Foot & Ankle internacionales de copyright • 2008 por la American Orthopaedic Foot & Ankle
Sociedad DOI: 10.3113 / FAI.2008.0959
Reseña sobre conceptos actuales: el antepié reumatoide
INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoide es un trastorno autoinmune que af conflictos
aproximadamente 0,8% de la población (0,3% a
2,1%). La enfermedad suele manifestarse durante la 4ª y 5ª décadas de la vida con
sinovitis y progresa para incluir destrucción de las articulaciones, la osteopenia, la
vasculitis y la neuropatía. Las mujeres se ven afectadas tres veces más
frecuentemente que los hombres, pero esta diferencia de género en la prevalencia
disminuye con la edad. La artritis reumatoide se observa en todos los grupos
étnicos a través de todas las áreas del mundo.
Aunque su incidencia en todo el mundo parece estar en declive, la artritis
reumatoide sigue poniendo en peligro la función de soporte de peso del pie. 42 Esta
revisión se discuten las opciones actuales disponibles para manejar los efectos de
esta enfermedad en la parte delantera del pie.
FONDO
Los factores genéticos y ambientales juegan un papel en el desarrollo de la
artritis reumatoide. Soporte para una etiología genética de esta enfermedad incluye
la observación de que los gemelos monocigóticos tienen una de cuatro veces mayor
riesgo de desarrollar la artritis reumatoide que cualquiera de los gemelos dicigóticos
o hermanos de múltiples de nacimiento. 42 La artritis reumatoide tiene una fuerte
asociación con HLA-DR4, un alelo del complejo mayor de histocompatibilidad
situado en el brazo corto del cromosoma seis. 63 Además, se sospecha una etiología
ambiental. Las infecciones con EpsteinBarr, parvovirus, citomegalovirus, rubéola y
retrovirus han sido implicados como causas potenciales para esta enfermedad.
No hay beneficios en cualquier forma han sido recibida o habrá recibido de una parte comercial relacionada directa o
indirectamente con el tema de este artículo.
Correspondiente Autor: John
Campbell, MD Mercy Medical
Center
Instituto para la Reconstrucción de pies y tobillos 301 St.
Paul Place Baltimore, MD 21202
E-mail: jcampbell@mdmercy.com
Para obtener información sobre precios y disponibilidad de las reimpresiones, llame al 410-494-4994 x226
Clifford Jeng, MD y John Campbell, MD
Baltimore, MD
Las infecciones bacterianas o productos bacterianos se han implicado también. 71
Se cree que estos vectores o sus productos imitan la molécula de HLA-DR4 y
desencadenar una respuesta autoinmune en el huésped. Por lo tanto, la teoría
predominante para una etiología ambiental incluye una exposición a un vector de
predisposición en un paciente inmunogenéticamente susceptible.
fisiopatología
La fisiopatología de la artritis reumatoide comienza con la deposición de
inmunoglobulinas, factor reumatoide, y los complejos inmunes dentro de la
membrana sinovial que causa en las células inflamatorias en el infiltrado este
tejido. La aparición de una respuesta inmunológica local, conduce a la
hiperplasia sinovial y la angiogénesis. Inicialmente, este proceso es confinado a
los rebajes periarticulares de la articulación que provoca la aparición de rayos X
de erosiones marginales típicos de la enfermedad articular temprano. Más
tarde, el inflamada membrana sinovial, o pannus, se extiende al cartílago
articular adyacente y el hueso. IL-1 y TNF estimulan la pannus para producir
enzimas proteolíticas que incluyen colagenasa y estromelisina que erosionan el
cartílago articular y el hueso periarticular. IL-1 y TNF, junto con PGE-2, pueden
activar los osteoclastos para causar la resorción ósea local. hiperemia sinovial
se cree que es responsable de la osteopenia local. dieciséis
Los pacientes con artritis reumatoide pueden tener vasculitis sistémica como una
parte de su enfermedad. A través de una combinación de células mediada por,
mediada por complejo inmune, y autoantibodymediated la inflamación, una
inflamatorio necrotizante enfermedad de las paredes del vaso sanguíneo se
desarrolla. La vía común es la activación de células endoteliales. Esto puede
conducir a la aterosclerosis acelerada, un aumento del riesgo de eventos
cardiovasculares, y un mayor riesgo de compromiso vascular durante los
procedimientos quirúrgicos en el pie y el tobillo. 28
Neuropatía en la artritis reumatoide puede surgir de atrapamiento del nervio,
vasculitis, o la toxicidad del fármaco. En un estudio, se encontró que la prevalencia
de la reducida sensibilidad protectora de los pies a mono pruebas de filamento para
ser 59% en pacientes reumatoides y sólo el 12,5% en los controles normales. 72 Otro
estudio examinó biopsias de nervio sural en pacientes con artritis reumatoide con
EMG documentados neuropatía. La patología mostró engrosamiento perineural,
perivascular de células linfomononuclear 959
960 JENG y Campbell Foot & Ankle International / vol. 29, N ° 9 / Septiembre 2008

probable que sea multifactorial. Una combinación de factores de riesgo del estilo de vida,
Tabla 1: Nivel de evidencia y grados de
disminución de la capacidad de ejercicio, y la toxicidad de los medicamentos puede contribuir
recomendación
a la pérdida de masa ósea en este grupo de pacientes. Un estudio encontró ninguna
diferencia significativa en la densidad mineral ósea entre tratados con corticosteroides

Nivel de evidencia pacientes con AR y los pacientes tratados no esteroideos, lo que sugiere que el efecto

- Nivel I: prospectivo y aleatorizado de alta calidad independiente de los corticosteroides sobre la densidad mineral ósea en la AR es mínima. 38

ensayo clínico
- Nivel II: estudio comparativo prospectivo
- Nivel III: estudio de control de casos retrospectivos
- Nivel IV: Series de casos Manifestaciones clínicas
- Nivel V: Opinión experta Noventa y cuatro por ciento de los pacientes con AR tendrá síntomas relacionados

