Sunteți pe pagina 1din 9

Diagnosticul clinic al

cariilor recurente
IVAR A. MJÖR, B.D.S., M.S.D., M.S., Dr.Odont.
Rezumat
Context.Diagnosticul clinic al cariilor recurente reprezintăcauza cea mai frecventă pentru
înlocuirea tuturor tipurilor de restaurări în practica stomatologică. Au fost raportate variaţii
semnificative în ceea ce priveşte diagnosticarea acestor leziuni şi s-a constatat că materialele
restaurative care eliberează fluor nu previn cu succes dezvoltarea cariilor recurente.

Tipuri de studii analizate.Autorul s-a concentrat pe studii practice din literatură.Acestea nu


sunt neapărat riguroase din punct de vedere ştiinţific, dar reflectă situaţii care se regăsesc în
realitate în cabinet. Au fost raportate puţine studii experimentale cu privire la cariile
recurente in vivo, dar studiile bacteriologice indică faptul că etiologia este similară cu cea a
cariilor primare.

Rezultate. Leziunile carioase recurente sunt localizate cel mai frecvent la marginea gingivală
a restaurărilor de clasa a II-a până la clasa a V-a. Cariile recurente sunt rareori diagnosticate
în cazul restaurărilor de clasa I. Diagnosticarea lor este dificilă şi este importantă deosebirea
lor de coloraţia marginală a obturaţiilor din răşini compozite. Chiar şi cele mai mici surplusuri
la acest nivel sunt predispuse la acumularea de placă bacteriană şi la dezvoltarea cariilor
recurente, care nu are legatură cu microinfiltraţia.

Implicaţii clinice.Având în vedere faptul că leziunile carioase recurente sunt localizate şi


limitate, se sugerează alternative la terapia de înlocuire a restaurărilor.Lustruirea ar putea fi
suficientă. Dacă nu, preparaţiile exporatorii în materialul de restaurare adiacent defectului
localizat poate să dezvăluie gradul de extindere al leziunii. Astfel de explorări indică, în mod
invariabil, faptul că leziunea nu progresează de-a lungul interfeţei dinte-restaurare.De aceea,
defectul poate fi reparat şi nu înlocuită întreaga restaurare.Repararea şi furniruirea
obturaţiilor conservă substanţa dentară integră.De asemenea, aceste proceduri simple cresc
durata de viaţă a restaurărilor.

Cuvinte-cheie.Carii recurente, prezentare de caz, microinfiltraţie, cercetare bazată pe


practică.
Termenul “carii recurente” denotă carii dentare la maginea restaurărilor. Fenomenul este
cunoscut încă de la începuturile stomatologiei restaurative şi stă la baza conceptului de
extensie preventivă al lui G. V. Black, unul dintre bine-cunoscutele concepte de preparare a
cavităţilor. Pentru că periajul dentar era singura metodă cunoscută de prevenire a cariilor
dentare în acele timpuri, o soluţie evidentă de prevenire a cariilor recurente era ca marginea
cavităţii sa fie plasată în zone accesibile curăţării prin periaj. Practica modernă apelează la
alte mijloace decât îndepărtarea ţesutulul dentar indemn, pentru scăderea riscului de
dezvoltare a cariilor recurente. Termenul acesta este utilizat predominant în America de
Nord. Pentru că acest tip de leziune se dezvoltă după îndepărtarea cariei iniţiale şi înlocuirea
ei cu material de restaurare, termenul “carii secundare” este folosit la scară mai largă în
Europa, pentru a descrie carii care s-au dezvoltat la marginea obturaţiilor.
În cadrul acestui articol, analizez informaţiile disponibile cu privire la cariile recurente,
inclusiv frecvenţa lor relativă ca motiv pentru înlocuirea diferitelor tipuri de restaurări,
localizarea leziunilor, bacteriologia lor, criteriile de diagnostic clinic şi tratamentul acestor
leziuni. În acest context, este important să deosebim cariile recurente de cariile primare şi de
cele restante. Cariile primare debutează şi progresează pe suprafaţa intactă a unui dinte
nerestaurat anterior.Cariile rămase intenţionat sau neintenţionat în urma tratamentului
restaurativ sunt considerate “carii restante”, care se pot afla la marginea cavităţii sau în
dentina de sub restaurare.

