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MANUAL

DO RESIDENTE
de Clínica Médica
EDITOR
MÍLTON DE ARRUDA MARTINS

COORDENADORES
MARIA HELENA SAMPAIO FAVARATO
RAFAEL SAAD
CHRISTIAN VALLE MORINAGA
LÍGIA FIDELIS IVANOVIC
MARIA CECÍLIA PAVANEL JORGE
JÚLIO CÉSAR DE OLIVEIRA
SOLANGE APARECIDA PETILO DE CARVALHO BRICOLA

2a
EDIÇÃO
Revisada
e ampliada
SUMÁRIO

Prefácio da 2ª edição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XL 15 Icterícia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46


Prefácio à 1ª edição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLI Christian Valle Morinaga
16 Hepatomegalia e esplenomegalia. . . . . . 47
Apresentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLII
Rafael Kitayama Shiraiwa
Lista de abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLIII 17 Elevação de enzimas hepáticas. . . . . . . . 50
Luiz Filipe Gottgtroy Lopes de Carvalho
seção 1  AVALIAÇÃO DOS SINAIS E SINTOMAS
E ALTERAÇÕES LABORATORIAIS seção 2  PROMOÇÃO DA SAÚDE
CHRISTIAN VALLE MORINAGA, MARIA CECÍLIA CHRISTIAN VALLE MORINAGA,
PAVANEL JORGE MARIA HELENA SAMPAIO FAVARATO
1 Febre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 18 Avaliação clínica periódica . . . . . . . . . . . 53
Beatriz Cardoso de Mello Tucunduva Margarido Christian Valle Morinaga
2 Perda de peso involuntária. . . . . . . . . . . . . 4 19 Estratégias de aconselhamento . . . . . . . 54
Renata Kobayasi Renata Kobayasi, Alfredo Almeida
3 Adenomegalia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Pina de Oliveira
Larissa Argenau Marques 20 Alimentação saudável . . . . . . . . . . . . . . . 56
4 Artrite e artralgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Maria Helena Sampaio Favarato
Letícia Miranda Alle 21 Atividade física saudável . . . . . . . . . . . . . 62
5 Edema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Tiago Lazzaretti Fernandes, Felipe Hardt
Fabio Gomes Pereira, Fernanda Domingos Giglio 22 Abordagem da sexualidade. . . . . . . . . . . 64
6 Fadiga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Arlene Maria Perez
Evelize Naomi Inoue 23 Cessação de tabagismo . . . . . . . . . . . . . . 70
7 Alteração aguda do nível de Ana Paula de Souza Borges, Renata Kobayasi
consciência. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 24 Rastreamento do uso de álcool . . . . . . . 73
Alice de Queiroz Constantino Miguel Lígia Fidelis Ivanovic
8 Alterações do equilíbrio, tontura 25 Aconselhamento preventivo. . . . . . . . . . . 75
e vertigem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Alfredo Almeida Pina de Oliveira, Ana
Luis Fernando Rangel Claudia Camargo Gonçalves Germani,
9 Síncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Anna Maria Chiesa, Mario Ferreira Junior
Ricardo César Campos Deveza e Silva 26 Imunização no adulto. . . . . . . . . . . . . . . . . 78
10 Dispneia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Ana Paula de Souza Borges
Victor Pinto da Silva 27 Adesão ao tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . 80
11 Tosse e hemoptise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Lígia Fidelis Ivanovic
Ramiro Andres Traverso Sienra
12 Derrame pleural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 seção 3  AVALIAÇÃO E CUIDADOS CLÍNICOS
Bernardo Vergara Reichert PERIOPERATÓRIOS
13 Náusea e vômitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
LÍGIA FIDELIS IVANOVIC, RAFAEL SAAD, JÚLIO
Cecília Hirata Terra
CÉSAR DE OLIVEIRA
14 Ascite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Christian Valle Morinaga 28 Avaliação inicial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Júlio César de Oliveira, Lígia Fidelis Ivanovic

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XXX 29 RISCO CARDÍACO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 45 Meios físicos em reabilitação . . . . . . . . 133
Júlio César de Oliveira Lilian Braighi Carvalho, Danielle Bianchini
30 Risco pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Rampim
MANUAL DO RESIDENTE DE CLÍNICA MÉDICA

Rafael Saad 46 Cinesioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138


31 Risco renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Danielle Bianchini Rampim, Lilian Braighi
Lígia Fidelis Ivanovic Carvalho
32 Risco hepático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Lígia Fidelis Ivanovic seção 6  DOENÇAS NEUROLÓGICAS
33 Risco de tromboembolismo venoso . . . . 97 DANIEL CIAMPI DE ANDRADE
Júlio César de Oliveira
34 Risco de delirium perioperatório. . . . . . . 99 47 Roteiro básico de exame neurológico . 139
Isabella F. Gattás Vernaglia, Luiz Antonio Rubens Gisbert Cury
Gil Júnior 48 Cefaleia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
35 Risco de sangramento. . . . . . . . . . . . . . . 102 Fernanda Valério da Silva, Luiz Henrique
Maria Helena Sampaio Favarato Dourado, Daniel Ciampi de Andrade,
36 Risco de insuficiência adrenal Manoel Jacobsen Teixeira
secundária no pós-operatório. . . . . . . . 103 49 Acidente vascular cerebral (AVC). . . . . 152
Rafael Saad Adriana Bastos Conforto, Leonardo C.
37 Risco de endocardite infecciosa. . . . . . 104 Welling, Eberval Gadelha Figueiredo
Júlio César de Oliveira 50 Traumatismo cranioencefálico
38 Perioperatório em situações e raquimedular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
especiais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Robson Luis Oliveira de Amorim,
Maria Cecília Pavanel Jorge, Lígia Fidelis Wellingson Silva Paiva, Almir Ferreira de
Ivanovic Andrade
39 Manejo de medicamentos no 51 Hipertensão intracraniana. . . . . . . . . . . 164
perioperatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Leonardo de Moura Sousa Júnior,
Maria Helena Sampaio Favarato, Rafael Saad Guilherme Lepski
52 Meningites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
seção 4 DOR Luis dos Ramos Machado, José Antonio
Livramento, Liliana Scaff Vianna
MARIA HELENA SAMPAIO FAVARATO
53 Síndromes convulsivas. . . . . . . . . . . . . . 175
40 Manejo farmacológico da dor. . . . . . . . 115 Luiz Henrique Martins Castro
Ricardo Galhardoni, Manoel Jacobsen 54 Doenças desmielinizantes . . . . . . . . . . . 193
Teixeira, Daniel Ciampi de Andrade Samira Apóstolos
41 Uso e rotação de opioides . . . . . . . . . . . 121 55 Neuropatias periféricas . . . . . . . . . . . . . 197
Maria Helena Sampaio Favarato, Júlio César Angelina Maria Martins Lino
de Oliveira, Solange Aparecida Petilo de 56 Paralisias flácidas agudas. . . . . . . . . . . 201
Carvalho Bricola Angelina Maria Martins Lino
42 Manejo não farmacológico da dor . . . . 126 57 Síndromes parkinsonianas. . . . . . . . . . . 206
Thiago Medina Brazoloto Egberto Reis Barbosa, João Carlos Papaterra
Limongi
seção 5  MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO
MOISÉS DA CUNHA LIMA seção 7  DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS
MÁRCIO EDUARDO BERGAMINI VIEIRA
43 Medicina física e reabilitação. . . . . . . . 130
Moisés da Cunha Lima, Malcon Carvalho 58 Alcoolismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Botteon Marco Antonio Abud Torquato Junior,
44 Avaliação funcional. . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Érika Fernandes Costa Pellegrino, Gustavo
Malcon Carvalho Botteon, Moisés da Cunha Carneiro Gomes Leal, Alexandre Jack
Lima, Mariane Tateishi Dwan, Arthur Hirschfeld Danila, Caio
Borba Casella, Alberto Zaba Neto

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59 Dependência e abstinência de seção 9 NUTROLOGIA XXXI
drogas lícitas e ilícitas. . . . . . . . . . . . . . . 219 PAULA MACHADO GUIDI
Claudia Schimidt, Márcio Eduardo

sumário
Bergamini Vieira 74 Avaliação nutricional. . . . . . . . . . . . . . . . 308
60 Transtornos de ansiedade . . . . . . . . . . . 224 Paula Machado Guidi, Melina Gouveia
Bruna Avellar de Paula Pereira, Lucas Ito Castro
Suguikawa, Eduardo de Castro Humes 75 Desnutrição. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
61 Depressão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Paula Machado Guidi, Melina Gouveia
Caio Borba Casella, Eduardo de Castro Castro
Humes 76 Principais carências vitamínicas
62 Estados reacionais e luto. . . . . . . . . . . . 235 na prática clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Márcia Morikawa, Arthur Hirschfeld Paula Machado Guidi, Melina Gouveia
Danila Castro
63 Transtornos somatoformes. . . . . . . . . . . 237 77 Nutrição nas principais síndromes
Fábio Scarpelli Fazio, Caio Borba Casella clínicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
64 Transtornos alimentares. . . . . . . . . . . . . 239 Paula Machado Guidi, Melina Gouveia
Márcia Morikawa, Luisa Shiguemi Sugaya Castro
65 Psicoses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 78 Terapia nutricional no doente crítico. . 319
Érika Fernandes Costa Pellegrino, Eduardo Paula Machado Guidi, Melina Gouveia
de Castro Humes Castro
66 Manejo de quadros de agitação 79 Nutrição após cirurgia bariátrica . . . . . 325
psicomotora. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Paula Machado Guidi, Melina Gouveia
Márcia Morikawa Castro

seção 8  DOENÇAS ENDOCRINOLÓGICAS seção 10 HIPERTENSÃO


DANIEL FIORDELISIO DE CARVALHO MARIA HELENA SAMPAIO FAVARATO

67 Diabetes mellitus (DM) . . . . . . . . . . . . . . 247 80 Hipertensão essencial. . . . . . . . . . . . . . . 327


Amanda Cardoso Montal, Rodrigo Maria Helena Sampaio Favarato
Bomeny de Paulo 81 Hipertensão secundária. . . . . . . . . . . . . 336
68 Doenças da tireoide. . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Desiderio Favarato
Daniel Fiordelisio de Carvalho, 82 Urgências e emergências
Leila Suemi Harima Letaif hipertensivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
69 Doenças osteometabólicas . . . . . . . . . . 267 Cesar de Albuquerque Gallo, Maria
Manuela Giuliani Marcondes Rocha Braz Helena Sampaio Favarato
70 Dislipidemias (DLP) . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Flávia Kastropil Teixeira, Maria Cecília seção 11  DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Pavanel Jorge LUCAS JOSÉ TACHOTTI PIRES
71 Obesidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
83 Fundamentos de eletrocardiografia. . . 346
Daniel Fiordelisio de Carvalho, Gustavo
Rafael Saad
Daher
84 Arritmias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
72 Doenças das adrenais. . . . . . . . . . . . . . . 286
Luciana Sacilotto
Daniel Soares Freire, Maria Adelaide
85 Insuficiência cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . 365
Albergaria Pereira
Fabiana Goulart Marcondes-Braga,
73 Doenças da hipófise . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Luis Fernando Bernal da Costa Seguro,
Andrea Glezer, Cristina Bellotti Formiga
Fernando Bacal
Bueno, Felipe Henning Gaia Duarte,
86 Dor torácica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Marcio Carlos Machado, Raquel Jallad,
Fernando Ramos de Mattos
Thais de Paula Sickler, Marcello
87 Doença isquêmica do coração . . . . . . . 379
Delano Bronstein
Fernando Ramos de Mattos, Tatiana de
Carvalho Andreucci Torres Leal

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XXXII 88 Febre reumática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 seção 13  DOENÇAS GASTROINTESTINAIS
Guilherme Sobreira Spina, Tarso Augusto MAIRA ANDRADE NACIMBEM MARZINOTTO,
Duenhas Accorsi DANIEL MAKOKO NAKAGAWA
MANUAL DO RESIDENTE DE CLÍNICA MÉDICA

89 Valvopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Antônio Sérgio de Santis Andrade Lopes, 107 Diarreia aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
Lucas José Tachotti Pires, Flávio Tarasoutchi Rodrigo Vieira Costa Lima, Matheus Freitas
90 Endocardite infecciosa. . . . . . . . . . . . . . 400 Cardoso de Azevedo
João Ricardo Cordeiro Fernandes 108 Diarreia crônica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
91 Pericardiopatias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 Guilherme Marques Andrade, Matheus
Thiago Luis Scudeler Freitas Cardoso de Azevedo
92 Morte súbita cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . 412 109 Colite pseudomembranosa. . . . . . . . . . . 495
Fernando Vissoci Reiche, Antonio Carlos Munique Kurtz de Mello, Matheus Freitas
Bacelar Nunes Filho Cardoso de Azevedo, Maira Andrade
93 Tromboembolismo venoso. . . . . . . . . . . 416 Nacimbem Marzinotto
Luciana Tamie Kato Morinaga 110 Doença inflamatória intestinal. . . . . . . . 497
94 Doenças da aorta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 Matheus Freitas Cardoso de Azevedo,
Fernando Vissoci Reiche Guilherme Marques Andrade
95 Isquemia mesentérica. . . . . . . . . . . . . . . 436 111 Doença celíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Fábio Rodrigues Ferreira do Espírito Santo Thales Simões Nobre Pires, Matheus Freitas
96 Insuficiências arterial e venosa Cardoso de Azevedo
periféricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 112 Obstipação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
Grace Carvajal Mulatti, André Brito Rodrigo Vieira Costa Lima, Natália Sousa
Queiroz Freitas Queiroz
97 Linfedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 113 Abdome agudo inflamatório. . . . . . . . . . 508
André Brito Queiroz, Grace Carvajal Guilherme Marques Andrade, Natália
Mulatti Sousa Freitas Queiroz
114 Pancreatite aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Fernando Gomes de Barros Costa,
seção 12  DOENÇAS PULMONARES
Renata dos Santos Lugão, Maira Andrade
CAIO JÚLIO CÉSAR DOS SANTOS FERNANDES Nacimbem Marzinotto
98 Provas de função pulmonar. . . . . . . . . . 444 115 Pancreatite crônica. . . . . . . . . . . . . . . . . 518
Luciana Tamie Kato Morinaga Ivanna Beserra Santos, Maira Andrade
99 Asma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 Nacimbem Marzinotto
Maria Cecília Nieves Teixeira Maiorano, 116 Dispepsia e doença ulcerosa péptica . 522
Regina Maria Carvalho Pinto Jamile Kalil, Natália Sousa Freitas Queiroz
100 Doença pulmonar obstrutiva crônica. . 455 117 Doenças do esôfago . . . . . . . . . . . . . . . . 525
André Apanavicius Rodrigo Oliveira Ximenes, Rafael
101 Terapia inalatória. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 Oliveira Ximenes
Caio Júlio César dos Santos Fernandes 118 Hepatites agudas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
102 Doenças intersticiais. . . . . . . . . . . . . . . . 465 Marcela Paes Rosado Terra, Rafael
Alfredo Nicodemos da Cruz Santana, Oliveira Ximenes
Letícia Kawano-Dourado, Ronaldo Adib 119 Hepatopatias crônicas . . . . . . . . . . . . . . 534
Kairalla Rafael Oliveira Ximenes, Marina Pamponet
103 Apneia obstrutiva do sono . . . . . . . . . . . 471 Motta, Vitor de Sousa Medeiros
Mirna Alameddine 120 Complicações da cirrose hepática. . . . 545
104 Sarcoidose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 Thales Simões Nobre Pires, Rafael
Agostinho Hermes de Medeiros Neto Oliveira Ximenes
105 Doenças da pleura. . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 121 Abscesso hepático. . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
Agostinho Hermes de Medeiros Neto Ivanna Beserra Santos, Rafael Oliveira
106 Hipertensão arterial pulmonar. . . . . . . . 483 Ximenes
Caio Júlio César dos Santos Fernandes 122 Indicações de transplante hepático. . . 550
Ivanna Beserra Santos, Rafael Oliveira Ximenes

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123 Hemorragia digestiva alta 139 Disfunção erétil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628 XXXIII
não varicosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 Giuliano Betoni Guglielmetti, José Cury,
Marcela Paes Rosado Terra, Natália Sousa Maurício Dener Cordeiro

sumário
Freitas Queiroz
124 Hemorragia digestiva baixa. . . . . . . . . . 554 seção 16  DOENÇAS REUMATOLÓGICAS
Marcela Paes Rosado Terra, Natália Sousa MARIA HELENA SAMPAIO FAVARATO
Freitas Queiroz
125 Doenças anorretais. . . . . . . . . . . . . . . . . 558 140 Roteiro básico de exame
Rodrigo Vieira Costa Lima, Natália Sousa reumatológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631
Freitas Queiroz Maria Helena Sampaio Favarato, Evelyn
Feitoza
seção 14  DOENÇAS RENAIS 141 Lombalgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637
Maria Helena Sampaio Favarato
BRUNO CALDIN DA SILVA
142 Tendinopatias e bursites. . . . . . . . . . . . . 641
126 Injúria renal aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . 560 Ana Lucia de Sá Pinto, Fernanda Rodrigues
Camila Eleutério Rodrigues Lima
127 Doença renal crônica . . . . . . . . . . . . . . . 568 143 Fibromialgia e síndrome miofascial. . . . 645
Bruno Caldin da Silva, Rosilene Motta Elias Karina R. Bonfiglioli
128 Terapias de substituição renal. . . . . . . . 577 144 Osteoartrite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648
Bruno Caldin da Silva, Etienne Macedo Nilton Salles Rosa Neto, Ricardo Fuller
129 Distúrbios acidobásicos. . . . . . . . . . . . . 583 145 Doenças por depósito de cristais. . . . . 650
Liliany Pinhel Repizo Tadeu Gonçalves de Lima, Kristopherson
130 Distúrbios hidroeletrolíticos. . . . . . . . . . 587 Lustosa
Janaina de Almeida Mota Ramalho 146 Artrite reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655
131 Síndrome nefrítica e glomerulonefrites Maria Helena Sampaio Favarato
rapidamente progressivas . . . . . . . . . . . 597 147 Síndrome de Sjögren. . . . . . . . . . . . . . . . 669
Lectícia Barbosa Jorge, Sabrina de Castro Maria Helena Sampaio Favarato
Lorena 148 Espondiloartrites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
132 Síndrome nefrótica e doenças Maria Helena Sampaio Favarato
glomerulares específicas com 149 Lúpus eritematoso sistêmico. . . . . . . . . 679
manifestações renais . . . . . . . . . . . . . . . 603 Ana Luisa Calich
Lectícia Barbosa Jorge, Elerson Carlos 150 Vasculites sistêmicas . . . . . . . . . . . . . . . 685
Costalonga Maria Helena Sampaio Favarato
133 Biópsia renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610 151 Vasculites medicamentosas. . . . . . . . . . 698
Liliany Pinhel Repizo Maria Helena Sampaio Favarato
134 Transplante renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612 152 Miopatias inflamatórias idiopáticas. . . 698
Igor Denizarde Bacelar Marques Leandro Lara do Prado, Kristopherson
Lustosa
seção 15  DOENÇAS UROLÓGICAS 153 Esclerose sistêmica. . . . . . . . . . . . . . . . . 702
MAURÍCIO DENER CORDEIRO Percival Degrava Sampaio-Barros
154 Doença mista do tecido conjuntivo. . . . 705
135 Hematúria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616 Maria Helena Sampaio Favarato
Valter Dell’Acqua Cassão, Maurício Dener 155 Síndrome antifosfolípide. . . . . . . . . . . . . 705
Cordeiro Tadeu Gonçalves de Lima, Kristopherson
136 Litíase renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618 Lustosa
Giovanni Scala Marchini, Maurício Dener
Cordeiro, Eduardo Mazzucchi seção 17  DOENÇAS HEMATOLÓGICAS
137 Sintomas urinários baixos. . . . . . . . . . . . 622
ELISABETTA SACHSIDA COLOMBO
Elcio Tadashi Nakano
138 Incontinência urinária. . . . . . . . . . . . . . . 624 156 ANEMIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710
Fabio Yoshiaki Tanno, Bruno Camargo Lívia Caroline Barbosa Mariano, Liliana
Tiseo, Marcos Lucon, Homero Bruschini Mitie Suganuma

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XXXIV 157 Porfirias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720 170 Câncer de próstata. . . . . . . . . . . . . . . . . . 791
Lívia Caroline Barbosa Mariano, Liliana Romualdo Barroso-Sousa, Milena Perez
Mitie Suganuma Mak, Antonio Cavaleiro de Macedo Lima
MANUAL DO RESIDENTE DE CLÍNICA MÉDICA

158 Citopenias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724 Filho


Amanda Bruder Rassi, Marcela Cavalcante 171 Câncer de ovário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794
de Andrade Silva Inacelli Queiroz de Souza Caires, Laura
159 Alterações neoplásicas dos Testa, Milena Perez Mak, Maria Del Pilar
leucócitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732 Estevez Diz, Elias Abdo Filho
André Neder Ramires Abdo, Luís Alberto 172 Tumores do trato gastrointestinal. . . . . 796
de Pádua Covas Lage Anezka Carvalho Rubin de Celis Ferrari,
160 Amiloidose primária. . . . . . . . . . . . . . . . . 744 Milena Perez Mak, Tiago Kenji Takahashi,
Patricia Eiko Yamakawa, Priscila dos Reis Daniel Fernandes Saragiotto, Jorge Sabbaga
Carvalho, Marcela Cavalcante de Andrade 173 Câncer de tireoide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 805
Silva Leonardo Gomes da Fonseca, Ana Amélia
161 Síndromes mieloproliferativas O. Hoff, Gilberto de Castro Junior
crônicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 747 174 Câncer de colo uterino . . . . . . . . . . . . . . 808
Fernanda Queiroz Bastos, Priscila dos Reis Pedro Exman, Milena Perez Mak, Maria Del
Carvalho, Fernanda Salles Seguro Pilar Estevez Diz, Elias Abdo Filho
162 Distúrbios da hemostasia. . . . . . . . . . . . 754 175 Câncer de pele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811
Elisabetta Sachsida Colombo, Erica de Mello Pedro Exman, Sarah Oliveira, Milena Perez
Oliveira, Erica Okazaki Mak, Veridiana Pires de Camargo
163 Indicações e manejo da 176 Lesões neoplásicas do sistema
anticoagulação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765 nervoso central (SNC). . . . . . . . . . . . . . . 814
Elisabetta Sachsida Colombo, Erica de Mello Rodrigo Santa Cruz Guindalini, Tiago Kenji
Oliveira, Erica Okazaki Takahashi, Olavo Feher
164 Princípios de hemoterapia. . . . . . . . . . . 768 177 Tumores de rim e bexiga. . . . . . . . . . . . . 816
Elisabetta Sachsida Colombo, Carla Luana Diogo Bugano Diniz Gomes, Milena Perez
Dinardo Mak, Ciro Eduardo de Souza
165 Transplante de 178 Câncer de cabeça e pescoço . . . . . . . . 818
medula óssea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771 Rafael Caires Alvino de Lima, Milena Perez
Diogo Klöppel Cardoso, Patricia Eiko Mak, Gilberto de Castro Junior
Yamakawa, José Ulysses Amigo Filho 179 Tumores germinativos de testículo. . . . 820
Denyei Nakazato, Milena Perez Mak,
seção 18  DOENÇAS ONCOLÓGICAS Carlos Dzik
TIAGO KENJI TAKAHASHI, MILENA PEREZ MAK 180 Sarcomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821
Pedro Exman, Milena Perez Mak, Veridiana
166 Princípios do tratamento oncológico. . 778 Pires de Camargo
Henrique Faria Braga, Milena Perez Mak, 181 Síndromes paraneoplásicas. . . . . . . . . . 822
Tiago Kenji Takahashi Denyei Nakazato, Allan Andresson Lima
167 Neoplasia de sítio primário Pereira
indeterminado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783 182 Neutropenia febril . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824
Milena Perez Mak, Tiago Kenji Takahashi, Milena Perez Mak, Tiago Kenji Takahashi
Daniel Fernandes Saragiotto 183 Mucosites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825
168 Câncer de pulmão . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784 Milena Perez Mak
Angelo Bezerra de Souza Fêde, Tiago Kenji 184 Síndrome de compressão medular. . . . 827
Takahashi, Milena Perez Mak, Gilberto de Angelo Bezerra de Souza Fêde, Tiago Kenji
Castro Junior Takahashi
169 Câncer de mama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 788 185 Síndrome da veia cava superior . . . . . . 828
Leonardo Gomes da Fonseca, Laura Testa, Milena Perez Mak
Milena Perez Mak 186 Síndrome de lise tumoral . . . . . . . . . . . . 828
Milena Perez Mak

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187 Obstrução maligna intestinal. . . . . . . . . 830 201 Idoso frágil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871 XXXV
Milena Perez Mak Fabio Padoan Medeiros da Silva, Luiz
188 Hipercalcemia associada a Antonio Gil Júnior

sumário
malignidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831 202 Demências. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 872
Milena Perez Mak Rafael Lyra Rodrigues Alves, Daniel
Apolinário
seção 19  CUIDADOS PALIATIVOS 203 Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877
MARIA PEREZ SOARES D’ALESSANDRO Thiago Junqueira Avelino da Silva,
Sileno de Queiroz Fortes Filho
189 Indicações de cuidados paliativos e 204 Quedas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 880
modalidades de atendimento. . . . . . . . . 832 Gabriel Utzumi, Elina Lika Kikuchi
Milena dos Reis Bezerra de Souza, Fernanda 205 Avaliação interdisciplinar. . . . . . . . . . . . 881
de Souza Lopes, Toshio Chiba Flávia Campora, Gisele Sayuri Suzuki
190 Complexidades e desafios no 206 Polifarmácia e medicações
prognóstico de doenças avançadas. . . 834 potencialmente inapropriadas. . . . . . . . 884
Milena dos Reis Bezerra de Souza, Jonas Gordilho Souza, Luciana Louzada
Gustavo Cassefo, Tiago Pugliese Branco Farias
191 Cuidados nas últimas 48 horas de
vida e sedação paliativa. . . . . . . . . . . . . 838 seção 21  ALERGIA E IMUNOLOGIA
Gustavo Cassefo, Ana Paula Mirarchi Vieira
MARCELO VIVOLO AUN
Maiello, Toshio Chiba
192 Hipodermóclise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842 207 Rinite alérgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 891
Gabriela Ferri Carone, Maria Perez Soares Carla Bisaccioni
D’Alessandro, Ana Paula Mirarchi Vieira 208 Anafilaxia e choque
Maiello anafilático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892
193 Cirurgia paliativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843 Carla Bisaccioni
Rodrigo Ambar Pinto, Isaac José Felippe 209 Urticária e angioedema. . . . . . . . . . . . . . 895
Corrêa Neto, Maria Perez Soares Marisa Rosimeire Ribeiro
D’Alessandro 210 Imunodeficiências
194 Radioterapia paliativa. . . . . . . . . . . . . . . 847 primárias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 898
André Tsin Chih Chen, Helena Espindola Ana Karolina Barreto de Oliveira
Baraldi 211 Reações adversas
195 Sintomas respiratórios . . . . . . . . . . . . . . 848 a drogas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902
Tatiane Coelho Pinto Marisa Rosimeire Ribeiro
196 Sintomas digestivos. . . . . . . . . . . . . . . . . 854 212 Reações a contrastes. . . . . . . . . . . . . . . 905
Carolina Rebouças Clara, Katia Emi Laila Sabino Garro
Nakaema, Vitor Modesto Rosa
197 Fadiga em cuidados paliativos. . . . . . . . 861 seção 22  DOENÇAS INFECCIOSAS
Tiago Pugliese Branco, Tatiane Coelho Pinto RALCYON FRANCIS AZEVEDO TEIXEIRA
198 Caquexia e anorexia . . . . . . . . . . . . . . . . 862
Katia Emi Nakaema, Carolina Rebouças 213 Síndrome de mononucleose e
Clara, Vitor Modesto Rosa mono-like. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909
Ariane Melaré Ramos dos Santos, Ralcyon
seção 20 GERIATRIA Francis Azevedo Teixeira
214 Sarampo e rubéola. . . . . . . . . . . . . . . . . . 911
LUIZ ANTONIO GIL JÚNIOR
Ariane Melaré Ramos dos Santos, André
199 Avaliação funcional do idoso. . . . . . . . . 865 Machado de Siqueira
Marcos Daniel Saraiva, Marcel Hiratsuka 215 Sífilis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912
200 Decisão terapêutica baseada em Nadielle Queiroz da Silva, Carolina dos
comorbidades e funcionalidade . . . . . . 868 Santos Lázari
Wilson Jacob-Filho, Luiz Antonio Gil Júnior

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XXXVI 216 Dengue, zika, Chikungunya, febre 234 Espondilodiscites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997
amarela e malária. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917 Ana Lúcia Lei Munhoz Lima, Priscila
Ariane Melaré Ramos dos Santos, André Rosalba Domingos Oliveira, Vladimir
MANUAL DO RESIDENTE DE CLÍNICA MÉDICA

Machado de Siqueira Cordeiro de Carvalho


217 Infecções sexualmente 235 Osteomielites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1000
transmissíveis (IST). . . . . . . . . . . . . . . . . 927 Ana Lúcia Lei Munhoz Lima, Priscila
Nadielle Queiroz da Silva, Ralcyon Francis Rosalba Domingos Oliveira, Vladimir
Azevedo Teixeira Cordeiro de Carvalho
218 Herpes simples e varicela-zóster . . . . . 931 236 Pneumonia adquirida na comunidade e
Ralcyon Francis Azevedo Teixeira, Karina influenza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003
Rodrigues Romanini Subi Claudia Figueiredo Mello, Ralcyon Francis
219 Infecção por HIV e Aids . . . . . . . . . . . . . 936 Azevedo Teixeira, Maria Aparecida Barone
Ralcyon Francis Azevedo Teixeira, Carolina Teixeira
dos Santos Lázari 237 Tuberculose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011
220 HTLV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943 Nadielle Queiroz da Silva, Felipe Augusto
Juliana Yamashiro Souza Gualberto
221 Raiva humana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 945 238 Acidente ocupacional com risco
Daniele Audi Galindo biológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1022
222 Infecções fúngicas invasivas. . . . . . . . . 948 Ariane Melaré Ramos dos Santos, Ralcyon
Daniel Wagner de Castro Lima Santos Francis Azevedo Teixeira
223 Acidentes por animais peçonhentos . . 957 239 Resistência em Gram-negativos. . . . . 1025
Francisco Oscar de Siqueira França, Marcelo Daniel Wagner de Castro Lima Santos
Ribeiro Duarte, Pasesa Pascuala Quispe 240 Precaução hospitalar . . . . . . . . . . . . . . 1027
Torrez, Vidal Haddad Junior Daniel Soares de Sousa Dantas, Amaury
224 Parasitoses intestinais . . . . . . . . . . . . . . 969 Pachione Martins, Ralcyon Francis Azevedo
Ariane Melaré Ramos dos Santos, Ralcyon Teixeira
Francis Azevedo Teixeira
225 Doença de chagas. . . . . . . . . . . . . . . . . . 973 seção 23  TERAPIA INTENSIVA
Nadielle Queiroz da Silva DEBORA SITNIK
226 Esquistossomose mansônica. . . . . . . . . 975
Nadielle Queiroz da Silva, Ralcyon Francis 241 Índices prognósticos em terapia
Azevedo Teixeira intensiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1033
227 Leishmaniose visceral. . . . . . . . . . . . . . . 978 Lucas Fernandes de Oliveira
Nadielle Queiroz da Silva 242 Sepse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1037
228 Leptospirose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981 Giancarlo Fatobene
Antonio Carlos Nicodemo 243 Choque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1040
229 Tétano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 984 Leandro Teixeira de Castro, Ronnyson
Ricardo Tapajós Martins Coelho Pereira Susano Grativvol
230 Febre tifoide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987 244 Parada cardiorrespiratória. . . . . . . . . . 1048
Ariane Melaré Ramos dos Santos, André Rafael Saad, Maria Helena Sampaio Favarato
Machado de Siqueira 245 Cuidados pós-parada cardíaca e
231 Infecções do trato urinário (ITU). . . . . . 988 diagnóstico de morte encefálica. . . . . 1058
Daniele Audi Galindo, Ralcyon Francis Luiz Felipe Adsuara de Sousa
Azevedo Teixeira 246 Sedação e analgesia. . . . . . . . . . . . . . . 1063
232 Celulite e erisipela. . . . . . . . . . . . . . . . . . 991 Marcelo Vailati Negrão, Ronnyson Susano
Daniele Audi Galindo, Ralcyon Francis Grativvol
Azevedo Teixeira 247 Suporte ventilatório. . . . . . . . . . . . . . . . 1069
233 Artrite séptica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 993 Rodrigo Martins Brandão
Ana Lúcia Lei Munhoz Lima, Priscila 248 Febre em terapia intensiva. . . . . . . . . . 1075
Rosalba Domingos Oliveira, Vladimir Rafael Rocha
Cordeiro de Carvalho

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249 Pneumonia associada à ventilação seção 26  DOENÇAS DERMATOLÓGICAS XXXVII
mecânica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1077 WAGNER G. GALVÃO CESAR
Adriana Paulino da Silva

sumário
250 Infecções associadas a cateteres 265 Prurido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1138
e invasões. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1080 Emerson Henrique Padoveze, Suelen
Érique José Peixoto de Miranda Montagner, Wagner G. Galvão Cesar
251 Miopatia e neuropatia 266 Infestações. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1140
no paciente crítico. . . . . . . . . . . . . . . . . 1086 Renato Pazzini, Wagner G. Galvão Cesar
Bruno Martins Tomazini 267 Doenças exantemáticas. . . . . . . . . . . . 1142
252 Intoxicações exógenas. . . . . . . . . . . . . 1087 Ciro Martins Gomes, Wagner G. Galvão
Carla Romagnolli Cesar
253 Síndromes serotoninérgicas e 268 Púrpuras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1148
hipertérmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1092 Wagner G. Galvão Cesar
Gabriel Dodo Büchler 269 Úlceras cutâneas e mucosas . . . . . . . 1150
254 Transporte do paciente crítico. . . . . . . 1095 Caio Rosa Humaire
Gabriel Ribeiro dos Santos Júnior 270 Micoses superficiais. . . . . . . . . . . . . . . 1152
255 Suporte transfusional na UTI. . . . . . . . 1098 Gabriel Ângelo de Araújo Sampaio, Denise
Cesar de Albuquerque Gallo Vieira Galvão Cesar, Wagner G. Galvão
256 Queimaduras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101 Cesar
Raimundo Jenner Paraíso Pessoa Jr. 271 Hanseníase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1155
257 Síndrome de abstinência alcoólica. . . 1105 Renato Pazzini, Wagner G. Galvão Cesar
Tiago Dahrug Barros 272 Paniculites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1157
Anelise Casillo Ghideti, Erick Dancuart
Omar, Wagner G. Galvão Cesar
seção 24  DOENÇAS EM
273 Afecções orais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1164
OTORRINOLARINGOLOGIA
Denise Vieira Galvão Cesar
LUCIANA MAZOTI LOPES DA FONSECA 274 Doenças da unha. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1166
258 Infecções de vias Denise Vieira Galvão Cesar, Wagner G.
aéreas superiores . . . . . . . . . . . . . . . . . 1110 Galvão Cesar, Nilton Gioia Di Chiacchio
Luciana Mazoti Lopes da Fonseca 275 Medicações tópicas . . . . . . . . . . . . . . . 1168
259 Otite média aguda e otite externa Wagner G. Galvão Cesar
aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116
Luciana Mazoti Lopes da Fonseca seção 27  DOENÇAS GINECOLÓGICAS
260 Doenças inflamatórias agudas das JONATHAN YUGO MAESAKA
glândulas salivares . . . . . . . . . . . . . . . . 1119
Luciana Mazoti Lopes da Fonseca 276 Dor pélvica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1171
261 Paralisia facial periférica Helena Azevedo Guizzo, Eduardo Vieira da
não traumática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1122 Motta, Edmund Chada Baracat
Luciana Mazoti Lopes da Fonseca 277 Corrimentos genitais . . . . . . . . . . . . . . . 1174
Gabriella Paiva Bento Kondo, Iara M.
Linhares, Edmund Chada Baracat
seção 25  DOENÇAS OFTALMOLÓGICAS
278 Doença inflamatória pélvica. . . . . . . . . 1175
FABRICIO LOPES DA FONSECA Camila Barião da Fonseca Miyahara,
262 Urgências em oftalmologia . . . . . . . . . 1127 Eduardo Vieira da Motta, Edmund Chada
Fabricio Lopes da Fonseca Baracat
263 Manifestações oculares de doenças 279 Nódulos mamários. . . . . . . . . . . . . . . . . 1177
autoimunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1133 Jonathan Yugo Maesaka, José Roberto
Fabricio Lopes da Fonseca Filassi
264 Noções de fundo de olho . . . . . . . . . . . 1135 280 Sangramento uterino anormal. . . . . . . 1179
Fabricio Lopes da Fonseca Helena Azevedo Guizzo, Jonathan Yugo
Maesaka, José Maria Soares Júnior, Edmund
Chada Baracat

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XXXVIII 281 Amenorreia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1181 296 Monitorização hemodinâmica. . . . . . . 1209
Jonathan Yugo Maesaka, José Maria Soares Cesar de Albuquerque Gallo
Junior, Edmund Chada Baracat 297 Paracentese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1214
MANUAL DO RESIDENTE DE CLÍNICA MÉDICA

282 Descarga papilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1182 Alice de Queiroz Constantino Miguel


Jonathan Yugo Maesaka, José Roberto 298 Toracocentese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1215
Filassi Erica Maria Zeni
283 Anticoncepção de emergência. . . . . . 1184 299 Intubação orotraqueal (IOT). . . . . . . . . 1216
Jonathan Yugo Maesaka, Nilson Roberto de Fernanda Domingos Giglio
Melo, Edmund Chada Baracat 300 Coleta de liquor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1218
284 Violência sexual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1184 Wellington Lima Flores
Juliana Silveira Sarmento, Ivete Boulos, 301 Artrocentese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1220
Edmund Chada Baracat Maria Helena Sampaio Favarato
302 Hipodermóclise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1221
seção 28  SITUAÇÕES POTENCIALMENTE Erica Maria Zeni
DANOSAS DECORRENTES DA INTERNAÇÃO 303 Sondas nasoenteral (SNE) e
MARIA CECÍLIA PAVANEL JORGE orogástrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1223
Erica Maria Zeni
285 Profilaxia de tromboembolismo 304 Sonda vesical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1224
venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1188 Erica Maria Zeni
Arnaldo Lichtenstein, Edison Ferreira de 305 Habilidades de ressuscitação. . . . . . . 1225
Paiva Rafael Saad, Maria Helena Sampaio Favarato
286 Profilaxia de queda 306 Marca-passo transcutâneo e
intra-hospitalar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1189 transvenoso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1227
Luiz Antonio Gil Júnior Alexandre de Matos Soeiro
287 Profilaxia de úlcera 307 Pericardiocentese. . . . . . . . . . . . . . . . . 1231
de estresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1190 Thiago Luis Scudeler
Fernando Marcuz Silva
288 Úlcera por pressão. . . . . . . . . . . . . . . . . 1193 seção 30  COMUNICAÇÃO E RELACIONAMENTO
Lígia Maria Quitério, Maria Aparecida de
MARIA HELENA SAMPAIO FAVARATO
Jesus Menezes, Tatiane Glória da Mota
289 Time de resposta rápida . . . . . . . . . . . . 1195 308 Entrevista clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1233
Fernanda Aburesi Salvadori Maria Helena Sampaio Favarato, Christian
290 Uso racional do laboratório clínico. . . 1196 Valle Morinaga
Arnaldo Lichtenstein 309 Reunião familiar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1234
Maria Perez Soares D’Alessandro,
seção 29  PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E Fátima de Lourdes Iared, Camila Cristófero
TERAPÊUTICOS Yamashita, Alexsandra Magalhães
RAFAEL SAAD Teodoro Alves
310 Comunicação de eventos adversos . . 1238
291 Checklist de procedimento seguro. . . 1199 Lucas Santos Zambon, Renata Mahfuz
Rafael Bianconi Daud Gallotti, Iolanda de Fátima Lopes
292 Acesso venoso periférico e cateter venoso Calvo Tibério
central de inserção periférica. . . . . . . 1201 311 Comunicação de notícias difíceis. . . . 1241
Renata Kobayasi Maria Elenita Corrêa de Sampaio Favarato
293 Coleta de hemocultura . . . . . . . . . . . . . 1204 312 Comunicação no fim da vida . . . . . . . . 1244
Renata Kobayasi Tânia Vannucci Vaz Guimarães, Mayra de
294 Punção arterial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1205 Almeida Frutig, Fátima de Lourdes Iared,
Ana Paula de Souza Borges Alexsandra Magalhães Teodoro Alves,
295 Cateterização venosa central . . . . . . . 1206 Fernanda de Souza Lopes
Maria Helena Sampaio Favarato,
Cesar de Albuquerque Gallo

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313 Diretivas antecipadas de vontade: 321 Estudos observacionais . . . . . . . . . . . . 1274 XXXIX
testamento vital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1251 Flávio Araújo Borges Júnior
Mayra de Almeida Frutig, Tânia Vannucci 322 Testes diagnósticos. . . . . . . . . . . . . . . . 1277

sumário
Vaz Guimarães, Tiago Pugliese Branco Flávio Araújo Borges Júnior
314 Particularidades no atendimento
domiciliar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1255 seção 32 FARMACOTERAPIA
Keila Tomoko Higa-Taniguchi, Angélica SOLANGE APARECIDA PETILO DE CARVALHO
Massako Yamaguchi
BRICOLA, VALTER GARCIA SANTOS
315 Ética e legislação. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1259
Maria do Patrocínio Tenório Nunes 323 Medicamentos A-Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1280
Amouni Mohmud Mourad, Catarina Gomes
seção 31  MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Cani, Mariana Dionisia
Garcia, Solange Aparecida Petilo de
GERHARD DA PAZ LAUTERBACH
Carvalho Bricola, Valter Garcia Santos
316 Introdução à medicina baseada 324 Psicofarmacologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1483
em evidências. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1264 Arthur Hirschfeld Danila, Pedro Colli
Gerhard da Paz Lauterbach Badino de Souza Leite
317 Ensaios clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1266 325 Doses de antibióticos, antifúngicos e
Gerhard da Paz Lauterbach, Flávio Araújo injetáveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1485
Borges Júnior Ralcyon Francis Azevedo Teixeira
318 Estudos de não inferioridade. . . . . . . . 1269 326 Tabelas práticas de administração de
Gerhard da Paz Lauterbach drogas vasoativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1495
319 Estudos de sobrevida. . . . . . . . . . . . . . . 1270 Rafael Saad, Cesar de Albuquerque Gallo
Maria Helena Sampaio Favarato
320 Revisões sistemáticas e Índice remissivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1500
metanálises. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1271
Diogo Bugano Diniz Gomes

-MRCM.indb 39 12/5/17 4:04 PM


PREFÁCIO DA 2ª EDIÇÃO

É com grande satisfação que apresento a segunda assistência e do ensino no HC-FMUSP e no Hospital
edição do Manual do residente de clínica médica. A pri- Universitário da Universidade de São Paulo. Contamos
meira edição teve uma excelente repercussão, e conside- também com uma equipe da área de farmácia clínica
ramos que atingiu seu objetivo de ser um manual para para a elaboração deste livro, e este manual contém in-
médicos residentes de clínica médica, mas também para formações sobre os fármacos mais utilizados em clínica
estudantes de medicina, residentes de outras áreas e mé- médica, com doses, vias de administração, metabolismo
dicos que atuam nas áreas gerais da medicina. hepático e renal, principais efeitos adversos e uso na gra-
A residência médica no Brasil e praticamente em to- videz e lactação.
dos os países desenvolvidos tem sido considerada a me- As competências que consideramos fundamentais
lhor estratégia de formação de médicos especialistas nas para a residência médica continuam sendo a linha mes-
mais variadas áreas. Trata-se de um período de grande tra deste manual, incluindo a prevenção e promoção da
atividade médica, com aprendizado na prática, sob su- saúde, o diagnóstico e tratamento, a reabilitação, as ha-
pervisão de médicos experientes, tendo garantida a se- bilidades de comunicação, os aspectos éticos da prática
gurança do paciente, havendo progressivamente a con- médica e cuidados paliativos. Problemas no ambulató-
quista da autonomia e competência profissionais. rio, na enfermaria, na unidade de emergência e na tera-
Para que os problemas do dia a dia do médico resi- pia intensiva fazem parte da obra.
dente de clínica médica estivessem presentes neste ma- Para a segunda edição todos os capítulos foram re-
nual, reunimos uma equipe predominantemente de mé- visados, as atualizações necessárias foram feitas e novos
dicos que foram residentes há poucos anos e que capítulos foram incluídos, a partir da avaliação da nos-
participam do ensino e supervisão de médicos residen- sa primeira edição e daquilo que pensamos ser o apri-
tes. Procuramos combinar as melhores evidências cien- moramento necessário para uma nova edição.
tíficas com a experiência profissional. Mais uma vez agradecemos à direção da FMUSP e
Os coordenadores continuam os mesmos da primei- do HC-FMUSP pelo apoio a este projeto e à Editora Ma-
ra edição do manual, com algumas adições, e nossos co- nole, pela excelente parceria na realização de mais uma
laboradores são pessoas que participam intensamente da edição do Manual do Residente de Clínica Médica.

Mílton de Arruda Martins


Professor Titular de Clínica Médica da FMUSP.
Diretor do Serviço de Clínica Geral do HC-FMUSP.

-MRCM.indb 40 12/5/17 4:04 PM


PREFÁCIO À 1ª EDIÇÃO

A residência médica no mundo e no Brasil é consi- dos a partir desse duplo referencial: as competências ne-
derada a melhor estratégia de formação de médicos es- cessárias para a formação de um especialista em clínica
pecialistas das mais variadas áreas. Trata-se de um pe- médica e as dificuldades que surgem nesse percurso.
ríodo de intensa atividade clínica em instituições de Entendemos que essas competências englobam des-
ensino, sob a supervisão de médicos mais experientes, de a promoção da saúde até os cuidados paliativos, pas-
com conquista progressiva de competência e autonomia sando por assistência a pacientes em ambulatórios, en-
profissionais. Este livro foi concebido com o objetivo fermarias, unidades de emergência e unidades de
principal de servir de suporte às atividades do dia a dia terapia intensiva. Envolvem, ainda, conhecimentos de
dos médicos residentes de clínica médica. fisiopatologia, diagnóstico e terapêutica, além de pro-
Reunimos uma equipe predominantemente de mé- fissionalismo, comunicação, ética, responsabilidade,
dicos jovens que foram residentes há poucos anos, par- compromisso com a segurança do paciente e trabalho
ticipam intensamente da assistência no Hospital das Clí- em equipe.
nicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Elaboramos um livro que possa ser consultado sem-
Paulo (HC-FMUSP) e no Hospital Universitário da Uni- pre, durante as atividades do médico residente. Temos
versidade de São Paulo (HU-USP), supervisionam resi- certeza de que o resultado superou nossas expectativas
dentes nessas instituições e são capazes de reconhecer iniciais. Existem vários tratados e manuais de clínica
muito bem o público-alvo deste manual. Envolvemos, médica, mas este manual se diferencia realmente dos
ainda, na elaboração do livro, uma equipe da área de far- demais e tem condições para ser um livro de consulta
mácia clínica para que nosso livro pudesse conter deta- imediata para diagnóstico, tratamento e orientação dos
lhes fundamentais relativos aos fármacos mais utiliza- pacientes.
dos, contendo doses, vias de administração, metabolismo O Manual do residente de clínica médica será mui-
hepático e renal, principais efeitos adversos e uso na gra- to útil não só para médicos residentes de clínica médi-
videz e na lactação. ca, mas também para estudantes de medicina, médicos
Debatemos muito quais são as principais dificulda- residentes de outras áreas, generalistas e especialistas
des e dúvidas que surgem no cotidiano de médicos re- que tenham dúvidas na área de clínica médica.
sidentes e, também, quais são os conhecimentos, habi- Agradecemos à Faculdade de Medicina da Univer-
lidades e atitudes que esses jovens médicos deveriam sidade de São Paulo (FMUSP), ao HC-FMUSP e ao HU-
adquirir durante seu período de residência médica. Cada -USP pelo apoio a esse projeto e à Editora Manole, pela
capítulo, cada seção e a estrutura do livro foram defini- excelente parceria na concretização desse objetivo.

Mílton de Arruda Martins


Professor Titular de Clínica Médica da FMUSP.
Diretor do Serviço de Clínica Geral do HC-FMUSP.

-MRCM.indb 41 12/5/17 4:04 PM


APRESENTAÇÃO

Você tem em mãos um manual para consulta rápi- camentos da prática clínica, posologias indicadas para
da sobre os principais temas que um residente de clíni- adultos, apresentações comerciais, uso em gestantes e na
ca médica, um interno e outros médicos podem neces- amamentação, além das reações adversas mais comuns e
sitar no atendimento inicial de um paciente adulto em correções para insuficiência renal ou hepática (modelo
ambiente ambulatorial, de enfermaria, pronto-socorro e explicativo disponível no início da seção). Adicionalmen-
unidade de terapia intensiva. te, foram criadas tabelas com resumos dos principais psi-
Em sua elaboração, foram utilizadas as principais cotrópicos, antibióticos e medicamentos vasoativos.
diretrizes e conhecimentos baseados em evidências, bem O índice remissivo, outra importante ferramenta, foi
como apontadas as principais referências bibliográficas. construído de maneira a facilitar a busca de assuntos e
Os temas foram abordados de maneira objetiva e com também inclui os nomes de medicamentos tanto por seu
linguagem sucinta, contendo as informações essenciais princípio ativo quanto pelo nome comercial.
com enfoque no diagnóstico e no tratamento. Esta segunda edição do Manual do residente de clíni-
Elementos como tabelas, ilustrações e algoritmos fo- ca médica conta com novos capítulos e seções. Foram am-
ram criados sempre com o objetivo de tornar mais dinâ- pliados capítulos relacionados a infecções emergentes –
mica a visualização do conteúdo. como dengue, zika e Chikungunya – e adicionadas
Os capítulos estão agrupados em seções que con- orientações sobre o uso da USG à beira do leito. Foram
templam as especialidades clínicas (p. ex., “Doenças car- acrescentados capítulos sobre sexualidade como parte da
diovasculares”, “Doenças reumatológicas”). consulta em promoção de saúde e sobre time de resposta
A sequência das seções representa um esboço das rápida, estratégia onde o clínico pode atuar e que tem gran-
competências do residente de clínica médica, conferin- de impacto sobre a segurança do paciente internado.
do a possibilidade de usar a obra como um guia para seus Uma nova seção, sobre medicina baseada em evi-
estudos. dências, foi incluída para auxiliar o leitor na compreen-
Para facilitar a busca e a correlação entre os conteú- são e interpretação de artigos científicos, na tentativa de
dos, sempre que possível e necessário, estes foram devi- que o mesmo compreenda as evidências e saiba aplicá-
damente referenciados entre os capítulos. Para permitir -las da melhor maneira em sua prática diária.
uma leitura mais rápida, foi compilada uma lista das abre- Esperamos que esta obra contribua para a prática clí-
viaturas mais comuns utilizadas no livro. nica dos profissionais com a finalidade de proporcionar
Além disso, um grande esforço foi feito para a cons- uma assistência de qualidade e segura para o paciente.
trução da seção “Farmacoterapia” (destacada em cinza na
lateral de seu livro), que contempla os principais medi-

Editor e Coordenadores

-MRCM.indb 42 12/5/17 4:04 PM


LISTA DE ABREVIATURAS

Aids síndrome da imunodeficiência adquirida INR international normalized ratio


AINH anti-inflamatório não hormonal IOT intubação orotraqueal
ALT alanina aminotransferase, TGP ITU infecção do trato urinário
Anvisa Agência Nacional de Vigilância Sanitária LDL lipoproteína de baixa densidade
AST aspartato aminotransferase, TGO OMS Organização Mundial da Saúde
AVC acidente vascular cerebral PA pressão arterial
CKMB isoenzima MB da creatinoquinase pCO2 pressão parcial de dióxido de carbono
CPK creatinofosfoquinase pO2 pressão parcial de oxigênio
DHL desidrogenase láctica PS pronto-socorro
DLP dislipidemia RNM ressonância magnética
DM diabetes mellitus RX radiografia
DST doenças sexualmente transmissíveis SatO2 saturação de oxigênio
ECG eletrocardiograma SC via subcutânea
EV via endovenosa SF soro fisiológico (NaCl a 0,9%)
FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de SGX% soro glicosado a X%
São Paulo SNC sistema nervoso central
GX% glicose a X% SNE sonda nasoenteral
HAS hipertensão arterial sistêmica SNG sonda nasogástrica
Hb hemoglobina SVD sonda vesical de demora
HC-FMUSP Hospital das Clínicas da Faculdade de Me- TC tomografia computadorizada
dicina da Universidade de São Paulo TG triglicéride(s)
HDL lipoproteína de alta densidade TP tempo de protrombina
HIV vírus da imunodeficiência humana TTPa tempo de tromboplastina parcial ativado
Ht hematócrito USG ultrassonografia
IAM infarto agudo do miocárdio UTI unidade de terapia intensiva
IM via intramuscular VNI ventilação mecânica não invasiva
IMC índice de massa corporal VO via oral

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-MRCM.indb 44 12/5/17 4:04 PM
SEÇÃO 1
AVALIAÇÃO DOS SINAIS E SINTOMAS
E ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
CHRISTIAN VALLE MORINAGA, MARIA CECÍLIA PAVANEL JORGE

abscessos abdominais, que costumavam ser causas co-


1 FEBRE muns de febre de origem indeterminada, agora são me-
nos prevalentes com o uso da TC. Endocardite também
era causa comum, mas com o aprimoramento das técni-
Beatriz Cardoso de Mello Tucunduva Margarido cas de isolamento de organismos seu diagnóstico tor-
nou-se mais precoce.