Grados de Recomendación ( dado a diversas opciones de con el pie y el tobillo en algún momento. Este riesgo se hace mayor con una mayor

tratamiento basadas en el nivel de evidencia que apoya que el duración de la enfermedad. Aunque se enseña con frecuencia que la artritis reumatoide

tratamiento) afecta principalmente a la parte delantera del pie, el 42% de los pacientes presentan
problemas de tobillo como una queja principal. En un estudio, el 28% de los pacientes
- Grado A: Las opciones de tratamiento son apoyados por una fuerte
reportaron quejas principalmente del antepié, y el 14% tienen ambos problemas en el
pruebas (en consonancia con el nivel I o II de los estudios)
tobillo y la parte delantera del pie. 51
- Grado B: Las opciones de tratamiento son compatibles con justa

evidencia (en consonancia con el Nivel III o IV estudios)

- Grado C: Las opciones de tratamiento son soportados por cualquiera Las deformidades clásicos en la parte delantera del pie reumatoide son hallux

conflictivos o la mala calidad de la evidencia (estudios de nivel IV) valgus y clawtoes. Sinovial en la inflamación de las articulaciones menor
metatarsofalángica (MTP) conduce a la interrupción de los ligamentos colaterales y la

- Grado I: Cuando insu fi ciente evidencia existe para hacer cápsula. subluxación dorsal y eventual desplazamiento de estas articulaciones pueden

una recomendación entonces ocurrir debido a la flexión dorsal repetitiva fl de los dedos del pie durante la
marcha. luxación crónica provoca los principales flexores plantares fl de las
articulaciones MTP, los músculos interóseos y lumbricales, para convertirse en
infiltrado, la pérdida de fibras de mielina fi, y vasculitis necrotizante. 1
ineficaces. Los interóseos están elevados por encima del eje de rotación de la
Neuropatía en pacientes con artritis reumatoide es generalmente subclínica. No se ha
articulación MTP, convirtiéndolos a extensores débiles. Los lumbricales se estiran en un
encontrado estar relacionado con la seropositividad, la presencia de erosiones
ángulo agudo por debajo del ligamento metatarsal transversal por lo que es culto fi dif
articulares o deformidad, o el uso previo de modificadores de la enfermedad drogas o
para ellos para resistir las fuerzas de deformación. Además desequilibrio entre los
glucocorticoides anti-reumáticos. El desarrollo de la neuropatía en la AR no se ha
músculos intrínsecos y extrínsecos conduce a la flexión deformidades en las
encontrado para ser asociado con la duración de la enfermedad. 1
articulaciones interfalángicas. callosidades dolorosas pueden formar sobre el dorso de
las articulaciones interfalángicas proximales. 45
Mientras que la osteoporosis periarticular es una manifestación bien
documentado de la artritis reumatoide, es controvertido si RA es un factor de
riesgo independiente para la osteoporosis más generalizada en todo el cuerpo.
La posición patológica de las articulaciones metatarsofalángicas menores tiene dos efectos
Aunque la densidad mineral ósea del cuello espinal y femoral se ha encontrado
perjudiciales. La falange dorsalmente dislocado obliga a la cabeza del metatarsiano
para ser significativamente menor en los pacientes con artritis reumatoide en
correspondiente para ser fl plantar exión causando aumento de las presiones de pico. La
comparación con los controles, la razón subyacente para esto es
falange también señala a la plantares

