FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan
2. Tempat tgl lahir/usia
3. Jenis kelamin
4. A g a m a
5. Pendidikan
6. Alamat
7. Tgl masuk
8. Tgl pengkajian
9. Diagnosa medik
10. Rencana terapi
: An. AK
: Gorontalo, 22 Mei 2013 (2,5 tahun)
:♀
: Islam
:-
: Ds. Talumopatu, Kec. Tapa Kab. Bone Bolango
: 25 Mei 2015 (jam: 08:05)
: 25 Mei 2015
: Bronkopneumonia
: IVFD RL 10 TPM, Inj. Cefotaxime 2X600
Paracetamol Syr 3X1 CTh, Ambroxol 3X1

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : Tn. KA
b. U s i a : 46 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Petani
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Ds. Talumopatu
2. Ibu
a. N a m a : Ny. IR
b. U s i a : 42 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Ds. Talumopatu
 C. Identitas Saudara Kandung
No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
1 An. RK 12 Tahun Kakak Sehat
2 An. IK 10 Tahun Kakak Sehat
3 An. FK 6 Tahun Kakak Sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
- Keluhan Utama : Panas, Batuk
- Riwayat Keluhan Utama :
Klien Masuk rumah sakit dengan keluhan Panas yang dialami + 3 hari sebelum masuk rumah
sakit, batuk berlendir + 5 hari, muntah dan nafsu makan berkurang
- Keluhan Pada Saat Pengkajian :
Orang tua klien mengatakan anaknya panas, panas di alami sejak 3 hari yang lalu, panas naik
turun, batuk berlendir, muntah dan tidak mau makan.
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Puskesmas Talumopatu
Tidak ada keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk
kontrol kehamilan tiap bulan.
b. Riwayat terkena radiasi : Tidak Pernah
c. Riwayat berat badan selama hamil : Berat badan normal
e. Riwayat Imunisasi TT : di beri suntikan TT di Puskemas saat UK 3 dan 7 Bulan
f. Golongan darah ibu (-) Golongan darah ayah ( - )
2. Natal
a, Tempat melahirkan : melahirkan di rumah
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : Baik APGAR (7-8)
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : kelainan
(Untuk semua Usia)
- Klien pernah mengalami penyakit : panas, batuk beringus pada umur + 9 bulan dan diberikan
obat oleh : dokter di Puskesmas
- Riwayat kecelakaan : Tidak Pernah
- Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan
zat/subtansi kimia yang berbahaya : Tidak Pernah
- Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Tidak Ada
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Genogram

.
Ket :
: Laki-laki : Tinggal Serumah
: Perempuan X : Meninggal
: menikah √ : Pasien
Klien adalah anak ke empat dari empat bersaudara, dalam keluarga saat ini tidak ada yang
mederita penyakit yang sama dengan pasien, nenek pasien meninggal karena faktor penuaan
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Frekuensi
1. BCG 1 Bulan 1 - -
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV) 1 dan 2 Bulan
4. Campak 9 Bulan
5. Hepatitis

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 12 kg
2. Tinggi badan : 81 cm.
3. Waktu tumbuh gigi umur 11 Bulan gigi tanggal - Jumlah gigi + 24 buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
 Usia anak saat
1. Berguling : 2 bulan
2. Duduk : 7 bulan
3. Merangkak: 8 bulan
4. Berdiri : 11 bulan
5. Berjalan :1,2 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : + 1 bulan
7. Bicara pertama kali : 1,6 tahun dengan menyebutkan : ma ma
8. Berpakaian tanpa bantuan : masih dibantu
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Klien di beri ASI sejak Lahir sampai sekarang
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : sebagai makanan tambahan
2. Jumlah pemberian : tidak menentu (+ 500 cc per hari)
3. Cara pemberian : melalui oral (menggunakan dot)
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0-6 bulan ASI 6 Bulan
6 Bulan ASI + MP ASI 3 Bulan
9 Bulan Bubur + Lauk Pauk 3 Bulan
1 Tahun Nasi + Lauk Pauk Sampai sekarangg

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : Bersama orang tua di : Ds. Talumolpatu
¤ Lingkungan berada di : lingkungan yang aman
¤ Rumah dekat dengan : jalan raya tempat bermain di rumah
kamar klien : klien tidur bersama orang tua
¤ Rumah ada tangga : ada
¤ Hubungan antar anggota keluarga : baik
¤ Pengasuh anak : klien diasuh orang tua
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : -
 ¤ Kegiatan keagamaan : -
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : Panas
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya
- Perasaan orang tua saat ini : merasa cemas dengan keadaan anaknya
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : ya
- Yang akan tinggal dengan anak : orang tua klien
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Klien belum mengerti dengan penjelasan tentang penyakit
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik, ibu klien mengatakan Nafsu makan klien berkurang,
makanan yang diberikan ibu klien mengatakan klien
dihabiskan mengatakan anaknya makan 2-3
sendok
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih Air putih
2. Frekuensi minum Tidak menentu Malas minum air putih
3. Kebutuhan cairan + 1000 cc + 1000 cc
4. Cara pemenuhan Minum melalui Oral Melalui oral
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Di toilet/WC Klien memakai popok
2. Frekuensi (waktu) 1x sehari
3. Konsistensi Lembek Lembek
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak pernah Tidak menggunakan obat
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang Tidak menentu Tidak menentu
- Malam 21.00-06.00 20.00
 2. Pola tidur 1-2 kali dalam sehari
3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga - -
2. Jenis dan frekuensi - -
3. Kondisi setelah olah raga - -