DEFINIÇÃO ETIOLOGIA
Febre é um aumento da temperatura corporal aci- Algumas doenças têm padrões de aumento de tem-
ma da variação normal para um indivíduo, com altera- peratura que podem ajudar em seu diagnóstico:
ção do setpoint hipotalâmico. Valores precisos das varia- ■■ febre de “Pel-Ebstein”: febre com duração de

ções normais de temperatura não são bem definidos. 3-10 dias seguida por período afebril que dura 3-10 dias.
Grande parte das fontes admite uma temperatura oral Pode ser observada em casos de doença de Hodgkin;
média de 36,8°C, sendo 37,7°C a máxima temperatura ■■ febre terçã: febre no 1° e no 3° dias. Observada

obtida. A população idosa possui temperatura corporal na infecção por Plasmodium vivax;
mais baixa em relação aos jovens. ■■ febre quartã: febre no 1° e no 4° dias. Observada

Hipertermia é um aumento da temperatura corpo- em infecções por Plasmodium falciparum;


ral decorrente de uma incapacidade de dissipar todo o ■■ febre a cada 21 dias acompanhada de neutrope-

calor produzido pelo corpo. Na hipertermia, o setpoint nia: observada em neutropenia cíclica;
hipotalâmico não está alterado; no entanto, os mecanis- ■■ febre periódica: há história familiar, em geral, de

mos periféricos não são capazes de manter a temperatu- até 7 dias de febre, alternando com grandes períodos afe-
ra corporal (Capítulo 253). bris/febres periódicas familiares: febre do Mediterrâneo,
Febre de origem indeterminada é definida por 3 cri- síndrome da hiper-IgD, síndrome periódica associada
térios: temperatura oral ≥ 38,3°C em diversas ocasiões, ao receptor de TNF-alfa;
duração da febre ≥ 3 semanas e diagnóstico não encon- ■■ febre alternando dias com e dias sem febre (quan-

trado depois de 1 semana de investigação hospitalar. tidade de dias variável): infecção por Borrelia e febre por
Atualmente, a definição clássica foi ampliada e admite- mordida de rato.
-se uma investigação ambulatorial inicial para a febre de
origem indeterminada. As principais causas de febre são apresentadas na
Tabela 1.
EPIDEMIOLOGIA A febre de origem indeterminada pode ser dividida
As etiologias para a febre de origem indeterminada, em 4 categorias:
com as respectivas incidências, são didaticamente divi- ■■ clássica: pacientes que seguem a definição clássi-

didas em: infecciosas (16%), doenças inflamatórias não ca, porém com nova abordagem ambulatorial que con-
infeciosas (22%), neoplásicas (7%), outras causas (4%) e siste em 3 visitas ao médico para investigação ou 3 dias
sem diagnóstico definido (51%). Desde que foi descrita, no hospital em investigação. As principais causas são: in-
em 1961, por Petersdorf, vem sofrendo mudanças na sua fecções, neoplasias e doenças do colágeno;
distribuição. Em 1961, as causas infecciosas compunham ■■ nosocomial (Capítulo 248);

36%, enquanto apenas 9% dos casos ficavam sem diag- ■■ associada ao HIV: febre recorrente não hospita-

nóstico. Tuberculose extrapulmonar, tumores sólidos e lar por 4 semanas ou febre por 3 dias em hospitalização.

-MRCM.indb 1 12/5/17 4:04 PM


2 Tabela 1  Principais causas de febre lose hepatoesplênica. A causa menos comum é infecção
Causas infecciosas por herpes vírus simples, mas tende a apresentar lesões
Gripe, resfriado comum, faringite, amigdalite, otite na pele.
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

Sinusite As causas para a febre de origem indeterminada tam-


Pneumonia, tuberculose, micobacterioses bém são divididas em 4 subgrupos de doenças: infec-
Gastroenterite aguda, hepatites, parasitoses intestinais, apendicite, ciosas, neoplásicas, autoimunes e outras. As principais
colecistite aguda causas encontradas nos últimos 70 anos são: febre reu-
ITU baixo mática, abscessos abdominais, endocardite, sífilis, mico-
Pielonefrite
bactéria, linfoma, tumores sólidos, sarcoidose, lúpus, ar-
trite reumatoide, artritite de células gigantes, febre por
Meningite, encefalite
drogas e febre factícia.
Monoartrite infecciosa, osteomielite
Síndromes mono-like INVESTIGAÇÃO
Erisipela, celulite, impetigo, abscessos A anamnese é uma ferramenta muito importante
Endocardite, miocardite para o diagnóstico de febre. Deve-se questionar: viagens
Micoses sistêmicas realizadas; uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas; expo-
Síndromes ictéricas febris: malária, febre amarela, dengue, leptospirose sições ocupacionais, alimentares, a animais e a medica-
Síndromes mono-like: toxoplasmose, sífilis, rubéola, citomegalovírus, ções; atividade sexual desprotegida; contato com pessoas
herpes vírus simples, doença de Chagas aguda, HIV agudo com doenças infecciosas; familiares com os mesmos sin-
Causas não infecciosas tomas; história pessoal e familiar de câncer; uso de pró-
AVC (isquêmico e hemorrágico) teses e cateteres; tratamentos e internações recentes. Em
IAM, trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, embolia
pacientes hospitalizados que começam a desenvolver fe-
gordurosa bre na internação, são importantes a revisão do prontuá-
Úlceras de pressão, hematoma
rio e a prescrição do paciente em busca de possíveis cau-
sas para febre.
Sangramento do trato gastrointestinal, pancreatite, isquemia intestinal
Apendicite, cirrose com necrose, doença inflamatória intestinal
QUADRO CLÍNICO
Pneumonite aspirativa Os sinais e sintomas apresentados são:
Exercício extenuante ■■ sistêmicos: perda de peso, fadiga, sudorese;

Sarcoidose ■■ em orofaringe e ouvido: secreção e obstrução na-

Flebite, tromboflebite sal, gotejamento posterior, hiperemia e hipertrofia de


Neoplasias amígdalas, placas ou pontos purulentos, hiperemia de
Doenças do colágeno e vasculites, gota conduto auditivo, abaulamento de membrana timpâni-
Síndrome de abstinência, delirium tremens ca, vesículas em lábio;
■■ em pele e anexos: presença de úlceras, ferida ci-
Reação transfusional, reação ao contraste, medicamentos
rúrgica, bolhas, vesículas, rash cutâneo, exoftalmo, icte-
Cocaína, anfetamina
rícia, descoramento de mucosas, adenomegalias, altera-
Hipertireoidismo, feocromocitoma
ções de tireoide (bócio, nódulos palpáveis);
■■ musculoesqueléticos: artralgias e artrite, mialgias;

As principais causas são: HIV agudo, infecção por My- ■■ neurológicos: convulsões, déficits focais, sinais de

cobacterium avium-intracellular complexo (MAC), pneu- irritação meníngea, alteração do estado de consciência,
monia por Pneumocystis jiroveci e infecção por citome- tontura;
galovírus. São menos comuns as causas não infecciosas, ■■ geniturinários: sinal de Giordano, alteração da

como linfomas, sarcoma de Kaposi e febre induzida por coloração da urina (hematúria, colúria, piúria), corri-
drogas; mento vaginal, dor à mobilização do colo uterino, dor
■■ associada à imunossupressão (febre de origem pélvica;
indeterminada neutropênica): sem etiologia encontra- ■■ gastrointestinais: dor abdominal, náuseas e vô-

da por 3 dias em paciente com contagem de neutrófilos mitos, hepato e esplenomegalia, ascite, diarreia, sinais de
≤ 500 células/mm3. As principais causas são infecciosas: peritonismo, alteração da coloração das fezes (melena,
infecção ocular por fungos, como candidíase e aspergi- hematoquezia, acolia);

-MRCM.indb 2 12/5/17 4:04 PM


3
■■ cardíacos: taquicardia, dor torácica, bulhas aba- C-reativa (PCR) e aumento da síntese de proteínas he-
fadas, sopros, turgência jugular; páticas de fase aguda, como haptoglobina, fibrinogênio,
■■ respiratórios: estertores e crepitações, dessatura- ceruloplasmina e ferritina.

CAPÍTULO 1 Febre
ção, sinais de derrame pleural, dispneia, tosse e hemop- Quadros infecciosos devem ser sempre investigados
tise; na 1ª abordagem do paciente. Além de serem as princi-
■■ em membros inferiores: edema unilateral ou bi- pais causas de febre, são também de fácil diagnóstico e
lateral, empastamento de panturrilha; tratamento na maior parte dos casos dos pacientes vin-
■■ associados a dispositivos invasivos: tubo orotra- dos da comunidade. Nem sempre são necessários exa-
queal; sondas vesicais, gástricas e enterais; cateteres de mes complementares. Sua solicitação deve ser direcio-
curta e longa permanência. nada pela história clínica e pelo exame físico.

EXAMES COMPLEMENTARES TRATAMENTO


A febre raramente é um evento isolado. A resposta Apesar de o tratamento da febre com antipiréticos
aguda a ela é sempre acompanhada de alterações meta- ser largamente difundido tanto na população geral quan-
bólicas e hematológicas, como aumento de neutrófilos to entre profissionais de saúde, os benefícios do trata-
de formas jovens, elevação do nível de proteínas como a mento em relação aos riscos ainda são desconhecidos.

■■ Anamnese
■■ Exame físico

Sim
Resultados positivos Realizar exames direcionados

Não

Hemograma completo, hemoculturas, função renal, eletrólitos,


função hepática, urina tipo 1, urocultura, PPD, RX de tórax

Sim
Resultados positivos Realizar exames direcionados
Não

TC de abdome e pelve com contraste

Determinar etiologia mais provável

Malignidade

Infecção Hematológico Não hematológico Autoimunes Outras causas


■■ Teste HIV, VDRL + Ft-Abs, ■■ Eletroforese de ■■ Mamografia ■■ Fator reumatoide (FR) ■■ Solicitar exames com

sorologias para citomegalovírus, proteínas séricas ■■ TC de tórax com contraste ■■ Fator antinuclear (FAN) base na história do paciente
■■ Esfregaço de
vírus Epstein-Barr, ASLO, sorologia ■■ Endoscopia

para hepatite C, sorologia para sangue periférico ■■ Colonoscopia

hepatite A e B, culturas, escarros ■■ Cintilografia óssea

e urinárias para bacilo TB ■■ Cintilografia com gálio 67

Realizado diagnóstico? Realizado diagnóstico? Realizado diagnóstico? Realizado diagnóstico?


Não Não Não Não
Punção lombar, cintilografia Biópsia de RNM de crânio, biópsia ■■ Biópsia de
com gálio 67, TC medula óssea hepática, biópsia de linfonodos linfonodo
■■ Biópsia de artéria
de seios da face e lesões de pele, laparoscopia
PET-TC diagnóstica temporal

Figura 1 Algoritmo para investigação de febre de origem indeterminada. ASLO: antiestreptolisina O; Ft-Abs: teste treponêmico para diagnóstico de sífilis;
PPD: prova tuberculínica; VDRL: teste não treponêmico para diagnóstico de sífilis.

-MRCM.indb 3 12/5/17 4:04 PM


4
As justificativas para o tratamento da febre são: alívio do
desconforto, redução da morbidade e da mortalidade,
2 PERDA DE PESO
prevenção de convulsões febris, melhora do prognósti-
INVOLUNTÁRIA
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

co em AVC e dos danos cerebrais. Renata Kobayasi


Sugere-se que o tratamento pode ser justificado para
reduzir danos metabólicos, diminuir o consumo de oxi-
gênio ou outros efeitos adversos, levando-se em consi-
deração efeitos colaterais dos antipiréticos. DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA
Perda de peso involuntária é um sintoma frequen-
PROGNÓSTICO temente associado a doenças sistêmicas subjacentes. Ema-
Em geral, os pacientes têm bons desfechos quando a grecimento significativo é definido por perda ≥ 5% do
causa da febre é infecciosa, porém não há dados precisos peso corporal ao longo de 6-12 meses.
na literatura. Como exemplo, no estudo Patients outco- A perda de peso resulta de desequilíbrio energético,
mes research team (PORT), foi encontrada mortalidade que pode estar relacionado a aumento do gasto ou dimi-
de apenas 0,6% (6 mortes) em pacientes ambulatoriais, nuição da oferta de calorias, baixa ingestão alimentar ou
sendo somente 3 mortes relacionadas à pneumonia. Nos má absorção intestinal. A incidência de perda de peso
pacientes internados, a mortalidade foi de 8%, sendo 76% em pacientes ambulatoriais é de até 13% e em pacientes
atribuídos à pneumonia. institucionalizados, de 50-60%.
Na febre de origem indeterminada, o prognóstico é
determinado pela doença causadora da febre, por sua ex- QUADRO CLÍNICO
tensão de acometimento e por seu rápido diagnóstico. As diferentes causas de perda de peso involuntária
Desfechos piores são encontrados entre as neoplasias. geralmente se apresentam em um contexto mais amplo
Demora para a realização do diagnóstico pode causar de sinais e sintomas que direcionam a investigação de
morte por tuberculose miliar, abscesso intra-abdominal forma lógica.
(principalmente esplênico), doença fúngica dissemina- As principais causas de perda de peso involuntária
da e tromboembolismo pulmonar. incluem neoplasias malignas, doenças infecciosas/infla-
A febre de origem indeterminada em pacientes que matórias crônicas e distúrbios psiquiátricos.
permanecem sem diagnóstico apesar de extensa inves- A Tabela 1 apresenta as principais causas de perda
tigação, em geral, tem bom prognóstico e é solucionada ponderal e suas correlações com sinais e sintomas.
em 4-5 semanas sem sequelas.
PERDA DE PESO INVOLUNTÁRIA EM IDOSOS
■■ BIBLIOGRAFIA Perda de peso involuntária é comum em indivíduos
Arnow PM, Flaherty JP. Fever of unknown origin. Lancet 1997;350(9077):575- idosos. Pode ter efeitos deletérios nas condições funcio-
-80.
Bor DH. Etiologies of fever of unknown origin in adults, 2013. Disponível
nais e na qualidade de vida. É associada a deficiência de
em: http://www.uptodate.com/contents/etiologies-of-fever-of- micronutrientes, aumento da fragilidade, aumento de
unknown-origin-in-adults. Acesso em 10 set 2014. risco de internação hospitalar e evolução desfavorável
Dinarello CA. Infection, fever, and exogenous and endogenous pyrogens: após quedas.
some concepts have changed. J Endotoxin Res 2004;10(4):201-22.
Fine MJ, Stone RA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Lave JR, et al. Processes
As principais causa podem ser incluídas em 4 cate-
and outcomes of care for patients with community-acquired pneu- gorias: social, psiquiátrica, decorrente de condições
monia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research médicas e relacionada à idade avançada. Estudos de-
Team (PORT) cohort study. Arch Intern Med 1999;159(9):970-80. monstram que a perda de peso involuntária associa-se a
High KP, Bradley SF, Gravenstein S, Mehr DR, Quagliarello VJ, Richards
C, et al. Clinical practice guideline for the evaluation of fever and
aumento da mortalidade em idosos.
infection in older adult residents of long-term care facilities: 2008 A regra dos 9 “D” (regra mnemônica de Robbins)
update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect engloba as causas mais frequentes de emagrecimento em
Dis 2009;48(2):149-71. pacientes idosos:
Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM. A critical appraisal of 98.6 degrees ■■ dentição;
F, the upper limit of the normal body temperature, and other legacies
■■ disgeusia (alteração do gosto);
of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA 1992;268(12):1578-80.
Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 ■■ disfagia;

cases. Medicine 1961;40:1-30. ■■ diarreia;


Roth AR, Basello GM. Approach to the adult patient with fever of unknown ■■ doenças crônicas;
origin. Am Fam Physician 2003;68(11):2223-8.

-MRCM.indb 4 12/5/17 4:04 PM


5
Tabela 1  Causas de perda de peso involuntária
Grupo Doenças Observações
Neoplasia Neoplasia gastrointestinal, hepatobiliar, Sinais e sintomas relacionados com a neoplasia de origem

CAPÍTULO 2  Perda de peso involuntária


hematológica, pulmonar, mamária, geniturinária, Diminuição da ingestão alimentar em razão da produção de fatores
de ovário, de próstata solúveis pela neoplasia ou pelo hospedeiro em resposta ao tumor
Distúrbios Úlcera péptica, doença intestinal inflamatória, História de diarreia, disfagia, náuseas e presença de gordura nas fezes
gastrointestinais pancreatite crônica, doença celíaca, distúrbios da
boca e dentição
Doenças Hipertireoidismo, hipertireoidismo apático, Quadro de nervosismo, palpitação, tremor, aumento do número de
endocrinológicas feocromocitoma, DM, insuficiência adrenal evacuações, intolerância ao calor; diminuição da ingestão; cefaleia em
crise, palpitação e tremor; poliúria, polidipsia e polifagia;
hiperpigmentação, hiponatremia e hiperpotassemia
Infecções Tuberculose, infecções fúngicas, endocardite Fatores de risco e exposição orientam a investigação
infecciosa subaguda, parasitoses e Aids
Medicações Antibióticos, inibidores da recaptação da Aumentar gasto energético ou diminuir a ingestão por alteração do
serotonina, metformina, levodopa e outros paladar ou anorexia
Doenças Insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva Diminuição da ingestão por inapetência e restrição dietética, como
cardiovasculares e crônica pouco sal (tornando o alimento menos atraente)
pulmonares Pode estar associada a anorexia por dispneia, aerofagia e aumento do
metabolismo pelo uso da musculatura respiratória acessória
Doenças neurológicas Demência, doença de Parkinson e sequelas de AVC Diminuição de ingestão por disfagia ou dificuldade de acesso a
alimentos
Doenças renais Uremia, síndrome nefrótica, hemodiálise Uremia frequentemente causa anorexia e náuseas
Na síndrome nefrótica, ocorre perda de proteína na urina
Na hemodiálise, ocorrem distúrbios metabólicos com perda de massa
muscular
Doenças do tecido Artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, Anorexia, náuseas
conjuntivo esclerodermia Na esclerodermia, pode haver disfagia
Doenças psiquiátricas Depressão, esquizofrenia, anorexia nervosa e Diminuição da ingestão associada a sintomas da doença mental de base
alcoolismo

■■ demência; TRATAMENTO
■■ depressão;
■■ disfunção; Terapia nutricional
■■ drogas. O alvo de ingestão calórica para pacientes com bai-
xo peso é de 30-35 kcal/kg/dia com ≥ 20% de proteína
Além das possibilidades etiológicas consideradas, é na composição. Nos pacientes idosos, o alvo sugerido é
importante destacar que a perda de peso involuntária em de 40 kcal/kg/dia.
idosos pode estar relacionada a fatores socioeconômi- Suplementos nutricionais são úteis e devem estar as-
cos, como falta de recursos financeiros e dificuldade de sociados à avaliação nutricional para ajuste da compo-
locomoção ou de acesso aos alimentos. sição e horário de administração.
Nas situações de dificuldade de adequação da inges-
DIAGNÓSTICO tão de calorias VO, pode-se utilizar SNE ou jejunosto-
A etapa mais importante na investigação diagnósti- mia temporariamente. A nutrição parenteral deve ser re-
ca da perda de peso involuntária é discriminar as neo- servada para pacientes selecionados e com inviabilidade
plasias malignas das demais categorias de doenças. O de nutrição enteral.
procedimento de investigação deve ser individualizado,
tendo como base informações da história clínica e do Terapia farmacológica
exame físico (Figura 1). Podem ser utilizados agentes que estimulam o ape-
tite e promovem aumento de peso (Tabela 2).

-MRCM.indb 5 12/5/17 4:04 PM


6
Confirmação de perda de peso
> 5% em menos de 6-12 meses
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

■■ História ■■ Exame físico


■■ Queixas associadas ■■ Aparência
■■ Antecedentes médicos e cirúrgicos ■■ Pele e sistema linfático

■■ Tabagismo/alcoolismo ■■ Avaliação musculoesquelética

■■ Uso de medicamentos ■■ Mama/próstata

■■ Dieta ■■ Exame cardiovascular, pulmonar, abdominal,

■■ Fatores psicossociais geniturinário, pélvico e neurológico

Exames direcionados à causa provável Ausência de pistas que orientem a investigação

Exames de screening/avaliação inicial


■■ Hemograma completo ■■ Dosagem de hormônio estimulante da tireoide (TSH) e T4L

■■ Velocidade de hemossedimentação ■■ Sorologia para HIV

■■ Glicemia ■■ Urina tipo 1

■■ Função renal ■■ RX de tórax, USG de abdome

■■ Enzimas hepáticas ■■ Proteína total e frações (albumina)

■■ Eletrólitos, eletroforese de proteínas ■■ Perfil de ferro, vitamina B12 e ácido fólico

Rastreamento de neoplasia Avaliação gastrointestinal


■■ Mamografia ■■ RX contrastado

■■ Papanicolaou ■■ Endoscopia e colonoscopia com biópsia

■■ Antígeno prostático específico ■■ Anticorpo antiendomísio

(controverso, não obrigatório) ■■ Análise de fezes para gordura e leucócitos

Se não for possível realizar o diagnóstico inicialmente, manter acompanhamento clínico


cuidadoso observando novos sinais e sintomas que levem ao diagnóstico

Figura 1 Algoritmo para investigação de perda de peso.

Tabela 2  Agentes utilizados para estimular apetite e promover ganho de peso


Categoria Exemplos Efeitos colaterais
Agentes orexígenos
■■ Corticosteroides Dexametasona, 4 mg, VO, 13/dia, pela manhã Fraqueza, osteoporose
■■ Progestágenos Acetona de medroxiprogesterona, iniciar com 1 g/dia, IM, até 5 g/dia Anovulação prolongada
■■ Dronabinol Marinol, 2,5 mg, VO, antes do almoço e do jantar, até 10 mg, 23/dia Euforia, confusão mental
■■ Antagonistas da serotonina Ciproeptadina, iniciar com 2 mg/dose, VO, 43/dia, até 8 mg Delírio, sedação, náusea
Agentes anabólicos
■■ Hormônio do crescimento Hormônio do crescimento Retenção hídrica, artralgia
■■ Androgênicos Testosterona Elevação de Ht

Suportes psicológico e social são adjuvantes essen- ■■ BIBLIOGRAFIA


ciais para o tratamento, especialmente quando há doen- Bouras EP, Lange SM, Scolapio JS. Rational approach to patients with
unintentional weight loss. Mayo Clin Proc 2001;76:923-9.
ça psiquiátrica de base ou nos pacientes idosos. Devem Rehman HU. Involuntary weight loss in the elderly. Clin Geriatr [serial
ser consideradas as possibilidades de dieta assistida, au- online]. 2005;13:37-45.
mento de calorias na refeição de maior aceitação, reali-
zação de atividade física e saúde oral/dentição.

-MRCM.indb 6 12/5/17 4:04 PM


7
3 ADENOMEGALIA De maneira geral, as condições clínicas associadas a
adenomegalias podem ser divididas em: infecciosas, neo-
plásicas, imunológicas e outras menos prevalentes (p. ex.,

CAPÍTULO 3 Adenomegalia
Larissa Argenau Marques medicamentosa, endócrina, doenças de depósito).

EPIDEMIOLOGIA
Adenomegalia tem incidência anual de 0,6% da po-
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA pulação, sendo 1,1% de origem neoplásica.
Adenomegalia é o aumento no tamanho dos linfo- Punção em biópsia com agulha fina e/ou biópsia
nodos. Aumento do número de linfonodos palpáveis e de linfonodo revelam 40-60% de malignidade (maior
alteração de sua consistência também são sinais que po- probabilidade pré-teste). Em geral, em indivíduos com
dem sugerir a presença da doença. surgimento de adenomegalia não explicada com idade

Tabela 1  Quadro clínico e diagnóstico de adenomegalia


Doença Quadro clínico Diagnóstico
Causas mais comuns de adenomegalia
■■ Síndrome mono-like Fadiga, mal-estar, febre, linfocitose atípica Sorologias
■■ Vírus Epstein-Barr Esplenomegalia em 50% dos pacientes Sorologia para vírus Epstein-Barr: IgM+
■■ Toxoplasmose 80-90% dos pacientes são assintomáticos Sorologia para toxoplasmose: IgM+
■■ Citomegalovírus Sintomas leves, pode cursar com hepatite Sorologia para citomegalovírus: IgM+
■■ Infecção aguda pelo HIV Sintomas flu-like, rash, mal-estar Elisa positivo, western blot positivo
■■ Doença da arranhadura do gato Febre em 1/3 dos pacientes, linfonodomegalia cervical e axilar Diagnóstico clínico, biópsia se necessário
■■Faringite associada a Streptococcus do Febre, exsudatos em orofaringe, linfonodomegalia cervical Teste rápido para Streptococcus, swab de
grupo A, gonocócica orofaringe com cultura em meio adequado
■■ Tuberculose ganglionar Linfonodomegalia cervical, dor local, febre PPD, biópsia
■■ Sífilis secundária Rash VDRL, teste treponêmico positivo
■■ Hepatite B Febre, náuseas, vômitos, icterícia Testes de função hepática, AgHBs positivo
■■ Linfogranuloma venéreo Linfonodomegalia inguinal Sorologia para clamídia
■■ Cancroide Linfonodomegalia inguinal dolorosa, úlceras locais dolorosas Cultura para Haemophilus ducreyi
■■ Lúpus eritematoso sistêmico Artrite; rash; serosite; acometimento renal, neurológico, Critérios clínicos, anticorpos antinucleares,
hematológico complemento
■■ Artrite reumatoide Artrite Critérios clínicos, fator reumatoide
■■ Linfoma Febre, sudorese noturna, perda de peso Biópsia
■■ Leucemia Astenia, febre, sangramentos Análise de sangue periférico e da medula
óssea
■■ Doença do soro Febre, mal-estar, artralgia, urticária, exposição a medicações Diagnóstico clínico
■■ Sarcoidose Dispneia, eritema nodoso, linfonodomegalia hilar Biópsia
■■ Doença de Kawasaki Febre, conjuntivite, rash, exantema, lesões mucosas Diagnóstico clínico
Causas menos comuns de adenomegalias
■■ Doença de Lyme Rash, artrite Sorologia IgM+
■■ Sarampo Febre, conjuntivite, rash, tosse Sorologia
■■ Rubéola Rash Critérios clínicos, sorologia
■■ Brucelose Febre, suor, mal-estar Cultura de sangue, sorologia
■■ Febre tifoide Febre, calafrios, cefaleia, dor abdominal Cultura de sangue, sorologia
■■ Doença de Still Febre, rash, artrite Critérios clínicos, anticorpo antinuclear,
fator reumatoide
■■ Dermatomiosite Fraqueza proximal, lesões de pele Enzimas musculares, eletroneuromiografia,
biópsia de músculo
■■ Amiloidose Fadiga, perda de peso Biópsia
PPD: prova tuberculínica; VDRL: teste não treponêmico para diagnóstico de sífilis.
Adaptada de Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998;58(6):1313-20.

-MRCM.indb 7 12/5/17 4:04 PM


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> 40 anos, o risco de neoplasia é de 4%, enquanto, em ■■ há sinais ou sintomas localizatórios que sugiram

indivíduos com idade < 40 anos, o risco é de 0,4%. infecção ou neoplasia em um sítio específico?
Adenomegalia localizada representa 75% dos casos ■■ há sintomas constitucionais? Febre, perda de peso,
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

que procuram serviço médico em atenção primária; 25% fadiga e sudorese noturna podem sugerir tuberculose,
devem-se a adenomegalia generalizada. linfoma, doenças do tecido conjuntivo, infecções não
identificadas e neoplasias;
ABORDAGEM CLÍNICA ■■ há pistas epidemiológicas (ocupacionais, viagens

Frequentemente, chega-se ao diagnóstico etiológi- recentes, comportamento de risco)?


co após anamnese e exame físico. O grande desafio para ■■ há uso de medicações? Fenitoína, cefalosporinas,

os médicos é conseguir diferenciar de forma eficaz a gran- penicilinas e sulfonamidas podem levar à síndrome mo-
de maioria representada por doenças benignas e autoli- no-like;
mitadas da minoria que pode corresponder a doenças ■■ os sintomas são agudos? Em geral, sintomas agu-

mais graves, como HIV, linfoma, tuberculose e neopla- dos levam a suspeitas de infecções virais e bacterianas
sia metastática. podendo durar dias até 3-4 semanas, ao passo que sin-
Na história clínica do paciente, deve-se atentar para tomas crônicos apontam para a hipótese de neoplasias
alguns pontos-chave: ou inflamações granulomatosas (infecções fúngicas, tu-
berculose, sarcoidose).

Paciente com adenomegalia (> 1 cm)

Anamnese, exame físico e avaliação dos fatores de risco

Diagnóstico sugestivo Inexplicada Diagnóstico clínico


Investigar e
(p. ex., mononucleose, (p. ex., amigdalite, Tratar doença
tratar de acordo
sífilis, linfoma) infecções de pele)

Generalizada Localizada

■■ Revisar fatores epidemiológicos ■■ Revisar história


■■ Revisar medicações ■■ Avaliar região drenada pelo linfonodo acometido
■■ Solicitar hemograma + RX de tórax + sorologias

mono-like
■■ Solicitar exames complementares (Tabela 1)

Fatores de risco para


doença neoplásica
Investigação
negativa
Sim Não

Biópsia do linfonodo Sem resolução Observação por


mais suspeito 3-4 semanas

Resolução

Acompanhamento clínico

Figura 1 Abordagem do paciente com adnomegalia. Adaptada de Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician
1998;58(6):1313-20.

-MRCM.indb 8 12/5/17 4:04 PM


9
O linfonodo deve ser avaliado com relação às se- conduta expectante e observar a adenomegalia por 3-4
guintes características: semanas. No caso de persistência do quadro após esse

ARTRITE E ARTRALGIA
Q tamanho: < 1 cm é considerado normal; < 1,5 cm período, deve-se proceder punção aspirativa por agulha
representa risco de 8% de malignidade; > 1,5 cm tem ris- fina/bióspia.
co de malignidade de aproximadamente 38%;
Q dor: sintoma pouco específico para difirenciar etio- Q BIBLIOGRAFIA
logia maligna de benigna; Chau I, Kelleher MT, Cunningham D, Norman AR, Wotherspoon A, Trott
Q consistência: endurecido sugere neoplasia metas-
P, et al. Rapid access multidisciplinary lymph node diagnostic clinic:
analysis of 550 patients. Br J Cancer 2003;88(3):354-61.

CAPÍTULO 4
tática; firme e elástico podem sugerir linfoma; móvel e Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am
fibroelástico corrobora a hipótese de processo inflama- Fam Physician 1998;58(6):1313-20.
tório;
Q confluência: conglomerados linfonodais podem

indicar neoplasias ou então tuberculose, sarcoidose, lin-


fogranuloma venéreo;
4 ARTRITE E ARTRALGIA
Q localização: adenomegalia supraclavicular apre-

senta risco elevado para malignidade. Letícia Miranda Alle


Em um quadro de adenomegalia localizada, um exa-
me cuidadoso da região drenada pelos linfonodos pode
revelar infecções, lesões de pele ou tumor. Deve-se tam- DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA
bém palpar as demais cadeias linfonodais para descar- Artrite é a dor articular acompanhada de alterações
tar adenomegalia generalizada (palpam-se submandi- no exame físico na articulação, como edema, calor, eri-
bular, cervical anterior e posterior, supraclavicular, tema, dor espontânea ou à movimentação e/ou derrame
axilar e inguinal – as cadeias submandibulares, axilares articular. Artralgia é a dor articular sem alterações ao
e inguinais são normalmente palpáveis em pessoas sau- exame físico.
dáveis). Determinar a etiologia da dor articular pode ser de-
Em casos de adenomegalia generalizada, deve-se safiador por causa de seu extenso diagnóstico diferen-
atentar para sinais e sintomas que possam sugerir doen- cial. A chave para o diagnóstico é investigar a história de
ça sistêmica: rash cutâneo, lesões em mucosa, hepatome- maneira detalhada e realizar um exame físico completo
galia, esplenomegalia, artrite. e cuidadoso.
As etiologias podem ser divididas de acordo com as
AVALIAÇÃO LABORATORIAL características do acometimento: monoarticular, oligoar-
Adenomegalia generalizada, geralmente, é um in- ticular (até 4 articulações envolvidas) e poliarticular (≥
dicativo de alguma doença sistêmica. Caso não se che- 5 articulações). Cada um desses grupos pode ter quadro
gue ao diagnóstico após coleta de exames laboratoriais, agudo ou crônico.
sugere-se uma biópsia do linfonodo. Caso haja suspei-
ta de linfoma, deve-se iniciar a investigação com bióp- EPIDEMIOLOGIA
sia excisional em razão das altas taxas de falso-nega- Artrite gonocócica é causa frequente de monoartri-
tivos com punção aspirativa por agulha fina; caso con- te aguda que acomete mais adultos jovens, principalmen-
trário, pode-se iniciar a investigação com punção aspi- te do sexo feminino.
rativa por agulha fina por se tratar de um procedimen- Na monoartrite infecciosa não gonocócica, 60% dos
to mais simples e com boa acurácia para o diagnóstico casos são causados por Staphylococcus aureus.
das demais doenças. Lúpus eritematosos sistemico e artrite reumatoide
Em adenomegalias localizadas, caso não haja causa acometem mais mulheres que homens na idade pré-me-
aparente, deve-se considerar punção aspirativa por agu- nopausa. A incidência é semelhante após os 50 anos de
lha fina/bióspia do linfonodo a depender dos fatores de idade.
risco (idade > 40 anos; adenomegalia supraclavicular; Febre reumática, artrite reativa, lúpus eritematoso
linfonodo endurecido, aderido, > 1,5 cm; associação pré- sistêmico e espondiloartropatias acometem mais indiví-
via com HIV; fatores de risco para neoplasia). Se o pa- duos jovens, enquanto osteoartrite e polimialgia reumá-
ciente não apresenta variáveis de risco, pode-se optar por tica acometem mais idosos.
10
QUADRO CLÍNICO ■■ fator de risco ou história de infecção, como he-

A avaliação do paciente com dor articular deve con- patites, parvovírus, doença de Lyme;
ter: ■■ uso de medicações: hemartrose em usuários de
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

tempo de acometimento: agudo (< 6 semanas) ou


■■ anticoagulantes, lúpus eritematoso sistêmico induzido
crônico (> 6 semanas); por drogas, monoartrite infecciosa ou necrose avascular
■■ número de articulações envolvidas e simetria; em usuários de corticosteroides;
■■ presença de acometimento axial: presente em es- ■■ acometimentos extra-articulares:

pondiloartropatias e osteoartrite; —— tegumento: alopecia, fotossenssibilidade, rash, es-

■■ característica da dor: mecânica ou inflamatória, pessamento da pele, fenômeno de Raynaud, vasculite


sendo a inflamatória geralmente acompanhada de rigi- cutânea;
dez e piora com período de inatividade – artrite infla- —— trato geniturinário: proteinúria e hematúria;

matória possui contagem de leucócitos > 2.000/mm3 no —— cardiovascular: dispneia, dor torácica, sopros;

líquido sinovial; —— trato gastrointestinal: diarreia, disfagia, xerosto-

■■ sintomas sistêmicos: febre, perda de peso, fadiga; mia e xeroftalmia;


■■ história de trauma ou procedimentos cirúrgicos —— manifestações oculares;

articulares; —— neurológico: convulsões, déficit neurológico.

Artralgia limitada a 1-4 articulações

História completa e exame físico

Fratura, tumor
Trauma significativo + Anormal
RX ou doença óssea
ou dor óssea focal
metabólica

Derrame articular ou Normal


sinais inflamatórios

Bursite,
Artrocentese + – Pontos dolorosos +
tendinite ou
ou trigger-points
fibromialgia

Sanguinolento Presença de ■■ > 2.000 leucócitos – Osteoartrite, lesão


elementos medulares ■■ > 75% de neutrófilos
de partes moles,
infecção viral
+

Coagulopatia,
Fratura Cristais Cultura Fluido
pseudogota,
intra-articular positiva* estéril
tumor, trauma

■■Monourato de sódio (gota) Artrite Suspeita: artrite


■■Pirofosfato de cálcio infecciosa reumatoide, viral, lúpus
diidratado (pseudogota) eritematoso sistêmico,
doença de Lyme, sarcoidose
e espondiloartropatias**

Figura 1  Fluxograma para abordagem de monoartralgia ou dor oligoarticular. * Cultura do líquido sinovial, assim como avaliação para gonococo e clamídia
de cérvice, uretra, faringe e/ou retal, se houver suspeita. ** Checar: leucograma, velocidade de hemossedimentação, fator reumatoide. Considerar: fator
antinuclear, HLA B27, enzimas hepáticas, RX do sacroilíaco, sorologia para doença de Lyme.

-MRCM.indb 10 12/5/17 4:04 PM


11
EXAMES COMPLEMENTARES RX simples: pode auxiliar no diferencial das es-
■■

■■ Artrocentese: em todos os casos de monoartrite e pondiloartropatias, artropatias primárias, gota, artrite


oligoartrite aguda inexplicada. Enviar para culturas (bac- ou artralgia crônica (osteomielite, neoplasia) e na histó-

CAPÍTULO 4 Artrite e artralgia


térias, micobactérias, fungos), celularidade, Gram e pes- ria de trauma.
quisa de cristais. A cultura tem sensibilidade de 90% para ■■ RNM: melhor para doenças meniscais, ligamen-

bacteriana e 25-50% para gonocócica. tares, acometimentos iniciais da artrite reumatoide e es-
■■ Cultura de Neisseria gonorrhoeae e Chlamidia: se pondiloartropatias.
houver suspeita, em faringe, uretra, cérvice ou reto. ■■ Exames gerais: hemograma, função renal, enzi-

■■ Uricemia: hiperuricemia não confirma diagnós- mas hepáticas, urina tipo 1.


tico de gota em crise aguda e seu valor pode estar nor- ■■ Sorologias: hepatites e parvovírus B19, se houver

mal em paciente com gota, sendo a dosagem de ácido suspeita.


úrico de pouco valor em caso de artrite aguda.
■■ Hemoculturas: em suspeita de artrite séptica ou DIAGNÓSTICO
endocardite bacteriana. É importante excluir, inicialmente, pela história e
■■ Proteína C-reativa e velocidade de hemossedi- pelo exame físico, causas periarticulares (p. ex., bursite
mentação: são indicadores inespecíficos de inflamação, trocantérica) como causa de dor em quadril.
podendo se elevar em diversas outras condições, como
neoplasia e infecções. Monoartrite aguda
■■ HLA B27: 2% de chance de desenvolver a doen- ■■ Trauma.
ça em paciente sem antecedentes familiares de espondi- ■■ Infecção.
lite anquilosante com HLA B27 positivo (é positivo em ■■ Gota/pseudogota.
8% dos brancos).
■■ Fator reumatoide, fator antinuclear e anticorpo Monoartrite ou monoartralgia crônica
antipeptídeo citrulinado cíclico: úteis em oligoartrite e ■■ Osteoartrite.
poliartrite crônicas e nos casos agudos em que a causa ■■ Infecções crônicas (fúngicas, micobactérias).
viral parece improvável.

Poliartralgia

História completa e exame físico

Fibromialgia ou múltiplos
– +
Sinovite? Pontos dolorosos locais de bursite ou
tendinite
+

Sintomas > 6 semanas
Artralgia viral, osteoartrite, distúrbio de partes
+ – moles, hipotireoidismo, dor neuropática,
doença óssea metabólica, depressão

Doença reumatológica Artrite viral, doença


sistêmica reumatológica sistêmica inicial

Acompanhamento

■■ Checar: hemograma, enzimas Considerar: enzimas hepáticas,


Checar: leucograma, velocidade de
hemossedimentação, FR, anti-CCP, hepáticas sorologias para hepatites B e C, RX,
■■ Considerar: sorologias para hormônios tireoidianos, cálcio,
FAN, creatinina, urina tipo 1
hepatites B e C e parvovírus albumina, fosfatase alcalina

Figura 2  Fluxograma para aborgadem da poliartralgia e poliartrite. Anti-CCP: antipeptídeo citrulinado cíclico; FAN: fator antinuclear; FR: fator reumatoide.

-MRCM.indb 11 12/5/17 4:04 PM


12
Poliartrite de sais e proteínas plasmáticas em diferentes quanti-
Oligoartrite ou poliartrite com quadro agudo po- dades a depender de sua etiologia. O edema pode ser
dem necessitar de avaliação da evolução e de manifesta- generalizado (anasarca) ou localizado. As principais
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

ções extra-articulares para diagnóstico (Figura 2): causas do edema são: elevação da pressão hidrostática
■■ migratória: febre reumática, gonocócica; capilar (hipervolemia, obstrução venosa), redução da
■■ doenças reumatológicas sistêmicas: lúpus erite- pressão oncótica capilar (perda proteica significativa e
matoso sistêmico, artrite reumatoide, esclerose sistêmi- síntese reduzida de albumina), aumento da permeabili-
ca, doença de Behçet, síndrome de Sjögren; dade capilar (associada a inflamações, traumatismos,
■■ vasculites sistêmicas: poliarterite nodosa, púrpu- queimaduras, infecções, reações alérgicas) ou obstrução
ra de Henoch Schölein, vasculite de hipersensibilidades; linfática (compressão tumoral, filariose).
■■ espondiloartropatias: espondilite anquilosante,

artrite psoriásica, doença inflamatória intestinal, artrite QUADRO CLÍNICO


reativa (Shiguella, Salmonella, Chlamydia trachomatis, Os membros inferiores são as regiões mais acome-
Yersinia, Campilobacter); tidas; entretanto, devem ser rotineiramente investigadas
■■ artrite viral: parvovírus B19, enterovírus, adeno- a região pré-sacral, principalmente em pacientes acama-
vírus, Epstein-Barr, coxsackie vírus, citomegalovírus, dos, e a face. A presença de desproporção entre ascite
HIV, hepatite, rubéola; (volumosa) e edema discreto ou moderado de extremi-
■■ endocrinopatias: hipotireoidismo, hipertireoidis- dades sugere hepatopatia ou carcinomatose peritoneal.
mo, hiperparatireoidismo; A intensidade é avaliada pela compressão digital so-
■■ outros: sarcoidose, osteoartrite, fibromialgia, en- bre estrutura rígida adjacente (sinal de Godet, cacifo)
docardite bacteriana aguda, paraneoplásica. pelo peso diário do paciente ou pela medida do períme-
tro da região edemaciada (membros inferiores, abdome):
TRATAMENTO quando mole e facilmente depressível, significa apenas
O tratamento do paciente com queixa de dor arti- que a retenção hídrica é de duração não muito longa e o
cular dependerá da causa da dor, pois pode trata-se de tecido subcutâneo está infiltrado de água; quando dura,
doença ameaçadora à vida (como monoartrite bacteria- traduz a proliferação fibroblástica que ocorre nos ede-
na aguda, que necessitará de antibioticoterapia imedia- mas de longa duração ou que se acompanham de repe-
ta), doenças autolimitadas (como artrites virais) e doen- tidos surtos inflamatórios.
ças reumatológicas sistêmicas de curso crônico (que A elasticidade está tipicamente presente nos edemas
necessitarão de tratamento com corticoterapia e agentes inflamatórios e ausente no mixedema.
modificadores do curso da doença). Palidez sugere presença de distúrbios circulatórios,
cianose indica distúrbios de oxigenação e hiperemia su-
■■ BIBLIOGRAFIA gere processos inflamatórios.
Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute mus- Textura lisa sugere quadro recente, enquanto enru-
culoskeletal symptoms. American College of Rheumatology Ad Hoc
Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996;39(1):1-8.
gada indica reabsorção e espessa sugere edema de longa
Mies Richie A, Francis ML. Diagnostic approach to polyarticular joint duração.
pain. Am Fam Physician 2003;68(6):1151-60. Dor e calor local, quando presentes, sugerem qua-
Siva C, Velazquez C, Mody A, Brasington R. Diagnosing acute monoarthritis dro inflamatório.
in adults: a practical approach for the family physician. Am Fam
Physician 2003;68(1):83-90.
EXAMES COMPLEMENTARES
■■ Função renal: insuficiência renal pode ser a cau-

5 EDEMA sa primária do edema ou complicação secundária a dis-


função cardíaca ou hepática.
■■ Proteínas totais e frações: quando diminuídas, re-

duzem a pressão coloidosmótica plasmática, favorecen-


Fabio Gomes Pereira, Fernanda Domingos Giglio
do o edema. Essa redução pode ser decorrente da elimi-
nação (enteropatia perdedora de proteínas ou síndrome
nefrótica) ou da diminuição da produção (cirrose ou des-
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA nutrição proteicocalórica).
Edema é um acúmulo de líquido palpável no espa- ■■ Eletrólitos: frequentemente estão alterados em

ço intersticial formado a partir de uma solução aquosa razão do uso de diuréticos. Hiperpotassemia acentuada

-MRCM.indb 12 12/5/17 4:04 PM


13
Tabela 1  Avaliação do paciente com edema/anasarca conforme a etiologia
Etiologia História clínica Exame físico Triagem laboratorial
Cardiogênica Cardiopatia, diabetes, tabagismo, Ortopneia, edema mole, elástico, indolor Urina tipo 1: proteinúria leve ou ausente

CAPÍTULO 5 EDEMA
■■

obesidade, DLP, dispneia aos com predomínio nos membros inferiores ■■ Ureia e creatinina
esforços, hipertensão arterial ■■ RX de tórax: cardiomegalia/congestão (linhas B

de Kerley)
■■ Ecocardiograma: comprometimento de

ventrículo esquerdo ou direito


■■ ECG: arritmias, sobrecargas cardíacas e/ou

infartos prévios
Hepática Etilismo ou doença hepática crônica, Presença de aranhas vasculares, eritema ■■ Urina tipo 1: proteinúria (mínima)
uso de drogas hepatotóxicas palmar, icterícia, ascite, edema ■■ Creatinina: normal ou diminuída indicam
generalizado discreto, edema mole, diminuição da massa muscular; elevada indica
elástico e indolor comprometimento renal associado
■■ AST, ALT, TP, bilirrubinas, albumina,

coagulograma: alterações sugerem hepatopatia


Renal Nefropatia, uso de drogas Edema facial e periorbitário, anasarca ■■ Urina tipo 1: proteinúria acentuada, hematúria
nefrotóxicas intensa, oligúria ou anúria, edema ■■ Ureia e creatinina: elevadas indicam
(inicialmente, palpebral matinal e de insuficiência renal; se normais ou pouco
membros inferiores no transcorrer do dia), alteradas, indicam quadros nefróticos
HAS e hematúria ■■ Potássio: elevado na insuficiência renal

■■ Colesterol e TG: DLP acentuada na síndrome

nefrótica
■■ Proteinúria e creatinina em urina de 24 horas:

estimar clearance de creatinina e proteinúria


■■ USG: estima tamanho e ecodensidade renal

sugere insuficiência renal ou iatrogenia (diuréticos pou- como infusão excessiva de água e sódio, diminuição de
padores de potássio e inibidores da enzima conversora função renal e uso de diuréticos.
da angiotensina) e a hiponatremia é considerada um si-
nal de mau prognóstico na insuficiência cardíaca con- FENa (fração de = sódio urinário/plasmático
gestiva e na cirrose. excreção de sódio) creatinina urinária/plasmática
■■ Perfil hepático (AST, ALT, bilirrubinas totais e

frações, TP): alterações sugerem hepatopatia. DIAGNÓSTICO


■■ Urina tipo 1: proteinúria acentuada sugere sín- O diagnóstico consiste em avaliar o tipo de edema
drome nefrótica, devendo ser complementado o diag- e determinar sua causa. Os edemas localizados podem
nóstico com a quantificação da proteinúria em urina de estar associados a:
24 horas. Hematúria associada a proteinúria leve a mo- ■■ obstrução linfática (linfedema): edema dos mem-

derada e hipertensão sugerem síndrome nefrítica. bros inferiores ou superiores (uni ou bilateral) que ge-
■■ ECG: ocorre diminuição na amplitude do com- ralmente envolve os dedos, sem cacifo. Pode ser uma
plexo QRS em pacientes anasarcados. condição primária (malformação linfática) ou secundá-
■■ RX de tórax: pode ser normal, apresentar cardio- ria a obstrução neoplásica, doença tireoidiana, dissecção
megalia e/ou congestão pulmonar. ou irradiação linfonodal (para tratamento de neoplasia),
■■ Ecocardiograma: é o melhor exame para confir- celulite, filariose;
mar disfunção cardíaca e pericardite. ■■ insuficiência venosa crônica: desequilíbrio entre o

fluxo sanguíneo que chega aos membros inferiores através


A fração de excreção de sódio (FENa) pode fornecer da circulação arterial e o fluxo de retorno através da circu-
grandes informações adicionais: FENa < 1 – quadros de lação venosa, tendendo ao acúmulo de líquido nestes.
retenção de sódio como insuficiência cardíaca congesti-
va, cirrose, síndrome nefrótica e diminuição de volume; O edema generalizado está associado principalmen-
FENa > 1 – quadros com aumento do volume circulante te a doenças cardiocirculatórias, hepáticas e renais e, em

-MRCM.indb 13 12/5/17 4:04 PM


14
Paciente com anasarca
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

Antecedentes de doença Sim


Investigar fator da descompensação
cardíaca, renal ou hepática

Não
Infecção (hemograma, urina 1, culturas);
Ureia e creatinina
distúrbios hidroeletrolíticos (Na, K); infarto do
Normais Elevadas miocárdio (troponina, CPK, CKMB); hipoxemia
(RX de tórax, gasometria arterial); piora da
função renal (ureia, creatinina)
Proteínas totais e Tratar a
frações insuficiência renal
Normais Diminuídas Tratar a doença de base

Proteinúria
Urina 1 Provável síndrome nefrótica

Hematúria, proteinúria, HAS


Provável glomerulonefrite

Normal
AST, ALT, TP, TTPa e bilirrubinas

Normais Elevadas

Investigar gastropatia perdedora Provável cirrose


RX de tórax, ECG,
de proteínas ou desnutrição
ecocardiograma
proteicocalórica

Normais Alterações sugestivas


de cardiopatia

Outras causas Provável insuficiência cardíaca


de anasarca Lembrar da pericardite e da
deficiência de tiamina (B1)

Hipotireoidismo
Edema idiopático

Figura 1 Avaliação do paciente com anasarca.

alguns casos, pode acompanhar quadro de congestão lorosa, sendo recomendada a realização de USG Doppler
pulmonar. para confirmação diagnóstica; quando bilateral, pode in-
A principal causa de edema associado a congestão dicar insuficiência ventricular direita, hepatopatia ou ne-
pulmonar é a insuficiência cardíaca congestiva, mas tam- fropatia descompensadas.
bém pode ser observado em casos de doença renal crô- ■■ Instalação crônica: se unilateral, deve-se consi-

nica por hipervolemia ou mesmo em pacientes sépticos derar insuficiência venosa crônica e doença arterial pe-
com síndrome da angústia respiratória aguda. riférica; quando bilateral, podem ser de causas cardioló-
Algumas drogas podem causar anasarca por distin- gica, renal, hepática ou linfedema.
tos mecanismos e com intensidade variável, de edema
local a generalizado, sendo as principais os anti-hiper- ■■ BIBLIOGRAFIA
tensivos (betabloqueadores, hidralazina, minoxidil, clo- Andreucci M, Federico S, Andreucci VE. Edema and acute renal failure.
Semin Nephrol 2001;21(3):251-6.
nidina, anlodipino), os hormônios (corticosteroides, es- Bouchhier IAD, Ellis H, Fleming AR. Edema generalizado. In: Fleming
trogênios, progesterona, testosterona) e os AINH. PR. Diagnóstico diferencial em clínica médica. 13.ed. Rio de Janeiro:
Medsi; 2002. p.187-9.
Velocidade de instalação do edema Clive DM, Stoff JS. Renal syndromes associated with nonsteroidal
antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1984;310:563.
■■Instalação aguda: quando unilateral, sugere a pre- Crandall ED, Staub NC, Goldberg HS, Effros RM. Recent developments
sença de trombose venosa profunda – geralmente, é do- in pulmonary edema. Ann Intern Med 1983;99:808.