CAMPBELL: John Campbell, MD JENG: Clifford Jeng, MD

Foot & Ankle International / vol. 29, N ° 9 / Septiembre 2008
almohadilla de grasa distalmente fuera de debajo de la cabeza del metatarsiano, aumentando aún
más la presión. Como resultado, grandes callosidades plantares y las bolsas se desarrollan y
potencialmente pueden conducir a la ulceración.
La incidencia de hallux valgus en la AR crónica es de entre cincuenta y nueve y
el noventa por ciento. Se considera que surjan al menos parcialmente de la severa
garra de los dedos menores, dejando sin soporte lateral para el dedo gordo.
Sinovitis dentro de la primera MTP conjunta destruye el cartílago y causa la
resorción del hueso subcondral, desestabilizando aún más el hallux. A medida que
el hallux mueve progresivamente en una posición valgus, el primer rayo se convierte
en incompetente con soporte de peso que conduce a transferir más metatarsalgia a
los dedos menores.
la enfermedad y la mala alineación posterior del pie se desarrollan debido a un daño
progresivo del cartílago, capsular y la laxitud ligamentosa, erosiones periarticulares, y la
ruptura del tendón. Esto puede conducir a una fi flexible o fi jos subluxación
periastragalina a menudo con severa deformidad en valgo del retropié. el estrés del
peroné fracturas secundarias a sub- fi pinzamiento bular y la inclinación en valgo del
astrágalo dentro de la mortaja del tobillo pueden ser las secuelas tardías de esta mala
alineación crónica. la mala alineación posterior del pie puede exacerbar los problemas
del antepié y complicar los tratamientos quirúrgicos.
estudios marcha de los pacientes con artritis reumatoide demuestran una longitud
de paso más corta y más lenta velocidad de pie en comparación con los controles.
Estos han tanto han correlacionado positivamente con la pérdida de MTP rango de
movimiento articular. 39
Normalmente hay una fase de apoyo prolongada y retardada elevación del talón durante la
marcha con la duración más corta del centro de presión por debajo de la parte delantera del
pie en estudios podobarométrica. Este patrón de alteración de la marcha permite a los
pacientes con AR a de fl oad la región de la cabeza metatarsal doloroso. 67 destrucción
radiográfica más avanzada de las articulaciones del antepié se correlaciona con el aumento
de las presiones del antepié, pero curiosamente no está asociado con un aumento del dolor
con la deambulación. 61
Las fracturas por estrés en la artritis reumatoide se producen debido a la
osteoporosis generalizada y la mala alineación. fracturas de estrés de los metatarsianos
Lateral se atribuyen a la mala alineación en varo tobillo y fracturas por estrés
metatarsiano medial a valgus mala alineación de tobillo. Deformidad en valgo del tobillo
puede causar fracturas por estrés fi bular debido a sub- fi bular pinzamiento. 44
Los nódulos reumatoides están presentes en 20% a 32% de los pacientes con
AR, con más frecuencia en pacientes con factor reumatoide positivo. Los nódulos
reumatoides son generalmente asintomáticos. Sin embargo, pueden estar expuestos
a trauma mecánico en las zonas de alta presión que causa ulceración y posible
infección. Vasculitis reumatoide también puede conducir a la ulceración en esta
población. Esta condición puede resultar en ulceraciones cutáneas debido a la
isquemia, necrosis dérmica, y gangrena digital. Se observa con mayor frecuencia en
los pacientes blancos con títulos altos de factor reumatoide y es poco común en los
afroamericanos. 42
Examen físico
El examen físico del pie y el tobillo reumatoide requiere una revisión
sistemática de la piel, estado neurovascular, la fuerza del motor, la amplitud de
movimiento, la alineación general, la ubicación
antepié REUMATOIDE 961
de ternura, y la evaluación de la deformidad. Los pulsos del pie deben ser evaluados
cuidadosamente para asegurar una adecuada perfusión de los posibles candidatos
para la cirugía. consulta Vascular debe obtenerse si hay signos de arterial insu fi
ciencia que pueden alterar el plan quirúrgico. La documentación cuidadosa de las
deformidades de tobillo, trasera del pie, y la parte delantera que están presentes,
incluyendo si la deformidad es flexible o rígido, debe ser cuidadosamente
documentado.
Imaging
Las radiografías simples del pie y el tobillo en pacientes con artritis
reumatoide son críticos tanto para el seguimiento de la progresión de la
enfermedad y también guiar el tratamiento. daño radiológico en las manos y los
pies comienza temprano y la progresión es más rápido en los dos primeros años
de la enfermedad. 40
El aumento de la edad en el inicio de la RA se asocia con una mayor incidencia
de erosiones dentro del primer año. 10 Mayor tasa de sedimentación eryrthrocyte
y la presencia de factor reumatoide son tanto predictivo de la enfermedad más
rápidamente progresiva radiográficamente. 40
El inicio temprano y el ajuste óptimo de las terapias agresivas en los pacientes con AR
puede ser facilitado por imágenes de resonancia magnética (MRI), que puede evaluar
edema principios de la médula ósea, sinovitis, erosiones, pannus, y tenosinovitis. En los
pacientes con AR temprana, MRI mostró sinovitis activo en 97% de los pies, cambios
óseos en las articulaciones MTP en 77%, tenosinovitis en el 60%, y bursitis entre o por
debajo de las cabezas de los metatarsianos en 63%. 8 La RM se ha convertido en el nuevo
estándar de oro para la evaluación de las articulaciones del pie en la artritis reumatoide.
Puede ayudar a los médicos a tomar decisiones anteriores para el inicio de los
medicamentos apropiados en pacientes con AR temprana.
El ultrasonido es menos Validado de MRI para la evaluación del pie y el tobillo en la
AR, pero puede proporcionar información comparable sobre la inflamatorio y cambios
destructivos presentes en articulaciones de los dedos reumatoide. Es una herramienta
útil para la evaluación de cabecera y las inyecciones conjuntas. 57
Aunque la RM se considera la modalidad de imagen primaria para la evaluación
en la artritis inflamatoria del pie y el tobillo, la tomografía computarizada (TC) puede
ayudar a establecer el diagnóstico en ciertos pacientes. También es útil en la parte
posterior del pie y media del pie, donde ayuda en la determinación de que las
articulaciones están implicados, así como la gravedad de la artritis. Tal información es
particularmente importante en la planificación de la artrodesis. La TC también puede
ser útil para distinguir la AR de la infección y la gota. 34
La medicina nuclear tiene la capacidad de representar todas las juntas con sinovitis en
una sola imagen. Puede detectar conjunta la inflamación en una etapa temprana y puede
articulaciones de imagen que son difíciles de evaluar clínicamente o radiográficamente. 69
hallazgos de laboratorio
Ochenta y cinco por ciento de los pacientes con artritis reumatoide son suero
positivo para el factor reumatoide (RF). RF es un anticuerpo contra la porción Fc de
la inmunoglobulina G (IgG). Se cree que juega un papel en el proceso de la
