LEY NO 28882

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

Ley de Derogación de Atribución de la PNP de Expedir Certificados Domiciliarios
Ley de Procedimientos Administrativos No 27444
Ley de Simplificación Administrativa No 25035

yo,.9s:fI11.L.,i.:r::...-:.:li.{..1::::...1.iilli}i-:: ......... de
nacionatidaa ..P€.n¡.*l g ; identiricado con DNt N" .:j!.li.i.l.{i'... v

el pleno goce de los deirechos constitucionales y en concordancia con lo

previsto en la LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N" 27444.

DECLARO BAJO JURAMI:NTO:

Que, la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio real, actual, efectivo
y verdadero donde tengo vívencia real, física y permanentemente, en caso de
comprobarse falsedad alguna estoy sometiéndome a las sanciones
contempladas en el Art. 427 del Código Penal.

Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de: TRABAJO

Fara mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongCI mi huella

digital al pie del presente documento para los fines legales correspondientes.

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Lima,.*.t. de ..-1..\1.:...... "...de 20.t:l

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Firrna
HUELLA DIGITAL DNr No..5l.{1q.q.{9.
 LEY NO 28882
DECLARACION JURADA DE DOMICILIO
Ley de Derogación de Atribución de la PNP de Expedir Certificados Domiciliarios
Ley de Procedimientos Administrativos No 27444
Ley de Simplificación Administrativa No 25035

yo,.§$.iP.i.L."i.:.::1.....'.:lj..j..l::::...1.i.1].iiÍ-l: ......... de
nacionatidaa ..P€.n:.*l g ; identificado con DNI N" .:i!.l;i*.{..i.!'.'... v

el pleno goce de los derechos constituüionales y en concordancia con lo

previsto en Ia LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVO§ N" 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTCI:

Que, la dirección que señalo líneas aniba; es mi domicilio real, actual, efectivo
y verdadero donde tengo vivencia real, física y permanentemente, en caso de
comprobarse falsedad alguna estoy sometiéndome a las sanciones
contempladas en elArt. 427 del Código Penal.

Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de: TRABAJO

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella

digital al pie del presente documento para los ftnes legales correspondientes.

rima, 3.1. oe .§I.eJ.g..........de ?0.tS

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Firma
HUELLA DIGITAL DNr No...$1.{1.q.§.{g
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 FICHA PERSONAL

FECHA DE INGRESO;

ApELUDo p.ArERNo: ...S.+l.dS¡,f-e............. REGIMEN PENSIONARIO: AFP { } ONP i }

ffi;;il;**, - üE:idt5o INTEGRA( } PRIMA( } HABITATil PROFUTURO{ }

N oM C -qf .f..É.f ]. .... K-o-S.{t ..:.....

BRE : ... CUSPP: ............
DOCUMENTO: DNI (X) RUC ( ) L.M. l PASAPORTE ( ( ) NACIONALiDAD : ................................... NUM. PASAPORTE:
NRo" DocuMEN¡o, ....1./...{.*5.5 ¿ EXONERACION AFP: st{ } No{ )

NUM, ESSALUD MAS VIDA:

PAGO A BANCO st{ I No( l
BANCO DE HABERES:
TIPO DE CUENTA: HABERES - AHORROS
SEXO MASCULTNO( l FEMENTN{I(}) N9 DE CUENTA:

ESTADO CIVIL: SoLTERO (X) CASAüo ( ) MONEDA PAGO: NUEVOS SOLES { } DOLARES{ }

vruDo { ) DrvoRCrADo( } coNVlvrENrE( ) BANCO CfS:

HIJOS MENORES: sl{x) r{o{ } NecrA:
CARGA FAMIUAR MONEDA CTS: NUEVOS SOLES ( ) DOTARES (

TETEFONÜ CASA: BREVETI: st( ) No( )

TEIEFONO CELUIAR: TIPO DE BREVETE:

DIRECCIOH ACTUAL SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA O ES ALERGICO A ALGUN

TIPO DE VIA: AVENIDA { ) ALAMEDA { ) MEDICAMENTO: Sl ( ) N0{ )

