Declaración médica de incapacidad

Nota: El asociado es el responsable de hacer llenar este formulario por el médico tratante ( Con letra legible) Reclamo No.
Fecha de diligenciamiento Apellido(s y nombre(s) del asociado incapacitado Documento de identidad
Año Mes Dìa
Fecha de Ocupación Empresa donde trabaja Teléfono/Cel.
nacimiento
Año Mes Dìa
Dirección de la residencia Ciudad Barrio Teléfono/Cel.

Apellido(s) y nombre(s) del médico tratante Especialidad

Direcciòn de la Oficina/Consultorio Ciudad Teléfono

Causa de la incapacidad Duración incapacidad Fecha

Médica Accidental Quirúrgica de inicio
Año Mes Día
Origen de la enfermedad Tiempo de evolución de la Habrá prórroga
Congénita enfermedad diagnosticada Si No
Adquirida

Fecha en la cual aparecieron los primeros síntomas de la enfermedad ó del accidente .

Año Mes Día
NIT.: 890.300.625-1

Asociado fué Tiempo de hospitalización Asociado permaneció en Tiempo en UCI.

hospitalizado Unid. de Cuidados Intensivos? Si No

Resumen de la historia clínica:

Coomeva Vigilado por la Superintendencia de la Economía Solidaria.

Justificación de la incapacidad:

Ha requerido otros conceptos de otros Especialidad: Fecha

profesionales por la misma patología ? Año Mes Día
Nombre de la Institución donde se efectuó la atención actual: Ciudad
Si No

Fecha en la cual el paciente El paciente ha estado anteriormente Fecha

incapacitado por la misma causa o Si No
dejó de trabajar Año Mes Día enfermedad Año Mes Dìa
Se encuentra actualmente Es prórroga Cuando podrá Indefinido
incapacitado el paciente Si No de incapacidad Si No asumir su trabajo
Año Mes Día Nunca

Firma Médico Tratante y sello Código profesional Fecha de elaboración

Espacio reservado para Coomeva

Solidaridad

Observaciones:

Fecha de recibo Firma

del formulario
Año Mes Día
SOL-003 Mod.Jul./2010