enfermedad en los individuos
962 JENG y Campbell
que son FR positivo. Los complejos inmunes con el factor reumatoide se han
encontrado que puede activar la cascada del complemento, activación de la
inflamación. 43
Una prueba de diagnóstico más recientemente desarrollado para la AR es la
prueba de anticuerpos péptido citrulinado anti-cíclico (anti-CCP). Esto se ha
encontrado ser un marcador fi c más específica para la AR que el factor
reumatoide en suero. En un estudio se encontró que la presencia de anticuerpo
anti-CCP ser pronóstico del daño articular más grave, junto con la presencia de
IgA RF, COMP suero, y una velocidad de sedimentación globular superior. En
contraste, la presencia de anti-IL1 alfa se correlacionó con el daño articular menos
grave. 41
El tratamiento no quirúrgico
El tratamiento farmacológico
Los medicamentos utilizados para tratar la artritis reumatoide caída en tres
categorías principales: no esteroide anti-en ammatories fl (AINE), corticosteroides, y
modificadores de la enfermedad, los fármacos antirreumáticos (DMARD). No hay
directrices claras o algoritmos para la prescripción de estos fármacos.
No esteroideos anti-en ammatories fl se utilizan principalmente para el control del dolor.
Ellos se consideran la terapia en solitario inadecuada para la artritis reumatoide, porque no
hay evidencia de que previenen la progresión de la enfermedad. Los AINE pueden ser una
buena elección para la terapia inicial en pacientes cuyos síntomas son indicativos de AR,
pero todavía tienen que cumplir llenar la totalidad de la American College of Rheumatology
criterios diagnósticos.
Los corticosteroides orales son útiles como una terapia inicial en los pacientes con
RA, especialmente en individuos con signi sinovitis fi no puede. Los esteroides pueden
proporcionar una mejora clínica significativa a la espera de la terapia DMARD
concurrente para tener efecto. El objetivo, sin embargo, debe ser de interrumpir la
terapia con corticosteroides una vez que el DMARD tiene la enfermedad reumatoide
bajo control.
los DMARD incluir sulfasalazina, antimaláricos,
metotrexato, y factor de necrosis tumoral inhibidores. Hidroxicloroquina, un
antipalúdico, tiene el efecto secundario más segura per fi l de todos los DMARD.
Sulfasalazina e hidroxicloroquina son buenos FAME de partida para la AR
seronegativa suave sin enfermedad articular erosiva. El metotrexato es bueno
para los pacientes que presentan enfermedad más agresiva y seropositivos
elevados en los marcadores inflamatorios. Se recomienda para los pacientes
que no hidroxicloroquina y sulfasalazina. El metotrexato se ha demostrado ser
más eficaz cuando se utiliza como terapia de combinación en pacientes que
muestran una respuesta parcial a estos fármacos. El factor de necrosis tumoral
(TNF) inhibidores de etanercept, adalimumab, y infliximab se utilizan en
pacientes con enfermedad más activo o agresivo que han fracasado los otros
FARME. Al igual que con el metotrexato, los inhibidores del TNF son más
eficaces cuando se utiliza como terapia de combinación con otros DMARDs. 43
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Calzado de, aparatos ortopédicos, y de pelado callo
deformidades del antepié reumatoide puede provocar una grave incapacidad. Los
pacientes experimentan dolor debido a la deformidad y de la presión plantar excesiva
durante la carga. El uso de plantillas puede mejorar puntuaciones del índice de la función
del pie y disminuir los picos de presión y tensiones de corte bajo la parte delantera del pie
(Nivel I). 18,74
Los estudios clínicos han demostrado que el uso de zapato inserta significativamente
aumentos de paso largo y la longitud del paso (Nivel
IV). 37 Sin embargo, no lo hacen por completo la marcha correcta en pacientes
reumatoides, porque no hay diferencia en la cadencia o velocidad al caminar se
encontró con el uso de insertos (Nivel I). 50
cationes de zapatos modi fi que consisten en una parte inferior del eje de balancín añaden a la
suela de los zapatos pueden presiones antepié pico también más bajos. Debido a estas
evidencias conflictivas, Calzado de modificaciones y órtesis reciben una recomendación de
grado C.
Altas presiones por debajo de las cabezas de los metatarsianos en la parte delantera
del pie reumatoide suelen ir acompañados de callosidades dolorosas. El tratamiento no
quirúrgico incluye desbridamiento escalpelo afilado. Un estudio que comparó el
desbridamiento bisturí con el tratamiento simulado con el dorso de la hoja del bisturí no
mostró ninguna diferencia significativa en el efecto clínico. presiones localizadas y la
marcha no se mejoraron después del tratamiento (Nivel I). 17 Otro estudio demostró alivio
sintomático siguiente agudo desbridamiento con una disminución en las puntuaciones de
dolor en un 48%. Sin embargo, este efecto se perdió por 7 días después del tratamiento
(Nivel IV). 73
La evidencia es insu fi ciente (Grado I) recomendar para pelar el callo como de fi nitiva
el tratamiento de enfermedades del antepié, pero debido a su riesgo mínimo y el alivio
del dolor transitorio que se emplea comúnmente.
Las inyecciones de corticosteroides
La reciente literatura sobre la eficacia de intra-articulares inyecciones de
cortisona en la AR se centra principalmente en pacientes con artritis
reumatoide juvenil (ARJ). En un estudio (Nivel
tobillo IV), FL uoroscopically guiada inyecciones en las articulaciones fueron más
eficaces que las inyecciones no guiados en aliviar los síntomas. El sesenta y siete por
ciento de fl asistido uoroscopically inyecciones en los tobillos reumatoide previstas al
menos 6 meses de remisión, en comparación con sólo 10% de las inyecciones ciegas. 59 Fluoroscópic
guiadas inyecciones articulación subastragalina en pacientes JRA fueron igualmente
eficaces. Ochenta y nueve por ciento de los pacientes tuvieron una mejoría en los
síntomas físicos de una duración media de 1,2 años (Nivel IV). 4
Las inyecciones de cortisona se han demostrado para mejorar la marcha en la artritis
reumatoide. velocidad Caminar era significativamente aumentó después del tratamiento. rango
de movimiento del tobillo durante la marcha también aumentó significativamente significante
después de la inyección (Nivel
IV). 9 Los beneficios de la cortisona intraarticular también se puede ver en las
radiografías. Gadolinio MRI antes y después de la inyección conjunta muestra
la supresión de larga duración de la inflamación y pannus sin ninguna evidencia
de deterioro o efecto tóxico en el cartílago (Nivel IV). 33 Aunque la evidencia de
estos estudios Nivel IV admite el uso de corticosteroides intraarticulares para la
enfermedad reumatoide del tobillo y parte posterior del pie, su efectividad en la
parte delantera del pie debería
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extrapolarse con precaución ya que tales inyecciones podría exacerbar la inestabilidad. En
estas circunstancias, los datos insu fi ciente (Grado I) existe para apoyar el uso de las