-MRCM.indb 14 12/5/17 4:04 PM


Guyton AC. Chapter 16. In: Textbook of medical physiology. 8.ed. 15
Tabela 1  Principais causas de fadiga crônica
Philadelphia: Saunders; 1991.
Kuchel O, Ethier J. Extreme diuretic dependence in idiopathic edema: Psiquiátricas
mechanisms, prevention and therapy. Am J Nephrol 1998;18:456-9. Depressão

CAPÍTULO 6 FADIGA
Revisão das II diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para
Transtornos ansiosos
diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca. Arq Bras Cardiol
2002;79(supl IV). Transtornos somatoformes
Shear L, Ching S, Gabuzda GJ. Compartmentalization of ascites and edema Abuso de álcool ou drogas
in patients with hepatic cirrhosis. N Engl J Med 1970;282:1391.
Taylor AE, Parker JC. Pulmonary interstitial spaces and lymphatics. In: Farmacológicas
Fishman AP, Fisher AB (eds.). Handbook of physiology, vol. 1. Hipnóticos
Madison: American Physiological Society; 1985. p.167.
Anti-hipertensivos (betabloqueadores)
The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2003 consensus
of the International Society of Lymphology Executive Committee. Antidepressivos
Disponível em: http://www.u.arizona.edu/%7Ewitte/ISL.htm. Acesso Relaxantes musculares
em: 10 ago 2014.
Anti-histamínicos de 1ª geração
Opioides
Endocrinológicas e metabólicas

6 FADIGA Hipotireoidismo/hipertireoidismo apatético


DM
Doença de Cushing
Evelize Naomi Inoue Hipercalcemia
Insuficiência adrenal/doença de Addison
Doença renal crônica
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA Insuficiência hepática
Fadiga é a sensação sustentada de exaustão durante Obesidade significativa
ou após as atividades habituais e de capacidade diminuí- Idiopáticas
da para realização de esforço físico e mental, comumen- Síndrome de fadiga crônica
te relatada pelo paciente como “cansaço” exagerado. Fadiga crônica idiopática
“Fadiga crônica” é o termo utilizado quando o sin- Oncológicas e hematológicas
toma tem duração > 6 meses. Tem etiologia multifato-
Neoplasia oculta
rial e em cerca de 2/3 dos pacientes é possível identifi-
Anemia
car um diagnóstico clínico ou doença psiquiátrica que
Linfoma
justifique o sintoma. É importante a diferenciação entre
fadiga com substrato orgânico e aquelas com causas idio- Infecciosas
páticas, como síndrome de fadiga crônica e fadiga crô- Endocardite
nica idiopática. Tuberculose
Doença de Lyme
AVALIAÇÃO Hepatite
A história clínica é a parte mais importante do aten- Doenças parasitárias
dimento ao paciente com fadiga crônica. Deve-se reali- HIV
zar uma anamnese completa visando excluir causas se-
Citomegalovírus, influenza e mononucleose
cundárias para fadiga, como doenças psiquiátricas e
Cardiopulmonares
abuso de substâncias.
A abordagem inicial dos sintomas deve visar uma Doença pulmonar obstrutiva crônica

boa relação médico-paciente. Frequentemente, o pacien- Insuficiência cardíaca congestiva


te consulta > 1 médico sem receber a atenção adequada. Reumatológicas
Reafirmar que o que o paciente sente é verdadeiro e de- Fibromialgia
bilitante é bem recomendado na literatura como um fa- Síndrome de Sjögren
tor de maior adesão ao tratamento e melhores resulta- Polimialgia reumática
dos. Arterite de células gigantes
Para caracterização da fadiga, devem ser feitas per- (continua)
guntas abertas como: “o que você entende por fadiga?”

-MRCM.indb 15 12/5/17 4:04 PM


(continuação)
16
Tabela 1  Principais causas de fadiga crônica ■■ Exame neurológico: pesquisar déficit de força

Outros muscular, reflexos profundos e pares cranianos.


■■ Palpação dos pontos-gatilho: palpar pontos ca-
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

Síndrome da apneia obtrutiva do sono


Parkinsonismo racterísticos da fibromialgia.
Esclerose múltipla
Adaptada de Gorroll AH, May LA, Mulley AG Jr. (eds.). Primary care medicine: office
EXAMES COMPLEMENTARES
evaluation and management of the adult patient. 3.ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1995. A solicitação de exames complementares deve se
guiar pelas suspeitas clínicas feitas a partir da história
e do exame físico. A solicitação de exames para doen-
ças de baixa probabilidade pré-teste leva a um maior
ou “por favor, descreva o que você sente”, encorajando o número de resultados falso-positivos. Em apenas 5%
paciente a caracterizar a fadiga com suas próprias pala- dos casos, os exames complementares isolados eluci-
vras. Assim, é possível gerar respostas que ajudem a dis- dam a causa da fadiga.
tinguir a fadiga de outros sintomas parecidos, como disp- Os exames iniciais indicados, como diagnóstico de
neia, sonolência e fraqueza. causa de fadiga, são hemograma completo, velocidade
Algumas características podem ajudar a determinar de hemossedimentação, função renal e eletrólitos (só-
a gravidade e o padrão da fadiga: dio, potássio, cálcio, fósforo e magnésio séricos), glice-
■■ início: abrupto ou gradual, relacionado a algum mia, hormônio estimulante da tireoide (TSH), proteí-
evento ou doença; nas totais e frações, enzimas hepáticas e canaliculares,
■■ curso: estável, em melhora ou piora; urina tipo 1 (U1) e CPK (se houver dor ou fraqueza
■■ duração e padrão ao longo do dia; muscular).
■■ fatores de melhora ou piora dos sintomas; Outros exames podem ser solicitados de acordo
■■ impacto na vida diária, no trabalho, na socializa- com a suspeita clínica, como a sorologia de HIV e in-
ção e na participação de atividades familiares; tradermorreação para tuberculose.
■■ o que o paciente faz para melhora do sintoma de

fadiga. SÍNDROME DA FADIGA CRÔNICA


A síndrome da fadiga crônica é definida e caracte-
Pacientes com doença orgânica geralmente associam rizada por fadiga crônca, intensa e debilitante associa-
o sintoma de fadiga com atividades que não conseguem da a diversos sintomas comuns a síndromes neuropsi-
completar, enquanto pacientes com fadiga de causa não cológicas, como dor muscular, dor articular e alterações
orgânica apresentam o sintoma o tempo todo. A fadiga do sono.
não está necessariamente relacionada ao esforço nem a Muitos estudos foram realizados com o objetivo de
melhora com repouso. se descobrir a causa da síndrome, porém nenhum de-
Sintomas que sugerem alguma doença oculta de- les foi conclusivo. Entre as possíveis causas estão infec-
vem ser explorados em um interrogatório sobre os di- ção viral, disfunção do sistema imune, disfunção endo-
versos aparelhos, incluindo a pesquisa de perda de peso crinometabólica e fatores neuropsiquiátricos.
e suor noturno. A história deve incluir questões de scree- A prevalência da síndrome da fadiga crônica na po-
ning para doenças psiquiátricas, medicações em uso, pulação é de 0,7-2,6%, representando pequena parcela
questões sociais como a violência doméstica e pesqui- dos paciente com queixa de fadiga crônica. Acomete
sa da qualidade do sono. principalmente adultos de 20-50 anos de idade, sendo
que as mulheres correspondem a 75% dos casos.
EXAME FÍSICO Possui quadro clínico heterogêneo, mas há alguns
Geral: palidez cutânea e taquicardia podem su-
■■ aspectos comuns:
gerir anemia. ■■ pacientes relatam excelente capacitação física e

■■ Cabeça e pescoço: presença de linfadenopatia energia prévias à doença, abruptamente interrompidas


indica a hipótese de infecções crônicas ou neoplasias pelo início de sintomas de fadiga; comumente, entre-
malignas; pesquisa de tireoidopatias (bócio, nódulo ti- tanto, existe história de transtornos psiquiátricos no
reoidiano, exoftalmia). passado;
■■ Exame cardiopulmonar: sinais sugestivos de ■■ aparecimento súbito de fadiga frequentemente

doença pulmonar obstrutiva crônica e presença de so- associado a uma infecção, como infecções de via aérea
pros podem sugerir endocardite e vavulopatia. superior ou mononucleose;

-MRCM.indb 16 12/5/17 4:04 PM


17
Tabela 2  Critérios diagnósticos para síndrome da fadiga níveis séricos normais do hormônio estimulante da ti-
crônica segundo o Centers for Disease Control and Prevention
reoide).
Considerar o diagnóstico da síndrome na presença dos Os exames complementares seguem as mesmas orien-

CAPÍTULO 6 FADIGA
3 critérios a seguir
tações dos exames solicitados na investigação da fadiga
Presença de fadiga crônica grave por ≥ 6 meses consecutivos que não crônica. Uma vez que os resultados dos exames laborato-
seja decorrente de esforço físico contínuo ou outra condição médica
riais são normais, não se recomenda repeti-los, a não ser
associada à fadiga (essas outras condições precisam ser descartadas
por um médico após a realização de testes diagnósticos)
que haja mudança no quadro que justifique tal conduta.
Fadiga interfere significativamente nas atividades diárias e no trabalho
FADIGA CRÔNICA IDIOPÁTICA
Presença de ≥ 4 dos seguintes sintomas:
Quando o sintoma de fadiga persiste por > 6 meses
■■ indisposição pós-exercício com duração > 24 horas e é debilitante, não havendo nenhuma condição médica
■■ sono não reparador ou transtorno psiquiátrico que a justifique, mas que não
■■comprometimento significativo da memória em curto prazo ou da preenche os critérios da síndrome da fadiga crônica, uti-
concentração liza-se a classificação fadiga crônica idiopática.
■■ mialgia Pode representar uma parte da síndrome da fadiga
■■ poliartralgia sem edema ou eritema crônica, sendo a abordagem das 2 doenças bastante se-
■■ cefaleia de novo tipo, padrão ou gravidade melhante (Figura 1).
■■ linfonodos axilares ou cervicais dolorosos
■■ odinofagia frequente ou recorrente
TRATAMENTO
Os sintomas devem ser persistentes ou recorrentes durante ≥ 6 meses consecutivos da
Em razão do desconhecimento da causa da síndro-
doença e não podem ter surgido antes da fadiga. me da fadiga crônica e da fadiga crônica idiopática, o tra-
Adaptada de Centers for Disease Control and Prevention. Chronic fatigue syndrome
(CFS). Disponível em: http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/cfs. Acesso em: 25 mai 2014.
tamento atual é mais focado no manejo dos sintomas do
que na cura da doença. Somente a terapia cognitivo-com-
portamental e o aumento gradual de exercícios físicos
mostraram benefício significativo.
depois da melhora da infecção, observa-se ma-
■■ Diversos testes clínicos com medicamentos foram
nutenção do quadro de fadiga e um número adicional realizados, mas nenhum deles conseguiu comprovar o
de sintomas, especialmente alteração no sono e na cog- benefício de seu uso. Entre os medicamentos testados,
nição; estão rituximabe, aciclovir, galantamina, fluoxetina e ou-
■■ atividade física excessiva piora os sintomas; tros antidepressivos, metilfenidato, glicocorticoides, do-
■■ quase todos os pacientes relatam diminuição nos xaciclina, magnésio, vitamina B12, cimetidina e raniti-
relacionamentos sociais, 1/3 deles é incapaz de trabalhar dina.
e 1/3 consegue trabalhar apenas em escala reduzida;
■■ exame físico geralmente normal: sensação de fe- PROGNÓSTICO
bre é uma queixa comum, mas não foi demonstrado au- O prognóstico da síndrome da fadiga crônica e da
mento da temperatura > 37,4°C; também são frequentes fadiga crônica idiopática geralmente não é favorável:
queixas de poliartralgia, porém sem sinais flogísticos ou 17-64% dos pacientes com a síndrome apresentam me-
limitação de movimentação; músculos facilmente fati- lhora dos sintomas, menos de 10% recuperam-se com-
gáveis, mas com força preservada (biópsia e eletromio- pletamente e outros 10-20% pioram durante o acompa-
grafia normal); linfadenite cervical e axilar (podem ser nhamento. Os fatores de risco para pior prognóstico são
notadas); e linfonodos dolororos, mas sem linfonodo- idade avançada, duração maior da doença, fadiga inten-
megalia e com biópsia com hiperplasia reacional. sa, comorbidades psiquiátricas e atribuição de doenças
físicas à síndrome.
Há algumas condições que não excluem o diagnós-
tico de síndrome de fadiga crônica, como fibromialgia, ■■ BIBLIOGRAFIA
transtornos ansiosos, doenças somatoformes e depres- Centers for Disease Control and Prevention. Chronic fatigue syndrome
(CFS). Disponível em: http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/cfs.
são não psicótica ou melancólica. As doenças que, por Acesso em: 25 mai 2014.
meio de tratamento adequado, podem ter todos os sin- Fosnocht KM, Ende J. Approach to the adult patient with fatigue. UptoDate,
tomas aliviados também não excluem o diagnóstico de 2013. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/approach-
síndrome de fadiga crônica (p. ex., hipotireoidismo tra- to-the-adult-patient-with-fatigue. Acesso em 10 nov 2014.
Gluckman SJ. Clinical features and diagnosis of chronic fatigue syndrome.
tado com reposição de hormônio tireoidiano levando a UpToDate, 2013. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/

-MRCM.indb 17 12/5/17 4:04 PM


18
Fadiga crônica
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

Avaliação com história detalhada e exame físico


■■ Queixa de fadiga crônica e de causa inexplicada

■■ Exame psíquico, antecedente familiar e pessoal de doenças psiquiátricas

■■ Exclusão de outros diagnósticos possíveis

Exames laboratoriais de rastreamento (hemograma, velocidade de


hemossedimentação, função renal e eletrólitos, hormônio estimulante da
tireoide, proteínas totais e fração, glicemia, urina tipo 1, enzimas hepáticas e
canaliculares) + outros exames conforme suspeita clínica

Achado clínico sugestivo de doença orgânica ou Sim Seguir investigação


alteração laboratorial? específica
Não
Preenche critérios de síndrome da fadiga crônica?
■■ Presença de fadiga crônica grave por ≥ 6 meses consecutivos

que não seja decorrente de esforço físico contínuo ou outra


condição médica associada à fadiga (essas outras condições
precisam ser descartadas por um médico após a realização de
testes diagnósticos)
■■ Fadiga interfere significativamente nas atividades diárias e no

trabalho
■■ Presença de ≥ 4 dos seguintes sintomas:
Não
Fadiga crônica idiopática
—— indisposição pós-exercício com duração > 24 horas

—— sono não reparador

—— comprometimento significativo da memória em curto prazo ou

da concentração
—— mialgia

—— poliartralgia sem edema ou eritema

—— cefaleia de novo tipo, padrão ou gravidade

—— linfonodos axilares ou cervicais dolorosos

—— odinofagia frequente ou recorrente

Sim Tratamento
■■ Terapia cognitivo-comportamental

Síndrome da fadiga crônica ■■ Exercícios físicos com aumento gradual

Figura 1 Abordagem da fadiga crônica.

clinical-features-and-diagnosis-of-chronic-fatigue-syndrome. Acesso tamente avaliado e monitorizado. Após estabilização, se-


em 10 nov 2014. gue-se uma investigação priorizando os eventos mais fre-
Hatanaka VMA. Fadiga. In: Duncan BB (ed.). Medicina ambulatorial:
condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3.ed. São
quentes e reversíveis.
Paulo: Artmed; 2006. p.94-103.
Pedrotti CHS. Fadiga crônica. Disponível em: http://www.medicinanet. DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA
com.br/conteudos/revisoes/3006/fadiga_cronica.htm. Acesso em: A consciência é composta por 2 aspectos: nível de
25 mai 2014.
Timothy C, Sujani K. Chronic fatigue syndrome: evaluation and treatment.
alerta (mediado pelo córtex cerebral e, principalmente,
Am Fam Physician 2002;65(6):1083-91. pela formação reticular ativadora ascendente) e conteú-
do (depende das funções cognitivas e da integridade do
córtex cerebral).
Levando-se em conta os polos, o paciente sem al-
7 ALTERAÇÃO AGUDA DO NÍVEL teração do nível de consciência é aquele consciente,
orientado em tempo e espaço, contactuante, que obe-
DE CONSCIÊNCIA dece a todos os comandos e com discurso lógico e coe-
Alice de Queiroz Constantino Miguel so, enquanto o paciente em coma é aquele com olhos
fechados e ausência de resposta a estímulos, sendo im-
possível induzir uma ação propositada. Entre esses ex-
Alterações agudas do nível de consciência configu- tremos, existe uma gama de alterações da consciência,
ram uma emergência médica por estarem associadas a desde confusão mental até rebaixamento do nível de
doenças com alta mortalidade. O paciente deve ser pron- consciência.

-MRCM.indb 18 12/5/17 4:04 PM


19
Etiologicamente, pode-se dividir esses estados em Tabela 2  Escala de coma de Glasgow
encefalopatias causadas por lesão estrutural no SNC e Parâmetro Melhor resposta Pontuação
encefalopatias toxicometabólicas; em reversíveis e irre- Abertura ocular Ausente 1

CAPÍTULO 7 ALTERAÇÃO AGUDA DO NÍVEL DE CONSCiÊNCIA


versíveis; ou, ainda, topograficamente, conforme seu aco- Aos estímulos dolorosos 2
metimento supratentorial, infratentorial ou difuso/ Aos estímulos verbais 3
multifocal. Normalmente, as encefalopatias toxicometa- Espontânea 4
bólicas apresentam acometimento difuso do córtex ce- Resposta verbal Ausente 1
rebral e, ao menos em um 1° momento, são reversíveis.
Sons incompreensíveis 2
Configuram a maioria dos casos (Tabela 1). As focais,
Palavras desconexas 3
tanto infra quanto supratentoriais, estão associadas a le-
sões no SNC e podem ser reversíveis ou não. As infra- Confuso 4

tentoriais, por sua vez, acometem diretamente a for- Orientado 5


mação reticular ativadora ascendente, enquanto as su- Resposta motora Ausente 1
pratentoriais causam alteração do nível de consciência Descerebração 2
quando a lesão é extensa e causa compressão do hemis- Decorticação 3
fério contralateral ou do tronco encefálico. Retirada inespecífica a dor 4
Localiza estímulos dolorosos 5
Tabela 1  Etiologias de encefalopatia Obedece a comandos 6
Encefalopatias Proporção Causa
Focais supratentoriais 15% Neoplasias, abscessos,
eventos isquêmicos ou
hemorrágicos flutuação do nível de consciência e o déficit de atenção.
Focais infratentoriais 20% Neoplasias, eventos Além disso, não se pode esquecer das manobras menín-
isquêmicos ou hemorrágicos geas (Kernig, Brudzinsky, rigidez nucal) que, quando po-
Difusas/multifocais 65% Distúrbios hidroeletrolíticos, sitivas, devem levantar a suspeita de hemorragia suba-
infecções sistêmicas, racnóidea e meningoencefalites.
intoxicações exógenas Em seguida, deve-se realizar a avaliação motora,
enfocando força, tônus e reflexo, sempre em busca de
déficits focais assimétricos que sugiram lesões estru-
QUADRO CLÍNICO turais. O paciente também pode apresentar posturas
A anamnese direcionada é uma arma fundamental patológicas como decorticação (padrão flexor de mem-
para guiar o raciocínio etiológico. É importante resgatar bros superiores com hiperextensão e rotação interna
informações como idade, antecedentes do paciente quan- de membros inferiores e flexão plantar) e descerebra-
to a doenças crônicas (hepáticas, renais, oncológicas, ção (extensão de membros superiores e inferiores com
traumáticos e psiquiátricos) e medicamentos em uso. hiperpronação e flexão plantar). Ambas indicam lesões
Concomitantemente à avaliação inicial, deve-se rea- focais, sendo a decorticação relacionada a disfunção
lizar o exame neurológico sumário, com atenção espe- supratentorial, e a descerebração, a tronco encefálico
cial ao nível de consciência, para o qual a escala de coma alto.
de Glasgow é a mais utilizada por conta de sua aplicabi- A avaliação dos movimentos oculares extrínsecos e
lidade fácil e rápida. A escala de coma de Glasgow (Ta- intrínsecos guia tanto para etiologia quanto para topo-
bela 2) foi validada em pacientes com trauma craniano grafia do acometimento que levou ao rebaixamento do
e tem valor para gravidade e prognóstico. É utilizada na nível de consciência. Os movimentos oculares extrínse-
prática clínica, porém apresenta limitações, principal- cos são de responsabilidade do 3°, 4° e 6° nervos crania-
mente no caso de pacientes com disfunções neurológi- nos, cujos núcleos motores encontram-se no mesen-
cas focais, como afasia, déficit motor, estado vegetativo céfalo e na ponte. Deve-se avaliar a movimentação
persistente, entre outros. A pontuação pode variar em conjugada por meio da manobra de olhos de boneca (re-
3-15 pontos, portanto, deve-se levar em consideração a flexo oculocefálico) e pelo reflexo vestibulococlear. Para
melhor resposta observada para definir a pontuação. realizar este último, é necessário antes garantir que não
Destaca-se, nesse momento, a avaliação da capaci- há lesão da membrana timpânica por meio de uma otos-
dade de atenção do paciente para levantar a hipótese de copia, depois proceder à infusão de líquido na cavidade
delirium hipoativo, cujas principais características são a auricular. Se optou-se por água fria (30°C), é esperado

-MRCM.indb 19 12/5/17 4:04 PM


20 Tabela 3  Pupilas e SNC
Pupilas Exame Lesão
Claude-Bernard-Horner Anisocoria com miose unilateral Comprometimento da via simpática (gânglio estrelado)
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

■■

■■ Semiptose, endoftalmia e anidrose ipsilateral

Mesencefálica Médias, com reflexo fotomotor ausente (fixas) Mesencéfalo (lesão da via simpática e parassimpática)
Tectal/hippus Midríaticas com reflexo fotomotor ausente Tecto do mesencéfalo
Pontina/puntiforme Extremamente mióticas com reflexo fotomotor reagente Ponte (lesão da via simpática)
Uncal Anisocoria com midríase unilateral e reflexo fotomotor Compressão extrínseca do 3° nervo craniano (herniação
ausente transtentorial lateral)

que os olhos desviem para o lado do procedimento, en- dicação ao procedimento e se houver suspeita de
quanto no exame com água quente (44°C) os olhos des- hemorragia subaracnóidea ou infecção de SNC), assim
viam contralateralmente. Se for realizado o teste bilate- como exames de imagem de maior sensibilidade (TC
ral com água fria, os olhos devem desviar para baixo, ao de crânio com contraste e RNM).
passo que com água quente devem desviar para cima. A Paciente com história e exame físico que sugerem
manutenção desse reflexo indica vias nervosas intratron- causa sistêmica para o quadro agudo (intoxicação exó-
co intactas. gena, antecedente de cirrose hepática ou doença renal
Para realizar reflexo oculocefálico, movimenta-se a crônica, sinais de infecção aguda, delirium etc.) devem
cabeça horizontalmente de uma lado para o outro, e ver- ser primeiramente submetidos a exames séricos para
ticalmente para cima e para baixo. Os olhos devem acom- confirmar o diagnóstico e guiar a conduta imediata.
panhar o movimento na mesma direção, com a mesma Quando o caso é duvidoso ou não foi elucidado com
velocidade, porém para o sentido contralateral. Altera- as medidas gerais, deve-se ampliar a investigação tanto
ção nesse reflexo está associada com lesão do tronco ce- sistêmica como estrutural (Tabela 4).
rebral.
Em relação aos dos movimentos oculares intrínse- TRATAMENTO
cos, as pupilas devem ser avaliadas quanto a seu diâme- A prioridade do tratamento é a estabilização do pa-
tro, simetria e fotorreatividade. Isso depende do sistema ciente. Por conta da gravidade, o paciente deve ser mo-
nervoso autônomo simpático e parassimpático, e do 2° nitorizado em sala de emergência, onde rapidamente
e 3° nervos cranianos. Na Tabela 3, são apresentadas as será obtido um acesso venoso e serão medidos os si-
principais alterações pupilares e a topografia da lesão su- nais vitais, que neste caso incluem PA, frequências car-
gerida. díaca e respiratória, oximetria de pulso, temperatura e
dextro.
EXAMES COMPLEMENTARES Deve ser assegurada a via aérea para manter uma
A propedêutica armada é uma grande aliada para respiração adequada, com posicionamento do paciente,
elucidação diagnóstica dos casos de rebaixamento do ní- suplementação de oxigênio e no caso de escore de Glas-
vel de consciência. Os exames a serem solicitados, e prin- gow < 8 ou insuficiência respiratória, garantir uma via
cipalmente a ordem de prioridade e necessidade, depen- aérea definitiva.
dem da avaliação clínica inicial. Se for confirmada hipoglicemia, deve-se realizar a
Pacientes com sinais clínicos ou antecedentes que correção prontamente com glicose hipertônica (G50%,
sugerem lesões estruturais do SNC (déficit neurológi- 40-60 mL, EV, em bolus). Em razão da alta prevalência
co focal, alteração pupilar e de movimentos oculares de etilistas, deve-se fazer a reposição empírica de tiami-
extrín­secos, manobras meníngeas positivas, crise con- na (50-100 mg, EV/IM) antes da glicose para prevenir
vulsiva, história de trauma, antecedente de doenças on- encafalopatia de Wernicke. Se não houver possibilidade
cológicas, coagulopatias ou infecção por HIV e imu- de confirmar a glicemia no âmbito de urgência, deve-se
nossupressão) devem ter como prioridade a realização aplicar a glicose empiricamente.
da TC de crânio, inicialmente sem contraste. Depen- Após estabilização do paciente e medidas iniciais de
dendo do resultado da TC de crânio, a punção liquóri- emergência realizadas, o tratamento será específico para
ca poderá ser necessária (após descartar-se contrain- a causa de base.

-MRCM.indb 20 12/5/17 4:04 PM


21
Tabela 4  Guia de exames por etiologia ■■ BIBLIOGRAFIA
Evidência clínica Etiologia Exames Caramelli P. Distúrbios da consciência. In: Benseñor IM (ed.). Semiologia
clínica. São Paulo: Sarvier; 2002.
Sinais de doença estrutural do SNC

CAPÍTULO 8 ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO, TONTURA E VERTIGEM


Correia CER, Marchiori PE. Coma e alterações da consciência. In: Martins
■■ Cefaleia Neoplasia TC de crânio com MA, Carrilho FJ, Alves VAF, Castilho EA, Cerri GG, Wen CL. Clínica
■■ Déficits focais cerebral contraste médica, vol. 6. Barueri: Manole; 2009. p.313-27.
RNM de encéfalo
■■ Papiledema
■■Diagnóstico de neoplasia
prévia 8 ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO,
■■ Febre/sepse Infecção TC de crânio (com TONTURA E VERTIGEM
■■ Meningismo contraste)
Liquor
■■ HIV positivo Luis Fernando Rangel
■■ Déficit focal Evento vascular TC de crânio
■■ Hipertensão arterial isquêmico RNM de encéfalo

Déficit focal Evento vascular TC de crânio


DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA
■■

Hipertensão arterial hemorrágico Liquor


Equilíbrio é a capacidade do corpo de se manter ere-
■■

■■ Múltiplos déficits focais Doenças TC/RNM de to ou realizar movimentos sem oscilação ou queda. É man-
■■ Antecedente de doença desmielinizantes encéfalo
tido pela interação entre 3 sistemas (vestibular, proprio-
autoimune Liquor
ceptivo e visual) que identificam a posição da cabeça e
■■ Crises convulsivas Estado de mal Eletroencefalograma
do restante do corpo no espaço. O comprometimento de
Antecedente de epilepsia não epiléptico
≥ 1 desses sistemas leva à condução de informações con-
■■

Sinais de doença sistêmica flitantes aos centros de integração (núcleos vestibulares


■■ Antecedente e/ou estigmas Encefalopatia AST, ALT, FA, GGT, e cerebelo), resultando em alterações do equilíbrio. Na
de hepatopatia (icterícia, hepática BTF
maioria dos casos, envolvem condições benignas e auto-
ascite, spiders, eritema Albumina
limitadas, mas doenças graves também são causa de ton-
palmar, circulação colateral, TP
hemorragia digestiva alta) tura e devem ser afastadas.
■■ Antecedente e/ou estigmas Encefalopatia Ur/Cr
de nefropatia (fístula urêmica Sódio, potássio, EPIDEMIOLOGIA
arteriovenosa, anasarca, gasometria Alterações do equilíbrio são queixas comuns em am-
oligúria) bulatório e PS. Estima-se que até 20% dos pacientes em
■■ Desidratação Distúrbios Sódio ambulatório de clínica geral apresentem algum tipo de
Antecedente e/ou estigmas
■■ hidroeletrolíticos Potássio tontura.
Cálcio
de nefropatia A incidência é maior entre mulheres (1,3:1) e au-
Diarreia Magnésio
■■
menta com a idade, com pico aos 65-75 anos. Além de
Alterações sugestivas no
■■
frequente, trata-se de condição com morbidade relevan-
ECG te que acarreta incapacidade transitória em jovens e em
■■ Antecedente de diabetes Distúrbios Gasometria idosos por ser causa de quedas com consequente medo
metabólicos Glicemia
■■ Respiração de Kusmaull de cair e limitação funcional permanente.
■■ Hálito cetótico
■■ Febre Sepse Hemograma QUADRO CLÍNICO
■■ Taquicardia PCR Tontura é uma queixa frequentemente relatada pe-
■■ Taquipneia
Culturas los pacientes para descrever outros sintomas não rela-
■■ Hipotensão
cionados com distúrbios do equilíbrio, como cefaleia, al-
terações visuais, plenitude auditiva, zumbido, sintomas
■■Antecedente de risco de Intoxicação Gasometria
suicídio ou abuso de drogas/ exógena Eletrólitos
digestivos e até delírio. Assim, é importante esclarecer o
álcool Dopping real significado da queixa para o paciente antes de pros-
■■ Pupilas mióticas seguir com a investigação.
fotorreagentes Estando diante de um paciente com tontura, é es-
■■ Halitose sencial caracterizar esse sintoma em 1 dos 4 tipos:
■■ vertigem: é a sensação de movimento do ambien-
■■ Bradipneia
BTF: bilirrubinas totais e frações; Cr: creatinina; FA: fosfatase alcalina; GGT: gamaglutamil- te em relação ao paciente ou vice-versa. Embora geral-
transferase; PCR: proteína C-reativa; Ur: ureia.

-MRCM.indb 21 12/5/17 4:04 PM


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mente ocorra percepção de rotação, alguns pacientes têm Além da descrição do tipo de tontura, outros dados
sensação de queda. A presença de sintomas autonômi- da história e do exame clínico auxiliam no diagnóstico
cos associados (sudorese, náuseas etc.) quase sempre in- diferencial (Tabelas 2 e 3).
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

dica vertigem, ainda que a apresentação seja atípica;


■■ pré-síncope: também chamada de lipotimia, é DIAGNÓSTICO
uma sensação de desfalecimento, de perda iminente da
consciência (quando ocorre, a perda é denominada sín- Vertigem
cope – Capítulo 9). É frequentemente acompanhada de A 1ª e mais importante etapa da investigação é dis-
escurecimento visual e palidez cutânea; tinguir entre causas periféricas e centrais (Tabela 4). As
■■ desequilíbrio: é a sensação de queda iminente lesões periféricas são mais frequentemente associadas a
causada por perda do equilíbrio, porém sem sensação náuseas e vômitos, enquanto nas centrais são mais co-
vertiginosa ou de perda da consciência. Pode ser cons- muns alterações de equilíbrio.
tante ou em paroxismos. É uma condição que compro- O exame neuro-oftalmológico é uma ferramenta es-
mete tronco e extremidades, mas poupa a cabeça. Os sin- sencial na diferenciação entre causas periféricas e cen-
tomas desaparecem ao sentar-se ou deitar-se e só ocorrem trais de vertigem. Foi demonstrado que 3 manobras à
na posição ereta ou durante o movimento; beira do leito, conhecidas como HINTS (do acrônimo
■■ atordoamento: é uma sensação vaga, muitas ve- de head-impulse, nystagmus e test of skew), têm sensibi-
zes descrita como cabeça leve, cabeça pesada ou cabeça lidade superior à RNM precoce no diagnóstico de AVC
fora do lugar. É frequentemente associada com ansieda- na síndrome vestibular aguda. A bateria HINTS é posi-
de ou depressão, no entanto, não se deve descartar con- tiva e indica investigação de causa central quando ≥ 1
dições clínicas que também podem estar presentes (Ta- dos 3 seguintes está presente:
bela 1). ■■ teste de impulso da cabeça (reflexo vestíbulo-ocu-

lar) normal (Figura 1): é utilizado para detectar hipofun-


ção vestibular uni ou bilateral e tem boa acurácia para
Tabela 1  Tipos de tontura e principais causas
identificar quadros de vertigem de localização central
Vertigem Causas periféricas
quando negativo, mas quando positivo não necessaria-
■■ Vertigem posicional paroxística benigna
mente indica causa periférica, podendo ainda ocorrer
■■ Doença de Menière em causas centrais;
■■ Neuronite vestibular ■■ nistagmo: nistagmo puro vertical ou torcional,

■■Labirintite (inflamação do labirinto por ou nistagmo que muda de direção com o olhar (Tabela 4),
vasculopatia ou infecção da orelha média) que são típicos de doença central; nistagmo horizontal
Causas centrais pode estar presente tanto em vertigens de origem peri-
■■ Isquêmicas férica como centrais;
■■ heterotropia/estrabismo vertical (Figura 2): pode
■■ Neoplásicas
Pré-síncope Relacionadas à hipotensão: medicamentos, estar presente também em causas periféricas, embora
estímulo vasovagal seja um sinal bastante específico de doença central.
Doenças cardíacas: arritmias, isquemia, obstrução
Doenças psiquiátricas: ansiedade, depressão
A importância das causas centrais é decorrente de
sua potencial gravidade. O diagnóstico é confirmado pre-
Desequilíbrio Doenças neurológicas
ferencialmente por RNM, que tem maior sensibilidade
Medicações
comparada à TC. Um exame de imagem de encéfalo deve
Fraqueza de membros inferiores
ser sempre solicitado nas seguintes situações:
Atordoamento Depressão, ansiedade, estado hipervigilante ■■ vertigem súbita isolada persistente;

Medicações, distúrbios metabólicos, doenças ■■ vertigem súbita com reflexo vestíbulo-ocular nor-

neurológicas mal;
■■ vertigem súbita com cefaleia occipital nova;

■■ vertigem súbita com sinais neurológicos;

Diferentes tipos de tontura podem coexistir, espe- ■■ vertigem súbita e surdez sem história pregressa

cialmente em pacientes idosos. compatível com doença de Menière.

-MRCM.indb 22 12/5/17 4:04 PM


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Tabela 2  Dados de história que auxiliam na identificação das causas de tontura
Características da tontura Causas
Duração das crises < 1 minuto Vertigem posicional paroxística benigna e outras vestibulopatias

CAPÍTULO 8 ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO, TONTURA E VERTIGEM


periféricas, hipotensão postural
< 1 hora Doença de Menière, hipoperfusão cerebral, transtornos psiquiátricos
Algumas horas Doença de Menière, desequilíbrio
Vários dias Labirintite infecciosa/vascular, otomastoidite, neuronite vestibular,
concussão do labirinto, AVC
Uso de medicações Diuréticos, vasodilatadores, betabloqueadores Pré-síncope
Ototóxicos (ácido acetilsalicílico, furosemida, Desequilíbrio
aminoglicosídeos)
Psicotrópicos, relaxantes musculares, Desequilíbrio
anticonvulsivantes
Antecedentes Trauma craniano Atordoamento, vertigem por fístula perilinfática
Anormalidades cardíacas Pré-síncope
Relação dos sintomas com a Mudança de posição Vertigem posicional paroxística benigna, hipotensão postural
posição do corpo e Em pé ou em movimento Desequilíbrio
movimento
Sem relação com o movimento Doença de Menière, AVC, doenças cardíacas

Tabela 3  Manobras de exame clínico que auxiliam na identificação de causas de tontura


Conduta Objetivo
Exame cardiovascular Ausculta cardíaca e cervical Identificar causas cardiovasculares de tontura como
valvopatias e estenose carotídea
Hipotensão ortostática Medir PA com o paciente deitado durante 3-5 minutos, depois Manobra positiva para hipotensão postural se houver
em pé após 3-5 minutos, ou antes, se o paciente apresentar queda de pelo menos 20 mmHg na PA sistólica ou de
sintomas 10 mmHg na PA diastólica
Manobra de Dix-Hallpike Realizada com o paciente sentado e com os olhos abertos e a Produz nistagmo e vertigem em pacientes com vertigem
cabeça virada 45° para um dos lados posicional paroxística benigna
O examinador o auxilia a deitar com a cabeça na mesma posição
e pendente 45° abaixo do nível da maca, posição em que deve
ficar por 20 segundos
Se necessário, repetir com a cabeça virada para o outro lado
Manobra de Valsalva Manter paciente agachado por 30 segundos, depois pedir para Produz pré-síncope
que assopre contra alguma resistência O médico deve estar preparado para amparar o paciente
em caso de queda

Em repouso, antes da
Durante a rotação da cabeça Ao final da rotação da cabeça
rotação da cabeça
perda vestibular direita
Teste positivo com

A B C

Figura 1 Reflexo vestíbulo-ocular horizontal e teste do impulso da cabeça (head impulse test). Para realização do teste do impulso da cabeça, o examinador
deve segurar a cabeça do paciente nas regiões zigomática e temporal com as 2 mãos, pedir ao paciente que mire o olhar para o nariz do examinador, e mudar
a direção da cabeça do paciente para os lados de maneira rápida e aleatória, observando o movimento dos seus olhos. Pela ação do reflexo vestíbulo-ocular, os
olhos devem se manter alinhados de forma a continuar mirando o nariz do examinador. A manobra é positiva quando os olhos do paciente permanecem por
breve período de tempo na posição anterior, rapidamente se ajustando para manter a fixação do olhar.

-MRCM.indb 23 12/5/17 4:04 PM


24 Tabela 4  Diferencial entre causas periféricas e centrais de vertigem
Periféricas Centrais
Anatomia da lesão Labirinto ou nervo vestibular Tronco cerebral ou cerebelo
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

Início dos sintomas Súbito Gradual


Periodicidade dos sintomas Intermitentes Contínuos
Sintomas auditivos Comuns Raros
Sintomas neurológicos Raros Comuns
Nistagmo Horizontal ou rotatório Qualquer direção, puro vertical ou puro torcional são típicos
“Bate” contralateralmente à lesão “Bate” ipsilateralmente à lesão
Fixar o olhar suprime o nistagmo Fixar o olhar não suprime o nistagmo
Fatigável Prolongado, geralmente > 60 segundos
Reflexo vestíbulo-ocular Positivo Negativo, mas pode estar positivo
Heterotropia Ausente, mas pode estar presente Presente

A C

B D

Figura 2  Heterotropia/estrabismo vertical. Para pesquisa de heterotropia, deve-se solicitar ao paciente que fixe o olhar em um ponto na direção do horizonte.
Em seguida, a visão de cada olho deve ser ocluída por um anteparo e observa-se se há mudança de posição vertical do olho ocluído, que deve ser corrigida com
movimento de sacada após a remoção do anteparo.

Os principais diagnósticos diferenciais de vertigem cundária a trauma cefálico, manobra de Valsalva inten-
de origem central ou vascular são: sa ou barotrauma;
■■ insuficiência vertebrobasilar: episódios de verti- ■■ vertigem cervical: desencadeada por determina-

gem associados a sintomas neurológicos como diplopia, dos movimentos do pescoço, principalmente extensão.
hemiparesia, disartria, cefaleia e borramento visual. Pode Pode ocorrer por compressão extrínseca de artérias (prin-
ser causada por doença aterosclerótica do território ver- cipalmente vertebrais) ou por alteração proprioceptiva
tebrobasilar ou por compressão extrínseca por vértebras da região cervical, geralmente secundária a osteoartrite
cervicais; de coluna cervical.
■■ AVC de tronco cerebral: vertigem, náuseas e vô-

mitos desencadeados por mínimos movimentos da ca- As causas periféricas são muito mais frequentes que
beça, normalmente associados a déficits focais detecta- as centrais.
dos no exame neurológico; Sintomas de enxaqueca devem levantar a hipótese
■■ tumores: produzem sensação de vertigem ou de- de enxaqueca vertiginosa.
sequilíbrio. Tumores envolvendo ouvido médio ou in- Hipoacusia ocorre na doença de Menière e na labi-
terno produzem vertigem associada a perda auditiva; rintite. O que diferencia essas condições é que na doen-
■■ fístula perilinfática: vertigem episódica causada ça de Menière a vertigem é episódica, e na labirintite,
pela perda de perilinfa da orelha média, que pode ser se- não. Na vertigem posicional paroxística benigna e na

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neuronite vestibular, não há hipoacusia, o que as dife- Desequilíbrio
rencia da doença de Menière e da labirintite. Tipicamente, os sintomas ocorrem quando o pacien-
O diagnóstico diferencial entre vertigem posicional te faz algum movimento ou enquanto está de pé, embo-

CAPÍTULO 8 ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO, TONTURA E VERTIGEM


paroxística benigna e neuronite vestibular pode ser fei- ra em casos graves possam ocorrer mesmo com o pa-
to pela presença de vertigem episódica, que ocorre na ciente sentado. A sensação do paciente é como a de pisar
vertigem posicional paroxística benigna, mas não na neu- em um terreno instável. A tontura tipo desequilíbrio é
ronite vestibular (Tabela 5). frequentemente multifatorial.
É importante não confundir neuronite vestibular As principais causas de desequilíbrio são:
com labirintite, como é conhecida erroneamente no meio ■■ perda vestibular: uma perda completa unilateral

leigo. A labirintite propriamente dita é uma inflamação (p. ex., por um tumor) ou simétrica bilateral (p. ex., por
do labirinto, normalmente como extensão de uma otite medicações ototóxicas) que produz quadro de desequi-
média aguda complicada. líbrio permanente. Há piora dos sintomas no escuro,
O diagnóstico de vertigem posicional paroxística be- quando a compensação visual é ausente. Um sintoma as-
nigna é confirmado utilizando-se a manobra de Dix- sociado frequente é a oscilação da visão, em que os ob-
-Hallpike (Figura 3). jetos parecem estremecer ou balançar com o movimen-
to da cabeça;
Pré-síncope ■■ perda somatossensorial e proprioceptiva: dese-

O diagnóstico da pré-síncope é descrito no Capítu- quilíbrio geralmente associado a neuropatia secundária


lo 9. a diabetes ou insuficiência renal, que também piora no

Tabela 5  Diferencial entre causas periféricas de vertigem


Doença de Menière Labirintite Vertigem posicional Neuronite vestibular
paroxística benigna
Duração das crises De minutos a muitas horas Vários dias, com melhora < 1 minuto Dias
gradual
Hipoacusia + + – –
Vertigem episódica + – + –
Característica marcante Sem fatores Infecção de orelha média Vertigem de posicionamento Vertigem intensa, infecção
desencadeantes, viral prévia
desequilíbrio pós-crise

45º

45º

A B
Figura 3 Diagnóstico da vertigem posicional paroxística benigna com a manobra de Dix-Hallpike. O paciente deve ficar sentado com os olhos abertos e a
cabeça virada 45° para um dos lados. O examinador o auxilia a deitar com a cabeça na mesma posição e pendente 45° abaixo do nível da maca, posição em
que deve ficar por 20 segundos. Se necessário, deve-se repetir a manobra com a cabeça virada para o outro lado. Adaptada de Post RE, Dickerson LM. Dizziness:
a diagnostic aproach. Am Fam Physician 2010;82(4):361-9.

-MRCM.indb 25 12/5/17 4:04 PM


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escuro. Osteoartrite de coluna cervical causando com- Atordoamento
pressão nervosa pode produzir quadro semelhante; Comumente associado a transtornos psiquiátricos,
■■ lesões motoras e cerebelares: lesões em lobos mas potencialmente decorrente de outras doenças (me-
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

frontais ou em gânglios da base produzem desequilíbrio tabólicas, tumores e outras) e de medicações.


associado a fraqueza, rigidez e tremores. Lesões cerebe- Uma anamnese com exame clínico minucioso na
lares são associadas a desequilíbrio grave, oscilação da maior parte dos casos é suficiente para afastar outras
visão com movimento da cabeça, marcha com base alar- causas e trazer segurança ao paciente.
gada e ataxia de tronco. Lesões de centros motores cor- Independentemente da causa da tontura, a queixa
ticais e subcorticais levam a distúrbio de marcha e po- do doente não deve ser negligenciada, uma vez que é as-
dem ser causadas por doença de Parkinson, múltiplos sociada a prejuízo significativo na qualidade de vida.
infartos subcorticais, tumores ou hidrocefalia comuni-
cante; TRATAMENTO
■■ deficiência neurossensorial múltipla: comprome- Idealmente, o tratamento deve ser direcionado para
timento de ≥ 1 sistema envolvido no controle postural a causa específica da tontura. Quando isso não for pos-
em tal intensidade que os demais sistemas não são ca- sível, algumas medicações podem ser utilizadas para
pazes de compensar adequadamente. O desequilíbrio controle de sintomas (Tabela 6). É importante ressaltar,
ocorre principalmente ao se levantar ou andar. As alte- no entanto, que o uso deve ser feito de maneira esporá-
rações mais comumente associadas são déficits de visão, dica e por curto intervalo de tempo, já que a ação des-
descondicionamento físico, osteoartrite de coluna cer- ses fármacos consiste em diminuir a compensação do
vical, neuropatia periférica, efeitos colaterais de medi- SNC, expondo o paciente a riscos e postergando a recu-
cações e hipofunção vestibular; peração.
■■ doença de Parkinson: doença comum em idosos,

produz postura e alterações motoras características re- Tabela 6  Tratamento sintomático da vertigem
sultando em uma marcha chamada festinante (passos Indicação Posologia
curtos e rápidos). Conforme o paciente anda, os passos Vertigem periférica aguda Meclizina, 12,5-50 mg, a cada
se tornam mais rápidos, o que leva a queda se não hou- 6-8 horas
ver assistência. A instabilidade postural tipicamente não Vertigem periférica aguda Dimenidrato, 10 mg, a cada 6 horas
responde à levodopa. Vertigem crônica de origem Diazepam, 2-7,5 mg
vestibular
No paciente jovem, as principais causas são doen-
ças neurológicas e medicações (hipnóticos e sedativos,
anticolinérgicos, anti-histamínicos, antidepressivos tri- Tabela 7  Tratamento específico das tonturas tipo vertigem
cíclicos, relaxantes musculares, anti-hipertensivos, Vertigem Esclarecer ao paciente o caráter benigno e o bom
anticonvulsivantes e opioides). Nos idosos, a principal posicional prognóstico
causa é a deficiência sensorial múltipla (alterações com- paroxística Realizar a manobra de Epley (Figura 4) – 90% de
binadas dos sistemas visual, proprioceptivo e vestibu- benigna sucesso
lar), frequentemente associada a fraqueza de membros Administrar antivertiginosos conforme necessidade
inferiores e uso de medicações. Devem ser pesquisados Labirintite Tratar a infecção
distúrbios visuais e sintomas cerebelares, auditivos, de aguda Realizar cirurgia, se necessário
neuropatia periférica e da doença de Parkinson (espe- infecciosa
Iniciar reabilitação vestibular
cialmente em pessoas com idade > 50 anos). Uso de me-
Administrar antivertiginosos conforme necessidade
dicações, álcool, tabaco e cafeína também deve ser pes-
quisado. Doença de Iniciar restrição salina
Menière Administrar hidroclorotiazida, 25 mg/dia
Exames complementares devem ser solicitados con-
forme a suspeita para diagnóstico de doenças que pos- Administrar antivertiginosos conforme necessidade
sam contribuir para o quadro. As principais doenças Neuronite Prednisona, 20 mg/dia, por 7 dias
neurológicas que cursam com desequilíbrio são: ataxia vestibular Iniciar reabilitação vestibular
cerebelar, AVC e doença de Parkinson. Administrar antivertiginosos conforme necessidade
(continua)

-MRCM.indb 26 12/5/17 4:04 PM


(continuação)
27
Tabela 7  Tratamento específico das tonturas tipo vertigem Principalmente em idosos, em que a causa da ton-
Insuficiência Controlar fatores de risco (diabetes, hipertensão, DLP) tura é multifatorial (especialmente no desequilíbrio),
vertebrobasilar Administrar antiplaquetários (ácido acetilsalicílico, devem ser realizadas intervenções multifatoriais, como

CAPÍTULO 8 ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO, TONTURA E VERTIGEM


clopidogrel) correção de déficits visuais, fortalecimento de força
AVC de tronco Controlar fatores de risco (diabetes, hipertensão, DLP) muscular, adequação de medicações, eliminação de
cerebral Administrar antiplaquetários (ácido acetilsalicílico, obstáculos ambientais etc. Muletas e andadores são op-
clopidogrel) ções nos casos mais graves e menos responsivos ao tra-
Administrar antivertiginosos e antieméticos conforme tamento
necessidade
Iniciar reabilitação PROGNÓSTICO
Tumores Ressecção é o tratamento de escolha de neuromas do Assim como o leque de causas de tontura é amplo,
acústico, tumores glômicos e da maioria dos tumores em que doenças benignas fazem diagnóstico diferencial
do ângulo pontocerebelar – em casos em que a com condições potencialmente graves, o prognóstico
ressecção não é possível, considerar radioterapia desses quadros também é muito diverso. Condições como
Fístula Indicar repouso vertigem posicional paroxística benigna e outras verti-
perilinfática Realizar tratamento cirúrgico se não houver melhora gens periféricas são quadros geralmente autolimitados e
Vertigem Exercícios cervicais e melhora da postura aliviam os que não deixam sequelas. Por outro lado, os quadros de
cervical sintomas desequilíbrio têm tratamento menos efetivo e resultam
Realizar cirurgia se houver presença de compressão em incapacidade significativa e permanente.
extrínseca

45º

A B

20º

90º

135º

C D E

Figura 4 Tratamento da vertigem posicional paroxística benigna com a manobra de Epley. A: com o paciente sentado, virar a cabeça 45° para a direita;
B: auxiliar o paciente a deitar sobre a maca deixando sua cabeça pendente; C: virar a cabeça do paciente 90° para a esquerda; D: depois, todo o corpo do
paciente é virado mais 90°, até que esteja a 135° da posição inicial; E: trazer o paciente novamente à posição sentada, mantendo a cabeça inclinada. Por fim,
a cabeça deve ser posicionada para a frente e para baixo em 20°. Entre um movimento e outro, é necessário aguardar o nistagmo cessar, se este estiver presente.
A manobra deve ser repetida até que em todas as etapas já não haja mais nistagmo. Adaptada de Post RE, Dickerson LM. Dizziness: a diagnostic aproach. Am
Fam Physician 2010;82(4):361-9.

