Sunteți pe pagina 1din 26

UNIVERSITATEA DE STAT DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT

Facultatea de Kinetoterapie
Catedra Kinetoterappie

Timofeev Danu

Rolul tehnicilor facilitare neuro-prorio-receptivă în recuperarea


fizică

Teză de licenţă

Coordonator științific:
Savițchi Svetlana,
Lector universitar.

Executor: Timofeev Danu,


student gr. 214

Chişinău, 2017
STRUCTURA LUCRĂRII

Introducere
Actualitatea temei abordate.
Scopul și obiectivele lucrării.
Ipotezele lucrării.
Metodologia de cercetare

Capitolul I. 1.1 Scur Istoric al dezvoltării tehnicilor de Facilitate neuroproprioceptivă.


1.2 Tehnicile fundamentale.

Capitolul II. 2.1 Tehnici Facilitate neuroproprioceptivă generale:


 Inversarea lentă şi inversarea lentă cu opunere (IL şi ILO)
 Contracţiile repetate (CR)
 Secvenţialitatea pentru întărire (SI)
 Inversarea agonistică (IA)

2.2 Tehnici Facilitate neuroproprioceptivă specifice:


 Tehnici pentru promovarea mobilităţii
 Tehnici pentru promovarea stabilităţii
 Tehnici pentru promovarea mobilităţii controlate
 Tehnici pentru promovarea abilităţii

Capitolul III. 3.1 Elementele de Facilitare


 Elemente proprioceptive.
 Elemente exteroceptive.
 Elemente combinate proprio- și exteroceptive.
 Elemente telereceptive.
 Elemente interoceptive.

3.2 Schemele de facilitate


 Generalități
 Diagonalele pentru cap-gît
 Diagonalele pentru omoplat
 Diagonalele pentru membrele superioare
 Diagonalele pentru centura pelvlană
 Diagonalele pentru membrele inferioare
 Diagonalele trunchiului
 Scheme combinate

Concluzii și recomandări
Bibliografie
INTRODUCERE

Actualitatea temei abordate:

Termenul de "tehnici de facilitare" este folosit atât în sensul excitaţiei, cât şi al inhibiţiei. Aceste
tehnici se bazează pe mecanisme senzoriomotorii complexe ce implică toate nivelele nevraxiale.
Tehnicile FNP tradiţionale s-au născut în urma cercetărilor privind reflexele medulare, incluzând
sistemul eferent y (gama), ca o continuare a metodei de stimulare cutanată a Margaretei Rood. în
prezent aceste tehnici sunt examinate în conceptele învăţării motrice prin prisma psihologiei
comportamentale.
Aşadar, tehnicile FNP sunt folosite în cazul pacienţilor cu probleme de tonus muscular,
stabilitate posturală, amplitudine de mişcare, control al mişcărilor voluntare, forţă şi rezistenţă
musculară
Kinetoterapeutul trebuie să decidă care mecanisme neurologice, de origine periferică şi/sau
centrală, le va folosi pentru a produce modificarea dorită în descărcărilor motoneuronilor a ce
inervează muşchii interesaţi, ţinând cont însă şi de motivaţia individuală a pacienţilor,
capacităţile lor de învăţare motrică, de condiţiile concrete în care se desfăşoară şedinţa de
tratament, de posibilităţile de utilizare a echipamentelor specifice şi aparatelor

Scopul și obiectivele lucrării


Scopul: Analiza rolului tehnicilor facilitare neuro-prorio-receptivă în recuperarea fizică
Obiectivele lucrării sunt:
- Definirea conceptelor de facilitare neuro-prorio-receptivă.
- Studierea tehnicilor de facilitate neuro-proprio-receptivă.
- Analiza factorilor mecanici și termici și a bazei materiale în hidrokinetoterapie.
- Mecanisme neurofiziologice ce intervin în tehnicile FNP.
- Clasificarea tehnicilor de facilitate neuro-proprio-receptve.
Capitolul I Bazele teoretice ale lucrării.

§ 1.1 Concepte de bază și istoricul hidrokinetoterapiei

Herman Kabat, medic neurofiziolog, la sfârşitul anilor 1940, folosindu-se de modelul de


activitate neuromusculară descris de Sir Charles Sherrington (dar şi de studiile asupra dezvoltării
neuromotorii a lui Coghill, McGraw şi Gesell, asupra răspunsurilor motorii ale adulţilor sănătoşi
făcute de Hellebrandt şi asupra reflexelor condiţionate ale lui Pavlov), pune bazele tratamentului
prin aceste tehnici de facilitare neuroproprioceptivă. Pacienţii cărora le era destinat acest tip de
tratament erau cei suferind de sechele de poliomielită, care până atunci beneficiau de tratamentul
de tip "o mişcare, o articulaţie, un muşchi pe rând" (22). Formula de la care a pornit Kabat îi
aparţine "Fiecare om, deci şi pacient, dispune de posibilităţi motrice latente, care prin facilitări
adecvate pot fi stimulate şi activate"
In 1946, finanţat de industriaşul H. Kaiser, Kabat fondează la Washington D.C. Institutul
Kabat-Kaiser. Accentul se punea la început pe aplicarea rezistenţei maximale pe întreaga
amplitudine de mişcare, folosindu-se combinaţii de mişcări apropiate de schemele primitive,
reflexele posturale şi de îndreptare; astfel, aceste mişcări permiteau folosirea a două componente
«««
ale acţiunii musculare precum şi efectuarea mişcării concomitent în două articulaţii. In 1949
sunt descoperite şi introduse în tratament tehnicile de "stabilizare ritmică" şi "inversare lentă". în
1951 se descoperă faptul că cele mai bune combinaţii de mişcare sunt cele ce se fac pe diagonală
şi spirală, care permit maxima elongare a muşchilor "legaţi" funcţional, în aşa fel încât reflexul
miotatic să poată fi aplicat întregii scheme de mişcare. Din 1951 nu s-au mai adăugat tehnici noi
ci doar combinaţii şi aplicaţii ale celor de până atunci, cu centrare din ce în ce mai mare pe
activităţi funcţionale. In 1960 Kabat afirma: "O mişcare funcţională ia naştere, sau se dezvoltă,
permanent din combinaţia modelelor de mişcare ale extremităţilor şi activitatea sinergistică a
trunchiului".
In 1951 se alătură şi kinetoterapeuta M. Knott, iar în 1952 kinetoterapeuta D. Voss. Acestea
realizează faptul că tehnicile FNP sunt mai mult decât un tratament pentru pacienţii cu paralizii
musculare, fiind un nou model de abordare a exerciţiilor terapeutice. în 1954, Kabat pleacă din
Washington D.C. şi se stabileşte în California, la Vallejo. în 1956, cele două kinetoterapeute
publică prima ediţie a "Proprioceptive Neuromuscular Facilitation", reeditată în 1968 şi 1985.
Activitatea lui Kabat a fost dusă mai departe în centrul din California de către M.L. Mangold
şi actualmente de S. Adler, formându-se în permanenţă noi instructori de tehnici de facilitare
neuroproprioceptivă.

§1.2 Tehnicile fundamentale.

Prizele mâinilor - presiunea manuală pe masa musculară/ tendoane = mecanism de facilitare a


contracţiei musculare - trebuie să fie fermă, dar să nu producă durere sau să împiedice
amplitudinea completă de mişcare

Comenzile și comunicarea = relația senzorială dintre FKT și pacient - comenzile trebuie să fie
ferme, clare, scurte, pe înţelesul pacientului → rol stimulant - în cazul pacienţilor cu dureri,
comenzile vor fi mai blânde - pacientul va urmări cu privirea în permanenţă mişcarea, deoarece
controlul vizual poate el însuşi înlocui controlul proprioceptiv
Întinderea - un mușchi răspunde cu mai multă forță după ce a fost întins → stimul facilitator -
FKT execută tracțiunea (alungirea mușchiului) reflex de contracție

Tracțiunea - favorizează mobilitatea → e utilizată când mișcarea se face la comanda


"împinge !"

Compresiunea - favorizează stabilitatea → e utilizată când mișcarea se face la comanda


"trage !"

Rezistența maximală - mișcarea executată contra unei rezistențe maximale ↑ forței


musculare - se raportează la forţa actuală a pacientului - determină o iradiere a influxului nervos
de la grupele musculare puternice din cadrul unei scheme de mişcare spre grupele slabe

Secvenţialitatea normală a acţiunii musculare - realizarea deprinderilor motrice obișnuite în


activitatea umană - antrenarea controlului motor se începe cu componenta proximală, care, odată
rezolvată, va permite trecerea la cea distală - începutul oricărei acţiuni de mişcare îl face
mişcarea de rotaţie, după care intră în mişcare segmentul distal, apoi cel proximal

Întărirea - creșterea forței musculare se poate obține prin: ”iradierea” influxului nervos de la
musculatura puternică spre cea slabă - de obicei componenta proximală este mai puternică decât
cea distală iradierea de la un membru sănătos către membrul bolnav - rezistenţa se aplică de la
segmentele mai puternice spre cele mai slabe reflexele de bază tonice ale gâtului şi cele
labirintice, reflexele primitive de flexie şi extensie, reflexele de postură şi echilibru
vizualizarea directă a mişcării reciprocitatea între 2 scheme

Mişcările de decompensare - treceri de la o tehnică la alta

- scop → de a reduce sau evita oboseala, determinate de repetiţiile unei mişcări contra rezistenţă
- permit pacientului să execute antrenamentul pe perioade mai lungi de timp, crescând atât forţa ,
cât şi rezistenţa musculară
Capitolul II. Clasificarea tehnicilor de facilitate neuroproproceptive.