inyecciones de corticosteroides en la parte delantera del pie.
Terapia física
La terapia física puede ser útil en el tratamiento de la artritis reumatoide. Los
ejercicios terapéuticos pueden aumentar la comodidad y ayudar a minimizar la
discapacidad. modalidades térmicas y estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea también puede ser beneficiosa para el control del dolor (Nivel V). 2 Un
meta-análisis de la eficacia de la terapia de ejercicio en RA demostró mejoras en
la capacidad aeróbica y la fuerza muscular, pero sus efectos sobre la capacidad
funcional real no estaban claros (Nivel
II). 22 Un segundo estudio mostró que los síntomas generales de la fatiga, el dolor, la
depresión y en la AR fueron positivamente influida por las rutinas de ejercicio más
vigoroso. 56 Una preocupación puede ser que los ejercicios de soporte de peso de alta
intensidad pueden conducir a daños en las articulaciones más rápido en los pies. Sin
embargo, en un 2 años de ensayos controlados aleatorios, de alta intensidad soportar
peso ejercicio resultó en significativamente menos daño radiológico a las articulaciones
del pie que los ejercicios de rutina (Nivel I). 54 Basándose en las pruebas, la terapia física
para la enfermedad reumatoide recibe una recomendación de grado C.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico está indicado cuando las medidas conservadoras fallan en
aliviar los síntomas. El objetivo principal de la cirugía es el alivio del dolor causado por la
sinovitis articular, destrucción artrítica o deformidad. Corrección de deformidades de los
dedos pueden aliviar metatarsalgia y aliviar focal presión piel, hiperqueratosis, o
ulceración. El logro de una posición plantígrado de los dedos del pie también puede
mejorar calzados de enorme fi cio y la deambulación.
Históricamente, se han propuesto numerosas estrategias para hacer frente a la parte
delantera del pie reumatoide. Estos por lo general implican la corrección de clawtoes menores
para aliviar la metatarsalgia, junto con algún procedimiento para realinear y disminuir el dolor
en la articulación del dedo gordo MTP. La mayoría de los autores recomiendan procedimientos
ablativos incluyendo artroplastia de resección, artrodesis, artroplastia o implantes, mientras
que los informes más recientes abogan por las denominadas técnicas de “descuento del
conjunto”.
La corrección de la deformidad clawtoe
clawtoes grave, con o sin dislocación MTP, resultan en la depresión de las cabezas
de los metatarsianos y causando dolor aumento de la presión plantar, la formación de
callo, e incluso ulceración. En 1911, Hoffman describió la resección de las cabezas de
los metatarsianos menores para permitir la corrección de deformidades y alivio de
metatarsalgia. 31 Este procedimiento se ha convertido en el tratamiento estándar de oro
para menores deformidades de los dedos en la artritis reumatoide. Más tarde, Clayton
combina la resección de la base de falange proximal con resección de la cabeza del
metatarsiano con el fin de mejorar la relajación y el reposicionamiento de los dedos de
los pies contratados. 11 Este posteriormente se ha encontrado para dar lugar a
antepié REUMATOIDE 963
en oppiness fl de la artroplastia de resección y ha caído en desuso. Numerosos
informes de Nivel IV han aprobado el uso de la llamada artroplastia de resección de las
articulaciones metatarsofalángicas menores. 11,29,31,35,36,48,49,65,70 El alivio del dolor
varió de 40% a 95%, con metatarsalgia persistente tan alto como 36% y los callos bajo
el área de MTP puede existir en hasta el 70% de los casos. 29,35,49,68 En las primeras
descripciones, los dedos de los pies no se fija en su posición; 11,49,65 en los informes
contemporáneos, los alambres longitudinales de Kirschner son utilizados estabilizan
los sitios de artroplastia de MTP para minimizar el riesgo de deformidad recurrente. 7,13,27,26,48,53
En la mayoría de los casos, los autores prefieren la manipulación cerrada simple (o la
degeneración ósea) 11,31,35,65 de la interfalángica proximal contraído (PIP) se ha descrito
articulaciones, pero artroplastia abierta formal. 7,13
Los defensores han descrito el uso de una incisión plantar transversal, 31,36,53,65 dos
incisiones dorsales longitudinales, 11,13,27,26,29,49,53 y una sola incisión dorsal transversal 11,29,53
acercarse a las articulaciones metatarsofalángicas menores, todos con buena informaron
resultados (Nivel IV). La incisión plantar se siente para permitir el acceso directo a las
articulaciones metatarsofalángicas dislocadas y la escisión del exceso de almohadilla de
grasa plantar y la piel; Alternativamente, las incisiones dorsales se hacen sentir para
proporcionar un buen acceso MTP, evitando una cicatriz en la superficie plantar en estos
pacientes con factores de riesgo de problemas de cicatrización de la herida. En general, la
evidencia disponible apoya una recomendación de grado B para el uso de una artroplastia
de resección de las articulaciones metatarsofalángicas menores. Sin embargo, sin una
comparación directa de los diferentes enfoques, hay una recomendación (Grado I) se puede
hacer con respecto a la exposición quirúrgica para este procedimiento.
Hallux MTP artroplastia de resección
El hallux valgus es la deformidad más común de la parte delantera del pie reumatoide. Estas
deformidades causan di fi cultades calzados de enorme y transmisión de energía a las
articulaciones metatarsofalángicas menores. También puede ocurrir sinovitis dolorosa de la
articulación del dedo gordo MTP. Los primeros informes en la literatura se centraron en
artroplastia de resección de la articulación del dedo gordo MTP combinado con artroplastia de
resección de las articulaciones metatarsofalángicas menores. 11,31,36,70 resección parcial de la
base de la falange proximal 21,29,30,49,68 ( la artroplastia de resección Keller) o la resección de la
cabeza del metatarsiano primera 11,27,26,31,36,70
(La resección Mayo) ambos se han popularizado.
La resección artroplastia de la articulación del dedo gordo MTP combinado con
menores artroplastias de resección de MTP ha sido discutido en múltiples estudios de
nivel IV. 7,21,29,30,36,49,58,68,70 Estos son notables por grados moderados de
satisfacción de los pacientes después de la cirugía. Numerosos autores, sin
embargo, señalaron que hallux valgus recurrentes pueden ocurrir en
aproximadamente la mitad de los casos. 12,29,49 McGarvey y Johnson (IV pruebas de
nivel) siguieron a 29 pacientes para 4,9 años después de una artroplastia de
resección Keller y en menor artroplastia de resección MTP. 49 Mientras setenta y seis
por ciento de los pacientes eran satisfechas y el 82% repetiría la misma cirugía,
hallux valgus recurrente ocurrió en 53% y del zapato racor se mantuvo sin cambios o
empeorado en 90% de los pacientes. En una serie de 103 pies (Nivel de evidencia
IV), Tillman observó 50% de recurrencia del hallux valgus y 50%
964 JENG y Campbell
empeoramiento menor alineación de la convergencia por 5 años. sesenta y cinco Tales resultados