FRECVENŢA CARIILOR RECURENTE DIAGNOSTICATE


Încă din vremea lui G.V.Black, studiile arată că peste tot în lume, cel mai frecvent motiv
pentru înlocuirea tuturor tipurilor de restaurări pe dinţi temporari şi permanenţi este
diagnosticul cariilor recurente. Acesta este cazul a între 45 şi 55% dintre restaurările la
pacienţii adulţi. Această proporţie înclină mai mult către obturaţiile din amalgam decât către
cele din răşini compozite şi mai puţin către cele realizate pe dinţi temporari decât cele de pe
dinţi permanenţi, datorită procentului mare de fracturi ale restaurărilor şi a prezenţei relativ
scurte pe arcadă a acestor dinţi. Cariile recurente şi colorarea marginală a obturaţiilor din
răşini compozite reprezintă o proporţie mai însemnată a înlocuirilor de restaurări decât
cariile recurente adiacente obturaţiilor din amalgam. În practica stomatologică generală,
incidenţa înlocuirilor acestor restaurări în urma diagnosticului cariilor recurente este mult
mai ridicată decât în studiile clinice controlate, unde cariile recurente constituie 2-3% dintre
eşecuri.
Proporţia dintre înlocuirea obturaţiilor şi realizarea obturaţiilor primare în practica generală
este de 80:20 pentru restaurările din răşini compozite şi de 70:30 pentru cele din amalgam,
fiind raportate chiar şi proporţii mai mari. Studii mai recente plasează aceste proporţii la
aproximativ 50:50 în cazul restaurărilor dinţilor permanenţi. Există numeroşi factori care
influenţează aceste proporţii, printre care vârsta populaţiei studiate şi rata înlocuirilor care
este mai ridicată la dinţii permanenţi ai adolescenţilor decât la ai adulţilor şi mai scăzută în
dentiţia primară. De asemenea, un rol important îl joacă şi statusul de sănătate orală al
pacienţilor şi participarea lor la programele de prevenţie.
Pe baza informaţiilor relatate, se poate concluziona că diagnosticul clinic al cariilor recurente
constituie o parte majoră din tratamentele stomatologice realizate în practică.Aceasta
rezultă în tratamente restaurative în valoare de miliarde de dolari, la nivel internaţional. De
aceea, este important să analizăm toate cunoştinţele disponibile cu privire la natura cariilor
recurente şi să explorăm potenţialele terapii profilactice sau alternative pentru înlocuirea
restaurărilor care au primit acest diagnostic.

