paso 3. Antes de
acelerar, compruebe si hay problemas comunes, como la técnica incorrecta del inhalador, la
adherencia deficiente y las exposiciones ambientales, y confirme que los síntomas se deben al
asma (Recuadro 2-4 , p22).

Para pacientes adultos y adolescentes con ≥1 exacerbaciones en el año anterior, la combinación

de dosis baja de ICS / formoterol como tratamiento de mantenimiento y de alivio es más eficaz
para reducir las exacerbaciones que la misma dosis de mantenimiento de ICS / LABA o dosis más
altas de ICS (Evidencia A). Este régimen se puede prescribir con budesonida / formoterol o
beclometasona / formoterol en dosis bajas como en el Paso 3; la dosis de mantenimiento puede
aumentarse si es necesario. Para los pacientes que toman dosis bajas de mantenimiento ICS /
LABA con SABA según sea necesario, cuyo asma no está adecuadamente controlado, el
tratamiento puede incrementarse a dosis media ICS / LABA150 (Evidencia B); los medicamentos
combinados de ICS / LABA son como en el Paso 3. Para los pacientes con tratamiento de
mantenimiento prescrito y según sea necesario SABA, agregar LABA a ICS en un inhalador
combinado proporciona mejoras adicionales en la función pulmonar con un riesgo reducido de
exacerbaciones en comparación con la misma dosis de ICS (Evidencia A) pero solo una pequeña
reducción en el uso de reliever

Para los niños de 6 a 11 años, si el asma no está bien controlado con una dosis moderada de ICS
(vea el Recuadro 3-6, p.45), la recomendación es recomendar al niño para una evaluación y
asesoramiento de expertos.

Otras opciones

El tiotropio (antagonista muscarínico de acción prolongada) por inhalador de neblina se puede

usar como terapia complementaria para pacientes adultos o adolescentes con antecedentes de
exacerbaciones; mejora modestamente la función pulmonar (Evidencia A) y aumenta
modestamente el tiempo hasta una exacerbación grave.

Tiotropio no está indicado en niños menores de 12 años. Para pacientes adultos con rinitis alérgica
y sensibilización al ácaro del polvo doméstico, con exacerbaciones a pesar de la ICS de dosis alta-
baja, considere la posibilidad de agregar inmunoterapia con alergenos sublinguales (SLIT), siempre
que el FEV1 sea> 70% predicho.

La combinación de altas dosis de ICS / LABA puede considerarse en adultos y adolescentes, pero el
aumento de la dosis de ICS generalmente brinda pocos beneficios adicionales115,123,195,200
(Evidencia A), y existe un mayor riesgo de efectos secundarios, incluida la supresión suprarrenal.

Se recomienda una dosis alta solo a modo de prueba durante 3 a 6 meses cuando no se puede
lograr un buen control del asma con una dosis media de ICS más LABA y / o un tercer controlador
(por ejemplo, LTRA o teofilina de liberación sostenida, Evidencia B). La teofilina no debe usarse en
niños. Para dosis altas o bajas de budesonida, la eficacia puede mejorarse con la administración
cuatro veces al día (Evidencia B), pero la adherencia puede ser un problema. Para otros ICS, la
dosis dos veces al día es apropiada (Evidencia D). Otras opciones para adultos o adolescentes que
pueden agregarse a una ICS de dosis media o alta, pero que son menos eficaces que la adición de
LABA, incluyen LTRA202,205-208 (Evidencia A), o teofilina de liberación sostenida en dosis
bajas177 (Evidencia B) .

PASO 5: Tratamiento de mayor nivel y / o tratamiento complementario Opción preferida:

derivación para investigación especializada y consideración de tratamiento complementario
Pacientes con síntomas persistentes o exacerbaciones a pesar de la técnica correcta del inhalador
y buena adherencia con el tratamiento del Paso 4 y en quienes otras opciones de control han sido
considerados, deben ser referidos a un especialista con experiencia en el manejo del asma grave
(Evidencia D)

Las opciones de tratamiento que pueden considerarse en el Paso 5 (si aún no se han probado) se
describen en el Cuadro 3-14 (p.72). Incluyen:

• Tiotropio adicional (antagonista muscarínico de acción prolongada) en pacientes mayores de 12

años cuyo asma no está bien controlado con ICS / LABA. El tiotropio adicional (en su mayoría 5 μg
una vez al día por inhalador de neblina) mejora modestamente la función pulmonar (Evidencia A) y
aumenta moderadamente el tiempo hasta la exacerbación grave que requiere corticosteroides
orales (Evidencia B). No hay evidencia de otras preparaciones de LAMA.

• Tratamiento complementario con anti-inmunoglobulina E (anti-IgE) (omalizumab): para

pacientes de ≥6 años con asma alérgica moderada o grave que no se controla en el tratamiento
del Paso 4 (Evidencia A).

• Tratamiento complementario con anti-interleucina-5 (mepolizumab subcutáneo para pacientes

≥12 años; reslizumab intravenoso para edades ≥18 años) o tratamiento con el receptor anti-
interleucina 5 (benralizumab subcutáneo para ≥12 años), con asma eosinofílica severa. no está
controlado en el tratamiento del Paso 4 (Evidencia A).

• Tratamiento guiado por esputo: para pacientes con síntomas persistentes y / o exacerbaciones a
pesar de las dosis altas de ICS o ICS / LABA, el tratamiento puede ajustarse según la eosinofilia (>
3%) en el esputo inducido. En el asma grave, esta estrategia conduce a exacerbaciones reducidas y
/ o dosis más bajas de ICS (Evidencia A).

• Tratamiento complementario con termoplastia bronquial: puede considerarse para algunos

pacientes adultos con asma grave (Evidencia B). La evidencia es limitada y en pacientes
seleccionados (consulte la p.52 y el Capítulo 6 del Apéndice). Los efectos a largo plazo en
comparación con los pacientes de control, incluso para la función pulmonar, no se conocen.

• Corticosteroides orales adicionales de dosis bajas (≤7.5 mg / día de prednisona equivalente):

puede ser eficaz para algunos adultos con asma grave131 (Evidencia D); pero a menudo se asocian
con efectos secundarios sustanciales215,216 (Evidencia B). Solo deben considerarse para adultos
con control deficiente de los síntomas y / o exacerbaciones frecuentes a pesar de la buena técnica
del inhalador y el cumplimiento con el tratamiento del Paso 4, y después de la exclusión de otros
factores contribuyentes. Se debe asesorar a los pacientes sobre los posibles efectos secundarios
(Evidencia D).
Deben evaluarse y controlarse el riesgo de osteoporosis inducida por corticosteroides, y aquellos
que se espera que sean tratados durante ≥3 meses deben recibir asesoramiento sobre el estilo de
vida relevante y prescripción de terapia para la prevención de la osteoporosis (cuando
corresponda).