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28 Tabela 8  Tratamento específico das tonturas tipo desequilíbrio
Perda vestibular Suspensão de drogas ototóxicas (perda bilateral simétrica)
Pesquisa de tumores (perda unilateral completa)
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

Reabilitação vestibular
Perda proprioceptiva e somatossensorial Se causada por compressão neural extrínseca (p. ex., por osteoartrite cervical), o tratamento é cirúrgico
Fisioterapia para treinamento de equilíbrio, uso de bengala
Lesões motoras e cerebelares Reabilitação motora
Uso de bengalas e andadores
Deficiência sensorial múltipla Correção de distúrbios visuais
Adequação do ambiente para evitar acidentes
Exercícios para melhora de força muscular e propriocepção
Reabilitação vestibular
Doença de Parkinson Correção de distúrbios visuais
Adequação do ambiente para evitar acidentes
Exercícios para melhora de força muscular e propriocepção
Reabilitação vestibular

Tabela 9  Tratamento específico das tonturas tipo atordoamento


Síndromes com hiperventilação Tratamento da doença de base com antidepressivos, ansiolíticos e/ou psicoterapia
Atenção para outras causas

■■ BIBLIOGRAFIA peração rápida e completa do nível de consciência. É a


Barretto-Filho ACP, Azevedo FB, Gomes CMC, Fanelli RRG, Portela ACC. manifestação clínica de um espectro de doenças que
Tontura e vertigem. In: Benseñor IM, Tibério IFC, Bernik MMS,
Silva FM, Dória EL, Lotufo PA (eds.). Medicina e ambulatório:
abrange desde causas benignas até causas graves, como
diagnóstico e tratamento. São Paulo: Sarvier; 2006. cardiopatias estruturais.
Eaton DA, Roland PS. Dizziness in the older adult, part 1. Geriatrics
2003;58(4):28-30, 33-6. EPIDEMIOLOGIA
Eaton DA, Roland PS. Dizziness in the older adult, part 2. Treatment for
causes of the four most common symptons. Geriatrics 2003;58(4):46,
É responsável por 1% das admissões hospitalares e
49-52. por 3% das procuras ao PS. Afeta homens e mulheres de
Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS maneira semelhante.
to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step Trata-se de evento relativamente frequente na po-
bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI
diffusion-weighted imaging. Stroke 2009;40(11):3504-10.
pulação geral, sendo a incidência estimada em 6,2:1.000
Post RE, Dickerson LM. Dizziness: a diagnostic approach. Am Fam pacientes/ano. A maioria dos episódios é isolada e não
Physician 2010;82(4):361-9. há procura por atendimento médico.
O padrão de prevalência é bimodal: ao redor dos
15 anos de idade e após os 65 anos.
9 SÍNCOPE A síncope de causa reflexa é a mais comum em to-
das as faixas etárias e centros médicos.

CLASSIFICAÇÃO
Ricardo César Campos Deveza e Silva
Independentemente da etiologia, as síncopes ocor-
rem por hipoperfusão cerebral transitória, sendo neces-
sária interrupção abrupta do fluxo sanguíneo, em geral,
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA por pelo menos 6-8 segundos.
Síncope é a perda transitória da consciência resul- As causas de hipoperfusão cerebral são comprome-
tante de hipoperfusão cerebral global. É caracterizada timento do débito cardíaco, da resistência vascular peri-
por ser súbita, de curta duração e por apresentar recu- férica ou uma mistura de ambos (Tabela 1):

-MRCM.indb 28 12/5/17 4:04 PM


29
Tabela 1  Etiologia das síncopes Tabela 2  Medicações associadas a hipotensão postural
Reflexa (neuromediada): 35-73% Medicações cardiológicas
Vasovagal Alfabloqueadores

CAPÍTULO 9 Síncope
■■

—— Mediada por estresse emocional: medo, dor, fobia de sangue Betabloqueadores


—— Hipotensão ortostática Inibidores da enzina conversora da angiotensina
■■ Situacional Clonidina
—— Tosse, espirro Dipiridamol
—— Estimulação do trato digestivo (deglutição, defecação, dor visceral) Diuréticos
—— Micção Hidralazina
—— Pós-exercício Metildopa
—— Pós-prandial Diuréticos (p. ex., furosemida, hidroclorotiazida)
—— Outros (risos, instrumentos de sopro, levantamento de peso) Nitratos
■■ Síncope do seio carotídeo Reserpina
■■ Atípicas (sem causa aparente ou com apresentação atípica) Medicações psicotrópicas
Síncope por hipotensão postural: 1-24% Antipsicóticos
■■ Falência autonômica primária Opioides
——Falência autonômica pura, atrofia sistêmica múltipla, doença de Drogas antiparkinsonianas
Parkinson, demência de corpos de Lewy Relaxantes musculares (p. ex., baclofeno, ciclobenzaprina)
——Falência autonômica secundária (diabetes, amiloidose, uremia, trauma Antidepressivos tricíclicos (p. ex., amitriptilina)
raquimedular)
Medicações urológicas
■■Hipotensão ortostática induzida por drogas (álcool, medicações –
Inibidores da 5-fosfodiesterase (p. ex., sildenafila)
Tabela 2)
Anticolinérgicos para incontinência urinária (p. ex., oxibutinina)
Depleção de volume (vômitos, diarreia, hemorragia, insuficiência
■■

adrenal)
Síncopes cardíacas: 5-37%
cardíaca, longas pausas na atividade elétrica, regulação
■■ Secundárias a arritmias
hemodinâmica defeituosa, disfunção ventricular, obs-
——Bradicardia (disfunção do nó sinusal, incluindo síndromes de
trução mecânica.
taquicardia e bradicardia; doença do sistema de condução
atrioventricular; disfunção de marca-passo/cardiodesfibrilador
implantável) DIAGNÓSTICO
——Taquicardia supraventricular ou ventricular (idiopática, cardiopatia O sintoma que leva à procura por atendimento mé-
estrutural, canalopatias) dico é a perda da consciência, sendo necessário caracte-
—— Taquicardias e bradicardias induzidas por drogas rizar o quadro para estabelecer o diagnóstico de sínco-
■■ Doença estrutural
pe. O diagnóstico diferencial inicial mais importante é
o de crise epiléptica. A avaliação inicial básica compreen-
——Cardíaca: valvopatias, IAM/isquemia, cardiomiopatia hipertrófica,
massas cardíacas (mixoma atrial, tumores), tamponamento cardíaco,
de anamnese e exame físico detalhados com pesquisa de
doenças pericárdicas, anormalidades coronárias congênitas, disfunção hipotensão postural e ECG.
de valvas prostéticas Para se estabelecer o diagnóstico de síncope, deve-
——Outras: tromboembolismo pulmonar, dissecção aguda de aorta, -se questionar:
■■ Houve realmente perda da consciência?
hipertensão pulmonar
■■ A perda da conciência foi abrupta e de curta du-

síncope reflexa: causada por disfunção temporá-


■■ ração?
ria dos reflexos cardíacos que controlam a circulação, re- ■■ A recuperação foi espontânea, completa e sem se-

sultando em vasodilatação e/ou bradicardia, levando a quelas?


queda na PA e hipoperfusão cerebral; ■■ Houve perda do tônus muscular?

■■ síncope por hipotensão postural: causada por que-

da anormal da PA durante ortostase por disfunção dos O diagnóstico de síncope é muito provável com 1 res-
mecanismos regulatórios; posta positiva a essas questões; e ≥ 1 resposta negativa
■■ síncope cardíaca: gera queda do débito cardíaco leva à necessidade de excluir outras causas de perda de
por vários fatores, aumento inadequado da frequência consciência.

-MRCM.indb 29 12/5/17 4:04 PM


30
Depois de se estabelecer o diagnóstico de síncope, a sintomas imediatamente antes do ataque:
■■

próxima etapa da avaliação inicial é estabelecer o diag- náuseas, vômitos, sudorese, dor abdominal, sen-
——

nóstico etiológico (Tabela 3). Deve-se questionar o pa- sação de frio, aura, dor cervical ou em ombros, embaça-
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

ciente sobre: mento visual, tontura;


■■ circunstâncias antes do ataque: —— palpitações;

—— posição: supina, sentada, em pé; ■■ características do ataque: tipo de queda, colora-

—— atividade: repouso, mudança postural, durante ção cutânea, duração da perda de consciência, padrão
ou após exercício físico, durante ou após urinar, defecar, respiratório, movimentos (clônicos, tônicos, tônico-clô-
tossir ou deglutir; nicos, mioclonias, automatismos), duração dos movi-
—— fatores predisponentes: locais quentes ou lotados, mentos, início dos movimentos em relação à queda, mor-
posição ortostática prolongada, pós-prandial, medo, dor dedura de língua;
intensa, movimentos com o pescoço;

Tabela 3  Diagnóstico da causa de síncope


Arritmias Crise epiléptica Reflexa Hipotensão ortostática
Idade Idade avançada (> 54 anos) Jovens (< 45 anos) Jovens (< 55 anos) Idosos
Sexo Homens > mulheres Sem preferência Mulheres > homens Mulheres > homens
Número de episódios Poucos (< 3) Variável Geralmente múltiplos (> 2) Geralmente múltiplos
Cenário clínico Posição supina, durante Qualquer Estresse emocional, dor, Após se levantar, relação
exercício, ECG anormal calor, ortostase prolongada temporal com início de
(especialmente em lugares uso de vasodepressores,
cheios e quentes), ortostase prolongada,
movimentação ou constrição pós-prandial
cervical, pós-atividade física
Comorbidades Doença cardíaca estrutural, Epilepsia, doença cortical Ausência de cardiopatia Neuropatia autonômica
antecedente familiar de estrutural estrutural (diabetes, doença de
canalopatia ou morte súbita Parkinson)
Achados premonitórios ■■ Curta duração (< 6 segundos) Pode ter aura com sintomas ■■ Maior duração Maior duração
■■ Palpitações pouco frequentes gustativos, olfatórios ou (> 5 segundos): palpitações, (> 5 segundos):
visuais visão borrada, náuseas, palpitações, visão
vômitos, sudorese e borrada, náuseas,
pré-síncope vômitos, sudorese e
■■ Pode estar ausente em pré-síncope, dor cervical/
1/3 dos pacientes, ombros, precordialgia,
principalmente em idosos distúrbios auditivos
Achados durante o evento ■■Palidez é incomum ■■Palidez é incomum ■■ Palidez, diaforese, ■■ Escurecimento visual e

■■Pode haver movimentos ■■Pode haver movimentos midríase, bradicardia, rebaixamento do nível de
clônicos breves e liberação tônico-clônicos (mais hipotensão consciência progressivos
esfincteriana prolongados do que na ■■ Movimentos tônico- ■■ Pode haver palidez e

síncope, coincidem com -clônicos (sempre com diaforese


início da perda de duração < 15 segundos e
consciência), incontinência, após início da perda de
desvio do olhar, sialorreia, consciência) e liberação
automatismos, mordedura esfincteriana podem ocorrer
de língua
Sintomas após o evento ■■Paciente orientado ■■ Sintomas residuais são Orientado
■■ ■■Orientado
■■Sintomas residuais são comuns: dor muscular, Fadiga ocorre em > 90%
■■ ■■Sintomas residuais são
incomuns (exceto se houver confusão (pós-ictal), fadiga, dos pacientes incomuns (exceto se
hipotensão prolongada) cefaleia, náuseas e dor houver hipotensão
abdominal prolongada)
■■ Sinais de trauma e

mordedura de língua
■■ Recuperação é mais lenta

-MRCM.indb 30 12/5/17 4:04 PM


31
■■ fim do ataque: náuseas, vômitos, sudorese, sen- ■■sopro de ejeção: sugere estenose aórtica ou car-
sação de frio, confusão, dor muscular, coloração da pele, diomiopatia hipertrófica levando à obstrução ao fluxo
sinais de trauma, dor torácica, palpitações, liberação es- de saída do ventrículo esquerdo;

CAPÍTULO 9 Síncope
fincteriana; ■■ hiperfonese de 2ª bulha: hipertensão pulmonar,

■■ antecedentes familiares e pessoais: tromboembolismo pulmonar.


—— história familiar de morte súbita, cardiopatias

congênitas, síncope; ECG tem baixa sensibilidade. Diagnostica a causa


—— antecedente pessoal de cardiopatia, neuropatia das síncopes como cardíaca nas seguintes situações:
(doença de Parkinson, epilepsia, narcolepsia), endocri- ■■ bradicardia sinusal persistente (< 40 bpm) duran-

nopatia (diabetes, insuficiência adrenal), uso de medi- te a vigília;


cações (anti-hipertensivos, antianginosos, diuréticos, ■■ pausas sinusais ou bloqueios sinoatriais repetiti-

drogas que prolongam o intervalo QT), uso de drogas lí- vos ≥ 3 segundos;
citas e ilícitas, história pessoal de síncope. ■■ alternância de bloqueio de ramo direito e esquerdo;

■■ taquicardia ventricular ou supraventricular rápi-

O exame físico auxilia o diagnóstico etiológico e a da paroxística;


identificação de pacientes de alto risco: ■■ taquicardia ventricular polimórfica não susten-

■■ hipotensão ortostática: sugere desidratação, uso de tada;


medicações ou outras causas de disfunção autonômica; ■■ disfunção de marca-passo ou cardiodesfibrilador

■■ desvio do ictus, 3ª bulha, sopro de regurgitação, implantável com pausas cardíacas;


estase jugular: taquicardia ventricular; ■■ evidência de isquemia aguda com ou sem IAM.

■■ hipotensão e/ou assistolia durante massagem do

seio carotídeo: síndrome de hipersensibilidade do seio Alguns achados do ECG não determinam o diag-
carotídeo; nóstico, mas sugerem causa cardíaca: bloqueio bifasci-

Tabela 4  Escores clínicos de gravidade


San Francisco syncope rule Martin et al. Escore OESIL Escore EGSYS
Desfechos Eventos graves Arritmia grave ou Morte por todas as causas Morte por todas as causas
óbito por arritmia Síncope cardíaca
Tempo do desfecho Curto prazo: 1 semana Longo prazo: 1 ano Longo prazo: 1 ano Longo prazo: 2 anos
Fatores de risco ■■ ECG anormal (ritmo não ■■ ECG anormal ■■ ECG anormal (ritmo não ■■ +4: palpitação antes da
sinusal ou alteração aguda) ■■ História de arritmia sinusal, bloqueio síncope
■■ Insuficiência cardíaca ventricular atrioventricular total, bloqueio ■■ +3: ECG anormal ou doença

■■ Dispneia ■■ Insuficiência atrioventricular Mobitz I ou II, cardíaca


■■ Ht < 30% cardíaca bloqueio de ramo, atraso de ■■ +2: síncope na posição supina

■■ PA sistólica < 90 mmHg ■■ Idade > 45 anos condução intraventricular ■■ -1: pródromo autonômico

atrioventricular, hipertrofia (náuseas ou vômitos)


ventricular, desvio do eixo ■■ -2: fatores predisponentes ou

para a esquerda, IAM antigo, precipitantes (local quente,


alterações ST-T consistentes cheio, ortostase prolongada,
com isquemia) medo, dor, emoções fortes)
■■ História de doença cardíaca

■■ Ausência de pródromos

■■ Idade > 65 anos

Escore 1 ponto para cada item 1 ponto para cada 1 ponto para cada item Soma de todos os pontos
item positivos e negativos
Ocorrência de desfechos ■■ 0 ponto: nenhum ■■ 0 ponto: 0% ■■ 0 ponto: 0% Mortalidade:
■■ ≥ 1 ponto: paciente de risco ■■ 1 ponto: 5% ■■ 1 ponto: 0,6% ■■ ≤ 2 pontos: 2%

■■ 2 pontos: 16% ■■ 2 pontos: 14% ■■ ≥ 3 pontos: 21%

■■ 3 ou 4 pontos: 27% ■■ 3 pontos: 29% Síncope cardíaca:


■■ 4 pontos: 53% ■■ ≤ 2 pontos: 2%

■■ 3 pontos: 13%

■■ 4 pontos: 33%

■■ ≥ 5 pontos: 77%

-MRCM.indb 31 12/5/17 4:04 PM


32
cular (bloqueio de ramo direito ou esquerdo associado ■■ episódio único de síncope inexplicado em cená-

a bloqueio divisional anterossuperior ou bloqueio divi- rio de alto risco (alto risco de lesão física, ocupação de
sional posteroinferior), QRS > 0,12 segundo, bloqueio alto risco);
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

atrioventricular de 2° grau Mobitz I, bradicardia sinusal ■■ diagnóstico diferencial com hipotensão ortostá-

< 50 bpm assintomática, taquicardia ventricular de qual- tica;


quer morfologia não sustentada, pré-excitação, QT lon- ■■ diagnóstico diferencial de pacientes que apresen-

go ou curto, repolarização precoce, padrão de síndrome tam perda de consciência com movimentos mioclôni-
de Brugada, padrão de displasia arritmogênica de ven- cos, na diferenciação com crise convulsiva;
trículo direito (ondas épsilon), ondas Q patológicas. ■■ casos de quedas inexplicadas.

A última etapa da anamnese inicial compreende a


estratificação de risco do paciente, que engloba riscos O exame não deve ser realizado se o diagnóstico de
tanto de morte ou eventos ameaçadores à vida quanto síncope reflexa já tiver sido feito com base na avaliação
de recorrência de síncope e de lesão física. Pacientes com inicial.
algum achado de alto risco devem ser hospitalizados para São contraindicações a sua realização: doença car-
investigação. díaca isquêmica (uso de isoprotenerol deve ser evitado),
Os achados de alto risco são: obstrução de via de saída do ventrículo esquerdo, hiper-
■■ doença cardíaca estrutural ou coronária: insufi- tensão descontrolada e estenose aórtica significativa.
ciência cardíaca, fração de ejeção baixa, IAM prévio; A técnica de realização inclui:
■■ elementos de história de ECG que sugiram cau- ■■ fase pré-tilt: ajuste, calibração e monitorização de

sa cardíaca: ECG com alterações diagnósticas ou suges- ECG e PA no estado basal;


tivas, síncope em posição supina ou durante o exercício, ■■ tilt não medicado: elevação da cama em 60-70°

palpitações precedendo o evento, história familiar de por 20-45 minutos com avaliação contínua de frequên-
morte súbita; cia cardíaca, PA não invasiva e sintomas. O teste é posi-
■■ comorbidades significativas: anemia grave, dis- tivo e o paciente é colocado em posição supina se hou-
túrbios hidroeletrolíticos. ver perda de consciência ou incapacidade de manter a
postura associada a queda significativa na PA ou na fre-
Pacientes com algum achado de alto risco devem ser quência cardíaca;
hospitalizados para investigação. ■■ tilt medicado: realizado com infusão de isopro-

terenol se o tilt inicial foi negativo, com o objetivo de au-


EXAMES COMPLEMENTARES mentar a frequência cardíaca em 20-25% em relação à
Devem ser solicitados após a avaliação inicial con- linha de base. O uso de nitroglicerina sublingual é uma
forme a suspeita etiológica. alternativa. Há maior sensibilidade do teste, porém com
menor especificidade.
Pesquisa de hipotensão postural
Deve ser realizada se houver suspeita de hipotensão É importante sempre excluir doença cardíaca estru-
ortostática. tural ou arritmias antes do teste. O diagnóstico é feito
A medida da PA deve ser realizada com o paciente conforme:
em posição supina seguida da medida na posição ortos- ■■ síncope reflexa: indução de bradicardia e hipo-

tática, após 3 minutos de intervalo. tensão reflexas com reprodução de síncope;


Hipotensão postural é definida por queda da PA sis- ■■ hipotensão postural: indução de hipotensão pos-

tólica ≥ 20 mmHg ou da PA diastólica ≥ 10 mmHg ou tural progressiva;


queda na PA sistólica < 90 mmHg com sintomas. O tes- ■■ pseudossíncope psicogênica: indução de perda

te pode ser considerado positivo se não houver sintomas. de consciência sem hipotensão ou bradicardia.

Tilt test Teste negativo não exclui síncope reflexa como pos-
Sua realização é indicada nos casos de: sível diagnóstico.
■■ diagnóstico de síncope reflexa em pacientes ain-

da sem diagnóstico após a avaliação inicial; Monitorização eletrocardiográfica


■■ episódios de síncope recorrentes na ausência de Sua realização é indicada quando houver achados
doença cardíaca estrutural, após exclusão de causas car- clínicos ou ECG sugestivo de síncope arrítmica.
díacas de síncope;

-MRCM.indb 32 12/5/17 4:04 PM


33
Realiza-se a monitorização eletrocardiográfica ime- O uso de marca-passo deve ser considerado em pa-
diata em pacientes com achados de alto risco. O Holter cientes com síncope do seio carotídeo em que predomi-
é realizado em pacientes com síncope e pré-síncope fre- na o componente de bradicardia (reflexo cardioinibitó-

CAPÍTULO 10 Dispneia
quentes (≥ 1 semana). Para avaliação inicial em pacien- rio) e também para pacientes com idade > 40 anos com
tes sem achados de alto risco, com síncope recorrente qualquer síncope reflexa com predomínio de componen-
sem diagnóstico e alta probabilidade de recorrência den- te de bradicardia.
tro do prazo de duração da bateria (36 meses), utilizam-
-se os gravadores implantáveis. Síncope por hipotensão ortostática
O diagnóstico é feito com a documentação simultâ- Recomendam-se:
nea de síncope e arritmia. ■■ hidratação e ingestão salina adequada;

■■ elevação da cabeceira para dormir;

Ecocardiograma ■■ administração de midodrina (alfa-agonista) e flu-

É indicado para diagnóstico e estratificação de ris- drocortisona;


co em indivíduos com suspeita de cardiopatia estrutu- ■■ medidas físicas (aquelas usadas para síncope re-

ral. flexa talvez tenham utilidade).


O diagnóstico não tem necessidade de outros exa-
mes. É determinado com achado de estenose aórtica gra- PROGNÓSTICO
ve, tumor/trombo obstrutivo, tamponamento pericárdi- O prognóstico é relacionado à causa de base, não à
co, disseção de aorta, anormalidades congênitas das síncope per se, sendo que 5-34% não têm fator identifi-
artérias coronárias. cável. Doença cardíaca é a mais importante variável nas
estratificações de risco.
Teste de esforço Jovens com síncope reflexa têm excelente prognós-
É indicado em pacientes com síncope durante (su- tico.
gere causa cardíaca) ou logo após (sugere mecanismo re- Hipotensão ortostática promove risco de morte 2
flexo) exercício. vezes maior em relação à população geral em razão das
O diagnóstico é feito com a reprodução da síncope comorbidades associadas.
durante ou imediatamente após o exercício na presença
de anormalidades eletrocardiográficas ou hipotensão gra- ■■ BIBLIOGRAFIA
ve ou quando se observa bloqueio atrioventricular Mo- Sutton R, Brignole M, Benditt DG. Key challenges in the current mana-
gement of syncope. Nat Rev Cardiol 2012;9(10):590-8.
bitz II ou bloqueio atrioventricular total durante o exer- Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope, European
cício, mesmo sem ocorrência de síncope. Society of Cardiology (ESC), European Heart Rhythm Association
(EHRA). Guidelines for the diagnosis and management of syncope
TRATAMENTO (version 2009). Eur Heart J 2009;30:2631-71.
A síncope é a manifestação clínica de uma doença
de base. O tratamento é voltado à estabilização do pa-
ciente na fase inicial, se necessário, e para a causa da
doença de base.
10 DISPNEIA

Síncope reflexa
Victor Pinto da Silva
É imprescindível a educação dos pacientes quanto à
natureza benigna desse tipo de síncope, seu risco de re-
corrência e medidas para evitar novos episódios.
Deve-se orientar o reconhecimento precoce do pró- DEFINIÇÃO
dromo e medidas efetivas para evitar o episódio (adotar A dispneia é o desconforto respiratório que o médi-
posição supina e medidas físicas – hand grip, e cruzar co pode detectar pela queixa do paciente (sintoma) ou
braços e pernas de maneira isométrica). por indícios de exame físico (sinal).
O paciente deve evitar gatilhos, como lugares quen- Em linhas gerais, ocorre por aumento do trabalho
tes/lotados, desidratação, tosse, esforço evacuatório ex- respiratório. Situações nas quais se aumente a demanda
cessivo, compressão da região cervical (colares, gravatas de oxigênio ou surja dificuldade para obtê-lo podem cur-
etc.). sar com dispneia. Igualmente, na acidose metabólica,

-MRCM.indb 33 12/5/17 4:04 PM


34
ocorre resposta compensatória de hiperventilação, a qual ■■ asma;
pode provocar o mesmo sintoma. ■■ doenças intersticiais pulmonares;
derrame pleural;
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

■■

APRESENTAÇÕES ■■ neoplasia de pulmão;


Embora muitas vezes apresente-se de modo inespe- ■■ anemia;
cífico, a dispneia pode possuir características que sugi- ■■ gestação;
ram etiologias determinadas: ■■ tireoidopatia;
■■ ortopneia: desconforto respiratório que ocorre ■■ HAS;
em decúbito horizontal. Acontece em algumas situações, ■■ obesidade;
como insuficiência cardíaca congestiva descompensada, ■■ descondicionamento físico;
asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças neu- ■■ doença do refluxo gastroesofágico;
romusculares etc.; ■■ ansiedade.
■■ dispneia paroxística noturna: o paciente se quei-

xa de acordar com sensação de sufocamento. Às vezes, Os aspectos de anamnese fundamentais para o su-
precisa permanecer em pé, com janelas abertas ou até cesso do diagnóstico etiológico da dispneia são:
mesmo ligar um ventilador para sentir algum alívio; ■■ instalação: surgimento súbito de dispneia sugere

■■ trepopneia: ocorre no decúbito lateral, p. ex., nos fenômenos vasculares (embolia pulmonar, equivalente
derrames pleurais volumosos e nas paralisias diafragmá- de isquemia cardíaca), pneumotórax ou até crises de pâ-
ticas unilaterais; nico. Os estabelecimentos mais paulatinos podem indi-
■■ platipneia: dispneia que ocorre em ortostase e ali- car doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrose pulmo-
via em decúbito. Presente nas pericardites e nos shunts nar, insuficiência cardíaca congestiva;
direita-esquerda. Nesta última situação, pode vir acom- ■■ desencadeantes: atividade física, alterações climá-

panhada de ortodeoxia, ou seja, dessaturação arterial na ticas ou de ambiente, exposições específicas a gases, alér-
posição em pé. Pode ser observada na síndrome hepa- genos;
topulmonar; ■■ número de crises e periodicidade;

■■ dispneia de esforço: desconforto respiratório que ■■ sintomas associados: tosse, febre, dor torácica,

surge ou se agrava nas atividades físicas. Associada ge- hemoptise, edemas, sibilância;
ralmente às cardiopatias e às pneumopatias. ■■ fatores de melhora: medicamentos (p. ex., bron-

codilatadores), repouso, posições e decúbitos específicos.


ETIOLOGIAS E QUADRO CLÍNICO
Até 94% dos indivíduos que procuram serviços mé- A intensidade da dispneia também compõe a ava-
dicos por dispneia podem ser enquadrados em 1 das se- liação clínica. Deve-se distinguir entre 2 tipos de disp-
guintes situações: doença pulmonar, doença cardiovas- neia: usual (atividades cotidianas) e atual (em um mo-
cular, refluxo gastroesofágico, falta de condicionamento mento específico, como após uso de broncodilatadores
físico e doenças psiquiátricas (geralmente, do espectro ou durante atividade física). Para a dispneia atual, utili-
ansioso). za-se a escala de Borg modificada, a numérica e a analo-
Na maioria das vezes, a anamnese e o exame físico gicovisual. A escala analogicovisual é representada por
sugerem fortemente a etiologia da dispneia, sendo pou- uma linha reta, de 10 cm de comprimento, que em sua
cos os exames subsidiários necessários. Em uma parce- extremidade esquerda aponta ausência de dispneia e na
la pequena dos casos, porém, avaliações de propedêuti- direita, a pior sensação de desconforto respiratório já vi-
ca complementar mais complexas serão necessárias para vida (Figura 1). A escala numérica segue o mesmo prin-
o diagnóstico preciso. As principais etiologias de disp- cípio, mas cada intensidade do sintoma recebe um nú-
neia são: mero de 0 a 10.
■■ cardiomiopatia; Já a dispneia usual é a que mais interessa na prática.
■■ isquemia miocárdica; Tem o valor de graduar o sintoma nas atividades coti-
■■ pericardite; dianas e, assim, determinar seu impacto na qualidade de
■■ miocardite; vida do paciente. Auxilia nas mudanças de conduta, in-
■■ valvopatias; clusive medicamentosas, em panoramas de cunho am-
■■ síndrome do marca-passo; bulatorial. Para sua avaliação, utilizam-se diversas esca-
■■ tromboembolismo pulmonar; las, como a do Medical Research Council (Tabela 1).
■■ doença pulmonar obstrutiva crônica;

-MRCM.indb 34 12/5/17 4:04 PM


35
te na insuficiência cardíaca congestiva, mas também em
doenças neurológicas, intoxicações, hipercapnia etc.

CAPÍTULO 10 Dispneia
10 EXAMES COMPLEMENTARES
9 Extremamente
8 difícil
Se a anamnese e o exame físico não forem suficien-
7 Difícil
6 tes para se chegar ao diagnóstico etiológico da dispneia,
5 Um pouco difícil
deve-se, de modo sistemático, analisando probabilida-
4
3 Pouco fácil des pré-teste e pesando riscos de procedimentos, lançar
2
1 Fácil mão de exames complementares.
0
Extremamente fácil

Figura 1 Exemplo da escala de Borg modificada (analogicovisual). RX de tórax


Dispneia em vigência de RX de tórax normal diminui
a probabilidade de pneumonia, congestão pulmonar e pneu-
Tabela 1  Avaliação de dispneia conforme o Medical Research motórax. É importante, porém, lembrar de possibilidades
Council graves, como embolia pulmonar, metaemoglobinemia, in-
Grau Descrição toxicação por monóxido de carbono, anemia, acidose me-
0 Apresenta dispneia em atividades extenuantes tabólica, infecção por Pneumocystis jiroveci etc.
1 Apresenta dispneia correndo no plano ou subindo inclinação A insuficiência cardíaca de início recente geralmen-
leve te apresenta evidências radiográficas apreciáveis, como
2 Caminha no plano mais vagarosamente que pessoas de cefalização de trama vascular, linhas B de Kerley e au-
mesma idade mento da área cardíaca.
3 Interrompe a marcha após caminhar 100 m É um exame útil na tomada de decisão na doença
4 Apresenta dispneia que impede de sair de casa, vestir-se e pulmonar obstrutiva crônica exacerbada, pois corrobo-
banhar-se ra a decisão de se iniciar antibioticoterapia, a identifica-
ção de nódulos e massas etc.
Em fase de expiração, aumenta-se a sensibilidade do
O exame físico é fundamental no diagnóstico etio- exame para pneumotórax de pequenas dimensões.
lógico da dispneia. Deve-se observar atentamente o pa-
ciente. Um dos primeiros elementos a serem descritos ECG
na avaliação é o ritmo respiratório, pois existe uma cor- Exame simples, de baixo custo, sem riscos ao pacien-
relação relativamente consistente entre ele e as causas te. Auxilia na identificação e na classificação de arritmias,
possíveis: sinais de isquemia miocárdica silenciosa, embolia pul-
■■ taquipneia: é o aumento da frequência respirató- monar e pericardite.
ria (em situações fisiológicas, é de 12-20 irpm). Pode
ocorrer em várias situações, não sendo específica. Ga- Dímero-D
nham destaque a embolia pulmonar, edema agudo de Exame com alto valor preditivo negativo. Nos cená-
pulmão ou congestão, síndromes restritivas, febre, sep- rios de baixa probabilidade pré-teste, é útil para o descar-
se, ansiedade, tireidopatias, dor etc.; te de embolia pulmonar. Inespecífico, pode estar cronica-
■■ hiperpneia (Kussmaul): designa a elevação não mente aumentado em vários cenários, como neoplasias,
só da frequência, mas também da amplitude (volume doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardía-
corrente) do ciclo respiratório. Ocorre na acidose meta- ca congestiva. Nesses casos, havendo a suspeita de trom-
bólica, febre, ansiedade; boembolismo pulmonar, recomenda-se pular o algoritmo
■■ bradipneia: designa a diminuição da frequência diagnóstico para um procedimento de acurácia maior,
respiratória, ocorrendo em lesões neurológicas centrais, como Doppler de membros inferiores ou ângio-TC de tó-
intoxicações (opioides, benzodiazepínicos), fadiga mus- rax com protocolo de tromboembolismo pulmonar.
cular;
■■ ritmo de Biot ou atáxico: totalmente irregular, en- Peptídeo natriurético tipo B
contrado nas lesões de SNC graves, marcadamente na O peptídeo natriurético tipo B (BNP) pode ser útil
hipertensão intracraniana; no setor de emergência. Sintetizado pelos ventrículos,
■■ Cheyne-Stokes: apneia intercalada com hiperp- quando em valores de referência, praticamente descarta
neia crescente e decrescente. Está presente classicamen- causas cardíacas. Sua elevação ocorre em insuficiência

-MRCM.indb 35 12/5/17 4:04 PM


36 Tabela 2  Exames complementares para diagnóstico de dispneia São muito importantes a anamnese e o exame físico
Suspeita clínica Exames complementares cuidadosos para a identificação da etiologia. Além do
Cardiopatia ECG, peptídeo natriurético tipo B, tratamento específico, deve-se sempre ter em mente a
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

troponina I e CKMB, ecocardiograma necessidade de aliviar o sintoma.


Pneumopatia Gasometria arterial, RX de tórax,
espirometria, peak flow ■■ BIBLIOGRAFIA
Doença do refluxo Endoscopia digestiva alta, manometria, Schwartzstein RM. Approach to the patient with dypsnea. UpToDate, 2014.
gastroesofágico pHmetria Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/approach-to-
the-patient-with-dyspnea. Acesso em: 20 nov 2014.
Tromboembolismo pulmonar Dímero-D, USG Doppler de membros
inferiores, ângio-TC de tórax

cardíaca congestiva, tromboembolismo pulmonar, pré-


-eclâmpsia, choque.
11 TOSSE E HEMOPTISE

Gasometria arterial
Ramiro Andres Traverso Sienra
Ajuda na diferenciação de acidose metabólica, cau-
sas psicogênicas (alcalose respiratória) e intoxicações.

TRATAMENTO ■■ TOSSE
O alívio da dispneia esbarra na questão do diagnósti-
co preciso. Tratar a causa sempre é a premissa; no entanto, DEFINIÇÃO
existem manobras que podem provocar uma atenuação Tosse é um reflexo respiratório em resposta à aspi-
dos sintomas enquanto se tenta estabelecer intervenções ração de partículas, à inalação de gases tóxicos, à mu-
mais específicas. dança rápida de temperatura do ar e, principalmente, a
Suplementar oxigênio nas situações de emergência fatores inflamatórios; tanto na via aérea alta, quanto na
é útil para os pacientes com desconforto. Deve-se lem- baixa. Ela se configura por uma inspiração profunda se-
brar que, no caso dos hipoxêmicos crônicos, objetiva-se guida por uma fase rápida de fechamento da glote, ati-
SatO2 máxima de 90-92%, pelo risco de hipercapnia e re- vação intensa de musculatura expiratória e abertura sú-
baixamento do nível de consciência. bita da glote, resultando em mobilização de secreções na
Os métodos ventilatórios não invasivos, como o con- via aérea e alto fluxo expiratório.
tinuous positive airway pressure (CPAP), podem criterio-
samente ser empregados em muitas situações de emer- ETIOLOGIA
gência, como edema agudo pulmonar, asma, doença Para agrupar as causas mais frequentes, divide-se a
pulmonar obstrutiva crônica descompensada e pneumo- duração da tosse em:
nias. Atualmente, vêm ganhando vulto no cuidado de ■■ aguda: < 3 semanas (Tabela 1);

pacientes terminais, fortemente incomodados pela disp- ■■ subaguda: 3-8 semanas (Tabela 2);

neia. ■■ crônica: > 8 semanas (Tabela 3).

Há métodos farmacológicos igualmente úteis para


tais fins. Os opioides, de modo geral, tendem a diminuir EXAMES COMPLEMENTARES
a frequência respiratória, além de provocar algum efei- ■■ TC dos seios da face: diagnostica sinusopatias,

to sedativo. A morfina pode ser aplicada nas condições porém seu uso sistemático não é indicado. O exame clí-
de terminalidade, mas também em outros panoramas nico é suficiente para indicar o uso do antimicrobiano.
reversíveis, como o edema agudo de pulmão. Além de A imagem deve ser solicitada em pacientes com tosse
aliviar a dispneia em si, é venodilatadora e, no edema persistente com dúvida diagnóstica.
agudo de pulmão, ajuda a melhorar a performance car- ■■ RX de tórax: em imunocompetentes, RX sem

díaca. anormalidades deixa menos prováveis os diagnósticos


de doença pulmonar obstrutiva crônica, bronquiectasias,
CONSIDERAÇÕES FINAIS neoplasias pulmonares e sarcoidose.
A dispneia pode ser um sintoma ou um sinal. Sur- ■■ TC de tórax: norteia o diagnóstico da grande

ge como manifestação de uma série de doenças. maioria das doenças torácicas que não são relacionadas

-MRCM.indb 36 12/5/17 4:04 PM


37
Tabela 1  Diagnósticos de tosse aguda (< 3 semanas)
Diagnóstico Quadro clínico
Infecção de vias aéreas superiores Tosse, rinorreia com mucosa hialina, espirros, obstrução nasal, drenagem pós-nasal, odinofagia, lacrimejamento;

CAPÍTULO 11 TOSSE E HEMOPTISE


com ou sem febre, com ausculta pulmonar normal
Rinossinusites agudas Obstrução nasal, rinorreia (geralmente purulenta), pressão facial, gotejamento pós-nasal, tosse, febre, hiposmia e
cefaleia
Tosse por exposição a alérgenos e Tosse iniciada após a exposição a alérgenos e irritantes (os mais comuns são ácaros, pó domiciliar, pólen e
irritantes proteínas animais – cães, gatos, baratas etc.) e que melhora após a retirada
Exacerbação de doenças pulmonares Pacientes com antecedentes de doenças pulmonares conhecidas (doença pulmonar obstrutiva crônica, asma,
bronquiectasias) que apresentam piora da dispneia, aumento da quantidade do catarro e mudança da qualidade da
secreção, podendo tornar-se purulenta
Diagnósticos menos frequentes: tosse induzida por drogas (inibidores da enzima conversora da angiotensiva e betabloqueadores), aspiração de corpo estranho, coqueluche,
tromboembolismo pulmonar, pneumonia e descompensação cardíaca.

Tabela 2  Diagnósticos de tosse subaguda (3-8 semanas)


Diagnóstico Quadro clínico
Tosse pós-infecciosa Pode ocorrer após infecções de vias aéreas superiores e inferiores, com RX de tórax normal; é um diagnóstico de
exclusão
Rinossinusites agudas Obstrução nasal, rinorreia (geralmente purulenta), pressão facial, gotejamento pós-nasal, tosse, febre, hiposmia e
cefaleia
Asma Episódios recorrentes de sibilância, tosse, dispneia e aperto no peito, mais frequentes à noite e pela manhã
■■

É comum a piora dos sintomas com desencadeantes (alérgenos, tabagismo, infecções respiratórias virais,
■■

exercícios físicos, drogas e produtos químicos irritativos)


Tuberculose pulmonar ■■ Pacientes que, além da tosse, apresentam febre, sudorese noturna e síndrome consumptiva são de alta

suspeição para tuberculose pulmonar


■■ É recomendação da OMS e do Ministério da Saúde a busca ativa de pessoas com tosse por período

≥ 3 semanas, que é denominado sintomático respiratório, as quais devem realizar o teste do escarro
Diagnósticos menos frequentes: infecção de vias aéreas superiores, exacerbação de doenças pulmonares, doença do refluxo gastroesofágico, bronquite eosinofílica, coqueluche.

Tabela 3  Diagnósticos clínicos de tosse crônica (> 8 semanas)


Diagnóstico Quadro clínico
Síndrome do gotejamento pós-nasal ■■ Entidade clínica com tosse, obstrução nasal e rinorreia, sensação de algo gotejando na garganta, necessidade

de limpar a faringe e halitose


■■ A síndrome inclui diagnósticos como rinites, sinusites, adenoidites, doença do refluxo gastroesofágico e

tabagismo
Asma e tosse variante da asma Pacientes apresentam critérios espirométricos de asma e história de tosse, porém não relatam dispneia, sibilos e
opressão torácica
Doença do refluxo gastroesofágico ■■Pirose retroesternal e regurgitação são sintomas clássicos de doença do refluxo gastroesofágico
■■Sintomas extraesofágicos incluem odinofagia, disfonia, tosse, pneumonias de repetição, exacerbação de asma e
surgimento de bronquiectasas
Tabagismo Causa bronquite crônica; tosse melhora ou desaparece em 94-100% dos pacientes que cessam o hábito de fumar
Bronquiectasias ■■ Dilatações e tortuosidades irreversíveis de brônquios e bronquíolos de causas mistas, principalmente infecciosas
■■ São relacionadas a bronquite crônica e manifestam-se com tosse
Tosse induzida por drogas ■■ Inicia semanas a meses após o início do uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina e cessa dias
após sua suspensão; a tosse não apresenta broncoespasmo, opacidade pulmonar no RX nem dispneia
■■ Betabloqueadores também podem causar quadro de tosse por induzir uma broncoconstrição, principalmente em

pacientes com asma e doença pulmonar obstrutiva crônica


Neoplasias primárias do pulmão e Surgimento de tosse e mudança do padrão de tosse, principalmente quando acompanhados de sintomas
metástases pulmonares consumptivos, podem ser indícios de neoplasia pulmonar primária ou de progressão de doença a distância
Outras causas: rinossinusite, presbiodisfagia, aspiração de corpo estranho, bronquite eosinofílica, discinesia de cordas vocais, discinesia ciliar primária, fibrose cística, paracoccidioidomicose.

-MRCM.indb 37 12/5/17 4:04 PM


38
diretamente ao coração. É usada para diagnosticar doen- ■■ Se o insucesso persistir, utilizar prednisona (30-

ças de via aérea inferior, parenquimatosas e pleurais. 40 mg, por 3 dias) e não estender por > 7 dias. Deve-se
■■ Prova de função pulmonar: muito útil em uma sé- considerar o uso de codeína nesses casos.
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

rie de doenças pulmonares, principalmente doença pul-


monar obstrutiva crônica, asma e tosse variante da asma, Tosse por síndrome de gotejamento pós-nasal
em que se diagnostica obstrução de fluxo aéreo. Além dis- ■■Usar dexbronfeniramida por 3 semanas ou ipra-
so, a resposta a broncodilatadores e a hiper-responsivi- tróprio spray por 3 semanas nas doses anteriormente in-
dade brônquica ao teste de broncoprovocação são suges- dicadas.
tivos de asma. ■■ Ao fim do tratamento, iniciar beclometasona na-

■■ Endoscopia digestiva alta e pHmetria: a endos- sal (1-2 puffs de 84 mcg/dose, por 3 meses).
copia pode sugerir doença do refluxo gastroesofágico
quando há esofagite distal e complicações da doença. A Tosse por neoplasias
pHmetria é considerada por muitos autores como o pa- Para o controle de tosse para pacientes oncológicos,
drão-ouro para o refluxo. a abordagem dos múltiplos fatores de tosse é fundamen-
tal. Para tal, lança-se mão de fisioterapia respiratória, uso
TRATAMENTO de mucolíticos e pode-se tentar o alívio de sintomas ao
O tratamento da tosse recai sobre o tratamento da umidificar o ambiente ou realizar inalações com SF, além
causa. As evidências científicas para o tratamento ines- de medidas que evitem broncoaspirações. A supressão
pecífico de tosse são escassas. da tosse pode ser alcançada com codeína, 15-30 mg, VO,
Muitas vezes, o paciente apresenta > 1 causa identi- a cada 4 horas.
ficada, principalmente na tosse crônica. Nesses casos, de-
ve-se realizar o tratamento para todas as causas a fim de ■■ HEMOPTISE
se obter êxito terapêutico.
DEFINIÇÕES E ETIOLOGIA
Tosse por infecção de vias aéreas superiores Trata-se de um sangramento que se origina nas vias
■■ Dexbronfeniramida + pseudoefedrina (6/120 mg, aéreas abaixo da glote e nos pulmões, que se exterioriza
2 vezes ao dia, por 7 dias). com a tosse. Um levantamento com 50 pacientes em um
■■ Naproxeno (500 mg de ataque + 500 mg, a cada hospital de Recife revelou as principais causas de hemop-
8 horas, por 5 dias). tise:
■■ bronquiectasias (38%);

O tratamento alternativo consiste em: ipratrópio na- ■■ câncer de pulmão (10%);

sal em spray (42 mcg por dose, 2 aplicações em cada na- ■■ aspergilose (16%);

rina, 3-4 vezes ao dia, por 4 dias). ■■ tuberculose ativa (8%);

■■ pneumonia (6%).

Tosse induzida por alérgenos e irritantes


■■ Afastamento do alérgeno e loratadina (10 mg, Outras causas significativas incluem tromboembo-
1 vez ao dia). lismo pulmonar, bronquites (que podem chegar a 18%),
trauma de vias aéreas, corpo estranho e pós-punção de
Sinusite aguda cateteres (iatrogênica).
■■ Dexbronfeniramida + pseudoefedrina (6/120 mg,

2 vezes ao dia, por 2 semanas). EXAMES COMPLEMENTARES


■■ Amoxicilina (500 mg, a cada 8 horas, por 10-14 RX de tórax e TC de alta resolução são fundamen-
dias) em caso de sinusite bacteriana. tais para a elucidação diagnóstica da doença pulmonar
que levou à hemoptise, mas têm pouco valor na locali-
Tosse pós-infecciosa zação exata da via aérea que está sangrando.
■■ Dexbrofeniramida (6/120 mg, 2 vezes ao dia, por Na emergência, a broncoscopia é o exame que loca-
1 semana). liza esse sítio e é capaz de realizar hemostasia direciona-
■■ Em caso de falha terapêutica, iniciar ipratrópio da. Em um momento posterior, o lavado broncoalveolar
nasal por 1 semana. e a análise do material podem auxiliar no diagnóstico da
doença de base.

-MRCM.indb 38 12/5/17 4:04 PM


39
DIAGNÓSTICO 2003. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br. Acesso
em: 5 mai 2014.
O diagnóstico é clínico e simples, embora possa ser Fartoukh M, Khoshnood B, Parrot A. Early prediction of in-hospital
desafiador ao se confundir com epistaxe e hematêmese.

CAPÍTULO 12 DERRAME PLEURAL


mortality of patients with hemoptysis: an approach to defining severe
A hemoptise é classificada, conforme o volume do hemoptysis. Respiration 2012;83:106.
sangramento, em: Fiess E. II diretrizes brasileiras no manejo da tosse crônica. J Bras Pneumol
2006;32 (Supl 6):S403-46.
■■ grau leve: < 100 mL em 24 horas;
Global strategy of asthma management and prevention 2012 update.
■■ grau moderado: 100-600 mL em 24 horas;
(GINA). 2012. Disponível em: http://www.ginasthma.org. Acesso
■■ maciça: > 600 mL em 24 horas. em: 13 maio 2015.
Gomes N. Hemoptise: alternativas terapêuticas. Sociedade Brasileira de
Cirurgia Torácica. Disponível em: http://www.sbct.org.br/?livro-
Vale lembrar, porém, que pacientes com reserva pul- virtual. Acesso em: 10 out 2014.
monar comprometida podem mostrar sinais de asfixia Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J
mesmo com volumes menores. Med 2000;343:1715-21.
Lundgren, Costa A, Figueiredo L, Borba P. Hemoptise em hospital de
referência em pneumologia. J Bras Pneumol 2010;36(3):320-4.
TRATAMENTO Rosmaninho I, Oliveira JF. Tosse crónica. Rev Port Imunoalergologia
O tratamento definitivo do sangramento e da doen- 2003;11:85-94.
ça pulmonar devem ser indicados para qualquer volume
de hemoptise.
Para a hemoptise maciça, o atendimento se inicia
com suporte intensivo, com atenção especial para o ris-
12 DERRAME PLEURAL
co de asfixia e correção de eventuais diáteses hemorrági-
cas. É importante pesquisar o lado pulmonar acometido Bernardo Vergara Reichert
rapidamente, com ausculta pulmonar, história pregressa
e RX simples. O paciente deve ser posicionado em decú-
bito lateral, de forma que o provável lado acometido es-
teja para baixo e o pulmão sadio, para cima. DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA
Solicitação de broncoscopia deve ser feita com ur- Derrame pleural é o acúmulo de líquido no espaço
gência, para localização do sangramento e hemostasia pleural. É um achado geralmente diagnosticado e abor-
do foco. Outras modalidades podem ser realizadas como dado em serviços de emergência. Pode ocorrer em de-
angiografia e ângio-TC. corrência de uma grande quantidade de doenças, sendo
as principais no Brasil: insuficiência cardíaca, tubercu-
PROGNÓSTICO lose, pneumonias bacterianas, neoplasias com acometi-
A mortalidade geral da hemoptise gira em torno de mento pleural, embolia pulmonar e infecções virais. As
6,5% e aumenta conforme o volume do sangramento, principais causas de derrame pleural de acordo com sua
chegando a 80%. diferenciação (transudatos 3 exsudatos) são apresenta-
Alguns critérios considerados de pior prognóstico das na Tabela 1.
incluem: uso de ventilação mecânica na admissão do
hospital, RX da admissão com infiltrado de ≥ 2 quadran- QUADRO CLÍNICO
tes, hemoptise originada na artéria pulmonar ou em seus Além dos sinais e sintomas que ocorrem em decor-
ramos, presença de neoplasia, etilismo e aspergilose. Con- rência da doença causadora do derrame, o acúmulo de
ferem aumento progressivo da mortalidade, podendo líquido no espaço pleural costuma gerar alguns achados:
chegar até 91%. ■■ tosse;

■■ dor torácica ventilatório-dependente;

■■ BIBLIOGRAFIA ■■ dispneia;

Aide M. Hemoptise. J Bras Pneumologia 2010;36(3):278-80. ■■ diminuição ou abolição do murmúrio vesicular


Barker A. Bronchiectasis. N Engl J Med 2002;346(18):1383-93.
Berkin KR. Respiratory effects of angiotensin converting enzyme inhibition.
no local do derrame;
■■ macicez à percussão;
Eur Respr J 1986;2:198-201.
Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle de ■■ diminuição ou abolição do frêmito toracovocal.

tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.


Chinzon D, Rossini A, Kiburd B, Navarro-Rodrigues T, Barbuti RC,
DIAGNÓSTICO
Hashimoto CL, et al. Refluxo gastroesofágico: diagnóstico e trata-
mento. Federação Brasileira de Gastroenterologia. Projeto Diretrizes, O diagnóstico etiológico dos derrames pleurais é fei-
to por meio da junção do quadro clínico com exames de

-MRCM.indb 39 12/5/17 4:04 PM


40 Tabela 1  Principais causas de derrame pleural ■■ Turvo: pode ser decorrente de excesso de proteí-

Transudatos nas, lipídeos ou células.


