12/1/2019 Spontaneous bacterial peritonitis variants - UpToDate

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Variantes de la peritonitis bacteriana espontánea

Autor: Bruce A Runyon, MD

Section Editor: Keith D Lindor, MD
Deputy Editor: Kristen M Robson, MD, MBA, FACG

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso
de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: dic 2018. | Este tema se actualizó por última vez el 16 de octubre
de 2018.

INTRODUCCIÓN - La peritonitis bacteriana espontánea (PAS) se define como una infección por líquido
ascítico sin una fuente intraabdominal tratable quirúrgicamente evidente; Ocurre principalmente en pacientes
con cirrosis avanzada [ 1,2 ]. El diagnóstico se establece mediante un cultivo bacteriano positivo de líquido
ascítico y un recuento elevado de leucocitos polimorfonucleares absolutos (PMN) de líquido ascítico (≥250
células / mm 3 ).

Cuando se enfrenta a un paciente que parece tener una peritonitis bacteriana espontánea (PAS), el médico
debe considerar al menos la posibilidad de que el paciente tenga una fuente de infección quirúrgicamente
tratable (p. Ej., Una úlcera péptica rota) (ver "Peritonitis bacteriana espontánea en adultos: diagnóstico " ).
Esta distinción es crucial porque la mortalidad de la peritonitis bacteriana secundaria en presencia de ascitis
se acerca al 100 por ciento, si se trata solo con antibióticos sin intervención quirúrgica [ 1 ]. Por el contrario,
si un paciente con PAS recibe una laparotomía exploratoria innecesaria, la mortalidad es aproximadamente
del 80 por ciento [ 3 ]. Con el tratamiento antibiótico apropiado de la PAS, la mortalidad relacionada con la
infección se aproxima a cero [ 4]. (Consulte "Peritonitis bacteriana espontánea en adultos: tratamiento y
profilaxis" .)

Existen tres variantes de la PAS que también son "espontáneas" (es decir, no hay una fuente de infección
tratable quirúrgicamente) ( tabla 1 ) [ 5 ]:

● Ascitis neutrocítica cultura negativa

● Bacterascitas no neutrocíticas monomicrobianas

● Polymicrobial bacterascites

Estas variantes se distinguen del SBP clásico en gran parte por el análisis de líquido ascítico ( tabla 1 ). El
etiquetado separado de cada una de estas variantes puede parecer artificial, pero probablemente tenga
relevancia clínica. Los esfuerzos de investigación para explicar las diferencias entre estos subgrupos han
conducido a mejoras en la técnica de cultivo y al avance en nuestra comprensión de la secuencia de eventos
que conducen a una infección por líquido ascítico.

CULTURA-ASCITOS NEUTROCÍTICOS NEGATIVOS - La frase ascitis neutrocítica con cultivo negativo

(CNNA) se propuso en 1984 [ 6 ]. Este diagnóstico se realizó cuando un paciente tenía un recuento elevado
de leucocitos polimorfonucleares absolutos (PMN) de líquido ascítico (≥250 células / mm 3 ) con un cultivo
negativo de líquido ascítico (en ausencia de antibioterapia o pancreatitis) y no había una fuente tratable
quirúrgica intraabdominal evidente de la infección. Se utilizó inicialmente un umbral de PMN de 500 / mm 3 ,
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pero este se revisó posteriormente a 250 / mm 3 . Aunque un PMN cuenta por encima de 100 / mm 3es
probablemente patológico, hay suficiente error en el recuento manual y diferencial para justificar un umbral
más alto. (Ver "Peritonitis bacteriana espontánea en adultos: Diagnóstico" .)

Desde la publicación original, se ha hecho evidente que una serie de trastornos distintos a la peritonitis
bacteriana espontánea (PAS) pueden producir una imagen algo similar. Éstos incluyen:

● Tuberculous peritonitis [7].

● Ascitis relacionada con la malignidad [ 8 ].

● Cualquier proceso que conduzca a la muerte de las células (p. Ej., Células tumorales de lisis) puede
activar el complemento o las citoquinas que pueden atraer PMN a la cavidad peritoneal.

Sin embargo, en ausencia de una infección bacteriana activa, por lo general no hay un predominio de PMN
en este entorno. En contraste, casi siempre hay un predominio de PMN en la PAS.

Una posible fuente de error es que la hemorragia en el líquido ascítico, como en una paracentesis
traumática, conduce a la entrada de glóbulos rojos y células blancas en el líquido. Se debe calcular un
recuento de PMN corregido si hay líquido con sangre: se resta un PMN del recuento de PMN absoluto por
cada 250 glóbulos rojos / mm 3 [ 9 ]. Las PMN se lisan rápidamente, mucho más que las células rojas. Por lo
tanto, si el episodio de sangrado ocurrió antes que durante la paracentesis, los PMN que ingresaron al
líquido pueden haberse lisado y el recuento de PMN corregido puede ser un número negativo.