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi 2 kali sehari (pagi dan sore)
- Cara Dimandikan oleh ibu klien Waslap
- Frekuensi 2 kali sehari Pagi dan sore
- Alat mandi Sabun mandi dan sampo
2. Cuci rambut
- Frekuensi 3-4 kali setiap minggu Belum
- Cara Menggunakan sampo -
3. Gunting kuku
- Frekuensi 1 kali seminggu -
- Cara Menggunakan pemotong kuku -
4. Gosok gigi
- Frekuensi 1 kali sehari -
- Cara Menggunakan pasta gigi -

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain Klien banyak berbaring
2. Pengaturan jadwal harian Tidak ada -
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas - -
4. Kesulitan pergerakan tubuh - -

H. Rekreasi
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah Belum sekolah -
2. Waktu luang Bermain Klien berbaaring di tempat tidur
3. Perasaan setelah rekreasi - -
4. Waktu senggang klg Hari minggu -
5. Kegiatan hari libur - -

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : kompos mentis
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi : 96 x / menit
c. Suhu : 39,5 o C
d. Pernapasan : 26 x/ menit
4. Berat Badan : 12 Kg
5. Tinggi Badan : 81 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : bersih
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : merata
c. Mudah rontok : tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : tidak ada benjolan
Nyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada nyeri tekan
Tekstur rambut : kasar/halus : halus
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris kiri dan kanan
b. Bentuk wajah : oval
c. Gerakan abnormal : tidak ada
d. Ekspresi wajah :
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada
Data lain :-
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
 .......... - Refleks pupil terhadap cahaya: bereflek saat ada rangsangan
cahaya
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : simetris
f. Gerakan bola mata : normal
g. Penutupan kelopak mata : normal
h. Keadaan bulu mata : hitam dan panjang
i. Keadaan visus :-
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : tidak ada tekanan
Data lain : tidak ada
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : simetris
b. Bentuk hidung : sedikit tinggi
c. Keadaan septum : tidak ada deviasi
d. Secret / cairan : tidak ada
Data lain : tidak ada
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : simetris kiri dan kanan
b. Ukuran / bentuk telinga : besar
c. Aurikel : tidak mengalami radang
d. Lubang telinga : Bersih
e. Pemakaian alat bantu : tidak mengunakan alat bantu pendengaran
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne :-
b. Weber :-
c. Swabach :-
Pemeriksaan vestibuler :-
Data lain : tidak ada

11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : bersih dan belum ada gigi yang tanggal
- Karang gigi / karies : tidak ada
- Pemakaian gigi palsu : tidak ada
b. Gusi
Merah / radang / tidak : merah muda
c. Lidah
Kotor / tidak : tidak
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : tidak pucat
- Basah / kering / pecah : kering
 - Mulut berbau / tidak : tidak berbau
- Kemampuan bicara : lancar
Data lain : tidak ada
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa :
b. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
c. Nyeri menelan : tidak ada nyeri menelan
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
b. Kaku kuduk / tidak : tidak
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain : tidak ada
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
b. Irama pernafasan: reguler
c. Pengembangan di waktu bernapas : mengikuti pengembangan paru saat pernafas
d. Tipe pernapasan : normal
Data lain : tidak ada
Palpasi
a. Vokal fremitus : normal
b. Massa / nyeri : tidak ada massa
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusis
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain : sonor
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis :-
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada

Auskultasi
a. BJ I :-
b. BJ II :-
c. BJ III :-
d. Bunyi jantung tambahan :-
Data lain : tidak ada
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak
b. Ada luka / tidak : tidak ada
Palpasi
a. Hepar : tidak teraba
b. Lien : tidak teraba
 c. Nyeri tekan : tidak ada
Auskultasi
Peristaltik : ............................................................................
Perkusi
a. Tympani : timpani
b. Redup : tidak redup
Data lain : tidak ada
17. Genitalia dan Anus : bersih
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : normal, tidak ada masalah
- Pergerakan abnormal : tidak ada
- Kekuatan otot kanan / kiri : lemah
- Tonus otot kanan / kiri : normal
- Koordinasi gerak : baik
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : normal
- Triceps kanan / kiri : normal
c. Sensori
- Nyeri : tidak ada
- Rangsang suhu :
- Rasa raba : panas

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :
- Kekuatan kanan / kiri : lemah
- Tonus otot kanan / kiri : baik
b. Refleks
- KPR kanan / kiri :
- APR kanan / kiri :
- Babinsky kanan / kiri :
c. Sensori
- Nyeri : tidak nyeri
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Data lain :
19. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu :-
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil :-
- Gerakan kelopak mata : baik
- Pergerakan bola mata : baik
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : baik
d. Nervus V (Trigeminus)
 - Sensibilitas / sensori :-
- Refleks dagu :-
- Refleks cornea : baik,
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik :
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan :
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : normal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan :
- Refleks muntah :
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :
- Suara :
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan :
- Mengangkat bahu :
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : tidak ada deviasi lidah
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : -
b. Kernig Sign : -
c. Refleks Brudzinski :-
d. Refleks Lasegu :-
Data lain :-
XI. Pemeriksaan tumbang menggunakan KPSP (kuesioner dilampirkan )
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
Leukosit : 14,5
Trombosit : 235
Hemoglobin: 12,7
= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG
Foto thoraks: broncopneumoni bilateral

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

- IVFD ca RL 10 TPM
- Inj. Cefotaxime 2x60 mg
- Dumin Rectal 125 Mg
- Paracetamol Syr 3x1 Cth
- Ambroxol 3x ½ cth