§2.1 Tehnici Facilitate neuroproprioceptivă generale

1. Inversarea lentă (IL): reprezintă contracţii concentrice ritmice ale tuturor agoniştilor şi
antagoniştilor dintr-o schemă de mişcare, pe toată amplitudinea, fără pauză între inversări;
rezistenţa aplicată mişcărilor este maximală (cel mai mare nivel al rezistentei ce lasă ca mişcarea
să se poată executa). Prima mişcare (primul timp) se face în sensul acţiunii musculaturii
puternice (contracţie concentrică a antagoniştilor muşchilor hipotoni), determinându-se în acest
fel un efect facilitator pe agoniştii slabi. Ex: Extensorii cotului sunt hipotoni, deci IL se începe pe
muşchii flexori:

P.I: Pacientul aşezat; Kinetoterapeutul (Kt) homolateral de pacient, realizează contrapriza


prin apucare dinspre lateral a părţii distale a braţului şi priza pe partea anterioară a antebraţului,
în treimea distală;
T1: flexia cotului; comanda: „flectează cotul!”;
T2: extensia cotului; comanda: „extinde cotul!”; Kt schimbă priza, pe partea posterioară a
antebraţului.
Explicaţie neurofiziologică: tehnica IL se bazează pe legea “inducţiei succesive” a lui
Sherrington: „o mişcare este facilitată de contracţia imediat precedenta a antagonistului ei”;
rezistenţa la mişcare determină o influenţă inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului
muşchiului care se contractă (flexorii cotului) şi facilitează prin acţiune reciprocă agonistul
(extensorii cotului); acţiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa
antagonist.

2. Inversarea lentă cu opunere (ILO): este o variantă a tehnicii IL, în care se introduce contracţia
izometrică la sfârşitul amplitudinii fiecărei mişcări (atât pe agonist cât şi pe antagonist).

Ex: Extensorii cotului sunt hipotoni, deci IL se începe pe muşchii extensori:

P.I: Pacientul aşezat, cotul flectat; Kt homolateral de pacient, realizează contrapriza prin
apucarea părţii distale a braţului şi priza pe partea posterioară a antebraţului, în treimea distală;
T1: extensia cotului; comanda: „extinde cotul!”;
T2: menţinere (izometrie); comanda: „extinde cotul!”;
T3: flexia cotului; comanda: „flectează cotul!”; Kt schimbă priza, pe partea anterioară a
antebraţului;
T4: menţinere (izometrie), comanda: flectează cotul !
 Explicaţie neurofiziologică: datorită izometriei de la sfârşitul mişcării se declanşează o recrutare
de motoneuroni gama a muşchiului respectiv. Astfel fusul neuromuscular va continua va
trimiterea unor impulsuri cu caracter predominant facilitator, deci apare reflexul Golgi, şi
activitatea celulelor Renshow, care încearcă să blocheze efectul facilitator.
3. Contracţiile repetate (CR): se aplică în 3 situaţii diferite:

A. Când muşchii schemei de mişcare sunt de forţă 0 sau 1 - segmentul se poziţionează în


poziţie de eliminare a acţiunii gravitaţiei, iar musculatura să fie în zona alungită şi se fac
întinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima întindere este însoţită de o comandă verbală fermă
de contracţie a muşchiului respectiv; mişcării voluntare apărute i se opune o rezistenţă maximală.
(Atenţie ca rezistenta să nu blocheze mişcarea!). Este foarte importantă sincronizarea comenzii
care trebuie dată înainte de a efectua ultima întindere astfel încât contracţia voluntară să se
sumeze cu efectul reflexului miotatic.

B. Când muşchii sunt de forţă 2 sau 3: contracţie izotonică cu rezistenţă pe toată amplitudinea
de mişcare, iar din loc în loc se aplică întinderi rapide, scurte.

C. Când muşchii sunt de forţă 4 sau 5, dar fără să aibă o forţă egală peste tot: contracţie
izotonică până la nivelul golului de forţă unde se face izometrie, urmată de relaxare; se fac apoi
întinderi rapide, scurte ale agonistului, după care se reia contracţia izotonică cu rezistenţă
maximală, trecându-se de zona golului de forţă.

Ex: pentru varianta C: Flexorii umărului sunt slabi:


P.I: Pacientul decubit heterolateral; Kt-ul înapoia pacientului realizează contrapriza pe partea
superioară a trunchiului homolateral şi priza pe partea anterioară a braţului, în treimea distală;
T1: flexia umărului; comanda: “flectează umărul!”;
T2: menţinerea flexiei (izometrie); comanda: ”flectează umărul!”;
T3: relaxare; comanda: „relaxează-te”; Kt verifică prin intermediul contraprizei, palpând
tendonul sau corpul muscular, dacă relaxarea s-a realizat;
T4: extensii urmate de flexii ale umărului; Kt realizează întinderi de mică amplitudine;
întinderile spre extensie sunt rapide, iar revenirea din extensie, lentă; comanda „relaxează-te!”;
T5: flexia umărului, comanda: “flectează umărul!”. Înainte de a începe CR este bine să se
realizeze contracţii izotonice pe musculatura antagonistă normală (sau aproape), pentru a facilita
musculatura agonistă, slabă, prin inducţie succesivă.

Explicaţie neurofiziologică:
efectul reflexului miotatic;
prin rezistenţa ce se aplică mişcării (maximală la F2-3, maximă la F4-5) se facilitează sistemul
gama şi ca urmare aferenţele primare ale fusului vor conduce la recrutări de motoneuroni alfa
suplimentari;
facilitarea prin comenzile verbale care măresc răspunsul prin sistemul reticular activator.

4. Secvenţialitatea pentru întărire (SI): se aplică atunci când un component dintr-o schemă de
mişcare este slab. Se execută o contracţie izometrică maximă în punctul optim al musculaturii
puternice, normale; această musculatură se alege din grupul muşchilor care "intră” în lantul
kinetic ce efectuează aceeaşi diagonală Kabat cu muşchiul vizat (de preferinţă se alege un grup
muscular mare şi situat mai proximal) ori este acelaşi muşchi de pe partea contralaterală; odată
ce această contracţie izometrică s-a maximalizat, se menţine această izometrie adăugându-se
contracţia izotonică (împotriva unei rezistenţe maximale) a musculaturii slabe (vizate). Punctul
optim pentru crearea superimpulsului variază: în general, pentru muşchii flexori, este în zona
medie, iar pentru extensori în zona scurtată.

Ex: Muşchii flexori ai cotului stâng sunt slabi.


P.I: Pacientul aşezat, braţul flectat la 30°, antebraţul sprijinit pe masă; Kt homolateral de
pacient, realizează prize pe partea anterioară a braţului, în treimea distală pe partea anterioară a
antebraţului, în treimea distală;
T1 : menţinere (izometrie), comanda: „flectează umărul!”;
T2: flexia cotului; comanda: „flectează cotul şi umărul!”.

Explicaţie neurofiziologică:
această tehnică se bazează pe fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activaţi ai
musculaturii puternice, normale (superimpulsul creat de izometrie), spre motoneuronii
musculaturii slabe;
creşterea recrutărilor de motoneuroni alfa şi gama datorită rezistenţei aplicate;
facilitarea prin comenzile verbale care măresc răspunsul prin sistemul reticular activator.

5. Inversarea agonistică (IA): constă în executarea unor contracţii concentrice pe toată


amplitudinea, apoi progresiv se introduce contracţia excentrică.

Ex: Muşchii flexori ai genunchiului sunt slabi.

P.I. Pacientul în decubit ventral; Kt homolateral de pacient, realizează contrapriza pe partea


posterioară a coapsei, în treimea distală şi priza pe partea posterioară a gambei, în treimea
distală;
T1: flexia genunchiului; comanda „flectează genunchiul!”;
T2: extensia genunchiului pe 15-20°; comanda: „flectează genunchiul!”, (Kt împinge gamba în
jos realizându-se contracţia excentrică);
T3-T4 şi T5-T6 se repetă timpii 1 - 2 mărind treptat amplitudinea de mişcare. Explicaţie
neurofiziologică:

contracţia excentrică, promovează şi întinderea extrafusală şi pe cea intrafusală - ceea ce


măreşte influxul aferenţelor fusale;
creşterea recrutărilor de motoneuroni alfa şi gama datorită rezistenţei aplicate;
facilitarea prin comenzile verbale care măresc răspunsul prin sistemul reticular activator.

§2.1 Tehnici Facilitate neuroproprioceptivă specifice

Tehnici Facilitate neuroproprioceptivă pentru promovarea mobilităţii

1. Iniţierea ritmică (IR): se aplică atât în caz de hipertonie cât şi în caz de hipotonie şi constă în
realizarea mişcări lente, ritmice, mai întâi pasiv, apoi treptat pasivo-activ şi activ, pe întreaga
amplitudine a unei scheme de mişcare. În cazul în care există o hipertonie care limitează
mişcarea, scopul este obţinerea relaxării, iar în cazul unei hipotonii, IR are ca scop iniţial
menţinerea memoriei kinestezice şi păstrarea amplitudinii de mişcare.

Ex: Flexorii şoldului sunt hipertoni, deci extensia şoldului este limitată.
P.I. Pacientul în decubit heterolateral; Kt înapoia pacientului, realizează contrapriza
apucând osul coxal în partea laterală, fixând bazinul, iar priza prin apucare a părţii distale a
coapsei;
T1: extensia şoldului; comanda: „relaxează-te şi lasă-mă să-ţi mişc coapsa!”;
T2: flexia şoldului, comanda: „relaxează-te şi lasă-mă să-ţi mişc coapsa”. Se repetă de câte
ori este nevoie T1-T2, până se relaxează musculatura (în cazul hipertoniilor) şi/sau până
pacientul înţelege ce mişcare i se cere, sau până când musculatura este facilitată prin întinderi
alternative (în cazul hipotoniilor); se trece apoi la realizarea mişcării pasivo-active (T3-T4) şi
apoi active (T5-T6). În timpul mişcării pasivo-active comanda este: „mişcă odată cu mine!”.
T3: extensia şoldului; comanda: „extinde şoldul şi mişcă odată cu mine!”;
T4: flexia şoldului; comanda: „flectează şoldul şi mişcă odată cu mine!”;
T5: extensia şoldului; comanda: „extinde şoldul!”;
T6: flexia şoldului; comanda: „flectează şoldul!”; După ce se poate realiza activ, se poate
trece la efectuarea tehnicii IL.

Explicaţie neurofiziologică:
cortexul, influenţat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al
musculaturii hipertone;
echilibrarea tonusului agonist-antagonist în timpul mişcărilor pasivo-active;
întinderea alternativă a agonistului şi antagonistului determină influenţe excitatorii în cazul
musculaturii hipotone; în cazul musculaturii hipertone rnişcările pasive se fac în ritm lent
(pentru a nu declanşa reflexul miotatic).

