Hiperbilirrubinemia Neonatal - Pediatría - Manual MSD Versión para Profesionales

4/3/2019 Hiperbilirrubinemia neonatal - Pediatría - Manual MSD versión para profesionales
MANUAL MSD
MANUAL
Versión para profesionales

Profesional / Pediatría / Trastornos metabólicos, electrolíticos y tóxicos en recién nacidos
Hiperbilirrubinemia
neonatal
(Ictericia en recién nacidos)
Por Nicholas Jospe, MD, Professor of Pediatrics, University of
Rochester School of Medicine and Dentistry
Jaundice in Neonates (Ictericia en recién nacidos): Manual de signos y síntomas del paciente
(audio)
La ictericia es la coloración amarilla de la piel y los ojos causada por hiperbilirrubinemia

(aumento de la concentración sérica de bilirrubina). La concentración sérica de bilirrubina
requerida para causar ictericia varía según el tono de la piel y la región corporal, pero la ictericia
suele ser visible en las escleróticas cuando la bilirrubina alcanza una concentración de 2-3 mg/dL
(34-51 μmol/L) y en la cara con alrededor de 4-5 mg/dL (68-86 μmol/L). Con concentraciones
crecientes de bilirrubina, la ictericia parece avanzar en dirección cefálico-caudal y aparece en el
ombligo con aproximadamente 15 mg/dL (258 μmol/L) y en los pies con alrededor de 20 mg/dL
(340 μmol/L). Algo más de la mitad de los recién nacidos presentan ictericia visible en la primera
semana de vida.
Consecuencias de la hiperbilirrubinemia
La hiperbilirrubinemia puede ser inofensiva o perjudicial, lo que depende de su causa y del grado
de aumento. Algunas causas de ictericia son intrínsecamente peligrosas cualquiera que sea la
concentración de bilirrubina. Pero la hiperbilirrubinemia de cualquier etiología plantea
preocupación una vez que el nivel es suficientemente alto. El umbral de preocupación varía
según
Edad
Grado de prematurez
Estado de salud
https://www.msdmanuals.com/es-ve/professional/pediatr%C3%ADa/trastornos-metab%C3%B3licos,-electrol%C3%ADticos-y-t%C3%B3xicos-en-reci… 1/14
En recién nacidos de término sanos, suele considerarse que el umbral es una concentración > 18
mg/dL (> 308 μmol/L); ver figura Riesgo de hiperbilirrubinemia en recién nacidos ≥ 35 semanas
de gestación. Sin embargo, los bebés que son prematuro, pequeños para la edad gestacional, y/o
se encuentran en estado crítico (p. ej., con sepsis., hipotermia o hipoxia) tienen un riesgo mucho
mayor. En estos lactantes, aunque el riesgo aumenta con la mayor hiperbilirrubinemia, no hay
un nivel de hiperbilirrubinemia que se considera seguro; el tratamiento se administra según la
edad y los factores clínicos. En la actualidad, se sugieren umbrales operativos para iniciar la
fototerapia basado en la edad gestacional.
La neurotoxicidad es la consecuencia principal de la hiperbilirrubinemia neonatal. Un

encefalopatía aguda puede dejar una variedad de trastornos neurológicos, incluyendo parálisis
cerebral y déficits sensoriomotores; la cognición por lo general no se afecta. La encefalopatía
ictérica es la forma más grave de la neurotoxicidad. Si bien en la actualidad es raro, todavía se
produce kernícterus, que casi siempre puede ser prevenido. Este cuadro consiste en lesión
encefálica causada por depósito de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales y los núcleos
del tronco encefálico, provocado por hiperbilirrubinemia aguda o crónica. Normalmente, la
bilirrubina unida a albúmina sérica permanece en el compartimiento intravascular. Sin embargo,
la bilirrubina puede atravesar la barrera hematoencefálica y causar kernícterus en ciertas
situaciones:
Cuando la concentración sérica de bilirrubina es marcadamente alta
Cuando la concentración sérica de albúmina es marcadamente baja (p. ej., en recién

