POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEBIDANAN
Jalan Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta Telp ( 0274 ) 374331

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

PADA KELUARGA BAPAK/IBU ..............................................................
DENGAN........................................................................................................
DI RT/RW..........DUSUN................................DESA....................................
KECAMATAN................................KABUPATEN......................................
BULAN .................................. TAHUN................

Tanggal Pengkajian :
Nama Mahasiswa :
Dusun/Kelompok :

I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas Kepala Keluarga
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp/HP :

B. Anggota Keluarga
Hubungan
No Nama L/P Umur Agama Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
C. Keadaan Sosial Ekonomi Keluarga
1. Pekerjaan pokok :
2. Pekerjaan sampingan :
3. Pembantu mencari nafkan :
4. Pendapatan total :
5. Perincian pengeluaran perbulan :
a. Kebutuhan pokok (makan) :
b. Kebutuhan pokok tambahan :
c. Kebutuhan pendidikan :
d. Kebutuhan kesehatan :
e. Kebutuhan sosial :
6. Keikutsertaan dalam asuransi kesehatan : Ya/Tidak
Alasan :

D. Keadaan Perumahan dan Lingkungan Pemukiman

1. Rumah
a. Status kepemilian :
b. Dinding rumah :
c. Langit-langit :
d. Atap rumah :
e. Lantai :
f. Ventilasi :
g. Jenis ventilasi :
h. Penerangan :
i. Ukuran rumah :
j. Kebersihan :
k. Pembagian ruangan :
Denah :
2. Sarana masak
a. Bahan bakar :
b. Tempat penyimpanan air :
c. Ventilasi dapur :
d. Kebersihan dapur :

3. Sampah
a. Saranya pembuangan sampah :
b. Keadaan sampah :
c. Tempat pembuangan sampah :
d. Letak pembuangan sampah :
e. Jarak pembuangan sampah :
f. Pengelolaan sampah :
4. Sumber air
a. Sumber air minum:
b. Jarak sumber air dengan WC :
c. Pencemaran air :
d. Kualitas air ( warna, bau, rasa ) :
5. Jamban keluarga
a. Status kepemilikan:
b. Jenis :
c. Letak :
d. Kebersihan :
e. Jumlah :
6. Saluran pembuangan limbah
a. Jenis limbah :
b. Bak limbah :
c. Saluran limbah :;
d. Jarak limbah dengan sumber air :
7. Keadaan Kandang
a. Jarak kandang dengan rumah :
b. Kebersihan :
8. Pemanfaatan pekarangan :
 E. Kesehatan Ibu dan Anak
1. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas ibu yang lalu
Hamil Persalinan Nifas
ke Tgl UK Jenis Penolong Komplikasi Jenis BB Laktasi Komplikasi
lahir persalinan Ibu Bayi kelamin lahir

2. Riwayat keluarga berencana

No. Jenis Mulai memakai Berhenti/Ganti Cara

kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan

3. Riwayat kesehatan bayi dan balita

a. Adakah bayi / balita dalam keluarga :
b. Riwayat imunisasi :
c. Frekuensi penimbangan balita :
d. Keikutsertaan posyandu :
e. Status gizi balita :
f. Penyakit yang sedang diderita/pernah di derita :
g. Pola makan bayi/balita :

4. Riwayat kesehatan keluarga

a. Riwayat penyakit yang pernah diderita anggota keluarga:
Hubungan Jenis/nama Perawatan/
No Nama Umur Waktu Kesembuhan
Keluarga penyakit pengobatan
 b. Kebiasaan merokok dalam keluarga
1) Adakah anggota keluarga yang merokok :
2) Adakah anggota keluarga yang mengonsumsi minuman keras :
3) Adakah anggota keluarga yang minum obat-obatan :
4) Adakah anggota keluarga yang minum jamu :

5. Pemanfaatan fasilitas kesehatan

a. Tempat berobat :
b. Jaminan kesehatan :
6. Pengetahuan keluarga tentang pentingnya kesehatan :
II. Perumusan masalah
III. Prioritas masalah
IV. Asuhan kebidanan terhadap sasaran KIA/KB
Subjektif
Objektif
Analisa
penatalaksanaan