LOCALIZAREA CARIILOR RECURENTE DIAGNOSTICATE CLINIC


Au fost realizate studii în care medicilor stomatologi li s-a cerut să indice pe nişte diagrame
dentare unde anume apar cariile recurente şi extinderea restaurărilor adiacente lor. Aceste
studii au arătat că leziunile recurente apar predominant la nivelul marginilor gingivale ale
restaurărilor de toate tipurile, clasa a II-a până la a V-a, fiind rareori asociate cu obturaţiile de
clasa I sau cu porţiunile ocluzale ale restaurărilor de clasa a II-a. În ceea ce priveşte
suprafeţele ocluzale, au fost observate mai frecvent carii secundare lângă obturaţiile din
răşini compozite decât lângă cele din amalgam, concluzie care nu surprinde clinicienii
experimentaţi.
Numeroşi factori pot predispune un pacient la carii recurente la marginea gingivală a
obturaţiilor. Această zonă este mai expusă contaminării de către fluidul gingival in timpul
tratamentului şi de către salivă, care se poate infiltra printre matrice si marginea cavităţii, în
special în absenţa digăi. Imediat după inserţia primei mase de material de restaurare, acesta
acoperă podeaua gingivală şi face dificilă sau chiar imposibilă inspecţia vizuală. Deficienţele
de adaptare a materialelor de restaurare pot produce goluri, care la rândul lor, pot duce la
apariţia cariilor recurente. Contracţia la polimerizare a materialelor pe bază de răşini are
tendinţa de a produce spaţii la marginea gingivală, atunci când lumina de polimerizare este
utilizată dinspre ocluzal. De asemenea, adeziunea la dentină sau la cement radicular este
mai puţin eficientă la marginea cervicală a cavităţii, decât adeziunea la smalţ. De aceea,
contracţia la polimerizare are tendinţa de a trage materialul dinspre marginea gingivală a
cavităţii, frecvent situată la nivelul dentinei sau a cementului. Mai mult, aspectul gingival al
restaurărilor este cel mai greu de igienizat de către pacient, cu atât mai mult cu cât acesta
este poziţionat interproximal. În cele din urmă, marginile gingivale ale restaurărilor de clasa
a II-a până la a V-a sunt greu de examinat clinic, pentru ca nu pot fi inspectate vizual direct,
iar sonda are tendinţa să se blocheze, chiar dacă marginea gingivală este cariată sau nu. De
aceea, un număr considerabil de factori predispun pacientul la apariţia şi diagnosticarea
cariilor recurente la marginea gingivală a restaurărilor.
BACTERIOLOGIA CARIILOR RECURENTE
Microbiologiei cariilor recurente i s-a acordat puţină atenţie. Kidd şi colegii au facut culturi
cu dentină recoltată de la diferite nivele ale joncţiunii smalţ-dentină, în timpul preparării
cavităţii, cu digă şi nu au găsit diferenţe semnificative statistic între microflora din mostrele
din cavităţile cu carii primare, respectiv recurente. Cantitatea de placă bacteriană şi
cariogenicitatea sa la marginile restaurării depinde de materialul de restaurare. Aceste
rezultate indică faptul că materialele pe bază de răşini acumulează mai multă placă
bacteriană şi că aceasta este mai cariogenă decât cea de la nivelul amalgamului, a cimentului
silicat sau a glassionomerului. Studiile bazate pe practică au arătat ca nu există diferenţe
între frecvenţa relativă a înlocuirilor acestor restaurări datorită diagnosticului cariilor
recurente, cu exceptia restaurărilor cu ciment silicat, despre care se cunoştea că previn
apariţia lor, dar care se dizolvă in situ. Aceste descoperiri ridică pe bună dreptate întrebări cu
privire la diagnostic. Chiar este vorba despre carii?
Microinfiltraţia a fost şi ea asociată cu dezvoltarea cariilor recurente, dar aceasta viziune este
pusă la îndoială. Un studiu arată că fisurile mai mici de 35-50µm la interfaţa dinte-restaurare
nu predispun pacientul la apariţia cariilor recurente, pe când cele mai mari o fac. Oricum,
cele mai multe dovezi indică faptul că nu există o relaţie de interdependenţă între
dimensiunea fisurii la interfaţa dinte-obturaţie şi dezvoltarea cariilor recurente, decât în
situaţia micro-infiltraţiei, care apare cand fisurile depăşesc 250-400µm. Aşadar cariile
recurente nu se dezvoltă neapărat în urma micro-infiltraţiilor la nivelul dinte-restaurare, ci
ele sunt leziuni de suprafaţă, similare cariilor primare care apar pe suprafeţe netede.
Prezenţa chiar şi a celor mai mici surplusuri, dificil de depistat clinic, predispun pacientul la
dezvoltarea de carii recurente, indicând faptul că acumularea de placă este un factor
predispozant important în dezvoltarea cariilor recurente. Cea mai bună dovadă clinicăa
faptului că micro-infiltraţia nu duce la dezvoltarea cariilor se găseşte observând fisurile din
dinţi (Fig. 1, Fig.2), la nivelul cărora nu se formează niciodată carii, dar care în mod clar se
colorează în timp, la fel ca interfaţa dintre dinte si restaurarea fizionomică. Petele sunt
considerate a fi componente proteice din interiorul fisurilor, similare ca şi compoziţie cu
pelicula dobândită, prezentă în mod normal pe toate suprafeţele dentare şi ale obturaţiilor.
Au fost identificate bacterii la interfaţa restaurare-cavitate, care determină reacţii pulpare în
cadrul experimentelor pe termen scurt pe dinţii nou-erupţi.Această descoperire nu trebuie
însă confundată cu dezvoltarea cariilor recurente. În acest context, trebuie reţinut şi faptul
că cele mai multe bacterii orale sunt non-patogene şi că bacteriile identificate prin tehnici
histobacteriologice ar putea să nu fie cariogene.