2. Rotaţia ritmică (RR): este utilizată în situaţii de hipertonie cu dificultăţi de mişcare activă. Se
realizează rotaţii ritmice stânga-dreapta, pasiv sau pasivo-activ (în articulaţiile în care există - SH
şi CF - mişcare osteokinematică de rotaţie), în axul segmentului, lent, aprox. 10 sec. Ex: Muşchii
flexori ai pumnului sunt hipertoni şi limitează extensia pumnului.

P.I: Pacientul aşezat, braţul şi cotul flectate la 90°, braţul sprijinit de o masă; Kt homolateral
de pacient, realizează contrapriza apucând antebraţul în treimea distală şi priza prin apucare a
palmei (pe metacarpiene);

T1: pronaţia antebraţului; comanda: „relaxează-te şi lasă-mă să-ţi mişc palma!”;

T2: supinaţia antebraţului; comanda: „relaxează-te şi lasă-mă să-ţi mişc palma!”; Se repetă T1-
T2 şi progresiv se trece spre mişcarea pasivo-activă; comanda: "mişcă-ţi palma odată cu mine!".

Explicaţie neurofiziologică:
cortexul, influenţat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al
musculaturii hipertone;
mecanoreceptorii locali, articulari şi periarticulari, excitaţi de rotaţie, declanşează inhibiţia
motoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare.

3. Mişcarea activă de relaxare-opunere (MARO) - se aplică în cazurile hipotoniei musculare ce nu


permite mişcarea pe o direcţie. Se execută astfel: pe musculatura slabă, în zona medie spre
scurtă, acolo unde există o forţă "mare", se execută o contracţie izometrică. Când se simte că
această contracţie a ajuns maximă, se solicită pacientului o relaxare bruscă (verificată de către
Kt, prin intermediul contraprizei), după care Kt-ul execută rapid o mişcare spre zona alungită a
musculaturii respective, aplicând şi câteva întinderi rapide în această zonă de alungire
musculară (câteva arcuiri). Urmează o contracţie izotonică cu rezistenţă pe toată amplitudinea
posibilă.

Ex: Muşchii extensori ai şoldului drept sunt hipotoni.


P.I: Pacientul în decubit heterolateral, MI drept uşor extins; Kt înapoia pacientului,
realizează contrapriza apucând partea latero-posterioară a osului coxal, fixând bazinul; priza
se face prin apucare, la nivelul părţii postero-distale a coapsei;
T1: menţinere (izometrie); comanda: "extinde şoldul!"; Kt opune ezistenţă mişcării;
T2: flexia şoldului; comanda: "relaxează!";
T3-T5: arcuiri; comanda: "relaxează!";
T6: extensia şoldului; comanda: "extinde şoldul!" (Kt opune rezistenţă maximală).
Observaţie: Arcuirile se realizează cu accentuarea mişcării de flexie, pentru declanşarea
reflexului miotatic.
Explicaţie neurofiziologică:
fenomenul de coactivare (facilitarea simultană a motoneuronilor alfa şi gama), atunci când
contracţia izometrică se execută în zona scurtată;
activitatea buclei gama creşte datorită izometriei şi ca urmare aferenţele primare ale fusului
vor conduce la recrutări de motoneuroni alfa suplimentari;
când agoniştii (muşchii hipotoni) sunt maxim întinşi, receptorul secundar Ruffini de la nivelul
fusului muscular va trimite impulsuri facilitatorii;
efectul reflexului miotatic în timpul întinderilor rapide;
facilitarea motoneuronilor gama în timpul contracţiei izotone cu rezistenţă maximală.

4. Relaxare - opunere (RO) - se utilizează când amplitudinea unei mişcări este limitată de
hipertonie musculară; este indicată şi atunci când durerea este cauza limitării mişcării (durerea
fiind deseori asociată hipertoniei).

Tehnica RO are 2 variante;

 RO antagonistă - în care se va "lucra" (se va face izometria) pe muşchiul hiperton;


 RO agonistă - în care se va "lucra" (se face izometria) muşchiul care face mişcarea limitată
(considerat muşchiul agonist).

În ambele variante izometria se va executa în punctul de limitare a mişcării; după menţinerea


timp de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maximă se va cere pacientului o relaxare lentă.
Odată relaxarea făcută, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, în mod activ, va
încerca să treacă de punctul iniţial de limitare a mişcării (contracţie izotonică a agonistului, fără
rezistenţă din partea Kt). Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului "să
ţină", adică nu pacientul va împinge cu o forţă oarecare şi Kt se va opune, ci Kt va împinge, (spre
contracţia excentrică), desigur, ţinând cont de forţa actuală a pacientului.

Ex: RO - antagonist: se realizează izometria muşchiului contracturat.


P.I.: Pacientul aşezat, membrul superior abdus orizontal, până la zona de limitare
(eventual braţul testat este suspendat într-o chingă sau aşezat pe o masă); Kt înapoia
pacientului, realizează contrapriza prin apucarea părţii superioare a umărului, proximal de
articulaţia scapulo-humerală, iar priza pe partea anterioară a braţului, în treimea distală.
T1: menţinere (izometria adductorilor orizontali), Kt încearcă să-i abducă orizontal braţul,
comanda: "ţine şi nu mă lăsa să-ţi mişc braţul spre abducţie orizontală!";
T2: menţinere 7-8 sec, după care urmează comanda: "relaxează!"; Se poate repeta T1-T2 de
câteva ori (T2 va dura cel puţin cât T1).

Ex: RO - agonist: se face izometria muşchiului care face mişcarea să fie limitată.
P.I.: Aceeaşi poziţie iniţială ca mai sus, cu deosebirea că priza Kt este pe partea
posterioară în treimea distală a braţului;
T1: menţinerea (izometria abductorilor orizontali), comanda: "ţine nu mă lăsa să-ţi mişc
braţul spre adducţia orizontală!";
T2: Menţinere 7-8 sec., apoi urmează comanda: "relaxează!". Se poate repeta T1-T2 de
câteva ori (T2 va dura cel puţin cât T1).

Explicaţie neurofiziologică: Pentru RO antagonist:


cu cât durata de aplicare a izometriei antagonistului mişcării limitate (muşchii
contracturaţi) este mai mare şi repetările acesteia într-o şedinţă mai numeroase, cu atât apare
mai repede oboseala unităţilor motorii la placa neuromotorie şi tensiunea muşchiului scade
(se relaxează);
excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene;
descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa ai muşchiului
respectiv (ai muşchiului antagonist - hiperton);
comanda verbală fermă influenţează centrii superiori.

Pentru RO agonist:
izometria pe muşchii care realizează mişcarea limitată (agoniştii) determină un efect de
inhibiţie reciprocă pentru antagonist;
izometria determină recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, crescând astfel forţa
agonistului.
Observaţie: RO aplicată unor muşchi posturali extensori nu determină efecte inhibitorii.

5. Relaxare-contracţie (RC) - se foloseşte în caz de hipertonie musculară. Se aplică numai


antagonistului, adică muşchiului care limitează mişcarea (vezi tehnica RO); este mai dificil de
aplicat în caz de durere. La punctul de limitare a mişcării se realizează o izometrie pe muşchiul
hiperton şi concomitent o mişcare de rotaţie din articulaţia respectivă executată lent şi pe toată
amplitudinea (la început rotaţia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ şi chiar activ cu rezistenţă).

Ex: Flexorii şoldului sunt hipertoni, deci izometria se aplică pe flexie.


PI: Pacientul în decubit heterolateral, şoldul extins, genunchiul flectat la 90°, contrapriza
este realizată fixând bazinul cu o chingă; Kt înapoia pacientului, realizează priza cu o mână
prin apucare de jos a părţii distale a coapsei şi cu cealaltă mână apucă gamba, în treimea
distală;
T1: menţinere (izometrie), comanda "flectează şoldul!";
T2: rotaţia internă a şoldului, comanda: "flectează şoldul"; Kt realizează rotaţia internă
pasivă a şoldului;
T3: rotaţia externă a şoldului, comanda: "flectează şoldul!"; Kt realizează rotaţia externă
pasivă a şoldului;
T4: relaxare, comanda: "relaxează-te!".

Explicaţie neurofiziologică:
izometria antagonistului care realizează limitarea mişcării (muşchii contracturaţi) duce la
oboseala unităţilor motorii la nivelul plăcii neuromotorii şi ca urmare tensiunea muşchiului
scade;
excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene;
descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa;
receptorii articulari excitaţi de mişcarea de rotaţie, au rol inhibitor pentru motoneuronii
alfa (rotaţia are efect de relaxare pentru muşchii periarticulari).

6. 6.Stabilizare ritmică (SR) - este utilizată în limitările de mobilitate date de contractura


musculară, durere sau redoare postimobilizare. Se execută contracţii izometrice pe agonişti şi pe
antagonişti în punctul de limitare a mişcării; între contracţia agonistului şi cea a antagonistului
nu se permite relaxarea (cocontracţie). Tehnica are două variante ce se execută în ordine: prima
este varianta simultană (mai simplu de efectuat de către pacient) urmată de varianta
alternativă. Comanda verbală este: "ţine, nu mă lăsa să-ţi mişc...!".

Ex: Extensia cotului este limitată de contractura flexorilor cotului.


Varianta simultană
Ne bazăm pe muşchii care sar o articulaţie proximală sau distală celei afectate.
Concomitent cu tensionarea (prin izometrie) uneia din părţile articulare a cotului, prin
comanda de flexie (sau extensie) a cotului, vom putea efectua tensionarea părţii articulare
opuse, prin izometrizarea muşchilor biarticulari (încercarea de a mişca articulaţia
supraiacentă, adică umărul - în cazul folosirii muşchilor biceps sau triceps
brahial, ori cea subiacentă, adică pumnul - în cazul folosirii flexorilor sau extensorilor
pumnului).

Explicaţie neurofiziologică:
cocontracţia determină facilitarea motoneuronilor alfa şi gama; creşte recrutarea de unităţi
motorii în timpul contracţiilor izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaţiei;
izometria pe muşchii care realizează mişcarea limitată determină un efect de inhibiţie
reciprocă pentru antagonist;

izometria antagonistului mişcării limitate (muşchii contracturaţi) duce la oboseala unităţilor


motorii la nivelul plăcii neuromotorii şi ca urmare tensiunea muşchiului scade;
excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene, la fel şi descărcările
celulelor Renshow, scăzând astfel activitatea motoneuronilor alfa pentru muşchii antagonişti
(hipertoni).