PS]E{ } iIRON(x) cALr-E( , DESCRIBATO:

DTRECCToN:.§:.i......Hs.*.\{.r¡..4-+....... t-'l-;....*5..-b-.,... . ". EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:

REFE RE NCIA: 4.9.tg.....s*rg.drsi.... tf.( r.§..rd.o-....[l,v g].(.p

TIPO DE ZONA: URBANIZACION { } FUNDO ( ) TELEFONO:
AAHH {} PUESLO JOVEN { } GRUPO ( ) ESSALUD VIDA: stl ) NO( )

UNIDAD VECINAL { i ZONA ÍNDUSTIIIAL I } CARNET §ANIDAÚ: s¡{ ) No{ )

UNIDAD RESIDENCIAL il COOPERATIVA i ) NUM. CA&NET DE SANIDAD;

NOMBRE 20NA: ................. EPS RUC:

DISTRITO UBIGEO: EMAIL: ..............

PROVINCIA UBIGEO:
DEPARÍAMENTO UEiGEO:

ESTUDIOS RTALIZADO§ rNsTlfucroN ESPECIAUDAD tilrct0 TERMINO

PR¡MARIOS Í,€.1o .§ñrnqo{rtqdd N . lrt' r)or t'o tqqb
SECUNOARIOS s€. lo tnmcrarlctda .5ecundor t'o rq fs Lq
tJT{IVERSITAfiIOS

rEcNrcos Y/u orRos

EXPERIENCIA LABORAL

EMPRESA CARGO JEFE INMEDIATO SUPER'OÍ TELEFONO PERIODO I.ABORAI. MOTIVO CESE
tJi[A.rlP, L
-'arSo.- §Oüttot
I I j.,

:ou -7015 .SnrPlIliF,

(f,á'
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h,r)oen -fana¿lJ¡rñ- Uen \q5. 5r; Hrmbalrr Iot 5i:- 2,o l:
i't¡ i'r;; i, ;.- . , -:- - ' , St.'€iqcomo OIS-?,01(

BA GERENCIA

EL PRESENTE DOCUMENTO TITruE CNRÁCTER DE DECTARACION JURARA. LO FIRMO CON CONOCIMIENTO DE 5U IMPORTANCIA Y VALIDEZ Y
AUTORIZO A LA TMPRESA A ÍOMAR LAs MEDIDAS QUE CONSIDERI PERTINÉNTES EN CASO DE QUE ALGUNOS DE LOS DATOS NO SE AJUSTEN A LA
VERDAD.

LrMA. ..3-.1,.,...... 0e .........§**S9.......-....... DE 20..!.g..

 FICHA DERECHOHABIENTES NRO, 01
COLUMNA 1 COLUMNA 2

APELI.IDO TIPO OE'AVENIO¡ALAMEDA ( }

APELLIDO PSJE I JIRON {X CALLE I )

NOMBRE:
nQ. DrREcooN : *i...&i,*úJIgg.q-..rf..9.€.t.
DOCUMENTO: DNr (I) L"M. ( ) PASAPORTE ( ) BEFEHENsAA..?.19....e{.r.4d"r.}......l-{.me*d.p-..-..Íf.*uro"
TÍPO DE, URBANIZACION ( FUNDO { }

NRO. DOCUMENTO: AAHH( PUEBL0iOVEN { CRUPO{ }

DEPARTAMENTO UNÍDAD VECTNAL r ZOñA INDUSTRIdL { }

PROVINCIA NAC, UNIDAD RESIDEA.i(

NOMBRT ZONA: rr()

t' DISTRlTO UBIGEO:
.li-.et"i-*e,t? .
PROVINCIA UBIGEO:
FEMENINo {x} DEPARTAMENTO U816EO:

VINCULO FAMILIAR: HIJO {?l CONCUBINo { ) SITUACION DERECHoHABIENTE: ACÍIVO (X BAJA ( )

CONYUG GESTANTE il
DOM ICI LIO DERECHOI-IABIENTE
INCAPACIDAD: sr () No(x MISMODELTRAB¡OTRO (f)