DIAGNOSTICUL CARIILOR RECURENTE


Cariile recurente de la nivel proximal sau gingival al restaurărilor pot fi diagnosticate cu
ajutorul radiografiilor, dacă radiaţia trece printr-un unghi optim faţă de leziune. Faptul că
materialele de restaurare sunt radioopace ar putea să ascundă parţial sau total leziunea
(Fig.3, Fig.4). Efectul burnout care apare adesea la nivel cervical, poate să facă dificilă
interpretarea. În general, doagnosticul cariilor recurente este lipsit de consecvenţă, iar
variaţiile de diagnostic între clinicieni sunt uluitoare. Aceste diferenţe reflectă subiectivismul
caracteristic acestei arii.Coloraţiile de la marginea restaurărilor fizionomice sunt greu de
deosebit de cariile recurente.Ca şi în cazul fisurilor, şanţurilor şi fosetelor, coloraţia nu este
un factor predictibil în prezenţa cariilor recurente; de fapt, singurul diagnostic cert este
prezenţa leziunii cavitare propriu-zise la acest nivel.
Bazându-ne pe dovezile disponibile şi pe experienţa clinică, marginile colorate, neregulate şi
cariile recurente sunt defecte localizte care pot fi reparate sau furniruite. În acest context,
este demn de luat în vedere faptul că marginile neregulare la nivelul restaurările sunt
caracteristice atât pentru restaurările ocluzale cu amalgam şi cu răşini compozite. În orice
caz, ele dezvoltă rareori leziuni carioase, pentru că leziunile recurente nu prea apar la nivel
ocluzal.
TRATAMENTUL CARIILOR RECURENTE
Diagnosticul clinic al cariilor recurente a dus, invariabil, la înlocuirea obturaţiei afectate. Dar
această abordare clinică a problemei este pusă la îndoială. Dacă leziunile recurente apar de
obicei ca defecte marginale, nu ca şî carii, este puţin probabil ca fluorul sau alte materiale
care eliberează agenţi carioprofilactici să reducă frecvenţa cu care ele apar, cu excepţia
cazurilor când pacienţii suferă de xerostomie. Studiile clinice care vizează motivele înlocuirii
obturaţiilor, arată că cel mai frecvent, cimentul glass-ionomer este îndepărtat din cauza
prezenţei cariilor recurente. Din nou, trebuie avut în vedere diagnosticul clinic.

Studiile in vitro au arătat că cimenturile glassionomer reduc incidenţa şi severitatea cariilor


recurente, dar acest aspect nu a fost verificat clinic, fapt care sugerează că ar trebui să fim
precauţi când aplicăm clinic rezultate obţinute in vitro. Bazându-ne pe dovezile disponibile,
care indică diagnosticul cariilor recurente ca defecte localizate de suprafaţă, adiacente
retaurărilor, recomandăm o reevaluare aabordării terapeutice. Trebuie reţinut faptul că
modificarea de culoare este un semn de carie. Altul este înmuierea ţesuturilor, inclusiv
dezintegrarea acestora şi formarea cavităţii. Pe măsură ce leziunea progresează spre dentină,
umectarea ei constituie un criteriu clinic relevant. Aceste trei caracteristici ale leziunilor
carioase – înmuierea ţesuturilor, colorarea lor şi umectarea leziunii – sunt esenţiale pentru
deosebirea între cariile active şi cele oprite în evoluţie. Această diferenţiere se face, de
rutină, în cazul cariilor primare şi are implicaţii terapeutice. Cu toate acestea, asemenea
diferenţieri nu se fac şi în cazul leziunilor recurente. Practicienii ar trebui sa ia în consideraţie
repararea şi furniruirea oricăror defecte localizate la marginea restaurărilor, inclusiv a cariilor
recurente diagnosticate, în loc să realizeze o înlocuire în înregime a acestora. Eu am aplicat
cu succes această abordare în ultimii 3-4 ani, în aşa o măsură încat a devenit o procedură de
rutină. Zonele cu coloraţie adiacente restaurărilor pot fi greşit diagnosticate ca şi leziuni
carioase recurente. Ocazional, coloraţiile marginale localizate sunt cauzate de pigmenţi de
sub masa de răşină. Utilizarea unei freze fine pentru finisare poate rezolva această problemă.
Alteori, coloraţia nu poate fi îndepărtată prin frezare şi se realizează o mică preparaţie
exploratorie. Imaginile de la 7 la 9 ilustrează procedura clinică pe care am adoptat-o intr-un
caz în care restaurările de clasa a V-a de la nivelul incisivului lateral, al caninului şi al
premolarului prezentau coloraţii la marginea gingivală. Incisivul lateral prezenta astfel de
coloraţie şi la marginea incizală a restaurării. Toate obturaţiile au fost diagnosticate ca
prezentând carii recurente şi s-a planificat înlocuirea lor.