nacidos pretérmino)
Cuando la bilirrubina es desplazada de la albúmina por sustancias competitivas
Las sustancias competitivas son fármacos (p. ej., sulfisoxazol, ceftriaxona, aspirina) y ácidos
grasos libres y iones hidrógeno (p. ej., en recién nacidos en ayunas, sépticos o acidóticos).
Riesgo de hiperbilirrubinemia en recién nacidos ≥ 35 semanas de gestación.
El riesgo se basa en las concentraciones séricas de bilirrubina total. (Adaptado de Bhutani VK,
Johnson L, Sivieri EM: Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for
subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics
103 [1]:6–14, 1999).
Fisiopatología
La mayor parte de la bilirrubina se produce por la degradación de Hb a bilirrubina no conjugada
(y otras sustancias). La bilirrubina no conjugada se une a la albúmina de la sangre para ser
transportada al hígado, donde es captada por los hepatocitos y conjugada con ácido glucurónico
por la enzima uridindifosfoglucuronato glucuronosiltransferasa (UGT) para hacerla hidrosoluble.
La bilirrubina se excreta por la bilis hacia el duodeno. En los adultos, las bacterias intestinales
reducen la bilirrubina conjugada a urobilina, que es excretada. Los recién nacidos, sin embargo,
tienen menos bacterias en su tubo digestivo, por lo que menos bilirrubina se reduce a urobilina y
se excreta. También tienen la enzima β-glucuronidasa, que deconjugates bilirrubina. La
bilirrubina no conjugada ahora puede ser reabsorbido y se recicla en la circulación. Esto se
denomina circulación enterohepática de bilirrubina (véase también Metabolismo de la
bilirrubina).
Mecanismos de la hiperbilirrubinemia
La hiperbilirrubinemia puede ser causada por uno o más de los siguientes procesos:
Mayor producción
Menor captación hepática
Menor conjugación
Alteración de la excreción
Alteración del flujo de bilis (colestasis)
Aumento de la circulación enterohepática
Etiología
Clasificación
Hay varias maneras de clasificar y analizar las causas de hiperbilirrubinemia. Como la ictericia
transitoria es frecuente en recién nacidos sanos (a diferencia de los adultos, en quienes la
ictericia siempre implica un trastorno), la hiperbilirrubinemia puede clasificarse en fisiológica o
patológica. A su vez, es posible clasificarla en hiperbilirrubinemia no conjugada o conjugada, y
también según el mecanismo (ver Causas de hiperbilirrubinemia neonatal).
Causas
La mayoría de los casos corresponden a hiperbilirrubinemia no conjugada. Algunas de las causas

más frecuentes de ictericia neonatal son
Hiperbilirrubinemia fisiológica
Ictericia por amamantamiento
Ictericia por leche materna
Hiperbilirrubinemia patológica por enfermedad hemolítica
La disfunción hepática (p. ej., provocada por alimentación parenteral que causa colestasis, sepsis
neonatal, hepatitis neonatal) puede ocasionar una hiperbilirrubinemia conjugada o mixta.
La hiperbilirrubinemia fisiológica se observa en casi todos los recién nacidos. El período de

vida más breve de los eritrocitos neonatales aumenta la producción de bilirrubina, la conjugación
insuficiente por deficiencia de UGT disminuye la eliminación, y las bajas concentraciones
bacterianas en el intestino, combinadas con mayor hidrólisis de la bilirrubina conjugada,
incrementan la circulación enterohepática. Las concentraciones de bilirrubina pueden aumentar
hasta 18 mg/dL a los 3-4 días de vida (7 días en recién nacidos asiáticos) y descienden de ahí en
adelante.
La ictericia por amamantamiento se produce durante la primera semana de vida en un sexto

de los recién nacidos amamantados. La lactancia aumenta la circulación enterohepática de
bilirrubina en algunos recién nacidos que tienen menor ingesta de leche y que también
presentan deshidratación o baja ingesta calórica. Asimismo, el aumento de la circulación
enterohepática puede deberse a la menor cantidad de bacterias intestinales que convierten la
bilirrubina en metabolitos irreabsorbibles.
La ictericia por leche materna es diferente de la ictericia por amamantamiento. Aparece