La paracentesis debe preceder al inicio de la terapia con antibióticos. Sin embargo, según nuestra
experiencia, con frecuencia los pacientes reciben una o más dosis de un antibiótico parenteral antes de
someterse a la paracentesis. El impacto potencial de la terapia antimicrobiana en los resultados del cultivo
se demostró en un estudio de pacientes con PAS con un fluido de cultivo positivo antes del tratamiento: el 86
por ciento de los cultivos repetidos de líquido ascítico no crecieron bacterias cuando se obtuvo líquido seis
horas después de una dosis única de 2 g de cefotaxima intravenosa [ 1 ].

Importancia de la técnica de cultivo : dentro de los 10 años de la publicación original en la CNNA, se

desprendió de múltiples estudios que la incapacidad del cultivo para cultivar bacterias se debía en gran
medida a la técnica de cultivo insensible [ 5,10 ]. El método de cultivo más antiguo se basaba en la
suposición errónea de que el líquido ascítico infectado era generalmente un recuento de colonias alto, una
infección polimicrobiana, como en la peritonitis quirúrgica. Sin embargo, la mayoría de las infecciones por
líquido ascítico son "espontáneas", con un recuento bajo de colonias y son monomicrobianos similares a la
bacteriemia [ 10]]. Se ha demostrado que el cultivo del líquido ascítico como si fuera sangre (es decir, la
inoculación en la cama del líquido ascítico en botellas de hemocultivo) aumenta la positividad del cultivo del
líquido ascítico en pacientes con un recuento de PMN de líquido ascítico ≥250 células / mm 3 (in la ausencia
de tratamiento antibiótico previo, pancreatitis, peritonitis tuberculosa o ascitis relacionada con malignidad)
desde aproximadamente el 50 por ciento (con el método convencional) hasta aproximadamente el 80 por
ciento [ 5 ]. (Consulte "Peritonitis bacteriana espontánea en adultos: Diagnóstico", sección "Cultura" .)

El volumen de fluido cultivado también tiene un impacto dramático en la sensibilidad del cultivo para detectar
el crecimiento bacteriano. En un informe, por ejemplo, la inoculación de 10 o 20 ml de líquido en botellas de
hemocultivo de 100 ml condujo a una tasa de positividad del cultivo mucho mayor que un inóculo de 1 ml (93
versus 53 por ciento) [ 10 ].

Las técnicas independientes del cultivo pueden ser capaces de detectar ADN o toxinas bacterianas, cuando
no hay bacterias vivas [ 11 ]. Si bien estas pruebas de diagnóstico están aprobadas por la FDA para detectar
patógenos en los alimentos, no pueden distinguir entre diferentes cepas de bacterias.

Por lo tanto, en el cuidado del 20 por ciento de los pacientes que tienen ascitis neutrocítica y que crecen,
ninguna bacteria tiene uno o más de los siguientes:

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tratamiento no reconocido (como es común en los servicios de urgencias) ocurrió con una o más dosis
● El
de antibióticos.

● La técnica de cultivo fue inadecuada, con un volumen inadecuado de líquido en el inóculo.

● Una de las otras causas de ascitis neutrocítica con cultivo negativo tuvo lugar (p. Ej., Hemorragia en el
líquido, peritonitis tuberculosa, pancreatitis y neoplasia maligna).

● SBP resuelto espontáneamente; en tales pacientes, la paracentesis tardía se puede realizar en un

momento en que el recuento de bacterias se ha reducido por debajo del umbral de detección mediante
nuestras técnicas de cultivo actuales ( figura 1 ) [ 12 ].

Curso : la historia natural a corto plazo de la CNNA se evaluó en un estudio prospectivo en el que se
repitió la paracentesis aproximadamente ocho horas después de la toma inicial y antes del inicio de la
terapia con antibióticos [ 12 ]. En 19 (66 por ciento) de 29 episodios bien caracterizados de CNNA, el
segundo cultivo también fue negativo con un recuento de PMN descendente en 18 ( figura 1 ). El cultivo de
seguimiento cultivó bacterias en los 10 restantes que progresaron a la PAS.

Se llegó a conclusiones similares en otro informe que se centró en 427 pacientes asintomáticos con cirrosis
que se sometieron a paracentesis como pacientes ambulatorios [ 13 ]. Los autores observaron resolución
espontánea (es decir, sin antibióticos) en cuatro episodios en los que el recuento de neutrófilos líquido
ascítico fue ≥250 células / mm 3 pero <500 células / mm 3 (uno de los cuales era cultivo positivo).

La observación de que la infección con líquido ascítico puede resolverse espontáneamente puede explicar la
mortalidad más baja de la CNNA en comparación con la PAS [ 14 , 15 ]. Sin embargo, el reconocimiento de
este fenómeno no debe disminuir el entusiasmo por el tratamiento empírico de pacientes con un recuento de
PMN de líquido ascítico ≥250 células / mm 3 . (Consulte "Peritonitis bacteriana espontánea en adultos:
tratamiento y profilaxis" .)