COLUMNA 1 COLUMNA 2

APETLJDO PATERNO:..--.-..-. TIPO DE'AVENID¡ ALAMEDA ( }

APELLIDO MATERN0:........ PSJE ( JIRON( CALLE{ }

NOMBRE: DIRECCION:

DOCUMENTo:DN| ( )1.M.( )PASAPoRTE( ) REFERENCIA:

PARTTDA NAC ( ) T|PO DE:URBANTZACTON ( FUND0 t )
NRO. DOCUMENTO: .................... AAHH( ( CRUPO( }
PUEBLOJOVTN
DEPARTAMENTO NAC.,...,..,.......,.. UNIDAD VECINAL ' ZONA INDUSTRIAL { }

PROVINCIA NAC UNIDAD RESIDEN( COOPERATIVA { )

DTSTRTTO NAC. .................. NOMBRE ZONA: ......

NACIONALIDAD:.......................... DISTRITO UBIGÉO:
FECHA DE NTACTMtENTO ...............1................../...,................ PROVINCIA UBIGEO: .........,....,.,...
SEXO MASCULINO { ) FEMENINO I DEPARTAMENTO UBIGEO:

VINCUIO FAMILIAR; HUO {) CONCUB¡NO { ) SITUACION DERECHOHABIENTE: ACTIVO () BAjA { }

CONYUG GESTANTE { )

DOMICI LIO DERECHOHABIENÍE

INCAPACIDAD: si o No() MISMODELTRAB,OTRo ( )

NOTA 01 : Sl EL DOMICIO DtL DECRECHOHABIENTE ES OTRO LLENAR DATOS El

EI{Tf,E§AI}OS
DNI DÉ MTNORES (x)
RÉCIBO Q{}
ANTECEDÉÍ'¡TES POIIüAIIs {>)
Me comprometo a entregar como sustento de lo declarado la(s) copia(s) de lo{s) DNI de mi(s) menor(es} hijo(s} hasta antes del
cíerre de planillas.

EL PRESENTT OOCUUEruTO TIE¡'IE C¡AÁCTER DE OECLARACION JURAOA, LO FIRMO CON COÑOCIMIENTO DE SU IMPORTANCIA

Y VATIDEZ Y AUTORIZO A I-A EMPRESA fOMAR IAS MEDIDA5 QUE CONSIDÉRE PERTINENTTS EN CASO DE QUE AI€UNO DE LOS DATOS

SE AJUSfE A TA VERDA.D-

FIRMA
LTMAJL!*_*d"-§!-qg .de-20 N'd
 á=\ EMpREsa R;Gr.NAL oE sERvrcro pueuco
oE ELEcrRtcrDAo oer- onre.rr¡ !.i - -
t E¡ / $uMr¡¡rsTR0 20a1.,2937
\-/ JR. AUGuSro B, LEGU|A N" 955 . TARAPoTo codruta RUTA A0f4t{045r900
Elcctro Or¡anre R.U.C. 20'1037S5S3f
1@áv@r ,EL pERú pfiuttERo, §ANOAII{A SINTIZOILA
JRHÜALIAGA 581
RECIB0 N. 20.i.09088702
TARAFOTO. B, HUAYCO
SALiDA. SS.EE. t: i014 - 201{t0E

Tarifa BTSB Res¡dcnc¡ll p.C. ].000 kW

Cargo Fijo Ajrstado
Opc. Taríf. Resot. 206.2013.Os,,C0 del 14.10.2913 3.32
Tipc C1.1 MonofasiEo-Aereo ?eDsión Cargo por Eflergi¡ ¡¡'stado
142.A9
22A v Aiumbraao Púhlico
Serie nedidor No 000l-61987? EN Z hilos lli.21
Leci.ura Acttual Má¡teoimiento Cc l;ne¡¡ón r93
Lecr:ra Anr.rior
¡iferelc:a entre 1§13; :i',;';!i'r.Z R€policiór-.:', fonexién lE
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Fac¿ox dei nedido¡ 1,0000 lá
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S-J RECIBO HA SIDO TI1üTURAOO
Je ;ntereses y moras,,
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