después de los primeros 5-7 días de vida y alcanza un máximo alrededor de las 2 semanas. Se
considera que es causada por una mayor concentración de β-glucuronidasa en leche materna, lo
que provoca un aumento de la desconjugación y reabsorción de bilirrubina.
La hiperbilirrubinemia patológica en recién nacidos de término se diagnostica si
La ictericia aparece en las primeras 24 h, después de la primera semana de vida o persiste >
2 semanas
La bilirrubina total sérica (BTS) aumenta > 5 mg/dL por día
La BTS es > 18 mg/dL
El recién nacido muestra signos o síntomas de una enfermedad grave
Algunas de las causas patológicas más frecuentes son
Anemia hemolítica inmunitaria y no inmunitaria
Deficiencia de G6PD
Reabsorción de hematoma
Sepsis
Hipotiroidismo
Causas de hiperbilirrubinemia neonatal
Mecanismo Causas
Leche materna (ictericia por leche materna)
Fracaso de la lactancia (ictericia por amamantamiento)
Íleo paralítico inducido por fármacos (sulfato de magnesio o morfina)
Ayuno u otra causa de hipoperistalsis

Aumento de la
circulación Enfermedad de Hirschsprung
enterohepática
Atresia o estenosis intestinal, incluido páncreas anular
Íleo meconial o síndrome de tapón meconial
Estenosis pilórica*
Sangre deglutida
Degradación de sangre extravascular (p. ej., hematomas, petequias, hemorragia pulmonar,

Sobreproducción cerebral u oculta)
Policitemia por transfusión maternofetal o fetofetal o pinzamiento diferido del cordón
Ciertos fármacos y agentes en recién nacidos con deficiencia de G6PD (p. ej., paracetamol,
alcohol, antipalúdicos, aspirina, bupivacaína, corticoides, diazepam, nitrofurantoína, ocitocina,
penicilina, fenotiazina, sulfamidas)
Sobreproducción por Incompatibilidad fetomaterna de grupo sanguíneo (p. ej., Rh, AB0)
anemia hemolítica
Deficiencias de enzimas eritrocíticas (p. ej., de G6PD o de piruvato cinasa)
Esferocitosis
Talasemias (α, β–γ)
*También puede haber ictericia fuera del período neonatal.
TORCH = toxoplasmosis, otros patógenos, rubéola, citomegalovirus y herpes simple.
Adaptado de Poland RL, Ostrea EM Jr: Neonatal hyperbilirubinemia. In Care of the High-Risk Neonate, ed. 3, edited by
MH Klaus and AA Fanaroff. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986.
Mecanismo Causas
Deficiencia de α1-antitripsina*
Atresia biliar*
Quiste coledociano*
Hiposecreción por
Fibrosis quística* (bilis espesa)
obstrucción biliar
Síndrome de Dubin-Johnson y síndrome de Rotor*
Nutrición parenteral
Tumor o brida* (obstrucción extrínseca)
Síndrome de Crigler-Najjar (ictericia familiar no hemolítica tipos 1 y 2])
Fármacos y hormonas
Síndrome de Gilbert
Hipermetioninemia
Hiposecreción por
trastornos Hipopituitarismo y anencefalia
metabólicos-
Hipotiroidismo
endocrinos
Síndrome de Lucey-Driscoll
Diabetes materna
Prematurez
Tirosinosis
Asfixia
Infecciones intrauterinas
Diabetes materna
Sobreproducción e Síndrome de dificultad respiratoria

hiposecreción mixta
Sepsis
Eritroblastosis fetal grave
Sífilis
Infecciones TORCH
*También puede haber ictericia fuera del período neonatal.
Adaptado de Poland RL, Ostrea EM Jr: Neonatal hyperbilirubinemia. In Care of the High-Risk Neonate, ed. 3, edited by
MH Klaus and AA Fanaroff. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986.
Evaluación
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual deben registrar la edad de comienzo y la duración

