iat) UsIVERSIDAD BE GUAYAQUZE DDEPARERMENTO DE. PLANIPICACION UNEVERSITARIA HOJA DE DATOS DE ASPIRANTES A INGRESAR A LA UNIVERSIDAD E INFORMACION DE ESTUDIANTES MATRICULADOS EERE DRA FOTO TER CORDABSSHMENTE EL CUESHYONARTO, CONTESTS EAS PREGINTAS COM LETRAS MAYUSCULAS ¥ MARQUE CON X 108 CASILLEROS CORRESPONDTENTES PERIOD LECEIVO: SECCION I DATOS PERSONALES leascuntno lsoureRo lyru0 1.3 zexan0 crvn lovrow a.r0RE [..¢ uWGAR x FECHA DE NACTHTENTO it ToeNaTeTONCTON FDS WACTONALIORD ‘APELLTOOS NOMBRES, JECUATORIANA N* DE CEDULA j2.2 sexo JEKTRANJERA N” DE PASRPORTE Ooo00o 00000 Ooo0ooooo Oo rex =O Jncomeato xenoscovsa DE msrRuveNto DB zDeNTEICACroN ¥ 2 FOTOS se casavo im Oo prvorctanco = LI} fL.6 wwnmno DE APILIACTON AL. TESS Conoco 11.7 pimeccros powrernaRIA DEL ASOZRANTE PAIS PROV. DIA was Alo couN. «CALLE ¥ RO crmAD_ELEFONo| SECCION II DATOS SOBRE EDUCACION MEDIA. 2.1 nereczanr2ncron ben eAcHELEHAATO 2.4 NowRE De, coLZaz exstco marewartco (1 cowsasruzoan =) levzurco wroxoco = LJ] apuinzszacton (1) [2.5 apo om conmeio le1tosortco soctates [] compuracroy —[] Jrrscan oO feoucacron secretartapo CL) earrreurar tatco ag JPARTICULAR RELIGIOSO a lornocesrecrrzque) CO Jorro tesrecrerouey i l2.2 alo DE GRADUACION TIDITIT] fe.6 coszo anuat, (aRicunA ¥ PENSION HENSUAL) l2.3. Noma DE GRADO oo luurrHo alto De coLEGTO . 2.7 vocnutancx0n pet coxcr0 [erupan canny PROVINGEA PATS SECCION III ESTUDIOS QUE ASPIRA 3.2 eacuuzaD ______exsexsrox I3.2 escuzta: [3.3 eseecranrzacton: IESPACTO PARA USO DE TA PACHEEADSECCION IV OTROS ESTUDIOS SUPERIORES REALIZADOS “TWH RENETERDO ESTUDIOS UNEVERSTHARION — |é.3 10S ESTUDIOS Los REALIZO eae st oa no CO far esta untverszono sO ww O lconresto 1 RESPONDA 6.2 ¥ 4.3 fs) racunTAD ESCUELA 4.2 EVEL ALCANEADO: ESPECIRLIZACTON Jai AROS APROBADOS 1 fey ora unrversrono raneso J NACIONAL 0 EXTRAN PAIS Jc) Trrov0 optEx100 Oo lo) PosteRano EN C1 Joy eacoxzao ESPECIALIZACTON lz) awstrruro TecwoLostco surerton — ISECCION V___ INFORMACION SOCIO ECONOMICA DEL ESTUDIANTE [5-1 COMO FINANCIARA SUS ESTUDIOS lat ls) cow OTRO ESPECIFIQUE o Ono RECURSOS DE LA FAMILIA ‘TRABRIO PROPIO cREDITO EDUCATIVO joo00 1 o J5.2 TRARAIA ACTUALAERNTE por cuEnTA PROPIA JRELACION DE DEPENDENCIA ? Oo lcanco QUE DESEMPERA [5.3 ZNGRESO VENGUAL PROVEDIO QUE PERCIBE Ei ESTUDZANTE MENOS DE UN SUBLDO BASICO DE UNO DOS SUELDOS BASICOS DE DOS A CUATRO SUELDOS BASICOS DE CUATRO A SIETE SUELDOS BASICOS MAS DE SIETE SUELDOS BASICOS lay 5) cy Ds le goo000 5.4 2P0 DE RESIDENCIA oyponreriio enuzuinses Co] 2) omovesrecrrivey [J lai vowzcrtto propio B} DOMICTLIO DE LOS PADRES icy axourzaoo 15.5 MEDIO DE TRANSPORTE QUE UTILIZA PARA TRASLADARSS ISECCION V INFORMACION SOBRE ACTIVIDADES DEPORTIVAS ¥ CULTURALES [6.1 DEPORTE QUE PRACTICA: [g.2 Tne BREERIENGIA EN ACTIVIDADES CULTURALES a) ATuerEsMo IR) ESCRIBE: NOVELA, CUENTOS, POESIA, ETC. a> ensker fb) EJECUTA ALGUN IUSTRUMENTO MUSTCAL lc) Fvrsow & cua es lb) Naracrow ici reata0 le) vouey lpi eractica pawn lr) oTRo EsrecreroUus ley cuLTIVA LAS AREAS PLASTICAS Jor wzwcono F) otro esPECIFIQvE lay nirwcuno |DVERTENCIA: LA INFORYACTON REQUERIDA EN S9TE FORMULARIO DEBE SER AUIENTICA EN CASO DE FALSO TES- frrvo‘ro. 98 SOMMTERA A LA ACCION PENAL CORRESPONDIENTE, FIRMA DEE RESPONSABLE D SECRETARIA