Insuficiência cardíaca ■■ Odor pútrido: indica infecção por anaeróbios.
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

■■ Leitoso: quilotórax.
Cirrose hepática
■■ Purulento: derrame parapneumônico compli-
Tromboembolismo pulmonar
Síndrome nefrótica cado.
Hipoalbuminemia
Diferenciação entre transudato e exsudato
Diálise peritoneal
É básica e fundamental na análise dos derrames pleu-
Mixedema
rais, pois divide os derrames em 2 grandes grupos e de-
Uremia termina como a investigação deverá prosseguir. Essa di-
Exsudatos ferenciação é feita pelos critérios de Light (Tabela 2);
Doenças infecciosas (pneumonia, tuberculose, infecções virais) entretanto, apenas com seu uso, 15-20% dos transuda-
Neoplasias com acometimento pleural (primárias ou metastáticas) tos podem ser identificados erroneamente como exsu-
Tromboembolismo pulmonar datos, principalmente nos pacientes que vinham fazen-
Doenças reumatológicas/vasculites (artrite reumatoide, lúpus do uso de diuréticos antes da toracocentese. Assim, se os
eritematoso sistêmico, síndrome de Churg-Strauss, granulomatose de critérios de Light apontarem um exsudato quando a prin-
Wegener) cipal hipótese for um transudato (p. ex., pacientes com
Doenças gastrointestinais (pancreatite, abscesso subfrênico, abscesso insuficiência cardíaca, cirrose hepática etc.), é recomen-
hepático, perfuração esofágica) dável que seja feita a relação de albumina para a confir-
Doenças ginecológicas (síndrome de Meigs, endometriose) mação ou não do exsudato (Tabela 3).
Derrame pleural induzido por drogas (nitrofurantoína, metotrexato,
amiodarona, clozapina)
Tabela 2  Critérios de Light
Quilotórax
Exsudato Transudato
DHLlíq pleural/DHLsérico > 0,6 ≤ 0,6
imagem e análise do líquido pleural. A principal forma Proteínalíq pleural/Proteínasérica > 0,5 ≤ 0,5
de se obter esse material para análise é por meio da to- DHLlíq pleural > 2/3 do limite ≤ 2/3 do limite
racocentese diagnóstica. superior do superior do DHLsérico
Esse procedimento está indicado quando se está DHLsérico
diante de um derrame pleural de etiologia indefinida e
que seja puncionável (espessura do derrame ≥ 10 mm
em RX de tórax em decúbito lateral com raios horizon- Tabela 3  Relação de albumina
tais ou USG). Exsudato Transudato
Com base nisso, diante de um paciente sabidamen- Albuminasérica – albuminalíq pleural ≤ 1,2 mg/dL > 1,2 mg/dL
te com insuficiência cardíaca ou cirrose hepática, que se
encontre descompensado, em estado hipervolêmico e
que apresente derrame pleural que aparenta ser decor-
rente de um quadro congestivo (derrame bilateral, con-
gestão pulmonar associada etc.), pode não se instituir Análises complementares
inicialmente a toracocentese. Nesses casos, assume-se Além da dosagem do DHL e das proteínas para ana-
que o derrame é um transudato decorrente da conges- lisar os critérios de Light, quando se tratar de exsudato
tão e se realiza um curso com diuréticos. Se após 72 ho- outros parâmetros devem ser avaliados para auxiliar no
ras de diuréticos o derrame persistir sem melhora, de- diagnóstico etiológico (Tabela 4):
ve-se indicar a toracocentese diagnóstica. Ao coletar o ■■ glicose: quando baixa (< 60 mg/dL), costuma es-

material, várias avaliações devem ser feitas. tar relacionada com derrame parapneumônico compli-
cado, derrame de origem neoplásica, derrame por tuber-
Aspecto visual do líquido pleural culose ou derrame por doença reumatológica/vasculite;
■■ Sanguinolento: presente em neoplasias, tubercu- ■■ celularidade: exsudatos geralmente apresentam

lose, trauma, embolia pulmonar. Raramente associado celularidade > 1.000 células/mm3. O predomínio de
com derrame parapneumônico. neutrófilos indica processo agudo (p. ex., nos derrames

-MRCM.indb 40 12/5/17 4:04 PM


41
Tabela 4  Diferenciação básica dos exsudatos
Parapneumônico Tuberculose Neoplásico Embólico
Glicose (mg/dL) < 60 < 60 Variável Normal

CAPÍTULO 12 DERRAME PLEURAL


Celularidade Predomínio de neutrófilos Predomínio de linfócitos Predomínio de linfócitos Variável
Adenosina deaminase (UI/L) < 40 > 40 < 40 < 40
Cultura Geralmente positiva Geralmente negativa Negativa Negativa
Pesquisa de células neoplásicas Negativa Negativa Positiva Negativa

Derrame pleural

É puncionável?
(≥ 10 mm de espessura à USG ou em RX em decúbito lateral)
Não Sim

Observação O paciente tem


insuficiência cardíaca?
Não Sim

Derrame é assimétrico? Há
dor torácica? Há febre?
Sim Não

Toracocentese Estimular diurese


diagnóstica e observação

Aplicar critérios de Light Se derrame persiste


após > 3 dias

Transudato Exsudato

Tratar insuficiência cardíaca, Avaliar celularidade, glicose, bacterioscopia, culturas, adenosina


cirrose hepática, síndrome deaminase, pesquisa de células neoplásicas
nefrótica etc.

Parapneumônico?
Sim Não

Avaliar se há critérios de
drenagem de tórax Predomínio linfocítico Exsudato sem etiologia
+ definida
adenosina deaminase positiva

Excluir
Considerar
tromboembolismo
tuberculose pleural
pulmonar

Figura 1 Avaliação inicial dos derrames pleurais.

-MRCM.indb 41 12/5/17 4:04 PM


42
parapneumônicos), enquanto o predomínio de linfóci- do reconhecimento consciente do estímulo excitatório
tos é mais sugestivo de tuberculose ou malignidade. O do núcleo do vômito, localizado no bulbo. A sensação
aumento de eosinófilos (> 10% do total de células) pode da náusea é subjetiva e pode ou não preceder o vômito.
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

sugerir derrame induzido por drogas ou malignidade; Vômito, ou êmese, é definido como um reflexo em
■■ adenosina deaminase: enzima participante do me- que ocorre a expulsão do conteúdo do trato digestivo
tabolismo celular de uma grande variedade de células, en- alto pela cavidade oral. O processo mecânico se inicia
tre elas neutrófilos, linfócitos, monócitos e macrófagos. com o relaxamento do esfíncter gástrico e do esofágico
Adenosina deaminase elevada indica uma alta taxa de re- inferior, seguido de contração retrógrada do duodeno
plicação desses tipos celulares. A elevação desse marcador proximal e do antro gástrico, contração da musculatura
no líquido pleural (> 40 UI/L) mostrou boa correlação abdominal, contração cricofaríngea inicial seguida de
com a ocorrência de tuberculose pleural. Tendo em vista seu relaxamento, para então ocorrer a ejeção do conteú-
a alta prevalência dessa doença no Brasil e o fato de que a do pela cavidade oral.
cultura e a bacterioscopia do Mycobacterium tuberculosis Deve-se diferenciar a êmese propriamente dita da re-
no líquido pleural apresentam baixa sensibilidade (25-37% gurgitação, na qual há refluxo do conteúdo gastrointesti-
e < 5%, respectivamente), a análise da adenosina deami- nal, sem ocorrer exteriorização desse conteúdo ou os mo-
nase torna-se muito importante nesses casos, ainda mais vimentos abdominais característicos. Essa contração da
se associada com celularidade de predomínio linfocítico. musculatura abdominal repetida, sem exteriorização, é
Vale ressaltar, entretanto, que eventualmente a adenosina chamada de vômito seco ou ameaça de vômito. Na lín-
deaminase pode estar elevada em outras situações, sobre- gua inglesa, o termo retching é utilizado para descrevê-lo.
tudo no derrame parapneumônico e no linfoma; Náuseas e vômitos são sintomas muito comuns na
■■ cultura e bacterioscopia: especialmente úteis nos prática clínica, sendo uma frequente causa de afastamen-
derrames decorrentes de pneumonias. Estima-se que em to de atividades laborativas, constituindo importante
até 50% dos derrames parapneumônicos seja possível ônus socioeconômico em regiões desenvolvidas. É, ain-
identificar o agente a partir da cultura do líquido pleu- da, importante causa de óbito, principalmente em extre-
ral, guiando a antibioticoterapia. Além disso, a bacterios- mos de idade em locais com saneamento básico e con-
copia faz parte dos critérios de drenagem de tórax; dições de moradia precários.
■■ pesquisa de células neoplásicas: deve ser realiza-

da na suspeita de derrame de origem neoplásica, pois em CAUSAS


65% dos casos é possível identificar a presença de célu- ■■ Medicamentosas: quimioterápicos, analgésicos,
las cancerosas; anti-inflamatórios, antibióticos, diuréticos, antiarrítmi-
■■ análise do pH: avaliação importante nos derra- cos, anti-hipertensivos, digitálicos, hipoglicemiantes
mes parapneumônicos, pois é um dos critérios para in- orais, imunossupressores, anticonvulsivantes, antipar-
dicação de drenagem de tórax. kinsonianos, xantinas.
■■ Infecciosas: gastroenterites virais e bacterianas,

■■ BIBLIOGRAFIA otites, quadros infecciosos com repercussão sistêmica.


Krenke R. Use of pleural fluid levels of adenosine deaminase and inter- ■■ Centrais: cefaleia em migrânea, hipertensão in-
ferongamma in the diagnosis of tuberculous pleuritis. Curr Opin
Pulmonary Med 2010;367-75.
tracraniana, pós-comicial, doenças desmielinizantes,
Light R. Pleural effusions. Med Clin N Am 2011;1055-70. doenças psiquiátricas, labirintopatias.
Light R. Pleural effusions. N Engl J Med 2002;346(25). ■■ Distúrbios metabólicos e endocrinológicos: ges-

tação, cetoacidose diabética, hiperparatireoidismo, hi-


pertireoidismo, doença de Addison, porfiria intermiten-
13 NÁUSEA E VÔMITOS te aguda.
■■ Outras: vômitos pós-operatórios, vômitos cícli-

cos, IAM, insuficiência cardíaca congestiva e fome.


Cecília Hirata Terra
AVALIAÇÃO INICIAL
A abordagem inicial se inicia com a identificação da
causa do vômito e suas repercussões, assim como possí-
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA veis complicações associadas ao quadro.
Náusea é um sintoma descrito pelo paciente como Na presença de desidratação, a expansão volêmica
“ânsia de vômito” ou “estômago embrulhado”. Trata-se deve ser instituída, juntamente com sintomáticos antie-

-MRCM.indb 42 12/5/17 4:04 PM


43
méticos e analgésicos, se necessário. Na presença de al- timulada. O controle rigoroso da glicemia se mostrou
teração cognitiva ou de consciência, ou sinais de respos- eficaz no tratamento de pacientes diabéticos.
ta inflamatória sistêmica, o paciente deve ser levado à

CAPÍTULO 13 NÁUSEA E VÔMITOS


sala de emergência para monitorização contínua, reali- Tratamento farmacológico
zação de exames e terapêutica inicial.
A passagem de SNG para aliviar a distensão gástri- Agentes antieméticos
ca deve ser instituída em casos específicos, incluindo ■■ Anticolinérgicos: a escopolamina é o único anta-

principalmente quadros abdominais oclusivos, suboclu- gonista de receptores muscarínicos M1 utilizado como
sivos, inflamatórios e no íleo paralítico. antiemético, mesmo assim com eficácia modesta. É uti-
lizada na profilaxia de náuseas. Apresenta como princi-
EXAMES COMPLEMENTARES pais efeitos adversos boca seca, tontura, alterações visuais,
A maioria dos casos de náuseas e vômitos do PS se retenção urinária e taquicardia. Está contraindicada em
caracteriza por quadros gastrointestinais autolimitados pacientes com miastenia gravis e megacólon.
e sem repercussão hemodinâmica. Para esses casos, bas- ■■ Anti-histamínicos: antagonistas de receptores H1

ta a realização de orientação de aporte hídrico e dietéti- de 1ª geração com propriedades antieméticas centrais
co adequado, para tratamento sintomático no domicílio. (p. ex., difenidramina, dimenidrinato, meclizina e cina-
A função dos exames nesse contexto visa à investigação rizina). A sedação inerente a essa classe é o efeito adver-
da causa etiológica e de possíveis complicações ineren- so mais importante. São utilizados para profilaxia ou tra-
tes ao quadro, e são reservados a casos em que não te- tamento da náusea, principalmente quando associada a
nha sido possível o diagnóstico clínico. doença vestibular ou durante a gestação.
Em pacientes do sexo feminino em idade fértil, de- ■■ Antagonistas dopaminérgicos:

ve-se considerar teste de gravidez, tanto para diagnósti- —— fenotiazinas: antagonizam receptores D2 no pos-

co de êmese gravídica, quanto para segurança no caso trema, além de terem atividade bloqueadora dos recep-
de necessidade posterior de exame de imagem com ra- tores M1 e H1. Têm como efeito adverso reações ex-
diação ionizante. Gasometria arterial com lactato, ele- trapiramidais como tontura, hipotensão postural e
trólitos e ECG também devem ser realizados nos casos discinesias. Estão indicadas para vômitos induzidos por
mais graves. Outros exames relacionados à investigação quimioterapia, em razão de sua ação central. A clorpro-
etiológica devem ser pedidos de acordo com as hipóte- mazina é recomendada na dose de 10-25 mg, VO/EV, até
ses diagnósticas levantadas: 4 vezes por dia;
■■ exames radiológicos devem ser pedidos de acor- —— butirofenonas: apresentam ação antidopaminér-

do com a etiologia mais provável. Incluem RX simples gica central. Têm como efeitos adversos sonolência, aca-
de abdome em decúbito dorsal horizontal, ortostático tisia, distonia e discinesia tardia. Seu uso crônico pode
e cúpulas na suspeita de abdome agudo; esofagoesto- acarretar ginecomastia, hiperprolactinemia e amenor-
magoduodenografia, tempo de esvaziamento gástrico, reia. Também podem causar síndrome neuroléptica ma-
enema e TC de abdome e pelve podem ser necessários ligna (idiossincrática) e prolongamento do intervalo QT
durante a investigação dos quadros graves ou refratá- (dose-dependente). Estão indicadas para vômitos indu-
rios; zidos por quimioterapia, no vômito pós-operatório e na
■■ outros exames a se considerar: manometria, en- obstrução intestinal maligna. O haloperidol é recomen-
doscopia digestiva alta, cintilografia de esvaziamento gás- dado na dose de 0,5-5 mg, VO/EV/IM/SC, até 3 vezes
trico, TC de crânio e coleta de liquor. por dia;
—— benzamidas: têm ação antidopaminérgica central

TRATAMENTO e periférica e também apresentam ação colinérgica. Quan-


do utilizadas como procinético e antiemético, apresen-
Tratamento não farmacológico tam boa resposta ao tratamento de náuseas e vômitos em
Recomenda-se dieta oral, preferencialmente com lí- pacientes com irritação do trato gastrointestinal, gastro-
quidos, apenas para pacientes estáveis hemodinamica- paresia ou dismotilidade. Têm como efeitos adversos aca-
mente, com boa aceitação oral e sem alterações de cons- tisia, distonia, discinesia tardia e sensação de morte imi-
ciência. As refeições devem ser realizadas em pequena nente (associada à infusão rápida). O uso crônico pode
quantidade e com intervalos de tempo menores que os levar a ginecomastia e hiperprolactinemia. Metoclopra-
usuais. Alimentos gordurosos devem ser evitados e a in- mida é recomendada na dose de 10-20 mg, VO/EV/IM,
gestão de líquidos (não somente água pura) deve ser es- até 4 vezes por dia.

-MRCM.indb 43 12/5/17 4:04 PM


44
■■ Antagonistas dos receptores de serotonina: anta- droeletrolíticos (principalmente hipopotassemia) e de-
gonistas dos receptores 5HT3 são os mais eficazes no tra- sidratação, denomina-se hiperêmese gravídica. O quadro
tamento de náuseas e vômitos induzidos por quimio- ocorre normalmente no 1° trimestre da gestação, poden-
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

terapia. No Brasil, o mais utilizado é a ondansetrona. do se estender até a 20ª semana.


Os efeitos adversos mais comuns são cefaleia, consti- Atualmente, as teorias mais aceitas com relação à fi-
pação e fadiga. A dose recomendada de ondansetrona siopatologia indicam uma relação direta com altas taxas
é de 4-8 mg, VO/EV, até 3 vezes por dia. de produção de gonadotrofina coriônica pela placenta,
■■ Corticosteroides: a dexametasona é a mais utili- normalmente proporcionais ao tamanho da placenta. Essa
zada, apresentando boa eficácia tanto no tratamento associação explicaria um aumento da incidência de vômi-
quanto na profilaxia, principalmente quando em asso- tos nos quadros de mola e gestação gemelar e uma menor
ciação com outros antieméticos, em pacientes com incidência do quadro em pacientes com placentas “meno-
náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia ou na res” (tabagistas, multíparas, mulheres mais velhas). A teo-
obstrução intestinal maligna. A dose recomendada de ria afirma que o gonadrotofina coriônica humana estimu-
dexametasona é de 4-8 mg, VO/EV/SC, até 3 vezes por la a produção de estrogênio, sabidamente emetogênico.
dia ou até 20 mg, em dose única, antes da infusão da qui- Outra teoria associa a êmese a baixas taxas de vitami-
mioterapia. na B, já que sua reposição melhora de forma significativa
■■ Benzodiazepínicos: têm ação pouco efetiva em o quadro. Os quadros graves incluem encefalopatia de
monoterapia, mas boa eficácia no tratamento da ansie- Wernicke, por causa do déficit de vitamina B1 (tiamina),
dade e de vômitos associados a estados emocionais alte- caracterizado classicamente pela tríade oftalmoplegia, mar-
rados. O principal efeito colateral é a sedação inerente a cha atáxica e confusão mental. Essa condição ocorre nor-
esta classe. Utilizam-se lorazepam e alprazolam, princi- malmente após a 3ª semana de vômitos persistentes.
palmente.
■■ Antidepressivos: indicados para pacientes com TRATAMENTO
quadro de náusea crônica funcional associado a quadros
emocionais, que normalmente são mal respondedores a Tratamento não farmacológico
terapia sintomática inicial. Dose baixa de antidepressi- ■■ Evitar odores, alimentos e suplementos vitamíni-
vo associada a psicoterapia se mostrou eficaz para esse cos (principalmente sulfato ferroso) que desencadeiem
tipo de paciente. Não há dados sobre o melhor fármaco, o quadro.
cabendo ao médico que acompanha o paciente a esco- ■■ Fracionar a dieta e evitar jejum prolongado redu-

lha do antidepressivo, individualizando cada paciente e zem a incidência do quadro, muitas vezes, sem necessi-
suas comorbidades. dade de tratamento farmacológico.
■■ Alguns estudos indicam que dieta rica em pro-

Outros tratamentos específicos teínas poderia ajudar no tratamento, mas as evidências


■■Estimulação gástrica elétrica com o implante de ainda são fracas.
eletrodos: utilizada em casos muito específicos, para pa-
cientes com gastroparesia refratários à terapia conven- Tratamento farmacológico
cional. Disponível nos EUA, o equipamento ainda está Expansão volêmica com solução cristaloide deve ser
em fase de validação em estudos, ainda sem evidência instituída rapidamente no PS, em pacientes desidrata-
em estudos controlados. das, evitando-se o aporte de glicose, que só deve ocorrer
■■ Cirurgia: já foram realizadas gastrostomia, jeju- após reposição de vitamina B1.
nostomia e gastrectomia para o tratamento de gastropa- O tratamento antiemético inicial deve ser feito uti-
resia (diabética, pós-operatória ou idiopática), sem evi- lizando-se vitamina B6 (piridoxina), acompanhado de
dência em estudos controlados, e não utilizados na rotina. um anti-histamínico. Recomenda-se o uso da combina-
ção de dimenidrato com piridoxina (Dramin B6®) VO e
■■ ÊMESE GRAVÍDICA parenteral. A dose utilizada de piridoxina é de 10-25 mg,
Aproximadamente 50% das gestantes apresentam VO/IM/EV, 3 vezes ao dia. A dose utilizada de dimeni-
náuseas e vômitos durante a gestação; e outras 25% apre- drato é de 25-50 mg, VO/IM/EV, 3 vezes ao dia.
sentam apenas náuseas. Dessas, um pequeno percentual Outros anti-histamínicos, como a prometazina, tam-
apresenta desidratação e perda ponderal, necessitando bém podem ser utilizados, assim como fármacos de ou-
de internação hospitalar. Quando o vômito torna-se per- tras classes de antieméticos, como a metoclopramida e
sistente, associado a perda ponderal > 5%, distúrbios hi- a ondansetrona. Recomenda-se que o uso regular de an-

-MRCM.indb 44 12/5/17 4:04 PM


45
tagonistas dopaminérgicos como a metoclopramida não raramente, por mixedema (hipotireoidismo), líquido pan-
ultrapasse 12 semanas por causa do risco de discinesia creático ou hemoperitônio.
tardia. Em pacientes sem resposta a essa terapêutica, po-

CAPÍTULO 14 ASCITE
de-se utilizar metilprednisolona, exceto nas primeiras SEMIOLOGIA
10 semanas de gestação e com duração < 6 semanas. A Deve-se pesquisar a presença de edema de membros
dose recomendade é de 16 mg, VO, 3 vezes ao dia, segui- inferiores. Sua ausência sugere doença peritoneal ou hi-
da de desmame por 2 semanas. pertensão portal sem insuficiência hepática ou envolvi-
mento sistêmico.
Terapias alternativas Sinais de insuficiência hepática, como presença de
Alguns estudos com evidências ainda inconsisten- spiders, circulação colateral abdominal tipo portal (flu-
tes indicam algum tipo de resposta à acupuntura e à ali- xo centrífugo), eritema palmar e icterícia, podem ser de-
mentação rica em gengibre (ou reposição de extrato de tectados ao exame clínico.
gengibre, disponível em alguns países como suplemen- Contratura de Dupuytren sugere etiologia alcoólica.
to alimentar). O sinal mais sensível de ascite é a presença de ma-
cicez à percussão do flanco. Presença de macicez móvel
PACIENTES REFRATÁRIAS em decúbitos dorsal e lateral é um sinal sensível e espe-
Para pacientes que mantêm o quadro, mesmo com cífico.
otimização das medicações sintomáticas e controle com- O sinal de piparote (progressão de onda de líquido
portamental e de dieta, pode-se considerar a passagem à percussão lateral abdominal) é pouco sensível, porém
de SNE como via de escolha para aporte nutricional. Re- bastante específico.
serva-se para casos muito específicos o uso de nutrição
parenteral, já que esta mostrou risco elevado de infec- DIAGNÓSTICO
ção, sepse e esteato-hepatite. A semiologia é soberana como diagnóstico de asci-
te. Casos duvidosos devem ser avaliados com USG e RX
■■ BIBLIOGRAFIA de abdome.
Carpenter DO. Neural mechanisms of emesis. Can J Physiol Pharmacol Diagnósticos diferenciais de ascite incluem obesida-
1990;68:230.
Locke GR 3rd, Pemberton JH, Phillips SF. American Gastroenterological
de, obstrução intestinal (funcional ou mecânica) e tu-
Association medical position statement: guidelines on constipation. mor peritoneal.
Gastroenterology 2000;119(6):1761-6. Para a elucidação da etiologia, é primordial a reali-
Martins HS, Neto RAB, Neto AS, Velasco IT. Emergências clínicas: zação de paracentese, seja de alívio ou simplesmente
abordagem prática. 8.ed. Barueri: Manole; 2013.
Niebyl JR. Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med 2010;363:1544-
diagnós­tica (Capítulo 297). Deve-se avaliar o líquido
-55. quanto à presença de infecção, à presença de hiperten-
Quigley EM, Hasler WL, Parkman HP. American Gastroenterological são portal e à necessidade de outras análises.
Association technical review on nausea and vomiting. Gastroenter-
ology 2001;120(1):263-86.
Infecção do líquido ascítico
A celularidade do líquido é o exame imediato mais
útil para determinar a possibilidade de infecção. Deve-
14 ASCITE -se considerar o tratamento antibiótico se contagem de
polimorfonucleares > 250/mm3. Após os resultados das
culturas, pode-se determinar o diagnóstico mais especí-
Christian Valle Morinaga fico (Tabela 1).

Presença de hipertensão portal


A melhor forma de identificar hipertensão portal é
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA a partir do cálculo do gradiente de albumina soro-asci-
Ascite é o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal. te (GASA):
Pode ocorrer por aumento de pressão portal (cirrose,
doença veno-oclusiva, insuficiência cardíaca congestiva), GASA = albumina sérica – albumina líquido ascítico
diminuição de pressão oncótica (hipoalbuminemia por
síndrome nefrótica ou enteropatia perdedora de proteí- Valores > 1,1 g/dL predizem hipertensão portal com
nas), doença peritoneal (malignidade, tuberculose) ou, 97% de acurácia.

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46 Tabela 1  Diagnóstico da ascite baseado em celularidade e cultura
Diagnóstico Celularidade Cultura
Peritonite bacteriana espontânea Polimorfonucleares > 250/mm3 Positiva
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

Ascite neutrofílica Polimorfonucleares > 250/mm3 Negativa


Bacterascite Polimorfonucleares < 250/mm3 Positiva
Peritonite secundária Polimorfonucleares > 250/mm e pelo menos 2 dos critérios: glicose
3
Positiva para múltiplos organismos*
< 50 mg/dL, DHL elevado, proteína do líquido ascítico > 1 g/dL
* Investigar causas secundárias: perfuração intestinal, abscesso perinefrético etc.

Tabela 2  Classificação das ascites baseada no gradiente de É importante lembrar que esse gradiente não é es-
albumina soro-ascite (GASA) pecífico de hipertensão portal de origem cirrótica. Insu-
> 1,1 g/dL ficiência cardíaca e síndrome de Budd-Chiari costumam
Cirrose cursar também com hipertensão portal (Tabela 2).
Insuficiência cardíaca congestiva
Necessidade de outros exames
Hepatite alcoólica
Dependendo da suspeita diagnóstica inicial, devem
Insuficiência hepática fulminante
ser considerados outros exames conforme descrito na
Síndrome de Budd-Chiari
Tabela 3.
Doença veno-oclusiva
< 1,1 g/dL ■■ BIBLIOGRAFIA
Carcinomatose peritoneal Andrade Jr DR. Ascite. In: Benseñor IM. Semiologia clínica. São Paulo:
Sarvier; 2002.
Tuberculose
Grisi SJFE, Cardoso AC, Bellizia L, Escobar AMU. Tuberculose peritoneal:
Pancreática relato de caso e comparação de métodos diagnósticos. Pediatria (São
Síndrome nefrótica Paulo) 2001;23(1):100-5.
Runyon BA. Evaluation of adults with ascitis. Uptodate, 2014. Disponível
Lúpus eritematoso sistêmico em: http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-adults-with-
Infarto intestinal ascites. Acesso em 5 nov 2014.

Tabela 3  Exames pertinentes à análise de líquido ascítico


Exame Interpretação 15 ICTERÍCIA
Glicose Normalmente, é similar à glicose sérica
Seu consumo sugere malignidade ou
peritonite secundária Christian Valle Morinaga
DHL Se superior à sérica, sugere atividade
peritoneal por infecção, perfuração ou tumor
Amilase Valor esperado corresponde a 40% do valor
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA
sérico
Ascite por pancreatite pode gerar valores em Icterícia é o achado de coloração amarelada ao exa-
torno de 2.000 UI/L me clínico de pele, mucosas e tecidos profundos que su-
Pesquisa de bacilo Sensibilidade baixa (< 2%) gere valores de bilirrubina > 2 mg/dL.
álcool-acidorresistente Pode ser didaticamente dividida de acordo com a
Cultura para bacilo Aumenta a sensibilidade em até 83% se for origem anatômica da etiologia (Tabela 1).
álcool-acidorresistente possível a cultura de 1 L
Adenosina deaminase Valores > 33 UI/L apresentam boas SÍNDROME DE GILBERT
sensibilidade e especificidade para É uma condição hereditária que afeta cerca de 5%
tuberculose em nossa população da população. Caracteriza-se pela redução discreta do
Pode-se complementar a investigação com processo de conjugação, gerando aumento de bilirrubi-
cultura ou biópsia na indireta. Geralmente, é descoberta como achado de
TG Na ascite quilosa, TG > 200 mg/dL exame e a elevação de bilirrubinas é transitória e desen-
Solicitar se houver suspeita cadeada por períodos de estresse, jejum ou doença.

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47
Tabela 1  Classificação de icterícia
Fase Sinais e laboratório Etiologias
16 HEPATOMEGALIA E
Pré-hepática Elevação Hemólise, reabsorção de
ESPLENOMEGALIA

CAPÍTULO 16  HEPATOMEGALIA E ESPLENOMEGALIA


predominantemente de hematoma
bilirrubina indireta
Rafael Kitayama Shiraiwa
Anemia
Intra-hepática Elevação discreta de Síndrome de Gilbert,
bilirrubina indireta hipertireoidismo ■■ HEPATOMEGALIA
Elevação Hepatites virais, hepatite
predominantemente de alcoólica, hepatite
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA
bilirrubina direta autoimune, medicações,
sarcoidose, cirrose biliar
Hepatomegalia é definida como fígado com hepati-
primária, colangite metria > 12 cm pelo exame clínico. É um sinal cardinal
esclerosante primária em muitas doenças hepáticas ou de reação do fígado em
Pós-hepática Elevação marcadamente Litíase biliar, diversas doenças extra-hepáticas e/ou sistêmicas.
de bilirrubina direta colangiocarcinoma, A hepatomegalia pode ser decorrente de diversos
Pode acompanhar acolia neoplasias intra- mecanismos fisiopatológicos:
fecal e colúria -hepáticas, neoplasias ■■ congestão venosa: insuficiência cardíaca conges-

extra-hepáticas (linfoma, tiva, insuficiência cardíaca direita predominante (cor pul-


pâncreas), pancreatite
monale), pericardite constritiva, síndrome de Budd-Chia-
ri, doença veno-oclusiva;
■■ obstrução de vias biliares: litíase biliar, pancrea-

Checar urina tipo 1, bilirrubinas tites, neoplasias (pâncreas, ampola de Váter, colangio-
carcinoma), compressão extrínseca por adenomegalias
(tuberculose, linfomas), colangite esclerosante, cirrose
biliar primária, doença de Caroli;
■■ acúmulo de células inflamatórias (desvio infla-
Urina normal, Urina positiva Urina negativa
bilirrubinas para bilirrubina, para bilirrubina, matório): hepatites virais, abscesso hepático, leptospiro-
normais aumento de aumento de se, tuberculose, brucelose, sífilis, actinomicose, equino-
bilirrubina direta bilirrubina indireta
cocose, esquistossomose, malária, outras infecções,
hepatite autoimune, sarcoidose;
Considerar ■■ acúmulo de substâncias nos hepatócitos/fígado:
Avaliação laboratorial Avaliação de
pseudoicterícia esteatose, amiloidose, hemocromatose (ferro), doença
hepática (AST, ALT, hemólise,
(ingestão
excessiva de fosfatase alcalina, toxicidade de de Wilson (cobre), DM, glicogenoses, doença de Gau-
droga, síndrome
betacaroteno) gamaglutamiltransferase
de Gilbert,
cher (cerebrosídeos), doença de Niemann-Pick (esfingo-
e hemograma
completo), USG hematoma mielina), hematopoese extramedular;
abdominal ou TC (Capítulo 156) ■■ ação de substâncias tóxicas: álcool, hepatite por

(Capítulos 118 e 119)


drogas;
■■ neoplasias: carcinoma hepatocelular, linfomas,
Figura 1  Fluxograma para investigação de icterícia.
leucemias, tumores metastáticos (estômago, cólon, pân-
creas etc.), hemangioma hepático;
■■ outras: cirrose hepática, histiocitose X (célula de

O diagnóstico pode ser realizado pela demonstra- Langerhans), fígado policístico, acromegalia, fibrose he-
ção da elevação da bilirrubina comparando 1 dia de die- pática congênita.
ta normal com 1 dia de dieta restritiva do ponto de vis-
ta calórico. CLASSIFICAÇÃO
As hepatomegalias são classificadas em: leve (13-16 cm),
■■ BIBLIOGRAFIA moderada (16-19 cm) e maciça (> 19 cm).
Reis M. Icterícia. In: Benseñor IM. Semiologia clínica. São Paulo: Savier;
2002.
QUADRO CLÍNICO
Roche SP, Kobos R. Jaundice in the adult patient. Am Fam Phys 2004;69(2):299-
-304. Ocasionalmente, hepatomegalia cursa com dor em
hipocôndrio direito ou massa palpável no local. Pode ser

-MRCM.indb 47 12/5/17 4:04 PM


48
identificada por meio de palpação e percussão na pro- ■■ ESPLENOMEGALIA
pedêutica abdominal.
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

EXAMES COMPLEMENTARES Esplenomegalia é definida como baço de compri-


Os diagnósticos diferenciais de hepatomegalia são mento ≥ 13 cm ou espessura > 5 cm em USG ou > 10 cm
variados e necessitam de ampla investigação. Deve-se em TC. Baço palpável ao exame clínico é muito sugesti-
direcionar a solicitação de exames conforme suspeita: vo de esplenomegalia.
aumento de gamaglutamil transpeptidase e fosfatase al- A esplenomegalia pode ser decorrente de diversos
calina sugerem coléstase; ocorre aumento de aminotran- mecanismos fisiopatológicos:
saminases quando há lesão de hepatócitos; aumento do ■■ congestão venosa: insuficiência cardíaca (direita

TP e diminuição de albumina sérica indicam compro- > esquerda), obstrução da veia supra-hepática (síndro-
metimento da síntese hepática; pancitopenia pode resul- me de Budd-Chiari), cirrose hepática, esquistossomose,
tar de supressão de medula óssea e hiperesplenismo. trombose de veia porta/esplênica;
USG de abdome é útil para diferenciar hepatome- ■■ exacerbação da função de filtro: esferocitose, elip-

galia difusa ou de determinado segmento, excluir a hi- tocitose, anemia falciforme, talassemia maior, hemoglo-
pótese de obstrução biliar, mostrar indícios de presen- binopatias, hemoglobinúria paroxística noturna, ane-
ça de hepatopatia parenquimatosa (homogênea ou mia hemolítica autoimune, púrpura trombocitopênica
heterogênea), determinar massas como cistos ou nódu- imune;
los, confirmar hepatomegalia ou detectar doenças ex- ■■ hiperplasia imune: endocardite bacteriana, sep-

tra-hepáticas. se, abscesso esplênico, febre tifoide, tuberculose, sífilis,


A biópsia hepática permite o diagnóstico da doen- malária, mononucleose infecciosa, citomegalovírus, he-
ça, a determinação do grau de lesão hepática e a avalia- patite viral, leishmaniose visceral, Aids, histoplasmose,
ção da resposta a tratamento. A decisão de realizá-la deve doença de Chagas, toxoplasmose, artrite reumatoide,
ser individualizada, conforme riscos e benefícios. doença de Still, lúpus eritematoso sistêmico, doenças vas-
culares colagenosas, sarcoidose, doença do soro;
DIAGNÓSTICO ■■ infiltração celular: neoplasias (linfomas, leucemia

A Figura 1 mostra a abordagem sugerida ao pacien- linfocítica crônica, leucemia mieloide crônica, leucemia
te com hepatomegalia. hairy-cell), histiocitose, metástases, hemangiomas, an-

Hepatomegalia detectada
no exame físico ou RX

USG de abdome total

Dilatação de Fígado Heterogenicidade aumentada, Lesão (ou lesões) que ocupam espaço
vias biliares nodular fígado gorduroso ou normal (p. ex., massas, cistos, abscessos)

Obstrução de Considerar Considerar presença de Caracterização adicional


vias biliares presença de condições hepáticas com outros exames de
cirrose hepática específicas e de doenças imagem (p. ex., TC, RNM)
infiltrativas/sistêmicas

Localizar a obstrução Investigar possível Considerar caso a caso


com outros estudos de doença hepática e/ou a necessidade e a
imagem (p. ex., excluir doença viabilidade de obtenção
colângio-RNM, TC) infiltrativa sistêmica de tecido (p. ex.,
biópsia hepática)

Figura 1 Algoritmo para investigação diagnóstica do paciente com hepatomegalia.

-MRCM.indb 48 12/5/17 4:04 PM


49
giossarcomas, cistos (falsos e verdadeiros), hematopoe- lise anatomopatológica do baço costuma indicar esple-
se extramedular, policitemia vera, amiloidose, doença de nectomia (por laparotomia ou laparoscopia).
Gaucher, doença de Niemann-Pick, hiperlipemia, mu- A indicação de exames laboratoriais e de imagem

CAPÍTULO 16  HEPATOMEGALIA E ESPLENOMEGALIA


copolissacaridoses; ocorre caso a caso para realizar diagnóstico da doença
■■ outras: esplenomegalia idiopática, hipertireoidis- subjacente que cursa com esplenomegalia como mani-
mo (doença de Graves), anemia ferropriva, anemia per- festação.
niciosa, linfadenopatia angioimunoblástica, infarto es-
plênico. DIAGNÓSTICO
Na abordagem de pacientes com esplenomegalia,
As principais causas são cirrose hepática, linfoma, inicialmente, deve-se concentrar na exclusão de doença
infecção (p. ex., endocardite, mononucleose infeccio- sistêmica que possa explicar a esplenomegalia (p. ex.,
sa, HIV), insuficiência cardíaca e doença esplênica pri- mononucleose infecciosa, cirrose hepática, linfomas e
mária. leucemias). Quando for identificada a condição sistê-
mica, deve-se prosseguir com seu tratamento e reava-
CLASSIFICAÇÃO liar o baço.
De acordo com a palpação do baço ao exame clíni- Casos sem explicação óbvia para esplenomegalia
co, é classificada em: devem ser investigados para identificação e tratamen-
■■ leve: baço palpável até 4 cm do rebordo costal es- to adequado da etiologia. Deve-se procurar infecções
querdo; ocultas, doenças hematológicas, doenças hepáticas ocul-
■■ moderada: 4-8 cm do rebordo costal esquerdo; tas, doença autoimune ou doença de depósito. Haven-
■■ maciça: > 8 cm do rebordo costal esquerdo. do preocupação com etiologia associada com maligni-
dade (sinais sistêmicos como febre, emagrecimento,
QUADRO CLÍNICO sudorese ou anormalidade focal em exame de imagem)
Os sintomas mais comuns são dor e sensação de peso e não houver outro local acessível para biópsia, pode-
em hipocôndrio esquerdo ou saciedade precoce. A pre- -se considerar a indicação de esplenectomia. Na ausên-
sença de baço palpável em posição supina ou decúbito cia desses achados, normalmente é preferível monito-
lateral esquerdo é o principal sinal clínico. rar os pacientes e realizar novas tentativas de se firmar
o diagnóstico que não envolvam a esplenectomia.
EXAMES COMPLEMENTARES
Corpúsculos de Howell-Jolly são encontrados em TRATAMENTO
hemograma de pacientes com baço ausente ou não fun- É imprescindível tratar a causa de base da espleno-
cional. Citopenias podem sugerir hiperesplenismo, ca- megalia. Esplenectomia é opção para controle de sinto-
racterizado por esplenomegalia, citopenia de ≥ 1 linha- mas em esplenomegalia maciça, controle de doença em
gem, medula óssea normal ou hiperplásica. Esferócitos casos de ruptura traumática do baço ou para correção
podem ser vistos em hiperesplenismo. Pode haver au- de citopenias em pacientes com hiperesplenismo ou des-
mento do índice de reticulócitos por conta da produ- truição imune de elementos celulares do sangue.
ção aumentada de eritrócitos na medula óssea.
Entre os exames de imagem, indicam-se USG, TC, ■■ BIBLIOGRAFIA
cintilografia com radionucleotídeo e tomografia com Andrade Jr DR. Hepatomegalia e esplenomegalia. In: Martins MA, Carrilho
FJ, Alves VAF, Castilho EA, Cerri GG, Weng CL (eds.). Clínica médica,
emissão de pósitrons (PET). USG fornece o tamanho do vol. 1. Barueri: Manole; 2009. p.293-316.
baço. TC é adequada para avaliar a consistência e útil Armitage JO. Approach to the patient with lymphadenopathy and sple-
para identificar tumores ou abscessos esplênicos. Cinti- nomegaly. In: Goldman L, Schafer AI (eds.). Cecil medicine. 24.ed.
lografia com gálio permite identificar infecções ou lin- Philadelphia: Elsevier; 2012. p.1107-10.
Henry PH, Longo DL. Linfadenopatia e esplenomegalia. In: Longo D (ed.).
fomas ativos, enquanto a com tecnécio detecta doenças Harrison medicina interna. 17.ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill
hepáticas com comprometimento esplênico secundário Interamericana; 2009. p.370-5.
(p. ex., cirrose criptogênica). Kuntz E, Kuntz HD. Hepatomegaly and splenomegaly. In: Kuntz E, Kuntz
Não se realiza habitualmente punção aspirativa do HD. Hepatology, textbook and atlas. 3.ed. Heidelberg: Springer-
Medizin Verlag; 2009. p.218-22.
baço ou biópsia esplênica por causa da localização do ór- Martin P. Approach to the patient with liver disease. In: Goldman L, Schafer
gão e da propensão a hemorragia. A necessidade de aná- AI (eds.). Cecil medicine. 24.ed. Philadelphia: Elsevier; 2012. p.952-5.

-MRCM.indb 49 12/5/17 4:04 PM


50
17 ELEVAÇÃO DE ENZIMAS Investigação em 4 passos
HEPÁTICAS 1° passo: história, exame clínico e confirmação do exame
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

Luiz Filipe Gottgtroy Lopes de Carvalho Deve-se procurar por sintomas e sinais no exame clí-
nico que sugiram alguma doença específica. Na anamne-
se, é importante perguntar sobre uso de álcool ou medi-
cações hepatotóxicas, incluindo vitaminas, fitoterápicos
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA e fórmulas. Se for o caso, suspende-se o uso da substân-
Alanina-aminotransferase (ALT) e aspartato-ami- cia e repete-se o exame após 4-8 semanas. As principais
notransferase (AST) – antes denominadas transamina- medicações hepatotóxicas são:
se glutâmico-pirúvica (TGP) e transaminase glutâmico- ■■ AINH;

-oxalacética (TGO) – são enzimas que participam do ■■ antibióticos;

metabolismo dos aminoácidos e se localizam principal- ■■ estatinas;

mente nos hepatócitos, sendo utilizadas na prática clíni- ■■ anticonvulsivantes;

ca como marcadores séricos de lesão tecidual hepática ■■ antituberculínicos;

(lesão hepatocelular). ■■ antirretrovirais;

A fosfatase alcalina é uma enzima hidrolase locali- ■■ amiodarona;

zada principalmente nas células das vias biliares e nos ■■ alopurinol;

ossos que é utilizada na prática clínica como marcador ■■ acarbose;

tanto de distúrbios ósseos quanto de coléstase (lesão ca- ■■ losartana;

nalicular), sendo que a diferenciação entre eles é comu- ■■ metotrexato;

mente feita pela dosagem sérica de outra enzima presen- ■■ omeprazol;

te em células biliares, a gamaglutamil-transpeptidase ■■ risperidona;

(gama-GT ou GGT). ■■ inibidores seletivos da recaptação de serotonina;

A elevação do valor sérico dessas enzimas em testes ■■ paracetamol;

laboratoriais pode ter vários significados, fazendo parte ■■ heparina;

de diversas doenças e/ou síndromes (Tabela 1) ou até ■■ labetalol;

mesmo como uma variação da normalidade (principal- ■■ azatioprina;

mente quando a elevação for discreta). É necessário que ■■ hidralazina;

a correlação clínica seja feita corretamente, evitando-se ■■ esteroides anabolizantes;

o uso desnecessário de exames complementares em bus- ■■ captopril;

ca do diagnóstico. ■■ estrogênio;

■■ contraceptivos orais;

QUADRO CLÍNICO ■■ clorpromazina;

A elevação nas enzimas hepáticas pode aparecer em ■■ eritromicina;

pacientes assintomáticos ou acompanhada de sintomas ■■ sulfa.

variados, dependendo da doença de base (Tabela 1).


No uso de esteroides anabolizantes, captopril, estro-
DIAGNÓSTICO gênio, contraceptivos orais, clorpromazina, eritromici-
A investigação desses pacientes deve ter como fio na e sulfa, prevalece a alteração colestática.
condutor a história clínica e epidemiológica: p. ex., se Se não houver nada na história que justifique a alte-
além da elevação das transaminases o paciente apresen- ração, também deve-se repetir os exames 4-8 semanas
tar história de uso de drogas EV, a linha de investiga- depois para confirmar a alteração.
ção deve privilegiar as sorologias para hepatite B e C;
para os pacientes assintomáticos ou cuja história e exa- 2° passo: excluir causas comuns
me clínico não sejam esclarecedores, ou simplesmente Se a anamnese não sugerir nenhuma causa especí-
como ferramenta diagnóstica, sugere-se a investigação fica, deve-se proceder à solicitação de exames comple-
em 4 passos. mentares:

-MRCM.indb 50 12/5/17 4:04 PM


51
Tabela 1  Principais causas, quadro clínico e alterações específicas de exames complementares
Causas Quadro clínico Características dos exames complementares
Hepatocelular – ALT/AST

CAPÍTULO 17 ELEVAÇÃO DE ENZIMAS HEPÁTICAS


■■ Comuns
—— Álcool História de etilismo AST/ALT > 2; GGT elevada
——Esteato-hepatite não Síndrome metabólica, hipertrigliceridemia, Glicemia em jejum alterada, perfil lipídico alterado (HDL baixo, LDL
alcoólica DM tipo 2, obesidade elevado), hipertrigliceridemia, aumento de circunferência abdominal,
USG de abdome com aumento de tecido gorduroso no fígado
—— Hepatite B crônica Uso de drogas injetáveis, transfusões de sangue, Antígeno de superfície de hepatite B (AgHBs) positivo
atividade sexual desprotegida Se tratar-se de processo agudo, observa-se elevação significativa de
ALT e AST (> 1.000)
—— Hepatite C crônica Uso de drogas injetáveis, transfusões de sangue, Anticorpo contra hepatite C (AgHCs) positivo
atividade sexual desprotegida, HIV positivo Pode causar elevação flutuante de ALT
Se tratar-se de processo agudo, observa-se elevação significativa de
ALT e AST (> 1.000)
—— Medicamentos Polifarmácia, uso de fórmulas, alteração do exame História clínica
após iniciar o uso e melhora após retirada
—— Hemocromatose História familiar Saturação de ferro aumentada, ferritina aumentada, pesquisa de
mutação C282Y no gene HFE, biópsia hepática com depósito de ferro no
parênquima
■■ Raras
——Deficiência de Acometimento pulmonar precoce, desproporcional Alfa-1-antitripsina sérica baixa
alfa-1-antitripsina à história de tabagismo, história familiar
—— Hepatite autoimune Presença de outras doenças autoimunes Hipergamaglobulinemia, anticorpo antinúcleo aumentado, anticorpo
antimúsculo liso aumentado, anticorpo microssomal fígado/rim
—— Doença de Wilson Idade < 40 anos, sintomas neurológicos/ Ceruloplasmina sérica diminuída, aumento na excreção de cobre na
psiquiátricos, anéis de Kayser-Fleischer urina, biópsia de fígado com depósito de cobre no parênquima
■■ Extra-hepáticas
—— Celíaca Diarreia, dor abdominal e má absorção Anticorpo antiendomísio aumentado
Melhora dos níveis após dieta livre de glúten
—— Hemólise Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase DHL aumentada, haptoglobina diminuída, bilirrubina indireta
(G6PD), anemia falciforme, infecções aumentada, reticulócitos aumentados
—— Musculares Fraqueza muscular, dor, exercícios extenuantes CPK aumentada, aldolase aumentada
—— Tireoide Sinais de hipo ou hipertireoidismo Alteração no hormônio estimulante da tireoide (TSH) e/ou na tiroxina
livre (T4 livre)
■■ Colestático – FA/GGT
—— Obstrução mecânica Náuseas, vômitos e dores abdominais Presença de dilatação de vias biliares em exame de imagem de abdome
Geralmente, cursa com icterícia (USG, TC ou RNM) e posterior identificação da causa de obstrução com
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica/
colangiopancreatografia por RNM
—— Neoplasia Sintomas gerais: perda de peso, astenia, Presença de lesão sugestiva de neoplasia em exame de imagem de
inapetência, dor abdome (USG, TC ou RNM), biópsia da lesão
Sintomas específicos: conforme localização da
lesão (p. ex., hemoptise, obstrução intestinal)
—— Medicamento Polifarmácia, uso de fórmulas, alteração do exame História clínica
após iniciar o uso e melhora após retirada
—— Cirrose biliar primária Mulheres com idade > 40 anos, outras doenças Anticorpo antimitocondrial aumentado
autoimunes
—— Colangite esclerosante Doença inflamatória intestinal Presença de múltiplas estenoses das vias biliares associadas a
dilatações pré-estenose, em exames de imagem
(colangiopancreatografia retrógrada endoscópica)
FA: fosfatase alcalina; GGT: gamaglutamiltranspeptidase.

-MRCM.indb 51 12/5/17 4:04 PM


52
■■ quando a elevação for predominantemente hepa- dome, RNM de abdome, colangiopancreatografia retró-
tocelular (AST/ALT), os exames iniciais incluem: glice- grada endoscópica e colangiopancreatografia por RNM.
mia em jejum, perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL
SEÇÃO 1 Avaliação dos sinais e sintomas e alterações laboratoriais

e VLDL) e TG; perfil de ferro (ferro sérico, ferritina, ca- 4° passo: considerar biópsia hepática
pacidade total de ligação do ferro, transferrina e satura- O último passo da investigação consiste em avaliar
ção da transferrina); sorologias para hepatite B e C; a necessidade de realizar biópsia do tecido hepático, bus-
■■ quando a elevação for predominantemente cana- cando um diagnóstico definitivo. Deve-se pesar a real
licular (fosfatase alcalina/gamaglutamil-transpeptidase), necessidade da biópsia, levando-se em consideração o
os exames iniciais incluem: USG de abdome superior e quadro clínico do paciente, a morbidade do procedimen-
anticorpo antimitocondrial; to, sua sensibilidade e especificidade e se o resultado irá
■■ quando não houver um padrão de elevação que determinar mudanças significativas na conduta e no prog-
se destaque, pode-se utilizar os exames citados como nóstico do paciente.
base para a investigação inicial.
■■ BIBLIOGRAFIA
3° passo: excluir causas incomuns ou não hepáticas American Gastroenterological Association. American Gastroenterological
Association medical position statement: evaluation of liver chemistry
Se nenhuma das causas mais comuns for responsá- tests. Gastroenterology 2002;123(4):1364-6.
vel pela alteração, pode-se seguir 2 caminhos, dependen- Aragon G, Younossi ZM. When and how to evaluate mildly elevated liver
do da gravidade do caso e dos sintomas do paciente: enzymes in apparently healthy patients. Cleve Clin J Med 2010;
orientar mudança no estilo de vida (dieta, exercício); e 77(3):195-204.
Friedman LS, Chopra S, Travis AC. Approach to the patient with abnormal
evitar uso de substâncias que podem ser hepatotóxicas liver biochemichal and function tests. UpToDate, 2014. Disponível
(álcool, medicações) por 6 meses e, então, repetir o exa- em: http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-
me ou continuar a investigação, excluindo causas raras with-abnormal-liver-biochemical-and-function-tests. Acesso em 15
e extra-hepáticas. nov 2014.
Oh RC, Hustead TR. Causes and evaluation of mildly elevated liver
Além de exames laboratoriais, pode-se lançar mão transaminase levels. Am Fam Physician 2011;84(9):1003-8.
de exames de imagem mais complexos, como TC de ab-

-MRCM.indb 52 12/5/17 4:04 PM


SEÇÃO 2
PROMOÇÃO DA SAÚDE
CHRISTIAN VALLE MORINAGA, MARIA HELENA SAMPAIO FAVARATO

os exames que detectam a condição clínica no pe-


18 AVALIAÇÃO CLÍNICA
■■

ríodo assintomático devem estar disponíveis, ser aceitá-


PERIÓDICA veis e confiáveis.
Christian Valle Morinaga Organizações como a United States Preventive Ser-
vices Task Force ou a Canadian Preventive Services Task
Force formulam recomendações com base nesses crité-
A avaliação clínica periódica tem como objetivo o rios. Para tal, classificam cada recomendação de acordo
diagnóstico precoce ou o controle de fatores de risco de com um grau de recomendação. As recomendações aqui
doenças potencialmente tratáveis em pacientes assinto- descritas são da United States Preventive Services Task
máticos. Force.
É importante o conceito de que a prescrição de exa-
mes na avaliação clínica periódica não está isenta de ris- QUIMIOPROFILAXIA COM ÁCIDO
co, pois, ao interferir na vida de pessoas assintomáticas, ACETILSALICÍLICO
pode gerar testes desnecessários, inclusive com seus ris- Em razão do baixo risco de eventos cardiovascula-
cos inerentes ou eventualmente diagnósticos cujo trata- res, a United States Preventive Services Task Force não
mento não altera a história natural da doença. recomenda (grau D) o uso de ácido acetilsalicílico como
Um determinado exame, para ser aceito como pro- profilaxia primária em homens com idade < 45 anos e
grama populacional de rastreamento de doenças, deve mulheres com idade > 55 anos. Estudos mais recentes têm
respeitar alguns critérios: demonstrado que o risco de sangramento em pacientes
■■ a doença deve representar um problema de saú- que usam quimioprofilaxia primária com ácido acetilsa-
de pública que seja relevante, levando em consideração licílico não é desprezível, e que sexo e idade são fatores
magnitude, transcendência e vulnerabilidade; de risco significativos para determinar o risco de sangra-
■■ a história natural da doença ou do problema clí- mento. Diante desse fato, para homens com idade de 45-
nico deve ser bem conhecida; 79 anos e mulheres com idade de 55-79 anos, deve-se
■■ deve existir estágio pré-clínico (assintomático) bem avaliar o risco de eventos (para homens, de evento isquê-
definido, durante o qual a doença possa ser diagnosticada; mico cardiovascular e para mulheres, de doença cerebro-
■■ o benefício da detecção e do tratamento precoce vascular) e verificar se é superior ao risco de sangramen-
com o rastreamento deve ser maior do que se a condi- to. Portanto, para essa faixa etária é necessário avaliar
ção for tratada no momento habitual do diagnóstico; inicialmente o risco de sangramento (Tabela 4).