Tehnici pentru promovarea stabilităţii

1. Contracţia izometrică în zona scurtată (CIS) - se execută contracţii izometrice repetate, cu pauză
între repetări, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se execută, pe rând, pentru musculatura
tuturor direcţiilor de mişcare articulară.

Ex: Articulaţia genunchiului este instabilă.


P.I: Pacientul în decubit ventral, genunchiul flectat la 15º; Kt homolateral, realizează
contrapriza în treimea distală a coapsei, pe faţa posterioară şi priza prin apucare în treimea
distală a gambei;
T1: menţinere, comanda verbală: „flectează genunchiul!”;
T2: relaxare, comanda verbală: „relaxează-ţi piciorul!”;
T3: menţinere, comanda verbală: „extinde genunchiul!”;
T4: relaxare, comanda verbală: „relaxează-ţi piciorul!”.
Indicaţii metodice: Se repetă de câteva ori T1 şi T2, după care se trece la T3 şi T4 care la
fel se va repeta de câteva ori.
Observaţie: În vederea câştigării cocontracţiei în poziţia neîncărcată, în cazul în care
pacientul nu este capabil să execute direct tehnica CIS, se execută următoarea succesiune: IL
- ILO - CIS.

Explicatie neurofiziologică: refacerea sensibilităţii fusului neuromuscular în zona scurtată,


unde receptorii secundari - Ruffini, în special de la nivelul musculaturii tonice, generează
impulsuri cu caracter inhibitor pentru motoneuronii alfa agonişti; acest lucru trebuie
combătut, astfel încât impulsurile facilitatorii de la nivelul cortexului să nu fie "anihilate";
ceea ce reface capacitatea muşchiului de a realiza o contracţie eficientă în zona de scurtare a
fibrelor musculare.

2. Izometrie alternantă (IZA) - reprezintă executarea de contracţii izometrice scurte, alternative, pe


agonişti şi antagonişti, fără să se schimbe poziţia segmentului (articulaţiei) şi fără pauză între
contracţii. Se realizează (pe rând) în toate punctele arcului de mişcare şi pe toate direcţiile de
mişcare articulară.

Ex: Articulaţia genunchiului este instabilă.


P.I: Pacientul aşezat la marginea patului, genunchii flectaţi la 90° gambele atârnă în afara
suprafeţei de sprijin; Kt homolateral realizează contra priza în treimea distală a coapsei şi priza
prin apucare dinspre lateral în treimea distală a gambei;
T1: menţinere, comanda verbală: „flectează genunchiul!”;
T2: menţinere, comanda verbală: „extinde genunchiul!”.

Indicaţii metodice: Se repetă T 1 - T 2 de câteva ori, după care se execută întrun alt punct al
arcului de mişcare până la extensia maxim posibilă a genunchiului şi se repetă tehnica.

Observaţie: În cazul articulaţiilor cu mai multe grade de libertate tehnica se execută pe toate
direcţiile de mişcare posibile.
În cazul în care pacientul nu poate trece direct de la CIS la IZA se va aplica ILO cu scăderea
amplitudinii de mişcare, în aşa fel încât izometria de la sfârşitul ILO-ului să nu se mai facă la
capătul amplitudinii de mişcare articulară, ci progresiv să ajungem la punctul dorit pentru
efectuarea IZA.

Explicaţie neurofiziologică:
cocontracţia determină facilitarea motoneuronilor alfa şi gama;
creşte recrutarea de unităţi motorii sub contracţiile izometrice aplicate pe fiecare parte a
articulaţiilor;
receptorii articulari din jurul suprafeţei articulare au rol în stabilitatea posturilor cu încărcare
(telescoparea);
dacă contracţiile izometrice se efectuează în regim de intensitate maximă, se obţine o
însumare a explicaţiilor neurofiziologice valabile pentru ambele variante ale tehnicii RO.

3. Stabilizarea ritmică (SR) - este utilizată pentru refacerea stabilităţii (tehnică utilizată pentru
evaluarea unei articulaţii în ceea ce priveşte stabilitatea acesteia). Se realizează în toate
punctele arcului de mişcare, pe toate direcţiile anatomice de mişcare articulară. Odată rezolvată
cocontracţia din postura neîncărcată - se trece la poziţia de încărcare (de sprijinire pe articulaţia
respectivă: ex: "patrupedia" - bună pentru încărcarea articulaţiei şoldului, umărului, cotului,
pumnului) şi se repetă succesiunea tehnicilor (CIS-SR).

Tehnici pentru promovarea mobilităţii controlate În cadrul acestei etape se urmăresc


următoarele obiective:
tonifierea musculară pe parcursul mişcării disponibile;
obişnuirea pacientului cu amplitudinea funcţională de mişcare;
antrenarea pacientului de a-şi lua singur variate posturi etc. Tehnicile FNP ce se utilizează
pentru promovarea mobilităţii controlate sunt: IL, ILO, CR, SI, IA.

Tehnici pentru promovarea abilităţii Pentru antrenarea acestei etape a controlului motor, pe
lângă tehnicile FNP prezentate anterior, se mai utilizează două tehnici specifice:

1. Progresia cu rezistenţă (PR) - reprezintă opoziţia făcută de kinetoterapeut locomoţiei


pacientului: târâre, mers în patrupedie, mers pe genunchi, mers în ortostatism. Deplasarea
dintr-o postură reprezintă trecerea de la stadiul mobilităţii controlate (poziţia propriu-zisă este
în lanţ kinetic închis), la stadiul abilităţii prin "deschiderea" alternativă a câte unui lanţ kinetic
(ridicarea câte unui membru) şi mişcarea în lanţ kinetic deschis (păşirea). Astfel, pacientul fiind
în ortostatism, Kt-ul realizează cu ambele mâini prize pe crestele iliace anterioare ale bazinului şi
contrează (rezistenţă maximală) mişcările de avansare ale pacientului. Kt se află întotdeauna în
faţa pacientului şi aşa realizează contarezistenţa.

Ex: Pacientul are dificultăţi în ceea ce priveşte locomoţia în patrupedie.


P.I: Pacientul în patrupedie; Kt înaintea pacientului, realizează priza cu ambele mâini pe
umerii pacientului, opunând rezistenţă mişcării de înaintare;
T1-T2: mers înainte în patrupedie, comanda verbală: „mergi înainte!”; Kt opune rezistenţă
mişcării de înaintare a pacientului.

Explicaţie neurofiziologică: opoziţia la mişcare duce la creşterea recrutării de motoneuroni


alfa şi la o excitare mai mare pe aria motorie cerebrală a zonelor implicate (necesare) în
comanda musculaturii necesare efectuării mişcărilor cerute.

2. Secvenţialitatea normală (SN) - este o tehnică ce urmăreşte coordonarea componentelor unei


scheme de mişcare, care are forţa adecvată pentru executare, dar secvenţialitatea nu este
corectă (incoordonare dată de o ordine greşită a intrării muşchilor în activitate).

Ex: Acţiunea de apucare a unui obiect din poziţia aşezat cu mâna pe coapsă, obiectul fiind pe
masă, înaintea pacientului. Prizele Kt se deplasează în funcţie de intrarea în acţiune a
segmentelor; iniţial se vor plasa prizele pe partea dorsală a degetelor - palmei (opunând
rezistenţă maximală extensiei degetelor şi pumnului) şi pe partea latero-dorsală a treimii distale a
antebraţului (opunând rezistenţă maximală flexiei cotului); va urma opunerea rezistenţei la
mişcarea de flexie a umărului, prin mutarea prizei de la nivelul degetelor, la nivelul părţii distale
a braţului, prin apucarea părţii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta în mod
corespunzător următoarei secvenţe de mişcare, care trebuie să se deruleze tot de la distal spre
proximal (flexia degete-pumn, extensia cotului şi extensia cu anteducţia umărului).
P.I: Pacientul aşezat pe scaun, mâna pe coapsa; un obiect se află pe masă, în faţa
pacientului;
T1: extensia degetelor şi a pumnului, comanda verbală: „extinde degetele şi pumnul şi ridică-
ţi palma uşor de pe coapsă!”;
T2: flexia cotului, comanda verbală: „flectează cotul!”;
T3: flexia umărului până la 45°, comanda verbală: „flectează umărul!”.
În continuare mişcările de flexie a degetelor şi a pumnului (T4), extensia cotului (T5) şi extensia
şi anteducţia umărului (T6) vor plasa mâna în poziţia corespunzătoare apucării obiectului
(efectuarea prizei propriu-zise). Kt opune rezistenţă fiecarei secvenţe de mişcare.

Explicaţie neurofiziologică:
învăţarea unor engrame corecte de mişcare presupune învăţarea şi repetarea mişcărilor dinspre
distal spre proximal;
rezistenţa maximală la fiecare componentă a mişcării globale duce la creşterea recrutării de
motoneuroni alfa (pentru muşchii respectivi) şi la o excitare mai mare pe aria motorie cerebrală a
zonelor implicate în comanda musculaturii necesare efectuării mişcării, cu inhibarea consecutivă
a muşchilor neimplicaţi.
Capitolul III. Elementele de Facilitare

"Elementele" reprezintă o serie de manevre care declanşează stimuli senzitivi meniţi să mărească
sau să reducă răspunsul motor. Elementele se vor clasifica în funcţie de receptorii puşi în acţiune,
de unde pornesc semnalele senzitive, specificând pentru fiecare în parte ce efect produce
(excitator sau inhibitor)

- Elementele proprioceptive: întinderea ("stretch"), Rezistenţa, Vibraţia (100-200Hz),


Telescoparea, Tracţiunea, Acceleraţia (liniară şi angulară), Rostogolirea;
- Elemente exteroceptive: Atingerea uşoară, Penajul, Temperatura, Tapotarea uşoară
paravertebrală;
- Elemente combinate proprio şi exteroceptive: Contactele manuale, Presiunea pe tendoanele
lungi;
- Elementele telereceptive: Văzul, Auzul, Olfacţia;
- Element interoceptiv: stimularea sinusului carotidian.