de la ictericia. Los síntomas asociados importantes son letargo y mala actitud alimentaria
(sugestivos de posible kernícterus), que pueden progresar a estupor, hipotonía o convulsiones y,
finalmente, a hipertonía. Los patrones de alimentación pueden sugerir un posible fracaso del
amamantamiento o hipoalimentación. Por lo tanto, la anamnesis debe indagar de qué se
alimenta el recién nacido, cuánto come y con qué frecuencia, diuresis y deposiciones (posible
fracaso del amamantamiento o hipoalimentación), cómo se prende al pecho o a la tetina del
biberón, si la madre siente que le ha bajado la leche y si el recién nacido deglute durante las
tomas y parece saciado después de alimentarse.
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas de causas, como dificultad
respiratoria, fiebre e irritabilidad o letargo (sepsis); hipotonía y mala actitud alimentaria
(hipotiroidismo, trastorno metabólico) y episodios reiterados de vómitos (obstrucción intestinal).
Los antecedentes personales deben indagar infecciones maternas (toxoplasmosis, otros

patógenos, rubéola, citomegalovirus y herpes simple [TORCH]), trastornos que pueden causar
hiperbilirrubinemia temprana (diabetes materna), grupo sanguíneo y factor Rh maternos
(incompatibilidad maternofetal de grupo sanguíneo) y antecedentes de un parto prolongado o
difícil (hematoma o traumatismo por fórceps).
Los antecedentes familiares deben registrar trastornos hereditarios diagnosticados que pueden
causar ictericia, como deficiencia de G6PD, talasemias y esferocitosis, así como cualquier
antecedente de hermanos que hayan presentado ictericia.
Los antecedentes de medicación deben indagar específicamente fármacos que pueden

promover ictericia (p. ej., ceftriaxona, sulfamidas, antipalúdicos).
Examen físico
Se evalúa el aspecto clínico general y los signos vitales.
Se inspecciona la piel para determinar la extensión de la ictericia. La presión suave sobre la piel
puede ayudar a revelar la presencia de este cuadro. Asimismo, se registran equimosis o
petequias (sugestivas de anemia hemolítica).
El examen físico debe enfocarse en la búsqueda de signos de trastornos causales.
Se inspecciona el aspecto general para investigar plétora (transfusión maternofetal), macrosomía

(diabetes materna), letargo o irritabilidad extrema (sepsis o infección) y cualquier característica
dismórfica, como macroglosia (hipotiroidismo) y puente nasal plano o epicanto bilateral
(síndrome de Down).
En la exploración de la cabeza y el cuello, se investiga cualquier hematoma y tumefacción del

cuero cabelludo compatible con un cefalohematoma. Se examinan los pulmones para detectar
crepitantes (estertores), roncus y disminución del murmullo vesicular (neumonía). Se explora el
abdomen para detectar distensión, masa (hepatoesplenomegalia) o dolor (obstrucción
intestinal). La exploración neurológica debe centrarse en signos de hipotonía o debilidad
(trastorno metabólico, hipotiroidismo, sepsis).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos plantean particular preocupación:
Ictericia en el primer día de vida
BTS > 18 mg/dL
Velocidad de aumento de BTS > 0,2 mg/dL por h (> 3,4 μmol/L por h) o > 5 mg/dL por día
Concentración de bilirrubina conjugada > 1 mg/dL (> 17 μmol/L) si la BTS es < 5 mg/dL o >
20% de la BTS (sugiere colestasis neonatal)
Ictericia después de las 2 semanas de edad
Letargo, irritabilidad, dificultad respiratoria
Interpretación de los hallazgos
La evaluación debe centrarse en distinguir la ictericia fisiológica de la patológica. La anamnesis, el