indican que la corrección de los tejidos blandos del dedo gordo MTP artroplastia de resección
no puede sostener con el tiempo, lo que lleva a la deformidad recurrente, dolor y deterioro
funcional. Tales hallazgos conflictivos hacen di fi culto a recomendar este procedimiento
(Grado C) y se han llevado a muchos autores a recomendar la artrodesis de la articulación del
dedo gordo MTP.
artrodesis hallux MTP
Artrodesis de la primera articulación MTP ofrece varias ventajas, incluyendo la
corrección de la deformidad duradera, alivio del dolor, y los resultados
previsibles. Numerosas series de Nivel IV han informado resultados exitosos
cuando artrodesis valgus MTP se combina con artroplastias de resección menor
MTP, a partir de los informes de la década de 1980 y se extiende hasta la serie
más contemporáneo. 3,13,35,48,46
posicionamiento apropiado de una artrodesis de la articulación del dedo
gordo MTP es crucial para su éxito, con la posición recomendada descrita
como 10 grados a 15 grados de valgus, 20 grados a 30 grados de dors la
flexión con respecto al árbol metatarsiano primero, y neutral de rotación. 3,13,29,35,46
Fijación en serie temprana consistió en clavos de Steinman, 29,48,46
mientras más técnicas contemporáneas incorporan tirafondo cruzado (s) con o
sin un constructo placa dorsal o un tornillo axial de gran diámetro. 3,13,35 las
tasas de éxito de la unión han oscilado entre el 84% y el 100%. 13,26,35,48,46,53,68
Los resultados clínicos (Nivel IV) siguientes artrodesis hallux MTP y menor
artroplastias de resección MTP han demostrado el alivio del dolor en el 88% a
97%. 3,13,35,48,46 La satisfacción del paciente ha oscilado entre 16% a 95%
completa satisfacción y 11% a 63% de satisfacción parcial; 36% a 100% de los
pacientes observó mejora en calzados de enorme racor. 3,13,35,48,46 La
incidencia de la artritis interfalángica hallux radiográfica después de la fusión
MTP puede ser tan alta como 60%, pero muchos de estos pacientes son
asintomáticos. 13,48,46 fusión Hallux MTP también mejora el ángulo de primer
segundo intermetatarsal (IMA1-2), con un cambio medio de 4 grados a 6
grados. 15,47 Curiosamente, un cambio mayor se observó en los pacientes con
más severa deformidad IMA1-2 preoperatoria y una serie mostró que este
efecto parece mejorar con un seguimiento más largo. 15
La comparación directa de artrodesis y la resección artroplastia de la
articulación de fi primera MTP se ha estudiado. Dos comparaciones, prospectivos y
aleatorizados (nivel I) demostraron tasas iguales de alivio del dolor, la satisfacción
y el alivio de menor metatarsalgia. 27,26 Los resultados clínicos medidos con el
Índice de la función del pie también fueron similares. Debido al pequeño número
de pacientes y la falta de análisis formales de poder, sigue siendo difícil de
determinar si los resultados con una artroplastia de resección verdaderamente
iguales a aquellos con artrodesis. Existen numerosas series retrospectivo y no
aleatorizado (Nivel IV). 29,30,53
Mientras que se utilizaron diferentes técnicas de fusión y medidas de resultado,
artrodesis tendían a tener mejores resultados en términos de alivio del dolor, la
apariencia cosmética, del zapato racor, el mantenimiento de la alineación, y la
restauración de weightbearing bajo el hallux. 29,30,53 De este modo, aparece la
preponderancia de la evidencia
Foot & Ankle International / vol. 29, N ° 9 / Septiembre 2008
para apoyar el uso de artrodesis hallux MTP con menor artroplastia MTP
resección (grado de recomendación B).
Los efectos biomecánicos del hallux artrodesis MTP en la parte delantera
del pie son de particular interés. fusión hallux MTP se cree que mejora en
carga por el hallux, 3,30,58
lo que conduce a principios de lift-off durante la porción de despegue de los dedos de la
fase de apoyo y la presión disminuida en las articulaciones metatarsofalángicas menores. 48,46
Varios estudios podobarométrica después de la cirugía del antepié reumatoide han
encontrado pobre correlación entre los resultados clínicos y los datos podobarométrica. 7,21,68
La resección artroplastia de todos los cinco articulaciones metatarsofalángicas no normaliza
completamente presión y de carga debajo de los dedos. 7,21
Los autores han encontrado una mejor carga del primer rayo y la descarga relativa de las
articulaciones metatarsofalángicas centrales siguientes fusión en comparación con la
artroplastia de resección. 68 Un estudio de análisis de podobarométrica y la marcha de los
nueve pacientes tratados con artrodesis MTP hallux para hallux rigidus también es digno
de mención. 19 Los autores encontraron un aumento signi fi cativo en el pico de presión y
la fuerza bajo el dedo gordo pero ningún cambio en la presión debajo de las cabezas de
los metatarsianos. Ellos hicieron fi nd aumento de la presión bajo los dedos menores, así,
en lugar de la descarga relativa esperada. Los autores comentaron que esto era debido a
una mayor velocidad de la marcha y la carga de todo el pie.
artroplastia hallux MTP
Artroplastia de la articulación del dedo gordo MTP ha sido propuesta como una
alternativa a la artroplastia de resección o artrodesis para el reumatoide
paciente. Numeroso implante tipos
se han descrito: bisagras implantes de doble varilla de silicona, 12,14,24,52 implantes
de silicona con arandelas de titanio, 62
y hemiartroplastia metálico resurfacing implantes. 66
existen retrospectivos (Nivel IV) Múltiples informes sobre los implantes de silicona
con bisagras. El alivio del dolor en estas series fue de aproximadamente 67%, con una
reducción signi fi cativa en comparación con los niveles preoperatorios. 14,24,52 Las tasas
de satisfacción son más dispares, con la mayoría de estudios que indican satisfacción de
49% a 84%, y la satisfacción parcial (con reservas) de 13% a 37%. 14,24,52
deformidad recurrente o contractura varió de 24% a 50%. 14,24,52 Los pacientes
hicieron mantener algún movimiento MTP, que van desde 8 grados a 18 grados
plantar fl exión y 20 grados a la flexión dorsal 41degrees, aunque en muchas
series de estos valores no fueron estadísticamente diferentes de los niveles
preoperatorios. Aunque muchos autores favorecen su uso en pacientes
reumatoides, un grupo recomendó cautela, tomando nota de los implantes “. . . carecer
de durabilidad y fiabilidad “. 24 Una preocupación importante con los implantes de
silicona es su propensión a la fractura, fragmento, y provocar la sinovitis. Otras
complicaciones específicamente asociada con artroplastia incluyen aflojamiento
aséptico del implante, deformidad cock-up, la rigidez y la transferencia
metatarsalgia. evidencia radiográfica de fracaso del implante o fractura varió de
0% a 29%. 14,24,52 Esto puede causar cambios erosivos dramáticos en el hueso y
complicar las posibles opciones de salvamento, necesitando artrodesis complejo
con un injerto de hueso interpostional.
Foot & Ankle International / vol. 29, N ° 9 / Septiembre 2008 antepié REUMATOIDE 965