Estos hallazgos y nuestra experiencia indican que siempre hay una explicación para un recuento elevado de
PMN en el líquido ascítico. Los PMN no entran en el líquido ascítico sin una razón para estar allí. La
propagación de la circulación no es una explicación, ya que los pacientes con leucocitosis periférica
profunda no tienen PMN en su líquido ascítico [ 16 ].

BACTERASCITAS NO NEUTROCÍTICAS MONOMICROBIANAS : las bacterascitas no neutrocíticas

monomicrobianas (MNB) generalmente representan la fase de colonización de la infección por líquido
ascítico [ 17 ]. La flora es similar a la de la PAS [ 17 ]. La MNB puede progresar a peritonitis bacteriana
espontánea (PAS), o en un 62 a 86 por ciento de los casos, resolver espontáneamente ( figura 1 ) [ 17,18 ].

Un aumento en el número de paracentesis que se está realizando actualmente ha llevado a un mayor

reconocimiento de esta variante. La alta tasa de resolución espontánea sugiere que es posible que el clínico
no necesite conocer todos los episodios de colonización. Un estudio en el que se realizaron cultivos
bacterianos de rutina en el momento de la paracentesis terapéutica en pacientes ambulatorios sin síntomas
de infección demostró que el 2 por ciento de los pacientes tenían bacterascitis compuestas de flora de la piel
que probablemente eran contaminantes [ 13 ]. En ausencia de signos o síntomas de infección, los cultivos
bacterianos probablemente no sean necesarios cuando se realiza una paracentesis terapéutica.

Los síntomas del paciente ayudan a predecir quién progresará a PAS y quién resolverá la colonización. Los
pacientes destinados a progresar a PAS en general tienen fiebre en el momento del toque inicial; en cambio,
los pacientes destinados a resolver la colonización suelen ser asintomáticos [ 17,18 ].

La progresión de MNB a SBP puede ocurrir muy rápidamente. Un estudio documentó un aumento de 50 a
170 veces en el recuento de leucocitos polimorfonucleares (PMN) dentro de los 40 a 70 minutos [ 17 ].

BACTERASCITAS POLIMICROBIANAS : las bacterascitas polimicrobianas son causadas por una

paracentesis traumática en la cual la aguja de paracentesis ingresa al intestino y las bacterias se filtran, por

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lo general de forma transitoria, desde el intestino hacia el líquido [ 19 ]. Esta complicación se reconoce
cuando se aspira el excremento o las heces francas durante un intento de paracentesis o cuando se
observan múltiples bacterias en la tinción de Gram o crecen en cultivos de ascitis no neutrocítica (es decir,
recuento de leucocitos polimorfonucleares [PMN] <250 células / mm 3). Ocurre una vez en aproximadamente
1000 paracentesis, usualmente ocurre cuando el operador no tiene experiencia, la aguja se coloca
demasiado cerca de una cicatriz quirúrgica (con el intestino adherido a la pared abdominal), o el íleo está
presente. Nunca hemos encontrado un episodio de esta variante en el que se requirió intervención
quirúrgica.

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el
gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte
"Enlaces de la guía de la sociedad: hipertensión portal y ascitis" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La peritonitis bacteriana espontánea (PAS) se define como una infección por líquido ascítico sin una
fuente intraabdominal tratable quirúrgicamente evidente; Ocurre principalmente en pacientes con
cirrosis avanzada.

● Existen tres variantes de la PAS, que se distinguen de la PAS clásica en gran medida por el análisis de
líquido ascítico ( tabla 1 ). Es importante reconocer estas variantes en pacientes en riesgo que no
cumplen con las definiciones clásicas de PAS.

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Tema 1250 Versión 21.0

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GRÁFICOS

Peritonitis bacteriana espontánea y sus variantes que no requieren cirugía.

Cultura del fluido PMN absoluto por

Variante
ascítico mm3

Peritonitis bacteriana espontánea Positivo ≥250

Ascitis neutrocítica de cultivo negativo Sin crecimiento ≥250

Bacterascites no neutrocíticos monomicrobianos Positivo <250

(organismo único)

Bacterascitas polimicrobianas Positivo <250

Graphic 77418 versión 1.0

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Historia natural de la infección por líquido ascítico.

Relación entre la peritonitis bacteriana espontánea y sus variantes, como lo

demuestra la historia natural no tratada a corto plazo de las diferentes
condiciones.

Adaptado de McHutchison JG, Runyon BA. Peritonitis bacteriana espontánea. En:

Infecciones gastrointestinales y hepáticas, Surawicz CM, Owen RL (Eds), WB
Saunders, Filadelfia, 1994, p. 455.

Gráfico 56516 Versión 2.0

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