examen físico y la cronología pueden resultar útiles, pero en general se miden las
concentraciones de BTS y bilirrubina conjugada sérica.
Cronología
Lo más probable es que la ictericia que aparece en las primeras 24-48 horas o que persiste > 2
semanas sea patológica. Aquella que no se manifiesta hasta después de 2 a 3 días es más
compatible con ictericia fisiológica, por amamantamiento o por leche materna. Una excepción es
la hiposecreción de bilirrubina por factores metabólicos (p. ej., síndrome de Crigler-Najjar,
hipotiroidismo, fármacos), que puede tardar de 2 a 3 días en manifestarse. En estos casos, la
bilirrubina suele alcanzar un máximo en la primera semana, se acumula a una velocidad < 5
mg/dL por día y puede persistir por un período prolongado. Como en la actualidad la mayoría de
los recién nacidos reciben el alta del hospital o la sala de recién nacidos dentro de las 48 horas,
muchos casos de hiperbilirrubinemia se detectan sólo después del alta.
Hallazgos físicos en la ictericia neonatal
Cronología de la
Hallazgos Causa
ictericia
Exploración general
Primeras 24 h
Fiebre, taquicardia, dificultad Se acumulan > 5 Neumonía, infección TORCH, sepsis
respiratoria mg/dL por día (> 86
μmol/L por día)
Puede aparecer en
las primeras 24–48
h
Letargo, hipotonía Hipotiroidismo, trastorno metabólico
Puede ser
prolongada (> 2
semanas)
24–48 h
Macrosomía Pueden acumularse Diabetes materna
> 5 mg/dL
Primeras 24 h Estados hemolíticos (p. ej., incompatibilidad maternofetal de

Petequias Se acumulan > 5 grupo sanguíneo, deficiencias de enzimas eritrocíticas,
mg/dL esferocitosis hereditaria, talasemias, sepsis)
Primeras 24 h
Transfusión maternofetal o fetofetal, pinzamiento diferido
Plétora Se acumulan > 5 del cordón umbilical
mg/dL
Exploración de la cabeza y el cuello
Hendiduras palpebrales inclinadas Síndrome de Down (posible atresia duodenal, enfermedad

bilaterales, puente nasal plano, Primeros 2–3 días de Hirschsprung, obstrucción intestinal, espacio amplio entre
macroglosia, occipital aplanado el primer dedo del pie y el segundo )
24–48 h
Cefalohematoma Pueden acumularse Traumatismo obstétrico
> 5 mg/dL
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Cronología de la
Hallazgos Causa
ictericia
24–48 h
Macroglosia Puede ser Hipotiroidismo

prolongada (> 2
semanas)
Exploración abdominal
Posible
Obstrucción intestinal (p. ej., fibrosis quística, enfermedad de
Distensión abdominal, disminución manifestación
Hirschsprung, atresia o estenosis intestinal, estenosis
de ruidos hidroaéreos diferida (2–3 días o
pilórica, atresia biliar)
más tarde)
Estudios complementarios
El diagnóstico se sospecha por el color del recién nacido y se confirma por la determinación de
bilirrubina sérica. Están usándose cada vez más técnicas no invasivas para la medición
transcutánea de las concentraciones de bilirrubina sérica en recién nacidos, que muestran buena
correlación con determinaciones de bilirrubina sérica. El riesgo de hiperbilirrubinemia depende
de las concentraciones de BTS específicas para la edad.
Una concentración de bilirrubina> 10 mg/dL (> 170 μmol/L) en recién nacidos pretérmino o > 18
mg/dL en aquellos de término justifica estudios adicionales, como Hto, frotis de sangre, recuento
de reticulocitos, prueba de Coombs directa, concentraciones séricas de bilirrubina directa y
grupo de sangre y tipo Rh del recién nacido y la madre.
Pueden estar indicadas otras pruebas, como cultivos de sangre, orina y LCR para detectar sepsis,
y la determinación de concentraciones de enzimas eritrocíticas para identificar causas inusuales
de hemólisis en función de la anamnesis y el examen físico. Asimismo, estas pruebas pueden
estar indicadas en cualquier recién nacido con una concentración inicial de bilirrubina > 25
mg/dL (> 428 μmol/L).
Tratamiento
El tratamiento de la hiperbilirrubinemia está dirigido al trastorno de base. Además, puede ser
necesario tratar la hiperbilirrubinemia en sí misma.
Calculadora clínica: Evaluación de la hiperbilirrubinemia neonatal
Por lo general, la ictericia fisiológica no es clínicamente significativa y se resuelve en el término