Tabela 1  Graus de recomendação conforme a United States Preventive Services Task Force
Grau Definição Sugestão para a prática clínica
A Recomendado: evidências demonstram que o benefício é substancial e averiguável Oferecer ou realizar a recomendação
B Recomendado: evidências de que o benefício é moderado ou evidências Oferecer ou realizar a recomendação
moderadas de que o benefício é de moderado a substancial
C Evidência moderada com benefício pequeno Levar em consideração o julgamento clínico e as
preferências do paciente
D Não recomendado: há evidências moderadas ou substanciais de que os benefícios Desencorajar a realização
não existem ou não superam os potenciais malefícios
I Evidência insuficiente para avaliar benefícios e malefícios da recomendação Orientar pacientes a respeito da insuficiência de
evidências

-MRCM.indb 53 12/5/17 4:04 PM


54 Tabela 2  Principais recomendações para avaliação periódica
Tópico Descrição Grau
Aneurisma de aorta em homens Rastreamento único com USG em homens com idade de 65-75 anos que já tenham fumado B
SEÇÃO 2  Promoção da saúde

Uso abusivo de álcool Rastreamento por meio de CAGE ou AUDIT (Capítulo 24) B
PA Em todos os pacientes adultos A
Câncer de mama Mamografia anual ou a cada 2 anos em mulheres com idade > 40 anos B
Colpocitológico oncótico Mulheres com idade > 21 anos a cada 3 anos A
Colesterol Homens com idade > 35 anos ou mulheres com idade > 45 anos A
Câncer de cólon Com idade de 50-75 anos, por pesquisa de sangue oculto em fezes (anual), sigmoidoscopia A
(a cada 3 anos) ou colonoscopia (a cada 10 anos)
Depressão Rastreamento por meio de inquérito de anedonia e tristeza no último mês B
DM Glicemia em jejum em adultos com PA > 135 3 80 mmHg B
Câncer de pulmão TC de baixas doses em adultos com idade de 55-80 anos que tenham fumado pelo menos B
30 maços/ano e pararam há no máximo 15 anos
Obesidade Avaliação de IMC em toda consulta B
Osteoporose Mulheres com idade > 65 anos B
Tabagismo Questionamento acerca de uso e interesse em cessação A
AUDIT: alcohol use disorders identification test; CAGE: cut, annoyed, guilty, eye opener.

Tabela 3  Recomendações especiais para avaliação periódica


Tópico Descrição Grau
Câncer de próstata Rastreamento com PSA oferece um benefício muito pequeno diante de potenciais malefícios D
significativos
Betacaroteno ou vitamina E para Dados sugerem aumento de risco de câncer de pulmão e próstata D
prevenção de câncer
Doença pulmonar obstrutiva crônica Espirometria para rastreamento no período assintomático não agrega benefícios no tratamento D
Hemocromatose Rastreamento genético em assintomáticos: tratamento precoce com flebotomia não muda a D
história natural da doença/genótipo de alto risco, pode nunca desenvolver doença
Reposição hormonal Apesar da diminuição do risco de fraturas em mulheres pós-menopausa, há aumento de risco D
significativo de AVC, câncer de mama, quadro demencial, trombose venosa profunda e embolia
pulmonar
PSA: antígeno prostático específico.

Tabela 4  Nível de risco* no qual o benefício do uso de ácido


acetilsalicílico supera o risco de sangramento 19 ESTRATÉGIAS DE
Homens Mulheres ACONSELHAMENTO
Idade** 10 anos de risco Idade 10 anos de risco
cardiovascular cerebrovascular
Renata Kobayasi, Alfredo Almeida Pina de Oliveira
45-59 ≥ 4% 55-59 ≥ 3%
60-69 ≥ 9% 60-69 ≥ 8%
70-79 ≥ 12% 70-79 ≥ 11% Orientar o indivíduo não é sinônimo de aconselhar.
* Se houver uso de AINH, multiplicar o risco por 4. Se houver história prévia de úlcera Orientação técnica mínima/básica e a simples prescri-
gástrica, multiplicar o risco por 3.
** Para idade ≥ 80 anos, não há evidências suficientes para avaliar o risco e, portanto, ção de mudanças de comportamento são intervenções
o grau da recomendação nessa faixa etária é indeterminado. insuficientes para a efetividade da promoção da saúde e
a prevenção de doenças.
Reconhecer o aconselhamento como abordagem efe-
■■ BIBLIOGRAFIA tiva em atendimentos com enfoque preventivo, indivi-
Brasil. Ministério da Saúde. Rastreamento. Brasília: Ministério da Saúde; duais ou em grupos, reforça a importância que entida-
2010.

-MRCM.indb 54 12/5/17 4:04 PM


55
des internacionais atribuem a essa prática, assim como MÉTODO PANPA
ao rastreamento e à quimioprofilaxia. A cada intervenção terapêutica e em todas as etapas
O aconselhamento consiste em uma tecnologia po- do processo de mudança de hábitos, um dos métodos

CAPÍTULO 19 ESTRATÉGIAS DE ACONSELHAMENTO


tente para as práticas de promoção da saúde e prevenção para a avaliação e o acompanhamento é o PANPA, tam-
de doenças em âmbito clínico, em centros de referência bém conhecido como o dos 5 “A”:
especializados, em ambulatórios, em programas de saú- ■■ perguntar (access): estimar o grau de dependên-

de ocupacional, na atenção básica em saúde, entre outras cia a determinado hábito, avaliar motivação para mu-
possibilidades de atuação das equipes de saúde. dança;
Elementos essenciais para a prática do aconselha- ■■ aconselhar (advise): personalizar a mensagem de

mento envolvem o diálogo permeado por uma escuta incentivo a mudança segundo a fase motivacional, iden-
ativa, a oferta de apoio emocional, o vínculo empático, tificar barreiras/dificuldades relatadas pelo paciente;
o estabelecimento de limites, o levantamento das neces- ■■ negociar (agree): assumir postura de negociação

sidades, a identificação de barreiras e facilitadores no para as estratégias adotadas, favorecendo o estabeleci-


processo de mudança, e o reconhecimento do contexto mento de metas e limites;
de vida e de trabalho do indivíduo e sua família. ■■ preparar (assist): oferecer diversas possibilidades

Ao aconselhar, o profissional de saúde contribui com para chegar ao comportamento desejado, relembrar ba-
a oferta de informações baseadas em evidências cientí- lanço decisório;
ficas e, por meio do diálogo, respeita o conhecimento ■■ acompanhar (arrange): estabelecer periodicida-

prévio do indivíduo na organização da tomada de deci- de adequada de monitoramento.


são e elabora um plano de ação compartilhado (corres-
ponsabilização) e de caráter processual, progressivo e di- MODELO COGNITIVO
nâmico. Comportamentos inadequados são gerados por cren-
A construção do plano de ação deve ser centrada no ças/pensamentos disfuncionais automáticos e cabe ao
indivíduo, considerando expectativas, desejos e interes- profissional de saúde auxiliar o indivíduo a identificar e
ses, a fim de valorizar a motivação, a experiência, o pa- modificar esses pensamentos.
trimônio e as oportunidades de incorporação do hábito Sugere-se como um recurso para a prática clínica
saudável em seu cotidiano, por meio do estabelecimen- desenvolver uma tabela-diário em que pode-se fixar uma
to de metas realistas e compartilhadas – e não metas idea- das colunas e preencher as outras para visualização do
lizadas, prescritivas e unilaterais. comportamento-problema (Tabela 1).
Neste sentido, o emprego dos critérios specific, mea-
surable, achievable, relevant e time-based (Smart) pode MODELO COMPORTAMENTAL
contribuir para a definição de objetivos mais específicos Parte dos comportamentos humanos é automática.
e alinhados com o critério de ação (p. ex., zero tabaco, Deve-se contracondicionar o paciente para substituir
150 minutos de atividade física semanal etc.); mais fáceis comportamentos inadequados. Algumas dicas para se
de observar ou medir; mais alcançáveis (metas interme- conseguir isso são:
diárias), a fim de fortalecer a autoeficácia; mais relevan- ■■ alterar rotinas;

tes, com a valorização de pontos significativos para a pes- ■■ alterar posição dos móveis;

soa; e melhor delineadas para um período de tempo em ■■ sugerir que pessoas próximas auxiliem a identi-

que se possa avaliar a incorporação de novos hábitos. ficar os automatismos e ajudar nas modificações;
Em síntese, saber aconselhar requer habilidades que ■■ inserir o novo hábito saudável na rotina (manter

envolvem o uso de mensagens claras e objetivas, basea- no mesmo horário).


das em evidências científicas; o esclarecimento de dúvi-
das; e a validação do que foi dito e combinado a fim de MODELO TRANSTEÓRICO
tornar a comunicação mais efetiva e as metas comparti- A mudança ocorre de forma gradual, em etapas (Ta-
lhadas, mais factíveis. Algumas técnicas utilizadas no bela 2). Os questionamentos de prós e contras à mudan-
aconselhamento serão abordadas a seguir. ça ocorrem durante todo o processo e existe maior chan-

Tabela 1  Sugestão de tabela-diário para a prática clínica


Onde estava, com quem O que senti (sentimento) O que fiz (comportamento) O que pensei (pensamento) O que senti fisicamente
(ambiente e relacionamento) (reações físicas)

-MRCM.indb 55 12/5/17 4:04 PM


56 Tabela 2  Aplicação do modelo transteórico para avaliação de comportamentos preventivos em saúde
Estágio Características principais Intervenções recomendadas
motivacional
SEÇÃO 2  Promoção da saúde

(duração média)
Pré-contemplação Refratariedade à mudança (enfatiza Enfatizar as vantagens da mudança
(6 meses-2 anos) desvantagens relativas a mudar) Aumentar a conscientização sobre o problema
Buscar modelos de sucesso
Contemplação Consideração da possibilidade de Seguir a orientação da pré-contemplação
(6 meses) mudança, mas com ênfase nas Intensificar a avaliação da autoimagem do paciente com o hábito e, depois, o sucesso da
barreiras mudança
Preparação Desejo de mudar bem estabelecido Negociar estratégias ou planos de ação mais apropriados para a mudança
(1 mês) Minimizar as barreiras
Elaborar contrato com data de início e planejamento das ações
Mostrar-se disponível caso ocorra falha
Ação Plano de ação colocado em prática, Minimizar as barreiras
(1-6 meses) dando início à alteração do hábito Reforçar os avanços
Levantar relacionamentos de apoio
Modificar o ambiente
Empregar estratégias para a prevenção de lapsos e recaídas
Manutenção Comportamento alterado Enfatizar que grande parte da mudança partiu do paciente (reforçar autoeficácia)
(7-24 meses) Incentivar que a pessoa se torne um “bom modelo” de sucesso
Recaída Identificar mecanismos de autossabotagem
Realinhar os objetivos para um novo plano de ação
Valorizar o aprendizado e reforçar a importância da persistência no processo de mudança

ce de sucesso se o paciente reconhece sua capacidade de ■■ Implantar um sistema para monitorar o progres-

mudar (autoeficácia). so e antecipar eventuais recaídas a fim de garantir a con-


tinuidade do programa.
RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA
ACONSELHAMENTO EM PROMOÇÃO DA SAÚDE ■■ BIBLIOGRAFIA
■■ Realizar anamnese clínica voltada também para Lawlor KB, Hornyak MJ. SMART goals: how the application of smart goals
can contribute to achievement of student learning outcomes. Develop
rastreamento. Business Simulation Experiential Learning. 2012;39:259-67.
■■ Definir os principais fatores de risco para adotar
United States Preventive Services Task Force. The guide to clinical preventive
as intervenções adequadas. services, 2010-2011: recommendations of the U.S. Preventive Services
■■ Adequar a linguagem para o entendimento do Task Force. New York: U.S. Preventive Services Task Force; 2010.
paciente.
■■ Abordar crenças e aspectos culturais para melho-

rar a efetividade das orientações.


■■ Esclarecer os prós e contras das medidas a serem
20 ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL
colocadas em prática para a mudança do hábito.
■■ Iniciar o processo de mudança quando o pacien-
Maria Helena Sampaio Favarato
te estiver comprometido.
■■ Planejar mudanças em curto, médio e longo pra-

zo de acordo com as prioridades.


■■ Estabelecer as metas realistas e viáveis junto ao Estudos epidemiológicos prospectivos de grande im-
paciente. pacto evidenciaram a importante influência da dieta no
■■ Reforçar mesmo os pequenos ganhos. desenvolvimento de doenças crônicas, especialmente obe-
■■ Propor planos de trabalho factíveis, de evolução sidade, doenças cardiovaculares, diabetes, hipertensão,
progressiva (passo a passo), e que sejam flexíveis, para o DLP e alguns tipos de neoplasias, as causas mais impor-
caso de necessitarem de modificação. tantes de morbidade e mortalidade na população brasi-
leira na atualidade. Esta população passa por uma transi-

-MRCM.indb 56 12/5/17 4:04 PM


57
ção epidemiológica e nutricional, com doenças associadas Na avaliação nutricional inicial, deve-se identificar:
à obesidade mais significativas que aquelas associadas à ■■ capacidade física de digerir os alimentos, incluin-

desnutrição. São características dessa transição: do mastigação, deglutição, absorção e eliminação;

CAPÍTULO 20 ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL


■■ risco associado mais a padrões de dieta do que a ■■ intolerâncias alimentares;

alimentos específicos; ■■ alterações de apetite e distúrbios alimentares;

■■ estilo de vida inadequado: sedentarismo, alto con- ■■ perda ou ganho de peso involuntários;

sumo de açúcares e gorduras, consumo reduzido de fi- ■■ paladar e olfato;

bras e antioxidantes; ■■ capacidade de compreender e aderir a mudanças

■■ modificações do estilo de vida com efeito equi- dietéticas;


valente ou superior a tratamento farmacológico: estudos ■■ recordatório alimentar das últimas 24 horas (re-

mostram que atividade física e alimentação adequada forçar a necessidade de se considerar bebidas e pequenos
são mais efetivos que metformina para prevenir evolu- lanches como refeições, perguntar acerca de molhos e
ção de intolerância à glicose para diabetes; acompanhamentos e modo de preparo dos alimentos con-
■■ muitas propostas de dieta ideal, com dúvidas tan- sumidos, fazer um questionário de frequência alimentar,
to da população quanto dos médicos acerca de quais geralmente cobrindo o último mês). Outra opção é o pa-
componentes são importantes e como integrar as mu- ciente trazer um diário de 3 ou 4 dias. Vale lembrar que
danças com o estilo de vida; o próprio diário é uma intervenção e traz ao paciente
■■ interferência de hábitos culturais e educação. maior consciência de seus hábitos alimentares. No diá-
rio, devem ser incluídas informações como quantidade,
Dieta adequada deve levar em conta atividade físi- qualidade, sentimentos envolvidos, hábitos, estado de hu-
ca, gênero, idade, situação fisiológica (crescimento, ges- mor, local e circunstâncias relacionados à alimentação.
tação, lactação, envelhecimento). Muitos acreditam que
um plano de estruturação completa da dieta é necessá- A avaliação do estado nutricional é essencial para o
rio; no entanto, mudanças simples em um ponto espe- planejamento da dieta, pois auxilia na adequação do con-
cífico da dieta (p. ex., aumentar o consumo de fibras ou sumo alimentar a estimativas de necessidade fisiológica
diminuir o consumo de carboidratos refinados) já po- e metas de ingestão para os diferentes nutrientes. Para
dem ter impacto positivo. Além disso, pelo modelo isso, deve-se considerar:
transteórico utilizado no aconselhamento em promo- ■■ horário e tipo de trabalho;

ção de saúde, deve-se verificar a fase de motivação do ■■ tempo livre;

paciente para cada comportamento específico que se ■■ períodos de jejum;

queira mudar; assim, ele pode estar em período pré- ■■ regularidade de refeições fora de casa;

-contemplativo para diminuir o consumo de doces, mas ■■ viagens;

já preparado para aumentar o consumo de frutas e ve- ■■ idade e número de crianças em casa;

getais. Deve-se fazer recomendações simples, direcio- ■■ quem cozinha;

nadas para a prevenção de doenças crônicas, com fle- ■■ quem compra comida;

xibilidade para se conseguir manter o plano por longos ■■ estado de saúde dos outros membros da família;

períodos. ■■ atividade física;

Os passos para se iniciar orientação nutricional são: ■■ práticas religiosas e culturais;

■■ obter dados antropométricos e laboratoriais re- ■■ estresse psíquico, traços ansiosos e depressivos;

levantes: IMC, perfil lipídico e, para alguns pacientes, ■■ objetivos com a mudança da alimentação;

hemograma, albumina, proteína C-reativa, glicose e Hb ■■ fase de motivação em que se encontra.

glicada, função hepática e renal, e eletrólitos;


■■ analisar tentativas anteriores que o paciente te- COMPOSIÇÃO IDEAL DA DIETA
nha feito para mudar a dieta; Referências de ingestão dietética (recomendações) são
■■ identificar o comportamento e a dieta atuais do quantidades que seriam suficientes para 97-98% das pes-
paciente; soas saudáveis e que reduzem o risco de doenças crônicas.
■■ identificar barreiras e facilitadores psicológicos, Os modelos de pirâmide alimentar não valorizam
comportamentais e sociais envolvidos na alimentação adequadamente a atividade física e dão valor semelhan-
para aquele paciente específico: mudanças no estilo de te a alimentos de qualidade nutricional muito diferente
vida têm maior probabilidade de sucesso quando con- (gorduras saturadas e poli/monoinsaturadas), além de
tam com suporte familiar e social. não diferenciar as fontes de proteína nem os tipos de la-

-MRCM.indb 57 12/5/17 4:04 PM


58
ticínio (farinhas refinadas e integrais, carboidratos de alto dia para mulheres e 2 doses/dia (30 g) para homens, sen-
e baixo índice glicêmico) e ignorar o consumo de álcool. do que 1 g de álcool contém 7 kcal.
SEÇÃO 2  Promoção da saúde

Pirâmide alimentar brasileira adaptada – Carboidratos


8 grupos alimentares Carboidratos (1 g = 4 kcal) são açúcares, amidos e
Encontra-se a seguinte estrutura: 50-60% de carboi- fibras derivados de plantas que constituem a fonte pre-
dratos + 10-15% de proteínas + 20-30% de lipídios, dis- ferencial de energia para o metabolismo.
tribuídos como segue: ■■ Índice glicêmico: depende da quantidade e do

1. óleos e gorduras: 1 porção/dia = 73 kcal = 1 co- tipo de carboidratos presentes no alimento e da veloci-
lher de sopa (8 g) de azeite ou óleo, 1/2 colher de sopa dade com que esse carboidrato é absorvido, bem como
(12 g) de maionese ou ½ fatia de bacon (7,5 g); da quantidade de insulina produzida em resposta à car-
2. açúcares e doces: 1 porção/dia = 110 kcal = 1 co- ga de carboidrato daquela ingestão. Os alimentos de alto
lher de sopa de açúcar refinado (28 g), 2 1/2 colheres de índice glicêmico (açúcar refinado, pão, batata, mandio-
sopa de mel (37 g) ou 4 quadradinhos de chocolate (24 g); ca, biscoitos e farináceos em geral) são ricos em carboi-
3. leites, queijos e iogurtes: 3 porções/dia = 120 kcal/ dratos de absorção rápida, levando a um rápido pico de
porção = 250 mL de leite, 1 1/2 colher de sopa de requei- insulina, com consequente queda rápida da glicose san-
jão (45 g) ou 1 fatia (50 g) de queijo minas frescal; guínea e alterações neuro-hormonais que levam à sen-
4. leguminosas (feijões): 1 porção/dia = 55 kcal = 1 sação de fome. São carboidratos de absorção mais lenta
concha (86 g) de feijão cozido, 1 colher de servir (43 g) de aqueles presentes em grãos integrais, frutas e hortaliças.
sopa cozida ou 2 colheres de sopa (48 g) de lentilha cozida; São considerados índices glicêmicos baixos < 55 mg/dL;
5. carnes e ovos: 1 porção/dia = 190 kcal = 100 g de intermediários, de 56-69 mg/dL; e altos, ≥ 70 mg/dL.
filé de frango ou peixe; ■■ Carga glicêmica: o principal argumento contra

6. verduras e legumes: 3 porções/dia = 15 kcal/por- o uso do índice glicêmico é o de que este não captura
ção = 15 folhas de alface (120 g), 4 fatias de tomate (80 g) todo o potencial de aumento da glicose, pois a resposta
ou 1 1/2 colher de sopa (53 g) de abóbora cozida; glicêmica depende da qualidade do carboidrato e não
7. tubérculos e cereais: 6 porções diárias = 150 kcal/ de sua quantidade. A carga glicêmica, então, é definida
porção = 1 pão francês (50 g), 4 colheres de sopa (124 g) pelo produto do índice glicêmico com a porcentagem
de arroz branco cozido ou 2 colheres de servir (135 g) de de carboidratos no alimento, incorporando qualidade e
purê de batatas; quantidade de carboidratos consumidos. Cada unidade
8. frutas: 3 porções/dia = 70 kcal/porção = 1 bana- é o equivalente de efeito glicêmico de 1 g de carboidra-
na prata, 1 maçã, 8 bagos de uva, 2 fatias de melão ou to contido em pão branco, o padrão de referência. Con-
1 manga. sideram-se alimentos de baixa carga glicêmica quando
< 10; intermediária, de 11-19; e alta, > 20.
Macronutrientes
Macronutrientes são os componentes químicos con- Proteínas
sumidos em maior quantidade e que fornecem a maior Proteínas (1 g = 4 kcal) são formadas por cadeias de
parte da energia consumida. Incluem carboidratos, pro- 20 aminoácidos, 9 dos quais são essenciais (ou seja, têm
teínas e gorduras. Em razão de sua relevância, as fibras que estar presentes na dieta, pois o corpo humano não é
também podem ser consideradas macronutrientes. capaz de sintetizar). São os componentes dos tecidos,
A ingestão calórica total deve se dividir da seguinte hormônios e enzimas.
forma: São diferentes fontes de proteínas, com impacto na
■■ 45-65% a partir de carboidratos; saúde, as carnes brancas e vermelhas, os laticínios, as le-
■■ 10-35% a partir de proteínas; guminosas, as sementes e os ovos.
■■ 20-30% a partir de gorduras (gorduras saturadas

< 7%; gorduras trans na menor quantidade possível; gor- Gorduras


duras poli-insaturadas < 10%; gorduras monoinsatura- Gorduras (1 g = 9 kcal) são o estoque de energia. São
das < 20%; colesterol < 200-300 mg/dia). elas: ácidos graxos essenciais, vitaminas lipossolúveis e
fitoesteróis.
Além disso, é necessária a ingestão de 20-30 g/dia Cerca de 95% das gorduras no corpo e na dieta são
de fibras, água e sódio (até 2 g, ou, idealmente, 1.500 mg). compostas de TG (1 molécula de glicerol com 3 ácidos
Quanto ao álcool, recomenda-se a ingestão de até 15 g/ graxos).

-MRCM.indb 58 12/5/17 4:04 PM


59
Gorduras saturadas e trans contribuem para o apa- à vitamina D, sugere-se 400 UI para indivíduos jovens e
recimento de doença cardiovascular, enquanto as mono 800 UI para idosos.
e poli-insaturadas são protetoras. As gorduras saturadas O ideal é que a fonte de cálcio seja alimentar, pois

CAPÍTULO 20 ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL


(p. ex., carnes, queijo, sorvetes) devem corresponder a há novos estudos sugerindo aumento do risco cardiovas-
< 10% do total de calorias diárias consumidas, sendo cular com a suplementação.
substituídas por mono e poli-insaturadas (p. ex., peixes, Há sugestão de benefícios extraesqueléticos da vita-
azeite, sementes e nozes). O consumo de gordura trans mina D, mas ainda são controversos.
deve ser reduzido para o mínimo possível. Esse tipo de
gordura está presente em margarinas e na gordura vege- Ácido fólico
tal hidrogenada, fazendo parte de muitos produtos in- A suplementação é indicada para mulheres com de-
dustrializados. A conformação química das moléculas sejo reprodutivo, pois evita defeitos do tubo neural.
trans afeta negativamente o perfil lipídico, com favore-
cimento do aumento de LDL e diminuição de HDL. PLANEJAMENTO DA DIETA
Há evidências de que o consumo em longo prazo de O 1° passo para planejar uma dieta é determinar o
óleo de peixe e ácidos graxos tipo ômega-3 reduz o risco requerimento calórico estimado, que é obtido pela mul-
cardiovascular. Recomenda-se o consumo regular de pei- tiplicação da taxa metabólica basal estimada pelo nível
xes, sendo que os estudos não mostraram evidência con- de atividade física. Há diversas fórmulas que podem ser
creta da suplementação de ômega-3 e ômega-6 na pre- usadas para o cálculo da taxa metabólica basal em indi-
venção de doenças cardiovasculares e declínio cognitivo. víduos saudáveis.
A energia é utilizada pelo corpo como combustível
Fibras para a atividade muscular, o crescimento, o reparo e a
São constituintes das plantas, para as quais não há manutenção tecidual, o processamento químico dos nu-
enzimas capazes de digestão no trato gastrointestinal hu- trientes e a manutenção da temperatura corporal. São 3
mano. A quantidade recomendada de fibras é de 14 g as categorias de gasto: metabolismo basal, atividade físi-
para cada 1.000 kcal ingeridas, ou 25 g/dia para mulhe- ca e termogênese (10% do gasto, em média).
res e 38 g/dia para homens. A equação de Harris-Benedict é uma das mais usa-
A substituição de grãos e farináceos refinados por das para o cálculo do gasto de energia basal. Foi desen-
integrais aumenta consideravelmente a quantidade de fi- volvida em 1919, a partir de estudos de calorimetria. Há
bras consumidas. O aumento do consumo de fibras está fatores de multiplicação que variam em 1,2-2 em diver-
associado a menor incidência de eventos cardiovascula- sas situações, como infecções, traumas e neoplasias.
res, menor incidência de diabetes e menor mortalidade ■■ Para homens: gasto energético basal = 66,5 +

por todas as causas. Aumentar seu consumo em 10 g/dia (13,75 3 peso) + (5,003 3 altura) – (6,775 3 idade)
reduz em 27% o risco de evento cardiovascular. Também ■■ Para mulheres: gasto energético basal = 655,1 +

está bem esclarecido o papel protetor do consumo de fi- (9,563 3 peso) + (1,85 3 altura) – (4,676 3 idade)
bras em relação ao câncer colorretal.
Outra fórmula que pode ser utilizada é a postulada
Micronutrientes pela National Academies. Deve-se utilizar o peso em qui-
Os micronutrientes são nutrientes necessários em logramas e a altura em metros:
pequenas quantidades, incluindo minerais e vitaminas. ■■ Requerimento calórico estimado (homens) = 662

São consideradas vitaminas essenciais: A, B, C, D, E, K – 9,53 3 idade + nível de atividade física 3 (15,91 3
e colina. peso + 539,6 3 altura) (DP = 199)
■■ Requerimento calórico estimado (mulheres) =

Sódio 354 – 6,91 3 idade + nível de atividade física 3 (9,63 3


A dose diária recomendada é < 100 mEq ou 2,3 g peso + 727 3 altura) (DP = 162)
para pessoas saudáveis e 1,5 g para hipertensos ou pes-
soas sob risco. Pode-se usar 2 DP para cima ou para baixo, de acor-
do com a anamnese alimentar.
Cálcio e vitamina D Também podem ser utilizadas as equações propos-
A dose diária recomendada de ingestão de cálcio é tas pela OMS:
de 1.200 mg para mulheres pós-menopausa. Em relação ■■ passo 1: taxa metabólica basal estimada:

-MRCM.indb 59 12/5/17 4:04 PM


60
—— homens (18-30 anos de idade) = (0,0630 3 peso Orientações nutricionais para perda de peso
+ 2,85957) 3 240 kcal/dia; (Capítulo 71)
—— homens (31-60 anos de idade) = (0,0484 3 peso A obesidade no Brasil é de 14% e está em ascensão.
SEÇÃO 2  Promoção da saúde

+ 3,6534) 3 240 kcal/dia; A perda de peso no paciente obeso se dá principal-


—— mulheres (18-30 anos de idade) = (0,0621 3 peso mente por diminuição da ingestão de calorias, indepen-
+ 2,0357) 3 240 kcal/dia; dentemente do teor de gorduras na dieta. Dietas de bai-
—— mulheres (31-60 anos de idade) = (0,0342 3 peso xas calorias produzem perda de até 8% do peso inicial
+ 3,5377) 3 240kcal/dia; em período de 3-12 meses. Um objetivo realista é a per-
■■ passo 2: determinar o fator de atividade: da inicial de 5-7% do peso.
—— sedentário = 1,3; O conceito de densidade energética se refere à quan-
—— intermediário (algum exercício regular) = 1,5; tidade de calorias em determinada quantidade de ali-
—— alto (atividade regular importante) = 1,7; mento. Se a pessoa ingerir alimentos com menor densi-
■■ passo 3: calcular o gasto total (= metabolismo ba- dade energética, ela irá consumir uma quantidade maior
sal 3 fator de atividade). para determinada quantidade de calorias. Há estudos
que mostram que as pessoas sempre ingerem aproxima-
Tabela 1  Nível de atividade física damente a mesma quantidade de alimento. Portanto, se
Feminino Masculino comer alimentos com menor densidade energética, in-
Sedentário 1 1 gerirá menos calorias para a mesma quantidade de ali-
mentos, favorecendo a perda de peso. Sabe-se que au-
Leve 1,11 1,12
mentam a densidade energética: gorduras sólidas, açú-
Moderada 1,25 1,27
cares e amidos refinados.
Intensa 1,48 1,45
Além disso, deve-se evitar as calorias vazias (alimen-
tos que fornecem grandes quantidades de calorias e pou-
Aproximadamente 22 kcal/kg são necessárias para cos nutrientes). Deve-se optar por carboidratos de me-
se manter o peso em um adulto normal, com variabili- nor índice glicêmico.
dade de cerca de 20% para cima ou para baixo. Assim, Homens perdem peso com mais facilidade que mu-
dietas com 20-25 kcal/kg/dia são adequadas para a ma- lheres porque apresentam mais massa magra, menor per-
nutenção do peso, 25-30 kcal/kg/dia são interessantes centual de gordura corporal e, assim, maior gasto energé-
para situações de estresse metabólico e 15-20 kcal/kg/ tico. Idosos têm menor gasto energético, com a taxa
dia, para propostas de emagrecimento. Recomenda-se, metabólica reduzindo 2% (cerca de 100 kcal) por década.
em dias de maior atividade, tentar manter o consumo
mais perto do limiar superior, enquanto o ideal é ficar TIPOS DE DIETA
perto do limite inferior em dias com pouca atividade fí-
sica. Um déficit de 500 kcal/dia pode resultar em perda Dietas pobres em carboidratos (low-carb)
inicial de 500 g/semana. No entanto, após 3-6 meses de O conteúdo de carboidratos é importante para a per-
perda de peso, ocorrem alterações adaptativas e a perda da de peso em curto prazo (< 2 semanas). Dietas pobres
de peso com a mesma dieta diminui. em carboidratos (60-130 g/dia de carboidratos) e muito
Deve-se realizar os cálculos de calorias necessárias pobres (0-60 g/dia) levam a mobilização de glicogênio
e, então, dividir o número de calorias adequados para e, se a ingestão for < 50 g, acarreta cetose. A rápida per-
cada fonte: carboidratos, proteínas e gorduras. Se a ne- da de peso é decorrente da quebra do glicogênio e da
cessidade de um paciente é de 1.800 kcal/dia, sabe-se que perda de fluidos, em detrimento da perda de gordura.
no mínimo 45% devem ser provenientes de carboidra- Esse tipo de dieta pode ter benefícios sobre o desenvol-
tos, portanto, 810 kcal. Como 1 g de carboidrato = 4 kcal, vimento de diabetes, doenças cardiovasculares e neopla-
são necessários 202,5 g/dia de carboidratos para esse pa- sias. Ao reduzir o conteúdo de carboidratos, também se
ciente, ou seja, 7-8 porções de carboidratos divididos en- deve dar atenção ao índice glicêmico dos carboidratos
tre todas as refeições. Cria-se um cardápio básico com escolhidos, bem como preferir gorduras mono e poli-in-
as porções de macronutrientes necessárias em cada ho- saturadas em substituição.
rário e o ideal é fornecer ao paciente tabelas de substi-
tuição de alimentos (facilmente encontradas na internet) Dietas ricas em proteínas
para que ele monte todos os dias seu cardápio balancea- Essas dietas são muito populares. Em uma compa-
do com o que houver disponível no momento. ração em ensaio clínico randomizado, a perda de peso

-MRCM.indb 60 12/5/17 4:04 PM


61
em 6 meses foi maior com a dieta rica em proteínas (25%) plasia de próstata, a mais comum. O estudo SELECT vi-
em comparação com a dieta de 12% de proteínas, ambas sou elucidar o papel do selênio e da vitamina E, não ten-
com baixo conteúdo de gorduras. No entanto, após 12 e do encontrado diminuição de neoplasia de próstata pelo

CAPÍTULO 20 ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL


24 meses, a perda de peso foi equivalente. selênio e evidenciando aumento de 17% de neoplasia de
próstata no grupo da vitamina E.
Dieta mediterrânea Quanto ao papel dos antioxidantes, há 47 ensaios
A dieta mediterrânea representa o padrão dietético clínicos sobre o tema, com resultados bastante contro-
com predomínio de gorduras monoinsaturadas; consu- versos e sugestão de aumento de mortalidade com uso
mo moderado de álcool, especialmente vinho; alto con- de vitamina A, betacarotenos e vitamina E.
sumo de vegetais, frutas e grãos integrais; consumo mo- Embora haja evidências a favor do papel do uso de
derado de leite e laticínios, predominantemente na forma ômega-3 como protetor cardiovascular, não há dose pre-
de queijos; e relativamente baixa ingestão de carnes, com conizada nem estudos claros de biodisponibilidade dos
preferência pelos peixes. Associou-se, em metanálise de suplementos, sendo preferível reforçar as fontes dietéticas.
12 estudos, com melhor padrão de saúde e menor mor- A orientação para pacientes deve ser no sentido de
talidade geral, cardiovascular, por câncer e menor inci- reforçar a alimentação saudável. Caso optem-se por su-
dência de doenças de Parkinson e Alzheimer. plementos, devem-se evitar aqueles com “megadoses” ou
doses acima do limite superior recomendado. A United
Dieta vegetariana States Task Force e o National Institute of Health admi-
A dieta vegetariana varia consideravelmente de acor- tem serem insuficientes as evidências para se recomen-
do com as restrições adotadas. É difícil separar os bene- dar a favor ou contra a suplementação de vitaminas A,
fícios da dieta aos daqueles provenientes do estilo de vida, C, E, multivitamínicos, ácido fólico e antioxidantes. A
que muitas vezes inclui exercícios físicos, abstinência de American Nutrition Association recomenda suplemen-
álcool e tabaco, e técnicas de meditação. Estudos obser- tos somente para idosos com dificuldade de alimentação
vacionais mostraram menor incidência de obesidade, adequada e a American Heart Association preconiza há-
doença coronariana, hipertensão e diabetes na adoção bitos alimentares saudáveis.
de dieta vegetariana. Atenção deve ser dada à saúde ós- Deve-se considerar a administração de suplementos
sea e aos níveis de vitamina B12. para populações específicas, como mulheres com grande
fluxo menstrual (ferro, vitamina C), alcoolistas (vitami-
Dieta DASH (dietary approaches to stop nas B1, B6, C e folato) e pacientes com dieta restritiva.
hypertension)
Dieta criada para controle e prevenção da hipertensão. ■■ BIBLIOGRAFIA
A dieta DASH ideal é composta por 4-5 porções de frutas, Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, Simonetti RG, Gluud C. Mortality
in randomized trials of antioxidant supplements for primary and
4-5 porções de vegetais, 2-3 porções de laticínios de baixa secondary prevention: systematic review and meta-analysis. JAMA
gordura e < 25% de ingestão total de gorduras. Recomen- 2007;297:842-57.
da-se reduzir o consumo de sódio ao mesmo tempo. Brasil. Ministério da Saúde. Guia alimentar da população brasileira. Brasília:
Ministério da Saúde; 2006.
Gaziano JM, Sesso HD, Christen WG, Bubes V, Smith JP, MacFayden J, et
SUPLEMENTOS ALIMENTARES
al. Multivitamins in the prevention of cancer in men. JAMA 2012;
Diversos estudos focaram o papel dos suplementos 308(18):1871-80.
alimentares na promoção da saúde e na prevenção de Institute of Medicine (US) Subcommittee on Interpretation and Uses of
doenças. No Iowa Women’s Health Study, de 2011, com Dietary Reference Intakes; Institute of Medicine (US) Subcommittee
on Upper Reference Levels of Nutrients; Institute of Medicine (US)
> 38 mil participantes, o benefício dos suplementos foi Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference
associado a características intrinsecamente favoráveis das Intakes. Dietary reference intakes: applications in dietary assessment.
mulheres que os tomavam, inclusive com dietas melho- Washington: National Academy Press; 2000.
res nesse grupo (viés de população). Encontrou-se, ain- Klein EA, Thompson IM, Tangen CM, Crowley JJ, Lucia S, Goodman PJ,
et al. Vitamin E and the risk of prostate cancer: the selenium and
da, associação do uso de multivitamínicos (vitamina B6, vitamin E cancer prevention trial (SELECT). JAMA 2011;306:1549-
ácido fólico, ferro, magnésio, zinco e cobre) com aumen- 56.
to do risco de morte. No Physicians Health Study, de Mursu J, Robien K, Harnack LJ, Park K, Jacobs DR. Dietary supplements
2012, não houve interferência do uso de multivitamíni- and mortality rate in older women. Arch Int Med 2011;171(18):1625-
33.
cos sobre eventos cardio ou cerebrovasculares, com di- National Center for Complementary and Alternative Medicine. Omega-3
minuição de 8% de neoplasias no grupo que os utilizou. supplements: an introduction. 2009. Disponível em: http://nccam.
No entanto, não houve diferença na incidência de neo- nih.gov/health/omega3/introduction.htm. Acesso em: 10 set. 2014.

-MRCM.indb 61 12/5/17 4:04 PM


62
21 ATIVIDADE FÍSICA SAUDÁVEL que envolvam os grandes grupos musculares de forma
rítmica e por um período contínuo. Já os exercícios re-
sistidos ou de fortalecimento muscular são aqueles em
SEÇÃO 2  Promoção da saúde

Tiago Lazzaretti Fernandes, Felipe Hardt que o músculo trabalha contra uma resistência ou peso.
Os exercícios de flexibilidade ou alongamento são
aqueles prescritos para aumentar o arco de movimento
das articulações. O treino de equilíbrio, por sua vez, é um
Alguns tópicos a serem ressaltados a respeito de ati- conjunto de atividades que visa ao fortalecimento dos
vidade física saudável são: membros inferiores e à diminuição do risco de queda.
■■ a prática regular de atividade física é comprova-

damente benéfica para a saúde: qualquer tipo de ativida- Avaliação inicial


de física é melhor do que nenhuma atividade; Apesar dos conhecidos benefícios da atividade físi-
■■ recomenda-se a prática de atividade física aeró- ca, os profissionais de saúde têm a preocupação de pres-
bica por no mínimo 150 min/semana, de intensidade crever a atividade física de forma segura. Sabe-se que o
moderada e por períodos > 10 minutos por prática; histórico médico de cada indivíduo é muito importan-
■■ a população de adultos também deve realizar exer- te, porém há evidências de que os benefícios da ativida-
cícios para fortalecer os grandes grupos musculares pelo de física regular são muito maiores do que o risco ine-
menos 2 vezes por semana; rente dos eventos adversos.
■■ para aqueles indivíduos que necessitam perder O principal evento adverso está relacionado a lesões
peso ou mantê-lo, recomenda-se 250 min/semana de osteomusculares leves. Já os eventos de maior gravida-
exercício. Também é recomendada para a população com de, como IAM e morte súbita, estão relacionados a ati-
idade > 65 anos a prática de exercícios de equilíbrio, alon- vidades físicas de maior intensidade, além de serem re-
gamento e fortalecimento muscular em virtude da sar- lativamente raros.
copenia, osteoporose ou osteopenia e risco aumentado A avaliação médica inicial tem por objetivo excluir
de quedas; os indivíduos em condições de risco aumentado para a
■■ apesar do conhecimento atual sobre atividade fí- prática de exercício, ao mesmo tempo que se propõe a
sica, os profissionais da saúde, incluindo os médicos, não evitar gastos desnecessários com exames subsidiários e
estão habituados a prescrever e estimular a prática do não criar barreiras para sua prática.
exercício. Indivíduos com baixo risco para eventos cardíacos
provavelmente não se beneficiarão de investigação car-
A sociedade moderna possui, historicamente, um diovascular extensa; entretanto, uma avaliação de acor-
gasto energético menor em razão das facilidades tecno- do com a condição de saúde prévia é recomendada. Para
lógicas e da valorização econômica das atividades inte- indivíduos com risco cardíaco moderado ou alto, o exer-
lectuais. A falta de atividade física é reconhecidamente cício pode ser recomendado após adequada investiga-
um problema de saúde pública, sendo um dos principais ção, preparo e acompanhamento.
fatores de risco para a mortalidade global. A OMS esti- Em qualquer faixa etária, exercícios intensos ou vi-
ma que 60% dos adultos não realizem as recomendações gorosos não devem ser prescritos a indivíduos que não
mínimas de atividade física para a prevenção de doen- praticavam anteriormente exercícios moderados. Por
ças e que o risco cardiovascular aumenta em 50% com o conseguinte, a prática de exercícios resistidos leves não
sedentarismo. Sabe-se que a introdução do exercício na necessitam obrigatoriamente de avaliações médicas ini-
prática diária é responsável por diminuir o número de ciais.
internações, as faltas ao trabalho e o custo da saúde pú- O questionário de autoavaliação physical activity rea-
blica. diness questionnaire (PAR-Q ou PAR-Q +) pode ser uti-
lizado como screening inicial para a prática de atividade
CONCEITOS física por pessoas com idades de 15-69 anos. Esse for-
A fim de padronizar a nomenclatura utilizada, se- mulário possui perguntas simples e diretas referentes à
rão descritos a seguir os principais termos relacionados saúde prévia do indivíduo e recomendações sobre quan-
à atividade física. do procurar orientação médica. Já o questionário PAR-
A atividade física costuma ser classificada de acor- med-X pode ser utilizado como instrumento de avalia-
do com a característica metabólica e/ou mecânica domi- ção médica pré-participação e para recomendação de
nante. O treinamento aeróbico consiste em exercícios atividade física.

-MRCM.indb 62 12/5/17 4:04 PM


63
Grupos específicos róbico, fortalecimento muscular e alongamento no site
Exercise is medicine.
Adultos Para aqueles indivíduos que têm por objetivo o ga-

CAPÍTULO 21 ATIVIDADE FÍSICA SAUDÁVEL


O exercício físico deve ser prescrito de maneira com- nho de massa magra e fortalecimento muscular, a inten-
pleta e precisa, como uma medicação, incluindo o tipo sidade do exercício deverá ser de moderada a alta. Para
de atividade, a frequência, a intensidade, a duração e as ser efetivo, o exercício deverá ser realizado até uma in-
precauções. Iniciar as atividades de forma muito inten- tensidade em que a próxima repetição seja de difícil exe-
sa pode levar o indivíduo a desistir da prática, por achar cução.
o exercício desconfortável ou por não conseguir conti- Além de fortalecer a musculatura, os exercícios re-
nuar o programa. sistidos também são benéficos por aumentarem o de-
A prescrição inicial deve possuir parâmetros míni- sempenho físico e a capacidade funcional do organismo
mos de intensidade, duração e frequência para estimu- e, por conseguinte, melhorar a independência e a quali-
lar, principalmente, a aderência. dade de vida desses indivíduos adultos.
Os adultos, em geral, devem realizar 150 min/sema- A progressão do exercício, por sua vez, pode ser
na de exercício aeróbico com intensidade moderada ou realizada, primeiramente, com o aumento do número
75 min/semana com intensidade alta. A marcha rápida de repetições. Quando o indivíduo executar a série de
com a presença do aumento do ritmo cardíaco percep- modo confortável, recomenda-se a adição de 5% à car-
tível ao indivíduo e ocasionando dificuldade para falar ga prévia.
pode ser classificada como exercício moderado. É im-
portante lembrar que essa atividade deve ser cumprida Idosos
ao longo da semana e em períodos mínimos de 10 mi- Embora a atividade física não possa parar o proces-
nutos por prática. so do envelhecimento biológico, existem evidências de
A população de adultos também deve realizar exer- que a prática regular de exercícios pode aumentar a ex-
cícios para fortalecer os grandes grupos musculares pelo pectativa de vida e limitar o desenvolvimento ou a pro-
menos 2 vezes por semana. Os exercícios resistidos po- gressão de doenças crônicas. Também há evidências de
dem ser realizados com a utilização do próprio corpo que a atividade física regular traz benefícios cognitivos
como peso ou com exercícios que envolvam atividades e psicológicos para essa população.
do dia a dia – como subir escadas e trabalhos ativos em Os idosos necessitam, além da atividade programa-
casa –, além de pesos livres e faixas elásticas. Recomen- da para a população adulta, de exercícios de fortaleci-
da-se a realização de 8-10 tipos de exercícios diferentes mento muscular se não houver contraindicações clíni-
durante 15-20 minutos após 1 atividade aeróbica. cas por motivo de doenças cardiovasculares. Deve-se dar
O mínimo de 1 série com 8-12 repetições para os atenção aos exercícios resistidos com a presença de ma-
principais grupos musculares dos membros superiores nobra de Valsalva ou cargas elevadas, que podem elevar
e inferiores deve ser executado. Recomenda-se realizar a PA rapidamente.
exercícios com velocidades lenta a moderada e carga de Andar costuma ser a atividade mais recomendada.
média intensidade por toda a amplitude de movimento, Exercícios na água e em uma bicicleta estacionária po-
além de se evitar a manobra de Valsalva. dem ser adequados para os idosos com limitação na mar-
A intensidade do exercício pode ser mensurada a cha. Apesar de os exercícios em alta intensidade estarem
partir da unidade de carga máxima, que corresponde à relacionados à melhora do desempenho físico como um
execução de 1 repetição do exercício solicitado com peso todo, não há necessidade de tal intensidade para a dimi-
máximo. A intensidade inicial recomendada do exercí- nuição dos riscos cardiovasculares e das doenças meta-
cio resistido é de 30-40% da carga máxima nos membros bólicas nessa população.
superiores e de 50-60% nos membros inferiores. Caso a Medidas para prevenir ou diminuir o risco de que-
determinação dessa unidade seja danosa ao indivíduo, das e melhorar a autonomia para as atividades do dia a
estima-se que 60% da carga máxima seja igual à capaci- dia devem ser atentadas para essa faixa etária. Recomen-
dade de realizar 17 repetições consecutivas de determi- dam-se exercícios de equilíbrio e alongamento por no
nado exercício. mínimo 2 vezes por semana.
O American College of Sports Medicine possui uma
série de documentos para uso da população em geral e Doenças cardiovasculares
dos profissionais da saúde, incluindo questionários para Exercícios resistidos são contraindicados em pa-
avaliação inicial, planilhas com exemplos de treino ae- cientes com arritmias cardíacas não controladas, car-

-MRCM.indb 63 12/5/17 4:04 PM


64
diomiopatia hipertrófica instável, insuficiência cardía- os pacientes, a fim de que o sedentarismo não seja mais
ca descompensada, hipertensão pulmonar grave, este- um problema de saúde pública.
nose de aorta grave e sintomática, miocardite, endocar-
SEÇÃO 2  Promoção da saúde

dite ou pericardite agudas, dissecção de aorta e síndro- ■■ BIBLIOGRAFIA


me de Marfan. Blair SN. Physical inactivity: the biggest public health problem of the 21st
century. Br J Sports Med 2009;43(1):1-2.
Pacientes com diagnóstico de diabetes, PA não con- Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, Fiatarone Singh MA, Minson CT, Nigg
trolada, em uso de marca-passo ou desfibrilador e com CR, Salem GJ, et al. American College of Sports Medicine position
limitações musculoesqueléticas são classificados como stand: exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports
de alto risco e devem consultar um médico antes do iní- Exerc 2009;41(7):1510-30.
Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, Manore MM, Rankin JW, Smith BK.
cio do exercício resistido. Pacientes com sinais e sinto- American College of Sports Medicine position stand: appropriate
mas maiores de doença cardiovascular, pulmonar ou me- physical activity intervention strategies for weight loss and prevention
tabólica também são classificados como de alto risco e of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc 2009;41(2):459-71.
necessitam ser previamente avaliados. Giada F, Biffi A, Agostoni P, Anedda A, Belardinelli R, Carlon R, et al.
Exercise prescription for the prevention and treatment of cardio-
Já os pacientes com ≥ 2 fatores de risco (idade, his- vascular diseases: part I. J Cardiovasc Med 2008;9(5):529-44.
tória familiar, tabagismo, sedentarismo, obesidade, hi- Hass CJ, Feigenbaum MS, Franklin BA. Prescription of resistance training
pertensão, DLP ou pré-diabetes) são classificados como for healthy populations. Sports Med 2001;31(14):953-64.
de baixo risco para a prática de atividade física. Laskowski ER, Lexell J. Exercise and sports for health promotion, disease,
and disability. PM R 2012;4(11):795-6.
Pacientes com IAM recente, revascularização coro- Mendes R, Sousa N, Barata JLT. Physical activity and public health:
nariana e outras cirurgias abertas devem preferencial- recommendations for exercise prescription. Acta Med Port 2011;
mente realizar programas de reabilitação com estratifi- 24(6):1025-30.
cação de risco e monitorização. Organização Mundial da Saúde. Global recommendations on physical
activity for health. Genebra: WHO; 2010.
A monitorização cardiovascular em resposta ao exer- Phillips EM. A call to arms (and legs): exercise prescription for medical
cício resistido é recomendada para esses indivíduos com students. PM R 2012;4(11):914-8.
o controle da PA, principalmente, da FC e da percepção Phillips EM, Kennedy MA. The exercise prescription: a tool to improve
do esforço. Sinais e sintomas como tontura, respiração physical activity. PM R 2012;4(11):818-25.
Warburton DER, Gledhill N, Jamnik VK, Bredin SSD, McKenzie DC,
ofegante excessiva, dor precordial e arritmias cardíacas Stone J, et al. Evidence-based risk assessment and recommendations
são contraindicações ao exercício nesse grupo e este de- for physical activity clearance: Consensus Document 2011. Appl
verá ser interrompido. Physiol Nutr Metab 2011;36 Suppl 1:S266-98.
Williams MA, Haskell WL, Ades PA, Amsterdam EA, Bittner V, Franklin
BA, et al. Resistance exercise in individuals with and without
Crianças com idade de 5-16 anos
cardiovascular disease: 2007 update – a scientific statement from the
As crianças e jovens necessitam de 60 min/dia de American Heart Association Council on Clinical Cardiology and
atividade física adequada para o desenvolvimento de cada Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation
idade. Devem envolver exercícios combinados de coor- 2007;116(5):572-84.
denação, agilidade e equilíbrio, além de atividades aeró-
bicas e de força.