Sub îndrumarea mea, un student a încercat să


îndepărteze prin frezare coloraţia de la marginea
incizală a restaurării, dar nu a reuşit, aşa că a ales
abordarea acesteia dinspre obturaţie,
îndepărtând astfel coloraţia. Preparaţia
exploratorie obţinută aşa a furnizat informaţii în
privinţa gradului de extindere al leziunii şi a
îndepărtat şi pata. Studentul a confirmat natura
localizată a defectelor (Fig.8) şi le-a pregătit
pentru reparaţie îndepărtând mici părţi din
materialul de restaurare pe bază de răşini adiacent marginilor colorate.Pentru că defectele
nu erau profunde la interfaţa dinte-restaurare, cavităţile obţinute au fost considerate
potrivite pentru reparaţie utilizând o tehnică de restaurare convenţională.Studentul a
reparat apoi defectele (Fig.9). La fel s-a procedat şi în cazul restaurărilor din amalgam.
Programele de studiu cu privire la defectele localizate de la nivelul restaurărilor arată că
reparaţia, nu înlocuirea parţială a restaurărilor este adoptată frecvent ca alternativă a
înlocuirii integrale. În America de Nord, aproximativ 71% dintre şcolile de stomatologie
învaţă studenţii cum să repare restaurările pe bază de răşini compozite. Majoritatea şcolilor
consideră că reparaţia este o măsură definitivă de tratament, cu durată medie de viaţă de 4
ani. Mai mult, abordarea minim invazivă a stomatologiei face apel la repararea şi nu la
înlocuirea restaurărilor cu defecte marginale localizate.
Recenziile din literatură şi studiile in vitro cu privire la adeziunea dintre materialele vechi şi
noi utilizate pentru reparaţia restaurărilor din răşini compozite sau amalgam indică faptul că
adeziunea dintre cele două nu este la fel de puternică precum cea dintr-un bloc omogen de
material, dar este considerată a fi acceptabilă clinic. Este necesară o atenţie sporită la
tehnica de lucru. Prepararea retenţiilor în materialul vechi nu este neapărat indicată, dată
fiind dificultatea de umplere a acestor retenţii. Experienţa mea clinică în privinţa reparaţiilor
restaurărilor din amalgam confirmă rezultatele la care au ajuns Smales şi Hawthorne.
Restaurările din răşini compozite pot fi de asemenea reparate şi furniruite cu succes,
longevitatea acestor restaurări fiind obiectul mai multor studii.

CONCLUZII
Un grad de incertitudine există cu privire la diagnosticul clinic al cariilor recurente. O
recenzie din literatură demonstrează o importantă diferenţă în diagnosticarea lor, printre
clinicieni. Sondajele au arătat variaţii însemnate sau lipsa criteriilor clare de caracterizare a
acestor leziuni. Dinţii cu coloraţii marginale ale restaurărilor şi margini neetanşe, pe care
vârful sondei le agaţă sunt eronat diagnosticate ca având carii recurente. Se pare că numai
leziunile cu adevărat cavitare adiacente restaurărilor indică leziuni carioase recurente
adevărate. Dacă sunt localizate interproximal, aceste leziuni pot fi diagnosticate radiologic, în
condiţii favorabile. Toate aceste defecte marginale ale restaurărilor pot fi reparate sau
furniruite. Dacă inclusiv după utilizarea tuturor metodelor recunoscute de diagnostic mai
există dubii, o cavitate exploratorie realizată la marginea obturaţiei va determina gradul ei de
extindere şi va permite formularea unui diagnostic cert, care va sugera necesitatea reparaţiei
sau a înlocuirii restaurării.