. Elementele proprioceptive
.Întinderea ("stretch") este o manevră care se poate executa în 2 modalităţi:
- întinderea rapidă (manevră cunoscută pentru reflexele miotatice sau osteotendinoase). Lovirea
uşoară în masa muşchiului sau pe tendoane determină o contracţie bruscă a muşchiului respectiv.
- întinderea prelungită are un efect inhibitor pentru agonişti. Fenomenul este explicat prin
intrarea în joc a receptorilor periferici din organul tendinos Golgi ca şi din fusul muscular, prin
aferenţele secundare.
La acestea este posibil să se adauge şi stimularea mecanoreceptorilor articulari la mişcarea
pasivă (care întinde agonistul şi determină influxuri inhibitorii spre acesta). Fibrele IB de la
organul Golgi, prin întinderea tendonului, determină un răspuns autogen inhibitor pentru agonişti
+ sinergişti şi unul facilitator pentru antagonişti prin facilitare reciprocă.
Acţiunea inhibitorie este mai accentuată pe muşchii tonicii decât pe cei fazici. întinderea pe
muşchii fazici produce mai curând o facilitare decât o inhibiţie, prin excitarea ambelor aferenţe -
primare şi secundare ale fusului. Pentru a obţine inhibiţia la acest gen de muşchi trebuie să
menţinem întinderea pe o perioadă foarte lungă (de zile), numai aşa reuşim o adaptare a
aferenţelor fusului. întinderea prelungită a muşchilor fazici se realizează cu ajutorul ortezelor sau
gipsurilor, menţinute câteva zile.

Rezistenţa unei mişcări creşte recrutarea de motoneuroni alfa şi gama.


Mărimea şi durata rezistenţei depinde de muşchiul şi de calitatea tonusului existent. La
muşchii posturali hipotoni, utilizarea unei rezistenţe mai mari duce la scăderea tonusului.
Asocierea a 2 impulsuri - cum ar fi întinderea şi rezistenţa - aplicată muşchilor hipotoni, pot
prăbuşi brusc tonusul (colaps muscular). Aceasta se datorează predominanţei impulsurilor
inhibitorii spre motoneuroni, prin excitarea aferenţelor secundare ale fusului. Pentru prevenirea
predominanţei inhibitorii, trebuie să facem ca influenţele facilitatorii ale aferenţelor primare să
predomine faţă de influenţele inhibitorii ale aferenţelor secundare.
Aplicarea rezistenţei trebuie tatonată, şi dacă nu se obţine un rezultat pozitiv se trece la o
rezistenţă minimă. Cei mai sensibili la aceast element sunt muşchii posturali extensori. Cei fazici
sunt mai puţin sensibili datorită efectelor facilitatorii ale receptorilor secundari fusali.
Vibraţia în toată musculatura scheletală există un reflex de vibraţie tonic, care are ca efect
facilitarea muşchiului vibrat şi inhibiţia muşchiului antagonist.
Efectul este similar cu cel produs prin reflexul de întindere ("stretch-reflex"). Reflexul de
vibraţie este un reflex polisinaptic, de reverberaţie cu control supraspinal. Dacă se aplică
concomitent cu vibraţia şi o întindere, atunci reflexul de vibraţie elimină sau inhibă "stretch-
reflex-ul".
Se consideră că vibraţia deasupra corpului muscular influenţează recrutarea neuronilor gama
şi contracţia fibrelor intrafusale. Cea mai favorabilă frecvenţă pentru un răspuns facilitator este
de 100-200Hz.
Reflexul vibrator poate fi folosit şi pentru efectele lui inhibitorii asupra muşchiului antagonist
hiperton, dar nu datorită leziunilor de neuron motor central.

Telescoparea (compresiunea) reprezintă "elementul" prin care se realizează o presiune fermă pe


suprafeţele articulare. Tehnic se realizează atât prin compresiune efectuată de Kt. în lungul
membrului, dinspre distal spre proximal, cât şi prin posturare (de exemplu ortostatismul, pentru
membrele inferioare sau patrupedia, pentru cele superioare).
Telescoparea are ca scop creşterea stabilităţii (de exemplu contracţia fesierului mijlociu
prezintă un reflex facilitator ce pleacă din ligamentul femoris capitis, reflex ce este activat prin
telescoparea articulaţiei şoldului).

Tracţiunea este un element invers telescopării. Se realizează de către kinetoterapeut, care


tracţionează membrul în ax. Scopul acestui element este mărirea amplitudinii de mişcare,
deoarece durerea articulară scade în momentul tracţiunii.

Acceleraţia (liniară şi angulară) are la bază funcţia sistemului vestibular cu receptorii ei, canale
semicirculare şi otoliţii saculei. Acest element este utilizat pentru creşterea tonusului muscular ca
şi pentru creşterea abilităţii.

Rotaţia ritmică, repetată, diminuează impulsurile venite prin sistemul reticular activator, cu
efect de relaxare. Exercitarea efectelor se produce tot prin intermediul sistemului vestibular.
Rularea (luarea contactului succesiv a punctelor diferite ale unui segment sau a corpului cu o
suprafaţă), pendularea (deplasarea în aer, suspendată, a corpului/unui membru sau segment de
membru, pe o traiectorie curbă, punctele diferite având viteze diferite; punctul de sprijin se află
superior centrului de greutate al segmentului), legănarea (deplasarea prin aer concomitentă a
tuturor punctelor întregului corp sau doar a unui/unor segmente; punctul de sprijin se află
inferior centrului de greutate al corpului/segmentului), balansarea (deplasarea în aer a
corpului/unui membru sau segment de membru, pe o traiectorie curbă, punctele diferite având
viteze diferite; punctul de sprijin se află inferior centrului de greutate al segmentului),
rostogolirea unui segment sau a întregului corp (deplasarea în jurul axului longitudinal sau
transversal mai mult de 180 de grade) exercită efecte relaxante.

Elemente exteroceptive

Atingerea uşoară (manual sau cu calup de gheaţă)


De la receptori exteroceptivi tegumentari informaţia ajunge prin fibrele A groase la centrii
subcorticali. De aici, prin căile descendente spinale, impulsurile ajung la motoneuronii
segmentări ce activează muşchiul respectiv. Atingerea uşoară se utilizează pentru a mări un
răspuns fazic din partea musculaturii feţei şi a musculaturii distale a membrelor.

Periajul Se utilizează o perie electrică la baterie (metoda Rood), aplicându-se pe pielea de


deasupra muşchiului care trebuie facilitat. Periajul se execută dinspre proximal spre distal, adică
în direcţia creşterii părului. Astfel se creşte cantitatea de impulsuri în SNC, cu generalizarea
excitaţiilor.
Periajul se contraindică la copii şi pe regiunea paravertebrală deoarece poate influenţa lanţul
ganglionar simpatic. Periajul se utilizează în 3 scopuri:
- Pentru scăderea intensităţii durerii. Conform teoriei lui Melzak şi Wall periajul "închide poarta",
la nivelul fibrelor C. Se produce inhibiţia presinaptică dintre celulele laminei III şi IV , blocând
astfel stimuli la nivelul măduvei.
- Pentru creşterea reflexului miotatic. Acesta se produce prin circuite ce duc stimulii la talamus,
apoi pe căile descendente (formaţiunea reticulară) sunt activaţi motoneuronii medulari
segmentări gama statici, rezultând creşterea tonusului muscular. în concluzie periajul, realizează
la muşchii posturali, ca şi în contracţia contrată, punerea în tensiune a buclei gama.
- Pentru reducerea secreţiei sudorale. în zonele distale ale membrelor, aplicând un periaj de 2-3
ori pe zi câte 5 minute, este influenţat hipotalamusul, cu obţinerea efectului dorit.

Pensulările se evită în spasticitate şi la copii sub 6 ani. De asemenea este contraindicată


efectuarea lor pe coaste şi musculatura paravertebrală, deoarece pot produce contracţia muşchilor
respiratori şi tulburări micţionale.

Temperatura Căldura neutră fixează organismul în starea de homeostazie, determinând


scăderea durerii, relaxarea musculară fară teama de rebound.
Principii fiziologice de utilizare a căldurii
Căldura se foloseşte în principal pentru a schimba proprietăţile fizice ale ţesuturilor şi în unele
cazuri, pentru a reduce durerea. Frigul este folosit de obicei pentru a reduce edemul, spasmul
muscular, spasticitatea şi durerea.
Căldura uşoară care nu trece de 40 °C, în mod obişnuit, produce răspunsuri moderate în ceea ce
priveşte relaxarea şi un efect de alinare (a durerilor). Deasemenea iniţiază creşteri moderate ale
fluxului sangvin.
Aplicaţiile locale de căldură ridicată provoacă un efect mărit de irigare sangvină, prin
vasodilataţie, ce duce implicit la creşterea consumului metabolic, cu eliminarea metaboliţilor, dar
şi la o oxigenare mai bună a ţesuturilor. Aceleaşi efecte fiziologice apar şi ca rezultat a unei
inflamaţii locale, atunci când corpul depune eforturi pentru a creşte temperatura în acea zonă.
În mod normal, organismul creşte temperatura în inflamaţii acute sau în traume şi de aceea
folosirea căldurii este indicată doar în fazele subacute şi cronice, Prin folosirea temperaturii
terapeutice maxime se pot produce creşteri în alungirea ţesuturilor până la 2% din lungimea
iniţială. Temperatura indicată ar fi de 45 °C.
Principii fiziologice de utilizare a temperaturii scăzute
Răspunsurile fiziologice la aplicarea temperaturii scăzute sunt: vasoconstricţie iniţială,
reducerea metabolismului tisular, descreşterea vitezei de conducere nervoasă, reducerea
răspunsului aferenţelor musculare, vasodilataţie secundară şi o creştere a forţei musculare după
tratament. Aplicaţiile de frig care nu scad temperatura tisulară locală pot produce efecte la
distanţă cum ar fi: vasodilataţia generalizată şi o reducere a senzaţiei de durere.
Tapotarea uşoară paravertebrală se realizează cu o mână pe o latură a coloanei şi cealaltă mână
pe latura opusă. Se începe de la cervical şi când se ajunge spre sacru (coccis), se începe cu
cealaltă mână, fară nici o pauză timp de 3-4 minute. Efectul este de scădere a tonusului muscular
şi de calmare în general.

Elemente combinate proprio- şi exteroceptive


Contactele manuale Se au în vedere parametrii acestora: durata, locul şi presiunea exercitată de
kinetoterapeut. Dacă mişcarea trebuie întreţinută şi executată într-o anumită direcţie,
poziţionarea mâinilor se face deasupra agoniştilor pentru mişcarea respectivă.