Un estudio retrospectivo de Nivel III comparando la artroplastia de implante de silicona COMPLICACIONES

con bisagras con artroplastia de resección de la articulación del dedo gordo MTP para la

artritis reumatoide se ha realizado. 12 Todos los pacientes tenían una artroplastia de resección Los pacientes con artritis reumatoide representan una población desafiante

concomitante de las articulaciones metatarsofalángicas menores. Cuarenta y cuatro de 52 propensos a complicaciones quirúrgicas. Por lo general tienen osteopenia signi fi

pacientes estaban disponibles para el seguimiento a una media de 64 meses. Los pacientes cativo que tiene implicaciones negativas para la fi jación ósea durante la corrección

con artroplastia de resección tenían un mejor alivio del dolor, la capacidad de usar los zapatos quirúrgica. Los pacientes reumáticos tienen a menudo la vasculitis de bajo nivel, junto

estándar, la estética y la satisfacción general que los tratados con artroplastia de implante. 12 Estas con la piel y el tejido subcutáneo friable, la manipulación de tejidos comprometer, la

tendencias, sin embargo, no se analizaron estadísticamente, en cualquier forma rigurosa.

reparación y cicatrización de heridas. La mayoría de estos pacientes utilizan
medicamentos inmunosupresores potentes que pueden aumentar teóricamente el
riesgo de infección o causar problemas de cicatrización de heridas. Debido a la
naturaleza progresiva de esta enfermedad crónica, destrucción de las articulaciones
El uso de implantes metálicos también ha sido investigado. hemiartroplastia
en curso y deformidades recurrentes son por desgracia común a pesar de la cirugía
metálico de la base de la falange proximal se estudió en una gran serie que
especializada para indicaciones apropiadas.
incluyó 29 pacientes con artritis reumatoide (Nivel IV). 66 Los autores no
estratifican sus resultados en los pacientes reumáticos, pero sí observaron una
tasa general de 93% de los excelentes resultados utilizando medidas no
Históricamente, los reumatólogos y cirujanos recomienda la suspensión
validados. El diez por ciento de los pacientes reumatoides tenía fallos que
temporal de los medicamentos anti-reumáticos en el período perioperatorio para
consisten de contractura y deformidad recurrente.
reducir al mínimo los riesgos de problemas de cicatrización de la herida o infección.
Más literatura contemporánea ha llamado estos puntos de vista en cuestión. Un
Dados los resultados dispares reportados con la artroplastia de la articulación del
estudio prospectivo, aleatorizado de 388 pacientes reumatoides sometidos a cirugía
dedo gordo MTP, la evidencia apoya un (Grado C) recomendación para el uso de este
ortopédica electiva se realizó para investigar el riesgo de infección asociado con el
procedimiento justo.
uso de metotrexato perioperatoria (Nivel I). 25 Los pacientes que continuaron el
tratamiento con metotrexato durante el período perioperatorio tenían menos
infecciones que los que detuvieron el fármaco durante 2 semanas antes de la
procedimientos conjunta ahorradores de MTP
operación y dos semanas postoperatvely, o aquellos pacientes que nunca habían

Numerosos procedimientos de preservación conjuntos se han investigado como una recibido tratamiento con metotrexato. Un estudio retrospectivo de 104 pacientes