Obesos 22 ABORDAGEM DA
Indivíduos que queiram perder peso, prevenir a obe-
SEXUALIDADE
sidade ou manter o peso após sua diminuição necessi- Arlene Maria Perez
tam de períodos de atividade física > 250 min/semana.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A promoção da saúde e a prescrição de atividade fí- Durante muitos séculos, até recentemente, a sexua-
sica pelos profissionais de saúde ainda está abaixo do lidade era considerada a expressão de “baixos instintos
ideal. Os programas de ensino médico devem dissemi- animais”, que deveriam ser combatidos e controlados. As
nar em sua grade curricular o conhecimento e a adequa- religiões são quase todas ambíguas: prescrevem a pro-
da recomendação sobre a duração, a frequência, a inten- criação, mas seu principal instrumento, a sexualidade, é
sidade e o tipo de exercícios para a população em geral proscrito em suas manifestações mais espontâneas. Nas
e com doenças específicas. últimas décadas, os profissionais da saúde vivem gran-
A motivação para a prática de atividade física e es- des desafios em relação à sexualidade: não só a preven-
tratégias de aderência devem ser constantes para todos ção de DST como também a necessidade de manuten-

-MRCM.indb 64 12/5/17 4:04 PM


65
ção da qualidade dos desempenhos sexuais masculinos ■■ uso de medicamentos: inibidores seletivos da re-
e femininos ao longo da vida. Os médicos ainda têm mui- ceptação de serotonina (ISRS), antiandrogênicos, anal-
tas dificuldades de abordar problemas sexuais com seus gésicos opioides e inibidores da 5-alfa-redutase;

CAPÍTULO 22 Abordagem da sexualidade


pacientes por vários motivos, entre eles: não treinamen- ■■ alcoolismo;

to adequado durante a formação médica; o pensamento ■■ depressão/fadiga;

equivocado de que somente urologistas e ginecologistas ■■ drogas recreacionais;

deveriam abordar o assunto; falta de tempo na consulta; ■■ problemas de relacionamento;

medo de revelar ao paciente o desconhecimento nesta ■■ ansiedade associada ao desempenho;

área; e, muitas vezes, medo de enfrentar suas próprias ■■ doenças sistêmicas;

dificuldades sexuais. ■■ alterações hormonais: deficiência de testostero-

Em uma consulta de clínica geral, da mesma forma na, aumento de prolactina e hipo/ hipertireoidismo.
que se pergunta ao paciente sobre os diversos aparelhos,
temos que perguntar sobre a vida sexual, pois isso im- A maior parte dessas condições é potencialmente
plica diretamente na qualidade de vida do paciente. tratável, assim história clínica e exame físico cuidadosos
são fundamentais na abordagem.
AVALIAÇÃO SEXUAL MASCULINA
Disfunção erétil (Capítulo 139)
Fisiologia da função sexual masculina Pode ser orgânica, psicogênica ou mista.
A função sexual normal masculina requer intera-
ções entre os sistemas vascular (fluxo sanguíneo e óxido Avaliação da função sexual masculina
nítrico), neurológico, hormonal e psicológico. A ereção A avaliação começa com história completa e exame
e sua manutenção constituem fenômeno vascular desen- físico. Além das perguntas sobre os diversos aparelhos,
cadeado por sinais neurológicos, facilitado pela presen- doenças pregressas, fatores de risco, uso de drogas e ava-
ça de nível hormonal e estado psicológico adequados. A liação emocional, devem ser feitas algumas perguntas
testosterona tem um papel importante na função sexual para avaliar a libido, a função erétil e a rapidez da ejacu-
normal masculina. Ela age por canais psicogênicos, au- lação. O interrogatório deve conter várias informações:
mentando a libido. A testosterona é necessária para a ■■ Há quanto tempo o problema começou?

manutenção dos níveis intrapenianos de óxido nítrico ■■ Você não tem desejo, não tem ereção ou não con-

sintetase. segue segurar a ejaculação?


■■ O problema sempre ocorreu ao longo da vida ou

Principais disfunções sexuais masculinas você tinha uma vida sexual normal antes?
As disfunções sexuais masculinas foram classifica- ■■ Teve algum trauma no início da vida sexual?

das de acordo com a fase do ciclo sexual acometidas, ou ■■ O problema ocorre com qualquer par sexual ou

seja: é dependente da pessoa?


■■ relacionadas à fase de desejo: desejo sexual hi- ■■ O início do problema foi insidioso ou abrupto?

poativo, impulso sexual excessivo; ■■ É situacional?

■■ relacionadas à fase de excitação: disfunção erétil ■■ Ocorre de maneira constante e progressiva ou é

(DE); intermitente?
■■ relacionadas à fase de ejaculação/orgasmo: eja- ■■ A ereção fora de situação de coito é normal?

culação precoce, ejaculação retardada, ejaculação retró- ■■ Tem ereção matutina?

grada, falta de ejaculação e anorgasmia; ■■ Está com problemas no relacionamento?

■■ dispareunia: disfunção caracterizada pela presen- ■■ Está com problemas no trabalho ou financeiros?

ça de dor na relação sexual, podendo ocorrer em todas ■■ Teve criação castradora?

as fases do ciclo.
Para DE, pode ser usado o índice internacional de
Diminuição da libido função erétil 5 (IIEF-5), que é uma versão abreviada do
A prevalência é estimada em 5-15% nos homens e índice internacional de função erétil (original, conheci-
aumenta com a idade. Muitos homens com DE podem do como IIEF-15). Esta versão abreviada foi desenvolvi-
apresentar perda da libido como consequência secundá- da com o objetivo de diagnosticar a presença de DE e sua
ria. É possível citar como principais causas: gravidade (Tabela 1).

-MRCM.indb 65 12/5/17 4:04 PM


66
Além do exame físico completo, deve-se avaliar pre- lateral de alguma medicação, sua continuação deve ser
sença de pulsos femorais e periféricos, presença de so- avaliada.
pros femorais, presença de placas penianas (doença de
SEÇÃO 2  Promoção da saúde

Peyronie), alteração de pilificação, ginecomastia e tama- Disfunção erétil (Capítulo 139)


nho testicular, avaliação do reflexo cremastérico (para Além da causa da DE, outros elementos devem ser
checar integridade do centro de ereção toracolombar) e considerados no tratamento: idade do paciente, comor-
alterações do campo visual. bidades, expectativa do paciente e/ou seu par quanto à
Os exames que devem ser solicitados são: glicemia atividade sexual, aspectos socioeconômicos e culturais
em jejum; Hb glicada; hemograma completo; funções do casal. De acordo com a etiologia e a gravidade, o tra-
hepática, renal e tireoidiana; perfil lipídico; testosterona tamento pode ser de 1ª, 2ª e 3ª linhas.
total e livre; prolactina; hormônios foliculoestimulante
e luteinizante. Ejaculação precoce
Exames mais específicos podem ser solicitados de O tratamento depende da etiologia, mas os pilares
acordo com cada caso, usualmente pelo especialista, como da terapia incluem uso de ISRS, anestésicos tópicos e psi-
o teste de ereção induzida por fármacos, tumescência pe- coterapia na presença de problemas psicológicos e de re-
niana noturna, USG Doppler das artéria penianas, ca- lacionamento:
vernosometria, cavernosografia e avaliação neurofisio- ■■ 1ª linha: ISRS – paroxetina (10-40 mg/dia), ser-

lógica. tralina (50-200 mg/dia), fluoxetina (20-40 mg/dia) e ci-


talopram (20-40 mg/dia). Estudos sugerem que a paro-
Tratamento xetina seja a mais efetiva. O efeito terapêutico dessas
medicações ocorre após 2-3 semanas do início do trata-
Diminuição da libido mento;
No caso de diminuição da libido decorrente de pro- ■■ 2ª linha: caso os ISRS sejam ineficazes ou com

blemas psicológicos, o tratamento psicoterápico está in- efeitos colaterais intoleráveis, o antidepressivo tricíclico
dicado. A reposição hormonal deve ser feita nos casos clomipramina pode ser usado, na dose de 12,5-50 mg/
de deficiência androgênica; se o motivo for o efeito co- dia;

Tabela 1  Índice internacional de função erétil (IIEF-5)


Questionário – Ao longo dos 1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos 5 pontos
últimos 6 meses
Como você classificaria a sua Muito baixa Baixa Moderada Alta Muito alta
confiança em conseguir ter ou
manter uma ereção?
Quando você teve ereções com Quase nunca ou Algumas vezes Às vezes (cerca da Na maioria das Quase sempre ou
estimulação sexual, com que nunca (menos da metade metade das vezes) vezes (muito mais sempre
frequência suas ereções foram das vezes): 2 do que a metade
suficientemente rígidas para das vezes)
conseguir a penetração?
Durante a relação sexual, com que Quase nunca ou Algumas vezes Às vezes (cerca de Na maioria das Quase sempre ou
frequência você foi capaz de manter nunca (menos da metade metade das vezes) vezes (muito mais sempre
a ereção após a penetração? das vezes) do que a metade
das vezes)
Durante a relação sexual, qual a Extremamente difícil Muito difícil Difícil Ligeiramente difícil Sem dificuldade
dificuldade que teve para manter a
ereção até o fim da relação sexual?
Quando tentou ter relação sexual, Quase nunca ou Algumas vezes Às vezes (cerca de Na maioria das Quase sempre ou
com que frequência se sentiu nunca (menos da metade metade das vezes) vezes (muito mais sempre
satisfeito? das vezes) do que a metade
das vezes)
Total: a pontuação de IIEF-5 é a soma das respostas de todos os itens: 22-25 sem disfunção erétil; 17-21 disfunção erétil ligeira; 12-16 disfunção erétil leve a moderada; 8-11 disfunção
erétil moderada; 1-7 disfunção erétil grave.
Adaptada de Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, et al. Desenvolvimento e avaliação de uma versão resumida, 5 itens do índice internacional de função erétil (IIEF-5) como uma
ferramenta de diagnóstico para a disfunção erétil. Int J Impot Res 1999;11(6):319-26.

-MRCM.indb 66 12/5/17 4:04 PM


67
■■ outro ISRS que pode ser usado é a dapoxetina, na zerosa (modelo circular do desejo feminino). Muitas ve-
dose de 30 ou 60 mg/dia. O uso diário é mais efetivo, mas zes, as mulheres são motivadas por outras razões para
também pode ser usada sob demanda, 1-3 horas antes iniciar a atividade sexual, como necessidade de aproxi-

CAPÍTULO 22 Abordagem da sexualidade


da relação; mação emocional com o par, e a satisfação subjetiva da
■■ tramadol, analgésico com atividade nos recepto- relação não requer necessariamente atingir o pico orgás-
res opioides, mas que também inibe receptação de sero- tico (Figura 1).
tonina e noradrenalina pode ser usado no tratamento da A intensidade, o tipo e a duração do estímulo para
ejaculação precoce. Ele é administrado sob demanda, na atingir o pico orgástico variam de uma mulher para ou-
dose de 50 mg, 1-2 horas antes da relação. Não é droga tra. A maioria requer certo grau de estimulação clitoria-
de escolha; na. A estimulação indireta do clitóris no coito vaginal
■■ anestésicos tópicos parecem melhorar o tempo pode ser suficiente para desencadear o orgasmo em al-
ejaculatório e a satisfação sexual quando aplicados topi- gumas mulheres, enquanto outras respondem mais pron-
camente na glande 5 minutos antes da relação; tamente à estimulação clitoriana direta. Estimulação de
■■ terapias não farmacológicas (stop-start ou stop- outras áreas erógenas como mamas e mamilos também
-squeeze) e psicológicas devem ser sempre consideradas. pode desencadear a resposta orgástica. Algumas mulhe-
res podem apresentar orgasmos durante o sono.
AVALIAÇÃO SEXUAL FEMININA
Principais disfunções sexuais femininas
Ciclo de resposta sexual feminino A disfunção sexual feminina alcança altos índices
O ciclo sexual feminino (como o masculino) é divi- em qualquer população. Desejo sexual hipoativo e difi-
dido em 4 fases: culdade de excitação e anorgasmia são as queixas mais
■■ desejo (libido): vontade de ter atividade sexual. comuns.
Inclui pensamentos e imagens;
■■ excitação: sensação subjetiva de prazer, acompa- Desejo sexual hipoativo/dificuldade de excitação
nhada de mudanças fisiológicas como vasocongestão ge- O desejo hipoativo é muito comumente relatado pe-
nital, aumento de FC, respiratória e pressórica; las mulheres, fato que motivou a revisão do conceito de
■■ orgasmo: pico de prazer sexual com liberação da resposta sexual feminina. É possível definir o transtor-
tensão sexual, com contrações rítmicas da musculatura no do desejo sexual como ausência ou diminuição de in-
perineal; teresse ou desejo sexual, de pensamentos ou fantasias e
■■ resolução: relaxamento muscular com sensação falta de desejo responsivo, bem como escassas ou ausen-
de bem-estar. tes motivações (razões/incentivos) para tentar se tornar
sexualmente excitada. A falta de interesse deve ser mais
Para algumas mulheres, as fases podem variar na se- significativa do que aquela própria da diminuição natu-
quência, repetição e ausência durante a relação sexual. ral relacionada ao ciclo de vida e/ou à duração do rela-
Por exemplo, para a maioria das mulheres em relaciona- cionamento.
mentos de longa data, o desejo pode não estar presente O desejo e a excitação estão interligados, a ponto de
inicialmente, mas aumenta em resposta à atividade pra- não haver distinção entre a experiência de desejo e a de

Intimidade emocional

Satisfação emocional e física Neutralidade sexual

Desejo e excitação sexual Desejo sexual “espontâneo” Estímulo sexual

Excitação sexual

Figura 1 Modelo não linear (ou circular) da resposta sexual feminina desenvolvido pela Dra. Basson.

-MRCM.indb 67 12/5/17 4:04 PM


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excitação sexual, podendo um favorecer ou desfavorecer ■■ Teve algum trauma no início da vida sexual?
o outro. ■■ Qual a intensidade do sofrimento causado?
As principais causas de desejo sexual hipoativo e di- ■■ Após estimulação adequada pelo par, começa a
SEÇÃO 2  Promoção da saúde

ficuldade de excitação são: apresentar desejo?


■■ uso de medicamentos: ISRS e analgésicos opioi-

des; Além do exame físico geral completo, a paciente de-


■■ alcoolismo; verá ser submetida a um exame ginecológico para des-
■■ depressão/fadiga; cartar causas orgânicas que possam interferir na função
■■ drogas recreacionais; sexual normal (p. ex., uma mulher com dispareunia, de
■■ doenças sistêmicas; diferentes causas, vai ter diminuição do desejo e dificil-
■■ presença de incontinência urinária e/ou fecal; mente se permitirá ser estimulada o suficiente para atin-
■■ problemas ginecológicos, dispareunia e vaginismo; gir o pico orgástico).
■■ alterações hormonais: deficiência estrogênica ou Os exames que devem ser solicitados são: glicemia
de testosterona, aumento de prolactina e hipo/hiperti- em jejum; Hb gleocada; hemograma completo; funções
reoidismo; hepática, renal e tireoidiana; perfil lipídico; USG trans-
■■ emocionais: estresse, baixa autoestima, par que vaginal; cultura cervical para gonorreia e clamídia; T4
não é congruente com fantasias, estimulação física ina- livre; TSH; e prolactina. Na suspeita de deficiência estro-
dequada, par hostil ou sem interesse, ambiente inade- gênica ou androgênica, os níveis dos hormônios sexuais
quado, problemas de relacionamento. devem ser solicitados.

Anorgasmia Tratamento
Caracteriza-se por atraso ou ausência recorrente e
persistente de orgasmo, mesmo com fases de excitação Diminuição da libido
e estimulação adequadas, com resultante sofrimento e Na presença de problemas psicológicos e de relacio-
dificuldades interpessoais. O problema pode estar pre- namento, o tratamento psicoterápico está indicado, even-
sente desde o início da vida sexual ou ser adquirido, ge- tualmente com terapia de casal. Mudanças de estilo de
neralizado ou situacional (em situações selecionadas, p. vida devem ser recomendadas, como diminuir estresse
ex., a mulher tem orgasmos durante a masturbação, mas e fadiga, melhora da qualidade do tempo com o par, me-
não durante a atividade sexual). Podem ser citadas como lhora da imagem corporal e tentativas de inovações para
causas: o repertório sexual. Caso o motivo seja o efeito colateral
■■ lesões neurológicas cirúrgicas ou traumáticas, de alguma medicação, sua descontinuação deve ser ava-
mielite, esclerose múltipla, neuropatias; liada. Fisioterapia pélvica é indicada para as mulheres
■■ dispareunia: doença inflamatória pélvica, secura com vaginismo, incontinência urinária e/ou fecal.
vaginal; Dispareunia por secura em decorrência de atrofia
■■ uso de medicações: ISRS, opioides e álcool; vaginal pode ser tratada com lubrificantes vaginais e/ou
■■ amputação de clitóris; estrógenos vaginais. Para as mulheres pós-menopausa
■■ mito do orgasmo vaginal; em que as medidas não farmacológicas não tiveram su-
■■ desconhecimento do corpo; cesso, o uso de testosterona pode ser benéfico desde que
■■ falta de técnica do parceiro; não exista contraindicação para tal. As mulheres devem
■■ deficiência feminina de assumir papel erótico; ser avisadas dos efeitos virilizantes e de que não há estu-
■■ temor à satisfação plena; dos de longo prazo. Para mulheres não menopausadas,
■■ traumas sexuais. não se recomenda seu uso. A terapia androgênica deve
ser criteriosa, pelo menor tempo possível, com menor
Avaliação das disfunções sexuais femininas dose terapêutica e respeitando contraindicações (câncer
As mulheres não costumam apresentar queixas se- de útero e de mama, doença cardiovascular, doenças he-
xuais de forma espontânea. Além do interrogatório ge- páticas, ovários policísticos etc.):
ral, já apresentado nas disfunções sexuais masculinas, na ■■ testosterona: administrações transdérmica (ade-

anamnese sexual feminina também devem ser feitas as sivos) e tópica (gel ou creme) são melhores que VO (para
seguintes perguntas: evitar passagem hepática e alterações lipídicas):
■■ Você não tem desejo, lubrificação ou não conse- —— undecanoato de testosterona: 40 mg/dia, VO, por

gue atingir o pico orgástico? 15 dias (após o jantar) e interromper por 15 dias;

-MRCM.indb 68 12/5/17 4:04 PM


69
—— metiltestosterona: 1,25-2,5 mg/dia, VO, por até 2 tato mais íntimo com a região clitoriana e assim aumen-
anos, monitorizando hepatotoxicidade e perfil lipídico; tando a probabilidade de um orgasmo em uma relação
—— propionato de testosterona: 2% em veículo (cre- com penetração vaginal).

CAPÍTULO 22 Abordagem da sexualidade


me) aplicado no clitóris e nos pequenos e grandes lábios, O treinamento com masturbação direta é uma ma-
diariamente ou em dias alternados, por 2-4 meses, ou de neira de educação e autoconhecimento para ensinar a
segunda a quinta-feira à noite, com descanso nos finais mulher a alcançar o orgasmo pela autoestimulação. A
de semana; mulher deve se familiarizar com o próprio corpo e iden-
—— enantato de testosterona: 200 mg, IM, a cada mês; tificar as áreas erógenas e, então, estimular essas áreas
—— testosterona transdérmica: 150-300 mcg/dia; por diretamente. Podem ser usados vídeos eróticos e vibra-
até 24 meses; dores para auxiliar a experiência.
■■ tibolona: esteroide sintético cujos metabólitos têm Não existem estudos randomizados publicados so-
propriedades estrogênicas, progestagênicas e androgê- bre medicações para disfunção orgástica primária nas
nicas; mulheres.
■■ ospemifene: modulador seletivo do receptor es- Exercícios de Kegel, que fortalecem a musculatura
trogênico, é o 1º tratamento VO aprovado pelo Food and pubococcígea, têm sido propostos para melhorar a sen-
Drug Administration (FDA) para dispareunia associada sação orgástica, mas os estudos ainda não evidenciaram
à atrofia vaginal; suporte para seu uso.
■■ apomorfina: agonista dopaminérgico na dose de Os procedimentos cosméticos genitais para aumen-
3 mg, por via sublingual, contra inibição da excitação em tar o orgasmo – p. ex. a injeção de colágeno para aumen-
mulheres com problemas orgânicos de lubrificação; tar o ponto G, a redução da cobertura clitoriana ou ou-
■■ flibanserina: ação central como agonista dos re- tros procedimentos cosméticos vulvovaginais – não têm
ceptores serotoninérgicos 5-HT1A e antagonista dos re- suporte científico.
ceptores serotoninérgicos 5-HT2A. Inicialmente estuda-
da como antidepressivo, mostrou-se não efetiva para
depressão e apresentou melhora no desejo sexual. Seu ■■ BIBLIOGRAFIA
uso foi aprovado em agosto de 2015 pelo FDA para mu- Abdo CHN. Sexualidade humana e seus transtornos. 5.ed. São Paulo: Casa
Leitura Médica; 2014.
lheres pré-menopausadas com desejo sexual hipoativo Althof SE, Abdo CH, Dean J, Hackett G, McCabe M, McMahon CG, et al.
na dose de 100 mg/dia na hora de dormir. As pacientes International Society for Sexual Medicine’s guidelines for the diagnosis
devem ser avisadas de que o uso concomitante com ál- and treatment of premature ejaculation. J Sex Med 2010;7:2947.
cool pode causar hipotensão e síncope; American Psychiatric Asociation. Diagnostic and statistical manual of
■■ bupropiona: pode ser um tratamento efetivo para
mental disorders, 5.ed. (DSM-5). Arlington: American Psychiatric
Asociation; 2013.
mulheres, com ou sem depressão associada, melhorando Babaei AR, Safarinejad MR, Kolahi AA. Penile revascularization for erectile
desejo, excitação e orgasmo nas doses de 150-300 mg/dia. dysfunction: a systematic review and meta-analysis of effectiveness
and complications. Urol J 2009;6:1.
Basson R. Clinical practice. Sexual desire and arousal disorders in women.
Anorgasmia
N England J Med 2006;354(14):1497-506.
Na presença de problemas psicológicos e de relacio- Basson R. Women’s sexual function and dysfunction: current uncertainties,
namento, o tratamento psicoterápico está indicado, even- future directions. Int J Impot Res 2008:20;466.
tualmente com terapia de casal. Laumann EO, Nicolosi A, Glasse DB, Paik A, Ginge C, Moreira E, et al.
Sexual problems among women and men aged 40-80 years: prevalence
A educação da paciente com disfunção orgástica a and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and
respeito da anatomia e da fisiologia do aparelho sexual Behaviors. Int J Impot Res 2005;17:39-57.
deve preceder a discussão sobre as opções de tratamen- Melnik T, Althof S, Atallah AN, Puga ME, Glina S, Riera R. Psychosocial
to, principalmente para corrigir conceitos errados e que- interventions for premature ejaculation. Cochrane Database Syst
Rev 2011;CD008195.
brar tabus que podem contribuir para o problema. O mé- Pechorro PS, Calvinho AM, Pereira NM, Vieira RX. Validação de uma
dico deve ter uma discussão franca com a paciente e seu versão portuguesa do Índice Internacional de Função Eréctil-5 (IIEF-
par a respeito de posições e técnicas para aumentar a es- 5). Rev Int Andrología 2010;9(1):3-9.
timulação sexual, p. ex., a técnica do alinhamento coital Pu C, Yang L, Liu L, Yuan H, Wei Q, Han P. Topical anesthetic agents for
premature ejaculation: a systematic review and meta-analysis. Urology
(TAC) durante penetração vaginal que facilita o orgas- 2013;81:799.
mo (é uma variante da posição missionária, onde o ho- Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, et al. Desenvolvimento e avaliação
mem fica mais alto em relação ao corpo da mulher e rea- de uma versão resumida, 5 itens do índice internacional de função
liza movimentos para baixo em vez de horizontalizados, erétil (IIEF-5) como uma ferramenta de diagnóstico para a disfunção
erétil. Int J Impot Res 1999;11(6):319-26.
permitindo que a base e o dorso do pênis fiquem em con-

-MRCM.indb 69 12/5/17 4:04 PM


70 Somboonpom W, Davis S, Seif MW, Bell R. Testosterona for peri and identificar a existência de doenças relacionadas ao taba-
postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD
004509. gismo e de possíveis contraindicações e interações me-
dicamentosas durante o tratamento farmacológico da
SEÇÃO 2  Promoção da saúde

Tsertsvadze A, Fink HA, Yazdi F, MacDonald R, Bella AJ, Ansari MT, et


al. Oral phosphodiesterase-5 inhibitors and hormonal treatments dependência. É nesse momento que também é avaliado
for erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Ann o perfil do fumante, seu grau de dependência à nicotina
Intern Med 2009;151:650.
Wu T, Yue X, Duan X, Luo D, Cheng Y, Tian Y, et al. Efficacy and safety e sua motivação para deixar de fumar (utiliza-se o teste
of tramadol for premature ejaculation: a systematic review and meta- de Fagerström, abordado mais adiante).
analysis. Urology 2012;80:618.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DO FUMANTE
■■Caracterização do hábito de fumar: idade de iní-
23 CESSAÇÃO DE TABAGISMO cio, número de cigarros fumados por dia, tentativas de
cessação, tratamentos anteriores com ou sem sucesso, re-
caídas e prováveis causas, sintomas de abstinência, ex-
Ana Paula de Souza Borges, Renata Kobayasi posição passiva ao fumo, formas de convivência com ou-
tros fumantes (casa/trabalho) e fatores associados (café
após as refeições, ao telefonar, consumo de bebida alcoó-
lica, ansiedade e outros).
O tabagismo e suas consequências afetam grande ■■ Grau de dependência da nicotina: teste de Fagers-

parte dos indivíduos. A cessação desse hábito é uma mo- tröm para dependência da nicotina (Tabela 2).
dificação comportamental que deve ser estimulada. De- ■■ Grau de motivação: estágio motivacional (mode-

ve-se classificar todo paciente tabagista conforme suas lo transteórico comportamental).


fases de mudança de comportamento (Tabela 1) (Capí- ■■ Sintomas: tosse, expectoração, chiado, dispneia,

tulo 19). Pacientes pré-contemplativos e contemplativos dor torácica, palpitações, claudicação intermitente, ton-
à cessação do tabagismo devem ser estimulados por meio tura e desmaios.
de motivadores positivos e não devem ser estimulados à ■■ Investigação de comorbidades: doenças prévias ou

ação nesse momento. atuais que possam interferir no curso ou no manejo do


Para pacientes já na fase de preparação ou ação, a tratamento (lesões orais, úlcera péptica, HAS, DM, cardio-
avaliação clínica inicial do paciente tem como objetivo patias e insuficiência coronariana), transtornos psiquiátri-

Tabela 1  Avaliação do grau de motivação segundo o modelo transteórico


Fases de Diagnóstico Estratégia
comportamento
Pré-contemplação Não há intenção de parar, nem crítica a respeito do Estimular a pensar em parar de fumar, informar benefícios de cessar o
vício tabagismo
Contemplação Tem consciência de que o hábito é um problema, mas Identificar motivos que levam a fumar e como vencê-los, e reforçar
apresenta ambivalência quanto à mudança benefícios de parar de fumar
Preparação Prepara-se para parar de fumar, quando o paciente Marcar data para parar de fumar (dia D) após 30 ou 60 dias e
aceita escolher uma estratégia para realizar a desenvolver plano para facilitar a parada (modificar o local/móveis em
mudança de comportamento que fuma, começar a adotar uma alimentação equilibrada e a ingestão
reduzida de álcool)
Ação Atinge a meta da mudança do comportamento: para de A partir do dia D, afastar-se de tudo o que lembre o cigarro (não portar
fumar cigarros, isqueiros, jogar fora o cinzeiro, não consumir café ou álcool),
adotar medidas para combater a fissura, manter as mãos ocupadas
(costurar, pintar, escrever), solicitar suporte social (avisar pessoas a não
oferecer cigarros, avisar que está parando de fumar)
Manutenção Adota estratégias para prevenir a recaída ■■ Seguir com 1-2 consultas nas primeiras 2 semanas, depois mensais

até os 3 primeiros meses, no 6° mês e após 1 ano


■■ Para prevenir recaídas, evitar ambientes ou situações que levem a

fumar nos primeiros 15 dias, escapar de lugares com fumantes,


distrair-se com outras tarefas e adiar esperando que a fissura passe
Recaída Quando falha a estratégia de manutenção e o indivíduo Identificar os fatores de recaída, motivar nova tentativa
volta a fumar

-MRCM.indb 70 12/5/17 4:04 PM


Tabela 2  Teste de Fagerström para a dependência da nicotina 71
■■Exame físico: sempre completo, buscando sinais
Quanto tempo após acordar você fuma seu 1° cigarro? que possam indicar existência de doenças atuais ou li-
Nos primeiros 5 minutos 3 mitações ao tratamento medicamentoso a ser proposto.

CAPÍTULO 23 CESSAÇÃO DE TABAGISMO


6-30 minutos 2
31-60 minutos 1 INTERVENÇÕES MOTIVACIONAIS
> 60 minutos 0 Os métodos baseados na terapia cognitivo-compor-
Você acha difícil não fumar em lugares proibidos?
tamental são fundamentais na abordagem dos fumantes
em todas as situações clínicas, mesmo quando é neces-
Sim 1
sário apoio medicamentoso. Essa terapia pode ser feita
Não 0
no atendimento individual ou em sessões de grupo. Ma-
Qual cigarro do dia lhe traz mais satisfação?
terial de apoio deve ser preparado e fornecido aos pa-
1° da manhã 1 cientes para reforçar as orientações.
Os outros 0 A cada intervenção terapêutica e em todas as etapas
Quantos cigarros você fuma por dia? do processo de mudança de hábitos, um dos métodos
< 10 0 para a avaliação e o acompanhamento é o PANPA, tam-
11-20 1 bém conhecido como o dos 5 “A”:
■■ perguntar (access): estimar o grau de dependên-
21-30 2
> 31 3
cia e desenvolvimento de doença relacionada ao tabagis-
mo, avaliar motivação para mudança;
Você fuma mais frequentemente pela manhã?
■■ aconselhar (advise): personalizar a mensagem de
Sim 1
incentivo a mudança segundo a fase motivacional, iden-
Não 0 tificar barreiras/dificuldades relatadas pelo paciente;
Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar acamado a ■■ negociar (agree): assumir postura de negociação

maior parte do tempo?


para as estratégias adotadas, favorecendo o estabeleci-
Sim 1 mento de metas e limites;
Não 0 ■■ preparar (assist): oferecer diversas possibilidades

Total: 0-2 = muito baixa; 3-4 = baixa; 5 = média; 6-7 = elevada; 8-10 = muito elevada. para chegar ao comportamento desejado, preparar para
sintomas, orientar e fornecer dicas para fissura, levantar
cos (depressão, ansiedade, pânico, anorexia nervosa, bu- a necessidade de o paciente reconhecer sua autoeficácia
limia etc.), uso de álcool e/ou outras drogas, pneumopatias, e o suporte externo;
epilepsia, AVC, dermatopatias, câncer, nefropatias, hepa- ■■ acompanhar (arrange): estabelecer periodicida-

topatias, história de convulsão, entre outras. de adequada de monitoramento.


■■ Medicamentos em uso: levantamento dos medi-

camentos que possam interferir no manejo do tratamen- Medidas para combater a fissura
to, como antidepressivos, inibidores da monoaminoxi- ■■ Evitar café. Caso não consiga, recomenda-se mu-
dase, carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, dar o local com frequência.
antipsicóticos, teofilina, corticosteroides sistêmicos, pseu- ■■ Escovar os dentes imediatamente após as refei-

doefedrina, hipoglicemiante oral e insulina, entre outros. ções.


■■ Alergias: de qualquer etiologia, como cutâneas, ■■ Ter sempre à mão alguma alternativa de passa-

respiratórias e medicamentosas. tempo (p. ex., livro, caminhada).


■■ Situações que demandam cautela: principalmen- ■■ Beber água ou suco em reuniões demoradas.

te as relacionadas ao uso de apoio medicamentoso, p. ex., ■■ Mascar ou mordiscar bastões de canela, cenoura,

gravidez, amamentação, IAM ou AVC recente, arritmias erva-doce etc.


graves, uso de psicotrópicos e outras situações. Reco- ■■ Dar preferência a “programas” em ambientes li-

menda-se cautela também com os adolescentes e idosos. vres de tabaco.


■■ Antecedentes familiares: avaliar problemas de ■■ Nos ambientes onde se fuma, procurar detalhes

saúde familiares, principalmente se relacionados ao ta- e conversas que tirem a atenção do cigarro.
bagismo, em especial a existência de outros fumantes que ■■ Recusar cigarros oferecidos, apelando à com-

convivam com o paciente. preensão e à ajuda de quem ofereceu.

-MRCM.indb 71 12/5/17 4:04 PM


72
■■ Quebrar rotinas associadas ao tabagismo: trocar -se ter cautela no uso em pacientes com diabetes, hipoti-
poltronas de lugar, procurar alguém para conversar quan- reoidismo e feocromocitoma em razão do estímulo adre-
do estiver sozinho. nérgico. Precaução em coronariopatias ou arritmias graves.
SEÇÃO 2  Promoção da saúde

■■ Ocupar-se com desenhos e rabiscos enquanto fala

longamente ao telefone. Terapia não nicotínica de 1ª linha


■■ Fugir da ociosidade, mantendo-se constantemen- ■■ Bupropiona (apresentação de 150 mg): antidepres-
te ativo (p. ex., arrumar a casa, lavar o carro). sivo atípico de ação lenta que atua no bloqueio da recap-
■■ Pensar em outras coisas, usando técnicas de re- tação neuronal de dopamina, norepinefrina e serotonina.
laxamento e respiração profunda. Tem metabolização hepática e excreção renal. É indicada
■■ Lembrar sempre o lado positivo de não fumar, com para redução dos efeitos da fissura e da abstinência, sen-
benefícios para o hálito, os dentes e a saúde em geral. do indicada para alta dependência (Fargëstrom ≥ 5). Re-
comenda-se usar 150 mg/dia por 3 dias e 150 mg, 2 vezes
Farmacoterapia ao dia, a partir do 4° dia, por até 12 semanas. Deve-se evi-
Os fármacos para tratamento do tabagismo são clas- tar uso de álcool, psicotrópicos e drogas ilícitas. Tem como
sificados em nicotínicos e não nicotínicos. A terapia de efeitos colaterais: insônia, cefaleia, boca seca, tonturas, au-
reposição de nicotina, a vareneclina e a bupropiona são mento da PA, arritmias cardíacas, náusea, vômitos, cons-
consideradas drogas de 1ª linha, enquanto a nortriptili- tipação, convulsão, anorexia, anemia etc. São contraindi-
na e a clonidina são consideradas de 2ª linha. cações absolutas a seu uso: epilepsia, convulsão, tumor no
SNC, traumatismo cranioencefálico e uso de inibidor da
Terapia de reposição de nicotina monoaminoxidase nos últimos 15 dias. Hipertensão ar-
Tem como objetivo reduzir os sintomas de fissura e terial não controlada é contraindicação relativa.
de abstinência, sendo indicada em grau de dependência ■■ Vareniclina (comp 0,5 e 1 mg): agonista parcial

alto (Fagerström ≥ 5). Age preenchendo os receptores dos receptores nicotínicos, promove liberação de dopa-
nicotínicos no SNC. mina no SNC. É indicada para a redução dos efeitos da
■■ Adesivos: absorção lenta e contínua por 24 horas, fissura e da abstinência, sendo indicada para alta depen-
atingindo nível sérico em 8-10 horas. Apresentações de dência (Fargëstrom ≥ 5). Recomenda-se: 1°-3° dia: 0,5 mg,
7, 14 e 21 mg/dia, prescritos da seguinte forma: 21 mg 1 vez ao dia; 4°-7° dia: 0,5 mg, a cada 12 horas; 8° dia ao
por 4 semanas, 14 mg por 4 semanas e 7 mg por 2 sema- final do tratamento: 1 mg, a cada 12 horas, por no máxi-
nas. Deve-se aplicar o adesivo na pele limpa e livre de mo 12 semanas. O efeito adverso mais frequente é a náu-
pelos no dia escolhido para parar de fumar, trocando a sea, além de aumento do apetite, sonolência, tontura,
cada 24 horas e fazendo rodízio das áreas de aplicação. alteração do hábito intestinal, boca seca, humor depres-
Recomenda-se o uso por 10 semanas. Pode causar irri- sivo, agitação e ideação suicida. É contraindicada em in-
tação cutânea local, como prurido, eritema, bolhas. suficiência renal grave. Estudos de fase pós-comerciali-
■■ Goma: há 2 abordagens possíveis para o uso da zação mostraram aumento do número de casos de
goma. Para reposição na fase de abstinência, podem ser depressão, inclusive suicídio, recomendando-se evitar em
utilizadas 1-2 gomas (2-4 mg) com intervalos de 1-2 ho- pacientes com antecedente de transtorno afetivo bipolar
ras, com aumento do intervalo até suspensão. Outra for- ou depressão. Embora estudos iniciais tenham mostrado
ma é utilizar por demanda se houver sintomas de fissu- resultados bastante animadores, novas metanálises mos-
ra, não ultrapassando 24 unidades/dia (média de 8-12). tram que o efeito é semelhante ao da bupropiona.
Recomenda-se mascar a goma até surgir o sabor carac-
terístico e deixá-la repousar entre a gengiva e a boche- Terapia não nicotínica de 2ª linha
cha. O processo deve ser repetido por 30 minutos. Não ■■ Nortriptilina: é um antidepressivo tricíclico que
se deve ingerir bebidas ou alimentos 15 minutos antes bloqueia a recaptação da norepinefrina na pré-sinapse,
ou durante o uso. Recomenda-se o uso por até 12 sema- aumentando sua concentração na fenda sináptica. O me-
nas. Tem como efeitos colaterais: úlceras orais, salivação, canismo de ação na dependência da nicotina é des­co­
soluços, irritação faríngea, gengivite. Como a liberação nhecido. Promove redução dos sintomas de abstinência,
é rápida, atinge nível sérico em 20 minutos. apresentando também ação ansiolítica e efeitos colaterais
anticolinérgicos como boca seca, tremores, visão turva e
A eliminação da nicotina é renal, em pequena quanti- sedação. A posologia recomendada é de 25 mg/dia, em
dade e de forma inalterada. São efeitos colaterais da terapia dose única, com aumento gradual até atingir 75-100 mg/
de reposição de nicotina: cefaleia, náuseas e insônia. Deve- dia em 3 semanas. O dia de parar de fumar deve ser es-

-MRCM.indb 72 12/5/17 4:04 PM


73
tabelecido a partir do momento em que for atingido o ■■ uso não saudável (uso perigoso): uso recorrente
nível terapêutico, o que pode levar até 28 dias. O perío- a despeito das consequências adversas na saúde (neu-
do do tratamento deve ser de 3 meses. É contraindicada ropsiquiátricas), no trabalho, na escola, nos relaciona-

CAPÍTULO 24 RASTREAMENTO DO USO DE ÁLCOOL


em pacientes com IAM e arritmias, insuficiência hepá- mentos interpessoais e familiares, como violência, quedas,
tica, epilepsia, psicose e mulheres em amamentação. acidentes, comportamento sexual de risco e comporta-
■■ Clonidina: é um agonista adrenorreceptor-alfa-2 mentos não permitidos por lei; uso em doses acima dos
de ação central usado primariamente como anti-hiperten- limites máximos sugeridos;
sivo e também no controle dos sintomas adrenérgicos de ■■ doses excessivas: para mulheres saudáveis ou ho-

abstinência da dependência nicotínica. A dose recomen- mens saudáveis com idade > 65 anos, > 7 doses/semana
dada é de 0,1 mg/dia com incremento gradual até 0,4 mg/ ou > 3 doses/dia. Segundo o National Institute on Al-
dia. O paciente deve ser orientado a parar de fumar 2-3 cohol Abuse and Alcoholism, para homens saudáveis
dias após o início da medicação, que deve ser mantida du- com idade < 65 anos pode-se considerar > 14 doses/se-
rante 3-4 semanas ou até o controle dos sintomas de abs- mana ou > 4 doses/dia.
tinência. A retirada da droga deve ser gradual para evitar ■■ abuso (DSM-IV):

hipertensão arterial rebote. São possíveis efeitos colaterais: —— padrão desadaptativo de uso de substância levan-

boca seca, sedação, sonolência, hipotensão ortostática, de- do a comprometimento ou sofrimento clinicamente sig-
pressão, constipação e distúrbio do sono. nificativos, manifestado por ≥ 1 dos seguintes itens, den-
tro de um período de 12 meses:
Terapia combinada a. uso recorrente da substância que resulta em fra-
A combinação de terapia de reposição de nicotina casso para atender expectativas no trabalho, escola ou lar
com fármacos não nicotínicos de 1ª linha, como a bupro- (p. ex., repetidas faltas no trabalho ou mau desempenho
piona, tem demonstrado efetividade na cessação do taba- decorrentes do uso de substâncias; faltas, suspensões ou
gismo. As combinações com comprovação de eficácia são: expulsões da escola decorrentes do uso de substâncias;
■■ uso prolongado de adesivos (> 14 semanas) + ou- negligência dos filhos e das atividades domésticas);
tra terapia de reposição de nicotina de liberação rápida, b. uso recorrente da substância em situações peri-
como a goma; gosas (p. ex., dirigir automóvel ou operar máquinas es-
■■ adesivos de nicotina + bupropiona. tando prejudicado pelo uso de substâncias);
c. problemas legais recorrentes por conta do uso de
■■ BIBLIOGRAFIA substâncias;
Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU, d. uso continuado de substância apesar de proble-
et al. Diretrizes para cessação de tabagismo – 2008. J Bras Pneumol
2008;34(10):845-80.
mas sociais ou interpessoais, persistentes ou recorrentes,
causados ou exacerbados pelos efeitos de substâncias;
—— os sintomas nunca satisfizeram os critérios para

24 RASTREAMENTO DO USO dependência à substância para esta classe de substância.


■■ dependência (DSM-IV):
DE ÁLCOOL —— padrão desadaptativo de uso de substâncias le-

Lígia Fidelis Ivanovic vando a comprometimento ou sofrimento clinicamente


significativos, manifestado por ≥ 3 dos seguintes itens em
qualquer momento de um mesmo período de 12 meses:
a. tolerância – definida por ≥ 1 dos seguintes: ne-
CONCEITOS cessidade de quantidades marcadamente aumentadas da
A anamnese com enfoque preventivo deve contem- substância para alcançar intoxicação ou o efeito deseja-
plar o rastreio do uso/abuso/dependência de álcool. O do; ou efeito significativamente diminuído com o uso
uso contempla um espectro que vai desde a abstinência continuado da mesma quantidade de substância;
até a dependência. Para tanto, considera-se 1 dose equi- b. síndrome de abstinência manifestada por: síndro-
valente a 10-15 g de etanol, ou seja, 350 mL de cerveja me de abstinência característica para a substância ou
(5% de etanol), 150 mL de vinho (12% de etanol) ou ain- quando a mesma substância ou outra semelhante é utili-
da 40 mL de destilado (40% de etanol). zada para aliviar ou prevenir os sintomas da abstinência;
Nesse contexto, utilizam-se os seguintes conceitos: c. a substância é frequentemente consumida em
■■ binge (ou beber pesado episódico): ≥ 5 doses/oca- quantidades maiores ou por períodos de tempo superio-
sião para homens, ≥ 4 doses/ocasião para mulheres; res ao que era antes;

-MRCM.indb 73 12/5/17 4:04 PM


74
d. há desejo persistente ou esforços fracassados de ção de abuso/dependência em pacientes com hiperten-
cortar ou controlar o uso da substância; são (especialmente se houver dificuldade de tratamento
e. grande quantidade de tempo é gasta com ativida- e adesão), alterações de sono, depressão, hepatopatias,
SEÇÃO 2  Promoção da saúde

des necessárias para obter a droga, usá-la ou para recu- cardiomiopatia de etiologia não definida, doenças gas-
perar-se de seus efeitos; trointestinais, problemas na esfera social (violência do-
f. abandono ou redução de atividades sociais, pro- méstica, acidentes automobilísticos, quedas, comporta-
fissionais ou recreativas significativas em razão do uso mento sexual de risco, faltas e problemas no trabalho
da substância; e/ou na escola).
—— o uso da substância é continuado, apesar do co-

nhecimento de se ter um problema físico ou psicológi- POPULAÇÃO A RASTREAR


co, persistente ou recorrente que, provavelmente, foi cau- A United States Preventive Services Task Force re-
sado ou piorado pela substância. comenda rastrear adultos (idade ≥ 18 anos), inclusive
■■ transtorno de uso do álcool: em 2013, o DSM-V adultos jovens e gestantes, para uso de álcool. Pacientes
propôs agrupar o conceito de abuso e dependência den- identificados com padrão de “beber perigoso” ou “pre-
tro de uma mesma esfera, o “transtorno de uso de álcool”, judicial” devem ser aconselhados (grau B de recomen-
considerando que ambos são espectros de gravidade dis- dação). Em adolescentes (idade de 12-17 anos), o nível
tinta de um mesmo diagnóstico. de evidência ainda é indeterminado. A periodicidade do
rastreamento também não é definida.
QUADRO CLÍNICO Essa instituição recomenda como boa sensibilidade
Pacientes com uso perigoso de álcool podem se e especificidade os seguintes instrumentos de rastrea-
apresentar assintomáticos, com doenças relacionadas mento: questão única do National Institute on Alcohol
ou problemas na esfera social decorrentes do uso abu- Abuse and Alcoholism, alcohol use disorders identifica-
sivo de álcool. Deve-se considerar necessária investiga- tion test (AUDIT) e AUDIT C.

Tabela 1  Alcohol use disorders identification test (AUDIT)


0 ponto 1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos
1. Com que frequência consome bebidas que contêm álcool? Nunca ≤ 13/mês 2-43/mês 2-33/semana ≥ 43/semana
2. Quando bebe, quantas bebidas que contêm álcool 1 ou 23/ 3 ou 43/mês 5 ou 63/mês 7-93/mês ≥ 103/mês
consome em um dia normal? mês
3. Com que frequência consome ≥ 6 bebidas em 1 única Nunca < 13/mês Pelo menos 13/ Pelo menos Diariamente ou
ocasião? mês 13/semana quase diariamente
4. Nos últimos 12 meses, com que frequência se deu conta Nunca < 13/mês Pelo menos 13/ Pelo menos Diariamente ou
de que não conseguia parar de beber depois de começar? mês 13/semana quase diariamente
5. Nos últimos 12 meses, com que frequência não conseguiu Nunca < 13/mês Pelo menos 13/ Pelo menos Diariamente ou
cumprir as tarefas habituais por ter bebido? mês 13/semana quase diariamente
6. Nos últimos 12 meses, com que frequência precisou Nunca < 13/mês Pelo menos 13/ Pelo menos Diariamente ou
beber logo de manhã para “curar” uma ressaca? mês 13/semana quase diariamente
7. Nos últimos 12 meses, com que frequência teve Nunca < 13/mês Pelo menos 13/ Pelo menos Diariamente ou
sentimentos de culpa ou remorso por ter bebido? mês 13/semana quase diariamente
8. Nos últimos 12 meses, com que frequência não se Nunca < 13/mês Pelo menos 13/ Pelo menos Diariamente ou
lembrou do que aconteceu na noite anterior por ter bebido? mês 13/semana quase diariamente
9. Alguma vez já se feriu ou feriu alguém por você ter Não Sim, mas não nos Sim, aconteceu nos
bebido? últimos 12 meses últimos 12 meses
10. Alguma vez um familiar, amigo, médico ou profissional Não Sim, mas não nos Sim, aconteceu nos
de saúde manifestou preocupação pelo seu consumo de últimos 12 meses últimos 12 meses
álcool ou sugeriu que parasse de beber?
Escore ≥ 8 é indicador de uso perigoso, prejudical ou possível dependência. Para mulheres ou homens com idade ≥ 65 anos (maior sensibilidade), considera-se escore ≥ 7 (os pontos
de corte podem variar de acordo com a região e a população).
Questões 2 ou 3 com pontuação ≥ 1: consumo em níveis prejudicais (questões 1-3 enfocam o uso perigoso).
Questões 4-6 com pontuação > 0: dependência de álcool presente ou incipiente (enfocam sintomas de dependência).
Questões 7-10: a pontuação implica a ocorrência de prejuízo relacionado ao álcool (enfocam uso prejudicial e abuso).

-MRCM.indb 74 12/5/17 4:04 PM


75
Tabela 2  Intervenção de acordo com a pontuação no AUDIT mais curta (< 5 minutos) parece ter pouca evidência de
(níveis de risco)
benefício segundo a literatura. Há evidência maior de
Pontuação Nível de risco Intervenção proposta benefício para uso perigoso do álcool, mas parece ter

CAPÍTULO 25 ACONSELHAMENTO PREVENTIVO


0-7 I Educação: aconselhar sobre riscos do pouca evidência como medida terapêutica isolada em
uso e evitar uso em caso de abuso e dependência.
gestação, operação de máquina ou
direção e uso de psicotrópicos ■■ BIBLIOGRAFIA
8-15 II Aconselhamento breve Andrade AG, Anthony JC, Silveira CM. Álcool e suas consequências: uma
16-19 III Aconselhamento e monitorização abordagem multiconceitual. Barueri: Manole; 2009.
Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG. AUDIT: the
20-40 IV Avaliação diagnóstica de
alcohol use disorders identification test: guidelines for use in primary
dependência e encaminhamento para care. 2.ed. Genebra: WHO; 2001.
tratamento especializado* Burge SK, Schneider DF. Alcohol-related problems: recognition and
AUDIT: alcohol use disorders identification test. intervention. Am Fam Phys 1999;59(2):361-70.
* Tratamento das formas de dependência do álcool (Capítulo 58). Ferreira JM, Camargo AC, Martins MA. Roteiro de procedimentos básicos.
São Paulo: Centro de Promoção à Saúde; 2011.
Saitz R. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med 2005;352:596-607.
Instrumentos de rastreamento United States Preventive Services Task Force. The guide to clinical preventive
■■ Questão única (National Institute on Alcohol
services, 2010-2011: recommendations of the U.S. Preventive Services
Task Force. New York: U.S. Preventive Services Task Force; 2010.
Abuse and Alcoholism): quantas vezes no último ano US Department of Health and Human Services. Helping patients who
você bebeu ≥ 5 doses (homens) ou 4 doses (mulheres e drink too much: a clinician’s guide, 2005 updated edition. Disponível
homens com idade > 65 anos) em 1 dia? em: http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/Practitioner/Clinicians-
■■ CAGE: detecta dependência (se qualquer respos-
Guide2005/clinicians_guide.htm. Acesso em: 10 set. 2014.
Willenbring ML, Massey SH, Gardner MB. Helping patients who drink
ta for positiva, há possível dependência): too much: an evidence-based guide for primary care physiciand. Am
—— cut: já passou pela sua cabeça, alguma vez, que Fam Physician 2009;(1):44-50.
você precisa parar de beber?
—— annoyed: as pessoas têm aborrecido você, criti-

cando-o por beber?


—— guilty: alguma vez você se sentiu culpado ou abor-
25 ACONSELHAMENTO
recido pelo tanto que está bebendo?
PREVENTIVO
—— eye opener: alguma vez você teve que tomar algu-
Alfredo Almeida Pina de Oliveira, Ana Claudia
ma bebida logo cedo de manhã para acalmar os nervos
Camargo Gonçalves Germani, Anna Maria Chiesa,
ou espantar a ressaca?
■■ AUDIT: detecta o espectro do uso não saudável, Mario Ferreira Junior
sendo que escores maiores são indicadores de gravida-
de no uso de álcool, maior gravidade nos problemas as-
sociados e na dependência e maior necessidade de tra- RECOMENDAÇÕES
tamento intensivo: Os modelos de aconselhamento são variados. O mé-
—— beber perigoso: (hazardous drinking): gera risco todo PANPA ou dos 5 “A”, a teoria cognitivo-comporta-
para a saúde do paciente e para a sociedade; mental, a entrevista motivacional e o modelo transteó-
—— beber prejudical ou abusivo (harmful use): gera rico representam referenciais teóricos e metodológicos
lesão para a saúde física e mental do paciente, pode le- bem descritos na literatura relacionada ao aconselha-
sar a sociedade; mento em promoção da saúde e prevenção de doenças
—— dependência: conjunto de fenômenos comporta- com ênfase na abordagem centrada na pessoa e realiza-
mentais, cognitivos e fisiológicos associados ao uso re- da na prática clínica (Capítulo 19).
petido do álcool (ver classificação do DSM-IV). A escolha dos modelos de aconselhamento pelo pro-
fissional de saúde contribui para a sistematização das in-
TRATAMENTO tervenções. Sem a pretensão de esgotar essa temática, se-
■■ Educação: educar todos os pacientes quanto aos rão apresentadas mais adiante as recomendações mais
riscos relacionados ao uso de álcool e drogas. pertinentes para o aconselhamento relacionado à incorpo-
■■ Aconselhamento: a United States Preventive Ser- ração de 4 comportamentos preventivos: proteção solar,
vices Task Force orienta aconselhamento em múltiplos práticas sexuais seguras, prevenção de acidentes (no trân-
contatos (com duração de 6-15 minutos cada). Duração sito, no trabalho e no lazer) e higiene bucal e saúde oral.