Presiunea pe tendoanele lungi Dacă se menţine ferm o presiune cu mâna pe tendonul lung al
unui muşchi, realizăm o scădere a tensiunii musculare a respectivului muşchi, la pacienţii cu
hipertonii.

.
Elemente telereceptive
Văzul este cel mai important din acest punct de vedere, fiind aproape indispensabil pentru
învăţarea exerciţiilor kinetoterapice.

Olfacţia poate (influenţa), facilita sistemul nervos vegetativ.

Auzul Vocea şi tonul comenzilor trebuie adaptate comportamentului pacientului şi calităţii


răspunsului aşteptat, ele trebuind să fie clare, scurte şi repetate până la deplina lor înţelegere.
Comenzile se sistematizează în: pregătitoare şi pentru acţiune.
Comenzile pregătitoare preced acţiunea şi favorizează înţelegerea de către pacient a schemei de
mişcare pe care trebuie să o execute.
Comenzile pentru acţiune trebuie să fie coordonate cu solicitările fizice şi diferă în funcţie de
efort sau relaxare:
-în contracţiile izotonice comanda este "trage!" sau "împinge!;
-în contracţiile excentrice comanda este "rezistă!";
- în contracţiile izometrice comanda este "ţine!";
- pentru relaxarea voluntară comenzile sunt "lasă moale!" sau "dă drumul".
Tonul comenzilor se vor adapta astfel:
- ton puternic induce o stare de stres şi se utilizează pentru obţinerea stimulării maxime a
mişcării active; dacă va fi utilizat pentru o perioadă îndelungată va produce acomodarea
subiectului;
- ton moderat —» se utilizează când subiectul răspunde prin efortul maxim posibil; se adoptă şi
în comenzile pregătitoare;
- ton calm -» este utilizat în cazul subiecţilor anxioşi sau în mobilizările dureroase

Elemente interoceptive
Stimularea sinusului carotidian: are un efect depresor asupra centrilor medulari şi scade tonusul
muscular, este depresor asupra tensiunii arteriale şi creşte frecvenţa impulsurilor aferente. Aceast
element se obţine în poziţia patrupedă, prin aplecarea capului sau în decubit ventral, prin
aşezarea capului sub nivelul patului. Se foloseşte (la copii în special) şi în combinaţie cu
pendularea întregului corp (prin apucarea de către kinetoterapeut a gambelor pacientului)

4.2 Scheme de facilitate.

Generalităţi
H. Kabat a dezvoltat o metodologie de recuperare neuromotorie, numită de el "de facilitare
neuroproprioceptivă", în care sursa principală de informaţie proprioceptivă o constituie
contracţia musculară puternică; de aceea metoda face apel la efortul voluntar maximal din partea
bolnavului.

Observaţiile pe care s-a bazat Kabat sunt:


3. excitaţia subliminală necesară executării unei mişcări, poate fi întărită cu stimuli din alte surse,
care la rândul lor intensifică răspunsul motor;
4. facilitarea maximă se obţine prin exerciţiu intens, cu maximum de efort, sub rezistenţă;
5. majoritatea mişcărilor umane se fac în diagonală şi spirală, chiar şi inserţiile musculare şi
ligamentare fiind dispuse în diagonală şi spirală.

Principiile metodei de facilitare neuroproprioceptivă sunt următoarele:


• Dezvoltarea neuromotorie normală se face în sens cranio-caudal şi proximo-distal.
Mişcarea activă normală însă (ajunsă în stadiu de control motor de abilitate) se
derulează de la distal spre proximal.
• Dezvoltarea fetală este caracterizată de răspunsurile reflexe secvenţiale la stimuli
exteroceptivi (flexia gâtului precede extensia, adducţia umărului precede abducţia,
rotaţia internă o precede pe cea externă, apucarea obiectului precede lăsarea lui, flexia
plantară precede dorsiflexia, etc).
• Dezvoltarea comportamentului motor este legată de dezvoltarea receptorilor senzitivi,
vizuali, auditivi, etc.
• întregul comportament motor este caracterizat de mişcări ritmice, reversibile, executate
în amplitudini complete de flexie şi extensie.
• Dezvoltarea motorie intersegmentară implică mişcarea combinată a membrelor,
progresând de la bilateral simetric, la homolateral, şi de la bilateral asimetric, la alternări
reciproce ale membrelor superioare şi inferioare pe diagonale ce includ toate cele 4
extremităţi.
• Dezvoltarea motorie include şi inversarea rapidă dintre funcţiile antagoniste, cu
predominanţa la un moment dat a flexei sau a extensiei
• Dezvoltarea motorie (a secvenţialităţii mişcării), d.p.d.v. al direcţiei de mişcare, se face
în ordinea: de la verticală (flexie - extensie), la orizontală (de abducţie - adducţie), apoi
la diagonală (se asociază flexia - extensia cu abducţie-adducţie) şi spirală (se includ şi
rotaţiile).
• In comportament motor al adultului, postura şi mişcările combinate devin automate, pe
măsura dezvoltării performanţelor motorii; amplitudinea, frecvenţa mişcării precum şi
efortul necesar sunt selectate şi devin automate pe măsură ce se dezvoltă
performanţele motorii.
• Schemele globale ale mişcării sunt de obicei mai eficace în ceea ce priveşte facilitarea,
decât schemele analitice (de mişcare pe linia dreaptă); schemele sunt astfel executate
de mai multe grupe musculare, iar rezultatul va fi mai repede instalat deoarece intrarea
consecutivă în funcţie a muşchilor în cadrul lanţului biomecanic se realizează printr-un
torent de impulsuri, plecate din aria motorie respectivă a scoarţei, spre aceşti muşchi
(fenomen de "iradiere").

În concluzie, pe schemele de facilitare (numite şi scheme de iradiere) pentru obţinerea


rezultatului dorit se "lucrează" tehnici FNP, folosindu-se din plin elemente de facilitare.
Prin poziţionarea bolnavului se caută utilizarea influenţei reflexului tonic labirintic pentru
întărirea efortului de asistare necesar sau pentru asistarea mişcării solicitate. Din acest punct de
vedere, pentru recuperarea flexiei se recomandă poziţia de decubit ventral, iar pentru recuperarea
extensiei - decubitul dorsal. Poziţia semişezând (în şezlong) facilitează flexia membrului
superior. în poziţionarea bolnavului se ţinea seamă şi de forţa actuală a pacientului.
La poziţionarea în decubit lateral se au în vedere următoarele: capul să fie în prelungirea
trunchiului; menţinerea capului în poziţie neutră —> sul sub cap (cu grosime în funcţie de
lăţimea umerilor); linia călcâielor să fie în prelungirea părţii posterioare a trunchiului; poziţia
umărului şi şoldului să fie în plan mediofrontal, astfel încât intersecţia dintre o diagonală dusă
(imaginar) între spina iliacă antero-superioară şi partea posterioară a umărului pe de o parte şi
diagonala dusă între spina iliacă postero-superioară şi partea anterioară a umărului să fie pe
această linie mediofrontală .
Poziţia kinetoterapeutului este unul din factorii principali ai succesului terapeutic. Corpul se
poziţionează "pe" sau paralel cu diagonala schemei de mişcare, cu membrele inferioare uşor
flectate din genunchi, astfel încât să poată face transfer de greutate de pe un membru pe altul.
Contactul manual permite exercitarea de presiuni pe grupele musculare, tendoane, articulaţii,
cu scopul facilitării activităţii fusurilor neuromusculare. Contactul manual se face pe suprafaţa
tegumentară a grupului muscular de tratat, pe o linie corespunzătoare direcţiei în care va fi
aplicată rezistenţa, fară a "strânge" segmentul pacientului. Direcţia de aplicare a rezistenţei
"urmăreşte" tot timpul locul de unde a plecat diagonala. Priza Kabat clasică pentru mână, se face
pe suprafaţa palmară, prin apucarea cu mâna kinetoterapeutului a aceleaşi mâini a pacientului
(dreapta - la dreapta) astfel încât degetele 3-4-5 ale pacientului sunt prinse între policele şi
indexul kinetoterapeutului, iar mediusul şi inelarul kinetoterapeutului se găsesc între indexul şi
policele pacientului în timp ce degetul mic al kinetoterapeutului cuprinde primul metacarpian al
pacientului. Pentru facilitarea diagonalelor în care este implicată extensia degetelor-pumnului se
foloseşte priza Kabat inversată , ce se face dreapta - la stânga.
Cealaltă mână are funcţie tot de priză, dar ea se deplasează în funcţie de componenta de mişcare
căreia i se opune.
Iniţial, schemele de facilitare Kabat sunt efectuate pasiv, doar pentru determinarea limitelor
amplitudinii de mişcare.
Sincronizarea normală include contracţia muşchilor în secvenţe, ce decurg din mişcările
coordonate în aşa fel încât să fie realizate cursiv, fără acroşări. Iniţial (atunci când controlul
motor al pacientului este în primele trei stadii: mobilitate, stabilitate sau mobilitate controlată) se
execută mişcări intenţionale controlate de la proximal spre distal şi se trece apoi (în stadiul de
abilitate) la mişcări pornind dinspre distal. Dacă sincronizarea nu este realizată corect se vor
efectua scheme de mişcare fragmentate, iniţial distal şi apoi proximal; în toate diagonalele (atât
la membrele superioare cât şi la membrele inferioare) primul timp al schemelor de mişcare îl va
constitui rotaţia componentei (deşurubarea - despiralarea) de la care se începe iar ultimul timp
(ultima mişcare din cadrul diagonalei) va fi tot de rotaţie (de înşurubare - de spiralare).
De o mare importanţă este aprecierea exactă a capacităţii funcţionale a pacientului, deoarece
funcţiile musculare existente vor fi utilizate pentru facilitarea celor slabe sau absente. Dacă
componenta distală este prea slabă rezistenţa se va opune proximal până se obţine forţă de
contracţie suficientă în partea distală a extremităţii. Dacă este mai slabă componenta proximală
rezistenţa se aplică distal. Dacă şi în zona proximală şi distală forţa de contracţie este la fel de
slabă se vor executa contracţii izometrice în poziţii de scurtare pornind de la distal spre proximal.
După ce s-a obţinut răspunsul muscular în poziţia de scurtare, se trece la exersarea aceluiaşi
răspuns în poziţia de alungire. Astăzi nu se mai vorbeşte de rezistenţă maximală ci de rezistenţă
optimală, respectiv acea cantitate de rezistenţă ce dă cea mai bună iradiere, deoarece o rezistenţă
prea mare (valabil în special pentru componenta de rotaţie) poate duce la "ruperea" mişcării,
inclusiv a stabilizărilor.
Se porneşte întotdeauna de la poziţia de întindere a tuturor elementelor din respective schemă
de mişcare. întinderea nu trebuie să provoace durere pacientului. întinderea scurtă (pentru
provocarea reflexului miotatic) e bine să se facă pentru toate componentele articulare (inclusiv
rotaţiei).
Ca o variantă de execuţie a diagonalelor, se poate efectua (şi termina) mai întâi mişcarea în
distal (în pivoţii digitali şi distali - pumn, gleznă) iar apoi să se continue restul schemei, în
totalitate, începând şi încheindu-se în acelaşi timp. Noi preferăm efectuarea diagonalelor în aşa
fel încât "prima" mişcare (efectuată ori în proximal ori în distal, în funcţie de unde se porneşte),
înafara rotaţiei care este întotdeauna prima, să nu se termine (ca amplitudine) până când nu este
iniţiată şi "ultima" mişcare a schemei. Terminarea (ca amplitudine) a mişcărilor se va face însă în
ordinea în care ele au început (finalul fiind mişcarea de rotaţie). Pentru a facilita contracţia unui
muşchi nu este nevoie totdeauna să folosim întreaga amplitudine a unei scheme de mişcare
(astfel s-a ajuns la aşa numitele "variante" a diagonalelor membrelor).
Se evită în timpul diagonalelor membrelor mişcările de rulare a trunchiului. Exerciţiile se
execută în progresie, din ce în ce mai dificile şi mai complexe, din poziţii ce se apropie progresiv
de poziţia ortostatică şi de mers, folosind în special reacţiile statice de echilibru.
Denumirea diagonalelor membrelor (de flexie sau extensie) se face în funţie de mişcarea care
se face în pivotul proximal (articulaţia umărului respectiv şoldului).
Criticile aduse acestor metode de facilitare de tip Kabat-Knott-Voss sunt în principal
următoarele:
Norton şi Sahrmann exprimă dubii cum că pe de o parte folosirea întinderilor (atât prin poziţie,
cât şi prin reflexul miotatic declanşat) ca punct de pornire a contracţiei unui muşchi vor
îmbunătăţi performanţele acestuia din timpul activităţilor funcţionale în condiţiile absenţei
(pre)întinderilor, iar pe de altă parte faptul că o creştere a forţei musculare obţinută în acest fel va
avea o importanţă funcţională; referindu-se la tehnicile de facilitare aplicate pacienţilor spasici,
Tardieu afirma că "relaxarea obţinută în sală cu atâta trudă dispare la uşă";
Sbenghe afirmă faptul că s-a considerat greşit că dacă se reuşeşte prin tehnici de facilitare
dezvoltarea unor performanţe motorii, mai apoi coordonarea se va dezvolta de la sine, aşa cum se
întâmplă în copilărie;
lucrul sub rezistenţă comportă un efort deosebit din partea kinetoterapeutului şi de aceea, la
adult, metoda nu poate fi folosită decât de către kinetoterapeuţii robuşti.