alternativa a ablativa cirugías para la parte delantera del pie reumatoide. Con el fin de tratados quirúrgicamente para la artritis reumatoide del pie y el tobillo demostró una
tasa de 32% de complicaciones de la cicatrización infecciosas o de la herida. 5 Esta
preservar menos afectados gravemente articulaciones metatarsofalángicas menores, el
serie de nivel IV mostró ninguna diferencia estadística con el uso perioperatorio de
uso de phalangectomy parcial limitada y syndactylization de dedos adyacentes se
los AINE, corticosteroides, metotrexato, hidroxicloroquina, oro o entre los pacientes
investigó en un estudio retrospectivo (Nivel IV). 60 Sesenta y cuatro por ciento de los
que habían heridas problemas de curación y los que no tienen complicaciones de la
pacientes había continuado metatarsalgia y el 82% tienen un deterioro de los resultados
herida. Un estudio prospectivo de 31 pacientes reumatoides sometidos a cirugía de
clínicos con el tiempo, lo que provocó la recomendación de que en menor resección de
pie o el tobillo investigó los efectos de los agentes anti-TNFa en las complicaciones 6
la cabeza del metatarsiano debe ser considerado en la mayoría de los casos. 60 Una
( Nivel II). Una tasa estadísticamente mayor de complicaciones totales se observó
serie de cuatro pacientes (Nivel V) tratados con menor artroplastia MTP resección y
en pacientes que no reciben los medicamentos anti-TNFa perioperatorios, a pesar
ningún procedimiento en el hallux reveló altos porcentajes de fallo debido a los síntomas
de un menor porcentaje de fumadores en este grupo. Esto incluyó 3 casos de
hallux que requieran fusión. 23 Una serie retrospectiva de 13 pacientes sometidos a
problemas de cicatrización de heridas, 3 faltas de unión o uniones retrasados, y 1
menores artroplastias de resección MTP con osteotomías metatarsianas primeros
caso de osteomielitis frente a 1 caso de infección super fi cial en los pacientes que
ahorradores de conjuntos o ningún procedimiento ray primera fue igualmente pesimista
reciben agentes anti-TNFa perioperatorias. Los autores no incluyen un análisis de
(Nivel IV). 64 Los autores observaron 11 pacientes presentaron un empeoramiento
poder en esta pequeña serie, sin embargo, para delimitar cada subgrupo
sinovitis o deformidad del hallux valgus dentro de 2 años. Cuarenta y tres por ciento de
complicación, además no estrictamente de fi ne sus criterios de infección u otras
los pacientes tratados con menor artroplastia MTP resección y ningún procedimiento en
complicaciones. Un amplio estudio de cohorte retrospectivo de 1219
el hallux más tarde requirió cirugía en el hallux sintomático para el dolor o deformidad
procedimientos ortopédicos en 768 pacientes reumatoides seguido por al menos un
en otra serie Nivel IV. 32 El uso de osteotomías ahorradores de conjuntos del hallux y
año se llevó a cabo (nivel de evidencia III). 20 Los autores utilizaron criterios
metatarsianos menores en 47 pacientes reveló 78% de tasa de satisfacción y mejoría
explícitos para diagnosticar una infección o complicaciones en la cicatrización de
del dolor. 55 ( Nivel IV) cirugías ahorradores de articulación puede en última instancia, heridas y se compararon tres grupos: pacientes que no reciben los medicamentos
llegar a ser eficaces, especialmente en conjunción con el uso concomitante de nuevos anti-TNFa, los que dejaron de dichos agentes en el perioperatorio, y los pacientes
modificadores de la enfermedad fármacos antirreumáticos. Sin embargo, en la que los continuó en el período perioperatorio. Las tasas de infección eran
actualidad, la escasa evidencia disponible para su revisión impide cualquier
recomendación (Grado I) para su uso.
966 JENG y Campbell
4,0%, 5,8% y 8,7%, respectivamente, pero los autores no tienen poder su fi
ciente para detectar pequeñas diferencias entre los grupos. Ellos demuestran
que la dehiscencia de la herida fue más frecuente en los pacientes que toman
medicamentos anti-TNFa durante el período perioperatorio. En resumen, estos
estudios sugieren que la interrupción de la corriente anti-reumática o
anti-inflamatorios medicamentos en el perioperatorio no sean necesarias para
minimizar las complicaciones infecciosas o heridas (grado de recomendación
B).
La incidencia de la falta de unión en el contexto de hallux MTP artrodesis para la
artritis reumatoide varía de 0% a 26%. 13,26,35,48,46,68 Se cree que los métodos
mejorados de una fijación interna para contribuir a mejorar las tasas de
consolidación en la práctica contemporánea. Mala unión puede ocurrir debido a la
colocación incorrecta de una artrodesis o la pérdida progresiva de la corrección
derivada de fi jación de osteopenia hueso. Excesivas dors fi resultados Lexion en
metatarsalgia de transferencia, mientras excesiva plantar la flexión de las causas
hallux fusionados aumento de la carga mecánica de la interfalángica (IP) conjuntas
y artrosis progresiva allí. deformidad Valgus conduce a choque contra el segundo
dedo del pie, mientras que el exceso varo causa di fi dif con el zapato fi tting y
puede conducir a ulceración medialmente en el hallux.
metatarsalgia persistente o recurrente es una fuente común de queja después
de la cirugía del antepié reumatoide. La incidencia varía de 10% a 36%. 29,30,35,48,49,70
una técnica quirúrgica meticulosa puede minimizar esto, pero debido a la
naturaleza progresiva de la enfermedad, no puede ser eliminado totalmente.
Como se explicó anteriormente, artrodesis puede ofrecer ventajas biomecánicas
mejoradas para disminuir el dolor metatarsalgia. callos continuó bajo las
Referencias
articulaciones MTP pueden variar tan alto como 70%, aunque pueden no ser
todos sintomática. 13,35,46,68
compromiso vascular o gangrena franca de un dedo del pie o dedos de los pies pueden
ocurrir después de la corrección de deformidades aguda, particularmente en pacientes con
vasculitis reumatoide de los pequeños vasos. Apropiada evaluación vascular preoperatoria
es crítico si hay alguna sugerencia de pulsos deteriorados o arterial insu fi ciencia. Si
alteración de la perfusión se reconoce después de la operación, puede necesitar ser
eliminado alambre de fi jación del dedo involucrados para relajar los vasos digitales y
restablecer la circulación; esta pérdida necesaria de fi jación, obviamente, corre el riesgo
de deformidad recurrente y puede poner en peligro el alivio del dolor.
RESUMEN
1. La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune que causa sinovitis,
destrucción de la articulación, osteopenia, vasculitis, y neuropatía. Los
factores etiológicos probable incluyen una predisposición genética junto
con una exposición ambiental o infecciosa.
2. Más del 90% de los pacientes tienen síntomas del pie o el tobillo, con la mitad
de ellos localizado en la parte delantera del pie. participación reumatoide de
10. Bukhari M; Lunt M; Barton A; et al .: El aumento de la edad al síntoma
los resultados del antepié en MTP sinovitis articular, artritis erosiva, y
deformidades de los dedos. El hallux valgus es la deformidad más común de
los primeros
Foot & Ankle International / vol. 29, N ° 9 / Septiembre 2008
ray, con hallux varus o valgus garra visto menos comúnmente. clawtoes menor
medida con dislocación de las articulaciones de MTP conducen a rigidez,
metatarsalgia, y callo o la formación de úlceras.
3. modalidades de tratamiento no operatorios incluyen cationes Calzado de modi
fi, plantillas ortóticos acomodaticias, los dispositivos de relleno, las
inyecciones de corticosteroides, y terapia física. gestión farmacológica por
un reumatólogo es un componente crucial, incluyendo el uso de los AINE,
corticosteroides, y modificadores de la enfermedad fármacos
antirreumáticos.
4. El tratamiento quirúrgico para la parte delantera del pie reumatoide se centra en la
corrección de la mala alineación, restableciendo weightbearing plantigrade, y el alivio de
dolor en las articulaciones artríticas.
5. La evidencia actual favorece el tratamiento con artrodesis valgus MTP y
menor artroplastias de resección MTP, que proporcionan altas tasas
de alivio del dolor, satisfacción del paciente y la mejoría funcional.
6. cirugías ahorradores de conjuntos parte delantera del pie en la actualidad han limitado apoyo
basado en evidencia, pero en última instancia, pueden ofrecer una alternativa quirúrgica
eficaz en combinación con fármacos modificadores de la enfermedad más nuevos.
7. Las complicaciones son frecuentes en esta población de alto riesgo. la
continuación perioperatorio de los fármacos antirreumáticos no parece signi fi
cativamente aumentar el riesgo de infección o problemas de cicatrización de
heridas.
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