de 1 semana. Las tomas frecuentes de leche artificial pueden reducir la incidencia y la gravedad
de la hiperbilirrubinemia al aumentar la motilidad gastrointestinal y la frecuencia de las
deposiciones, lo que minimiza la circulación enterohepática de bilirrubina. El tipo de leche
artificial no parece importante para aumentar la excreción de bilirrubina.
La ictericia por amamantamiento puede prevenirse o reducirse aumentando la frecuencia de

las tomas. Si la concentración de bilirrubina sigue aumentando a > 18 mg/dL en un recién nacido
de término con ictericia temprana por amamantamiento, puede ser apropiado un cambio
transitorio de leche materna a leche artificial o maternizada; también puede estar indicada la
fototerapia con concentraciones más altas. Es preciso suspender la lactancia sólo durante 1 o 2
días, y debe recomendarse a la madre que continúe exprimiéndose la leche de manera regular
para poder reanudar el amamantamiento en cuanto la concentración de bilirrubina del recién
nacido comience a declinar. Asimismo, se le debe asegurar que la hiperbilirrubinemia no ha
causado ningún daño y que puede reanudar sin riesgos la lactancia. No son aconsejables los
suplementos de agua o dextrosa, porque pueden alterar la producción de leche de la madre.
El tratamiento definitivo de la hiperbilirrubinemia consiste en
Fototerapia
Exanguinotransfusión
Fototerapia
Este tratamiento sigue siendo el de referencia, y lo más frecuente es usar luz blanca fluorescente.
(La luz azul, con una longitud de onda de 425 a 475 nm, es más eficaz para la fototerapia
intensiva). La fototerapia es el uso de luz para fotoisomerizar la bilirrubina no conjugada a
formas más hidrosolubles y que pueden excretarse rápidamente por hígado y riñón sin
glucuronización. Es el tratamiento definitivo de la hiperbilirrubinemia neonatal y previene el
kernícterus.
En los recién nacidos ≥ 35 semanas de edad gestacional, la fototerapia es una opción cuando la
bilirrubina no conjugada es > 12 mg/dL (> 205,2 μmol/L) y puede estar indicada cuando la
bilirrubina no conjugada es > 15 mg/dL a las 25-48 h, 18 mg/dL a las 49-72 h y 20 mg/dL a > 72 h
(ver figura Riesgo de hiperbilirrubinemia en recién nacidos ≥ 35 semanas de gestación.). La
fototerapia no está indicada en caso de hiperbilirrubinemia conjugada.
Para los recién nacidos de < 35 semanas de edad gestacional, el umbral para el nivel de
bilirrubina para el tratamiento es más bajo porque los prematuros corren un mayor riesgo de
neurotoxicidad. Cuanto más pretérmino es el recién nacido, menor será el umbral (ver
Umbrales* sugeridos para iniciar la fototerapia o la exanguinotransfusión en recién nacidos < 35
semanas de edad gestacional).
Umbrales* sugeridos para iniciar la fototerapia o la exanguinotransfusión en