Diagonalele pentru cap-gât. Diagonala de flexie şi rotaţie spre dreapta


Pacientul DD, capul-gâtul extinse înafara mesei de tratament, rotat spre stânga. Kinetoterapeutul
face priză sub bărbie, pe partea laterală dreapta şi cealaltă mână o ţine sub capul pacientului (în
eventualitatea unui colaps muscular). Pacientului i se cere să ridice capul şi să ducă bărbia la
umărul drept (umerii rămân pe masă).

Diagonala de extensie şi rotaţie spre stânga


Poziţia iniţială a pacientului este ca în poziţia finală a diagonalei de mai sus; kinetoterapeutul
face acum o priză pe partea lateral stânga a feţei. Se comandă pacientului să extindă capul şi să-1
roteze încercând să se uite înapoia umărului stâng.

Diagonalele pentru omoplat

Diagonala de ridicare anterioară

Pacientul în decubit heterolateral; omoplatul coborât şi addus. Kinetoterapeutul face prize pe


partea antero-superioară a umărului; genunchii uşor flectaţi.. Se cere pacientului să "tragă"
umărul spre nas. Rezistenţa se face sub formă curbă, astfel încât cotul să nu fie deasupra mâinii;
genunchii se extind progresiv; kinetoterapeutul poate folosi greutatea propriului corp. Se ajunge
în poziţia de ridicare şi abducţie a omoplatului.

Diagonala de coborâre posterioară


Pacientul în decubit heterolateral; omoplatul este ridicat şi abdus. Kinetoterapeutul face priză cu
o mână având emineţa tenară pe spina omoplatului, iar cealaltă mână se plasează cu spaţiul
dintre police şi index în unghiul scapular inferior. Se cere pacientului să "ducă" umărul spre
partea inferioară a toracelui posterior. Rezistenţa se face sub formă curbă, astfel încât cotul să nu
fie deasupra mâinii; genunchii kinetoterapeutului se flectează uşor. Se ajunge în poziţia de
coborâre şi adducţie a omoplatului

Diagonala de coborâre anterioară


Pacientul în decubit heterolateral; omoplatul este ridicat şi addus. Kinetoterapeutul face priză cu
o mână pe cotul heterolateral (în prelungirea braţului), iar cealaltă mână se plasează cu spaţiul
interpolicedigital în axila membrului heterolateral al pacientului. Se cere pacientului să "tragă"
umărul spre ombilic. Se ajunge în poziţia de coborâre şi abducţie a omoplatului.

Diagonalele pentru membrele superioare

Diagonala I de flexie - Mişcarea de jos în sus


Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei de tratament, membrul superior respectiv în uşoară
abducţie, rotat intern, cotul extins, antebraţul pronat, pumnul extins şi abdus, degetele abduse şi
extinse, capul orientat de partea membrului respectiv. Kinetoterapeutul efectuează cu o mână
priza Kabat, iar cealaltă mână se plasează pe braţul pacientului (se deplasează pe membrul
superior în funcţie de muşchii cărora li se opune rezistenţă şi în funcţie de tehnica FNP care se
execută)

Mişcarea (exemplificată de la proximal la distal) membrului superior al pacientului va descrie


o diagonală, ca şi cum ar lua ceva (un şal) din partea homolaterală şi ar arunca-o peste umărul
opus. I se cere pacientului să roteze extern umărul, să-1 flecteze şi adducă (cotul se poate flecta
uşor), să supineze antebraţul, să flecteze şi să adducă pumnul, să flecteze şi să adducă degetele
(în final se cere o supinaţie suplimentară a antebraţului). Capul P-lui se rotează de partea opusă,
urmărind mişcarea mâinii. Se ajunge în poziţia articulară inversă poziţiei iniţiale pentru toate
(excepţie face articulaţia cotului) articulaţiile membrului superior (conform mişcărilor care se cer
pacientului)
Diagonala I de extensie - Mişcarea de sus în jos
Din poziţia finală a primei diagonale de flexie, având însă priza Kabat inversată, membrul
superior al pacientului parcurge aceeaşi traiectorie dar în sens invers, ajungând în poziţia iniţială
a primei diagonale de flexie, efectuându-se mişcările corespunzătoare.

Varianta primei diagonale a membrelor superioare (pentru muşchii articulaţiei cotului)


In cazul variantei primei diagonalei de flexie, se porneşte din poziţia iniţială a diagonalei de
flexie , iar pe a doua jumătate a parcusului mişcării se cere şi se opune rezistenţă flexiei cotului,
astfel încât mâna pacientului ajunge în dreptul urechii de aceeaşi parte.
De aici, schimbându-se prizele, se porneşte varianta de extensie a primei diagonale, până la
poziţia iniţială, putându-se opune rezistenţă extensiei antebraţului pe brat.

Diagonala a Il-a de extensie - Mişcare de sus în jos


Pacientul este în decubit dorsal pe masa de tratament, membrul superior abdus din umăr la
aproximativ 150° şi rotat extern, cotul extins, antebraţul supinat, pumnul extins şi abdus,
degetele extinse şi abduse. Kinetoterapeutul execută cu o mână priza Kabat iar cu cealaltă mână
opune rezistenţă mişcărilor membrului superior (deplasând-o în funcţie de comenzi şi tehnicile
FNP abordate)..
Mişcarea (exemplificată de la distal la proximal): se cere pacientului mai întâi pronaţia
antebraţului, urmată de flexia şi adducţia degetelor, apoi flexia şi adducţia pumnului, pronaţia
antebraţului (cotul se poate uşor flecta), flexia, adducţia şi rotaţia internă a umărului. Capul P-lui
se rotează de partea opusă, urmărind mişcarea mâinii. Se ajunge în poziţia articulară inversă
poziţiei iniţiale pentru toate (excepţie face articulaţia cotului) articulaţiile membrului superior
(conform mişcărilor care se cer pacientului).

Diagonala a 11-a de flexie - Mişcarea de jos în sus


Din poziţia finală a celei de a doua diagonale de extensie, având însă priza Kabat inversată,
membrul superior al pacientului parcurge aceeaşi traiectorie dar în sens invers, ajungând în
poziţia iniţială a celei de-a doua diagonale de extensie, efectuându-se mişcările corespunzătoare.

Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor superioare (pentru muşchii articulaţiei cotului)
In cazul variantei de extensie se porneşte din poziţia iniţială a diagonalei a doua de extensie,
umărul se rotează intern şi se extinde, cotul se flectează (total), antebraţul se pronează, pumnul
se flectează şi adduce, degetele se flectează şi se adduc, astfel încât la final mâna ajunge în
dreptul peretelui lateral al toracelui de aceeaşi parte; mişcarea se execută la marginea mesei.
In cazul variantei de flexie a celei de-a doua diagonale, se porneşte din poziţia finală a
variantei diagonalei a doua de extensie, kinetoterapeutul inversând priza şi prin mişcările în sens
invers, putându-se efectua rezistenţă şi la mişcarea de extensie a cotului, se ajunge în poziţia
finală a diagonalei a doua de flexi

Diagonalele pentru centura pelviană


Diagonala de ridicare anterioară
Pacientul în decubit heterolateral; bazinul coborât şi rotat spre înafară (lateral). Kinetoterapeutul
face prize lombricale pe partea antero-cranială a spinei iliace antero superioare (fară să se apuce
spina prin flexia articulaţiilor interfalangiene); genunchii uşor flectaţi. Se cere pacientului să
"tragă" bazinul spre ombilic; genunchiul heterolateral al pacientului se lasă să se mişte.
Rezistenţa se face sub formă curbă, astfel încât cotul să nu fie deasupra mâinii; genunchii se
extind progresiv; kinetoterapeutul poate folosi greutatea propriului corp. Se ajunge în poziţia de
pelvis ridicat şi rotat spre înăuntru (medial)
Diagonala de coborâre posterioară
Pacientul în decubit heterolateral; bazinul este ridicat şi rotat spre înăuntru (medial).
Kinetoterapeutul face prize pe tuberozitatea ischiatică. Se cere pacientului să "ducă" bazinul spre
caudal şi să-1 roteze spre înafară (lateral). Rezistenţa se face sub formă curbă, astfel încât cotul
să nu fie deasupra mâinii; genunchii kinetoterapeutului se flectează uşor. Se ajunge în poziţia de
pelvis coborât şi rotat spre înafară (lateral)

Diagonala de coborâre anterioară


Pacientul în decubit heterolateral; pelvisul este ridicat şi rotat spre înafară (lateral).
Kinetoterapeutul face priză cu o mână pe genunchiul heterolateral (în prelungirea coapsei), iar
cealaltă mână face priză lombricală pe partea antero-cranială a spinei iliace antero superioare
(fară să se apuce spina prin flexia articulaţiilor interfalangiene) . Se cere pacientului să "împingă"
pelvisul spre caudal şi să-1 roteze spre înăuntru (medial). Se ajunge în poziţia de coborâre şi
rotaţie spre înăuntru (medială) a pelvisului.

Diagonala de ridicare posterioară


Pacientul în decubit heterolateral; pelvisul este coborât şi rotat spre înăuntru (medial).
Kinetoterapeutul face ambele prize pe creasta iliacă, în linie cu coapsa, cu degetele în direcţia
rezistenţei, . Se cere pacientului să "tragă" pelvisul cranial şi să-1 roteze spre înafară (lateral). Se
ajunge în poziţia de ridicare şi rotaţie spre înafară (laterală) a pelvisului

Diagonalele pentru membrele inferioare

Diagonala I de flexie - Mişcarea de jos în sus


Pacientul în decubit dorsal, şoldul extins (cât se poate; eventual sub planul mesei), uşor abdus şi
rotat intern, genunchiul extins, glezna extinsă, piciorul pronat, degetele flectate. Kinetoterapeutul
este de partea membrului respectiv; cu mâna omoloagă cuprinde piciorul peste ieste marginea
internă a piciorului şi pe partea dorsală a degetelor; cealaltă mână se plasează pe faţa antero-
internă a coapsei (eventual, abordează coapsa pe dedesupt - dacă greutatea membrului inferior
reprezintă o rezistenţă suficientă şi suntem nevoiţi să asistăm ridicarea lui),
Mişcarea (se exemplifică cu mişcarea de la distal la proximal): supinaţia piciorului, extensia
degetelor; flexia gleznei (genunchiul rămâne extins), adducţie, flexie şi rotaţie externă a şoldului.
Se ajunge în poziţia determinată de posibilităţile de amplitudine articulară şi echilibru (nu se
permite rularea corpului pacientului pe partea heterolaterală), conform mişcărilor effectuate.

Diagonala I de extensie - Mişcarea de sus în jos


Se face din poziţia finală a pacientului din diagonala I de flexie, kinetoterapeutul schimbând
priza de la nivelul piciorului pe partea plantară şi marginea laterală (policele se plasează pe
partea plantară a degetelor), iar cealaltă mână o plasează pe partea postero-externă a coapsei . Se
cere pacientului: pronaţia piciorului, flexia degetelor; extensia gleznei (genunchiul rămâne
extins), uşoară abducţie, extensie (cât este posibil) şi totală rotaţie internă a şoldului.

Varianta primei diagonale a membrelor inferioare (pentru muşchii articulaţiei genunchiului)


în cazul variantei primei diagonale de flexie, poziţia pacientului şi kinetoterapeutului se
modifică doar prin faptul că genunchiul pacientului este flectat în poziţia iniţială, iar atunci când
se ajunge cu gamba aproximativ la planul mesei se cere pacientului să extindă genunchiul,
ajungându-se tot în poziţia finală a primei diagonale de flexie.

In cazul variantei primei diagonale de extensie, poziţia pacientului şi kinetoterapeutului este


identică cu poziţia de pornire a primei diagonale de extensie, iar atunci când se ajunge cu gamba
spre planul mesei se cere pacientului să flecteze genunchiul, ajungându-se într-o poziţie
asemănătoare cu poziţia finală a diagonalei I de extensie, cu diferenţa că genunchiul este flectat
(priza de la nivelul piciorului este pe partea plantară şi marginea laterală, cu policele plasat pe
partea plantară a degetelor, iar cealaltă mână se află pe partea postero-externă a coapsei sau
gambei)

Diagonala a Il-a de flexie - Mişcarea de jos în sus


Pacientul se află în decubit dorsal, membrul inferior opus abdus la maxim din şold, iar membrul
inferior pe care se lucrează poziţionat astfel: uşor addus din şold, (poate fi şi aşezat peste celălalt
MI), rotat extern şi cât se poate de extins (pe planul patului sau peste celălalt membru inferior, în
cazul în care abducţia lui este deficitară), genunchiul extins, piciorul inversat, degetele flectate.
Kinetoterapeutul face o priză pe partea dorsală a piciorului, iar cealaltă mână o clasează oe fata
antero-externă a coapsei distale.

Diagonala a Il-a de extensie - Mişcarea de sus în jos


Din poziţia finală a diagonalei a Il-a de flexie, se schimbă doar prizele kinetoterapeutului pe
partea plantară a piciorului, respectiv pe partea postero-internă a coapsei distale. Prin mişcările
inverse (inversia piciorului, flexia degetelor, extensia, adducţia şi totala rotaţie externă a
şoldului) se ajunge în poziţia iniţială a diagonalei a Il-a de flexie (kinetoterapeutul rămânând cu
priza tot pe partea plantară a piciorului, cu policele pe degete şi cealaltă priză pe partea postero-
internă şi distală a coapsei).

Diagonalele trunchiului
Diagonalele trunchiului superior
. Diagonala de flexie şi rotaţie spre dreapta
Această diagonală este cunoscută sub numele de "despicat" (choping). Pacientul este poziţionat
în decubit dorsal; membrele superioare poziţionate astfel: membrul superior stâng în poziţia
iniţială a diagonalei a Il-a de extensie, iar membrul superior drept (apucând cu mâna partea
distală a antebraţului stâng) în poziţia iniţială a primei diagonale de extensie. Kinetoterapeutul
opune rezistenţa sau pe frunte şi mâini sau pe partea antero-superioară a trunchiului şi pe mâini.
Membrele superioare descriu diagonalele respective, în timp ce trunchiul se flectează (uşor) şi se
rotează înafară (ca şi în acţiunea de spart lemne)

Diagonalele trunchiului inferior


Diagonala de flexie şi rotaţie spre dreapta
Pacientul în decubit dorsal, membrele inferioare poziţionate astfel: membrul drept în poziţia
iniţială a primei diagonale de flexie, iar membrul stâng în poziţia iniţială a diagonalei a Il-a de
flexie; trunchiul inferior uşor rotat spre stânga . Kinetoterapeutul face prize pe partea dorsală a
picioarelor şi degetelor, iar cu cealaltă mână.

Diagonala de extensie şi rotaţie spre stânga


Pacientul în decubit dorsal, membrele inferioare poziţionate astfel: membrul drept în poziţia
iniţială a primei diagonale de extensie, iar membrul stâng în poziţia iniţială a diagonalei a Il-a de
extensie; trunchiul inferior uşor rotat spre dreapta . Kinetoterapeutul face prize pe partea plantară
a picioarelor şi degetelor, iar cu cealaltă mână pe partea postero-distală a coapselor şi uşor lateral
pe coapsa dreaptă. Menţinându-se genunchii extinşi membrele inferioare se vor deplasa pe
diagonalele respective, concomitent cu uşoara rotaţie spre stânga trunchiului inferior.

Aceeaşi diagonală se poate efectua pornind cu genunchii flectaţi şi rămânând cu ei flectaţi de-a-
lungul diagonalei până la capăt sau extinzându-se progresiv.
• Schema bilaterală simetrică (BS) - Executarea bilaterală a unei diagonale (1 sau 2) la membrele
superioare sau membrele inferioare. Ambele membre execută aceeaşi diagonală în acelaşi sens
(flexie sau extensie).
• Schema bilaterală asimetrică (BA) - Atunci când un membru execută de exemplu prima
diagonală şi celălalt diagonala a Il-a, dar ambele în acelaşi sens (flexie sau extensie).
• Schema bilaterală simetrică reciprocă (BSR) - Se execută ca la schema bilateral simetrică (BS)
dar în timp ce un membru face prima diagonală de flexie celălalt face prima diagonală de
extensie (deci diagonala este aceeaşi dar membrele "se duc" în sensuri opuse).
• Schema bilaterală asimetrică reciprocă (BAR) - Un membru face prima diagonală de flexie, iar
celălalt diagonala a Il-a de extensie. Schemele combinate ale membrelor superioare şi ale
membrelor inferioare sunt:
- scheme ipsilaterale, în care se mişcă extremităţi de aceeaşi parte a corpului (simetrice,
asimetrice, simetrice reciproce şi asimetrice reciproce);
- scheme contralaterale, în care se mişcă extremităţi de părţi opuse (simetrice, asimetrice,
simetrice reciproce şi asimetrice reciproce);
- scheme diagonale reciproce, în care extremităţi contralaterale se mişcă deodată în aceeaşi
direcţie, în timp ce extremităţi contralaterale opuse se mişcă în direcţii opuse (ca în mers)