-MRCM.indb 75 12/5/17 4:04 PM


76
Proteção solar Práticas sexuais seguras
A associação entre radiação ultravioleta e o apareci- Considerar a sexualidade humana como uma di-
mento do câncer de pele está bem estabelecida. A radia- mensão da qualidade de vida contribui para o aconse-
SEÇÃO 2  Promoção da saúde

ção ultravioleta pode provocar danos ao DNA, imunos- lhamento em promoção da saúde e prevenção de doen-
supressão, alterações químicas e histológicas na epiderme, ças. Nesse contexto, pode-se enfatizar a satisfação (prazer
envelhecimento precoce, catarata e carcinogênese. Alguns corporal, relações afetivas, autorrealização) e a seguran-
fatores ambientais contribuem para a proteção solar, como ça (autoproteção, tomada de decisão sobre a gravidez,
níveis de ozônio, altura e cobertura das nuvens, poluentes planejamento familiar e defesa dos direitos sexuais) de
ambientais dispersos no ar e estação do ano. indivíduos sexualmente ativos.
No aconselhamento sobre exposição solar, vale ci- Diante da amplitude e da complexidade do tema, en-
tar a existência de sites relacionados ao clima e ao tem- foca-se o aconselhamento para práticas sexuais seguras.
po que informam a incidência de radiação em conjunto Aconselhar adolescentes e adultos sexualmente ativos para
com outros dados meteorológicos. a prevenção de DST possui boas evidências científicas.
Procurar lugares à sombra (p. ex., guarda-sol, som- Inicialmente, reconhecer os tipos de práticas sexuais
brinhas, tendas, vegetação local), evitar horários de maior e suas vias (oral, vaginal e anal) pode auxiliar no deli-
incidência da radiação solar (10h00-16h00) e utilizar rou- neamento de planos de ação personalizados baseados na
pas e acessórios (óculos e chapéus) que protejam áreas orientação sexual do indivíduo e em seu contexto bio­
mais expostas consistem em barreiras ambientais e físi- psi­cossocial, espiritual e cultural.
cas importantes para a proteção solar, especialmente en- Os métodos de prevenção mais aconselhados, na
tre idosos, crianças e adolescentes. maioria das situações, são os de barreira:
O uso de fotoprotetor, de modo isolado, representa ■■ preservativo masculino (camisinha) e feminino:

proteção efetiva contra queimaduras solares, mas é insu- representam recursos efetivos (com, respectivamente, 98
ficiente como barreira para outros efeitos dos raios ultra- e 95% de efetividade em uso ideal) para prevenir a con-
violeta (p. ex., alguns cânceres de pele). O fator de prote- tracepção e conferir proteção contra DST, Aids e câncer
ção solar (FPS) presente nas embalagens indica quantas de colo uterino;
vezes mais a pele protegida resiste ao aparecimento de ■■ dental dam: consiste em um filme de látex ou de

eritema em relação à pele desprotegida. Assim, o FPS 30 silicone empregado em cirurgias odontológicas que repre-
indica que a pele protegida por esse tipo de protetor so- senta método de barreira no sexo oral-vaginal e oral-anal.
lar é 30 vezes mais resistente a queimaduras solares do
que a pele sem proteção. Recomenda-se enfatizar fortemente a importância
Algumas características individuais devem ser con- desses métodos de barreira, de maneira isolada e/ou em
sideradas, como tipo de pele, forma de uso do fotopro- associação com outros contraceptivos, pois a inibição do
tetor, quantidade, forma de aplicação e regularidade de contato direto com sangue, líquido seminal, sêmen, secre-
reaplicação. Também devem ser conhecidas as caracte- ção vaginal, leite materno, saliva, fezes, entre outros, evita
rísticas do fotoprotetor, a saber: substantividade (resis- a maioria das DST e também a gravidez não planejada.
tência à água), proteção UVA/UVB (FPS ≥ 30) e fotoes- Cabe ressaltar que se deve extrapolar o conceito de
tabilidade (não deve sofrer alterações decorrentes da “grupos de risco” e a simples prescrição de práticas se-
exposição ao sol). xuais seguras. Preconiza-se identificar “situações de maior
Apesar de indivíduos com cor de pele mais clara te- vulnerabilidade” que expõem a risco o indivíduo e seu(s)
rem maior incidência de câncer de pele, vale reforçar o parceiro(s) ou parceira(s), a fim de tornar o aconselha-
uso de medidas para uma exposição solar segura para mento mais personalizado, participativo e com enfoque
todas as etnias, especialmente em situações recreativas e na autonomia.
de lazer ao ar livre. Fatores como local de moradia, re-
gião geográfica ou tipo de trabalho podem aumentar a Prevenção de acidentes
exposição solar. A prevenção de acidentes no trânsito, no trabalho e
Há boas evidências científicas que suportam a prá- nas atividades de lazer é alvo tanto de medidas preven-
tica rotineira do aconselhamento relacionado à redução tivas de âmbito coletivo quanto de aconselhamento in-
de exposição solar para a prevenção do câncer de pele dividual. É importante ressaltar a interface de todos os
entre indivíduos com idade de 10-24 anos. Para o acon- tipos de acidente com o consumo de bebidas alcoólicas,
selhamento de indivíduos acima dessa faixa etária, essas que deve merecer atenção especial do promotor de saú-
evidências demonstram ser insuficientes. de aconselhador (Capítulo 24).

-MRCM.indb 76 12/5/17 4:04 PM


77
O conjunto de estratégias que contribuem para au- No plano individual, a escovação e o uso de fio/fita
mentar a efetividade do controle de acidentes de trânsi- dental são a base da prevenção. Existem diferentes téc-
to envolve medidas legislativas, limites de velocidade, nicas de escovação que podem ser supervisionadas em

CAPÍTULO 25 ACONSELHAMENTO PREVENTIVO


tecnologia (radares e bafômetros), segurança dos auto- visita odontológica.
móveis, engenharia de tráfego nas cidades, uso regular A redução do consumo de açúcares e a escovação
das faixas de pedestres e passarelas, e a ampliação de ser- completa seguida de fio/fita dental são recomendadas.
viços de emergência pré-hospitalar. Sobre frequência e horários, preconiza-se escovação ao
Individualmente, deve-se sempre aconselhar o uso acordar, após o consumo de alimentos e, em especial, an-
do cinto de segurança dianteiro e traseiro nos carros, a tes de dormir (menor salivação e aumento da prolifera-
colocação de assentos especiais adequados para a faixa ção bacteriana).
etária das crianças e a utilização de capacete para moto- A melhor opção é por escovas de cabeça pequena
ciclistas e ciclistas. (alcance e limpeza efetiva dos últimos dentes), arredon-
Os acidentes no ambiente de trabalho dependem da dada e com cerdas macias. A troca das escovas deve ocor-
identificação dos riscos ocupacionais e das medidas de rer a partir do desgaste visível das cerdas ou, no míni-
proteção coletiva e individual mais adequadas para a pro- mo, a cada 3 meses.
moção da segurança no exercício profissional. Todo tra- A selagem dental (resina protetora) e a aplicação tó-
balhador deve ser aconselhado e devidamente treinado pica de flúor em programas de saúde escolar represen-
para o uso correto do equipamento de proteção individual tam estratégias efetivas para o controle de cáries.
(EPI) em todas as situações em que este seja necessário. Colutórios e enxaguatórios bucais contribuem para
Para extrapolar o risco ocupacional, recomenda-se a higienização da boca; contudo, nunca substituem o
compreender o trabalho como um importante determi- efeito mecânico para a desestabilização do biofilme (pla-
nante do processo saúde-doença, pois apresenta fatores ca bacteriana) por meio da técnica correta da escovação.
de desgaste e de fortalecimento que influenciam na pro- Indivíduos com próteses dentárias, aparelhos ortodôn-
moção da saúde no ambiente de trabalho. ticos e piercings devem ser aconselhados a reforçar os
As atividades de lazer podem oferecer risco de aci- cuidados com a higiene bucal e a saúde oral.
dentes que variam conforme o tipo de atividade. O pra-
ticante deve estar a par dos riscos próprios da sua ativi- CONSIDERAÇÕES FINAIS
dade de lazer e/ou esporte, assim como seus mecanismos O profissional de saúde deve valorizar a incorpora-
de prevenção, que podem ser exemplificados por: pro- ção das evidências científicas em suas práticas. Os aspec-
tetores articulares para esportes radicais, tornozeleiras e tos técnicos relacionados à fundamentação do aconse-
caneleiras para o futebol, munhequeiras para ginastas, lhamento de comportamentos preventivos podem ser
capacetes para ciclistas e motociclistas, protetores ocu- atualizados e aprofundados em sites como os da United
lares para jogadores de squash ou calçados amortecedo- States Preventive Services Task Force, da Canadian Pre-
res para corredores. Além desses, recomenda-se que pra- ventive Services Task Force e Community Preventive
ticantes de artes marciais, esportes radicais e outras Services Task Force.
atividades desportivas devam considerar o uso regular A definição de parâmetros constitui elemento prio-
de protetor bucal com a finalidade de evitar lesões cra- ritário para que a equipe de saúde realize o aconselha-
niofaciais. mento com focos específicos para a avaliação da mudan-
ça de hábitos, a saber:
Higiene bucal e saúde oral ■■ proteções físicas e fotoprotetor em situações de

A recomendação de visitas odontológicas semestrais exposição solar;


contribui para a promoção da higiene bucal e da saúde ■■ uso de preservativo em relações sexuais;

oral. Esse tópico de aconselhamento deve ser comparti- ■■ equipamentos de proteção individual no traba-

lhado por diferentes integrantes da equipe de saúde a fim lho, no trânsito e no lazer;
de maximizar a prevenção e o controle de cáries dentais, ■■ escovação adequada associada a fio/fita dental e

gengivites, periodontites, fluorose, lesões craniofaciais, visitas periódicas ao dentista.


câncer de boca e de faringe.
A fluoretação da água consiste em importante estra- O intuito dessa definição objetiva não descaracteri-
tégia populacional para o controle e a redução da inci- za ou invalida aspectos subjetivos e contextuais levanta-
dência de cáries (30-50% em comunidades com rede de dos pelo profissional de saúde, uma vez que os compor-
abastecimento e tratamento). tamentos preventivos são complexos e multifacetados.

-MRCM.indb 77 12/5/17 4:04 PM


78 Schalka S, Reis VMS. Fator de proteção solar: significado e controvérsias.
Em relação aos aspectos éticos envolvidos no acon- An Bras Dermatol 2011;86(3):507-15.
selhamento, vale ponderar os benefícios e os prejuízos ao Souza V, Czeresnia D, Natividade C. Aconselhamento na prevenção do
adotar um comportamento preventivo, assim como va- HIV: olhar dos usuários de um centro de testagem. Cad Saúde Pública
SEÇÃO 2  Promoção da saúde

2008;24(7):1536-44.
lorizar a autonomia do sujeito na construção de metas
United States Preventive Services Task Force. The guide to clinical preventive
compartilhadas e o acesso equitativo aos serviços e pro- services, 2010-2011: recommendations of the U.S. Preventive Services
gramas de promoção da saúde e prevenção de doenças. Task Force. New York: U.S. Preventive Services Task Force; 2010.
Aconselhar requer a utilização de informações ba-
seadas em evidências, o reconhecimento das habilidades
e da motivação do indivíduo para adotar um hábito sau-
dável e a identificação de oportunidades reais de incor-
26 IMUNIZAÇÃO NO ADULTO
porá-lo em seu cotidiano.
Ana Paula de Souza Borges
■■ BIBLIOGRAFIA
Bacchieril G, Barros AJD. Acidentes de trânsito no Brasil de 1998 a 2010:
muitas mudanças e poucos resultados. Rev Saúde Pública 2011;
45(5):949-63.
Balogh TS, Velasco MVR, Pedriali CA, Kaneko TM, Baby AR. Proteção à As ações de vacinação são coordenadas pelo Progra-
radiação ultravioleta: recursos disponíveis na atualidade em ma Nacional de Imunizações da Secretaria de Vigilância
fotoproteção. An Bras Dermatol 2011;86(4):732-42. em Saúde do Ministério da Saúde e têm o objetivo de er-
Bandi P, Cokkinides VE, Weinstock MA, Ward EM. Physician sun protection
counseling: prevalence correlates, and association with sun protection
radicar, eliminar e controlar as doenças imunoprevení-
practices among US adolescents and their parents. Prev Med 2010; veis no território brasileiro.
51:172-7. A vacinação é a maneira mais eficaz de evitar diver-
Brasil. Ministério da Saúde. Aconselhamento em DST, HIV e Aids: diretrizes sas doenças imunopreveníveis, como varíola (erradica-
e procedimentos básicos. Brasília: Ministério da Saúde; 1997.
Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal.
da), poliomielite (paralisia infantil), sarampo, tubercu-
Brasília: Ministério da Saúde; 2004. lose, rubéola, gripe, hepatite B, febre amarela, entre outras.
Brasil. Ministério da Saúde. Manual técnico de promoção da saúde e
prevenção de riscos e doenças na saúde suplementar. 3.ed. Rio de VACINA PARA HEPATITE B
Janeiro: Agência Nacional de Saúde Suplementar; 2009.
Canadian Task Force on Preventive Health Care. Systematic reviews and
A vacina para hepatite B está disponível nos Cen-
recommendations. Disponível em: http://www.ctfphc.org. Acesso tros de Referência para Imunobiológicos Especiais, in-
em: 10 set. 2014. tegrante do SUS, para os seguintes indivíduos:
Chiesa AM, Fracolli LA, Verissimo MLOR, Zoboli ELCP, Keismanas LA, ■■ vítimas de abuso sexual;
Oliveira AAP. A construção de tecnologias de atenção em saúde com ■■ vítimas de acidentes com material biológico po-
base na promoção da saúde. Rev Esc Enferm USP 2009;43:1135-54.
Ferreira Jr M, Germani ACCG, Oliveira AAP. Assessing the health sitivo ou fortemente suspeito de infecção por vírus da
promotion and disease prevention knowledge of medical students hepatite B;
and residents. Rev Soc Bras Clin Med 2011;1:6-16. ■■ comunicantes sexuais de portadores de vírus da
Ferreira Jr M, Germani ACCG, Oliveira AAP. Self-perception of medical
students and residents regarding personal habits, skills, and interest
hepatite B;
■■ profissionais da saúde;
on health promotion and disease prevention. Rev Soc Bras Clin Med
2011;1:17-26. ■■ hepatopatas crônicos e portadores de hepatite C;

Ferreira Jr M. Saúde no trabalho: temas básicos para o profissional que ■■ doadores de sangue;
cuida da saúde dos trabalhadores. São Paulo: Rocca; 2000. ■■ transplantados de órgãos sólidos ou de medula
Garcia PPNS, Campos FP, Rodrigues JA, Santos PA, Dovigo LN. Avaliação
dos efeitos da educação e motivação sobre o conhecimento e óssea;
comportamento de higiene bucal em adultos. Cienc Odontol Bras ■■ doadores de órgãos sólidos ou de medula óssea;

2004;7(3):30-9. ■■ potenciais receptores de múltiplas transfusões de


Organização Mundial da Saúde. Healthy workplaces: a WHO global model
for action, 2010. Disponível em: http://www.who.int/occupational_
sangue ou politransfundidos;
■■ nefropatas crônicos/dialisados/síndrome nefró-
health/healthy_workplaces/en. Acesso em: 22 jul. de 2014.
Richters J, Prestage G, Schneider K, Clayton S. Do women use dental dams? tica;
Safer sex practices of lesbians and other women who have sex with ■■ pessoas de convívio familiar contínuo com pes-
women. Sexual Health 2010;7(5425):165-9.
Saraiya M, Glanz K, Briss PA, Nichols P, White C, Das D, et al. Interventions
soas portadoras do vírus da hepatite B;
■■ portadores de asplenia anatômica ou funcional e
to prevent skin cancer by reducing exposure to ultraviolet radiation:
a systematic review. Am J Prev Med 2004;27(5):422-66. doenças relacionadas;
Scanavinol MT, Abdo CHN. Parceiros sexuais nos últimos 12 meses e ■■ portadores de fibrose cística (mucoviscidose);
parceiros significativos ao longo da vida, segundo o Estudo da Vida ■■ pacientes com doença de depósito;
Sexual do Brasileiro. Diagn Tratamento 2010;15(3):138-42.

-MRCM.indb 78 12/5/17 4:04 PM


79
Tabela 1  Calendário de vacinação do adulto e do idoso
Idade Vacina Dose Intervalos Doenças evitadas
20-59 anos Vacina para hepatite B 3 doses 1ª dose: mês 0 Hepatite B

CAPÍTULO 26  IMUNIZAÇÃO NO ADULTO


(recombinante): grupos especiais* 2ª dose: 1 mês após a 1ª dose
3ª dose: 6 meses após a 1ª dose
Dupla tipo adulto (dT): vacina 1 dose a cada 10 anos Difteria e tétano
adsorvida contra difteria e tétano Para quem não recebeu nenhuma dose, 3 doses com
para o adulto diferença de 60 dias entre cada 1 delas
Vacina contra febre amarela** 1 dose 1 dose e reforço a cada 10 anos Febre amarela
Tríplice viral 1 dose Dose única Sarampo, caxumba e rubéola
(SCR)
≥ 60 anos Vacina para hepatite B 3 doses 1ª dose: mês 0 Hepatite B
(recombinante): grupos especiais* 2ª dose: 1 mês após a 1ª dose
3ª dose: 6 meses após a 1ª dose
Dupla tipo adulto (dT): vacina 1 dose a cada 10 anos Difteria e tétano
adsorvida contra difteria e tétano Para quem não recebeu nenhuma dose, 3 doses com
para o adulto** diferença de 60 dias entre cada 1 delas
Vacina contra febre amarela** 1 dose 1 dose e reforço a cada 10 anos Febre amarela
Influenza sazonal : vacina
***
Dose anual Dose anual Influenza sazonal, gripe
influenza (fracionada, inativada)
Pneumocócica 23-valente (Pn23): Dose única Dose única Infecções causadas por
vacina pneumocócica 23-valente Pneumococcus
(polissacarídica)
* Trabalhadores de saúde, bombeiros, policiais, caminhoneiros, carcereiros, coletores de lixo, agentes funerários, comunicantes sexuais de pessoas portadoras do vírus da hepatite B, reclusos.
** Residentes ou viajantes para regiões Norte e Centro-Oeste, Minas Gerais e Maranhão.
*** Gestantes, trabalhadores de saúde e portadores de doenças crônicas.

■■imunodeprimidos; ■■ comunicantes sexuais de casos agudos de hepa-


■■populações indígenas; tite B;
■■ usuários de drogas injetáveis e inaláveis; vítimas de abuso sexual;
■■

■■ pessoas reclusas (em presídios, hospitais psiquiá- imunodeprimidos após exposição de risco, mes-
■■

tricos, instituições de menores, forças armadas etc.); mo que previamente vacinados.


■■ carcereiros de delegacias e penitenciárias;

■■ homens que fazem sexo com homens e mulheres VACINA ADSORVIDA CONTRA DIFTERIA
que fazem sexo com mulheres; E TÉTANO PARA O ADULTO (dT)
■■ profissionais do sexo; Para adultos e idosos não vacinados ou sem com-
■■ coletadores de lixo hospitalar e domiciliar; provação de 3 doses da vacina, deve-se seguir o esque-
■■ bombeiros, policiais militares, policiais civis e po- ma de 3 doses. O intervalo entre as 3 doses é de 60 dias
liciais rodoviários; e no mínimo de 30 dias entre cada uma delas. Nos vaci-
■■ profissionais envolvidos em atividades de resgate. nados anteriormente com 3 doses das vacinas DTP, DT
ou dT, deve-se administrar reforço 10 anos após a data
Após a administração do esquema completo, a va- da última dose.
cina induz à imunidade em 90-95% dos casos. Em caso de gravidez e ferimentos graves, antecipar
A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B a dose de reforço se a última dose administrada tiver
(IGHAHB), também encontrada nos Centros de Refe- > 5 anos. Deve ser administrada no mínimo 20 dias an-
rência para Imunobiológicos Especiais, é indicada para tes da data provável do parto.
pessoas não vacinadas, após exposição ao vírus da hepa- Diante de um caso suspeito de difteria, é importan-
tite B, nas seguintes situações: te avaliar a situação vacinal dos comunicantes. Para os
■■ vítimas de acidentes com material biológico po- não vacinados, iniciar esquema com 3 doses. Nos comu-
sitivo ou fortemente suspeito de infecção por vírus da nicantes com esquema incompleto de vacinação, este
hepatite B, sem vacinação para hepatite B; deve ser completado. Nos comunicantes vacinados que

-MRCM.indb 79 12/5/17 4:04 PM


80
receberam a última dose há > 5 anos, deve-se antecipar ■■ portadores de hepatopatias crônicas de qualquer

o reforço. etiologia;
■■ portadores crônicos dos vírus da hepatite B e da
SEÇÃO 2  Promoção da saúde

VACINA CONTRA FEBRE AMARELA (ATENUADA) hepatite C;


Indicada aos residentes ou viajantes das seguintes ■■ portadores de coagulopatias;

áreas: Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Rorai- ■■ crianças com idade < 13 anos com HIV/Aids;

ma, Tocantins, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso ■■ adultos com HIV/Aids que sejam portadores dos

do Sul, Goiás, Distrito Federal e Minas Gerais e alguns vírus da hepatite B ou da hepatite C;
municípios dos Estados do Piauí, Bahia, São Paulo, Pa- ■■ pacientes com doenças de depósito;

raná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul (informação ■■ portadores de fibrose cística;

disponível nas unidades de saúde). ■■ portadores de trissomias;

No momento da vacinação, deve-se considerar a si- ■■ pacientes com imunodepressão terapêutica ou

tuação epidemiológica da doença. Para os viajantes que doença imunodepressora;


se deslocarem para os países em situação epidemioló- ■■ candidatos a transplante de órgão sólido cadas-

gica de risco, é importante buscar informações sobre trados em programas de transplantes;


administração da vacina nas embaixadas dos respecti- ■■ transplantados de órgão sólido ou medula óssea;

vos países a que se destinam ou na Secretaria de Vigi- ■■ doadores de órgão sólido ou de medula óssea ca-

lância em Saúde do Estado. Deve-se administrar a va- dastrados em programas de transplantes;


cina 10 dias antes da data da viagem. A dose de reforço ■■ portadores de hemoglobinopatias.

deve ser aplicada a cada 10 anos após a data da última


dose. As contraindicações se restringem a história de rea-
A vacina é contraindicada para gestantes e mulhe- ção anafilática a algum dos componentes da vacina e gra-
res que estejam amamentando (mulheres nessa situação videz.
que passem por risco de contrair o vírus devem buscar
orientação médica). A aplicação da vacina em pessoas ■■ BIBLIOGRAFIA
com idade ≥ 60 anos depende da avaliação do risco da Brasil. Ministério da Saúde. Calendário Nacional de Vacinação. Disponível
em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/O_Ministerio/
doença e do benefício da vacina. principa/leia-mais-o-ministerio/197-secretaria-SVS/B600-calendario-
nacional-de-vacinação. Acesso em 15 mai 2015.
VACINA TRÍPLICE VIRAL CONTRA SARAMPO,
CAXUMBA E RUBÉOLA (SCR)
Administrar 1 dose em mulheres com idade de 20-49
anos e homens com idade de 20-39 anos que não apre- 27 ADESÃO AO TRATAMENTO
sentarem comprovação vacinal.

VACINA INFLUENZA SAZONAL Lígia Fidelis Ivanovic


(FRACIONADA, INATIVADA)
Oferecida anualmente durante a Campanha Nacio-
nal de Vacinação do Idoso. DEFINIÇÃO
Define-se adesão ao tratamento como o uso dos me-
VACINA PNEUMOCÓCICA 23-VALENTE dicamentos prescritos ou outros procedimentos em pelo
(POLISSACARÍDICA) menos 80% do seu total, observando horários, doses e
Administrar 1 dose durante a Campanha Nacional de tempo de tratamento. Portanto, relaciona-se com a ex-
Vacinação do Idoso nos indivíduos com idade ≥ 60 anos tensão em que o comportamento do indivíduo, em ter-
que vivem em instituições fechadas, como casas geriátri- mos de tomar os medicamentos, seguir a dieta, realizar
cas, hospitais, asilos, casas de repouso, com apenas 1 re- mudanças de estilo de vida e comparecer às consultas,
forço 5 anos após a dose inicial. coincide com o conselho da equipe de saúde.
São barreiras para a adesão: conhecimento, motiva-
VACINA CONTRA HEPATITE A ção, comportamento e atitudes do paciente.
A vacina de vírus inativo contra a hepatite A está A não adesão ao tratamento pode ser:
disponível nos Centros de Referência para Imunobioló- ■■ intencional: o paciente decide não seguir a pres-

gicos Especiais (CRIE), para os seguintes indivíduos: crição (em geral, por conta de crenças e preconceitos);

-MRCM.indb 80 12/5/17 4:04 PM


81
não intencional: o paciente deseja seguir as reco-
■■ Tabela 1  Causas e dimensões da má adesão ao tratamento
mendações, mas tem limitações para tal. Fatores relacionados ao paciente
Idade

CAPÍTULO 27 ADESÃO AO TRATAMENTO


EPIDEMIOLOGIA Sexo
A estimativa mundial de não adesão pode chegar a Doença mental, declínio cognitivo
50%. Isso gera aumento de morbidade e mortalidade e Abuso de substâncias (álcool e drogas)
dos custos em saúde. Excesso de ocupação (trabalho)
Desemprego e baixa renda pessoal e familiar
AVALIAÇÃO
Incapacidade física, mobilidade prejudicada
É imprescindível identificar o paciente não aderen-
te com o objetivo de aumentar o provimento de infor- Incompreensão da linguagem utilizada pela equipe de saúde

mação e suporte: Negação da doença


■■ perguntar sobre doses não tomadas recentemen- Baixa percepção da doença e de sua gravidade (conhecimento)
te; Percepção de benefício diário com realização do tratamento
■■ explicar por que está perguntando;
Crença sobre a importância do tratamento
■■ delimitar um tempo específico (p. ex., na última
Crenças normativas (valores)
semana); Baixa autoeficácia (“força de vontade”)
■■ retorno de medicações não utilizadas (em geral,
Expectativas negativas em relação ao tratamento
com equipes de farmácia): o que o paciente traz sem usar.
Requisição de grande mudança comportamental
Suporte familiar e social
Em seguida, deve-se avaliar a(s) causa(s) ou di­men­
são(ões) da má adesão para o paciente em questão: Fatores relacionados à doença
■■ conhecimento: habilidade de leitura e compreen- Ausência de sintomas
são das informações sobre as medicações prescritas (se Cronicidade da doença
o paciente sabe ler, por que está tomando aquela medi- Fatores relacionados ao tratamento
cação, o número de comprimidos por tomada, quando Efeitos colaterais
tomar, os efeitos positivos e negativos da medicação, onde Grande número de tomadas diárias
armazena, quando vai buscar reposição), sobre a doen- Horário das tomadas
ça e sobre as consequências do não tratamento da sua
Polifarmácia
doença;
■■ motivação para a mudança: método PANPA e en-
Longa duração
Condição assintomática
trevista motivacional (Capítulo 19);
■■ suporte social do indivíduo (família, amigos, re- Mudança de comportamento
cursos financeiros e materiais). Custos e acesso
Fatores relacionados à equipe de saúde
INTERVENÇÕES Relação ruim
As intervenções possíveis do profissional de saúde Falhas na comunicação que geram falta de conhecimento e
para melhora da adesão são: compreensão sobre o tratamento
■■ envolver o paciente no processo decisório;
Falta de reforço positivo
■■ escutar o paciente, com atenção para a linguagem
Questões socioeconômicas
não verbal; Acesso (oportunidades)
■■ entender a perspectiva do paciente: perguntar o
Fatores relacionados ao sistema de saúde
que sabe e acredita acerca do tratamento proposto, per-
Alto custo das medicações
guntar sobre crenças acerca de efeitos colaterais e depen-
dência; Falta de acesso aos serviços
■■ explicar de maneira clara os prós e contras do tra-

tamento, e esclarecer quais expectativas do paciente se-


rão alcançadas com o tratamento proposto. ■■ simplificar o esquema terapêutico (redução de

doses, redução do número de comprimidos, alteração de


Além disso, pode ser possível fazer intervenções na horários, utilização de polipílulas);
medicação para a melhora da adesão, como: ■■ adequar ao estilo de vida do paciente;

-MRCM.indb 81 12/5/17 4:04 PM


82
■■ orientar sobre indicações do tratamento; alergias, efeitos colaterais prévios, programação terapêu-
■■ orientar sobre efeitos colaterais e como superá- tica (por quanto tempo, quais medicações). O objetivo é
-los (considerar ajuste de dose, mudança de horário de estabelecer uma comunicação efetiva entre todos os pro-
SEÇÃO 2  Promoção da saúde

tomada ou troca da medicação); fissionais envolvidos no tratamento e não fragmentar o


■■ avaliar se o custo (da medicação ou do transpor- cuidado.
te até a farmácia) é um problema e oferecer opções para
a redução dos custos; Na consulta
■■ trabalhar em conjunto com a equipe multiprofis- ■■ Utilizar o método SIMPLE para melhorar a aderência:
sional (enfermeiro, farmacêutico, assistente social). S: simplificar o regime terapêutico;
I: intensificar a oferta dos seus conhecimentos sobre a condição do paciente;
Em relação ao paciente, são possíveis outras inter- M: modificar crenças e mitos;
venções, como:
P: promover a melhoria da comunicação com pacientes e familiares;
■■ avaliar crenças e expectativas do paciente e ade-
L: levar em consideração questões demográficas;
quar o tratamento a elas;
■■ tratar depressão; E: evoluir a aderência.
■■ avaliar e minimizar incapacidades (déficit visual,

locomoção, coordenação, cognitivo); ■■ BIBLIOGRAFIA


■■ buscar suporte social e familiar; Butterworth SW. Influencing patient adherence to treatment guidelines.
■■ utilizar lembretes (telefone, cartões).
J Manag Care Pharm 2008;14(6)(suppl S-b):S21-5.
Case Management Society of America. Case management adherence
guidelines: guidelines from the Case Management Society of America
São importantes, ainda, intervenções nas redes de for improving patient adherence to medication therapies, 2012.
acesso. Podem ser citadas: Disponível em: http://www.cmsa.org/Individual/Education/Case-
■■ aumentar disponibilidade: farmácia popular, dose
ManagementAdherenceGuidelines/tabid/253/Default.aspx. Acesso
em: 10 set 2014.
certa, redes públicas, parques, grupos na comunidade; Cohen I. The impact of medication regimen factors on adherence to chronic
■■ estar disponível para dúvidas e mudanças; treatment: a review of literature. J Behav Med 2008;31(3):213-24.
■■ educar e aconselhar; Dalla MDB, Stein AT, Castro Filho ED, Lopes AC, Melo NR, Virmond
■■ melhorar métodos de comunicação (ser especí-
MC. Aderência a tratamento medicamentoso. Projeto Diretrizes,
2009.
fico para a necessidade de cada paciente): tabelas, figu- Lima TM, Meiners MMMA, Soler O. Perfil de adesão ao tratamento de
ras, cartões de orientações, símbolos; pacientes hipertensos atendidos na Unidade Municipal de Saúde de
■■ considerar incapacidades que possam limitar a Fátima, em Belém, Pará, Amazônia, Brasil. Rev Pan-Amaz Saúde
2010;1(2):113-20.
comunicação; National Collaborating Centre for Primary Care. Medicines adherence:
■■ utilizar abordagem em grupos (discussão em gru-
involving patients in decisions about prescribed medicines and
pos de pacientes com mesma condição crônica); supporting adherence. NICE Clinical Guidelines, 76. London: Royal
■■ adequar informação. College of General Practitioners; 2009.
Nemes MIB, Helena ET, Caraciolo JM, Basso CR. Assessing patient adhe-
rence to chronic diseases treatment: differentiating between epide-
A comunicação entre profissionais e instituições de miological and clinical approaches. Cad Saúde Pública 2009;25(Sup
saúde também pode contribuir para a melhora da ade- 3):S392-400.
são. Para tanto, sugere-se o fornecimento de relatório es- Sarquis LMM, Dell’acqua MCQ, Gallani MCBJ, Moreira RM, Bocchi SCM,
Tase TH, et al. A adesão ao tatamento na hipertensão arterial: análise
crito contendo diagnósticos, medicações em uso, medi- da produção científica. Rev Esc Enf USP 1998;32(4):335-53.
cações previamente utilizadas e razão para sua suspensão,

-MRCM.indb 82 12/5/17 4:04 PM


SEÇÃO 3
AVALIAÇÃO E CUIDADOS CLÍNICOS PERIOPERATÓRIOS
LÍGIA FIDELIS IVANOVIC, RAFAEL SAAD, JÚLIO CÉSAR DE OLIVEIRA

28 AVALIAÇÃO INICIAL Tabela 1  Passos da avaliação perioperatória


Anamnese cuidadosa
Solicitação adequada de exames

Júlio César de Oliveira, Lígia Fidelis Ivanovic Avaliação dos riscos


■■ Avaliação geral

■■ Avaliações de risco específicas

—— Risco cardíaco

EPIDEMIOLOGIA —— Risco pulmonar

—— Risco renal
Segundo dados do DataSUS, em 2012 foram realiza-
—— Risco de tromboembolismo venoso
dos > 4 milhões de procedimentos cirúrgicos, com mor- —— Risco de delirium

talidade perioperatória geral de 1,6%. Com o envelheci- ■■ Outros riscos pertinentes ao paciente/procedimento

mento da população e o aumento da expectativa de vida,


Manejo das doenças crônicas e medicações no perioperatório (DM,
tais procedimentos são realizados em uma população com HAS, pneumopatias, cardiopatias, doença renal crônica, manejo da
idade média mais avançada e prevalência maior de co- anticoagulação etc.)
morbidades. Nesse contexto, a avaliação clínica periope- Introdução de estratégias protetoras perioperatórias
ratória ganha cada vez mais importância na tentativa de Avaliação de risco/benefício da cirurgia e comunicação do resultado da
diminuir a morbidade e a mortalidade perioperatórias. avaliação

DEFINIÇÃO
A avaliação clínica perioperatória é descrita como EXAMES SUBSIDIÁRIOS
análise clínica que objetiva quantificar o risco de com- Vários estudos demonstram que exames solicitados
plicações clínicas perioperatórias. Essa avaliação deve rotineiramente, não associados à indicação clínica espe-
ser baseada em variáveis clínicas e em resultados de exa- cífica, não beneficiam os pacientes, além de aumentarem
mes subsidiários (quando indicados) e deve considerar os custos. Tal situação ocorre porque a maioria dos pa-
os riscos de complicações cardíacas e não cardíacas. Essa cientes assintomáticos possui exames normais. Apesar
avaliação deve ainda conter, além das estimativas de ris- disso, geralmente os serviços possuem uma rotina de
co, as orientações de manejo pré, intra e pós-operatórias exames mínimos a serem solicitados antes da realização
para diminuição dos riscos encontrados, que se denomi- de qualquer procedimento. Caso haja uma rotina de so-
nam estratégias protetoras. licitação de exames pré-operatórios, ela deve se basear
em exames de fácil realização, baixo custo e que sejam
ANAMNESE CUIDADOSA consenso entre as equipes relacionadas com o cuidado
A anamnese é a parte mais importante da avaliação do paciente. Exames mais específicos devem ser solici-
clínica perioperatória. Dados positivos de história clíni- tados apenas após avaliação clínica e avaliação da indi-
ca e alterações de exame clínico estão diretamente e in- cação. O Centro Perioperatório do HC-FMUSP segue a
dependentemente associados a aumento do risco de com- rotina descrita na Tabela 2.
plicações pós-operatórias. É importante salientar que o
paciente se apresenta para a consulta focado na sua doen- AVALIAÇÃO DOS RISCOS
ça cirúrgica. Por isso, sintomas como dor precordial,
dispneia, tosse e tolerância ao exercício devem ser ques- Avaliação geral
tionados ativamente. Hábitos e antecedentes pessoais, A avaliação geral mais comumente realizada é ba-
incluindo os antecedentes cirúrgicos, têm especial im- seada na classificação da American Society of Anesthe-
portância nesse tópico. siologists (Tabela 3). Avaliações gerais baseadas no grau

-MRCM.indb 83 12/5/17 4:04 PM


84 Tabela 2  Solicitação de exames pré-operatórios do Centro Perioperatório do HC-FMUSP

Pacientes sem comorbidades < 40 anos Hb


SEÇÃO 3 Avaliação e cuidados clínicos perioperatórios

Ht
Coagulograma
> 40 anos ECG
Creatinina
Glicemia
Sódio e potássio
Hemograma
Coagulograma
RX de tórax
Pacientes com comorbidades, Diabéticos ECG
independentemente da idade Creatinina
Glicemia
Obesidade ECG
Glicemia
Hipertenso, nefropata, insuficiência cardíaca Creatinina
Sódio e potássio
ECG
Hepatopata Creatinina
Coagulograma
Hemograma
Bilirrubinas
Albumina
Em anticoagulação Coagulograma
Hemograma
Creatinina
História de sangramento Coagulograma
Hemograma
Tabagista, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) RX de tórax

Tabela 3  Classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA)


Classificação Descrição Exemplos, incluindo, mas não limitado a: Mortalidade
ASA I Paciente normal Saudável, não fumante, não etilista ou com uso esporádico de álcool 0,06-0,08%
ASA II Paciente com doença sistêmica Tabagista, gravidez, etilista social, obesidade (30 < IMC < 40), DM e HAS controlados, 0,27-0,4%
leve doença pulmonar leve
ASA III Paciente com doença sistêmica DM ou HAS não compensada, DPOC, obesidade mórbida (IMC ≥ 40), hepatite ativa, 1,8-4,3%
moderada/grave dependência ou abuso de álcool, marca-passo implantado, redução moderada da
fração de ejeção, doença renal terminal em diálise programada, história de IAM,
acidente cerebrovascular, acidente isquêmico transitório ou doença arterial
coronariana/stent há mais de três meses
ASA IV Paciente com doença sistêmica IAM, AVC, AIT ou presença de stent coronariano há menos de três meses, isquemia 7,8-23%
grave que é uma ameaça cardíaca em curso ou disfunção valvar grave, redução importante da fração de ejeção,
constante à vida sepse, coagulação intravascular disseminada, doença renal aguda ou crônica terminal
não submetida à diálise programada
ASA V Paciente moribundo que não se Ruptura de aneurisma abdominal/torácico, trauma grave, hemorragia intracraniana 9,4-51%
espera que sobreviva sem a com efeito de massa, isquemia intestinal em vigência de patologia cardíaca
operação significativa ou disfunção de múltiplos órgãos/sistemas
ASA VI Paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos estão sendo removidos para fins de doação
AIT: ataque isquêmico transitório; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.

-MRCM.indb 84 12/5/17 4:04 PM


85
de atividade do paciente, como de equivalente metabó- discussão seja mais aprofundada e todos os envolvidos no
lico (índice de atividade de Duke), atividades básicas e procedimento possam colaborar com a decisão final.
instrumentais de vida diária (ABVD e AIVD) e escalas

CAPÍTULO 29 RISCO CARDÍACO


oncológicas (ECOG e Karnofsky), também podem ser
úteis na avaliação. Na consulta
■■ Dar especial atenção à anamnese.
Avaliação dos riscos específicos ■■ Perguntar ativamente sobre sintomas, especialmente cardíacos e pulmonares.
A avaliação dos riscos específicos deve englobar risco ■■ Realizar o exame clínico completo.
cardíaco e a avaliação de todos os outros riscos clínicos Documentar adequadamente o resultado da avaliação e comunicá-lo ao
■■

pertinentes ao paciente e ao procedimento. Estudo reali- paciente.


zado no HC-FMUSP com > 1.000 pacientes demonstrou ■■ Garantir comunicação efetiva com cirurgião, anestesista e restante da equipe.
mortalidade hospitalar de 2,5%, sendo 1,2% de causa car-
díaca e 1,3% de causa não cardíaca. Se for realizada apenas
a avaliação de risco cardíaco, deixa-se de estimar mais de ■■ BIBLIOGRAFIA
50% do risco de o paciente morrer no pós-operatório. As Gualandro DM, Yu PC, Calderaro D, Marques AC, Pinho C, Caramelli B,
et al. II diretriz de avaliação perioperatória da Sociedade Brasileira
avaliações específicas serão alvo de capítulos específicos. de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2011;96(3 supl. 1):1-68.
Machado FS. Determinantes clínicos das complicações cardíacas pós-
MANEJO DE DOENÇAS CRÔNICAS -operatórias e de mortalidade geral em até 30 dias após cirurgia não
E MEDICAÇÕES cardíaca. [Tese – Doutorado.] São Paulo: FMUSP; 2001.
Machado FS, Martins MA, Caramelli B. Perioperatório: procedimentos
Espera-se que o clínico que realiza a avaliação com- clínicos. São Paulo: Sarvier; 2004.
pense as comorbidades do paciente, assim como oriente o Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative
manejo das medicações de uso crônico no período perio- Cardiac Management in Non-Cardiac Surgery; European Society of
peratório. Pacientes de difícil compensação ambulatorial Cardiology; Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout
E, Fowkes G, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment
podem ser internados alguns dias antes do procedimento and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur
para compensação das comorbidades durante a interna- Heart J 2009;30(22):2769-812.
ção. Em casos mais complexos, pode haver a necessidade
da avaliação de outro especialista ou de acompanhamen-
to conjunto do clínico geral no pós-operatório.

INTRODUÇÃO DE ESTRATÉGIAS PROTETORAS 29 RISCO CARDÍACO


Para cada risco identificado, podem existir na lite-
ratura recomendações de estratégias que venham a di- Júlio César de Oliveira
minuí-lo. Essas estratégias geralmente consistem em me-
dicações perioperatórias, intervenções pré-operatórias e
monitorizações intra e pós-operatórias. É importante sa-
lientar que medidas que não levam à diminuição de ris- DEFINIÇÃO
co não devem ser implementadas nesse momento. Essas A expressão complicações cardíacas pós-operatórias
estratégias protetoras serão discutidas juntamente com compreende isquemia miocárdica, disfunção miocárdi-
as avaliações dos riscos específicos. ca aguda com congestão pulmonar e arritmias graves
com instabilidade hemodinâmica. A avaliação do risco
AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO RISCO-BENEFÍCIO E de complicações cardíacas é parte imprescindível da ava-
COMUNICAÇÃO DO RESULTADO DA AVALIAÇÃO liação clínica perioperatória.
Após a avaliação dos riscos e a proposição de estra-
tégias protetoras, o avaliador deve informar esses riscos EPIDEMIOLOGIA
ao paciente e fazer uma análise da relação risco-benefício As complicações cardíacas são a principal causa de
do procedimento. Essa avaliação, juntamente com todos mortalidade pós-operatória. Estudo realizado no HC-
os riscos, as estratégias protetoras e a análise de risco-be- -FMUSP com > 1.000 pacientes submetidos a procedi-
nefício, deve ser informada ao cirurgião e ao anestesista, mentos cirúrgicos demonstrou que 6,6% apresentaram
geralmente por escrito. Quando a relação risco-benefício 1 complicação cardíaca, sendo 2,2% IAM, 0,5% angina
for duvidosa, a comunicação aos colegas deve ser feita, instável, 1,1% arritmia com repercussão de instabilida-
além de escrita, muitas vezes pessoalmente, para que a de hemodinâmica e 4,8% edema agudo de pulmão.

-MRCM.indb 85 12/5/17 4:04 PM


86
AVALIAÇÃO DO RISCO DE COMPLICAÇÕES Tabela 2  Classificação do equivalente metabólico de acordo
CARDÍACAS com o tipo de atividade (índice de atividade de Duke)

A avaliação do risco de complicações cardíacas pe- Taxa de equivalência Tipo de atividade


SEÇÃO 3 Avaliação e cuidados clínicos perioperatórios

metabólica (MET)
rioperatórias deve levar em conta o tipo de cirurgia, o
estado funcional e os fatores de risco cardiológicos apre- Excelente (> 7 MET) Pratica futebol, natação, tênis
sentados. Existem vários algoritmos desenvolvidos para Moderada (4-7 MET) Corridas de curtas distâncias
esse fim, entre eles o índice de Goldman, o do American Realiza caminhadas com velocidade de
6,4 km/h
College of Physicians, o do American College of Cardio-
logy e da American Heart Association e o índice cardía- Ruim (< 4 MET) Pouca atividade
Caminhadas curtas (2 quarteirões) com
co revisado de Lee. Apesar de todos terem vantagens e
velocidade de, no máximo, 4,8 km/h
desvantagens, é importante usar algum deles para reali-
Desconhecida
zação da estratificação de risco. Quando o algoritmo usa-
do diferir do julgamento do médico que realizar a ava-
liação, essa discrepância deve ser explicitada na avaliação. Algoritmo de avaliação do risco
de complicações cardíacas
Risco intrínseco de complicações cardíacas O algoritmo de avaliação do risco de complicações
O risco intrínseco é baseado na taxa de complica- cardíacas utilizado no Centro Perioperatório do HC-
ções cardíacas presentes em cada tipo de procedimento -FMUSP é baseado no algoritmo do American College
e guarda boa correlação com o porte cirúrgico. of Cardiology e da American Heart Association, pois
teve melhor acurácia na população desse ambulatório
Tabela 1  Classificação das operações de acordo com as taxas quando comparado aos outros algoritmos.
de complicações cardíacas perioperatórias Cirurgias de emergência não necessitam de avalia-
Classificação Tipo de operação % risco ção de riscos. Se houver algum tempo para qualquer tipo
de risco cardíaco de compensação pré-operatória, isso não deve ser con-
Alto Emergência, principalmente em > 5% siderado avaliação de risco.
paciente idosos Em pacientes com cardiopatia descompensada, a ci-
Vasculares arteriais periféricas e da rurgia deve ser adiada até a compensação da cardiopatia.
aorta e grandes vasos Cirurgias de baixo risco cardiológico devem ser rea-
Operações prolongadas com grande
lizadas sem maiores investigações cardiológicas, apenas
perda de fluido e sangue
■■ Duodenopancreatectomia
com a compensação clínica das comorbidades, se neces-
■■ Ressecções hepáticas sário.
■■ Esofagectomia Pacientes assintomáticos, com bom grau de ativida-
■■ Ressecção adrenal de, têm uma chance 2 vezes menor de complicações car-
■■ Cistectomia
díacas e 5 vezes menor de isquemia miocárdica periope-
■■ Pneumectomia
ratória quando comparados a pacientes com baixo grau
■■ Transplante pulmonar ou hepático
de atividade. Cirurgias nesses pacientes também podem
Intermediário Endarterectomia de carótidas < 5% ser realizadas sem maiores investigações cardíacas, sem-
Cabeça e pescoço
pre com compensação das comorbidades.
Neurológicas
Intraperitoniais e intratorácicas
Pacientes com baixo grau de atividade devem ser
Ortopédicas classificados em baixo, moderado e alto risco dependen-
Urológicas e ginecológicas do da presença ou não das variáveis de Lee (Figura 1).
Baixo Procedimentos endoscópicos, < 1%
superficiais SOLICITAÇÃO DE EXAMES CARDIOLÓGICOS
Operações de mama e oftalmológicas NO PRÉ-OPERATÓRIO

Ecocardiograma
Estado funcional do paciente A solicitação de ecocardiograma para avaliação do
O estado funcional do paciente avaliado pelo índi- risco cardíaco perioperatório não deve ser realizada de
ce de atividade de Duke se mostrou preditor de eventos rotina. É reservada para os casos em que há suspeita de
cardíacos no pós-operatório, apesar da subjetividade in- doença valvar não diagnosticada, doença valvar sintomá-
trínseca do método. tica, suspeita de insuficiência cardíaca ou insuficiência

-MRCM.indb 86 12/5/17 4:04 PM


87
cardíaca com piora de grau funcional. Essas suspeitas sur- ■■condições cardíacas isquêmicas descompensadas,
girão durante a consulta de avaliação perioperatória, após como angina classe III ou IV ou angina progressiva;
história, exame clínico e análise de RX de tórax e ECG. ■■ pacientes de alto risco e com baixa capacidade

CAPÍTULO 29 RISCO CARDÍACO


Em pacientes com insuficiência cardíaca estáveis que funcional que serão submetidos a cirurgias de alto risco,
possuem avaliação recente da função ventricular não há se for alterar a conduta;
necessidade da solicitação de ecocardiograma no perio- ■■ pacientes de alto risco e com baixa capacidade

peratório. funcional que serão submetidos a cirurgias de risco in-


termediário, se for alterar a conduta;
Testes não invasivos para isquemia ■■ pacientes de risco intermediário e com baixa ca-

Os principais testes não invasivos para isquemia são pacidade funcional que serão submetidos a cirurgias de
teste ergométrico, ecocardiograma de estresse e cintilo- alto risco, se for alterar a conduta.
grafia de perfusão miocárdica. O principal questiona-
mento no momento da solicitação do teste não invasivo Pacientes de baixo risco ou pacientes submetidos a
é se ele vai modificar a conduta perioperatória, incluin- cirurgia de baixo risco não devem realizar testes não in-
do a solicitação de testes invasivos ou a modificação das vasivos. Pacientes com teste não invasivo normal reali-
medicações protetoras perioperatórias. Caso a resposta zado nos últimos 2 anos e pacientes com revasculariza-
seja não, o teste não deve ser solicitado. ção completa cirúrgica ou percutânea nos últimos 5 anos
As possíveis indicações para solicitação de testes não e que permanecem estáveis clinicamente também não
invasivos são: necessitam de novos testes não invasivos.

Pós-operatório
Operação de Sim ■ Avaliação de risco
Operação
emergência? ■ Controle dos fatores de risco

■ Pesquisa de eventos cardiovasculares


Não

Paciente possui alguma cardiopatia descompensada?


■ Insuficiência coronariana aguda (angina instável classe III ou IV; infarto recente < 30 dias)

■ Insuficiência cardíaca descompensada (início recente; classe funcional IV; em piora de classe funcional) Compensar
■ Arritmias graves (bloqueio atrioventricular de 2° grau Mobitz II ou de 3° grau, bradicardias sintomáticas, Sim doença cardíaca
taquicardias supraventriculares com frequência cardíaca não controlada > 100 bpm em repouso, antes da cirurgia
taquicardias ventriculares, arritmia ventricular sintomática) eletiva
■ Valvopatia grave (estenose aórtica grave: gradiente médio): > 40 mmHg, área valvar < 1 cm² ou

sintomática; estenose mitral sintomática (dispneia progressiva aos esforços, pré-síncope aos esforços)

Não
Proceder à cirurgia
Sim proposta
Operação de baixo risco?
Controle clínico das
comorbidades
Não

Boa capacidade funcional (≥ 4 MET)* sem sintomas? Sim


* ≥ 4 MET: subir 2 lances de escada, caminhar 4
quarteirões a 6,4 km/h, correr curtas distâncias

Não ou capacidade funcional desconhecida

Avaliação dos 5 fatores de risco definidos por Lee


■ Doença isquêmica cardíaca (história de infarto, teste de esforço positivo, uso de nitroglicerina, angina estável, onda Q no ECG)

■ Insuficiência cardíaca compensada

■ AVC ou acidente isquêmico transitório

■ Diabetes

■ Creatinina > 2 mg/dL

≥ 3 fatores de risco 1-2 fatores de risco Sem fatores de risco


Paciente de alto risco Paciente de risco intermediário Paciente de baixo risco