recién nacidos < 35 semanas de edad gestacional
Fototerapia Exanguinotransfusión
Edad gestacional (semanas)
(bilirrubina total en suero, mg/dL) (Bilirrubina total en suero, mg/dL)
< 28 56 11-14
28 a < 30 6–8 12–14
30 a < 32 8–10 13–16
32 a < 34 10–12 15-18
34 a < 35 12–14 17–19
*Recomendaciones basadas en el consenso adaptadas de Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK: An
approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. Journal of
Perinatology 32:660–664, 2012.
Como la ictericia visible puede desaparecer durante la fototerapia incluso aunque la bilirrubina
sérica continúe elevada, no es posible usar el color de la piel para evaluar la gravedad de la
ictericia. Debe protegerse de la luz brillante la sangre extraída para determinaciones de
bilirrubina, porque la bilirrubina puede fotooxidarse rápidamente en los tubos de ensayo.
Exanguinotransfusión
Este tratamiento puede eliminar rápidamente bilirrubina de la circulación y está indicado en caso
de hiperbilirrubinemia grave, que aparece la mayoría de las veces en caso de hemólisis de
mecanismo inmunitario. Se extraen pequeños volúmenes de sangre y se los reemplaza a través
de un catéter en la vena umbilical para eliminar eritrocitos parcialmente hemolizados y
recubiertos de anticuerpos, así como inmunoglobulinas circulantes. La sangre se sustituye por
eritrocitos de donante no recubiertos que no tienen el antígeno de membrana que se une a los
anticuerpos circulantes. Es decir, se utiliza la sangre de tipo O si el recién nacido está
sensibilizado con los antígenos AB y se utiliza sangre Rh negativo si el recién nacido está
sensibilizado con el antígeno Rh. Dado que los glóbulos rojos de donantes adultos tienen más
sitios antigénicos ABO que las células fetales, la transfusión de un tipo específico intensificará la
hemólisis. Sólo la hiperbilirrubinemia no conjugada puede causar kernícterus, de manera que si
hay aumento de bilirrubina conjugada, debe utilizarse la concentración de bilirrubina no
conjugada en lugar de la bilirrubina total para determinar la necesidad de exanguinotransfusión.
En los recién nacidos de términos, las indicaciones específicas son bilirrubina sérica ≥ 20 mg/dL a
las 24-48 horas o ≥ 25 mg/dL a > 48 h y fracaso de la fototerapia para inducir un descenso de 1 a
2 mg/dL (17 a 34 μmol/L) dentro de las 4-6 h de iniciada o ante los primeros signos clínicos de
kernícterus, independientemente de las concentraciones de bilirrubina. Si la concentración de
bilirrubina sérica es > 25 mg/dL cuando se examina por primera vez al recién nacido, debe
prepararse la exanguinotransfusión por si la fototerapia intensiva no reduce la concentración de
bilirrubina.
Se sugirieron umbrales para los recién nacidos < 35 semanas de edad gestacional (véase Tabla
Umbrales sugeridos* para iniciar la fototerapia o la exanguinotransfusión en recién nacidos de
35 semanas de edad gestacional). Anteriormente, algunos médicos utilizaban criterios basados
únicamente en el peso del paciente, pero estos criterios han sido sustituidos por las directrices
más específicas ya descritas.
La mayoría de las veces, se intercambian 160 mL/kg (el doble del volumen sanguíneo total del
recién nacido) de concentrado de eritrocitos en 2-4 horas; una alternativa consiste en efectuar 2
intercambios sucesivos de 80 mL/kg cada uno en 1-2 h. Para realizar el intercambio, se extraen
20 mL de sangre y después se los reemplaza de inmediato por 20 mL de sangre transfundida. Se
repite este procedimiento hasta que se reemplaza el volumen total deseado. En recién nacidos
en estado crítico o prematuros, se utilizan alícuotas de 5 a 10 mL para evitar cambios súbitos
importantes de volemia. El objetivo es reducir la bilirrubina en casi el 50%, porque se sabe que la
hiperbilirrubinemia puede rebotar a alrededor del 60% de la concentración pretransfusión en el
término de 1 a 2 horas. Asimismo, es habitual reducir la concentración diana en 1-2 mg/dL en
cuadros que aumentan el riesgo de kernícterus (p. ej., ayuno, sepsis, acidosis). A veces, deben
repetirse las exanguinotransfusiones si las concentraciones de bilirrubina se mantienen altas.
Por último, hay riesgos y complicaciones en el procedimiento, y el éxito de la fototerapia ha
reducido la frecuencia de la exanguinotransfusión.
Conceptos clave
La ictericia neonatal es causada por aumento de la producción de bilirrubina, disminución
de la eliminación de bilirrubina o incremento de la circulación enterohepática.
Algo de ictericia es normal en los recién nacidos.
El riesgo varía según la edad posnatal, el valor de BTS, la prematurez y la salud del recién
nacido.
El tratamiento depende de la causa y el grado de elevación de la bilirrubina; cuanto más

prematuro el recién nacido, menor es el nivel umbral para el tratamiento.
Los tratamientos definitivos son fototerapia y exanguinotransfusión.
© 2019 Merck Sharp & Dohme Corp., una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ., USA

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Versión para profesionales

La ictericia es la coloración amarilla de la piel y los ojos causada por hiperbilirrubinemia

La neurotoxicidad es la consecuencia principal de la hiperbilirrubinemia neonatal. Un

Cuando la concentración sérica de bilirrubina es marcadamente alta

Cuando la concentración sérica de albúmina es marcadamente baja (p. ej., en recién

Cuando la bilirrubina es desplazada de la albúmina por sustancias competitivas

Riesgo de hiperbilirrubinemia en recién nacidos ≥ 35 semanas de gestación.

