CASO DEL RECIEN NACIDO DE DENVER3,4

Error a discutir: Para mi es difícil el describir sólo un error, ya que varios van entrelazados en una
misma acción, por lo que he decidido discutir los errores en la fase 5 del Proceso, también conocida
como fase de Administración, que en su totalidad serán 3 errores.
Profesionales involucrados: Enfermeras (error 1, 2) y farmaceuta (error 2, 3)
Es evidente que los fallos a lo largo de todo el caso fueron numerosos y estuvieron presentes en todas
las etapas del proceso y muchos profesionales de las ciencias de la salud se vieron involucrados, pero
en el presente documento me voy a enfocar en el error llevado a cabo en la fase de administración,
ya que, en dicho momento, en el renombrado “Caso del recién nacido de Denver” las enfermeras
fueron las protagonistas y, por consiguiente, las más afectadas, además, de que éste es un claro
ejemplo de lo que podría llegar a atenerme como futura enfermera y el identificarlo junto con el saber
cómo afrontarlo es parte del deber profesional que espero aprender mediante ejemplos como el
presentado y no por empirismo.
Al momento en que las enfermeras recibieron la “Benzatina”, con mayor precisión la enfermera de
neonatología, y ninguna de ellas tenía conocimiento de dicho medicamento, supusieron era un tipo
de Penicilina G y que probablemente “Benzatina” era el nombre comercial (primer error), y al
advertir la cantidad que se les había entregado por parte del farmaceuta correspondía a 5 pinchazos y
para que el niño no sufriera tanto con las inyecciones decidieron administrar el medicamento por vía
intravenosa, siendo la vía exclusiva para la administración de éste la Intramuscular (segundo error),
pero ellas no sabía esto a razón de que el envase en que aquél venía no llevaba la rotulación adecuada
junto a alguna advertencia que indicara la vía de administración y la cantidad máxima de la dosis
(tercer error).
Clasificación de los errores

 Como ya fue mencionado anteriormente, los errores enumerados en este documento fueron
cometidos en la Fase 5 de Administración del Proceso.
 Según las categorías de gravedad de los errores de medicación1 los tres errores son
denominados “errores mortales” de categoría I, ya que éste contribuyó a la muerte del
paciente recién nacido.
 Según la Clasificación de la ASHP2, el primer error fue “Error de monitorización” debido a
la falta de conocimiento de las enfermeras sobre la “Benzatina” y relacionar este según la
edad del paciente junto a su dosis, además de los pocos datos clínicos que se tenía sobre el
paciente y el por qué se le iba a administrar tal medicamento en vez de otro; el segundo error,
corresponde a un “error de dosificación” R/C “Error de prescripción” por la prescripción
ilegible del médico que indujo al farmaceuta a enviar una dosis mayor a la adecuada, ya que
se le administró una dosis mayor al paciente a la debida por equivocación del farmaceuta y
las enfermeras por su falta de conocimiento, aunque también corresponde a un “error de
técnica” ya que fue administrado por la vía incorrecta; y la clasificación del tercer error es
“otros” a razón de la mala rotulación y falta de advertencias del medicamento.
Prevenciones

 Verificar por parte del farmaceuta que se esté enviando la dosis adecuada según la
prescripción del médico y que éste último tenga una letra legible.
 Si no se tiene conocimiento de un medicamento, consultar a profundidad sobre éste antes de
administrarlo (dosis máxima, naturaleza, indicaciones, contraindicaciones, etc)
  Verificar adecuadamente, qué se está administrando, si es al paciente correcto, en la dosis
adecuada, en el momento preciso, etc.
 Rotular adecuadamente todos los medicamentos (indicaciones, contraindicaciones,
advertencias, etc)

BIBLIOGRAFÍA
1 National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. NCCMERP
Index for categorizing medication errors, 2001. Disponible en:
http://www.NCCMERP.org/merindex.htm
2
American Society of Health-System Pharmacists. ASHP guidelines on preventing
medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm 1993; 50:305-14
3
Otero MJ, Martín R, Robles MD, Codina C. Capítulo 14: Errores de medicación. [Internet].
En: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Farmacia Hospitalaria. Salamanca,
España: 2008;32:713-747. Disponible en:
https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap214.pdf
4
Ministerio de Sanidad y Consumo (España) [Internet]. Unidad Didáctica 4 – Ejercicio ¿Qué
es el error?: El caso del recién nacido de Denver. Disponible en:
http://www.pasq.eu/desktopmodules/blinkpspreview/files/Denver_Exercise.pdf