Menor captación hepática

Alteración del ﬂujo de bilis (colestasis)

Aumento de la circulación enterohepática

La mayoría de los casos corresponden a hiperbilirrubinemia no conjugada. Algunas de las causas

Ictericia por amamantamiento

Ictericia por leche materna

Hiperbilirrubinemia patológica por enfermedad hemolítica

La hiperbilirrubinemia ﬁsiológica se observa en casi todos los recién nacidos. El período de

La ictericia por amamantamiento se produce durante la primera semana de vida en un sexto

La ictericia por leche materna es diferente de la ictericia por amamantamiento. Aparece

La hiperbilirrubinemia patológica en recién nacidos de término se diagnostica si

La bilirrubina total sérica (BTS) aumenta > 5 mg/dL por día

La BTS es > 18 mg/dL

El recién nacido muestra signos o síntomas de una enfermedad grave

Algunas de las causas patológicas más frecuentes son

Anemia hemolítica inmunitaria y no inmunitaria

Causas de hiperbilirrubinemia neonatal

Leche materna (ictericia por leche materna)

Fracaso de la lactancia (ictericia por amamantamiento)

Íleo paralítico inducido por fármacos (sulfato de magnesio o morﬁna)

Ayuno u otra causa de hipoperistalsis

Íleo meconial o síndrome de tapón meconial

Degradación de sangre extravascular (p. ej., hematomas, petequias, hemorragia pulmonar,

Policitemia por transfusión maternofetal o fetofetal o pinzamiento diferido del cordón

Talasemias (α, β–γ)

*También puede haber ictericia fuera del período neonatal.

TORCH = toxoplasmosis, otros patógenos, rubéola, citomegalovirus y herpes simple.

Tumor o brida* (obstrucción extrínseca)

Síndrome de Crigler-Najjar (ictericia familiar no hemolítica tipos 1 y 2])

Sobreproducción e Síndrome de diﬁcultad respiratoria

Eritroblastosis fetal grave

*También puede haber ictericia fuera del período neonatal.

TORCH = toxoplasmosis, otros patógenos, rubéola, citomegalovirus y herpes simple.

Los antecedentes de la enfermedad actual deben registrar la edad de comienzo y la duración

Los antecedentes personales deben indagar infecciones maternas (toxoplasmosis, otros

Los antecedentes de medicación deben indagar especíﬁcamente fármacos que pueden

Se evalúa el aspecto clínico general y los signos vitales.

El examen físico debe enfocarse en la búsqueda de signos de trastornos causales.

Se inspecciona el aspecto general para investigar plétora (transfusión maternofetal), macrosomía

En la exploración de la cabeza y el cuello, se investiga cualquier hematoma y tumefacción del

Los siguientes hallazgos plantean particular preocupación:

Ictericia en el primer día de vida

BTS > 18 mg/dL

Ictericia después de las 2 semanas de edad

Letargo, irritabilidad, diﬁcultad respiratoria

Interpretación de los hallazgos

La evaluación debe centrarse en distinguir la ictericia ﬁsiológica de la patológica. La anamnesis, el

Hallazgos físicos en la ictericia neonatal

Primeras 24 h Estados hemolíticos (p. ej., incompatibilidad maternofetal de

Exploración de la cabeza y el cuello

Hendiduras palpebrales inclinadas Síndrome de Down (posible atresia duodenal, enfermedad

TORCH = toxoplasmosis, otros patógenos, rubéola, citomegalovirus y herpes simple.

Macroglosia Puede ser Hipotiroidismo

TORCH = toxoplasmosis, otros patógenos, rubéola, citomegalovirus y herpes simple.

Calculadora clínica: Evaluación de la hiperbilirrubinemia neonatal